A megújult antithrombotikus irányelvek -2017

A megújult antithrombotikus irányelvek - 2017 Pfliegler György DE KK Ritka Betegségek Szakértői Központ; Belgyógyászati Intézet Ritka Betegségek Részleg; Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

1

Irányelv - előírás • Irányelv (Leitlinie, Guideline): nem írja elő pontról-pontra, minden betegnél a teendőt: javasol, ajánl. Az eljárónak két kötelessége van: • ismerni, és ha • eltér tőle azt indokolni és annak okait dokumentálni kell.

• Előírás (protokoll, Richtlinie, protocol): gyakorlatilag mindig, minden pontja betartandó. Az eltérés nehezen vagy nem elfogadható. MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

2

5. Magyar Antithrombotikus Irányelv - előzmények • • • •

1986 – első ACCP konszenzus konferencia thromboemboliás betegségek kezelésére 2008 – nyolcadik ACCP konszenzus konferencia 2009 - német (GTH) S3-Leitlinie Európai, nemzeti konszenzus konferenciák

• • • •

1998 – 1.Magyar Konszenzus Nyilatkozat 2001 – 2.Magyar Konszenzus Nyilatkozat 2004 – 3. Magyar Konszenzus Nyilatkozat (Irányelv) 2006 – javított 2009 - 4. Magyar Antithrombotikus Irányelv

• 2012 – 9. ACCP konszenzus nyilatkozat – számos kritika • 2016 - módosítások MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

3

Irányelvek fejlődési trendje • Néhány ember → nagyobb, „szakértői” csoportok → a különféle szakmák képviselői („felhasználók”) → a betegek („fogyasztók”) bevonása (US 2012.ACCP: 34 oldal: „Patients preferences…”)

• Szempontok (szakmai, finanszírozási, érvényesség időtartam, merítési anyag • Jogi következmények • Időnként a „sarokkövek” (axiomák/dogmák) is kimozdulnak, megváltoznak • Pl. a DOAC megjelenésével • • • •

a „bridging” háttérbe szorult; a veseműködés előtérbe került (idős populáció, hajlam a veseműködés romlására) antidotum kérdése laborkontroll – thrombophilia szűrés speciális problémái

• Új, egységes szerkezet, megjelenítés (ami menetközben is változott…) MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

4

Az Irányelvek térbeli kiterjedése: globális ↔ lokális • „Study” ↔ való világ betegek. Minél több tényezőre „tisztítunk” (homogenizálunk) – az eredmény annál kevésbé alkalmas általános következtetésekre! • VTE – példák • Rassz- és etnikai különbségek • Thrombophilia: feketék>fehérek >latin/hispán > DK-Ázsia mutációk eltérő gyakorisága – SZŰRÉS? • Koreai tanulmány, gyomordaganat-műtét után - antithrombotikus prophylaxis nélkül - 0,2 %-ban észlelt thrombosis (EU-USA: 20-40 %), ami a zömmel amerikai, kisebb részben európai szakemberek által készített, de globális igénnyel írt irányelvek ajánlásaitól az adott népességre eltérő megközelítést sugall. PROPHYLAXIS?

• Kezelés • anyagi lehetőségek, társadalmi hozzáállás

• Az egyes ajánlások erőssége: • Kevés az 1A és az sincs kőbe vésve, a 2C pedig azt jelenti: lehet így is, de lehet úgy is…

A nagy, nemzetközi ajánlások sosem 1:1 érvényesek egy adott népességre, helyi/országos irányelvek! MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

5

A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például az antikoagulánsok fő indikációi és piaci részesedése, 20082008-2014, USA (Melnikova Nature Rev. Drug Discov.)

• Az összes antikoaguláns 76 %-át kardiológiai indikációban adják! • A DOAC fogyasztás 6.5x-re nőtt! • Csökkent az eladása/bevétele a • VKA-nak 33 %-kal; • LMWH-nak 40 %-kal, de így is a 2. a piacon! (Az adatok nincsenek az egynapi kezelés vagy a gyógyszer alapegység költségére korrigálva) MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

6

A megelőzés (Irányelv) nemcsak gyógyszer kérdése… Ekkor mi még 3-4 hétig fektettük a betegeket, műtétek, szívinfarktus és VTE után is… Hasonlók: túlsúly esetén fogyás, bő folyadék fogyasztás, szoros ruhadarabok kerülése, hosszú repülőúton időnkénti járkálás, dohányzás elhagyása stb. stb. stb.

