korhaz2004_04.qxd
2004.04.08.
16:39
Page 14
Kórházszövetség
A minőség nem hozzáadott érték – a tevékenység része A szakmai irányelv hatásának vizsgálata a gyógyszeres terápia alakulására a hazai fekvőbeteg-intézményekben A technikai fejlődés és a specializálódás az orvostudomány minden ágában igen gyors, de különösen az a kórházi orvoslásban, ami a szűkülő erőforrások még gazdaságosabb felhasználására ösztönöz. A fekvőbeteg-intézetekben a Donabedian-modell szerinti „struktúra-folyamat-eredmény” összhatásaként keletkező szolgáltatásnak hatékonynak és egyenletesen jó minőségűnek kell lennie, oly módon, hogy az optimális hatást nyújtó és a leginkább költséghatékony eljárások alkalmazásával a betegpreferenciák is érvényesüljenek. A minőség javításának fontos eszköze a folyamatok szabályozása, melynek egyik lehetséges formája az evidenciákon alapuló szakmai irányelvek alkalmazása (1,2,3).
A
14
szakmai irányelvek olyan szisztematikusan kifejlesztett állásfoglalás-sorozatok, amelyek tudományos bizonyítékokra és szakértői véleményekre támaszkodva, jól meghatározott ellátási körülmények fennállása esetén, speciális betegkörre vonatkozóan tesznek javaslatot az ellátás egyes lépéseire mind az ellátók, mind az ellátottak számára. Felhasználhatók a definícióban is említett döntéstámogatásra, az orvosi gyakorlatban megfigyelhető eltérések kiegyenlítésére, az ellátás költségeinek csökkentésére az „elsőre jót” elvének megvalósítása révén. Az intézményi tanúsítás alapját képezhetik, elősegíthetik az orvosképzést, bizonyítékként szolgálhatnak műhibaperek kapcsán, segíthetik a kutatási tevékenységet. Alkalmazásuk kritériumai között szerepel, hogy az ellátandó betegség nagy beteganyagot érintsen és népegészségügyi problémát jelentsen. Bevezetésük az egészségügy azon területein javasolt, ahol az orvosi gyakorlatban jelentős eltérések tapasztalhatók, és Kórház • XI. évfolyam • 2004. április
az ellátás eredményében is változékonyság figyelhető meg az egyes egészségügyi intézmények között, nem utolsósorban pedig nagy volument érintenek (4,5).
Előzmények A magyar egészségügy számos nehézséggel küzd. Szűkösek a rendelkezésre álló erőforrások, emellett igen rossz a lakosság egészségi állapota is. A területi differenciák az egészségi állapotmutatók alakulásán túl az ellátás gyakorlatában is megfigyelhetők (6). A minőségi betegellátásra való törekvések az utóbbi évtizedben hazánkban is felértékelődtek. Miután Magyarországon a szakmai irányítás rendszerébe még nem épült be az irányelvek fejlesztésének gyakorlata, 1996-ban a Népjóléti Minisztérium (NM) minőségügyi tevékenység fejlesztésére hirdetett meg pályázatot azzal a céllal, hogy tesztelje a US Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) által kifejlesztett szakmai irányelvek hazai gyakorlati bevezethetőségét, ellátási tevékenységre kifejtett hatását, és ezeken keresztül monitorozza a dokumentációs fegyelem változását. A „Szívelégtelenség: bal kamrai systoles dysfunctioban szenvedő betegek kivizsgálása és kezelése” című, bizonyítékokon alapuló amerikai irányelv tesztelése a sikeresen pályázó és a szakmai irányelv kipróbálását önként vállaló fekvőbetegintézményekben került lebonyolításra. A program a résztvevő kórházak kezdőbetűiből alkotott „BORCSI-projekt” elnevezést kapta. A NM az elméleti koordinátori teendőket a projekt gyakorlati lebonyolításával megbízott Egészségügyi Minőségfejlesztési Konzultációs Központtal (EMIKK) szoros együttműködésben végezte. A program indulásakor a kórházak szakmai koordinátorai és a szakterület vezető hazai képviselői az irányelvek helyi alkalmazásának lehetőségében egyetértettek. A program célja a vizsgálat alapjául szolgáló egészségügyi dokumentáció alkalmazhatóságának megítélése a szakmai irányelv hatástanulmányának kivitelezhetősége szempontjából, valamint a guideline terjesztésének és hatásának
vizsgálata a krónikus szívelégtelenséggel fekvőbeteg-intézetben kezelt betegek gyógyszeres terápiájának alakulására.
