Endokrinológia
A p a j z s m i r i g y b e t e g s é g e k á l t a l á n o s o r v o s i ú t m u t a t ó j a Bajnok László, Mezôsi Emese Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Hetényi Géza Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszéki Csoport, Pécs
A pajzsmirigy-funkciózavar felismerése sokszor a jó szemû orvos „blikkdiagnózisa”. A jellegzetes hyperthyreotikus beteg csillogó, szúrós tekintetû, izgága, türelmetlen, a súlyvesztés nyilvánvaló jelével, tenyere melegen verítékes, piros, aminek vizsgálata során feltûnô lehet a finomhullámú tremor is. A kontrasztanyag jódja hetekkel a CT, angiográfia stb. után okozhat tüneteket, melyeket az alapbetegség következményének is vélhetünk! A hypothyreotikus beteg megjelenése (sápadt, pöffedt, bamba arc, a laterális szemöldök hiánya), meglassultsága, kézfogása (száraz, vastag bôr), rekedt hangja árulkodó lehet. Hypothyreosis
Hyperthyreosis
Közös
Idegrendszeri, általános
Memóriazavar, aluszékonyság, lehangoltság
Idegesség, álmatlanság, remegés
Fáradékonyság, közérzetromlás
Anyagcsere
Hízás, fázékonyság
Fogyás, fokozott étvágy, izzadékonyság, meleg-intolerancia
Súlyváltozás
Bôr
Száraz, sápadt, vastag
Verítékes, meleg; köröm-töredezettség
Hajhullás
Szem
Periorbitális duzzanat
Tág szemrés, szárazságérzés
Keringés
Bradycardia, folyadékretenció
Tachycardia, palpitáció
Mozgásszervi
Reumatikus fájdalom
Proximális izomgyengeség
Gastrointest.
Székrekedés
Hasmenés Menstruációs zavar, libido ↓
Szexuális Pajzsmirigy Labor
Hypertonia
Struma, göbösség TSH ↑, koleszterin ↑
TSH ↓
Kóros TSH
1. táblázat: A pajzsmirigy-mûködészavarok gyakoribb tünetei
A pajzsmirigy-funkciózavar felismerése sokszor a jó szemû orvos „blikkdiagnózisa”. A jellegzetes hyperthyreotikus beteg csillogó, szúrós tekintetû, izgága, türelmetlen, a súlyvesztés nyilvánvaló jelével, tenyere melegen verítékes, piros, aminek vizsgálata során feltûnô lehet a finomhullámú tremor is. A kontrasztanyag jódja hetekkel a CT, angiográfia stb. után okozhat tüneteket, melyeket az alapbetegség következményének is vélhetünk! A hypothyreotikus beteg megjelenése (sápadt, pöffedt, bamba arc, a laterális szemöldök hiánya), meglassultsága, kézfogása (száraz, vastag bôr), rekedt hangja árulkodó lehet.
Mikor kérjünk szûrô jellegû TSH-t? TSH-szûrést indokoló állapotok: • Pszichés zavarok. • Teljesítôképesség, életminôség-romlás. • Struma. • Hôérzetzavarok. • Hajhullás, egyéb bôrpanaszok. • Indokolatlan súlyváltozás. • Palpitáció, tachycardia. • Hypertonia kialakulása/romlása.
