A perifériás idegek körüli csúszófelszínek kézsebészeti jelentősége

A perifériás idegek körüli csúszófelszínek kézsebészeti jelentősége Irodalmi áttekintés∗ DR. BÍRÓ VILMOS Érkezett: 2009. február 11.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerző közleményében az irodalmi adatok alapján tárgyalja a perifériás idegek körüli csúszófelszínek nómenklatúráját és anatómiáját, továbbá értékeli kézsebészeti jelentőségét. Ismerteti az ép idegeknek az ízületi mozgásokkal együtt észlelhető longitudinális elmozdulását, illetve környezetükhöz viszonyított elcsúszását. A kérdéssel foglalkozó publikációk adataival megegyezően megállapítja, hogy az ideg leszorítása, sérülése, vagy ezt követő késői hegesedése a perineuralis csúszási folyamatot károsítja és ennek következtében az idegvezetés különböző súlyosságú károsodása, és szubjektív panaszok alakulhatnak ki. A közleményben kitér az elváltozás megelőzésének, illetve műtéti kezelésének lehetőségeire. A dolgozatot elsősorban a fiatal kézsebész, traumatológus, illetve ortopéd sebész szakorvosok figyelmébe szeretné ajánlani, annál is inkább, mivel a témakörről hazai közlést nem talált. Kulcsszavak: Kézsérülés – Műtéti kezelés; Perifériás idegek – Sérülések/Műtéti kezelés; V. Bíró: Hand surgical significance of the sliding surfaces around the peripheral nerves. Review of the literature The author discusses the nomenclature and anatomy of the sliding surfaces around the peripheral nerves, moreover he evaluates their significance for hand surgery. The longitudinal motion of the intact nerves and their sliding on their environment along with the joint motion is presented. He states in accordance with the publications dealing with this matter that compression, injury of the nerve, or consequent scarring destroyes the perineural sliding process and therefore neural conductivity damages of various severity may occur with subjective complaints. In his publication the possible methods of prevention and surgical treatment are outlined. This paper is recommended mainly for young hand surgeon, traumatologist and orthopaedic specialists, especially since domestic publication has not been available. Key words:

Hand injuries –Surgery; Peripheral nerves – Injuries/Surgery;

BEVEZETÉS A végtagok mozgása során a perifériás idegek alkalmazkodnak a hosszúságbeli változásokhoz a környezetükben történő elcsúszás révén. Az ideg hosszanti elmozdulását több külföldi szerző vizsgálta (cit.: 8). McLellan és Swash (6, 7) a nervus medianus akciós potenciáljait tanulmányozták a végtag aktív és passzív mozgása során. Mindkét mozgásfajtánál egyforma eredményeket kaptak és a mért értékek a csukló és az ujjak extenziójánál, illetve a könyökízület hajlításánál bizonyultak a legnagyobbaknak. Vizsgálták az ideg környezetéhez viszonyított elcsúszását is és a csukló- és ujjízületek ízület feszítésénél 7,4 mm, a könyökízület flexiójánál pedig 4,3 mm elmozdulást találtak. Ha a csuklót maximális túlfeszítésbe hozták, a nervus medianus környezetében 10–15 mm-t mozdult el és azt találták, hogy az ideg elcsúszása itt 2–4-szer nagyobb fokú volt, mint a felkar területén. Dellon és munkatársai (2) megállapították, hogy a nervus radialis érző ágának szignifikáns elmozdulása jön létre a csukló radial, illetve ulnarductiója során. Fenti kísérletes és klinikai vizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy az ízületek terü-

∗

A Pécsi Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika Traumatológiai Osztály megalakulása 40. évfordulója tiszteletére készült tanulmány.

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2010. 53. 2.

