A magyarországi tuberkulózis helyzet a hagyományos és a molekuláris epidemiológiai vizsgálatok tükrében
Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei
Dr. Mester Judit
Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola Klinikai Orvostudományok Témavezeto: Dr. Somoskövi Ákos Ph.D.
Budapest, 2004
1.
Bevezetés: Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint a
tuberkulózis évente világszerte mintegy 8 millió megbetegedést és 2 millió halálesetet okoz. E megdöbbento adatok hatására a WHO 1993-ban a tuberkulózist világméretu fenyegetésnek nyilvánította. Magyarország tuberkulózis mortalitási adatai 1896. óta ismertek, a megbetegedések számát a XX. század közepe óta regisztrálják. A XX. század elején Magyarországon a legnagyobb népegészségügyi
kihívást
a
tuberkulózis
jelentette.
A
II.
Világháborút követoen egészen napjainkig a megbetegedések száma folyamatosan csökkent, ezt csak 1990. és 1995. között szakította meg átmeneti emelkedés. A megbetegedések jellegzetességeit regisztráló egyéni központi számítógépes nyilvántartási-követési rendszert (surveillance) 1996-ban vezették be országosan. A tuberkulózis diagnózisának felállításához mind klinikai, mind
epidemiológia i
szempontból
követelmény
a
betegség
kórokozójának (Mycobacterium tuberculosis komplex - MTBC) izolálása,
identifikálása
és
gyógyszer-érzékenységének
meghatározása a leheto legrövidebb ido alatt. A hagyományos módszerekkel végzett vizsgálatok néhány hetes idotartamát korszeru (közöttük molekuláris) módszerek alkalmazásával jelentosen meg lehet rövidíteni. 2. Célkituzések: 2. 1.
A magyarországi tuberkulózis epidemiológiai és gyógyszer-
rezisztencia helyzet elso országos elemzése és értékelése a Nemzeti
2
Tuberkulózis Surveillance Központ 2000., 2001. és 2002. évi adatai alapján 2. 2.
Az automatizált BACTEC MGIT 960 folyékony táptalaj
alapú rendszer bevezetése és hatékonyságának értékelése a M. tuberculosis gyorsított izolálására 2. 3.
A BACTEC MGIT 960 rendszer és a különbözo molekuláris
módszerek kombinációjának értékelése és rutin diagnosztikai alkalmazása gyors izolálás és identifikálás céljából 2. 4.
A BACTEC MGIT 960 rendszer és a molekuláris módszerek
kombinált használata gyors RMP-rezisztencia meghatározásra 2. 5.
A
kelet-magyarországi
rifampicin-rezisztencia
helyzet
felmérése és molekuláris biológiai módszerek bevezetése a rifampicin-rezisztens M. tuberculosis izolátumokból a rifampicinrezisztenciával összefüggésbe hozható rpoB génen jelenlévo különbözo mutációtípusok gyakoriságának meghatározására
3. Módszerek: 3. 1.
A tuberkulózis epidemiológiai és gyógyszer-rezisztencia
helyzete a Nemzeti Tuberkulózis Surveillance Központ (NTSK) 2000., 20001. és 2002. évi adatai alapján: A NTSK központi számítógépes adatbázisában rögzítik a tuberkulózis miatt a tüdogondozókban nyilvántartásba vett betegek egyéni adatait („bejelentés”) valamint a gyógykezelés eseményeit – bakteriológia i vizsgálatok eredménye, alkalmazott gyógykezelés, stb. („követés”). Tuberkulózis diagnózissal három egymást követo évben (2000., 2001. és 2002.) nyilvántartásba vett betegek adatai retrospektív vizsgálattal kerültek feldolgozásra és elemzésre.
3
Ezekbol következtések vonhatóak le egyrészt a tuberkulózis elleni program minoségére (pl. a diagnózis megalapozottságára, az alkalmazott
kezelés
adekvát
voltára),
másrészt
a
járvány
jellegzetességeire (pl. a gyógyszer-rezisztens tuberkulózis mértékére) vonatkozóan. 3. 2.
