GYÓGYÍTÁS
A non-hodgkin lymphomák kezelése A non-Hodgkin-lymphomák a B- és T-sejtek különböző érési fázisaiban lévő sejtjeiből kiinduló klonális daganatok. E betegség incidenciája az elmúlt évtizedekben jelentősen növekedett, ma az 5-6. leggyakoribb rosszindulatú daganat.
A
malignus lymphomák ma használt WHO-klasszifikációja korai érési fázisú sejtekből kiinduló, ún. prekurzor B- és T-sejtes daganatokat, valamint érett B- és T-sejtes daganatok csoportját különíti el. A prekurzor, éretlen sejtes lymphomák közé tartoznak a B- és T-sejtes akut lymphoblastos leukémiák, illetve lymphomák. Az érett B-sejtes daganatok leggyakoribb formái: a diffúz nagy B-sejtes, illetve a follikuláris centrum sejtes lymphomák, amelyek együttesen a lymphomák zömét alkotják. Az érett T-sejtes non-Hodgkin lymphomák nodális formái az ún. nem osztályozható perifériás T-sejtes, az anaplasztikus T/0-sejtes, illetve az angioimmunoblastos NHL. A Tsejtes lymphomák extranodális csoportjába tartozó, főleg a bőrt érintő lymphomák, a mycosis fungoides, a Sezary-szindróma és néhány egyéb lymphomatípus. A hematológiai betegségek WHO-klasszifikációja a morfológiát, az immunfenotípust jellemző genetikai, molekuláris eltéréseket veszi figyelembe és hozzárendeli bizonyos klinikai megjelenéshez, entitáshoz. A jelenlegi lymphomaosztályozás jól használható ugyan, de feltehetően nem az utolsó osztályozás. A molekuláris genetika jelentősen szaporodó adatai finomítani fogják a mai beosztást. A klinikus gondolkodását a betegségek csoportba történő besorolásában az az igény vezérli, hogy a beosztás a klinikai viselkedésre is nyújtson támpontot. A WHO-klasszifikáció erre nem törekedett, de az évek során a klinikai adatok olyan tömege gyűlt össze, hogy a WHO-klasszifikáció különböző klinikai lefolyást mutató entitásai három jól elkülöníthető csoport kialakítását tették lehetővé, a klinikus igényeinek is megfelelve.
A NON-HODGKIN-LYMPHOMÁK BEOSZTÁSA KLINIKAI LEFOLYÁS SZERINT A non-Hodgkin-lymphomaentitások háromféle jellegzetes és különböző klinikai lefolyással, kezelhetőséggel és prognózissal jellemezhető csoportba oszthatók.
Az első csoport a mérsékelt malignitású, indolens klinikai lefolyást mutató betegségcsoport. Erre jellemző, hogy lefolyása lassú, lassan progrediál, átlagos túlélése a mai terápia mellett 9-10 év. E csoportba tartozó betegségek egy ideig kezelést sem igényelnek, majd ha a kezelés szükségessé válik, akkor jól kezelhetők, de sohasem érhető el a mai standard kezelési módszerekkel végleges gyógyulás, a túlélési görbén nem alakul ki plató. A betegség többször relabál, ilyenkor a másod-, harmadlagos kezelések ismét hatásosak, de egyre rövidebbé válnak a remissziók, és végül rezisztencia alakul ki a terápiával szemben, vagy eredeti formájukban, vagy malignusabb lymphoma formába átalakulva. Kivételt képeznek az igen ritka, korai, lokalizált betegségek, ahol kuratív célú radioterápia alkalmazható. E csoportba tartozó, leggyakrabban előforduló lymphomatípusok: a follikulus centrum sejtes nonHodgkin-lymphomák, I-II. gradusú típusa, a krónikus lymphoid leukémia / kis sejtes non-Hodgkin lymphoma, a mucosa asszociált lymphomák (MALT-NHL), ezek nodális formái; a nodális marginális zóna lymphomák és egyéb, ritkábban előforduló lymphomatípusok. A következő csoport az agresszív lymphomák csoportja. E csoportba tartozó betegségekre az a jellemző, hogy átlagos túlélésük kezelés nélkül csupán 3 év. Kezelésük általában kuratív célú. Túlélési görbéjükre jellemző, hogy átlagosan 3 év után plató szakasz alakul ki, a relapszus 3 év elteltével nem gyakori. Ebbe a csoportba tartozik az összes non-Hodgkin-lymphoma 2/3-át kitevő diffúz nagy B-sejtes NHL (DLBC-NHL) és annak variánsai, a follikulus centrum sejtes non-Hodgkin-lymphomák ún. nagysejtes (grade 3) formája, valamint a perifériás T-sejtes lymphomák. A 3. gradusú follikulus centrum sejtes lymphomák klinikai jellemzői és az alkalmazandó terápia típusa alapján kerülnek e csoportba, relapszushajlamuk az indolens lymphomákra jellemző. A 3. csoportba az igen agresszív lefolyást mutató non-Hodgkin-lymphomák tartoz-
Rosta András Országos Onkológiai Intézet, Lymphoma Centrum nak. Ezek túlélése kezelés nélkül csupán egy év, igen magas oszlási ráta jellemző a daganatsejtekre. E csoportba tartozó betegségek kezelése kuratív célú, a kezelés agresszív terápiás módszereket igényel, olyanokat, amelyek az akut leukémiák kezelésére is alkalmasak. Ha remisszióba kerül a betegség és 2-3 év eltelik relapszus nélkül, akkor már igen ritka a betegség visszatérése, a túlélési görbén plató alakul ki. Ebbe a csoportba sorolható az akut lymphoblastos leukémia/lymphoma B- és T-sejtes formája, illetve a Burkitt-lymphoma.
