A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa Összefoglalók

Magyar Sebészet 2013; 66(5): 281–306 DOI: 10.1556/MaSeb.66.2013.5.11

MST SES KONGRESSZUS

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa Összefoglalók 2013. október 10–12. ABACUS Business & Wellness Hotel H-2053 Herceghalom, Gesztenyés út 3. 15th Congress of the Endoscopic Surgery of the Hungarian Surgical Society 12–13 October 2013, Herceghalom – Abstracts A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának kongresszusát a Magyar Nőgyógyászok Endoszkópos Társasága (MNET) és a Magyar Urológus Társaság (MUT) szakmai közreműködésével, az European Society of Endoscopic Surgery (EAES), valamint a United European Gastroenterology támogatásával rendezi meg. A hagyományoknak megfelelően a rangos szakmai

rendezvényre kétévente kerül sor, idén – az MST SES vezetőségének döntése alapján – a Semmelweis Egyetem Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézete a szervező házigazdája. A kongresszus a Semmelweis Egyetem 50992 kódszámon akkreditált rendezvénye, amelynek kreditpont értéke: 18 pont, hivatalos nyelve: magyar, angol.

Tisztelt Kollegák! A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciója éppen húsz éve alakult. XV. Kongresszusán multidiszciplináris találkozót szervez, amelyre sebészek mellett nőgyógyász és urológus kollégákat is vár. A kongresszus programját is ennek szellemében állítottuk össze, fókuszban a három szakma közös problémái: az onkológiától az egynapos beavatkozásokig, az endometriosistól a laparoszkópos varrásig. Külön szekció foglalkozik a perineum funkcionális betegségeivel, a konverziók és a kóros kövérség problémájával. Különleges élményt ígér „A hazai laparoszkópia fejlődése a kezdetektől napjainkig” program, amelyben a referálók mellett felkért hozzászólók személyes élményei idézik

fel a kezdetek nehézségeit. Külön szekciót tervezünk a jövőnek: a „Számítógéppel integrált sebészeti technológiák” bemutatásának. A találkozón központi helyet szánunk az oktatás aktuális kérdéseinek és kerekasztal keretében vitatjuk meg a laparoszkópos jártassági vizsga lehetőségét, a hazai és nemzetközi tapasztalatokat. A szakmai kérdések mellett kiemelten foglalkozunk a finanszírozás anomáliáival is, ami az endoszkópos műtéteknél különösen szembeötlő. Remélem, hogy a provokatív témájú előadások („Mi már elkezdtük, de kell-e ez így nekünk?” stb.) és a várhatóan szenvedélyes viták mindannyiunk épülésére szolgálnak majd. A továbbképzést segíti a naprakész információkat ISSN 0025-0295 © 2013 Akadémiai Kiadó, Budapest

282

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa, 2013

nyújtó tíz kerekasztal és a rajta részt vevő 35 felkért előadó, valamint a csatlakozó több mint 70 előadás. A programtervezet is bizonyítja, hogy bejelentett prezentáció nélkül is érdemes részt venni a kongresszusunkon, melyre ez-

úton is minden érdeklődő kollégát szeretettel hívok. Jelentkezni a honlapunkról (http://mutettan.sote.hu) letölthető és e-mailen ([email protected]), csatolt fájlban visszaküldött jelentkezési lapon lehet. Dr. Wéber György a kongresszus elnöke

Tudományos Bizottság: 1. Bálint András (MST)

