1
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve
a pitvarfibrilláció, pitvari flattern kezeléséhez
2002
2
A pitvarfibrilláció egy gyakori ritmuszavar, melynek előfordulási gyakorisága az életkor növekedésével exponenciálisan nő. A 65 év feletti népesség 3-5 %-ban fordul elő. A pitvarfibrilláció gyakran okoz panaszokat: szívdobogás, terhelési intolerancia, szívelégtelenség, angina, nagy vérköri (leggyakrabban agyi) embólia, de tünetmentes is lehet. A pitvarfibrilláció az embólia előfordulási gyakoriságot, a mortalitást növeli. A pitvarfibrilláció leggyakoribb formájában a nonvalvuláris pitvarfibrillációban az embólia előfordulási gyakoriságot kb. ötszörösére a mortalitást pedig kétszeresére növeli. Fizikális vizsgálattal a ritmuszavar az esetek nagyrészében, EKG vizsgálattal az esetek döntő többségében felismerhető. WPW-ben fellépő pitvarfibrilláció, szapora aberrans vezetéssel járó pitvarfibrilláció ritkán diagnosztikus nehézségeket okozhat. Megkülönböztethetünk valvuláris, nonvalvuláris pitvarfibrillációt, ill. paroxizmális, perzisztens és permanens pitvarfibrillációt. A pitvarfibrilláció kezelésének négy fő pillére a következő:1./ cardioversio, 2./sinus ritmus fenntartás,3./ szívfrekvencia szabályozás, 4./ embólia profilaxis. Jelenleg nem eldöntött, hogy a sinus ritmus visszaállítás, illetve fenntartás, vagy a kamrai frekvencia szabályozás, illetve antikoaguláns kezelés a kedvezőbb a mortalitás, illetve a morbiditás tekintetében. Kontraindikáció hiányában általában a sinus ritmus visszaállítására és megtartására törekszünk, s ennek sikertelensége esetén választjuk a frekvencia szabályozás + antikoagulálás alternatíváját. A kezelés fontos eleme a kiváltó ok, betegség eliminációja, kezelése. A pitvarfibrillációhoz társult leggyakoribb betegségek, kiváltó okok a következők: magas vérnyomás, koronária betegség, keringési elégtelenség, mitralis vitium, hyperthyreosis, akut szívizominfarktus, szinuscsomó betegség, kongenitális szívbetegség, szívműtét, pericarditis, alkohol, tüdőbetegségek, vegetatív idegrendszer zavara, tachikardia indukált pitvarfibrilláció, idiopátiás (lone) pitvarfibrilláció. A pitvari flattern a pitvarfibrillációnál jóval ritkábban előforduló arrhythmia. Kiváltó tényezői, a kezelési célok lényegében azonosak a pitvarfibrillációnál leírtakkal. A pitvarfibrilláció, a pitvari flattern kezelését az alábbi sorrendben tárgyaljuk: 1./ cardioversio, 2./ sinus ritmus fenntartás, 3./ szívfrekvencia kontroll, 4./tromboembóliás szövődmények megelőzése és kezelése. Ajánlási fokozatok: I: Javasolt a kezelés bizonyítékok és/vagy egységes szakmai vélemény alapján. II: Javasolt a kezelés, de a bizonyítékok és/vagy a szakmai vélemények nem egységesek. Evidencia szintek: A szint: Több, nagyszámú betegen végzett randomizált vizsgálatokból származó bizonyítékok, B szint: Kevés számú betegen végzett randomizált vagy nem randomizált, vagy observatios vizsgálatokból származó adatok, C szint: Több éves klinikai gyakorlaton alapuló szakmai vélemény.
3
CARDIOVERSIO PITVARFIBRILLÁCIÓ A sinus ritmus visszaállításának előnye, hogy javul a hemodinamika és az életminőség, és v.s. csökken a tromboembóliás rizikó. Cardioversio általában nem javasolt: 1./ a sinus ritmus fenntartás gyógyszereinek hatástalansága vagy mellékhatása, 2./ több mint két év óta fennálló pitvarfibrilláció, 3./ igen tág bal pitvar, 4./ szimptómás sinus csomó betegség, 5./ súlyos mitrális vitium, 6./ fennálló reversibilis ok. Egyéb esetekben javasolt a cardioversio. Különösen ajánlott a következő esetekben: 1./ első pitvarfibrillációs epizód jelentkezésekor, 2./ a kiváltó ok megszünte után is fennálló pitvarfibrilláció esetén, 3./ tünetekkel összefüggő ritmuszavar esetén, 4./ ha nem lehetséges tartós anticoagulálás, Halasztandó az elektív cardioversio: 1./ hipokalémia, 2./ hipomagnézia, 3./ láz, infectió,4./ bal pitvari, kamrai trombus, 5./ digitális intoxikáció, 6./ fennálló kiváltó okok A cardioversio előtt tisztázandó: 1./ első epizód vagy visszatérő ritmuszavar, 2./ okoz- e panaszt a ritmuszavar,3./ ritmuszavar fennállási ideje,4./ organikus szívbetegség fennállása,5./ aktualis hemodinamikai helyzet (stabil vagy instabil),6./ embólia kockázati tényezőinek jelenléte vagy hiánya, 7./ vérzés kockázati tényezőinek jelenléte vagy hiánya,8./ WPW szindróma jelenléte vagy hiánya, A cardioversio lehet sürgősen elvégzendő vagy tervezett. 