A MTBC és más mycobacterium törzsek molekuláris
módszerekkel való identifikálása és a MTBC izolátumokból a rifampicin-rezisztencia meghatározása a BACTEC MGIT 960 rendszerrel történt gyorsított tenyésztést követoen: 3. 2. 1., 3. 2. 2., 3. 2. 3.Klinikai minták feldolgozása különbözo módszerekkel 2000. novembere és 2001. áprilisa között 1585 klinikai minta került feldolgozásra (Wadsworth Center, New York State Dept. of Health klinikai mycobacteriologiai laboratóriuma, Albany, NY, USA). Ismertetjük az alkalmazott módszereket (tenyészetek leoltása és inkubációja, rutin diagnosztikai eljárások, pl. leoltás folyékony és szilárd táptalajokra, gyógyszerérzékenységi vizsgálatok valamint identifikálás a BACTEC MGIT 960 tenyészetbol TB AccuProbe teszttel). 3. 2. 4. Line Probe Assay (LiPA) teszt A LiPA teszt olyan molekuláris biológiai (amplifikációs) módszer,
amely
alkalmas
a
különbözo
mycobacteriumok
elkülönítésére, valamint a RMP-érzékenység meghatározására. A LiPA rendszer RMP-érzékenységi vizsgálat specificitásának és szenzitivitásának meghatározására 101 MTBC törzset és 21 NTM
4
törzset vizsgáltunk. Az eredményeket agar alapú proporciós módszerrel erosítettük meg. 3. 2. 5. DNS szekvenálás az rpoB génen A TB AccuProbe és a LiPA teszt eredményeinek a megerosítésére mindegyik izolátumból különbözo primerekkel egy 329-bp terméket állítottunk elo és szekvencia -analízist végeztünk. Ismertetésre kerülnek azok a módszerek, amelyeket a RMPrezisztenciához
kapcsolódó
mutációk
detektálásának
és
identifikálásának megerosítése céljából, illetve a NTM-k kimutatása céljából történtek. RMP-rezisztens törzseken kétféle primerrel amplifikációt és DNS szekvenálást végeztünk az N-terminális régióban található mutáció kimutatására. 3. 2. 6. Kontrollok és statisztikai módszer A kontroll gyógyszerérzékenységi vizsgálat és a molekuláris tesztek a M. tuberculosis H37Ra ATCC 25177 törzsének felhasználásával történtek. Negatív kontroll: a PCR tesztben desztillált víz, a TB AccuProbe tesztben NTM törzsek voltak. A molekuláris módszerek érzékenységbeli különbségeinek a meghatározására chi-négyzet tesztet használtuk. 3. 3.
A Magyarországról származó M. tuberculosis izolátumok
rifampicin-
rezisztenc iájának
molekuláris
elemzése
DNS
szekvenálással és a LiPA teszt segítségével: A legmagasabb incidenciájú kelet-magyarországi területekrol származó
29
RMP-rezisztens
törzset
izoláltunk
1999-ben.
Kontrollként egy H37Rv referencia törzset és hat olyan M. tuberculosis izolátumot használtunk, amelyek mind a négy
5
elsovonalbeli antituberkulotikumra érzékenyek voltak. A vizsgált törzsek gyógyszerérzékenységét Canetti-féle proporciós módszerrel, valamint
molekuláris
módszerekkel
(RMP-rezisztenciával
összefüggo rpoB régiók amplifikálása PCR-rel, az amplifikált DNS szakasz bázissorrendjének meghatározása szekvenálással, LiPA teszt).