13. Haidegger Tamás (BME)

24. Molnár G. Béla (MNET)

2. Bátorfi József (MST)

14. Harsányi László (MST)

25. Nyirády Péter (MUT)

3. Bende Sándor (MST)

15. Holman Endre (MUT)

26. Ondrejka Pál (MST)

4. Bezsilla János (MST)

16. Kassai Miklós (MST)

27. Pusztai Csaba (MUT)

5. Bokor Attila (MNET)

17. Kecskés László (MST)

28. Rákóczi István (MNET)

6. Bódis József (MNET)

18. Koppán Miklós (MNET)

29. Rigó János (MNET)

7. Buzogány István (MUT)

19. Lázár György (MST)

30. Rátky József (ÁTK)

8. Damjanovich László (MST)

20. Langer Róbert (MST)

31. Sándor József (MST)

9. Domján Zsolt (MUT)

21. Lintner Ferenc (MNET)

32. Svébis Mihály (MST)

10. Flaskó Tibor (MUT)

22. Lukovich Péter (MST)

33. Szabó István (MNET)

11. Gamal Eldin Mohamed (MST)

23. Metzger Péter (MST)

34. Tenke Péter (MUT)

12. Gál István (MST)

35. Vereczkei András (MST)

Főtémák és felkért programfelelősök: 1. Onkológia: minimál invazív beavatkozások szerepe és értéke Kerekasztal. Vezeti: Tenke Péter (MUT) Résztvevők: Metzger Péter (MST), Kassai Miklós (MST), Lintner Balázs (MNET) – Laparoszkópos vs. laparotomiás műtétek az uro-, gyneco-, valamint sebészeti onkológiában – a minőségi indikátorok tükrében – Van-e szerepe a sentinel-nyirokcsomónak a fenti szakmák onkológiai műtéteinél, illetve van-e előnye ilyen esetben a laparoszkópiának – Szövődmények megelőzése, illetve kezelésük uro-, gyneco-, illetve sebészeti laparoszkópos műtéteknél 2. Laparoszkópos varrás – interdiszciplináris szempontok Kerekasztal. Vezeti: Szabó Zoltán (MOET) – Czóbel Miklós (MST): Laparoszkópos varrástechnika – történeti áttekintés – Szabó Zoltán (MOET): Laparoszkópos intracorporalis varrástechnika/csomózás a kísérletes sebészetben és az oktatásban – Bacskó György (MNET): Endoscopos suturát igénylő helyzetek a nőgyógyászati laparoszkópiában – Siva Vithiananthan (ACS): Laparoszkópos varrástechnika a rezidensképzésben a Miriam Hospital (Brown University, RI) klinikai gyakorlatában

– Kálmán Attila: Laparoszkópia a gyermeksebészetben 3. Konverziók az endoszkópos sebészeti gyakorlatban: mikor, miért és hogyan? Kerekasztal. Vezeti: Gál István (MST) – Gerő György (MNET): A konverzió rizikófaktorai nőgyógyászati laparoszkópia során. Tények és vélemények – Flaskó Tibor (MUT): Konverziók a laparoszkópos urológiai gyakorlatban – Gál István (MST): Konverziók az általános és mellkassebészeti laparoszkópos tevékenységben. Hazai helyzetkép 4. Mélyen infiltráló endometriosis sebészi kezelése: nőgyógyászati kórkép – multidiszciplináris megközelítés Kerekasztal. Vezeti: Rigó János (MNET) Résztvevők: Bokor Attila (MNET), Buzogány István (MUT), Lukovich Péter (MST) Az endometriosis a reproduktív korú nők 10%-át érintő ösztrogéndependens, krónikus betegség. Hazánkban kb. 180 000, 15 és 39 év közötti nőt érint. Jellemző tünetei a dysmenorrhoea, krónikus kismedencei fájdalom, dyspareunia, dyschezia és meddőség. A betegség diagnózisa noninvazív diagnosztikai módszerek hiányában laparoscopia útján lehetséges. Ideális esetben a diagnózis felállításával egy időben terápiás beavatkozás is történik. Mélyen infiltráló endometriosisnak nevezzük az 5 mm-t meghaladó mély-