33
Endokrinológia
• Kardiológiai problémák: pitvarfibrilláció, szívelégtelenség kialakulása. • Hypercholesterinaemia. • Reumatikus fájdalmak. • Székürítési zavarok. • Menstruációs zavarok jelentkezése. Különösen a nôk veszélyeztetettek. Idôsebb hypercholesterinaemiás betegeknél azért indokolt a TSH szûrése, mert a manifeszt hypothyreosis kezelése a koleszterint is rendezheti, a statin- myopathia nagyobb veszélyét hordozza. Minden esetben meg kell jelölni a labor számára, hogy kóros TSH-érték esetén szabad pajzsmirigyhormon-vizsgálat is történjék! Ha a TSH kóros, de a szabad hormonértékek a referenciatartományban vannak, általában szubklinikus funkciózavarról van szó (ha a TSH 0,1 alatti: szubklinikus hyperthyreosisról, ha a referenciatartomány feletti: szubklinikus hypothyreosisról). Ezek, definíciójuk ellenére nem jellegzetesen ugyan, de okozhatnak tüneteket. Mi a teendô, ha kóros a TSH? A beteg endokrinológushoz irányítandó, lehetôség szerint idôközben elvégzett pajzsmirigy- ultrahangvizsgálat leletével. Ha a klinikai kép és/vagy laborlelet súlyos és az elôjegyzés hosszú, a kezelést meg lehet és kell kezdeni! Pajzsmirigy-szcintigráfia, -citológia végzése általában nem szükséges az alapellátás szintjén. Mikor kérjünk ismételten TSH-t? TSH-t a háziorvos – a szabálykönyv szerint – havonta ismételtethet, amire a hyperthyreosis thyreostatikus gátlószeres kezelésének kezdetén szükség is van. Általában azonban ritkábban kell ellenôrzés, az L-tiroxin beállítása kapcsán pl. 1,5–3 hónap között. Általában évente egyszer szükséges TSH-vizsgálat, élethosszig, ha nincs szükség az L-tiroxin-dózis korrekciójára, illetve radiojód-kezelés után L-tiroxin-szubsztitúció nélkül is. A hyperthyreosis konzervatív kezelésének elkezdése Általában Metothyrinnel végezzük a gátlószeres kezelést, erre allergiások, terhesek, szoptatós anyák esetén propiltiouracillal (PTU). Akinél a Metothyrin agranulocytosist okozott, PTU-t sem kaphat! A kezdô Metothyrin-adag enyhe esetben 2x1, középsúlyosban 3x1, súlyosban 2x2, extrém esetben 3x2. Magasabb adagok mellett gyakoribb az allergia is! Az adagok néhány héten belül rendszerint csökkentendôk. A – nyugtató mellett – rutinszerûen alkalmazandó béta-blokkolók közül a propranolol speciális elônye, hogy a T4 → T3 átalakulás gátlása révén is javítja a
34
hyperthyreosist, ami különösen a súlyosabb esetekben lehet fontos. Standard kezdô adagja általában 3x20 mg, de a beteg kiképezhetô nyugalmi pulzusa szerinti titrálásra. Mivel a fiatal betegek általában nem szednek rendszeresen gyógyszert, a gyógyszerszedés fontosságának hangsúlyozása külön figyelmet érdemel. Továbbá a következôket kell tudnunk, illetve ismertetnünk a beteggel: 1. Láz, torokgyulladás, esetleges szájfekély jelentkezése esetén azonnali fehérvérsejt- szám-meghatározás szükséges, egyébként 2 hetente, mindaddig, amíg egy tabletta feletti a Metothyrin adagja! 2. Ha dohányzik, különösen fontos, hogy abbahagyja, mert a Graves–Basedow-kór sokkal ritkábban gyógyul meg dohányosokon és az endokrin orbitopathia (EOP) sokkal gyakoribb, rosszabb lefolyású. A jódtartalmú kontrasztanyagot, illetve az egyéb jódtartalmú gyógyszereket, vitaminkészítményeket, jódozott sót, tengeri eredetû halat, rákot, szóját, vagy vörös ételfestéket tartalmazó, illetve a pácolt élelmiszereket átmenetileg lehetôleg kerülni kell! 3. A beteg pihenésének lehetôség szerinti segítése (táppénz és szóbeli ráhatás). 