123

letén az ideg(törzs)ek kisebb-nagyobb elmozdulással, illetve elcsúszással alkalmazkodnak az ízületi mozgásokhoz (18, 19). Ami a témakörhöz tartozó hazai irodalmi adatokat (16) illeti, nem találtunk e kérdéssel foglalkozó közleményt. Ezért gondoltuk úgy, hogy dolgozatunkban összefoglaljuk a témával foglalkozó szakirodalmi adatokat, és egyben vázoljuk a kezelés lehetőségeit is. Munkánkat elsősorban a fiatal kézsebész, traumatológus, ortopéd sebész, illetve általános sebész rezidens, továbbá szakorvos kollégáknak ajánljuk, mivel átfogó magyar nyelvű ismertetés az elváltozásról – a szerző tudomása szerint – nem áll rendelkezésre. ANATÓMIAI ALAPOK ÉS NÓMENKLATÚRA Az idegtörzsek körül található csúszófelszínek az ideg és a környező szövetek közötti teret töltik ki. Az epineurium külső felszínén lévő laza kötőszövetes réteget elsőként Schaffer (13) írta le. Thomas (14) e szövetféleséget a perineurium részének tartotta. Az első, részletes leírást e laza szerkezetű szövetről Lang (4) közölte és elnevezte conjunctiva nervorumnak. Más szerzők (15) e szövetnek az adventitia megnevezést adták, az erek külső burkolatának analógiájára. Az erek adventitiája ugyanis hasonlóképpen fontos szerepet játszik a végtagok mozgásakor a környező szövetekhez viszonyított elmozdulásban. Krstic (3) paraneuriumnak nevezte el az idegtörzseket burkoló, laza kötőszövetet, az ínhüvellyel nem rendelkező inakat körülvevő paratendineum (paratenon) mintájára. Ezt a kifejezést használja ma a szerzők többsége (cit.: 8, 10). A fasciculusok között elhelyezkedő laza kötőszövetet egységesen belső epineuriumnak nevezik; a fasciculusok ezen epineuralis szövetbe vannak beleágyazva. Hogy el tudjuk különíteni a külső, más néven epifascicularis epineuriumtól, Millesi (8–10) az interfascicularis epineurium elnevezést javasolta. A perifériás idegtörzs körül elhelyezkedő csúszófelszín kapillárisok és laza szerkezetű kötőszövet váltakozva felépülő rétegeiből tevődik össze (4). Az ideg műtéti mobilizálása e rétegben történik. Ha idegátültetést végzünk, a transzplantációra felhasznált graft felszínén ezt a kötőszövetes réteget meg kell óvnunk. Az interfascicularis epineurium szintén laza kötőszövetből épül fel és kisebb-nagyobb mértékben lebenykés szerkezetű zsírszövetet, tartalmaz. Itt is található finom ér- és nyirokérhálózat. A monofascicularis idegekben ugyanakkor nem található interfascicularis kötőszövet (8). A paraneurium megvastagodott formája található azokon az (ízületek felett futó) idegtörzseken, ahol az ideg nagyobb fokú vongálásnak van kitéve. Ennek legjellemzőbb példája a nervus medianus, a canalis carpi területén (12). A VÉRELLÁTÁS SZEREPE Az ép idegek mikrocirkulációja a fent vázolt elcsúszási folyamatok kapcsán nem károsodik, mivel az idegszövet szegmentálisan kapja tápláltatását finom, hullámos lefutású, nyúlásra képes, mobilis erek révén. Ezek az erek az ideget körülvevő, laza szerkezetű kötőszövetből származnak, amely csúszófelszínként burkolja az idegszövetet (paraneurium). Millesi (9) írta le részletesen az idegek körüli csúszófelszín rétegeit, amelyek nemcsak az ideg körül, hanem annak belsejében, a fasciculus kötegek között is megtalálhatók és az epineurium mély részét alkotják. Ily módon a fasciculusok is képesek – egymáshoz viszonyítva – elcsúszni. A mikrokeringés szempontjából vizsgálva, minden egyes fasciculus külön vérellátási egységet képez a saját, jól meghatározott mikrovascularis endoneuralis és perineuralis vérellátási rend124