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa, 2013 ségben infiltráló endometriosist. Predilectiós helye a spatium rectovaginale, a rectum, a sigma és a húgyhólyag. Klinikai szempontból a betegség legsúlyosabb formájának tekinthető. A mélyen infiltráló, a rectumot és/vagy sigmát, a húgyhólyagot és az urétert érintő endometriosis műtéti megoldása során gyakran van szükség nőgyógyász-sebészurológus egyidejű jelenlétére. Kerekasztalunk keretében a mélyen infiltráló endometriosis kezelésében sikeresen alkalmazott multidiszciplináris, nőgyógyász, sebész és urológus tagból álló team tevékenységét szeretnénk bemutatni néhány gondolatébresztő előadáson és rövid műtéti videón keresztül. 5. A perineum funkcionális zavarainak laparoszkópos kezelése Kerekasztal. Vezeti: István Gábor (MST) Résztvevők: Domján Zsolt (MUT), Koppán Miklós (MNET) Egy gyakran idézett nemzetközi tanulmány szerint a női populáció 40%-ának van „valamilyen” fokú gátsüllyedése, illetve 11%-uk esik át „valamiféle” prolapsus miatti sebészeti beavatkozáson. A három érintett sebészeti szakma számos műtéti módszert dolgozott ki a tünetekkel jelentkező cystorectokelék, hüvelycsonk- és uterusprolapsusok megoldására, több-kevesebb sikerrel. A saját szöveteket felhasználó klasszikus hüvelyi műtétek magas recidívaaránya, a reoperációk magas száma, a hasi műtétek nagy morbiditása miatt az új műtéti megoldások gyors elterjedése a világon nem meglepő. A perineum, illetve a tágabb anatómiai értelemben vett medencefenék betegségeivel kapcsolatban számos kérdés merül fel: Ki kezelje? Mikor kell operálni? Milyen műtétet válasszunk? Mit csináljunk recidív esetekben? Jogos-e a félelem az idegen anyagok beültetésével kapcsolatban? A témában összehívott kerekasztal hivatott a probléma interdiszciplináris megközelítését megvilágítani. Az előadók saját szakmájuk képviseletében számolnak be a hazai gyakorlatról, a minimálisan invazív eljárások, köztük az endoscopos megoldások terjedéséről. A kerekasztal célja tudományos szakmai konszenzusok, finanszírozási problémák felvetése és a megoldásukra tett javaslatok megtárgyalása interaktív keretek között. 6. Laparoszkópos beavatkozások egynapos ellátás keretében Kerekasztal. Vezeti: Gamal Eldin Mohamed (MST) – Gamal Eldin Mohamed (MST): Az egynapos sebészet feltételrendszere, nemzetközi tapasztalatok – Molnár G. Béla (MNET): Meddig bővíthető az egynapos sebészet keretében a nőgyógyászati endoscopos beavatkozások köre? – Kovács Gábor (MUT): High-tech alkalmazások... 7. A hazai laparoszkópia fejlődése a kezdetektől napjainkig Kerekasztal. Vezeti: Sándor József (MST)

283

– Gamal Eldin Mohamed (MST): A hazai laparoszkópia kezdete (1938-tól 1985-ig) – Metzger Péter (MST): A laparoszkópos sebészet hazai elterjedése (1985-től) – Holman Endre (MUT): Szemelvények a laparoszkópia történetéből: avagy az úttörőnek mindig jó? Felkért hozzászóló: Faller József, Horváth Örs Péter, Illényi László, Lukács Géza, Perner Ferenc, Vörös Attila 8. A laparoszkópia oktatása Kerekasztal. Vezeti: Sándor József (MST) – Sándor József (MST): Újabb lehetőségek a gyakorlati sebészet oktatásában – Kovács Gábor (MUT): A robot szerepe a laparoszkópia elsajátításában – Tenke Péter (MUT): A haladó gyakorlati laparoszkópia centrumokban történő oktatása – Harsányi László (MST): Az innováció és a képzés dilemmái a minimálisan invazív sebészet áttörése után – Lukovics Péter (MST): A laparoscopos technika elsajátításának objektív meghatározása: műtéti számon alapuló vagy célorientált oktatás? 9. Jártassági szintek a laparoszkópiában Kerekasztal. Vezeti: Wéber György (MST) – Richard Satava (SAGES): FLS, FRS, Fuse – Jack Jakimowicz (EAES): EAES endorsed standard for laparoscopic procedures (LSS) – Wéber György (MST): EAES laparoszkópos licensz vizsga nálunk – Molnár G. Béla (MNET): Laparoszkópos jártassági vizsga a nőgyógyászatban – Szabó István (MNET): Mi már elkezdtük, de kell ez így nekünk? 10. Számítógéppel integrált sebészeti technológiák Kerekasztal. Vezeti: Haidegger Tamás (BME) A szekció célja, hogy bemutassa, a jelenlegi legfejlettebb minimálisan invazív technológiai eszközöket, használatukat, a robotsebészet aktuális eredményeit. Manapság a da Vinci sebészeti rendszer egyeduralma megtörhetetlennek látszik, és a fejlettebb piacokon gyakorlatilag meghódította az urológiai és nőgyógyászati beavatkozások jelentős részét. Mindazonáltal számos egyéb rendszer is fejlesztés alatt áll, sőt már klinikai használatban van, és ezek is komoly lehetőségeket nyújtanak a jövőbeli fejlesztések tekintetében. A meghívott előadók röviden bemutatják saját szakterületüket, majd pedig nyílt fórum és kerekasztal-beszélgetés következik (angol nyelven). Keynote lectures: – Lőrincz Balázs (Hamburg-Eppendorf, University Medical Centre): A robotasszisztált sebészet jelene és jö-