4. Szempanaszok esetleges jelentkezése vagy romlása esetén (szemfájdalom, duzzanat, pirosság, dülledés, kettôs látás stb.) soron kívül forduljon orvoshoz! Meg kell azonban nyugtatnunk Graves–Basedow-kóros betegünket, hogy komoly EOP csak ritkán alakul ki. 5. Súlygyarapodás várható. A súlyfelesleg kerülése céljából egészséges étrend és a késôbbiekben, ha a beteg állapota már engedi, fokozottabb fizikai aktivitás lehet indokolt. A hyperthyreosis – gátlószeres, vagy a radiojóddal történô – kezelésének elsô hónapjaiban szükség van a szabad hormonok meghatározására is, mert a TSH hónapokig szupprimált lehet, miközben a szabad hormonok már normalizálódtak, vagy a túlkezelés következtében akár kórosan alacsonyak. Az utóbbi késôbb átmenetileg normális TSH-val is járhat. Az 1. hónapos szabad hormonszint csökkenésének mértékét tapasztalt szakorvosnak célszerû megítélnie, mert a nem megfelelô ütem a gátlószer dózisának módosítását és/vagy L-tiroxin elkezdését teheti szükségessé. Az átmeneti iatrogén hypothyreosis legnagyobb veszélye az EOP manifesztálódása. A hyperthyreosis további kezelése A thyreostatikus kezeléssel általában megszüntethetô a hyperthyreosis (ha nem, a leggyakoribb ok a nem megfelelô gyógyszerszedés). Kombinált (Metothyrin–L-tiroxin) kezelés indokolt, ha: minimális dózisú Metothyrin (napi ½ tbl.) mellett is hypothyreoticus a beteg és/vagy a hormonszintek erôsen ingadoznak.
Endokrinológia
Idôvel fordítsunk gondot a tüneti kezelés fokozatos leépítésére és a hyperthyreosis megállapítása elôtt diagnosztizált, de azzal összefüggô betegségek (hypertonia) fennállásának ismételt értékelésére. Ha az ok Graves–Basedow-kór, másfél év körüli thyreostatikus kúrával a betegek kb. fele véglegesen meggyógyul, a másik fele kiújul – általában elôbb, mint utóbb. Ha TRAKpozitív marad, fel kell készülnünk a szinte törvényszerû recidívára. A Graves–Basedow-kór kiújulása gyakoribb nagy, illetve göbös pajzsmirigy és/vagy dohányzás esetén is. A toxikus (multi)noduláris struma okozta hyperthyreosis thyreostatikumra sosem gyógyul meg (csak kontrollálható). A gátlószer elhagyása vagy a lentebb tárgyalt radiojódkezelés után 1, 3, 6 és 12 hónappal (tünetek és/vagy kóros elôzô érték esetén korábban is) indokolt pajzsmirigyfunkciós szûrés. Tudnunk kell azt is, hogy a hyperthyreosis egyéb kezelése (gátlószeres, mûtét) után is gyakoribb a késôi hypothyreosis, továbbá, hogy a terhesség utáni hónapokban pedig általános a kiújulás. A radiojód-kezelés Ha a beteg gátlószerrel nem gyógyítható meg, élethosszig tartó Metothyrin helyett általában radiojód-kezelés a célszerû (kivéve, ha jódkontamináció miatt nem végezhetô, illetve, ha ritkán, a lentebb tárgyalt mûtét indikáció áll fenn). A radiojód-kezelés az I-131 adag és a szociális körülmények által meghatározott sugárvédelmi szabályoktól függôen járó betegként és néhány napos bennfekvéssel végezhetô. A radiojód-kezelés után ritkán fájdalmas thyreoiditis alakul ki és a hyperthyreosis súlyosbodhat. Ezért számottevô manifeszt hyperthyreosis mellett nem végezhetô, elôzetesen gátlószeres kezeléssel elért euthyreoid állapotra kell törekedni (1-2 hetes Metothyrinszünetben el lehet végezni a radiojód-kezelést). Tracheakompresszió nagy strúma megduzzadásakor következhet be, ritkán. Ha a beteg EOP szempontjából az átlagosnál veszélyeztetettebb (de nincs manifeszt EOP), néhány hetes kisebb dózisú metil-prednizolon-kúra csökkentheti az I-131 kiváltotta EOP kockázatát. Ha az elsô I-131 adag fél év után sem szünteti meg a hyperthyreosist, a kezelés ismételhetô. Másrész viszont, sajnos még megfelelô dózistervezés mellett is idôvel a betegek közel fele hypothyreoticus lesz (akár 10 éven túl is). A rosszindulatú betegség és/vagy késôbbi gyermekvállalás kockázatát nem befolyásolja (fennálló terhesség esetén ellenjavallt).