DIAGNOSZTIKA, STÁDIUMBESOROLÁS, PROGNOSZTIKA A non-Hodgkin-lymphoma diagnózisát immunhisztokémiai vizsgálatokkal kiegészített szövettani vizsgálati eredmény nyújtja. A korrekt szövettani diagnózis biztosításához gyakorlott hematopatológus szakértelme, speciális immunhisztokémiai és molekuláris genetikai módszerek alkalmazása szükséges.
MAGYAR ORVOS | 41
morvos0611.indd 41
11/28/2006 5:35:02 PM
GYÓGYÍTÁS
A non-Hodgkin-lymphomák stádiummeghatározása azonos a Hodgkin-kórnál alkalmazott ann-arbori stádiumbeosztással, illetve ennek costwoldi módosításával. Bizonyos extranodális lymphomatípusoknál speciális stádiumbesorolást alkalmaznak. Ilyenek a primer bőrlymphomák és a primer gasztrointesztinális lymphomák. NonHodgkin-lymphoma diagnózisa miatt végzett kivizsgálás célja a betegség kiterjedésének és egyéb prognosztikus faktoroknak a meghatározása. A kivizsgálás során vérkép, süllyedés, a vér kémiai vizsgálatai mellett CT-vizsgálatok, csontvelő-biopsziás minta szövettani vizsgálata minden esetben szükséges. A non-Hodgkin-lymphomák prognosztikai megítélésében egyszerűen meghatározható klinikai prognosztikai rendszerek állnak rendelkezésre. A leggyakoribb NHL-típus a diffúz nagy B-sejtes lymphomák klinikai prognosztikai rendszere a Nemzetközi Prognosztikai Index (IPI) és annak korra korrigált formája. A figyelembe vett tényezők: a beteg életkora, a betegség stádiuma, a szérum LDHszint, a beteg általános állapota (ECOGstátusz), az extranodális szervi manifesztációk száma. A második leggyakoribb NHL-típusnál, a follikulus centrum sejtes NHL-k esetében, a Follicularis Lymphoma Nemzetközi Prognosztikai Index (FLIPI) alkalmazható, melyben a figyelembe vett prognosztikai tényezők; az életkor, a klinikai stádium, a kiindulási hemoglobinszint, a szérum LDHszintje, valamint az érintett régiók száma. Ezek a klinikai prognosztikai rendszerek bizonyos egyéb lymphomatípusokban is jól alkalmazhatók, más típusoknál azonban vagy még nem validáltak, vagy nem megfelelően különítik el a prognosztikus csoportokat. Legjelentősebb prognosztikai tényező az NHL szövettani típusa, ezen belül bizonyos citomorfológiai, genetikai, illetve molekuláris jellemzők. Ma már immunhisztokémiai vizsgálattal is jól elkülöníthető a DLBC non-Hodgkinlymphomák aktivált B-sejtes és ún. germinális centrum típusú formája, amelyek közül az utóbbi kedvezőbb prognózisú. A follikuláris centrum sejtes non-Hodgkin-lymphomákat sejt mérete alapján és a daganatsejt eloszlási mintázat alapján különböző fokozatokba sorolják (grade 1-2-3a-3b), ami szintén olyan prognosztikai marker, ami befolyásolja a kezelést. A non-Hodgkin-lymphomák prognosztikai megítélése szempontjából – hasonlóan a Hodgkin-kórhoz – kedvezőtlen prognosztikai tényező a nagy daganattömeg, az extranodális manifesztációk kiterjedt volta, a B-tünetek fennállása, a magas szérum LDH-szint.