1./ Akut vagy sürgősségi: instabil hemodinamikai helyzet, amikor a ritmuszavar következtében angina vagy hemodinamikai katasztrófa lép fel. A választandó módszer az elektromos cardioversio. 48 órán belüli pitvarfibrilláció esetén az időtényező teheti sürgőssé a cardioversiot. 2./ Elektív vagy tervezett: stabil hemodinamikai helyzet amikor nem áll fenn azonnali beavatkozást igénylő állapot, megválasztható és megtervezhető az optimális módszer és időpont. A cardioversio elvégzésének módja lehet gyógyszeres, vagy elektromos. 1./ Gyógyszeres cardioversio Előny: egyszerű kivitel, kevesebb a recidíva, nem szükséges altatás, melynek ellenjavallata esetén ez a választandó eljárás. Hátrány: az elektromos cardioversiohoz képest, kevésbé kontrollált. Hatékonyság a ritmuszavar fennállási idejével arányosan csökken. 48 óránál rövidebb fennállási idejű pitvarfibrilláció esetén kb. 35-90 %-ban eredményes, míg 1-2 hétnél hosszabb fennállási idő esetén az arány kb. 20-65 %. (1-4.) Alkalmazott gyógyszerek (Vaugham-Williams szerint): I A: kinidin per os 300 mg, mely napi max 2400 mg-ig, emelhető, procainamid iv. 10 mg/kg, IC: propafenon iv 1-2 mg/kg, per os 600 mg, mely napi max. 900 mg-ig emelhető flecainid iv 2 mg/kg, per os 200 mg, ajmalin iv. 1 mg/kg, III. amiodaron iv. 150 mg, mely napi max. 1800 mg-ig emelhető, per os 1200 - 2000 mg/24h, ibutilid iv.1 mg/kg, sotalol iv. 0,2-1 mg/kg, per os 160-320 mg/24h
4
Javasolt ajánlás a gyógyszeres cardioversióra Organikus szívbetegség nincs
Első választás
Hypertonia
ISZB
Szívelégtelenség
IC.:Propafenon IC.:Propafenon III.:(Dofetilide) III.:(Dofetilide) (Flekainamid) (Flekainamid) (Ibutilide) Második III.:(Dofetilide) III.:Dofetilide) III.:Amiodaron III.:Amiodaron választás (Ibutilide) (Ibutilide) IA.:(Prokainamid) IA.:(Prokainamid) IA.:(Prokainamid) IA.:(Prokainamid) Kinidin Kinidin III.:Amiodaron III.:Amiodaron A táblázatban szereplő zárójelben lévő szerek jelenleg nincsenek forgalomban hazánkban. A gyógyszerek neve előtti IA, IC, III. jelzés az antiaritmiás szerek Vaugham-Williams szerinti osztályozás jele. Az elsőként javasolt szerek ajánlási szintje: I.B, I.C. A másodiként javasolt szerek ajánlási szintje: I.B, I.C. A javaslat a hatékonyság mellett elsősorban a súlyos, életveszélyes mellékhatásokat vette figyelembe. WPW-ben fellépő pitvarfibrilláció esetén prokainamid, propafenon, ajmalin javasolt. Gyógyszer mellékhatások (korai proaritmia) (3) 1./ Pitvari flattern: IA, IC, amiodaron, 2./Torsades de pointes kamrai tachikardia: kinidin, procainamid, ibutilid, sotalol, ritkán amiodaron, 3./ Nem tartós monomorf kamrai tachikardia: ibutilid, 4./ Tartós kamrai tachikardia: instabil ischaemiás szívbetegségben adott IC. 5./ Bradiaritmiák: IC, III. Kivitelezés helye: 1./ Intézetben végzendő általában. 2./ Ambuláns cardioversio elvégzésének feltétele: ismert beteg, 48 órán belüli ritmuszavar, ha organikus szívbetegsége, súlyos egyéb szervi eltérése, sinus csomó diszfunkciója, intraventrikuláris vezetési zavara nincs. Javasolt szer: propafenon 600 mg per os (béta blokkoló védelemben). 2./ Elektromos cardioversio (2-5.) (R hullámmal szinkron leadott transztorakális DC shock) Előny: sikerarány 70-90 %-os, kontrolált, azonnali eredményt ad. Hátrány: gyakoribb a korai recidiva, rövid altatásban végezzük. Szükséges: reszuszcitációs készenlét, ideiglenes pacemaker, aneszteziológiai készenlét. Lényeges szempontok: megfelelő felületnagyságú lapátelektróda, jó elektróda-bőr kontaktus, megfelelő elektróda elhelyezés (előnyösebb az anterior- posterior helyzet), kilégzési fázisban végezzük. Első DC shock energia legalább 200 joule. Elsődlegesen ajánlott: sürgős esetben, ill. 2 hétnél hosszabb ideje fennálló pitvarfibrilláció esetén. Pacemakeres beteg elektromos cardioversioja: Lapátelektróda legalább 15 cm távolságban legyen a pacemaker generátortól. Cardioversio után pacemaker controll szükséges. Az elektromos cardioversio ajánlási szintje IB, IC. A fent leírtak az u.n. külső elektromos cardioversióra vonatkoznak. A közeljövőben előrehaladás várható az u.n. belső elektromos cardioversio ill. az implantálható pitvari cardioverter defibrillátor therápia területén. Gyógyszerrel érzékenyített (un. hibrid) cardioversio Gyógyszeres előkezelés (propafenon per os 600 mg/nap 4 napig, amiodaron per os 200-400 mg/nap 3-4 hétig, ibutilid iv.), majd elektromos cardioversio.(6)