kifejezett általános tünetek, • hyperthyreosis, • érzékeny, duzzadt, tömött pajzsmirigy (a két lebeny érintettsége különbözô lehet), • CRP magas, de a fehérvérsejtszám nem, • (inhomogén, hypoechogén szerkezet az UH-n, hiányzó izotópfelvétel). Sajnos a betegek eleinte leggyakrabban pharyngitisként (tévesen) kerülnek kezelésre. El kell továbbá különítenünk a leukocytosissal, lágyrész- és nyirokcsomó-duzzanattal és bôrpírral is járó akut, bakteriális thyreoiditistôl. Terápia: • metil-prednizolon 32 mg 1 hét, 16 mg 2 hét, majd lehetôség szerint csökkentve, a tünetektôl függôen, • enyhébb vagy recidív esetekben (vagy szteroid-kontraindikáció esetén elsôként) non-szteroid gyulladásgátló, • hyperthyreoticus fázisban propranolol, sze. szedatívum, • a hypothyreoid fázisban hormonpótlás. Lefolyása: • a hyperthyreosis gyorsan csökken, • átmeneti hypothyreosis gyakori, • 10%-ban a hypothyreosis végleges, • a teljes restitúció 3–6 hónap múlva várható, recidíva elôfordulhat. Post partum thyreoiditis Tünetegyüttes: • a szülések 5–9%-át követi, • a szülést követô elsô 6 hónapban jelentkezik, • háromfázisú lefolyás, de elôfordul csak hypervagy hypothyreosis is, • a hyperthyreosis nem típusos, a fáradékonyság, ingerlékenység dominál, • nyaki fájdalom nem jellemzô, • mérsékelten nagyobb, tömöttebb pajzsmirigy. Prognózis: • permanens hypothyreosis 20–30%, • 9 év múlva 50%, • újabb terhesség esetén a recidíva esélye 70%. A hypothyrosis kezelése
A tipikus szubakut thyreoiditis Tünetegyüttes: • felsô légúti hurutot követôen 2 héttel, • láz, fül felé sugárzó nyaki fájdalom,
Az L-tiroxin kezdôadagja a laboratóriumi és klinikai súlyosság, valamint a társbetegségek függvényeként választandó, naponta egyszer alkalmazva: enyhe esetben 37,5–50 mcg, súlyosabb esetben 75–100 mcg. Idôseknél, koronáriabete-
35
Endokrinológia
geknél a kezdô dózis általában 25 mcg, s a dózisemelés lassabb legyen. A dózisváltoztatás általában 25 mcg lépcsôkben történik, de ha a TSH „kell és van” különbsége már kicsi, vagy óvatosság szükséges, 12,5 mcg változtatás a célszerû. Fontos tudni, hogy felezni lehet, negyedelni nem a tablettát! Külön fel kell hívni a beteg figyelmét, hogy reggel, éhgyomorra, kevés vízzel vegye be az L-tiroxint és utána fél óráig ne kávézzon, ne egyen! A késôbbiekben kérdezzünk is rá, hogy mindez szabályosan történik-e! Terhesség esetén az elôzôleg beállított pajzsmirigy-hormonpótlás kihagyása tilos, sôt általában 50% körüli dózisemelésre van szükség. Mivel a koraterhes pajzsmirigyfunkciós eredmények értékelése sokszor nehéz, az ilyen beteg a terhesség felismerésekor sürgôsen endokrinológushoz irányítandó! Általában
TSH referenciatartomány
Basedow-kór gátlószeres kezelése
0,5–2,5
Struma nodosa mûtét utáni hormonpótlás
0,5–2,5
Terhesség elôtti, közbeni hormonpótlás
0,5–2,5
Pajzsmirigy rák mûtét utáni elsô év
<0,1* (szupprimált)
Pajzsmirigyrák késôbb (általában)
0,1–1,0
*De FT4 a referenciatartomány felsô határa közelében legyen! 2. táblázat: TSH célértékek