A NON-HODGKIN-LYMPHOMÁK KEZELÉSI ELVEI – A TERÁPIÁS STRATÉGIA TERVEZÉSE A kezelés megtervezése a szövettani lelet, a szövettani, biológiai és klinikai prognosztikai markerek ismeretében lehetséges. Ezek ismeretében határozható meg a terápiás stratégia; aminek alapvető kérdése, hogy kuratív célú lehet-e a kezelés, vagy a kezelés célja palliáció; ismételt remissziók elérése annak tudatában, hogy definitív gyógyulást eredményező módszer ma nem áll rendelkezésre. A fenti kérdésre alapvetően a szövettani típus, a kiterjedés meghatározása ad választ, értékelve a betegség klinikumát, prognosztikai jellemzőit is. A kezelési elvek – a mai standard kezelési módszerek lehetőségeinek ismeretében – jelentősen eltérnek a háromféle klinikai lefolyást mutató lymphomatípusnál.
1. Az indolens, mérsékelt malignitású non-Hodgkin-lymphomák kezelési alapelvei Az igen korai IA. és a lokalizált IIA. stádiumú betegségtől eltekintve, a mai standard terápia nem kuratív célú. Remisszió indukálása és minél hosszabb fenntartása a terápia célja. A jelenlegi standard kezelési módszerekkel a túlélési görbén plató nem alakul ki, bár a bővülő terápiás lehetőségek a túlélési görbe lejtését csökkentik és a túlélési időt növelik. Az IA. és kis daganattömeggel járó IIA. stádiumú indolens non-Hodgkin-lymphomáknál 30–35 Gy involvált mezős irradiáció alkalmazható. A kezelés kuratív célú, de gyakori a relapszus. Amennyiben II. stádiumú betegségnél több mint három régió érintett, vagy IIIIV. stádium indolens lymphomáról van szó a kezelés palliatív célú. Ezeknél a betegeknél, ha szubjektív panaszuk nincs, a daganattömeg nem jelentős, kompressziós tünetet nem okoz, a kezelés szoros kontroll mellett halasztható („wait and watch”-stratégia) a progresszióig anélkül, hogy a későbbi kezelés hatásosságát veszélyeztetnénk. Ha konstitucionális B-tünetek, nagy daganattömeg, kompressziós tünetek miatt indokolt a kezelés elkezdése, több lehetőség adott. Elfogadható a tartós alkiláló monoterápia (chlorambucil vagy cyclophosphamid) orális kezelés formájában. Ha az agresszívebb klinikai kép alapján gyorsabb remisszióra törekszünk, CVP (cyclophosphamid-vincristin-prednisolon) vagy CHOP (cyclophosphamid-adriamycinvincristin-prednisolon) kombinált kemoterápia alkalmazható. Az indolens non-Hodgkin-lymphomák leggyakoribb ún. follikuláris centrum sejtes formájánál az elmúlt 8–10 évben a rituximab kezelés előrelépést jelentett. A
rituximab anti CD20 kimera monoklonális antitest, ami a daganatsejt felszínén elhelyezkedő CD20 antigénhez kötődve fokozza a daganatsejtek ellen irányuló sejtes immunválaszt, komplement mediált lysist és apoptózist indukál. Mindemellett fokozza a daganatsejtek kemoterápiás érzékenységét is. A rituximab monoterápia formában is hat a follikulus centrum sejtes lymphomákra, azonban hatása sokkal kifejezettebb, ha kemoterápiával kombinálják. R-CVP, R-CHOP ma a follikulus centrum sejtes non-Hodgkin-lymphomák elsődleges kombinált kemo-immunoterápiás kezelése, amellyel a remisszióba kerülő betegek száma növelhető, a remisszió tartam megnyújtható, de a gyógyulás kemo-immunoterápiával sem érhető el. Az előrehaladott indolens non-Hodgkinlymphomák tehát törvényszerűen relabálnak. A relabáló indolens betegség kezelése is számos megfontolást igényel. Ha a relapszus nem okoz szubjektív panaszt, mechanikus hatás révén obstrukciót, nincs jelentős daganattömeg, B-tünet, a relapszus kezelése is halasztható a progresszióig. A relapszus kezelésében – ha lokalizált, nagyméretű, nyomási tüneteket okozó manifesztációról van szó – jó palliációs lehetőséget nyújt az involvált mezős radioterápia, hiszen sugárérzékeny daganatról van szó. Ha a relapszus panasszal jár (B-tünet, egyéb), nagy a daganattömeg – másodlagos palliációs kezelésként CVP-kombináció után CHOP-, CHOP-kombináció után fludarabint tartalmazó kombinált kezelés alkalmazható. Rituximab vagy rituximabbal kombinált elsődleges kemoterápia után follikulus centrum sejtes formáknál, ha 1 éven túl alakul ki a relapszus, a kezelés ismét kombinálható rituximabbal, mert ismételten hatásos lehet. A remissziós tartam megnyújtása indolens lymphomák esetén fontos; ezzel érhető el a túlélés hosszabbítása, annak ellenére, hogy definitív gyógyulás nem várható. Az indolens non-Hodgkin-lymphomák zömében az időskor betegségei ugyan, mégsem ritka, hogy e csoportba tartozó lymphomák fiataloknál és középkorúaknál alakul ki. Ezeknél a fiatal és középkorú betegeknél nem elfogadható a 9-10 éves túlélés, tehát indokolt olyan innovatív terápiás lehetőségek alkalmazása, amelyek a remissziótartam meghosszabbítását célozzák. Az sem ritka, hogy egy mérsékelt malignitású indolens lymphoma klinikai képe, lefolyása agresszívebb, mint az indolens lymphomáktól megszokott. Ilyenkor felvetődik az agresszív lymphomába való transzformáció lehetősége is. Ezeknél a betegeknél már az elsődleges kezelés is intenzívebb, indokolt lehet elsődleges anthracyclint is tartalmazó
42 | MAGYAR ORVOS
morvos0611.indd 42
11/28/2006 5:35:03 PM
kombinált kemoterápia adása ( CHOP ) rituximabbal kombinálva, amennyiben follikulus centrum sejtes betegségről van szó.