Módszer A szakmai irányelv kipróbálásában 6 hazai intézmény (K1-K6) vett részt – 3 városi és 1 megyei kórház, 1 egyetemi klinika, valamint 1 országos intézet -, a fekvőbeteg ellátás egyes szintjeit képviselve. Az adatgyűjtés alapjául az intézményekben fellelhető egészségügyi dokumentáció szolgált. Az ellátási gyakorlat megfigyelésére tervezett adatgyűjtő lapon a betegek demográfiai jellemzői, ápolási szükségletei, az ellátás időtartama, anamnesztikus adatai, fizikális státus paraméterei; a kórházi tartózkodás alatt végzett vizsgálatok, valamint a fekvőbeteg-intézetben alkalmazott gyógyszeres terápia dokumentálása szerepelt. A szakmai irányelv bevezethetőségét tesztelő próbafelmérést követően a tényleges vizsgálat módszertana az ún. „előtte-utána” epidemiológiai vizsgálat volt, mely a betegek intézménybe történő felvételi ideje alapján két időintervallumra osztható: az 'előtte' (E) szakaszra (1997. január 1.-1998. február 28.), amely az irányelv kórházakkal való megismertetését megelőző, valamint az 'utána' (U) szakaszra (1998. március 15.-1999. március 15.), amely a guideline megismertetését követő időszak ellátási gyakorlatát jellemezte. Az adatgyűjtés azon 1222 betegre terjedt ki, akik krónikus szívelégtelenség fődiagnózissal, vagy annak valamely alapbetegsége (arteriosclerotikus, hypertensiv, valvuláris szívbetegség vagy dilatatív cardiomyopathia) miatt kerültek felvételre. 566 fő képezte az irányelv ismerete előtti, 656 fő az utáni szakasz adatbázisát. Az adatellenőrzést a vizsgálat teljes időtartama alatt, randomizált módon végeztük. Az értékelési szempontokat a vizsgálati céloknak megfelelően határoztuk meg. Az egészségügyi dokumentáció alkalmazhatóságának megítélése mutatószámok segítségével történt. Az adatfelvétel a hospitalizáció időszakában
korhaz2004_04.qxd
2004.04.08.
16:39
Page 15
Kórházszövetség resszív betegellátásban betöltött közbülső szerepére való tekintettel – a K4 jelzésű megyei kórház szolgált referenciaként.
rendelt valamennyi gyógyszerféleségre kiterjedt. Mivel az AHCPR által kifejlesztett szakmai irányelv a diureticumok, angiotensin-convertáló-enzim bénítók (ACE-gátlók), szívglycosidok és anticoagulansok alkalmazására tesz javaslatot, elsődlegesen e gyógyszercsoportok felhasználásának elemezését végeztük el. A gyógyszereket az Anatómiai, Terápiás és Kémiai (ATC) kódrendszer alapján klasszifikáltuk (7). Az adatokat SPSS 9.0 for Windows statisztikai program segítségével dolgoztuk fel. A statisztikai próbákat a Pearson-féle chi-négyzet, valamint a Mann-Whitney U teszt segítségével végeztük. A szignifikancia szintjét p<0,05 jelentette. A többváltozós vizsgálat logisztikus regreszszió segítségével történt. A modellben – a prog-
Intézmények Vizsgálati szakaszok
K1
Eredmények A szakmai irányelv hatástanulmányának kivitelezhetőségét az összegyűjtött adatok teljességén és helyességén keresztül monitoroztuk. Vizsgálatunk e részének eredményeit a próbatanulmány tapasztalait összegző cikkünkben mutattuk be (8). A szakmai irányelvnek a betegek gyógyszeres terápiájára gyakorolt hatását az irányelv kórházakkal való megismertetése előtti és utáni vizsgálati szakaszok összehasonlító elemzésével végeztük el.
K2
K3
K4
E
U
E
U
E
U
– 5.3 – 71.1 – 7.9 2.6 44.7
– 3.7 – 76.1 0.5 9.6 1.6 32.4
– 8.9 24.4 77.8 – – – 6.7
– 6.8 22.7 86.4 – 4.5 – –
– – – 68.9 14.3 7.6 – 38.7
– – – 90.3 8.6 7.5 – 50.5
E
K5 U
E
K6 U
E
0.5 1.5 2.5 44.2 3.0 2.5 4.6 16.2
– 14.7 – 72.1 7.4 19.1 19.1 27.9
Hatóanyagok Thiazidok Clopamid # Chlorthalidon * Furosemid * Ethacrynsav * Spironolacton * K+–cancreonat * HCT+K–spóroló *
– 0.6 0.7 88.1 16.4 11.2 6.0 36.6
– 5.2 – 83.5 17.5 11.3 1.0 46.4
0.6 1.2 1.9 45.7 1.9 2.5 2.5 10.5
– – 5.4 86.5 5.4 21.6 13.5 16.2
* p<0,05 a K1–K6 intézményekre vonatkozóan mindkét vizsgálati szakaszban # p<0,05 a K1–K6 intézményekre vonatkozóan csak az „előtte” vizsgálati szakaszban
Vizsgálati szakaszok
K1
K2
K3
K4
E
U
E
U
E
U
E
5,3 42,1 5,3 5,3 -
5,9 52,1 10,1 3,7 1,1
4,4 57,8 6,7 13,3 2,2
6,8 56,8 2,3 15,9 2,3 2,3 4,5
18,5 24,4 3,4 1,7 -
7,5 43,0 3,2 4,3 1,1 2,2 -
38,1 33,6 1,5 3,0 3,7 1,5 -
K5 U
E
K6 U
E
U
2,5 56,3 1,0 7,6 0,5 2,5 0,5
27,9 24,9 1,5 -
10,8 37,8 18,9 5,4 -
