R O VA T C Í M
HÁZIORVOS TOVÁBBKÉPZÕ SZEMLE 2012; 17: 26–×.
A PSZICHIÁTRIAI SZORONGÁSOS ZAVAROK FELISMERÉSE A HÁZIORVOSI GYAKORLATBAN Torzsa Péter dr. 1 , Becze Ádám dr. 1 , Eõry Ajándék dr. 1 , Gonda Xénia dr. 2 , Szabó János dr. 1 , Kalabay László dr. 1 , Rihmer Zoltán dr. 2 1
Semmelweis Egyetem ÁOK, Családorvosi Tanszék, 2 Semmelweis Egyetem ÁOK, Klinikai és Kutatási Mentálhigiénés Osztály, Budapest
A cikk online változata megtalálható a www.olo.hu weboldalon.
A szorongásos zavarok a leggyakrabban elõforduló pszichiátriai kórképek a családorvosi ellátást igénylõ betegek körében. A korai betegségkezdet, a szövõdmények és az életminõségre gyakorolt hatásuk miatt népegészségügyi jelentõségük igen nagy. A szorongásos betegségek csökkentik a munkateljesítményt, fokozzák az egészségügyi ellátás igénybevételét, növelik a betegállományban töltött idõt és akár teljes és tartós keresõképtelenséget is elõidézhetnek. A szorongásos betegségek gyakran járnak szövõdményekkel, amelyek közül kiemelendõ a pszichoaktív szer- (elsõsorban alkohol) abúzus, illetve dependencia, a depresszió és az öngyilkosság. A szorongásos betegségek egymással is szövõdhetnek, ami súlyosbítja a betegek állapotát. Igen súlyosak lehetnek, ezért is fontos korai felismerésük és adekvát kezelésük.
Reprezentatív felmérések alapján a szorongásos kórképek egyéves prevalenciája 12,617,2% között van (1), a hazai vizsgálat 17,7%ot mutatott ki (2). Az európai uniós országokat érintõ felmérés szerint a szorongásos kórképek összessége volt a leggyakoribb mentális megbetegedés, egyéves prevalenciája 14% volt (3). A szorongásos zavarok prevalenciája a következõképpen oszlott meg: specifikus fóbiák 6,4%, generalizált szorongás 1,73,4%, szociális fóbia 2,3%, agorafóbia 2%, pánikbetegség 1,8%, poszttraumás stressz-zavar 1,1-2,9%, kényszerbetegség 0,7%. A családorvosi rendelõkben megjelenõ betegek 10%-ánál tárható fel a vizsgálat idõpontjában valamely szorongásos zavar kritériumait kielégítõ tünetegyüttes, fõként a pánikzavar és a generalizált szorongás gyakori. A szorongásos zavarok jellemzõen a korai életévekben kezdõdnek. A fóbiák tíz éves kor alatt, vagy a korai tízes években, a pánikzavar a húszas évek elején, a generalizált szorongás a 30-as években manifesztálódik. Legkorábban a specifikus fóbia kezdõdik, a tünetek általában már a 6. és 10. életév között megjelennek. Fóbiák és pánikzavar ritkán jelent26
keznek elsõ ízben 40 éves kor felett, a generalizált szorongás azonban 50 éves kor felett is kezdõdhet. A betegség a nõket átlagosan 2–3szor gyakrabban érinti mint a férfiakat. A betegség tünetei súlyosan érintik a betegek életminõségét. A korai betegségkezdet, valamint az életvitelre gyakorolt negatív hatás jelentõs mértékben befolyásolják az iskolázottság szintjét, a munkaképességet, a szociális kapcsolatok minõségét, és hozzájárulnak szövõdmények kialakulásához (2). A szorongásos kórképeknek azonban csak a töredéke kerül felismerésre. A szorongó betegek gyakran veszik igénybe a sürgõsségi ellátást (elsõsorban a pánikbetegek), nagyobb a szerfüggõség kialakulásának kockázata és a mentális betegségek összköltségének egyharmadát teszi ki ellátásuk. A szorongás szinte minden pszichiátriai betegségben megjelenhet, számos testi betegségnek kísérõje lehet, a meglévõ betegség kimenetele kedvezõtlenebb, a rehabilitáció esélyei csökkennek a betegség fennállása esetén. A szorongó egyénnél alapvetõ változás a pozitív érzelmi megnyilvánulások csökkenése, a negatív érzelmek elõtérbe kerülése. Szoron-
†††
R O VA T C Í M
©1996–2012 THE PROMENADE
gás esetén depresszió is könnyebben alakul ki. A szorongó egyén feszültséget kelt környezetében, érzékeny, sértõdékeny, nem veszi észre, mikor bánt meg másokat. Sajnos a betegek több mint fele nem kér segítséget, a betegségtünetek miatt nem fordul orvoshoz. Az orvoshoz fordulóknak is csak a fele kap megfelelõ diagnózist, és a kezelési arány nem éri el a 20%-ot. Szorongásos zavarban szenvedõ betegek az egészségügy minden szintjén (alapellátás, szakrendelõk, kórházi osztályok) és minden szakágazatában megtalálhatók, és gyakran veszik igénybe a különbözõ komplementer medicina által nyújtott lehetõségeket is. A családorvosnak fontos szerepe van a szorongásos zavarok felismerésében, kezelésében, mivel a betegek az esetek többségében családorvosukat keresik fel tüneteikkel. Gyakori, hogy a pszichoszomatikus betegségekben szenvedõknél csak hosszú idõ elteltével kerül felismerésre a szorongás, mivel a beteg a testi panaszokat helyezi elõtérbe (pl. a pánikbetegek mellkasi panaszai utánozhatják a miokardiális infarktus tüneteit).