tán is manifesztté válik (szabad hormonok is emelkedettek). A tartósan fennálló szubklinikus hyperthyreosis is ártalmas, elsôsorban a fokozott csontvesztés és gyakoribb pitvarfibrilláció miatt. Általában radiojód-kezelés a választandó, mert a hyperthyreosis rendszerint tartósan szûnik, ugyanakkor a hypothyreosis ritkábban alakul ki, mint Graves–Basedow-kór esetén, továbbá a göb mérete csökkenhet is. Extrém nagy pajzsmirigy esetén azonban mûtét szükséges (minél nagyobb a pajzsmirigy annál kisebb méretcsökkenés várható a radiojód-kezeléstôl). A kompressziós tünetek közül a lefekvésre jelentkezô fulladás, belégzési stridor a legjellegzetesebb. Gyanú esetén sürgôsen szakorvoshoz irányítandó a beteg, mert az elkésett mûtét nehezen kezelhetô tracheomalatiához vezethet. A substernalis strumát csak specifikus tünetek esetén kell mûteni. Egyéb göbösséghez vezetô pajzsmirigybetegségek: krónikus thyreoiditis, Graves–Basedow-kór, daganatok. Általában az 1 cm-nél nagyobb göbök esetében indokolt citológiai vizsgálat és ultrahangos követés. Ha a mintavétel elégtelen, lehet eredményes az újabb próbálkozás, de diagnosztikus citológiai lelet esetén nem szükséges késôbbi ismétlés. A göbök általában izotóposan hidegek. A fentiekben részletezett radiojód-kezelés lehetôsége miatt leginkább a normális alatti TSH esetén indikált a szcintigráfia. Ha göb nem nô az évek során, az ultrahangos követést fel lehet függeszteni. Továbbra is szükséges azonban az idôszakos tapintás (a beteget is célszerû erre megtanítani). 3 cm-nél nagyobb göb általában mûtétet javall.
Mikor kell jód táplálék-kiegészítôként? Napi 200 mcg jodid vagy jódot tartalmazó multivitamin szedésére van szükség, a következô csoportokban: • Serdülôk. • Terhes vagy szoptató nôk. • Struma nodosa mûtét után, ha a pajzsmirigyellenes antitest negatív. Tilos alkalmazni: • Hyperthyreosis. • Krónikus thyreoiditis. • Struma nodosa. Göbös pajzsmirigybetegség A pajzsmirigygöbök leggyakoribb oka kolloid-degeneratív folyamat („struma nodosa”), ami jódhiány esetén (idetartozik hazánk is) sokkal gyakoribb betegség, mint megfelelô jódellátottság esetén. Általában euthyreoid, s L-tiroxin szuppressziós kezeléssel érdemben nem javítható, s a jód adása is ellenjavallt már, mert hyperthyreosist provokálhat. Ritkán egy vagy több göb hiperfunciós lesz: általában évekig csak a TSH alacsonyabb (kivéve a rapid fellángolást okozó masszív jódkontaminációt), majd évente néhány százalékban spon-
36
Melléklet
A pajzsmirigy tapintása A pajzsmirigy vizsgálatára az életkorhoz kötött vagy egyéb szûrôvizsgálatok során, vagy (nyaki vagy egyéb) panaszok esetén kerülhet sor. A pajzsmirigy tapintása az egyik legnehezebb lépése a fizikális vizsgálatnak, mivel a göbök általában nem kemények. A nem gyakorlott vizsgáló még a nagy, 2-3 cm közötti göböknek sem tapintja a felét! Ezért térünk ki külön a pajzsmirigytapintás ismertetésére. Alapelvként megfogalmazható, hogy a nyak koncentrált tapintása során legalább 30 másodpercet el kell idôznünk. Fontos a megfelelô fejhelyzet: túlságosan hátrahajtott nyak esetén a substernalis részek is tapinthatóakká válhatnak ugyan, de a feszülô nyaki lágy részek nehezítik a megítélést. A vizsgálatot hátulról végezzük, a jugulumból indulva, felszínesebben, majd mélyebben áttapintva a pajzsmirigyrégiót, ujjbegyünk különbözô pontjait használva, s csak az után nyeletjük a beteget, miután megismerkedtünk a tájék tapintási leletével. Fontos, hogy nyelés közben se a beteg feje, se a vizsgáló ujjaink ne mozogjanak (csak a vizsgált pajzsmirigy).