Hatóanyagok Captopril * Enalapril * Lisinopril * Perindopril # Benazepril # Cilazapril Trandolapril #
2,2
29,9 28,9 3,1 8,2 1,0 -
56,2 1,2 8,6 -
* p<0,05 a K1-K6 intézményekre vonatkozóan mindkét vizsgálati szakaszban # p<0,05 a K1-K6 intézményekre vonatkozóan csak az „előtte” vizsgálati szakaszban
2. táblázat:Az ACE-gátló szerek intézményenkénti felhasználása (%) a két vizsgálati szakaszban
Intézmények Vizsgálati szakaszok
K1
K2
K3
K4
E
U
E
U
E
U
52,6
42,0
13,3 64,4
34,1 45,5
34,5
43,0
E
K5 U
E
K6 U
E
U
27,9
54,4
59,5*
Hatóanyagok Digitoxin * Digoxin *
0,7 69,4
p<0,05 a K1-K6 intézményekre vonatkozóan mindkét vizsgálati szakaszban
3. táblázat: Az anticoagulans szerek intézményenkénti felhasználása (%) az „előtte- utána” vizsgálati szakaszokban
3,1 70,1
32,1
Betegjellemzők A programba beválasztott 1222 fő átlagéletkora 67,3 +12 év volt, 48,9%-a férfi, 51,1%-a nő. Az epidemiológiai szempontból lényeges életkori kategóriák a következőképpen alakultak: a minta közel egyharmadát (36,6%) a 65 év alatti, 28,4%-át a 75 év feletti korosztály képezte. A kórházi felvételkor megítélt New York Heart Association (NYHA) értékek alapján 8,6% NYHA I., 20,3% NYHA II., 31,1% NYHA III., 40,0% NYHA IV. kategóriával került felvételre. Krónikus szívelégtelenség [I50] fődiagnózissal a betegek 40,1%-át, idült ischaemiás szívbetegséggel [I25] 23,8%-át, dilatativ cardiomyopathiaval [I42] 10,6%-át, hypertensiv szívbetegséggel [I11] 9,0%-át, hypertóniával [I10] 4,0%-át vették fel. Ápolási igény tekintetében a betegek mintegy háromnegyede önellátásra képes. Az átlagos ápolási napok száma 9,6+7,1; a fekvőbeteg-intézményben eltöltött legrövidebb idő 1, a leghosszabb 82 nap volt. A betegek intézménybe kerülése előtti – ambuláns – gyógyszeres kezelésében a nitrátok (57,7%), a diureticumok (52,0%) és az ACE-gátlók (48,2%) alkalmazása volt a leggyakoribb, emellett az anticoagulansok (36,1%), szívglycosidok (27,7%), ß-blokkolók (26,2%) és Ca-csatornablokkolók (22,6%) rendelése is számottevőnek bizonyult.
A kórházi tartózkodás alatti gyógyszeres terápia jellemzése az „előtte-utána” vizsgálati szakaszokban
1. táblázat A diureticumok felhasználásának intézményspecifikus jellemzői a két vizsgálati periódusban (%)
Intézmények
.
A szívelégtelenség gyógyszeres terápiájában ajánlott főbb ATC-csoportok alkalmazását illetően a szakmai irányelv ismerete az ACEgátlók és az anticoagulans szerek felhasználásában eredményezett statisztikailag értékelhető különbséget a két vizsgálati periódus között oly módon, hogy míg az ACE-gátlók alkalmazási gyakorisága emelkedett az irányelv kórházakkal való megismertetése után, addig az anticoagulansokat kevesebb beteg számára rendelték. E két gyógyszercsoport esetén a változás iránya a szakmai irányelv ajánlásainak megfelelő volt. A diureticumok és a szívglycosidok felhasználásának mértékében a vizsgálati szakaszok között nem volt szignifikáns változás (1. ábra). Az irányelv gyógyszeres terápiára vonatkozó hatásának értékeléséhez a szakmai irányelv megismertetését megelőző és az azt követő vizsgálati szakaszok összehasonlítása mellett szükségesnek látszott annak feltárása is, hogy a szakmai irányelv hatásának betudott változás valóban az irányelv befolyásoló erejének tulajdonítható-e, vagy a programban szereplő, igen heterogén területi eloszlást és különböző egészségügyi ellátási szinteket képviselő hat kórház intézményspecifikus jellemzőinek hatása is érvényesül. A továbbiakban ezek a vizsgálati eredmények kerülnek bemutatásra. Kórház • XI. évfolyam • 2004. április
15
korhaz2004_04.qxd
2004.04.08.
16:39
Page 16
Kórházszövetség
Intézmény-specifikus jellemzők
A felvételkor megítélt állapotjellemzők közül a fődiagnózisok differenciálódása emelendő ki: a K1, K2 és K6 intézményekben a betegek több mint 70%-a szívelégtelenség fődiagnózissal került felvételre (73,0%, 77,5%, 74,3%). A K3 kórház betegeinek 88,4%-át idült ischaemiás szívbetegség fődiagnózisával vették fel, a K5 intézményben a hypertensiv szívbetegség (29,5%), illetve a dilatativ cardiomyopathia (24,5%) volt a fődiagnózisok listavezetője. Az átlagos ápolási idő a K1-ben volt a legrövidebb (6,1+3,2 nap), a K6-ban a leghosszabb (14,6+12,8 nap).