284


vője: egy multidiszciplináris robotsebészeti centrum alapítása, működése és lehetőségei – Gernot Kronreif (Austrian Center for Medical Innovation and Technology): Introducing a surgical robot to the operating room – Haidegger Tamás (Óbudai Egyetem): Robotsebészet – a da Vincin túl

11. Bariátriai sebészet Szekció. Vezeti: Sándor András (ACS) Referátum: Sándor András (ACS): Az obezitás sebészete – State of the Art 2013

Fontos szerepet szánunk a gyakorlati képzésnek, a „handson” jellegű demonstrációknak és az eszközbemutatóknak. Ennek ideális helyszíne a szálloda szomszédságában lévő, nemrég felavatott „George Berci” Sebészeti Gyakorló és Kutató Laboratórium. Itt szervezzük meg – a kongresszus programjával párhuzamosan – az EAES laparoszkópos licensz vizsga, az LSS előkészítő tanfolyamát, melyet Jakimowicz professzor, az LSS program igazgatója vezet.

A kongresszus előtt, de hozzá szorosan kötődve szervezi meg az Állattenyésztési és Takarmányozási Kutatóintézet, valamint a Szent István Egyetem, Állatorvostudományi Kar, Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika a „Minimál invazív sebészeti eljárások az állatorvoslásban és az állatbiológiai kutatásban” szatellit rendezvényét.

*** FŐTÉMA: ONKOLÓGIA: MINIMÁL INVAZÍV BEAVATKOZÁSOK SZEREPE ÉS ÉRTÉKE DUODENUMTUMOROK LAPAROSZKÓPOS SEBÉSZETE BEZSILLA JÁNOS, BOTOS ÁKOS, SIKORSZKI LÁSZLÓ, TEMESI RITA, BERENCSI ATTILA, KISS EDINA, BENDE SÁNDOR Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc Bevezetés: A gyomor-bél rendszer daganatainak alig 1%-a lokalizálódik a nyombél területére. A tumorok jelentős része benignus, de előfordulhatnak különböző mértékű malignus potenciállal rendelkező, „border line” daganatok is. Az endoszkóppal el nem távolítható laesiók pontos lokalizálása után lehet felállítani a lokális kimetszést vagy radikális reszekciós beavatkozást tartalmazó műtéti tervet. A minimálisan invazív eljárások térnyerésével a laparoszkópos műtétek is bekerültek a sebészet fegyvertárába. Anyag és módszer: 2006. január 1. és 2013. május 15. között a szerzők osztályán négy esetben történt laparoszkópos beavatkozás a duodenum térszűkítő folyamatai miatt. Három nő és egy férfi

(átlagéletkor 60 év) került műtétre. Az endoszkópos és képalkotó vizsgálatok alapján végeztek laparoszkópos explorációt, majd a duodenumot mobilizálva teljes fali kimetszést. Három esetben kézi varrattal zárták a patkóbél nyílását, egy alkalommal „endoszkópos” varrógépet alkalmaztak a kimetszésre. A műtét utáni időszakban sebészi szövődményt nem észleltek. A szövettani leletek egy-egy heterotop pancreast, pseudopyloricus metaplasiát, neuroendokrin tumort és gastrointestinalis stromatumort igazoltak. Összegzés: A nyombél daganatainak ellátásában alapos szelekció után a laparoszkópos módszer biztonsággal és hatékonyan alkalmazható.