Márai Sándor: A teljes Napló IX. kötet (1954-1956) MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

7

Thrombophilia szűrés - 2017 • Veleszületettre, ha a VTE • < 45-50 évnél fiatalabb korban és/vagy szokatlan helyen; idiopathiás; aránytalanul kis triggerre alakult ki; családi halmozódás van; habit. vetélés van a kórelőzményben • Tünetmentes családtagokat csak célzottan!

• Szerzettre • Mindenkit, és ha a kora kb. >45 év → malignus alapbetegség irányában (célzottan!)

• Hogyan? • 1. lépés. auto- és heteroanamnesis • 2. lépés. funkcionális teszt: APC rezisztencia, AT, PC, PS aktivitás, hcys (!), Lp(a), thr.aggregabilitás, • kivétel PS sz-Ag, FII- genetikai vizsgálat)

• 3. lépés: mennyiségi/immunologiai, genetikai (PC, AT, PS, MTHFR, FVLeiden stb.)

• Mikor? • VTE után ≅ 3 hó múlva, „egészségesen” (CRP, We), 2-3 mérés, időben 1-2 hó (PC, PS, AT) • VKA kezelt: felfüggesztés vagy átmenetileg LMWH (≥10 nap után mérhető a PC, PS!) • DOAC:≥ 3-7 nap, veseműködéstől függően: (PC, PS - alvadásalapú↑; AT: dabigatran FIIa alapú↑, FXa alapú ≈, FXainhib.:Fxa alapú↑; FIIa alapú ≈ FVIIIC (FXa-inhib:↓), LA- megbízhatósága ↓. • Genetikai (FII, FVLeiden) bármikor


8

(Részben) új felismerés: a „súlyozott” thrombophilia, ugyanazon eltérésen belül is • Súlyos thrombophilia:

Az AT- deficiencia sokféle arca

• Homozygota mutációk • A „súlyos” thrombophiliás tényező sem mindig ugyanolyan „súlyú” • Pl. AT eltérő mutációi

• „Kombinált” thrombophilia • kettő-négy stb. enyhe kombinálódása is? • egy súlyos + egy-két enyhe?

• Szerzett tényezők szerepe („trigger” mindig kell, legfeljebb nem ismerjük fel) MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

9

Néhány új, vitatott megállapítás – az ACCP-ben • „MVT-ben nem javasoljuk a postthrombotikus syndroma (PTS) megelőzésére a kompressziós harisnyákat (2B; ACCP)” • CLOT-Study: 2.5 %-os csökkenés (nem „szignifikáns”) • Mai álláspont: viselhető, de nem valószínű, hogy effektív • Subsegmentalis/véletlenül észlelt/néma tüdő embolia (PE), egyidejű proximális MVT nélkül csak követést igényel, hiszen a VTE ismétlődés kockázata kicsiny (2C), ezért csak követni kell (2C)? • A véletlenül észlelt PE esetén még csak folyamatban vannak a prospektív tanulmányok. A subsegmentalis PE (SSPE) kivételével, azonban a retrospektív tanulmányok szerint ugyanúgy kezelendők, mint a tüneteket okozók. Közben keresni kell a thrombophiliát okozó esetleges (veleszületett/szerzett) tényezőket. MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

10

Antikoaguláns – thrombocyta-gátló jogos-e még az éles szétválasztás? • Vénás thrombosis prophylaxis, kezelés = antikoaguláns • Artériás thrombosis prophylaxis, kezelés = antiplatelet • De ! • Myeloma multiplex (aspirin VTE prophylaxisra) • ragadós thrombocyta szindróma („sticky platelet sy” (VTE kezelés antikoagulánssal, megelőzés antiplatelettel?) • VTE prophylaxisra: —INSPIRE, 2014 Aspirin 1/3-dal csökkentette a VTE ismétlődését, a vérzés kockázata nélkül (Simes et al, Circulation, 2014) MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

11

VTE – diagnózis - 2017

• Irányelv a prompt felállításra törekvés, amelynek • a klinikumon (clinical probability) • a laboratóriumi leleten (D-dimer teszt) • a képalkotók eredményein (kompressziós doppler ultrahang; mellkas CT)

kell alapulnia.