KIVIZSGÁLÁS MENETE
1. táblázat: Szomatikus kórképekhez társuló szorongás † † † † † † † † † † † †
Az anamnézsis felvétele során rögzíteni kell a páciensnél a pszichoszociális stresszorok jelenlétét, a beteg családban betöltött szerepét (munkanélküliség, rendezetlen családi körülmények, haláleset a családban stb.), a komorbiditásra utaló jeleket, a mindennapi életet befolyásoló tüneteket, a páciens temperamentumát, alkalmazkodó képességét. Fontos információ, hogy korábban hányszor kellett ilyen panaszok miatt orvoshoz fordulnia, szed-e olyan gyógyszert, amely ilyen tüneteket
Kardiális kórképek (pl. arritmia, hipertóniás krízis, mitrális prolapszus) Endokrin zavarok (hypoglykaemia, hipertireózis, phaeochromocytoma) Anaemia perniciosa Légzõszervi betegségek Porphyria Központi idegrendszeri megbetegedés, migrén Pszichiátriai betegségekhez társuló szorongás Szomatoform szindrómák és neuraszténia (hypochondria, pszichogén fájdalom szindróma, pszichoszomatikus kórképek) Pszichoaktív szerek (koffein, nikotin, szalicilátok, kokain, antidepresszívumok, pszichostimulánsok) Affektív kórképek (disztímia, major depresszió, premenstruális diszfóriás szindróma, larvált depresszió) Személyiségzavarok Alvászavarok
27
okozhat, és a családban fordult-e elõ szorongásos megbetegedés, hangulatzavar, öngyilkosság. Szomatikus kórképekhez is társulhat szorongás (1. táblázat) és ilyenkor a két betegség párhuzamosan kezelendõ. Az alapbetegség megszüntetése, sikeres kezelése után ismét mérjük fel a páciens szorongását. A szorongásnak jelentõs szerepe van a kardiovaszkuláris kórképek kialakulásában és nagymértékben rontja a betegség prognózisát. Az elhízás, a hiperlipidémia, a hipertónia, a dohányzás és a diabétesz mellett a depreszsziót és a szorongást is a rizikófaktorok között kell megemlíteni. Szorongásos zavarokban a stressz-tengely (hipotalamusz–hipofízis–mellékvesekéreg-tengely) és a noradrenerg rendszer tartósan túlzott aktiválódása miatt emelkedik a vérnyomás és a pulzus, gyakran ritmuszavar alakul ki, fokozódhat a trombóziskészség is. Húszéves utánkövetéses vizsgálatok kimutatták, hogy a szorongásos zavarok a koronáriabetegség relatív kockázatát 2,4-szeresére, a hirtelen kardiovaszkuláris halál rizikóját 4,5-szörösére emelték. A fatális kimenetelû miokardiális infarktus kockázata a pánikbetegek között kétszeres, a generalizált szorongásban szenvedõk körében pedig háromszoros a kontrollcsoporthoz képest. Gyakran elõfordul, hogy a beteg a vizsgálati eredményekkel nem elégedett, az esetleges negatív leletek nem nyugtatják meg. Újabb és újabb panaszokat említ, újabb szervrendszerekre terjesztve ki panaszait. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy amennyiben a betegnek bárminemû szomatikus panasza van, úgy minden esetben kötelezõ az ez irányú kivizsgálás, mert a probléma egyértelmûen pszichés eredete csupán organikus elváltozás hiányában mondható ki.