Módszerek a remissziós tartam növelésére indolens lymphomák esetén Nagy dózisú kemoterápia autolog őssejt-transzplantációval: A túlélés további meghosszabbításának egyik módszere a konszolidációs nagy dózisú kemoterápia autolog őssejt-szupportációval, általában a második remisszióban, ha a csontvelő az indukciós kezelés hatására mikroszkópos vizsgálattal negatívvá vált. A nagy dózisú kemoterápia autolog őssejttranszplantációval megnyújtja ugyan a remissziótartamot, de ez sem kuratív hatású, a betegség előbb-utóbb relabál. Allogén hemopoetikus őssejt-transzplantáció: A myeloablativ előkészítésű allogén csontvelő-transzplantáció alkalmazásával kapcsolatban kevés a tapasztalat, de az kiderült, hogy ma ez az egyetlen módszer, amely immunológiai hatása, a graft versus lymphoma-hatás révén tartós remissziót eredményezhet. A beavatkozás magas morbiditása és mortalitása azonban egy indolens lefolyású betegségben az elterjedését behatárolja. A testvér-donoros allogén csontvelőtranszplantáció csökkentett intenzitású – nem myeloablativ – előkészítéssel végzett formája jelentősen csökkenti a transzplantációval közvetlenül összefüggő mortalitást. A graft versus host (GVHD)-betegség e módszer alkalmazásakor is fellép, de egyre több olyan módszert dolgoznak ki, ami ezt elfogadható határok között tartja úgy, hogy a daganatellenes immunológiai hatás, a graft versus lymphoma-hatás működjön. Indolens lymphomák esetében, különösen a follikulus centrum sejtes formában tehát mind a nagy dózisú kemoterápia autolog őssejt-transzplantációval, mind a megfelelően hatásos indukciós kezelést követő testvér-donoros, csökkentett intenzitású előkészítéssel végzett allogén csontvelőtranszplantáció lehetőséget nyújt a hosszabb tartamú remisszió, az utóbbi esetleg a tartós remisszió elérésére. A fentiek ma még nem standard terápiás módszerek az indolens non-Hodgkin-lymphomák kezelésében, klinikai vizsgálatok folynak előnyeik értékelésére. Fiatal betegeknél, agresszív klinikai lefolyás esetén ezek is mérlegelendő terápiás lehetőségek. A remissziótartam-hosszabbítás a célja azoknak a vizsgálatoknak is, amelyekben a remisszió elérése után, annak minél hosszabb fenntartása érdekében fenntartó rituximab-kezelést alkalmaznak, follikulus centrum sejtes lymphomában, 2-3 hónaponként.