LAPAROSZKÓPOS DISTALIS PANCREASRESZEKCIÓ BEZSILLA JÁNOS, BOTOS ÁKOS, SIKORSZKI LÁSZLÓ, CSEH IMRE, BARRA ZOLTÁN, KISS EDINA, BENDE SÁNDOR Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc Bevezetés: A minimálisan invazív, laparoszkópos sebészet fejlődése lehetővé tette a pancreas betegségeinek kezelését is. A diagnosztikus, gyulladásos elváltozások feltárásával járó, majd a palliatív műtétek mellett a jóindulatú elváltozások reszekciója is elfogadottá vált. Később az onkológiai elvek kidolgozásával a rosszindulatú betegségek radikális megoldásában is hatékony és biztonságos módszernek bizonyult. Anyag és módszer: 2007. január 1. és 2013. május 15. között a szerzők osztályán tizennégy disztális pancreasreszekció történt. Tíz nő és négy férfi került műtétre, átlagos életkoruk 56 (43–81) év volt. A lép megtartására két alkalommal volt lehetőség. Három esetben kombinált beavatkozást végeztek. Egy esetben történt

konverzió vérzéses szövődmény miatt. Egy reoperáció történt inficiálódott vérömleny evakuálására – nyitott módszerrel. Két betegnél mutattak ki a képalkotó vizsgálatok a műtéti területen beavatkozást nem igénylő folyadékgyülemet. Halálozás nem volt. A preparátumok szövettani feldolgozása kilenc benignus elváltozást igazolt. Az öt malignus térfoglalásból egy más szerv daganatának metasztázisa, kettő neuroendokrin daganat és kettő adenocarcinoma volt. Összegzés: A disztális hasnyálmirigy daganatainak ellátásában alapos válogatás után a laparoszkópos módszer biztonsággal és hatékonyan alkalmazható – az onkológiailag megfelelő műtéti technika biztosításával malignus esetekben is.


285

LAPAROSZKÓPOS ÉS NYITOTT TECHNIKÁVAL VÉGZETT MŰTÉTEK UTÁNI SEBSZÖVŐDMÉNYEK ELEMZÉSE A BAL COLONFÉLEN VÉGZETT BEAVATKOZÁSOK SORÁN BOTOS ÁKOS, KISS EDINA, BEZSILLA JÁNOS, SIKORSZKI LÁSZLÓ, TEMESI RITA, BENDE SÁNDOR Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc Bevezetés: A laparoszkópos colorectalis műtétekről bebizonyosodott, hogy a nyitott beavatkozásokkal egyenrangúak onkológiai eredményesség és biztonságosság tekintetében is. Elenyésző adat áll azonban rendelkezésre a két műtéti módszert követő korai és késői sebgyógyulási zavarokat illetően. Munkánkban a kétféle műtéti megoldás utáni korai sebszövődményeket, valamint a hegsérvek előfordulását dolgoztuk fel. Beteganyag és módszer: Osztályunkon operált, minimálisan 3 év nyomonkövetési idővel rendelkező 60 laparoszkópos és 60 nyitott, bal colonfélen végzett műtét adatait elemeztük. A vizsgálatból kizártuk azokat az eseteket, ahol disszeminált malignus betegség, többszervi érintettség, hasfali propagáció volt kimutatható, valamint súlyos társbetegség állt fenn. Sebszövődményként a feltárást és tartós kezelést igénylő komplikációkat regisztráltuk, míg hegszövődményként a hasfali disruptiót, a megoperált hegsérveket, valamint a képalkotókkal kimutatott és műtétre váró hasfali hegsérveket összegeztük. A statisztikai analízist χ2-próbával végeztük.

Eredmények: A laparoszkópos csoportban egyetlen, 2 heti kezelést meghaladó haematoma fordult elő, míg a nyitott csoportban 4 sebsuppuratio és 1 késői, fonalfészekben kialakult tályog igényelt egy hónapon túli kezelést (χ2 = 0,093; p < 0,1). A laparoszkópos műtétek után 2 esetben vált szükségessé hasfali rekonstrukció, míg 2 betegnél potenciálisan műtétet igénylő, manifeszt sérvet találtunk. A nyitott csoportban 2 hasfali disruptio és 4 sérv igényelt műtétet, míg további 4 betegnél észleltünk a jövőben műtétet igénylő herniát. Az összes esetre vonatkoztatva χ2 = 0,088; p < 0,1, ami statisztikailag nem szignifikáns, de egyértelmű különbséget jelez a laparoszkópos csoport előnyére. Feltűnő különbség, hogy a nyitott műtétek utáni szövődmények súlyosabbak voltak, ellátásuk nagyobb beavatkozást, így nagyobb költséget is igényelt. Összegzés: A laparoszkópos colorectalis műtétek után kevesebb és könnyebben megoldható sebszövődménnyel és posztoperatív hegsérvvel számolhatunk, amit a két módszer költséghatékonyságának elemzésekor feltétlenül figyelembe kell venni.