A projektben részt vevő kórházak az ellátott betegek főbb demográfiai paramétereit illetően alapvetően különböztek egymástól. A legfiatalabb beteganyaga a K5-nek volt (átlagéletkoruk 63,1+13,2 év), a legidősebb betegeket a K1-ben látták el (70,7 +10,4 év). A K2 kórházban a férfiak (60,7%), a K1-ben a nők (59,3%) dominanciája volt a jellemző. Ápolási igény tekintetében a K4 és a K6 intézetben az átlagos értéket (24,5%) jóval meghaladó volt a súlyos, ágyban fekvő esetek aránya (52,0%, 47,3%). A K3 és K5 kórházak betegeinek 94,8%-a, illetve 88,8%a önellátásra képes volt. Intézmények Vizsgálati szakaszok
K1
K2
K3
K4
E
U
E
U
E
U
Acenocumarol * 13,2 Heparin * 2,6 Antithrombin III Nadroparin * Na-pentosan-polysulfat Ticlopidin Acetylsalicylsav * 13,2 Streptokinase -
19,1 2,7 13,3 -
55,6 2,2 11,1 -
34,1 2,3 18,2 -
23,5 7,6 0,8 30,3 -
19,4 6,5 1,1 29,0 1,1
E
K5 U
K6
E
U
E
U
28,4 8,6 1,0 42,6 -
32,4 4,4 22,1 -
21,6 2,7 2,7 5,4 -
Hatóanyagok
45,5 32,8 0,7 31,3 6,7 3,7 28,4 -
39,2 10,3 34,0 4,1 3,1 33,0 1,0
16,7 5,6 0,6 1,2 45,7 -
* p<0,05 a K1-K6 intézményekre vonatkozóan mindkét vizsgálati szakaszban
4. táblázat: A szívglycosidok intézményenkénti felhasználása (%) a két vizsgálati időintervallumban Vizsgálati szakaszok
Előtte
Utána
Intémények ATC csoportok Diureticumok * ACE-gátlók * Szívglycosidok * Anticoagulansok *
K1
K2
K3
k4
K5
K6
K1
K2
K3
K4
K5
K6
97,4 57,9 52,6 28,9
95,6 88,9 73,3 66,7
85,7 47,1 34,5 43,7
92,5 72,4 70,1 85,8
57,4 67,9 32,1 58,6
91,2 60,3 54,4 48,5
93,1 73,9 42,0 33,5
100,0 84,1 75,0 52,3
97,8 57,0 43,0 45,2
91,8 64,9 73,2 80,4
56,9 74,1 27,9 64,0
100,0 73,0 59,5 29,7
* p<0,05 a K1-K6 intézményekre vonatkozóan mindkét vizsgálati szakaszban
5. táblázat: A főbb ATC-csoportok gyógyszerrendelési gyakoriságának (%) intézményenkénti jellemzői a két vizsgálati szakaszban
Változók
Nem * Életkor Vizsgálati periódus * Intézmények * K1 K2 K3 K5 K6
Diureticumok SzignifiEsély kancia hányados 0.0334 0.0000 0.1506 0.0000 0.8546 0.0981 0.6105 0.0000 0.4974
1.4574 1.0426 0.7736 1.0725 3.5132 0.8379 0.1265 1.3972
ATC csoportok ACE-gátlók SzignifiEsély kancia hányados 0.9901 0.7720 0.0621 0.0000 0.9650 0.0026 0.0001 0.7783 0.4586
1.0016 0.9984 0.7820 0.9907 2.8021 0.4664 1.0543 0.8310
Szívglycosido Szignifi- Esély kancia hányados
Anticoagulansok Szignifi- Esély kancia hányados
0.0003 0.0000 0.9868 0.0000 0.0000 0.7656 0.0000 0.0000 0.0031
0.0000 0.7667 0.5276 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
1.5833 1.0347 1.0022 0.2831 1.0894 0.2336 0.1905 0.4768
* Referencia kategóriák: nők „utána” vizsgálati szakasz K4
6. táblázat: A szívelégtelenség gyógyszeres terápiájában ajánlott főbb gyógyszercsoportok alkalmazását befolyásoló paraméterek 16
Kórház • XI. évfolyam • 2004. április
1.6857 0.9984 1.0860 0.1005 0.2741 0.1529 0.3197 0.1393
Az egyes kórházak között tehát az intézménybe kerülés körülményei, a fődiagnózisok és az ápolási idők tekintetében is szignifikáns eltéréseket találtunk. A krónikus szívelégtelenség kezelésére ajánlott szerek kórházankénti alkalmazásának jellemzőit az alábbi néhány táblázat adatai szemléltetik (1-5 táblázatok). A K2 kórház vizelethajtó gyógyszeres terápiája gyakorlatilag a clopamid, a chlorthalidon és a furosemid hatóanyag-tartalmú készítmények alkalmazását jelentette mindkét periódusban. A chlorthalidont csak ez az intézmény használta számottevő mennyiségben. A K5 intézetben a betegek diureticus kezelésére mindkét vizsgálati szakaszban valamennyi gyógyszercsoportot alkalmazták. Thiazid típusú vizelethajtókat kizárólagosan csak ez a kórház használt. A furosemid és a hydrochlorothiasid+kálium visszatartó (HCT+Kspóroló) diureticum volt az általánosan, széles körben alkalmazott vizelethajtó