morvos0611.indd 43
Az előzetes, igen kedvező eredmények bátorítóak abban a tekintetben, hogy ha a fent említett terápiás módszerek valamelyikével remissziót érnek el, ez fenntartó rituximab-kezeléssel meghosszabbítható, a túlélés növelhető, a relapszusráta csökkenthető lesz. Radio-immunoterápia: Ugyanez a célja egy másik innovatív terápiás lehetőségnek, ami a monoklonális anti CD20-kezelést célzott radioterápiával kombinálja. Ez a kezelési forma az ún. radio-immunoterápia (RIT). Két radio-immunoterápiás készítmény van forgalomban a follikuláris centrum sejtes és egyéb CD 20 pozitív lymphomák kezelésére. Az egyik a ibritumomab-tiuxetan, amelyben anti CD20 monoklonális antitesthez Y90 béta-emittert kötöttek, a másik a J131 tositumomab, amiben anti CD20 monoklonális antitesthez J131 izotópot kapcsoltak, ami béta- és gamma-emitter. Mindkét szer hatásos follikulus centrum sejtes lymphomában; célzott radioterápiát nyújt, egy egyébként kifejezetten sugárérzékeny daganattípusban, emellett immunoterápiás hatása is érvényesül. Az Európában alkalmazott ibritumomabtiuxetan készítmény indikációja rituximabra refrakter relabáló follikulus centrum sejtes lymphomákra vonatkozik. Magyarországon is törzskönyvezett, hozzáférhető. A radio-immunoterápia olyan lehetőség a CD20 pozitív indolens lefolyású relabáló lymphomák kezelésére, ami további remisszióindukciót tesz lehetővé. Az elérhető remissziótartam általában 1 év, de ennél sokkal hosszabb tartamú remissziókról is beszámoltak. Újabb adatok szerint korai, első, másodlagos kezelésként lényegesen hosszabb tartamú remissziót eredményezhet. Arra is vannak adatok, hogy alkalmazható sikeres indukciós kezelést követő remisszióban – konszolidációs kezelésként is – megnyújtja az elért remisszió időtartamát. Próbálkoznak azzal is, hogy myeloablativ dózisban adagolják autolog őssejttranszplantáció előtt „célzott” teljes test irradiációként, ami egyébként gyakran része az autolog őssejt-transzplantációt megelőző kondicionálásnak follikulus centrum sejtes lymphomákban. Hatásos diffúz nagy B-sejtes lymphomákban is. Összefoglalva: a mérsékelt malignitású indolens non-Hodgkin-lymphomák még ma sem kezelhetők kuratív céllal. Az újabb módszerek közül a monoklonális antitest-terápia integrálása a kezelésbe, a radio-immunoterápia alkalmazása follikulus centrum sejtes lymphomák esetében növeli a túlélés időtartamát, csökkenti a relapszusrátát, de ennek ellenére sem kuratív kezelési formák.
11/28/2006 5:35:04 PM
GYÓGYÍTÁS
A testvér-donoros allogén csontvelő-transzplantáció – újabb – csökkentett intenzitású előkészítéssel végzett formái azok, amelyek megfelelő minőségű, teljes remisszió elérése után végezve tartós remissziót eredményezhetnek, a beavatkozás immunológiai hatása révén. A follikulus centrum sejtes indolens nonHodgkin-lymphomák kezelésében a fent említett és a számos egyéb innovatív terápiás lehetőséggel folynak vizsgálatok, amelyek feltehetően a közeljövőben jelentősen javítani fogják a kezelési eredményeket.
2. AGRESSZÍV NON-HODGKIN-LYMPHOMÁK Kezelési elvek A leggyakoribb forma a diffúz nagy B-sejtes (DLBC) non-Hodgkin-lymphoma és annak ritkább variánsai, az esetek jelentős hányadában kuratív céllal kezelendő. Ugyanígy kuratív célú a ritkább anaplasztikus T/0-sejtes lymphomák, valamint a perifériás T-sejtes lymphomák kezelése is. Az utóbbi kezelési eredményei szerényebbek. A kuratív cél azt jelzi, hogy az elsődleges kezelés célja a teljes remisszió elérése. A diffúz nagy B-sejtes nonHodgkin-lymphomák jelentős hányada CD20 pozitív, ezért DLBC NHL elsődleges standard kezelése kemo-immunoterápia; rituximab-CHOP-kombinációval. Ez a kezelés a kedvező és közepes prognózisú csoportban a régebben alkalmazott CHOP-kezeléssel összehasonlítva, minden korcsoportban kb. 16–18%-al növelte a gyógyulási arányt, elérve a 65–70% körüli 5 éves túlélést, ami DLBC NHL esetén az esetek jelentős hányadában gyógyulást is jelent. A kezelés szériaszáma függ a betegség kiterjedésétől, lokalizált betegségnél 4 széria R-CHOP kezelés elégséges lehet, kiterjedt betegségnél 6–8 széria szükséges. Ellentétben az indolens nonHodgkin-lymphomákkal, a korai I. stádiumú vagy lokalizált II. stádiumú betegség sem kezelhető csupán radioterápiával; 4 széria CHOP vagy rituximabbal kombinált R-CHOP alkalmazása szükséges (DLBC és follikuláris gr. III. NHL esetén). A cél a teljes remisszió elérése, residuum esetén a residuális terime involvált mezős irradiációja szükséges, 30–36 Gy. Ha a konvencionális dózisú elsődleges kezeléssel nem érhető el teljes remisszió, arra alkalmas betegeknél agresszív középdózisú kezeléssel (DHAP /nagy dózisú cystozin arabinosid-ciszplatin-szteroid/ vagy ICE /ifosfaimid-carboplatin-etopozid/) kíséreljük meg a CR indukálását, majd CRban konszolidációs kezelésként nagy dózisú kemoterápiát, autolog hemopoetikus őssejt-transzplantációt végzünk.