5
Előny: 1./ az elektromos cardioversio előtt helyreállhat a sinus ritmus, 2./ növelhető az elektromos cardioversio sikeraránya, 3./ csökkenthető a korai recidiva PITVARI FLATTERN (1,7) A pitvari flattern cardioversiója, lehet gyógyszeres és nonfarmakológiai (IB, IC). A cardioversió javallatai, ellenjavallatai, az alkalmazott gyógyszerek lényegében megegyeznek a pitvarfibrillációnál leírtakkal. Megjegyzendő, hogy a gyors 1 órán belüli cardioversió leghatékonyabb szere az ibutilid nálunk még nincs forgalomban. Nonfarmakológiai módszerek: DC shock, overdrive, pitvari ingerlés. Az overdrive pitvari ingerlés frekvenciája 10/-10/min-el magasabb legyen a flattern frekvenciájánál. Az ingerlés időtartama legalább 15 sec. Az ingerlés történhet, a jobb pitvarból 10mA-al, az oseophaegusból, 10 ms impulzus szélességgel, és 20-30 mA áramerősséggel. Az IA, IC, szerek és az ibutilid, az overdrive ingerlés hatékonyságát növeli. (8)
SZINUS RITMUS FENNTARTÁSA PITVARFIBRILLÁCIÓ A szinus ritmus fenntartására gyógyszeres és nonfarmakológiai módszerek állnak rendelkezésre. Gyógyszeres kezelés A szinus ritmus fenntartására IA, IC, és III típusú gyógyszereket használunk. Fontos tudni, hogy bármelyik gyógyszert választjuk az első évben a sinus ritmus csak esetek kb. felében tartható fent. (9-12) Kivételt csak az amiodaron jelent, amely szernél a sikerarány egyes vizsgálatok szerint a 80%-ot is meghaladhatja. A kezelés effektívitása mellett a terápia során a biztonságot és proaritmia veszélyét is figyelembe kell venni. Az I. és III. csoport szereivel végzett vizsgálatokban a kontroll csoport mortalitása kinidin esetén 0,8 % disopyramid, flecainid esetén 0 % volt. Ezzel szemben az összmortalitás az aktívan kezelt csoportban kinidinnél 2,8 %, dysopyramidnál 2,5 %, flecainidnél 1,6 %, sotalolnál 2 % volt A fentiek miatt a gyógyszerek megválasztásánál a következő szempontokat kell figyelembe venni: 1./ Van-e strukturális szívbetegség 2./ Balkamra funkció - szívelégtelenség 3./ Isémiás szívbetegség főleg posztinfarktusos állapot 4./ Balkamra hipertrófia 5./ Előzetes kezelés hatása, mellékhatása Elsőként választandó gyógyszerek A propafenont organikus szívbetegség nélkül fellépő pitvarfibrillációban illetve hypertoniához társuló pitvarfibrillációban alkalmazzuk elsőként. (13-15) Fenntartó dózisa 2x300 mg/nap legyen, mert ez a dózis effektívebb a 3x150 mg/nap dózisnál. Átmenetileg 3x300 mg is adható, az effektívítás a dózis emelésével nő. A III. csoport szerei közül a Sotalol a pitvarfibrilláció megelőzésében nagyon effektív szer a proaritmogén tényezők figyelmebevételével a torsade veszély alacsony. A sotalolt elsősorban isémiás eredetű pitvarfibrillációban alkalmazzuk napi 2x80 mg ill. 2x160 mg dózisban. (13-15)
6
Az utóbbi időben az érdeklődés az alacsony dózisú (kb. 200 mg/nap) Amiodaron kezelés felé fordult. Ennek oka a gyógyszer hatékonysága, minimális proaritmiás hatása. Alacsonyabb dózisban a gyógyszer okozta szervkárosodások is ritkábbak, de változatlanul fontos a szem, a tüdő, a máj, a pajzsmirigy, a bőr rendszeres ellenőrzése, az esetleges mellékhatások miatt. Az amiodaront elsőként alkalmazzuk. (16-19)
keringési
elégtelenségben
fellépő
pitvarfibrillációban
A kinidin adása kissé háttérbe szorult az elmúlt időszakban kardiális és nem kardiális mellékhatások miatt. Bár elsőként nem javasolt alkalmazása semmilyen betegcsoportban második vonalbeli szerként jelenleg sem nélkülözhető a pitvarfibrilláció kezelésében. Gyógyszeres kezelés kapcsán fontos követelmény, hogy felismerjük a proaritmogén tényezők jelenlétét. A legfontosabb proaritmogén tényezők a következők: megromlott balkamra funkció, 30 % alatti ejekciós frakció, hipokalémia, hipomagnezémia, női nem, bradikardia, gyógyszer nélküli QT megnyúlás, terápia hatására bekövetkező indokolatlan QT megnyúlás, szívizom isémia, kamra hipertrofia.