valamennyi intézményben (1. táblázat). Az ACE-gátlók felhasználását illetően kiemelendő a K2 kórház, ahol e csoport számos vizsgált képviselőjét bevonták a terápiába (2. táblázat). Az enalapril és a perindopril hatóanyag-tartalmú gyógyszerek mindkét vizsgálati fázisban valamennyi intézmény ACE-gátló terápiájában általánosan használatosak voltak. A benazepril, a cilazapril és a trandolapril csoport tagjai csak néhány intézményben és igen alacsony felhasználási gyakoriság mellett jelentettek terápiás alternatívát. A szívglycosidok közül minden kórház mindkét vizsgálati fázisban alkalmazta a digoxint. A digitoxin felhasználása szinte kizárólagosan a K2 intézethez köthető (3. táblázat). Az anticoagulansok felhasználásában is szignifikáns különbségek voltak az egyes intézmények között (4. táblázat). A K4-ben alkalmazták e csoport legtöbb képviselőjét mindkét vizsgálati periódusban, a többi kórházban általában 2-3 féle alvadásgátló szer volt használatos. Az acenocumarol és az acetylsalicylsav készítmények minden intézmény gyógyszerpalettáján szerepeltek. A kórházak fő ATC-csoportok szerinti gyógyszerterápiás gyakorlatából kiemelendő, hogy diureticumokat a K3 és a K5 intézmény kivételével minden kórház 90% feletti gyakorisággal használt. Az ACE-gátlók is gyakran, de kórházanként nagyon eltérő mértékben kerültek felhasználásra. A legkevesebb ACE-inhibitort a K3, a legtöbbet a K2 intézet használt. A szívglycosidok közül a K5 kórház alkalmazott legkevesebbet, a K2 intézmény glycosidterápiás volumene igen magas volt. Az anticoagulans felhasználás tekintetében a két szélsőértéket a K1 és a K4 kórház képviselte (5. táblázat). A vizsgálat eredményei szerint attól, hogy a szakmai irányelv ajánlásai ismertté váltak, nem változott meg az intézmények saját gyógyszerterápiás gyakorlata, azaz a kórházak mindkét vizsgálati fázisban – hasonló gyakorisággal – túlnyomórészt ugyanazon hatástani csoportok-
korhaz2004_04.qxd
2004.04.08.
16:39
Page 17
Kórházszövetség beli szereket alkalmazták, és a felhasználás mértékében sem mutatkozott változás. Joggal vetődött fel annak szükségessége, hogy a szakmai irányelv gyógyszeres terápiát befolyásoló hatásának megítélésekor a részt vevő intézmények között alapvetően meglévő különbségek figyelembevételével tegyük meg megállapításainkat. A többváltozós elemzés logisztikus regresszió segítségével történt. A modell egy kategorikus függő változó (az egyes gyógyszercsoportok alkalmazása) és egy vagy több (kategorikus vagy folytonos) független változó közötti kapcsolatot ír le. Esetünkben a nem, a vizsgálati periódus és az intézmény volt a kategorikus független változó, folytonos független változóként az életkor szerepelt. Az eredmények azt mutatják, hogy a vizsgálati periódus – azaz az evidencián alapuló szakmai irányelv ajánlásainak megismertetése előtti és utáni időszak – a négy fő hatástani csoport egyikénél sem befolyásolta szignifikánsan a gyógyszerkészítmények alkalmazását, az intézmény hatása azonban mindegyik csoport vonatkozásában statisztikailag értékelhető volt. A betegek gyógyszeres kezelése döntő mértékben intézményspecifikus, melyet a szakmai irányelv kórházakkal való megismertetése alapvetően nem befolyásolt (6. táblázat). Megállapítható volt továbbá az is, hogy például a K2 intézmény betegeinek esélye a diureticus kezelésre 3,5-ször, az ACE-gátló szerek rendelésére mintegy 2,8-szor volt nagyobb, mint a referenciaként választott K4 intézményben. Ugyanakkor a K3 kórházban ellátott betegek közül csak minden második részesülhetett a modern gyógyszeres terápia ajánlásának megfelelő ACE-inhibitor-kezelésben. Ezen adatok a területi és szakmai aránytalanságok fennállását és erős determináló szerepét hangsúlyozták.