Ha az agresszív középdózisú kombinált kemoterápiával sem érhető el teljes remisszió, tehát a betegség kemorezisztens, nem javasolt a nagy dózisú kemoterápia és az autolog őssejt-transzplantáció elvégzése, mert eredménye nem megfelelő. A perifériás T-sejtes, a here, a központi idegrendszeri és a meningeális manifesztációt mutató DLBC non-Hodgkin-lymphomák elsődleges kezelésében nagy dózisú methotrexat adása is szükséges. Különböző CHOP-szerű kombinációk nagy dózisú methotrexattal kiegészítve a választandó elsődleges kezelési formák ilyen esetekben, DLBC NHL esetén rituximabbal kombinálva. A perifériás T-sejtes NHL esetén minden esetben, diffúz nagy B-sejtes NHL-k here-manifesztációt is mutató eseteiben intratecalis profilacticus methotrexat-kezelés is szükséges. Ismert meningealis, központi idegrendszeri manifesztáció kombinált intratecalis methotrexat cytozin-arabinosid-kezelést is igényel.
A kedvezőtlen prognózisú betegek kezelése DLBC NHL esetén a klinikai prognosztikát a nemzetközi prognosztikai index, vagy annak korra korrigált formája nyújtja. A rendszer elkülönít egy igen kedvező 65–70%-os gyógyulási valószínűségű és egy igen kedvezőtlen, kb. 30%-os gyógyulási valószínűségű csoportot. E prognosztikus tényezők figyelembevétele nagyban befolyásolja a terápiás stratégiát. Jelentős problémát jelent a fiatal, rossz prognózisú (IPI 4-5) betegek kezelése, ahol a R-CHOP-kezelés csak 30–40%-os 5 éves túlélést eredményez. Ebben a betegcsoportban vizsgálják az elsődleges, dózis intenzív, illetve dose dense indukciós kezelési formákat, valamint az elsődleges nagy dózisú kemoterápia eredményeit. Az adatok ma még nem érettek arra, hogy e betegcsoport standard kezelését meghatározzuk, de ez az a betegcsoport, ahol indokolt a kezelés agresszivitásának fokozása, az elsődleges nagy dózisú kemoterápia mérlegelése megfelelő remisszió-indukció után, valamint az innovatív kezelési formák vizsgálata. Számos vizsgálat van folyamatban, melyekben értékelik különböző methotrexatés cytozin arabinozid-tartalmú agresszív kemoterápiás kombinációk (Hyper C-VADMTX/Ara-C), a konszolidációs radio-immunoterápia (ibritumomab-tiuxetan), a myeloablativ dózisú radio-immunoterápia, kis molekula tömegű kináz inhibitorok, proteaszoma inhibitorok szerepét a diffúz nagy B-sejtes non-Hodgkin-lymphomák kedvezőtlen klinikai és biológiai prognózisú csoportjaiban.
Egyéb agresszív NHL-k ritkább, rossz prognózisú típusaiban (köpenysejtes NHL blasztos típusa, perifériás T-sejtes és egyéb agresszív NK/T-sejtes NHL-k), a sikeres remisszió indukció után elsődleges nagy dózisú kemoterápia és autolog őssejt-transzplantáció elvégzése elfogadott arra alkalmas betegeknél. Egyéb esetekben az elsődleges kezelést konszolidáló nagy dózisú kemoterápia előnye nem bizonyított egyértelműen.
A relabáló betegek kezelése A relabáló agresszív lymphomák kezelése arra alkalmas betegnél középdózisú agresszív reindukciós kezelés, majd teljes remisszió elérésekor nagy dózisú kemoterápia és autolog őssejt-transzplantáció. Amennyiben a nagy dózisú kemoterápia teljes remisszióban történik; a gyógyulási arány 50%. Kemorezisztens esetekben relapszusnál sem indokolt a nagy dózisú kemoterápia, mert eredménye nem megfelelő. Köpenysejtes non-Hodgkin-lymphoma Az agresszív lymphomák csoportjába a diffúz nagy B-sejtes non-Hodgkin lymphoma mellett különleges tulajdonságai és különösen kedvezőtlen prognózisa miatt a köpenysejtes non-Hodgkin-lymphomáról is említést kell tenni. Különleges tulajdonsága, hogy olyan agresszív lymphomatípus, amely egyesíti az indolens és agresszív lymphomák kedvezőtlen tulajdonságait. A kedvezőtlen biológiai tulajdonságú blastos forma átlagos túlélése csupán 3 év, és ma még ugyanúgy nem áll rendelkezésünkre kuratív kezelési forma, mint az indolens non-Hodgkin-lymphomák esetében. Általában az idős kor betegsége, és ez igencsak megnehezíti a kezelést, mert a legjobb eredmények, a leghosszabb remissziótartam rituximabbal kombinált igen agresszív kemoterápiától (R-hyper C-VAD-MTX/ Ara-C) várható. A kezelés cyclophosphamidot, vincristint, adriamycint, dexamethasont, nagy dózisú ara-C-t és methotrexatot tartalmaz. Az agresszív kezelést nagy dózisú kemoterápia, autolog hemopoetikus őssejttranszplantáció követheti. Egyetlen, talán kuratív potenciállal rendelkező, ma még vizsgált terápiás lehetőség, a testvér-donoros allogén csontvelő-transzplantáció, igen magas mortalitási aránnyal. Eredmény várható azoktól a vizsgálatoktól, ahol hatásos, tehát klinikai és molekuláris remissziót elérő, agresszív indukciós kezelést követően, csökkentett intenzitású előkészítéssel végzik a testvér-donoros allogén transzplantációt, graft versus lymphoma-effektust provokálva.