Javasolt ajánlás a sinus ritmus gyógyszeres fenntartására (20)
Első választás Második választás
Organikus szívbetegség nincs IC.:Propafenon (Flekainamid)
Hipertónia IC.:Propafenon (Flekainamid)
ISZB
Szívelégtelenség
III.:Sotalol III.:Amiodaron (Dofetilide) (Dofetilide) III.:Amiodaron
III.:Sotalol III.:Sotalol (Dofetilide) (Dofetilide) IA.:(Disopyramid) IA(Disopyramid) Kinidin Kinidin III. Amiodaron III. Amiodaron A táblázatban szereplő zárójelben lévő szerek hazánkban még nincsenek forgalomban. A gyógyszerek neve előtti IA, IC, III. jelzés az antiaritmiás szerek Vaugham-Williams szerinti osztályozás jele. Az elsőként ill. második választásként javasolt gyógyszerek ajánlási szintje IB, IC. A javaslat a hatékonyság mellett elsősorban a súlyos, életveszélyes mellékhatásokat vette figyelembe. Sinus ritmus fenntartás speciális pitvarfibrillációk esetén: 1./Vagusos eredetű pitvarfibrilláció: vagolitikus szerek (disopyramid), 2./ Adrenerg eredetű pitvarfibrilláció: beta blokkoló, 3./ Tachikardia (pitvarfibrilláció), bradikardia szindróma: pacemaker kezelés, 4./ Tachikardia indukálta pitvarfibrilláció (WPW: az indukáló tachikardia szanálása) a járulékos köteg ablációja. 5./ Posztthorakotómiás pitvarfibrilláció: megelőzésre bétablokkolók, sotalol, amiodaron, sinus fenntartásra III, I. szerek. Kezelés nem javasolt a szinus ritmus fenntartására: 1./ Első pitvarfibrillációt követően a spontán, létrejövő vagy kezelésre bekövetkező cardioverso után. Kivétel: ha súlyos hemodinamikai következményekkel jár a pitvarfibrilláció. 2./ Ritkán fellépő, rövid ideg tartó, jól tolerálható pitvarfibrilláció . A kezelés rövid ideig (egy-három hónap) javasolt a szinus ritmus fenntartására:1./ mellkasi műtét után fellépő pitvarfibrilláció, 2./ Akut miokardiális infarktus után fellépő
7
pitvarfibrilláció, 3./ Pericarditist kisérő pitvarfibrilláció, 4./ Hipertierozishoz társuló pitvarfibrilláció. Nonfarmakológiai kezelés A sinus ritmus fenntartásának vannak nem gyógyszeres módszerei is. Ide tartozik a pacemaker kezelés, a műtét és a radiofrekvenciás katéteres abláció.( Ajánlási szint IB, IC) Pacemaker kezelés: A pacemaker kezelés bradi - tachi szindrómában és a vagalis eredetű pitvarfibrillációban jön elsősorban szóba.(21) A magasabb frekvenciájú pitvari ingerlés csökkenti a vezetés diszperzióját, helyreállítja a refrakteritás homogenítását és elnyomja az ektópiás aktívitást. Újabban biatriális illetve multi-site ingerléssel próbálkoznak. Kevés adat áll még rendelkezésünkre ezzel kapcsolatban. Főleg olyan betegeken lehet indokolt ez a kezelés, amikor a betegnek jelentős intra, illetve interatriális vezetési zavara van.(22,23) Sebészeti kezelés Több műtéti megoldást használtak korábban a PF kezelésére. A bal pitvari izolációs műtétek és az úgynevezett „corridor”műtét ma már háttérbe szorult. A „maze” vagy labirintus műtét során sok pitvari bemetszéssel a pitvarfibrilláció fenntartásához szükséges kritikus pitvari massza csökken. Előnye, hogy a pitvar kontraktilis funkciója megmarad, a korai siker arány 80 - 90 %-os. (24)Nem ismertek azonban a késői eredmények, masszív vizretenció alakulhat ki és gyakran van szükség a sinus csomó diszfunkció kialakulása miatt pacemaker beültetésre. Olyan esetben lehet indokolt az elvégzése, amikor más okból, pl. műbillentyű beültetés a beteg műtétre kerül. Ablatiós kezelés Újabban radiofrekvenciás katéter ablációs technikával a maze műtéthez hasonlóan linealis vezetési blockot hoznak létre. Ha a jobb és a bal pitvarban csinálnak lineális léziót, akkor a sikerarány eléri a 87 %-ot.