12

VTE kezelés - 2017 minden esetben személyre szabott döntés! • Antikoagulálás? • igazolt vagy alapos gyanú esetén: IGEN

• Hol? • Kedvező prognózis, kis kockázat (például térd alatti thrombosis) esetén ambulánsan. • Egyéb esetekben a kezelést fekvőbeteg intézményben célszerű elkezdeni.

• Mivel? • DOAC, VKA, LMWH, UFH • Intervenció (thrombolysis, vénás stent, VCI) nagyon-nagyon ritkán, speciális alcsoportokban


13

VTE kezelés/másodlagos prophylaxis: MEDDIG? Amíg a haszon > kockázat! (ismétlődés veszélyének elhárítása ↔ vérzésveszély) • VTE • Distális MVT, átmeneti kockázat: 3 hó • Általában ≥ 6 hó • Leállítás feltételei (DOKUMENTÁLNI!) • Van-e súlyos/kombinált thrombophilia? • A gyógyszer elhagyását követően néhány héttel D-dimer mérés (idiopathiás thrombosisnál), ha emelkedett, célszerű néhány hónapig újraindítani, majd ismételni a folyamatot • Rekanalizáció? (A „maradék thrombus terhe”) Kollaterális hálózat? • Fennáll-e a régi vagy éppen új (szerzett) thrombophiliás tényező? • Első vagy ismételt VTE volt? • A beteg körülményei, együttműködése, társbetegségei; relatív ellenjavallatok fellépte. • Hatékony volt-e az akut szakasz kezelése?

• Stroke megelőzés (PF-ben) • Abszolút ellenjavallatig, akár élethosszan MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

14

Az antikoaguláns kezelés folytatása/megszakítása – való élet DOAC dózis sem mindig fix? • 40 éves férfi • Kórelőzmény: nagyobb ivászatot követően jelentős hasi fájdalmak – pancreatitis? – nem, hanem v. mesenterica, v. portae thrombosis – vékonybél elhalás, nagyobb szakasz rezekciója. • Thrombophilia szűrés • negatív.

• Kezelés: • éveken át warfarin, majd egy ízben bélvérzés – rivaroxabanra állítás – mellkasi szenzáció (PE?) – LMWH „örökre” (40 éves!) Kezelőorvos, kórházi hematológus: „nincs lehetősége DOAC antiXa meghatározásra” ezért LMWH-n marad.

• Kérdés: hogyan tovább? • VKA – vérzés; LMWH – 20-40 évig szúrja magát? DOAC? • Antikoaguláns leállítása? újabb thrombosis a splanchnikus területen: verosim fatális.

• Javaslat: • Apixaban 2x2.5 mg

Crowther, Cuker: Reduced-Intensity Rivaroxaban for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism (NEJM, 2017; 376:1279-1280) MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

15

Hatásfelfüggesztés, vérzéscsillapítás: VKA és heparinok Antithrombotikum Kumarinok: aceno-, dikumarin (warfarin), fenprokumon

A hatás felfüggesztése K vitamin: iv: <0,5-1,0 mg/min (max.2 mg) po. 2-5 mg

PCC: 25-50 IU/tskg vagy 4000 E rFVIIa: 1,0 mg, vagy 80-90 µg/tskg FFP: 5-20 ml/tskg, 10 ml/min

LMWH

UFH

Megjegyzések A „rebound” hatás felismerésére az első 24 órában 6 óránként INR mérés életveszélyes vérzésben életveszélyes vérzésben, sz.e. ismételve Csak ha PCC nem elérhető, ismételt INR növekedés lehet, az antikoaguláns hatás hosszabb, mint egyszeri adag FFP-é

Protamin szulfát (LMWH függő adag)

Csak a IIa hatást közömbösíti! Lassan (<5mg/min), bronchoconstrictio, hypotensio!