szerével (1. ábra). Ezek a fascicularis vascularis egységek szegmentálisan kapnak tápláló ereket az epineurium mély rétegéből is; ez teszi lehetővé az egyes fasciculusok szeparált mozgását és hosszanti elmozdulását (18). AZ IDEGEK KÖRÜLI KÁROSODOTT CSÚSZÓFELSZÍNEK HELYREÁLLÍTÁSA A kéz idegsérüléseinek helyreállítása során figyelmet kell fordítanunk az idegek ízület feletti elcsúszásának biztosítására, a környező ideg körüli csúszófelszínek rekonstrukciójára. Az alábbiakban a gyakoribb idegkárosodásoknál létrejött csúszófelszín sérüléseket és a helyreállítás lehetőségeit tárgyaljuk idegkompresszió, idegátmetszés, valamint az idegek körüli hegesedés esetében (18). Kompressziós károsodás Az idegek különböző eredetű leszorításos károsodásainak korai fázisában vénás pangás figyelhető meg, amelynek során az epineuralis erekből folyadék kilépés történik majd epineuralis ödéma, fejlődik ki. Ebből az ödémából hamarosan az epineuriumot körkörösen leszorító hegszövet képződik, amely a környező szövetekhez fixálja az ideget (11). Ez az állapot jelentősen csökkenti az ideg környezetében történő elmozdulását, annak összes következményével. Ebben a helyzetben az ízületi mozgások a környezetéhez rögzült idegre húzó hatást gyakorolnak, amelynek hatására megnyúlik, az intraneuralis nyomás megemelkedik, és a hegesedés fokozódik. Mindez az idegvezetés károsodását és jelentős szubjektív panaszokat (fájdalom, paraesthesia, vagy analgesia, esetleg motoros kiesés) okoz. A fentiek ismeretében a leszorítás felszabadítása után lényeges szempont, hogy az idegnek a környezethez viszonyított elcsúszását helyre tudjuk állítani. A rekonstrukciós műtéti módszereket a dolgozat befejező részében ismertetjük. E rövid fejezetrészben nem tárgyalhattuk a különböző eredetű és lokalizációjú idegkompressziós károsodások formáit, csupán a következményes perineuralis hegesedés kézsebészeti fontosságát emeltük ki. Az ideg nyílt sérülése Az idegsérülések felismeréséről és korszerű műtéti kezeléséről korábbi közleményünkben részletesen beszámoltunk (1). Jelen munkánkban ezért fenti kérdésekkel nem, csupán az idegek körüli csúszófelszínek jelentőségével, illetve helyreállításának lehetőségeivel kívántunk foglalkozni. A sérült, átmetszett ideg primer rekonstrukciója során az operáló kézsebésznek nem csupán az ideg belső rugalmasságának következtében eltávolodott idegcsonkok feszüléstől mentes egyesítésének nehézségével, hanem az ízületi mozgások további feszülést kiváltó problémájával is szembe kell néznie. Wilgis (18) vizsgálatai szerint, míg csukló magasságában teljesen átmetszett nervus medianus csonkjai az ízület neutrális állásában átlagosan 2 cm-t távolodnak el egymástól, addig

1. ábra Perifériás ideg átmetszetének sémás rajza: a csúszófelszínek és a mikrocirkuláció ábrázolása. Bővebb magyarázat a szövegben (Wilgis [18] rajza után).


125

hyperextensióban a köztük lévő távolság mintegy 3,5 cm-re növekszik (2. ábra). Ha az akut ellátás során, az ízület neutrális állásában, az idegvégek a szükséges reszekció után feszülés nélkül összeérinthetők és varrhatók, valószínűsíthető, hogy gyógyulás után az ideg zavartalan elcsúszása környezetében biztosított lesz. A lokális perineuralis hegesedés ilyen esetekben elenyésző mértékűnek várható. Szekunder helyreállításnál azonban a műtéti feltételek és a prognózis különbözik. A sérülés területén az ideg elveszti nor2. ábra mális elaszticitását és akadálytalan környeFriss nervus medianus sérülésnél az idegcsonkok zeti elmozdulását a sérülés miatt kialakuló, retrahálódása a csukló extenziójánál fokozódik. következményes állományi hegesedés, valaÁbramagyarázat a szövegben (Wilgis [18] ábrája nyomán). mint az összenövések miatt. Ha sikerülne is az idegcsonkokat az ízületek neutrális állásában feszülés nélkül egyesíteni, a lágyrész sebgyógyulása után az ízületi mozgások a perineuralis összenövések miatt az ideg megnyúlását és az idegvarrat területén szétválást (rés-képződést) okoznának. Ez utóbbi lehetetlenné teszi az identikus axonok átnövését a distalis csonkba. Mindez ismételten rámutat az ideg körüli ép környezet, a sérülésmentes csúszófelszínek fontosságára. Ilyenkor szükség lehet hegkimetszés után a perineuralis szövetek (később tárgyalandó) helyreállítására, vagy pótlására. Az ideg körüli hegesedés A harmadik és minden bizonnyal a legjelentősebb probléma a perifériás idegek körül kialakult poszttraumás, vagy posztoperatív hegesedés kérdése. Amikor egy ideg hegszövettel rögzül környezetéhez és emiatt elvész a környező szövetekkel az elmozdulás lehetősége, súlyos fokú tünetegyüttes alakulhat ki: fájdalom, paraesthesia, vagy hyp-, illetve analgesia motoros kiesések. Az elcsúszásában gátolt ideg a végtagmozgások következtében krónikus irritációt, majd kompressziós károsodást és végül idült gyulladásos elváltozásokat szenved el. Ilyen esetekben meg kell kísérelni az ideget felszabadítani a heges környezetéből és hegkimetszést végezni, majd az épségben megtartott perineuralis csúszófelszínt az ideg körül zárni (3–5. ábrák). Ha ez a finom, laza szerkezetű kötőszövet károsodott, akkor olyan eljárással szükséges pótolni, hogy a műtét utáni sebgyógyulás során az ideg elcsúszását gátoló hegszövet kialakulást meg tudjuk előzni. Ilyenkor neurolysist 3. ábra 10 éves fiúgyermek felvétele előtt négy héttel ablaküvegbe végezni a heges környezet pótlása nélkül ütötte jobb csuklóját. A törött üveg okozta nervus medianus bizonyosan a műtét kudarcához vezet. komplett sérülésének fizikális és elektrofiziológiai jeleivel vettük Többféle módszer ismeretes a felfel. A szekunder műtét során az átmetszett ideg körül nagyfokú hegesdést találtunk; az idegcsonkok masszívan letapadtak szabadított ideg körüli heges szövetek környezetükhöz.