4. Eredmények: 4. 1.
A
magyarországi
gyógyszer-rezisztencia
tuberkulózis
helyzet
a
epidemiológiai
Nemzeti
és
Tuberkulózis
Surveillance Központ (NTSK) 2000., 2001. és 2002. évi adatai alapján: A
tuberkuló zis
incidencia
a
vizsgált
három
évben
folyamatosan csökkent (36/100.000-rol 30/100.000-re). Ismertetésre kerülnek a megbetegedések jellemzoi (kor, nem, szervi lokalizáció, rizikótényezok, a diagnózis megerosítése bakteriológiai vizsgálattal, a gyógyszerérzékenységi vizsgálatok eredménye) (1, 2 táblázat). Ismertetjük az országon belüli területi különbségeket. Bemutatjuk, hogy a kezelés megkezdésekor alkalmazott gyógyszerkombináció csak az esetek mintegy egyharmadában felelt meg a hazai és a nemzetközi ajánlá soknak (3. táblázat).
6
1. táblázat. Tuberkulózis incidencia abszolút számban, 100.000 lakosra számítva (%ooo), a korábban nem kezelt és korábban kezelt esetek megoszlása (%), a bakteriológiailag igazolt esetek száma és az összincidenciához viszonyított %-os aránya, 2000., 2001., 2002.
Tuberkulózis incidencia Korábban nem kezelt esetek száma (% ooo) /%/ Korábban kezelt esetek száma (% ooo ) /%/ Együtt (% ooo) /%/
2000
2001
2002
3026 (30) /84/
2728 (18,4) /84,7/ 592 (5,8) /18,4/
2504 (24,8) /82,9/ 503 (4,98) /17/
3598 (35,6) /100/
3220 (32,9) /100/
3007 (29,8) /100/
1181 /39/
1064 /39/
966 /38,5/
248 /43,3/
232 /39/
216 /43/
1429 /39,7/
1296/40,2/
1182/39,3/
39,7
40,2
39,3
572 (5,7) /16/
A bakteriológiailag igazolt esetek száma és aránya /%/ Korábban nem kezelt esetek száma Korábban kezelt esetek száma Együtt A bakteriológiailag igazolt incidencia az összincidencia % ában
7
2. táblázat. Kezdeti gyógyszer-rezisztencia az egyes gyógyszerekre, 2000, 2001, 2002. Rezisztens n (%)** RMP EMB
Rezisztencia vizsgálatok száma (%)* Bármelyik szerre
INH
SM
MDR***
2000 Korábban nem kezelt
801 (67,8)
86 (10,7)
61 (7,6)
15 (1,9)
16 (2,0)
44 (5,5)
12 (1,5)
Korábban kezelt
162 (65,3)
38 (23,5)
27 (16,6)
10 (6,1)
10 (6,1)
20 (12,3)
8 (4,9)
Együtt
963 (67,4)
124 (12,9)
88 (9,1)
25 (2,6)
26 (2,7)
64 (6,6)
20 (2,1)
Korábban nem kezelt
719 (67,5)
81 (11,2)
50 (6,9)
13 (1,8)
14 (1,9)
46 (6,3)
11 (1,5)
Korábban kezelt
159 (68,5)
33 (20,7)
27 (16,9)
13 (8,1)
10 (6,2)
12 (7,5)
13 (8,1)
Együtt
878 (67,7)
114 (12,9)
77 (8,7)
26 (2,9)
24 (2,7)
58 (6,6)
24 (2,7)
Korábban nem kezelt
678 (74,0)
87 (12,8)
52 (7,6)
18 (2,6)
17 (2,5)
48 (7,1)
13 (1,9)
Korábban kezelt
123 (58,8)
31 (25,2)
20 (16,2)
9 (7,3)
9 (7,3)