A SZORONGÁS VEGETATÍV TÜNETEI A vegetatív és viselkedési jegyek észlelése semmiféle mûszeres felszerelést nem igényel, és sokat segíthet a diagnózis felállításában. A beteg részérõl elsõsorban a szorongás testi panaszokban és tünetekben történõ megfogalmazása áll az elõtérben, az orvos pedig a hozzá forduló páciens viselkedésébõl, magatartásából – a szorongás direkt és indirekt jegyeinek megnyilvánulásából – következtethet a szorongás jelenlétére. Pszichoszomatikus problémák esetén gyakori, hogy a panaszok
†††
R O VA T C Í M
©1996–2012 THE PROMENADE
csupán egy-egy szervrendszerre lokalizálódnak, azonban bizonyított tény, hogy ezek tartós fennállás esetén kimutatható organikus elváltozásokat generálnak, illetõleg a meglévõ szomatikus elváltozásokat súlyosbíthatják, a javulást gátolják. A bõrön és nyálkahártyákon megfigyelhetõ tünetek korán felhívják figyelmünket a szorongásra (4). A bõr vaszkularizációjának beidegzése szorongás esetén megváltozik. A beteg exploráció közben néha elpirul. Az elpirulás nem ritkán elõtérben álló tünetként az eritrofóbia alapját képezi. A kézfogás is sokat elárul: a hideg, nyirkos, lagymatag, verejtékes kezek szorongásra utalnak. Viszketés (orr-homloktáji vakaródzás) szintén elõfordulhat. Szorongás esetén megváltozik a nyálkahártyák nedvtermelése. A nyál mennyiségileg csökken, minõségileg viszkózusabbá és lúgosabbá válik. A csökkent nyáltermelés nyomán a száj gyakran kiszárad, jellemzõ az ajaknedvesítés (folyadékot tart magánál, gyakran kortyolgat), beszédet kísérõ „zörejek” (torokköszörülés), tompább, elkentebb beszéd. A beteg nyelve a szájpadláshoz tapadhat, nehezítve, illetõleg elakasztva a beszédet (5). A szájszárazság mértéke, idõbeli lefolyása a szorongás egyik legjobb mutatója. A szorongó beteg gyakran izzad, még hidegben is. Alkati szorongás esetén a hónaljmirigyek izzadékonysága következtében a beteg gyakran jellegzetes testszagot áraszt. Erõs illatszer-használat indirekt jelzés lehet arra, hogy a páciens tisztában van fokozott izzadékonyságával, és palástolni igyekszik azt. A pillacsapások gyakorisága és jellege a szorongásos állapottal szoros kapcsolatban van. A páciens kikérdezése közben könnyen megfigyelhetjük, hogy a beteg beszédének érzelmi tartalmával arányosan növekszik a pillacsapások száma is. A szorongó betegek gyakran nem tartják a szemkontaktust sem, könnyeznek. A légzés frekvenciája a szorongás egyik élettani paramétere. Még egy fejszámolási feladat is megváltoztatja a légzésgörbe jellegét. A szorongó beteg nagyokat sóhajt, ami a szorongás önkéntelen oldására utalhat. A légzésfrekvencia nagymérvû fokozódását látjuk pánikrohamok esetén, amelyek sok esetben hiperventillációs tetánia kialakulására vezetnek (6). A páciens a vizsgálat közben gyakran fészkelõdik, nyugtalan, izeg-mozog, mivel ezek a plusz-mozgások szintén feszültségcsökkentõ 28
hatással bírnak. Gyakran jellemzõ a betegre a visszafogott, egyéni színét elveszített kifejezésmód: alig gesztikulál, arcmimikája szegényesebb, beszéde halk, kevésbé modulált, gyakrabban él félelemre, ijedtségre utaló fordulatokkal (7). A szorongásos zavarok differenciáldiagnózisa a 1. ábrán található (8).