44 | MAGYAR ORVOS
morvos0611.indd 44
11/28/2006 5:35:05 PM
GYÓGYÍTÁS
Kongresszusi naptár Gerincgyógyászati Társaság 2006. évi Kongresszusa Időpont: 2006. 12. 01–02. Helyszín: Bükfürdő XVI. Fűvészkerti Urológus Nap Időpont: 2006. 12. 02. Helyszín: SE ÁOK Urológiai Klinika, Budapest Bőr és homeopátia – Homeopátiás szerek használata bőrbetegségekben Időpont: 2006. 12. 02. Helyszín: Hotel Tulip Inn, Budapest Magyar Hypertonia Társaság V. Nemzetközi Továbbképző Előadás-sorozata Időpont: 2006. 12. 06. Helyszín: Magyar Tudományos Akadémia, Budapest Magyar Hypertonia Társaság XIV. Kongresszusa Időpont: 2006. 12. 06–09. Helyszín: SE Nagyvárad téri Elméleti Tömb, Budapest Magyar Infektológiai Társaság Gyermekinfektológiai Szekciójának Rendezvénye Időpont: 2006. 12. 07. Helyszín: Fővárosi Önkormányzat Szent László Kórháza, Budapest Magyar Klinikai Farmakológusok VIII. Továbbképző Kongresszusa Időpont: 2006. 12. 07–09. Helyszín: Grand Hotel Aranybika, Debrecen Magyar Repülő- és Űrorvosi Társaság Tudományos Konferenciája Időpont: 2006. 12. 08. Helyszín: Fodor József Országos Közegészségügyi Központ – Fodor Terem, Budapest Az endokrinológia aktuális problémái (Esetismertetések) Időpont: 2006. 12. 08. Helyszín: DAB Székház, Debrecen Magyar Dermatológiai Társulat 79. Nagygyűlése Időpont: 2006. 12. 14–16. Helyszín: Semmelweis Egyetem Nagyvárad téri Elméleti Tömb, Budapest Beszélgetések a gyermekgyógyászatról Időpont: 2006. 12. 14. Helyszín: Hotel Taverna, Budapest XIV. Miskolci Kardiológiai Nap Időpont: 2007. 01. 19. Helyszín: MAB Székház, Miskolc III. Nemzetközi Artériás Stiffness Szimpózium és a Magyar Artériás Stiffness Társaság I. Kongresszusa Időpont: 2007. 02. 23–24. Helyszín: Thermal Hotel Margitsziget, Budapest
A köpenysejtes lymphomák mai terápiás eredményei is innovatív kezeléseket igényelnek. Ez a lymphomatípus is CD20 pozitív, tehát a CD20-ellenes monoklonális antitest-kezelés, valamint a CD20 pozitív sejteket célzó radio-immunoterápia integrálása ma is folyó vizsgálatok tárgya. Ugyanígy vizsgálják a patomechanizmusban lényeges szerepet játszó cyclin D1 overexpresszió és hatás gátlását, kis molekulatömegű anyagokkal. Ígéretes vizsgálatok folynak a proteaszoma inhibitor bortezomiddal (Velcade) is, integrálva a kemo-immunoterápia folyamatába.