19 (15,5)
8 (6,5)
Együtt
801 (71,2)
118 (14,7)
72 (8,9)
27 (3,4)
26 (3,2)
67 (8,4)
21 (2,6)
2001
2002
a bakteriológiailag igazolt esetekhez viszonyítva ** a rezisztenciavizsgálatok számához viszonyítva *** az INH- és RMP -rezisztens esetek száma tartalmazza az MDR eseteket is
8
3. táblázat. Kezdeti gyógyszerkombinációk, 2000., 2001., 2002. Gyógyszerek száma
0 vagy 1
2
3
4
5+
Ismeretlen
Összesen
132 (0) [4,3%] 18 (0) [3,1%] 150 (0) [4,1%]
421 (183) [13,9%] 80 (37) [13,9%] 501 (220) [13,9%]
1367 (1104) [45,1%] 256 (201) [44,7%] 1623 (1305) [45,1%]
948 (922) [31,3] 194 (184) [33,7%] 1142 (1106) [31,7%]
34 (34) [1,1%] 10 (10) [1,7%] 44 (44) [1,2%]
124 [4,0%] 14 [2,4%] 138 [3,8%]
3026 [100%] 572 [100%] 3598 [100%]
112 (0) [4,1%] 33 (0) [5,5%] 145 (0) [4,3%]
392 (173) [14,3%] 76 (32) [12,8%] 468 (205) [14,0%]
1298 (1093) [47,5%] 264 (205) [44,5%] 1562 (1298) [47,0%]
844 (830) [30,9%] 198 (191) [33,4%] 1042 (1021) [31,3%]
28 (28) [1,0%] 9 (9) [1,5%] 37 (37) [1,1%]
54 [1,9%] 12 [2,0%] 66 [1,9%]
2728 [100%] 592 [100%] 3320 [100%]
150 (0) 357 (143) 1126 (972) 790 (777) [5,9%] [14,2%] [44,9%] [31,5%] 35 (185) 83 (38) 210 (174) 160 (158) Korábban kezelt [6,9%] [16,5%] [41,7%] [31,8%] 185 (0) 440 (181) 1336 (1146) 950 (935) Együtt [6,1%] [14,6%] [44,4] [31,5%] zárójelben ( ) azoknak az eseteknek a száma, akiknek a kombinációja INH-t és RMP-t is tartalmazott
25 (25) [0,9%] 4 (4) [0,7%] 29 (29) [0,9%]
56 [2,2%] 11 [2,1%] 67 [2,2%]
2504 [100%] 503 [100%] 3007 [100%]
2000 Korábban nem kezelt Korábban kezelt Együtt 2001 Korábban nem kezelt Korábban kezelt Együtt 2002 Korábban nem kezelt
9
4. 2.
A Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) és más
mycobacterium törzsek identifikálása molekuláris módszerekkel és a MTBC izolátumokból RMP-rezisztencia meghatározása a BACTEC MGIT 960 rendszerrel történt gyorsított tenyésztést követoen: Vizsgáltuk a három mycobacteriologiai identifikáló módszer (TB AccuProbe, LiPA teszt, rpoB szekvenálás) jellegzetességeit (4. táblázat). A különbözo mycobacteriumok molekuláris módszerekkel történo izolálásának idotartamát vizsgálva azt találtuk, hogy az alkalmazott módszerekkel a legrövidebb ido alatt a MTBC izolálható. Ezen belül rövidebb a mikroszkóposan pozitív mintákból történo
kimutatás
ideje,
ugyanez
áll
a
BACTEC
gyógyszerérzékenységi vizsgálat idotartamára is (5. táblázat).
RMP-
4. táblázat. A mycobacteriologiai identifikáló módszerek jellegzetességei.