Összefoglalás A szakmai irányelv hatásvizsgálata során a krónikus szívelégtelenséggel fekvőbeteg-intézetben ápolt betegek gyógyszerellátásának inkább epidemiológiai, mintsem szoros értelemben vett kardiológiai szempontú összehasonlító elemzését végeztük el. Az AHCPR által kifejlesztett szakmai irányelv intézményekkel történő megismertetése utáni időszakban két hatástani csoport esetében volt megfigyelhető szignifikáns változás az irányelv ismerete előtti időszakhoz viszonyítva. Az ACEgátló szereket nagyobb gyakorisággal, az anticoagulansokat ritkábban alkalmazták a kórházak az 'utána' vizsgálati periódusban. Az egyes kórházak gyógyszerterápiás gyakorlatában nem okozott érdemi változást a szakmai irányelv ismerete; a fekvőbeteg-intézetek között a szívelégtelenség gyógyszerterápiás megoldásaiban tapasztalható különbségek az 'utána' időszakra sem nivellálódtak számottevően. A többváltozós elemzések eredményei szerint a krónikus szívelégtelenséggel fekvőbetegintézetben ellátott betegek gyógyszerekkel történő kezelése döntő mértékben intézményspecifikus, melyet a szakmai irányelv ismerete – sajnos – alapvetően nem befolyásolt.
Következtetések A szakmai irányelv bevezetésének adott körülményei nem segítették elő az annak alkalmazásától várható eredmények teljesülését. Az amerikai irányelv magyarországi adaptálásában és „kórházkapuig” történő eljuttatásában a Népjóléti Minisztérium és az EMIKK tevékeny részt vállalt. A szakmai irányelv „kórházkapun” belüli megismertetésére, a napi gyakorlatba való ül-
.
tetésére vonatkozóan azonban a minisztérium központi szabályozást nem adott ki, e feladatot a programkoordinátorok irányításával a kórházak saját hatáskörben, a helyi adottságok és körülmények figyelembevételével oldották meg. Az intézmények önállóan döntöttek arról, hogy a mintaosztályokon tevékenykedő szakemberek irányelvhez való hozzáállását, annak tudatosságát és megértését, az orvosok „irányelv-követő” magatartását oktatással kívánják-e befolyásolni vagy sem. Úgy tűnik, az ellátási gyakorlatban a kultúra, a szokások, a különböző érdekek erősebb hatásúnak bizonyulnak, mint az újabb kutatási eredmények. Az egyes betegről alkotott döntések meghozatalakor az egészségügyi ellátást nyújtó a rendelkezésre álló legjobb irodalmi, statisztikai információk mellett tág érvényesülési teret enged azon tapasztalati tényezőknek, melyeket az „alma mater” szemléletformáló ereje, az ellátó orvosok életkori paraméterei, az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtók szakmai felkészültsége táplálnak. A gyógyítás legkülönbözőbb területeit erősen determináló tradíciók befolyásolása – szükség esetén megváltoztatása – valószínűleg csak nagy időtávlatokban gondolkodva lehetséges, különösen akkor, ha az ellátás folyamatában a tudományos bizonyítékok figyelembevétele nem követelmény. Az attitűd erős befolyásoló szerepét emeli ki a kórházak minőségügyi tevékenységét áttekintő beszámoló is (9). Az 1997. évi egészségügyi törvény előírja a szakmai irányelvek alkalmazását. Örvendetes tény, hogy 2002 tavaszán az Egészségügyi Közlöny Különszámában közzétették azokat az irányelveket, melyeket hazai körülményekre adaptáltak és a törvény erejénél fogva alkalmazásuk kötelező (10). Remélhető, hogy a közeljövőben hivatalosan közzéteszik a szakmai irányelv
ÁLLÁSHIRDETÉS Pályázatot meghirdető szerv neve: Bugát Pál Kórház, 3200 Gyöngyös, Dózsa György út 20–22., telefon: (37) 312-491 Munkahely és munkakör megnevezése
Pályázati feltételek
Juttatások, egyéb információk
Munkahely és munkakör megnevezése
Pályázati feltételek
Juttatások, egyéb információk
Radiológiai Osztály – 1 fő, orvos
szakirányú végzettség
CT-jártasság előny Bér: megegyezés szerint, lakhatási hozzájárulással
Gyermekosztály – Osztályvezető főorvos
Bér: megegyezés szerint, lakhatási hozzájárulással
Pszichiátriai és Addiktológiai O. – 2 fő, orvos – 2 fő pszichológus
szakirányú végzettség
Bér: megegyezés szerint, lakhatási hozzájárulással,
Gyógyszertár – 2 fő gyógyszerész
szakirányú végzettség
azonos
orvosi diploma, gyermekorvosi szakvizsga, 5 éves szakorvosi szakmai gyakorlat orvosszakmai vezetői ismeret előny csatolandó: – orvosi diploma másolata – szakvizsgák másolata – szakmai önéletrajz – tudományos tevékenység – vezetői koncepció – erkölcsi bizonyítvány – MOK tagság
Bőr- és nemibetegg. I. – 1 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
Krónikus Belgy. Osztály – 1 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
KAIBO Anesthesiológia –2 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
Központi Laboratórium – 2 fő, orvos
általános orvos is lehet
azonos
Szemészeti Osztály – 1 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
I. Belgyógyászati O. – 2 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
II. Belgyógyászati Osztály (gastroenterológia) – 3 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
Neurológiai Osztály – 1 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
Fül-orr-gége szakrendelés – 1 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
Gyermekosztály – 2 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
Tüdőbeteggondozó Intézet – 1 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
Pathológia – 2 fő, orvos
szakirányú végzettség
azonos
A pályázatok benyújtása: Dr. Sebes Gábor igazgató főorvos részére. További információ: (37) 311-399. Pályázat benyújtásának határideje a megjelenéstől számított 30 nap. Az állások azonnal betölthetőek.