(25) A hibrid megoldás azt jelenti, hogy IC vagy III - as osztályú szerekkel a pitvarfibrillációt pitvari flatterné alakítják, aminek az ablatioja sikeres lehet. Gondolni kell a PF fokális eredetére és annak ablációjára is. Főleg a v. pulmonálisban vagy a körül működő pitvari fókuszok ablációjával lehet eredményt elérni. A procedúra nagyon hosszadalmas, egyelőre kisérleti stádiumban van, további adatgyűjtésre van szükség. PITVARI FLATTERN A sinus ritmus gyógyszeres fenntartására pitvari flattern esetén is IA, IC, illetve III. szereket használunk. A pitvarfibrillációnál leírt ajánlások a pitvari flatternre is alkalmazhatók, azzal a különbséggel, hogy a hatékonyság kisebb. Ajánlási szint II. B, II. C, A szinus ritmus fenntartásának hatékony eszköze a vena cava inferior és a tricuspidalis billentyű által határolt terület radiofrekvenciás katéter ablációja. A sikerarány 70-80 %-os. Ajánlási szint I.B, I.C. SZÍVFREKVENCIA KONTROLL PITVARFIBRILLÁCIÓ A szívfrekvencia kontroll azt jelenti, hogy pitvari tachiaritmia mellett a kamrai frekvenciát úgy kell beállítani, hogy az, az adott esetben a optimális perctérfogatot biztosítsa. A kezelés célja a tünetek megszüntetése és a tachikardia indukált kardiomiopátia kialakulásának kivédése. (26) Tachiaritmiában a szívfrekvencia kontroll az AV-csomóban történő ingerületvezetés gyógyszeres vagy katéterterápiás lassításával esetleg teljes blokkolásával történik. Szívfrekvencia szabályozásánál elsődleges az alapbetegség tisztázása (hipertireozis, isémiás szívbetegség, szívelégtelenség stb.) és annak kezelése. A szívfrekvencia szabályozás módjai a következők: I. Gyógyszeres
8
II. Nem farmakológiás terápia - Pacemaker - AV-junctio ablatio Bradiaritmiában: Pacemaker terápia, ami értelemszerűen a pitvari tachiaritmia miatt VVI, VVIR üzemmódott jelent. Pacemaker terápia akkor indokolt, ha a betegnek a bradiaritmiával összefüggő tünetei vannak (syncope/presyncope, szívelégtelenség, angina) Akut bradiaritmiában az atropin illetve isoproterenol átmeneti segítséget nyújthat, azonban ezen szerek végleges megoldást nem jelentenek. A krónikus alkalmazás esetén vagy nem használnak vagy csak nagy dózisban effektívek, amikor a mellékhatások miatt nem tolerábilisak. Tachiaritmiában: Akut terápia: A.: Jó bal kamra funkció: iv. béta-blokkoló: 5-15 mg iv metoprolol vagy 1-10 mg propranolol 5-10 perc alatt, vagy esmolol 500 mg/tskg/min bolus majd 50 mg/tskg/min fenntartó adag. Iv. calcium antagonisták közül az 5-15 mg iv. verapamil bolusban 5 min alatt csökkenti a szívfrekvenciát, amit aztán 0,05-02 mg/min dózissal lehet folytatni. Diltiazemből a 20-25 mg a javasolt bolus dózis, amit 10-15 mg/h fenntartó dózis követ. B.: Rossz balkamra funkció: iv. amiodaron adása javasolt 150-300 mg min alatt majd ezt követő fenntartó infúzió vagy ismételt bolus adagok. A napi iv. dózis ne haladja meg a 9001200 mg-ot. Diltiazem iv. adható a fent leírt dózisban. Az iv Digoxin gyors frekvencia csökkentésre nem alkalmas, mert nincs akut szívfrekvenciát csökkentő hatása. A hatását 1 óra múlva kezdi kifejteni, a teljes hatás kialakulásához 6 órára van szükség. (27) C.: WPW esetén WPW-hez társuló tachiaritmia esetén nem a szívfrekvencia kontrolljára törekszünk, hanem a ritmuszavar mielőbb helyreállítására: Procainamid iv 5-10 mg/tskg/ vagy iv. Propafenon 1-2 mg/tskg/. Nem javasolt: A./ WPW-hez társuló pitvarfibrillációban AV vezetést lassító szert adni (Verapamil, Digoxin, bétablokkoló, Adenozin). B./ iv. béta-blokkoló, ha manifeszt decompenzáció vagy steroid dependens légúti obstruktív tüdőbetegség van. C./ Az IA szerek a vagolitikus hatásukkal az AV átvezetést még javíthatják is, így pitvarfibrillációban való alkalmazásukkor paradox kamrai frekvencia emelkedés léphet fel. Krónikus terápia A.: Jó bal kamra funkció esetén bétablokkolók pl.: 50-200 mg tartós hatású metoprolol vagy 5-10 mg bisoprolol, illetve napi 120-240 mg tartós hatású verapamil B.: Csökkent bal kamra funkció: Digoxin + Béta-blokkoló. Napjainkban a digitális telítést inkább kisebb dózisokkal végezzük. Javasolt a 2 napig napi 2x0.5 mg majd naponta egyszer 0.25 mg. Gyors digitalizálás 0.5 mg ív és 0.25 mg p.os hibrid alkalmazással érhető el. A digoxin nem effektív a terhelés, fokozott szimpatikotónia kiváltotta tachiaritmia kontrolljára. (28) C.:Terápia rezisztens tachiaritmia: AV-csomó ablatio és VVI, VVIR pacemaker D.: Alternatív terápia: III. típusú szerek (sotalol: 2x80-160mg, amiodaron 1x200 mg telítés után) Nem javasolt: A.: IA és IC típusú szerek alkalmazása tartós pitvarfibrillációban frekvencia kontrollra
9
B.: Nem javasolt a Digoxin alkalmazásánál két napos szüneteket tartani. Idős korban csökkentett dózis folyamatos szedése javasolt.