Identifikálás
RMP rezisztencia detektálása
TB AccuProbe
LiPA
rpoB szekvenálás
M. tuberculosis komplex
M. tuberculosis komplex
Minden Mycobacteriu m species
Nem
Csak a négy leggyakoribb mutációtípuso kat (a többit csak indirekten)
Minden mutációtípust
Detektáláshoz szükséges idotartam
24 órán belül
24 órán belül
4-5 napon belül (a helyi molekuláris labor segítségével)
Laborkivitelezés
Könnyu
Eszköz- és munkaigényes
Eszköz- és munkaigényes
Felszerelés
Hoblokkok, ultrahangos feltáró, luminométer centrifuga
Programozható hoblokk, vízfürdo, gélelektroforézis rendszer
Programozható hoblokk, gélelektroforézis rendszer, automatizált szekvenáló
Standardizálás folyékony táptalajon
Nem standardizált készítmény
Standardizált
Saját összeállítású
Minoségellenorzo kit
Igen
Igen
Nem
11
5. táblá zat. A három mycobacteriologiai identifikáló módszer jellegzetességei.
M. tuberculosis komplex (MTBC) M. avium komplex (MAC)
Mikroszkóp + n = 57 Mikroszkóp – n = 13 Együtt n = 70 Mikroszkóp + n = 6 Mikroszkóp – n = 7
BACTEC MGIT 960 tenyésztés 10,5 (4-35) 15,0 (6-27) 11,3 (4-35) 5,8 (4-10) 18,6 (11-38)
Együtt n = 13
12,7 (4-38)
Napok száma (min.-max.) BACTEC 460 BACTEC RMP TB gyógyszerérzékenytenyésztés ségi vizsgálat 10,1 (3-37) 13,5 (8-29) 17,4 (11-22) 22,4 (15-30) 11,4 (3-37) 14,7 (8-30) 5,8 (4-8) NK 13,7 (9-20) NK 10,1 (4-20)
NK
Mikroszkóp + n = 5 12,8 (2-39) 10,8 ( 3-21) Mikroszkóp - n = 16 23,4 (5-55) 24,1 (3-52) Együtt 20,9 (2-55) 20,9 (3-52) n = 21 NK = nem kivitelezheto , NTM= nem tubekulózist okozó mycobactérium
NK NK
NTM
NK
4. 3.
A Magyarországról származó M. tuberculosis izolátumok
rifampicin-rezisztenciájának
molekuláris
elemzése
DNS
szekvenálással és a LiPA teszt segítségével: A vizsgált 29 RMP-rezisztens izolátumból 2 törzs csak RMP-re, 26 törzs INH-ra is rezisztens volt (multirezisztencia – MDR), 20 izolátum legalább 3 elsovonalbeli gyógyszerre rezisztens volt. A különbözo mutációk elofordulási gyakorisága eltért a korábban közöltektol – ismertetjük a talált mutációkat és leírjuk, hogy egy olyan kettos mutációt (S509D és D516V) és egy olyan deléciót (522-525) találtunk, amelyek eddig nem szerepeltek az irodalomban. Ismertetjük a LiPA teszt alkalmazhatóságának korlátait.
5. Megbeszélés: 5. 1.
A
magyarországi
gyógyszer-rezisztencia
tuberkulózis
helyzet
a
epidemiológiai
Nemzeti
és
Tuberkulózis
Surveillance Központ (NTSK) 2000., 2001. és 2002. évi adatai alapján: Ismertetésre kerülnek az incidencia 1990. és 1995. közötti átmeneti emelkedésének lehetséges okai (a társadalmi-gazdasági helyzet változásával összefüggo létbizonytalanság, munkanélküliség, hajléktalanság, tömeges belso migráció, a magasabb tuberkulózis prevalenciájú környezo országokból történt legális és illegális bevándorlás), a rizikótényezokbol következo teendok. Tárgyaljuk az incidencia összetételének kedvezotlen jellegzetességeit (az ismételt megbetegedések magas, a bakteriológiailag igazolt esetek alacsony aránya), ezek lehetséges okait és a korrekció lehetoségét.
Foglalkozunk a gyógyszer-rezisztencia helyzettel, ezen belül is a MDR-val,
a
rezisztencia
teljes
köru
meghatározásának
szükségességével. Elemzésre kerül a gyógykezelés színvonala, ennek és egyes kedvezotlen jelenségeknek a lehetséges kapcsolata és az ellenorzött kezelés kérdése. 5. 2.