A SZORONGÁS FELISMERÉSÉT SEGÍTÕ KÉRDÕÍVEK, MÉRÕESZKÖZÖK A mérõeszközök egy része szorongásos tüneteket pontoz, míg az egyes szorongásos zavarokra kifejlesztett skálák specifikusan valamely betegség súlyosságát értékelik. A Hamilton szorongás skála (HARS vagy HAM-A) tizennégy tételes és a szorongás súlyosságának becslésére szolgál. A tételek a szorongó hangulatra, nyugtalanságra, félelmekre, az alvási nehézségekre, az intellektuális teljesítõképességre, a depressziós hangulatra, az interjú alatt megfigyelhetõ magatartásra, testi panaszokra, kardiovaszkuláris, légzõszervi, gasztrointesztinális, urogenitális tünetekre, autonóm idegrendszeri és testi (izom) tünetekre vonatkoznak. A Spielberger-féle szorongáskérdõív (STAI) a szorongás mértékének mérésére gyakran alkalmazott önkitöltéses kérdõív. Egyrészt a szorongást, mint aktuális állapotjelzõt, másrészt a szorongásosságot, mint konstans személyiségvonást méri. Az elõbbire az „Éppen most hogyan érzi magát?” (STAI-S), az utóbbira az „Általában hogyan érzi magát?” (STAI-T) jellegû kérdések megválaszolásával ad feleletet a páciens. A kérdõív 40 tételbõl áll, amelyet a páciens 1–4-ig pontozhat (9).
SZORONGÁSOS ZAVAROK TERÁPIÁJA A hatékony és elfogadható kezelési lehetõségek ellenére a felismerés és a kezelés messze elmarad a kívánalmaktól. A szorongásos zavarok kronicizálódásra, relapszusra és ismétlõdésre hajlamos kórképek. A napjainkban rendelkezésre álló terápia az esetek 70-80%ában teljes sikerrel jár. A kezelés megkezdésekor elengedhetetlen a beteg társadalmi, munkahelyi körülményeinek, közösségi és családi integrációjának tisztázása. A szociális
†††
R O VA T C Í M
©1996–2012 THE PROMENADE
Túlzott mértékű autonóm idegrendszeri válaszreakció az észlelt veszély(ek)re
Igen
Igen
Felmerül testi betegség vagy szerfüggőség a páciensnél?
Lehetséges egyidejűleg fennálló szorongásos zavar?
Nem
Igen
Milyen tünetekről, panaszokról számol be a beteg? Szorongás és következményes elkerülő viselkedés specifikus ingerektől – tárgyaktól, állatoktól, helyzetektől.
Gondoljon specifikus fóbiákra.
Visszatérő pánikrohamok, a szorongás és a pániktünetek katasztrofizálása.
Gondoljon pánikzavarra.
Nyílt terek, zsúfolt helyek kerülése a pánikhelyzettől való félelemmel kísérve.
Gondoljon agorafóbiára.
Krónikus, túlzott mértékű, indokolatlan aggodalmak, erősen beszűkült gondolkodás a jövővel vagy mindennapi teendőkkel kapcsolatban magas arousalszint mellett.
Gondoljon generalizált szorongásos zavarra.
Mások kiritikájának illetve negatív megítélésének átélésével kapcsolatos túlzott aggodalmak a nyilvánosság, társaság kerülésével és/vagy szorongással.
Gondoljon szociális fóbiára.
Traumatikus esemény(ek) visszatérő újraélése, ezzel kapcsolatos gondolatok folyamatos magas arousalszint és elkerülő viselkedés mellett.
Gondoljon poszttraumás stresszre.
Önkéntelen, tolakodó visszatérő gondolatok, képek vagy késztetések, amelyek disz komfortot, stresszt okoznak és/vagy túlzásba vitt, rituálizált kényszeres válaszviselkedés.
Gondoljon kényszerbetegségre.