Kórház • XI. évfolyam • 2004. április
17
korhaz2004_04.qxd
2004.04.08.
16:39
Page 18
Kórházszövetség készítésének irányelvét is, mely a szakmai közvélemény számára egyértelművé teszi annak jelentését. Szükséges lenne a kórházak szakmai munkájának ellenőrzése auditok által, szakmai akkreditációkon keresztül, illetve indikátorok alkalmazásával. Megítélésünk szerint annak ellenére, hogy az orvosi autonómia és a szakmai irányelvek látszólagos konfliktusa közötti helyes arányt nehéz kialakítani, a szakmai szempontból megalapozott, nemzetközileg elfogadott irányelvek terápiás gyakorlatba történő bevezetésének létjogosultsága nem kérdőjelezhető meg. Ha elfogadjuk azon állítást, miszerint a minőség nem a tevékenységhez hozzáadott érték, hanem annak része, akkor a minőségi egészségügyi szolgáltatások nyújtásához az evidencián alapuló szakmai irányelvek alkalmazása elválaszthatatlanul hozzátartozik. Amennyiben vizsgálatunkat az evidencián alapuló szakmai irányelvek hatástanulmányának epidemiológiai szempontú megközelítésére modellkísérletként tekintjük, eredményeink alapján javasolható az alkalmazandó irányelvek bevezetési körülményeinek szélesebb körű sza-
bályozása, az adatszolgáltatás és dokumentálás minőségi megfelelőségének javítása, ellenőrzésének folyamatos fenntartása. Ezen szempontok érvényesítésén keresztül a szakmai irányelvek bevezetésétől joggal remélhető majd a területi és szakmai aránytalanságok csökkentése, a lehető legnagyobb egészségnyereséget biztosító egészségügyi ellátás minőségi színvonalának emelése is.
Irodalomjegyzék 1. Mogyorósy G, Belicza É. A bizonyítékokon alapuló orvoslás a mindennapi orvosi gyakorlatban. Orv Hetil 1999;140(21):1173-7. 2. Bereczki D. Bizonyítékokon alapuló orvoslás (A Cochrane Együttműködés szerepe). Orv Hetil 1999;140(12):643-6. 3. Paulik E, Müller A. A minőségügy oktatásának kérdései az orvosképzésben. Egészségügyi Menedzsment 2000;2(1):54-7. 4. Lohr KN. Guidelines for clinical practice. Applications for primary care. Int Qual Health Care 1994;6:17-25. 5. Froehlich P, Morgon A. Impact of clinical practice guidelines. Lancet 1994;346:1039-40.
6. Ádány R. A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt., 2003. 7. Konstam M, Dracup K, Baker D, Bottorf MB, Brook NH, Dacey RA, et al. Heart failure: Management of Patients with Left-Venrticular Systolic Dysfunction. Quick Reference Guide for Clinicians No11. AHCPR Pub. No 940613. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Publuc Health Service U.S. Department of Health and Human Services. June 1994. 8. Müller A, Paulik E, Belicza É. Az egészségügyi dokumentumok szerepe a szakmai irányelvek bevezetésének hatástanulmányában. Kórház 1999;6(12):38-41. 9. Belicza É, Kullmann L. Kérdőíves felmérés a kórházak minőségügyi tevékenységéről. Kórház 2003;10(1):14-8. 10. Egészségügyi Közlöny Különszáma 2002;52(11): 1313-1520.
A szerzők: Müller Anna, Paulik Edit, Nagymajtényi László (Szegedi Tudományegyetem Népegészségtani Intézet, Szeged) Belicza Éva (Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ, Budapest), Boda Krisztina (Szegedi Tudományegyetem Orvosi Informatikai Intézet, Szeged)
Harmadik alkalommal osztották ki a Sanofi-Synthélabo Díjakat A magyar egészségügyben dolgozók kutatásainak ösztönzésére a Sanofi-Synthélabo 2002-ben díjat alapított. A díjat három kategóriában osztják ki a pályázók között: – Életműdíjat az egészségügyben dolgozók közösségének javaslata alapján olyan kiemelkedő szakemberek kaphatják, akik országosan elismert, iskolát teremtő elméleti, gyakorlati és szervezői munkát fejtenek ki. Az első díjazott István Lajos professzor volt, tavaly pedig két pályázó is részesült ebben az elismerésben:. Farsang Csaba professzor és Nagy Zoltán professzor. – Szakmai Díjat olyan 45 évnél fiatalabb pályázók kaphatják, tudományos dolgozatukért, megjelenés előtt álló publikációjukért, akik az aterotrombózis és a hipertónia kutatásában értek el kiváló eredményeket. – Az egészségügyi kezdeményezés kategóriában a saját szakmai területén kiemelkedő szerepet betöltő szakembereket, szakápolókat, gyógytornászokat vagy teameket jutalmazzák, akik szűrővizsgálatok elvégzésében, feldolgozásában az ápolási gyakorlatban hoztak újat. A 2003-ban kihirdetett és beadott pályázatok értékelése után a díjakat 2004. március 6-án osztották ki a Károlyi Palotában.