A MTBC és más mycobacterium törzsek identifikálása
molekuláris módszerekkel és a MTBC izolátumokból rifampicinrezisztencia meghatározása a BACTEC MGIT 960 rendszerrel történt gyorsított tenyésztést követoen: A vizsgált LiPA teszt alkalmazásával átlagosan 2 hétnél rövidebb ido alatt elvégezheto a MTBC identifikálása és a RMPrezisztencia meghatározása a BACTEC MGIT 960 rendszerben kimutatott pozitív mintákból. A LiPA teszt segítségével kevert (MTBC és MAC) tenyészetekbol ki lehetett mutatni a MTBC-t, és a hagyományos módszereknél jelentosen rövidebb ido alatt meg lehetett határozni a törzsek RMP-rezisztenciáját. Az rpoB szekvenálással identifikálni lehetett a NTM törzseket és sikerült kimutatni a RMP-rezisztens MTBC összes mutációját. 5. 3. A Magyarországról származó M. tuberculosis izolátumok rifampicin-rezisztenciájának
molekuláris
elemzése
DNS
szekvenálással és a LiPA teszt segítségével: A Kelet-Magyarországról származó mintákban a szokásostól eltéro mutációjú RMP-rezisztens izolátumokat találtunk. Ez arra utal, hogy egyes területeken a molekuláris vizsgálatok eredményeit a hagyományos módszerekkel is meg kell erosíteni,és a DNS szekvenálást a nem szokványos DNS régiókra is ki kell terjeszteni.
14
6. Összefoglalás és záró következtetések: A tuberkulózis elleni program fo célkituzése a járvány visszaszorítása, a fertozés átvitelének megakadályozása, a beteg felkutatása és eredményes gyógyítása útján. A járvány természetének jobb megismerését az 1996-tól bevezetett egyéni, központi számítógépes nyilvántartási-követési rendszer (surveillance) tette lehetové. A betegfelkutatást a magas rizikójú csoportokra kell koncentrálni,
és
törekedni
kell
a
diagnózis
bakteriológiai
vizsgálatokkal történo alátámasztására. A korábban kezelt esetek és ezen belül a gyógyszer-rezisztens esetek számának csökkentése érdekében az alkalmazott gyógykezelésnek meg kell felelnie az ajánlásoknak, valamint szükséges teljes köruvé tenni az ellenorzött kezelést. A bakteriológiai diagnosztika színvonalának biztosítása érdekében általánossá kell tenni a laboratóriumok belso és külso minoségbiztosítását. A kezelés megkezdése elott teljes körben el kell végezni a gyógyszerérzékenységi vizsgálatokat, ennek meg kell teremteni a feltételeit. Az anyagi, technikai és személyi feltételek függvényében - legalább a járvány által leginkább sújtott területeken - szükséges lenne bevezetni a korszeru bakteriológiai módszereket, közöttük molekuláris eljárásokat, melyek segítségével javítani lehet a diagnózisok megalapozottságát és meg lehet rövidíteni a vizsgálatok idejét.