126


4. ábra Az óvatos, szikével, élesen végzett hegkimetszés során sikerült a paraneurium nagy részét megóvni. A reszekált idegvégeket feszülés nélkül össze tudtuk érinteni.

5. ábra Az elkészült idegvarrat. Megfigyelhető az ideg felett egyesítésre váró paraneurium (PN), a nervus medianuson (NM) elkészült epi-perineuralis idegvarrat (NS), továbbá a m. flexor carpi ulnaris finom paratenon rétege (PT). A műtét befejező lépéseként sikerült a paraneuriumot fínom öltésekkel az ideg felett zárnunk.

pótlására. Különféle membránokkal burkolták korábban az idegeket, hogy meggátolják a perineuralis összenövéseket és új csúszófelszínt, képezzenek az ideg körül. Ezek közül a legismertebb a vékony szilikonlemez. Ezeknek a testidegen anyagoknak a legfőbb hátrányuk az volt, hogy később, újabb műtéttel el kellett távolítani, sőt hajlamosak voltak akár a posztoperatív időszakban (az ízületi mozgások hatására) helyükről elvándorolni. Mindezen hátrányaik miatt ma már nem alkalmazzuk ezen anyagokat. A felszabadított ideg elválasztható a környezettől autológ szövetféleségekkel is. Egyik 6. ábra módszer a vénával történő beburkolás. Az eret a heges környezettől az ideget többféle felhasíthatjuk hosszanti irányban, és az idegre Neurolysis után módszerrel tudjuk elválasztani. csúsztatjuk, illetve körül is csavarhatjuk vele. A Magyarázat a szövegben (Wilgis [18] ábrája után). vénát endothel felszínével kifelé, a környező szövetek felé helyezzük fel (6. ábra). Izomszövet is helyezhető az ideg és a heges környezet közé; valószínűleg ez a legkedvezőbb megoldás (18). Érnyéllel rendelkező, lokális izomlebeny alkalmazását javasolják egyes szerzők (8, 18), mivel előnyösnek tartják a vérellátás javítását a heges területen (6. ábra). Az alkar distalis részén a pronator quadratus a nervus medianusra vagy ulnarisra; a canalis carpiban a palmaris brevis ugyanezen idegekre; a csukló területén az abductor digiti minimi hasonlóan a fenti idegekre használható fel. Egy vagy több lumbricalis izommal lehetséges burkolni a digitális idegeket (17). Egyes szerzők (5, 18) nagyobb beteganyagon jó eredményeket értek el összetett zsír– fascia–derma lebenyekkel, amelyeket részben szabad transzplantátum, újabban pedig érnyeles formában ültettek át (6. ábra). A zsírszövet azonban nem ritkán atrofizál esetleg felszívódhat. A derma-lebeny csökkenti ennek a lehetőségét (18). Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2010. 53. 2.