Tachikardia-bradikardia szindrómában: A. VVI, VVIR, DDDR pacemaker és a tachiaritmiáknál javasolt gyógyszeres terápia B. Radiofrekvenciás AV-csomó ablatio és VVI, VVIR, pacemaker, ami indokolt még terápia rezisztens tachiaritmiában is. (29)Bizonyos esetekben elégséges az AV-csomó radiofrekvenciás modifikációja. Ez azt jelenti, hogy lassul az ingerület AV-csomón történő átvezetése, de nincsen pacemakert igénylő teljes AV blokk. Ajánlás: 1. Szívfrekvencia kontrollra bétablokkoló vagy nondihidropyridin calcium antagonista/diltiazem javasolt, ha hipertónia, jó bal kamra funkció esetleg hipertireózis áll a háttérben. (I.B, I.C szint) 2. Szívelégtelenségben a digoxin mellé béta blokkoló vagy kontraindikált esetben calcium antagonista kombinációja javasolt. (I. B, I.C szint) 3. Terápia refrakter tachiaritmiában az AV-junctio katéter terápiás ablatiója + pacemaker vagy az AV junctio modulációja indokolt a tachikardia kardiomiópátia kivédésére.(I.B, I.C szint) PITVARI FLATTERN Pitvari flattern esetén még inkább törekszünk a ritmuszavar megszüntetésére, mint a pitvarfibrillációnál, mivel a gyógyszeres frekvencia kontroll ez esetben kevésbé megbízható. (30) A gyógyszeres és nonfarmakológia lehetőségek azonosak a pitvarfibrillációnál leírtakkal. (I.B,IC szint) THROMBOEMBOLIÁS SZÖVŐDMÉNYEK KEZELÉSE, MEGELŐZÉSE Ezen alfejezetben leírtak döntően a nonvalvuláris pitvarfibrillációra vonatkoznak. A valvuláris pitvarfibrillációra, ill. a pitvari flatternre vonatkozó eltéréseket külön jelezzük. Stroke rizikó Fiatal, szívbetegségben nem szenvedő egyének (lone pitvarfibrilláció) stroke rizikója elhanyagolható. A stroke rizikót emelő faktorok: az életkor (10 évenként 1.4-szeres), az előző stroke vagy TIA (2.5-szörös rizikó), a diabetes (1.7-szeres rizikó), a kezelt hipertónia (1.6-szoros rizikó), a szívelégtelenség, a balkamra diszfunkció és a balpitvar diszfunkció (31-33). A stroke rizikófaktorok 2 csoportba sorolhatók: magas és mérsékelt rizikójelentő faktorok csoportjára (1. táblázat). A 2. táblázat foglalja össze a stroke előfordulását az életkor és a rizikófaktorok függvényében is. 1. táblázat Rizikóstratifikáció pitvarfibrillációban Mérsékelt rizikó Magas rizikó stroke/TIA után diabetes mellitus hipertóniás anamnézis koronária betegség balkamra diszfunkciós 65-75 év életkor >75 év életkor reumás mitrális vitium
10
műbillentyű 2.táblázat Stroke incidencia az életkor és a rizikófaktorok függvényében Életkor (év) <60 <65
Rizikófaktor Évi incidencia (%) 0 0 0 1.0 4.9 ≥1 65-75 0 4.3 5.7 ≥1 >75 0 3.5 8.1 ≥1 Rizikófaktorok: előző stroke vagy TIA, szívelégtelenség, hypertonia, diabetes Antitrombotikus stroke prevenció Az 5 primer prevenciós randomizált tanulmányban (34-38) kimutatták, hogy kumarin kezeléssel a stroke rizikó jelentősen csökken, ha az INR>2.0, míg a terápiás érték alatt védőhatás gyakorlatilag nem volt. Kumarinnal a stroke kockázatcsökkenés 68 %, aszpirinnel csak 30 % volt, sőt a halálozást csak a kumarin csökkentette (33 %-kal). A szekunder prevencióban a stroke rizikócsökkenés kumarinnal 66 %-os volt, aszpirinnel pedig nem következett be kockázatcsökkenés (39). A Cohrane munkacsoport metaanalizise 16 tanulmány 9874 betegét dolgozta fel. Ebben a kumarin kezeléssel elért abszolút stroke redukció a primer prevencióban évi 2.7%, a szekunder prevencióban 8.4 % volt, míg aszpirinnel ugyanez mindössze 1.5 ill. 2.5%-ot tett ki (40). Ugyanakkor a terápiás felső határérték (INR=3.0) felett a védőhatás nem fokozódott. Számottevő vérzés rizikóra csak e fölött lehet számítani (41). Alcsoportok Intermittáló pitvarfibrilláció a tanulmányokban csak kis számú betegben fordult elő, de a stroke rizikó a rizikófaktoroktól és életkortól függően azonos volt a permanens pitvarfibrillációéval (32). A pitvarlebegés a pitvarfibrillációval azonos elbírálás alá esik (32). A rövid ideje (<48 óra) fennálló pitvarfibrilláció stroke rizikója elhanyagolható (32). Cardioversio és antikoaguláns kezelés A 48 óránál hosszabb ideje fennálló pitvarfibrilláció (elektromos) cardioversioja (CV) után antikoaguláns kezelés nélkül az embóliaveszély 5.3%, antikoaguláns kezeléssel 0.8%. Az embóliaveszély 3-4 hétig tart. A balpitvari trombus szervülése antikoaguláns kezelés mellett 2-3 hetet vesz igénybe, ezért a CV előtt és után 3-4 hét antikoaguláns kezelést tartanak szükségesnek (32). Újkeletű pitvarfibrilláció esetén is (kevesebb mint 48 óra) indokolt a hospitalizált betegeknek intravénás heparint adni a nagyobb biztonság érdekében, (perikardioverziós antikoagulálás). Gyógyszeres kezelés hatékonysági idejének kiszámíthatatlansága miatt ez a javaslat gyógyszeres cardioversió esetén különösen érvényes (42). TEE irányítású cardioversio A TEE alkalmas a balpitvari (fülcse) trombus megbízható kimutatására. Ezért a CV akkor is elvégezhető, ha a pitvarfibrilláció fennállása >48 óra, de a balpvitvari trombus TEE-vel kizárható. Ilyenkor is kötelező az adequat antikoaguláns status biztosítása a CV alatt és utána 4 hétig. A TEE-vel látott spontán echokontraszt nem kontraindikálja a CV-t, de fülcse-