Életműdíj Az Életmű kategóriában (1 millió Ft) az idei díjazott Schuler Dezső professzor, akinek elévülhetetlen érdeme, hogy hazánkban európai szintű a gyermekonkológia. Schuler Dezső professzor munkája eredményeként 1971-ben az Országos Onkológiai Intézet és az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézet támogatásával létrejött az Országos Gyermekleukémia Terápiás Munkacsoport, amely Gyermekonkológiai Hálózattá alakult. E klinikai hálózat aktív és kiemelkedő munkája révén a gyermekonkológiai betegeket ma 10 központban egységes protokollok és irányelvek szerint, korszerűen kezelik. Schuler Dezső professzor aktív irányítása mellett a hálózat bekap-
18
Kórház • XI. évfolyam • 2004. április
csolódott a nemzetközi szakmai protokollok kidolgozásába, megvalósította ezek alkalmazását a hazai gyakorlatban. Kiemelkedő szakmai munkássága eredményeként a gyermekkori rosszindulatú betegségek gyógyulása megközelíti a nemzetközi statisztikai adatokat. Prof. dr. Schuler Dezső 1997-ben megkapta a Magyar Köztársasági Érdemrend Középkeresztjét. 5 évig elnöke volt a Magyar Gyermekorvos Társaságnak, tagja az Onkológus Társaságnak, a Korányi Sándor Társaságnak. A Magyar Gyermekorvosok Társasága Gyermekonkológiai Szekciójának tiszteletbeli örökös elnöke, alapító tagja és tiszteletbeli elnöke a Magyar Humángenetikai Társaságnak. A Nemzetközi Gyermekonkológiai Társaságnak 3 évig elnöke volt, emellett számos kiemelkedő nemzetközi társaság tagja. Segítségével létesült a Tumor-Leukémiás Gyermekekért Alapítvány, amely lehetővé tette, hogy a SOTE II. Gyermekklinikán korszerű berendezéseket szerezhessenek be.
Szakmai Díj Szakmai Díjat 2003. évi kutatása és publikációi alapján két pályázó kapott: dr. Prohászka Zoltán és dr. Tory Kálmán (személyenként 500 000 Ft). Dr. Prohászka Zoltán, a Semmelweis Orvostudományi Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinika kutatólaboratóriumában és az MTA-SE Anyagcsere-, és Atherosclerosis Kutató Csoportjában dolgozik. A pályamunkájában a humán és bakteriális hősokk fehérjék immunológiai módszerekkel folytatott vizsgálatát mutatja be. Az érelmeszesedést kutatók érdeklődése az utóbbi időben a gyulladásos folyamatok elemzésére irányult. A vizsgálatok kiegészültek a gyulladásos immunológiai folyamatok és az érelmeszesedés összefüggéseinek elemzésével. A koronária bypass műtéteken átesett betegek vérmintáinak laboratóriumi analízise alapján (melyet a szerző az OKI orvosaival karöltve végzett) megállapítható volt, hogy az erek falában levő stresszhatásokra (pl. magas vérnyomás okozta érfalfeszülés, do-
hányzás okozta toxin és szabadgyökhatás stb.) nyomán fokozottan jelentkező hősokk fehérjékkel IgG autoantitestek képesek reagálni. Ezek az autoantitestek minden egészséges ember szérumában keringenek, de akiknél súlyos koszorús érmeszesedés lépett fel, jelentősen magasabb autoantitestszint található. Hipotézise szerint azok az emberek, akik magas koncentrációban termelnek autoantitestet, fokozottabban érzékenyek pl. az atherosclerosisra, az érelmeszesedésre. Dr. Tory Kálmán, a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinikáján dolgozik, hazai tanulmányait külföldi intézetekben végzett gyakorlattal egészítette ki. Pályaművében azt vizsgálta, hogy mi okozza a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek átlagosnál magasabb kardiovaszkuláris mortalitását. Az I. sz. Gyermekklinika által gondozott dializált, transzplantált, hipertóniás, de nem urémiás és egészséges gyermekek, fiatal felnőttek vizsgálatának elvégzésével a szerző felvetette annak lehetőségét, hogy az urémiás autonóm diszfunkció szimpatikotóniát és nem neuropátiát tükröz. Ha erre a tünetre a vizsgálatba bevont csoportnál propranololt adtak, szignifikáns vegetatív idegrendszeri javulás következett be. Ezen eredmények hozzájárulnak az urémiás autonóm diszfunkció kórtörténésének jobb megértéséhez és alapot nyújtanak egy korszerű terápia bevezetéséhez, illetve további vizsgálatokat tesznek lehetővé a szimpatolitikumok veseelégtelenségre gyakorolt hatásának vizsgálatában. Az első vizsgálat eredményét a Pediatric Nephrology 2003. novemberi számában publikálta. A hipotézist igazoló vizsgálat eredményét a Clinical Nephrology-ban fogadták el. Az Egészségügyi Kezdeményezés kategóriájáért járó díjat nem osztották ki. A Sanofi-Synthélabo díjazottakat Patrick Chocat, a Sanofi-Synthélabo Rt. vezérigazgatója köszöntötte, a díjakat dr. Blaskó György orvosigazgató adta át.