APCC (FEIBA) 25 E/tskg

súlyos vérzés, gyors hatás igénye esetén fontolandó meg FFP ellenjavallt (AT tartalma miatt) Lassan ! (ld.fent)

Protamin szulfát 1 mg/100 IU UFH, <5 mg/min, max. 50 mg


16

Hatásfelfüggesztés, vérzéscsillapítás: vérzéscsillapítás: DOAC Oralis direkt thrombin gátló: dabigatran

idarucizumab (2x2.5 g, iv, egyszer ismételhető), mivel a haemostasis helyreállásához ≤ 11 h kell, igen gyors hatáshoz kiegészítendő 8-25 E/tskg FEIBA-val; Ill. kiegészíthető tranexamsavval 1 g iv, majd 8 h-n át 1 g infuzióban

a) életveszélyes/csillapíthatatlan vérzés b) halaszthatatlan műtét célzottan a dabigatran hatás felfüggesztéséhez

PCC 50 E/tskg APCC (FEIBA) 50 E/tskg rFVIIa (30-90 µg/tskg) orvosi szén, haemofiltráció, -dialízis Oralis direkt Xagátlók (rivaroxaban, apixaban, edoxaban stb)

szén: 2 h-n belül; filtráció, dialízis: időt- és szervezést igénylő

PCC 50 E/tskg APCC (FEIBA) 50 E/tskg rFVIIa (30-90 ug/tskg)

Cirapantag:”univerzalis” FIII FII: andexanet alfa, cirapantag

Kiürülés – vese!!!: dabigatran 80 %, rivaroxaban 66 %, edoxaban 35 %, apixaban 25 %. MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

17

DOAC – az antidotumok jelentősége 68 é ffi. AF, stroke Dabigatran 2x110 mg Hemianopsia (funkcionális defect, módosított Rankin skála 3 + diffúziós súlyozott FLAIR mismatch; DWI + időablakon belüliség) Idaricuzumabbal Dabigatran hatás felfüggesztése, 10 perc múlva rtPA 110 perccel a tünet jelentkezése után: Dopplerrel teljes áramlás TÜNET→DEFINITÍV ELLÁTÁS: 3 h 10 perc Terápia: LMWH, majd dabigatran 2x150 mg Hazabocsátás: 3. napon.

Non contrast CT neg.

MRI mismatch b. occipit. lebenyben

2 hét múlva, demarkálódott

(Mützenbach et al Ann Clin Transl Neurol, 2016, Sep 17. doi: MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

10.1002/acn3.346) 18

VKA, LMWH, UFH, DOAC indikációk, szempontok • DOAC • • • • •

PF, VTE Perioperatív „bridging” (LMWH) sok esetben szükségtelenné válik Antidotum egyelőre csak a dabigatrannál van és az sem olcsó… Orvos – beteg találkozások száma csökken (nem mindig jó), Idősebbekben, csökkent veseműködés esetén, legalább 3 havonta vesekontroll!

• VKA • Súlyos veseelégtelenség, műbillentyű

• LMWH • Várandósság; daganatos betegek; egynapos sebészet; ha mégis szükséges a „bridging”, VTE akut szak, ha a folytatás VKA-val, dabigatrannal, edoxabannal; ha az oralis anticoag. ellenjavallt.