A LOKALIZÁCIÓ MINT KULCSKÉRDÉS A LAPAROSZKÓPOS VASTAGBÉLSEBÉSZETBEN DEDE KRISTÓF1, BESZNYÁK ISTVÁN1, TALLER ANDÁS2, MERSICH TAMÁS1, PÖRNECZI BALÁZS1, BURSICS ATTILA1 Uzsoki Utcai Kórház, Budapest, 1Sebészeti Osztály, 2Gasztroenterológiai Osztály Bevezetés: A vastagbél jó- és rosszindulatú daganatainak sebészi eltávolítása esetén kulcskérdés az elváltozás(ok) pontos intraoperatív identifikálása. A laparoszkópos vastagbélsebészetben, a palpitáció lehetőségének szűkülésével még inkább szükséges a jelölőeljárások és az intraoperatív lokalizációs eljárások alkalmazása. Beteganyag, módszer, eredmény: A sebész számára a legfontosabb, hogy egyértelműen megtalálja az elváltozást, és hogy a műtét végén megbizonyosodjon róla, hogy eltávolította. Szükséges lehet a jelölés a könnyen észlelhető daganatok mellett ismert polypok lokalizálására, hogy a reszekcióba azok is bekerüljenek. Többszörös polypok esetén a reszekció kiterjesztését csak a jelölés alapján lehet műtét alatt megtervezni. Rectumban igazolt hosszú, nye-

les polypoid elváltozások esetén vagy neoadjuváns kezelésre jelentős remissiót mutató tumorok esetén az alsó reszekciós szél műtét alatti kijelölésében is fontos az intraluminalis lokalizáció. Ezenfelül a festékjelölés lehetőséget biztosít egy afféle „nyirokcsomó-mapping”-re, amely segítségével dysplasticus elváltozások esetén sentinel-nyirokcsomót lehet eltávolítani, vagy például a teljes mesocolon-excisio kiterjesztését is meg lehet tervezni egy flexura lienalis közeli tumor esetében. Következtetések: A szerzők sorra veszik saját gyakorlatuk és eseteik tükrében a preoperatív és intraoperatív lokalizációs lehetőségeket, alkalmazhatóságukat, buktatóikat.

A VIDEOASSZISZTÁLT THORACOSCOPIA SZEREPE A TÜDŐRESZEKCIÓT KÖVETŐ EMPYEMA DIAGNÓZISÁBAN ÉS TERÁPIÁJÁBAN – ESETISMERTETÉS JAKAB LÁSZLÓ, BENKŐ ISTVÁN, SZÁNTÓ ZALÁN, VERECZKEI ANDRÁS Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Mellkassebészeti Osztály, Pécs Bevezetés: A mellűri empyema az egyik legsúlyosabb szövődmény tüdőreszekciót követően, mely életet veszélyeztető állapotot jelenthet. Előfordulása az operált esetek 2–13%-ában várható. Eredményes kezeléséhez agresszív sebészi kezelés is szükséges, mely korai mellűri drainage-t, illetve az esetek egy részében ismételt thoracotomiát és Fowler–Delorme szerinti komplett dekortikációt igényel. Bizonyos esetekben azonban kis behatolásból végzett ismételt feltárás is eredményesen alkalmazható. Egy esetünk kapcsán kívánjuk a VATS technika használatát bemutatni posztoperatív empyemában. Esetbemutatás: 49 éves, dohányos nőbetegnél kivizsgálást követően jobb alsó lebenyi malignus tüdőtumor miatt onkoteamdöntés alapján axillaris thoracotomiából alsó lobectomiát végeztünk lymphadenectomiával. A posztoperatív szak eseménytelenül telt, 4. posztoperatív napon emittáltuk. Szövettan: ADENOCARCINOMA PULMONIS, KEVERT TÍPUS pT2a, pN0 (0/8), R0. Kontrollvizsgálatot követően a 12. posztoperatív napon mell-