3. IGEN AGRESSZÍV LYMPHOMÁK CSOPORTJA A 3. malignus lymphomacsoport az igen agresszív lymphomák csoportja. E csoportba tartozik az éretlen T- és B-sejtes lymphoblastos lymphoma, mely kezelés nélkül rövid idő alatt fatális betegség, megfelelő kezeléssel az esetek 70–80%-a meggyógyítható. A kezelés agresszív akut leukémia-protokollokkal történik. Igen magas oszlási rátájú és szintén az igen agresszív lefolyású csoportba tartozik a Burkitt-lymphoma és annak sporadikus variánsa. Ez a lymphomatípus is akut leukémia-protokollokkal kezelhető, igen jó eredménnyel. Mint a fentiekből látható, a malignus lymphomák kezelése számos megfontolást igényel, kezelésük hematoonkológiai centrumokban ajánlott. A kezelés tervezésénél figyelembe kell vennünk a lymphoma típusát, a szövettani, molekuláris és klinikai prognosztikus tényezőket, megfelelően fel kell mérnünk a beteg teherbírását és a tervezett kezelés várható eredményeit, valamint a szövődményrátát, az aktuális és a kezelés eredményétől várható életminőséget. Tudnunk kell, hogy mi a kezelésünk célja; módunk van-e meggyógyítani a beteget, vagy célunk a tünetek javítása, a tünetmentes időszak hosszabbítása. Ha ezeket a tényezőket megfelelőn mérjük fel és a kezelési stratégia ennek megfelelő, akkor érhetjük el a legkedvezőbb eredményt. Érthető, hogy azokban a betegségtípusokban alkalmazzuk az agresszívebb standard és innovatív kezelési formákat, ahol egyrészt gyógyulás reményében kezelhetünk, másrészt ott, ahol várható ugyan, hogy nem érünk el végleges gyógyulást, de a kezelés agresszivitásának növelésével tartósabb és jobb életminőséget nyújtó remissziót tudunk biztosítani a beteg számára. Természetes, hogy agresszívebb kezelési stratégia vállalható fel fiatal, középkorú, rossz prognózisú agresszív NHL-s betegeknél, ha gyógyulás reális esélyével végezhetjük a kezelést. Indokoltan vállalhatók fel ugyanebben a korcsoportban – klinikai
vizsgálat keretében – azok a standard kezelésnél agresszívebb terápiás stratégiák indolens non-Hodgkin-lymphomákban is, ahol a standard kezelési módszerek túlélési eredményei e korcsoport számára nem elfogadhatók, a klinikai lefolyás agresszív. Bár az újabb terápiás módszerek definitív gyógyulást eredményező effektusa ma még nem bizonyított, de a túlélést meghosszabbító hatásuk igazolt. A malignus lymphomák zöme – eltekintve az igen agresszív lymphoblastos és Burkitt NHL-formáktól, általában az idősebbek betegsége. Az idős betegeknél fokozottan érvényes annak a szükségessége, hogy világosan lássuk a kezelés célját, és ennek tudatában a beteg teherbíró képességéhez adaptáljuk a tervezett terápia agresszivitását. Idős betegek nem kurabilis, kedvezőtlen prognosztikus jegyeket nem mutató, jelentős panaszt nem okozó indolens lymphomáinál ne legyünk agresszívek, elfogadható a „wait and watch”-stratégia a progresszióig. Ha kezelés válik szükségessé, kevéssé megterhelő és hatásos lehet az alkiláló monoterápia is. Más megítélés alá esik az idős betegek leggyakoribb lymphomatípusa; a diffúz nagy B-sejtes non-Hodgkin-lymphoma. Itt a kuratív célú kezelésre törekedhetünk idős korban is – helyesen felmérve a beteg teherbíró képességét – mert a hatásos kezelés eredményei azonosak a fiatalabbak kezelési eredményeivel. Itt döntő a biológiai kor megítélése, a szervfunkciók helyes értékelése. Megfelelő szupportáció mellett általában idős betegek is kezelhetők kuratív céllal, a standard kezelési módszerekkel ( CHOP, R-CHOP ). Természetesen a szövődmény ráta magasabb, de e szövődmények az esetek döntő többségében megfelelő szupportációval uralhatók, sőt az esetek többségében a kezelés sikerességét garantáló dózisintenzitás is tartható. Idős betegeknél a relabáló betegség kezelése már több problémát jelent, mert az agresszívebb reindukciós kezeléssel az esetek zömében már nem kivitelezhető. A non-Hodgkin-lymphomák biológiájának kutatása már ma is számos új terápiás lehetőséghez vezetett. E terület fejlődése igen gyors; ez a fejlődés nyújtja annak a lehetőségét, hogy a terápiás eredmények tovább javuljanak.
AJÁNLOTT IRODALOM 1. G. P. Canellos, T. A. Lister, B. D. Young: The Lymphomas Saunders-Elsevier. 2006. 2. Coffier B.: Current strategies for the treatment of diffuse large B cell lymphoma. Curr opin Hematol, 2005;4:259–269. 3. Lenz G., Dreyling M., Hiddeman W.: Mantle cell lymphoma: established therapeutic options and future directions. 2004;83:71–77. 4. Winter J. N., Gascoyne R. D., Van Besien K.: Low grade lymphoma. Hematology, 2004;7:203–20.
46 | MAGYAR ORVOS
morvos0611.indd 46
11/28/2006 5:35:09 PM