• UFH • Súlyos veseelégtelenség

Személyre szabott, dokumentált, időről-időre újra átgondolt választás MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

19

Egyidejű, kétirányú kockázatfelmérés thromboembolia

Néhány példa

vérzés

CHA2DS2-VASc-kockázat

Pontszám

Congestiv szívelégtelenség vagy BKEF< 40 %

1

Magasvérnyomás

1

Kor > 75 év

2

Diabetesz

1

Stroke vagy TIA vagy thromboembolia

2

Érbetegség

1

Kor: 65-74 év között

1

Női nem

1

Betűjel

Vérzési kockázati tényező (HASBLED)

Pont

H

Hypertensio

1

A

Kóros (Abnormal) vese (1) vagy máj (1) működés

1 vagy 2

S

Stroke

1

B

Vérzés (Bleeding)

1

L

Labilis INR

1

E

Időskor (Elderly), > 65 év

1

D

Gyógyszer (Drug) (1) vagy alkohol (1)

1 vagy 2

Max. pontszám

CHADS2-VASc2 score 0-1 (PCI): csak DAPT DAPT/TAPT : kis dózisú aspirin ISZB (OAC +PCI): P2Y12i 3 hó ACS (OAC+PCI): P2Y12i 6 hó, ASA 1 év Nagyobb vérzési kockázat: rövidebb idő vagy csak P2Y12i NOAC + prasugrel/tricagrelor: TILOS NOAC + clopidogrel vagy DAPT???

9

Vérzési kockázat: 0 pont = 1 %/év; 5 vagy több pont: 12,5 %/év


20

Thrombosis megelőzés – malignitás –2017 • Kockázatfelmérés: Khorana-score (tumor, thr, hgb, fvs, BMI) • Kórházi fekvőbetegek 1. Ellenjavallat hiányában, akut betegség, aktív tumor és/vagy csökkent mobilitás esetén. 2. Egyéb kockázati tényezők nélkül is meggondolandó 3. Rövid infúzió, kis beavatkozás vagy csontvelő átültetés, őssejt beültetés esetén nincs elegendő bizonyíték az indikációra

• Járóbetegek 1. „Rutin” thromboprophylaxis nem indokolt, csak nagy kockázatú és/vagy thrombogen kemoterápiában részesülő betegekben. Választandó: LMWH. 2. Myeloma multiplex: thalidomid +dexametasone – nagy kockázat:LMWH, kis vagy közepes kockázat: LMWH vagy aspirin. MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

21

Sebészeti betegek thromboprophylaxisa - 2017 • Kockázati csoportok felállítása (mennyi?) • Kis-közepes-nagy? Igen kis - kis- közepes - nagy- igen nagy?) • Műtétek jellege szerint (hasi sebészet, traumatológia, ortopédia) • Időtartam (néhány naptól – a kiterjesztett ideig – 4 hét, ortopédiai nagy műtét: 5 hét) • Antikoagulálás és anaesthesia (általános, lokális, spinális – biztonságos időablak!) • Ellenjavallatok • Abszolút, részleges • Gyógyszeres és/vagy mechanikai prophylaxis (LMWH, DOAC, VKA) • A folyamat dinamikája • indikáció és ellenjavallatok erőssége időben, egy betegen belül is változik MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

22

Perioperatív megfontolások bridging háttérbe szorulása

bridging

Raval et al Circulation, 2017 MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

23

A VTE valós kockázata 2017-ben sokkal kisebb, mint volt az ajánlásokat megszabó felmérések idején

Az idő halad… Combnyaktörés ellátás időtartama mobilizálás VTE (tünettel járó)

˂ 1970-es évek 35 nap napok 15-30 %

˃ 2000-es évek 3.2 nap 2-4 óra 2-5 % (1980), 1 % (2001) Falck-Ytter et al Chest 2012


24

A VTE prophylaxis néhány, további speciális kérdése • Idős, otthonukban, vagy idősotthonban lakó/gondozott immobilis vagy csökkent mobilitású betegek • Nem ajánlott rutinszerű a gyógyszeres megelőzés • Hydrálás, mobilitás segítése (pl. WC-re kísérés, sokszor attól való félelmükben isznak keveset)

• Immobilitás • Legveszélyesebb az ülő helyzet • II.vh. légoltalmi pincékben 6x növekedés azokban, akik órákig karosszékben üldögéltek (vö. repülő, computer thrombosis) • v.poplitea áramlás 40 %-kal csökken


25

Thrombosis prophylaxis, kezelés – mindannyiunk, mindennapos gondja Sebész

Nőgyógyász

Neurológus


Belgyógyász

26

A megújult antithrombotikus irányelvek -2017

Recommend Documents