7. Az értekezés témájában megjelent közlemények:
15
I. Mester J., Vadász I. A Mycobacterium tuberculosis DNS restrikciósfragmenshossz polimorfizmusa elemzésének gyakorlati alkalmazása. Lege Artis Medicinae 1999; 9:536-540. II. Mester J., Fodor T., Vadász I. Gyógyszerrezisztens tuberculosis 1999. Medicina Thoracalis. 2001; 54: 64-66. III. Bártfai Z., Somoskövi Á., Ködmön Cs., Szabó N., Puskás E., Kosztolányi L., Faragó E., Mester J., Parsons L. M, Salfinger M. Molecular characterization of rifampin-resistant isolates of Mycobacterium tuberculosis from Hungary by DNA sequencing and the line probe assay. J Clin Microbiol 2001; 39: 3736-3739. IF: 3, 965 IV. Mester J., Vadász I., Pataki G., Parsons L. M., Fodor T., Salfinger M., Somoskövi Á. Analysis of the Year 2000 Tuberculosis surveillance in Hungary. Int J Tuberc Lung Dis Nov 2002; Vol 6, No11: 966-973. IF: 1, 88 V. Bártfai Z., Somoskövi Á., Ködmön Cs., Szabó N., Puskás E., Kosztolányi L., Faragó E., Mester J., Parsons L. M, Salfinger M. Magyarországról származó Mycobacterium tuberculosis izolátumok rifampicin-rezisztenciájának molekuláris elemzése DNS szekvenálással és Line Probe Assay segítségével. Medicina Thoracalis. 2002; 55:83-88 VI. Mester J., Vadász I., Bártfai Z., Ködmön Cs., Somoskövi Á. A Myobacterium tuberculosis antituberkulotikum-rezisztenciájának molekuláris alapjai. Medicina Thoracalis. 2002; 55: 3-9. VII. Somoskövi Á., Mester J., Hale Y. M., Parsons L. M., Salfinger M. Laboratory dia gnosis of nontuberculous mycobacteria. Clinics in Chest Medicine 2002; Vol 23, Issue 3:585-597. IF: 2, 026 VIII. Mester J., Fodor T., Vadász I. Magyarországi tuberkulózis gyógyszerrezisztencia helyzet 2001-ben. Medicina Thoracalis 2003; 56:53-57 IX. Somoskövi Á., Song Q., Mester J., Tanner C., Hale Y. M., Parsons L. M., Salfinger M. Use of Molecular Methods to Identify the Mycobacterium tuberculosis complex and other Mycobacterial species, and to Detect Rifampin Resistance in TB Following Growth Detection in the BACTEC MGIT 960 System. J Clin Microbiol 2003; 41: 2822-2826. IF: 3, 565 X. Mester J., Vadász I., Fodor T., Pataki G., Somoskövi Á. A tuberkulózis helyzet Magyarországon. Orvostovábbképzo szemle 2003; 10 (5):12-23
16
8.
Köszönetnyilvánítás:
Hálásan köszönöm dr. Ajkay Zoltánnak, hogy támogatott a külföldi ösztöndíj
adta
lehetoségben
és
köszönöm
mindenkori
biztatását
munkámmal kapcsolatosan. Köszönettel tartozom témavezetomnek, dr. Somoskövi Ákosnak, aki a Wadsworth Center laboratóriumában (New York State Department of Health, Albany, NY, USA) és itthon is bármikor a segítségemre volt, hasznos tanácsaival jelentosen segített e munka elkészítésében. Hálásan köszönöm Dr. Fodor Tamás foorvos úrnak, a Nemzeti Referencia Labor vezetojének támogatását és hasznos tapasztalati tanácsait. Köszönöm az OKTPI-bol minden munkatársamnak a türelmét és baráti biztatását, amire idonként nagy szükség volt az osztályos munka mellett írott értekezés elkészítésénél. Köszönöm dr. Bártfai Zoltánnak az értekezés tudományos és adminisztratív intéznivalói terén nyújtott baráti segítségét. Hálásan köszönöm dr. Pataki Géza és Péterfiné Togyei Mária segítségét, akik az NTSK adatait bármikor biztosították számomra. Köszönettel tartozom Dávid Sándornak, aki az OKTPI laboratóriumában készségesen segített az adatok és a tenyészetek felkutatásában. További köszönet amerikai kollegáimnak, Dr. Linda M. Parsonsnak és Dr. Max Salfingernek, akik igyekeztek bevezetni a klinikai laboratóriumi munka rejtelmeibe és mindig segítettek, ha problémám akadt. Végül, de nem utolsósorban köszönöm a családomnak a folyamatos segítséget, biztatást és szeretetet, amely nagymértékben hozzájárult az értekezés elkészítéséhez.
17