11
trombus esetén 4-6 hét antikoaguláns kezelés után a TEE-t meg kell ismételni és CV továbbra is csak akkor végezhető, ha fülcse-trombus nincs (43). Ajánlás • Krónikus (permanens és intermittáló) pitvarfibrillációban magas rizikó esetén tartós kumarin kezelés indikált, úgy, hogy az INR 2-3 legyen. (I.A szint) Aszpirin (100 mg) kezelés javasolt 65 év alatt, ha nincs rizikófaktor (II.C szint). • Több mint egy mérsékelt rizikót jelentő faktor esetén kumarin (INR 2-3)(II.C szint) míg egy mérsékelt rizikó faktor esetén aszpirin(100 mg) vagy kumarin adása javasolt (I.A szint). • Ha az antikoaguláns kezelés kontraindikált 100 mg aszpirin javasolt (IA, szint) • Mitrális billentyűhiba, műbillentyű mellett fellépő pitvarfibrilláció esetén kumarin adása javasolt (I.C szint) Mitrális billentyűhiba, biológiai műbillentyű esetén a javasolt INR 2-3 között, mechanikus műbillentyű esetén a javasolt INR 2,5-3,5 között. • Elektromos cardioversio előtt, ha a pitvarfibrilláció fennállása >48 óra, 3 héten át a szinus ritmus helyreállítása után legalább 4 hétig szükséges az orális antikoaguláns kezelés (I.C szint). A hagyományos prevenció alternatíváját jelenti a TEE vezérelt cardioversio (IC szint). • 48 órával rövidebb ideje fennálló pitvarfibrilláció esetén perikardioverziós antikoaguláns kezelés (iv.heparin) ajánlott (II.C szint). • Pitvari flattern esetén elvégzendő cardioversio során az antikoagulálás a pitvarfibrillációnál leírtakkal megegyezik.(II.C szint) Irodalom: CARDIOVERSIO 1. Tenczer J.: Pitvari flattern, pitvarfibrilláció. In: Fazekas T.,Papp Gy.,Tenczer J.(szerk.): Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia. Akadémia Kiadó, Budapest, 1999.201235.o. 2. Lévy,S.,Breithardt,G.,Campbell,R.W.F.,Camm,A.J., et al:Atrial fibrillation:current knowledge and recommendations for management. Eur.Heart J.1998.19.1295-1320. 3. Crijns,H.J.G.M., VanGelder,I.C.,Tieleman,R.G.,VanGilst,W.H.: Atrial fibrillation: antiarrhythmic therapy. In:Yusuf,S.et al(ed.): Evidence based cardiology. BMJ Books. 1998. pp525-552. 4. Reiffel.,J.A., Camm,A.,J., Haffajee,C.I.Kowey, P.R.,Lüderitz,B., Naccarelli,G.V. Packer,D.L.:International consensus roundtable on atrial fibrillation. Cardiology Review, 2000.17. No2 (suppl).6-11. 5. Tracy,C.M., Akhtar,M., DiMarco.,J.P. Packer,D.L., Weitz,H.H.: ACC/AHA clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion. Circulation, 2000.102. 2309-2320. 6. Capucci,A.,Villani, G.Q., Aschieri,D. et al: Oral amiodarone increases the efficacy of directcurrent cardioversion in restoration of sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation. Eur.Heart J., 2000.21. 66-73. 7. Campbell,R.W.F.: Supraventricular tachycardia: drug vs ablation. In:Yusuf,S.et al(ed.): Evidence based cardiology.BMJ Books, 1998.pp. 564-574. 8. Rostás L. et.al.: Transesophageal pacemaker therapy in atrial flutter after procainamide pretretment. Am.J.Therapeutics, 1999.6. 237-240 SINUS RITMUS FENNTARTÁS 9. Sopher SM, Camm AJ: Atrial fibrillation: maintenance of sinus rhythm versus rate control. Am J Cardiol 1996.77.24A - 37A. 10. Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V et al: Management of patients with atrial fibrillation. A statement for healthcare professionals from the subcommittee on
12
electrocardiography and electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996.93.1262 – 1277. 11. Nattel S: Newer development in the management of atrial fibrillation. Am Heart J 1995.130.1094. 12. Reiffel JA.: Management of atrial fibrillation: Therapeuticoption and clinical decision. Am. J Cardiol. Vol.2000. 85.(10A) 3D-12D. 13. Pritchett ELC, McCarthy EA, Wilkinson WE: Propafenone treatment of symptomatic paroxysmal supraventricular arrhythmias: a randomized, placebo – controlled, crossover trial in patients tolerating oral therapy. Ann Intern Med 1991.114.539 –44. 14. Cobbe SM, Rae AP, Polioniecki JD et al: UK Propafenone PSVT Group. A randomized placebo – controlled trial in the prevention of paroxysmal supraventricular tachycardia and atrial pibrillation. Circulation 1995.92.2550 – 7, 15. Reimold SC, Cantillon CO, Friedman PL, Antman EM: Propafenone versus sotalol for suppression of recurrent symptomatic atrial fibrillation. Am J Cardiol 1993.71.558 –63. 16. Chun S, Sager PT, Stevenson WG et al: Long - term efficacy of amiodarone for the maintenance of normal sinus rhythm in patients with refractory atrial ibrillation or flutter. Am J Cardiol 1995.76.47-50. 