127

KÖVETKEZTETÉSEK ■ A perifériás idegek teljes értékű, hosszirányú elcsúszása a környező szövetekben igen fontos és ezt a tulajdonságot feltétlenül meg kell őriznünk, vagy helyre kell állítanunk ideg kompresszió, teljes vagy részleges idegsérülés, illetve ideg körüli hegesedés esetén. ■ Ha az idegnek az ízületi mozgásokkal párhuzamos elcsúszása hegesedés következtében nem lehetséges, a betegnél panaszok fognak fellépni. Neurolysis ilyen estekben egyedül nem vezet eredményre; hegkimetszés után az ideg körüli csúszó felszínt helyre kell állítani. Ez történhet a paraneurium rekonstructiójával, vagy – ha ez nem lehetséges – valamiféle (lehetőleg autológ) szövet szabad, vagy érnyeles átültetésével. A perifériás ideghelyreállító műtét befejeztével meg kell győződnünk arról, hogy az ízületi mozgásokkal együtt az idegnek a környező szövetekben történő elcsúszása akadálytalan. IRODALOM 1. Bíró V.: Az idegsérülések ellátásának fejlődése a kézen. Irodalmi elemzés és saját tapasztalatok az elmúlt negyven évről. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2007. 50: 250-263. 2. Dellon A. L., Mackinnon S. E., Pestronk A.: Implantation of sensory nerve into muscle: preliminary clinical and experimental observations on neuroma formation. Ann. Plast. Surg. 1984. 12: 30. 3. Krstic R.: Die Gewebe des Menschen und der Säugetiere. Berlin, Heidelberg. Springer Verlag. 1978. 4. Lang J.: Über das Bindegewebe und die Gefäße der Nerven. Anat. Embryol. 1962. 123: 61-79. 5. McClinton M. A. M.: The use of dermal-fat grafts. Hand Clin. 1996. 12. (2): 357-364. 6. McLellan D. L.: Longitudinal sliding of the median nerve during hand movements. Lancet. 1975. 1: 633. 7. McLellan D. L., Swash M.: Longitudinal sliding of the median nerve during movements of the upper limb. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1976. 39: 566. 8. Millesi H.: Gliding tissue of peripheral nerves : Its surgical significance. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 111-120. p. 9. Millesi H., Terzis J.: Nomenclature in peripheral nerve surgery. Clin. Plast. Surg. 1984. 11: 3-8. 10. Millesi H., Zöch G., Rath T.: The gliding apparatus of peripheral nerve and its clinical significance. Ann. Chir. Main Memb. Super. 1990. 9: 87-97. 11. Ochoa J., Marotte L.: The nature of the nerve lesion caused by chronic entrapment in the guinea pig. J. Neurol. Sci. 1973. 19: 491. 12. Rath T., Millesi H.: Das Gleitgewebe des N. medianus im Karpalkanal. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1989. 22: 203-205. 13. Schaffer J.: Das Bindegewebe der Nerven. In: Lecture: Über die Histologie und Histogenese. Berlin-Vienna. 1920. Urban & Schwarzenberg. 14. Thomas P. K.: The connective tissue of peripheral nerve: an electron microscopic study. J. Anat. 1963. 97: 35. 15. Van Beek A., Kleinert H. R.: Practical neurorrhaphy. Orthop. Clin. North Am. 1977. 8: 377-386. 16. Vízkelety T. (főszerk.): A magyar ortopédia, traumatológia és határterületeinek bibliográfiája a kezdetektől napjainkig. Budapest. A Magyar Traumatológus Társaság, a Magyar Ortopéd Társaság, a Magyar Kézsebész Társaság és a Magyar Plasztikai Sebész Társaság kiadása. 2007. 17. Wilgis E. S. F. W.: Local muscle flaps in the hand: anatomy as related to reconstructive surgery. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases Orthop. Inst. 1984. 44(2): 552-557. 18. Wilgis E. S. F. W.: Clinical aspects of nerve gliding int the upper extremity. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 121-124. p. 19. Wilgis E. S. F. W., Murphy R.: The significance of longitudinal excursion in peripheral nerves. Hand Clin. 1986. 2: 761.

Prof. Dr. Bíró Vilmos 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/a. II. em. 2. Tel.: 06 (72) 254-283, E-mail: [email protected] 128


A perifériás idegek körüli csúszófelszínek kézsebészeti jelentősége

Recommend Documents