Endokrinológia
Idegrendszeri,mozgásszervi
Hypothyreosis
Hyperthyreosis
Carpal tunnel-szindróma
Apátia
Anyagcsere
Hízás
Szem
Orbitafájdalom
Keringés
Low voltage
Egyéb Labor
Pitvarfibrilláció
Közös
Szívelégtelenség
Gynaecomastia, osteoporosis (tartós esetben) Anaemia (makrociter)
Alk. foszfatáz, kalcium ↑, GOT, GPT ↑
3. táblázat: A pajzsmirigy-mûködési zavarok kevésbé gyakori tünetei
Figyelnünk kell a felbukkanó göbökre és arra, hogy a pajzsmirigy alsó széle elérhetôvé vált-e. Ezt követôen gondot kell fordítanunk a szomszédos nyirokcsomó-régiók áttapintására. A hyper- vagy hypothyreosis tünetegyüttese lehet szegényes és/vagy atípusos, ugyanakkor az elhanyagolt hypervagy hypothyreoticus beteg is kerülhet életveszélyes állapotba! A ritka hypophysisbetegségek esetén a pajzsmirigyfunkciós tesztek másként értékelendôek: hypopitutarismusban normális TSH mellett alacsony tiroxinszint jelzi a szekunder hypothyreosist, centrális hyperthyreosisban pedig az FT4 mellett a TSH is magasabb.
magas a mortalitás (a nélkül pedig néhány nap alatt 100%).
Amiodaron okozta pajzsmirigybetegség
Fontos, hogy korán gondoljunk (a beteg is, orvos is) az EOP lehetôségére. A kezelés megkezdésekor tartott betegtájékoztató mellett legyünk tisztában azzal is, hogy ilyen tünetek jelentkezhetnek elôzetes pajzsmirigybetegség nélkül is (ilyenkor az endokrinológus által kérhetô TRAK-vizsgálat még normális TSH mellett is jellegzetesen pozitív). Ha a betegnél kezelést igénylô EOP alakul ki, legmegfelelôbb a hetenként egyszeri (pulzatilis), kezdetben 500 mg, majd 250 mg metilprednizolon lökéskezelés, de súlyos, nem reagáló esetben retrobulbáris irradiációra is szükség lehet (utóbbi diabeteses retinopathia esetén ellenjavallt). Tudnunk kell azt is, hogy mivel az EOP-os hyperthyreoticus betegünk gyakorlatilag sosem gyógyul meg gátlószeres kezelés mellett, s mivel a radiojódkezelés potenciálisan ronthatja az EOP-ot, ezért elôbb-utóbb szinte minden ilyen beteg pajzsmirigymûtétet igényel, általában radikális formában, mert az az EOP lefolyását is javíthatja. Ennek biztosítása céljából azonban a mûtét után azonnal el kell kezdeni a 100–125 mcg induló adagú L-tiroxin-kezelést, nem lehet kivárni az általában szokásos hat hetet.