17. Roy D, Talajic M, Dorion P, et al: Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N Engl J Med 2000.342.913 –920. 18. Zehender M, Hohnloser S, Lüller B et al: Effects of amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with chronic atrial fibrillation: results of a comparative study and a 2 - year follow - up. J Am Coll Cardiol 1992.19.1054-1059. 19. Crijns HJ, Van Gelder IC, Van Gilst WH et al: Serial antiarrhythmic drug treatment to maintain sinus rhythm after electrical cardioversion for chronic atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1991.68.335-341. 20. Reiffel JA: Selecting an antiarrhythmic agent for atrial fibrillation should be a patientspecific, data – driven decision. Am J Cardiol 1998.82.72N. 21. Zanini R, Facchinetti A, Gallo G et al: Morbidity and mortality in patients with sinus node disease: comparative effects of atrial and ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1990.13.2076-2079. 22. Saksena S, Prakash A, Hill M et al: Prevention of recurrent atrial fibrillation with chronic dual - site right atrial pacing. J Am Coll Cardiol 1996.28.687-694. 23. Daubert C, Mabo P, Berder V, et al: Atrial tachyarrhythmias associated with high degree interatrial conduction block: prevention by permanent atrial resynchronization. Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol 1994.4.35 –44. 24. Cox JL: The surgical treatment of atrial fibrillation. IV.Surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1991.101.584-592. 25. Haissaguerre M: Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1996.7.1132-1144. FREKVENCIA SZABÁLYOZÁS 26. Prystowsky E. et al.: Management of patients with atrial fibrillation Circulation 1996.93.1262-77. 27. Ellenbogen KA et al.: A palcebo controlled trial of continuous intravenous diltiazen infusion for 24-hour heart rate control during arrial fibrillation and flutter: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1991.18. 891-7. 28. Matsuda M et al.: Effects of digoxin, propranolol, and verapamil on exercise in patient with isolated chronic atrial fibrillation. Cardiovasc.Res 1991.25. 453-7. 29. Williamson BD et al.: Radiofreqvency cathetermodification of the atrioventricular conduction to control the ventricular rate during atrial fibrillation. 1994.331.910-7.
13
30. Olgin JE, Zipes DP: Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment In Braunwald, Zipes, Libby, ed.: Heart disease. 6 ed., WB. Saunders 2001.830-833. EMBÓLIA PROFILAXIS 31. Laupacis A., Boysen G., Connolly S. et al.: Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of poled data from five randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. 1994.154.1449-57. 32. Albers G., Dalen J., Laupacis A. et al.: Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 2001.119.194S-206S. 33. Zabalgoitia M., Halperin J.L., Pearce L.A. et al.: Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvualr atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 1998.31.1622-6. 34. Petersen P., Boysen g., Godtfredsen J. et al.: Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation: the Copenhagen AFASAK study.Lancet 1989.1.175-8. 35. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results.Circulation 1991.84.527-39. 36. Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. The effect of lowdose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 1990.323.1505-11. 37. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M. et al. for the CAFA Study Co-investigators: Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study.J. Am. Coll. Cardiol. 1991.18.349-55. 38. Ezekowitz M.D., Bridgers S.L., James K.E. et al. For the Veteran Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. N. Engl. J.Med. 1992.327.140612. 39. The European Atrial Fibrillation Trial Study Group: Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. N. Engl. J. Med. 1995.333.5-10. 40. Hart R.G., Benavente O., McBride R., and Pearce L.A.: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis. Ann. Intern. Med. 1999.131.49250. 41. Gallus A.S., Baker R.I., Chong B.H. et al. On behalf of the Australasian Society of Thrombosis and Hemostasis. Consensus guidelines for warfarin therapy. M.J.A. 2000.172.600-5. 42. Lévy S., Breithardt G., Campbell R.W.F. et al on behalf of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Eur. Heart J. 1998.19.1294-1320. 43. Klein A.L., Grimm R.A., Black I.W. et al.: Cardioversion guided by transesophageal echocardiography: the ACUTE pilot study Ann. Intern. Med. 1997.126.200-9. Az irányelvet összeállította: A Kardiológiai Szakmai Kollégium Az irányelv érvényessége: 2003. december 31. Az irányelvet kétévente az Egészségügyi Minisztérium felülvizsgálja.