1. ábra: A szorongásos zavarok differenciáldiagnózisa
támasz, mint védõfaktor nemcsak a pszichiátriai betegségek kialakulásában, hanem lefolyásában is fontos szerepet játszik. Kezelésük hónapokig, esetenként évekig tart, amelyhez életmód-változtatás (rendszeres testmozgás, új napirend, aktív pihenés), farmako- és pszichoterápiás módszerek széles választéka áll rendelkezésre. A szorongásos kórképek típusosan az ambuláns ellátás körébe tartoznak. Az adekvát terápia alkalmazása az esetek nagy részében gyors és teljes tünetredukcióhoz vezet. A háziorvosnak lehetõsége nyílik pszichiátriai szakkonzíliumot is igénybe venni, és ezt követõen a szakorvosi ajánlást követni. Szakorvosi konzílium igénybe-vétele különösen abban az esetben indokolt, ha differenciáldiagnosztikai probléma vetõdik fel, vajon csakugyan szorongásos kórkép áll-e a tünetek hátterében. A beteg számára a megfelelõ felvilágosítás, a pszichoedukáció már nagyon sokat jelenthet. A szupportív, támogató pszichoterápiás inter29
venciót minden – megfelelõ empátiás készséggel rendelkezõ – háziorvos biztosíthatja a betegei részére. A speciális pszichoterápiás módszerek – pl. relaxációs terápia (autogén tréning, hipnózis), kognitív viselkedésterápia (CBT), családterápia, interperszonális terápia, pszichodinamikus terápiák – alkalmazása már képzett szakemberek (pszichiáterek, pszichológusok, pszichoterapeuták) feladata. Az Egyesült Államokban és Ausztráliában egyre gyakoribb a tüneti prevenciós és terápiás online rendszerek használata családorvosi praxisokban (10). A felnõtteknél az ilyen kezelés hatékonysága olyan mértékû lehet, mint a gyógyszerrel és élõ orvos-beteg találkozás során végzett terápiáké, és a hatás akár 6-12 hónapig is kitart a követés során. Egy teljes kivizsgálást és pszichoedukációt követõen a háziorvos mérlegelheti a páciens online prevenciós vagy terápiás programba utalását. Ez különösen hasznos lehet akkor, ha a beteg nem fér hozzá más intervencióhoz: lakhelye
†††
R O VA T C Í M
©1996–2012 THE PROMENADE
távol esik az ellátóhelytõl, vagy szûkös a helyi ellátókapacitás. A program segítségével a páciens kevésbé van kitéve stigmatizációnak – a család, munkatársak, lakóközösség elõítéleteinek. A programba beteget közvetítõ orvos saját maga választhatja meg részvételi szintjét, amely megfelel készségeinek, képzettségének, érdeklõdésének, és a páciens klinikai állapotának. Az a családorvos, aki aktív közremûködésre vágyik, a program típusától függõen követheti páciensei állapotát nyomtatható anyagok vagy automata értesítések, figyelmeztetõ üzenetek segítségével. Jelenleg akut veszélyeztetõ állapotban lévõ (szuicid) és/vagy pszichotikus betegek számára nem ajánlhatók ezek a megoldások, és némely program további kizárási kritériumokat is érvényesít. További kutatómunka fogja eldönteni, hogy mi az optimális egyensúly az emberi
és a gépi háttér különbözõ szintû és típusú alkalmazásai között. Farmakoterápia indításakor elsõként választandó szer az SSRI-család bármelyik tagja vagy nagypotenciálú benzodiazepin. Alkalmazhatók még 5HT-1A agonisták, triciklusos antidepresszánsok és szerotonin-noradrenalin reuptake gátlók. A gyógyszerbeállítást kis dózissal kezdjük, majd fokozatosan titráljuk a terápiás dózisig, mivel a pánikbetegek fokozottabban érzékenyek lehetnek a szerotonerg mellékhatásokra („start low, go slow”). A családorvosoknak egyre nagyobb szerepet kell vállalnia a szorongásos betegségek felismerésében és kezelésében. Részletes anamnézisfelvétel, szûrõkérdõívek, pszichiáterrel történõ rendszeres konzultáció segítheti a családorvost a szorongásos zavarok idõben történõ felismerésében.
I RODALOM 1. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders. Word J Biol Psychiatry 2002; 3: 171–199. 2. Szádóczky E. Szorongásoldás a háziorvosi gyakorlatban. Hippocrates 2004; 6: 63–66. 3. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 9: 655–679. 4. Tringer L. A szorongás és a szorongásos zavarok. Medicus Anonymus. Családorvosok Kézikönyve 2003; 335–7. 5. Radics J. Szorongásos kórképek – gyakorlati megköze -
30
lítés háziorvosok számára. Hippocrates 2008; 2: 68–70. 6. Kopp M, Purebl Gy. Szorongás és depresszió a magyar népesség körében, ennek családorvosi jelentõsége. Családorvosi Fórum 2000; 8: 2–9. 7. Bitter I. A fel nem fedezett szorongás fontosabb követ kezményei. Hippocrates 2006; 8: 108–111. 8. Kyrios M, Mouding R, Nedeljkovic M. Anxiety disorders – Assessment and management in general practice. Aust Fam Phys 2011; 6: 370–374. 9. Füredi J. A pszichiátria rövidített kézikönyve. Medicina Könyvkiadó; Budapest: 2007. 165–166. 10. Kyrios M, Mouding R, Nedeljkovic M. Anxiety disorders – Assessment and management in general practice. Aust Fam Phys 2011; 6: 370–374.