Amiodaron szedése mellett mind hyper-, mind hypothyreosis elôfordulhat, ezért ez az egyébként is veszélyes kezelés csak idôszakos TSH-ellenôrzés mellett folytatható biztonsággal. Az amiodaron indukálta hyperthyreosis nemritkán speciális kezelési formákat is involvál, komoly szakorvosi kihívást jelent. A hyperthyreosis okai • Graves–Basedow-kór (fiatalokon a leggyakoribb forma). • Toxikus (multi) noduláris strúma (idôsökön a leggyakoribb forma). • Szubakut thyreoiditis (a. típusos, b. fájdalmatlan vagy c. post partum forma) korai fázisa. • Iatrogén (amiodaron indulálta, L-tiroxin-túlkezelés, radiojód-terápia után). • Koraterhességi (általában kezelést nem igénylô) hyperthyreosis. A betegségek elkülönítésében a klinikai adatokon túl az ultrahang, szcintigráfia és a Graves–Basedow-kórra specifikus TSH-receptor-ellenes antitest (TRAK) vizsgálata segíthet.
A hyperthyreosist súlyossá minôsítô leggyakoribb tünetek: • Keringés, légzés, vese: súlyos tachycardia, tachypnoe, szív- és légzési elégtelenség, polyuria, dehidráció, majd oliguria. • Pszichés: zavartság, delírium, ébrenléti tudatzavar. • Gasztroenterológiai: hányás, hasmenés, icterus. • Láz Az endokrin orbitopathia (EOP)
Thyreotoxikus krízis
Mikor indokolt hyperthyreosis miatt pajzsmirigymûtét? • Extrém nagy pajzsmirigy. • Malignitás göbben nem vethetô el. • Közeljövôben terhességet tervez a beteg. • EOP.
Krízis a nem kezelt hyperthyreosis végállapotaként, illetve külsô vagy belsô provokáló tényezôk hatására alakulhat ki. Azonnali intézeti kezelés szükséges, mert kezelés mellett is
A hypothyreosis leggyakoribb okai: • krónikus thyreoiditis, • iatrogén ártalom (hyperthyreosis kezelése,
37
Endokrinológia
egyéb pajzsmirigymûtét, amiodaron). Kinél kell kezelni a szubklinikus hypothyreosist? A szakirodalomban is vita van, hogy a 4–10 közötti TSH feltétlenül kezelendô-e. A következô esetekben indokoltnak tartható: • krónikus thyreoiditis (emelkedett pajzsmirigyellenes antitesttiter), • nagy strúma, • infertilitás, • depresszió. A pajzsmirigyrák A pajzsmirigyrákot legtöbbször (sajnos) maga a beteg tapintja elôször. Az ilyen betegek többsége a pajzsmirigy (csaknem) teljes eltávolítását igényli (ha ez nem történt meg az elsô mûtét során, második, komplettáló mûtét szükséges). Differenciált karcinóma mûtéte után általában a kis pajzsmirigymaradék radiojódos elpusztítása („remnant abláció”) is
38
indokolt, amikor az esetleges nagyobb áttétek is láthatóvá válhatnak. Egy évig szuppressziós adagban kell alkalmaznunk az L-tiroxint. Egy év után ismételt kockázatfelmérés esedékes (tapintás, thyreoglobulin, nyaki ultrahang alapján), amikor rendszerint kis kockázatúvá sorolható a beteg, s kevésbé agresszív, (0,1–1,0) közötti TSH is elegendô. Még a makrometasztázisos betegek egy része is gyógyítható radiojódkezeléssel. A ritka medullaris rák esetén csak annyi L-tiroxinra van szükség, hogy a TSH normális legyen. Az esetleges áttét irányában kalcitoninszint mérésével vizsgálódunk, pozitivitása esetén a nyaki ultrahang mellett PET/CT indokolt. A háziorvosnak tudnia kell arról, hogy a medullaris rák lehet öröklôdô (MEN) szindróma részjelensége is. A pajzsmirigyrák élethosszig tartó szakorvosi gondozást igényel, s mivel általában kritikus a TSH pontos beállítása, ez legcélszerûbben endokrinológiai követés.
Az irodalom a szerzônél rendelkezésre áll. 7624 Pécs, Ifjúság út 13.