kasi fájdalom, láz miatt jelentkezett, emelkedett gyulladásos paraméterek mellett a mellkasröntgen többszörös letokolt folyadékgyülemet írt le. Bronchoscopia csonkelégtelenséget nem igazolt, UH-vezérelt mellűri drainage-t végeztünk, purulens váladék ürülését észleltük, mellűri szívókezelést kezdtünk. Ezt követően további letokolt folyadékgyülemeket észleltünk, ezért műtéti megoldás mellett döntöttünk. Tekintettel a korai empyemára és a beteg általános állapotára a nyitott műtéttől eltekintettünk, VATS technikával a folyadékgyülemek evacuatióját a tüdő felszabadítását és débridement-t végeztünk. Eredmény: A posztoperatív szakban a tüdő hamar és teljesen kitágult, anitbiogram alapján célzott antibiotikus kezelést kezdtünk, többszöri betadine-os öblítést végeztünk, ennek hatására a beteg detoxicálódott, láztalanná vált, gyulladásos paraméterei lecsökkentek. A posztoperatív 15. napon jó általános állapotban emittáltuk.

286


Összegzés: Korai posztoperatív mellűri empyema során sikertelen mellűri szívókezelést követően VATS debridement 68–92%os eredménnyel alkalmazható alternatíva. Mellűri detoxikáció,

nekrotikus szövetrészek eltávolítása ez úton az első 4 hétben elvégezhető, organizáló empyema estén azonban eredményessége kétséges.

FAP MIATT VÉGZETT LAPAROSZKÓPOS TOTÁL COLECTOMIA ILEOANALIS J-POUCHKÉPZÉSSEL, PPH GÉPPEL VARRT ANASZTOMÓZISSAL JÁNÓ ZOLTÁN, NAGY ATTILA, MOHOS ELEMÉR Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Veszprém Bevezetés: A laparoszkópos vastagbélsebészetben szerzett tapasztalatok alapján osztályunkon bevezetésre kerültek olyan, korábban hagyományos eljárással végzett beavatkozások laparoszkópos megoldásai is, mint a különböző benignus betegségek miatt végzett totál colectomia. Módszer: Osztályunk vastagbél-sebészeti laparoszkópos anyagának rövid ismertetését követően a total colectomia műtéti indikációit és az eljárással szerzett tapasztalatainkat egy FAP miatt végzett eljárás videoprezentációjának keretében mutatjuk be. Ismertetjük a rectumnyálkahártya teljes kiirtásának és az anaszto-

mózisvarrás PPH géppel történő megoldásának osztályunkon bevált gyakorlatát. Eredmények, összegzés: A korábbi hagyományos nyitott műtétekkel szerzett tapasztalataink alapján az ismertetett eljárással a primer betegség relapsusa és a pouchcsal kapcsolatos szövődmények nagymértékben csökkenthetőek. A műtét hasi szakaszának laparoszkópos megoldása további jelentős előnnyel jár e nagy műtéten átesni kényszerülő betegek számára a posztoperatív rehabilitáció tekintetében.

LAPAROSZKÓPOS URETEROCUTANEOSTOMIA JÁVORHÁZY ANDRÁS, PUSZTAI CSABA, BÁNYAI DÁNIEL, FARKAS LÁSZLÓ Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Urológiai Klinika, Pécs Bevezetés: A szerzők célja vizeletdeviáció céljából alkalmazott retroperitonealis laparoszkópos ureterocutaneostomia kapcsán szerzett tapasztalataik ismertetése. Betegek és módszer: 2006–2012 között négy alkalommal végeztünk egyoldali laparoszkópos ureterocutaneostomiát. A műtét során retroperitonealisan behelyezett 3 trokárt alkalmazva az urétert mintegy 15 cm hosszan felszabadítjuk, majd a medialis trokár helyén kihúzva a bőrhöz kiszegjük. A módszert 2 betegnél palliatív céllal alkalmaztuk előrehaladott nőgyógyászati tumor mellett kialakult vesicovaginalis, illetve vesicocutan fisztula miatt. Az ellenoldali urétert egy alkalommal ligaturával láttuk el. További 2 betegnél az indikáció zsugorhólyag, következményes reflux-

uropathia, funkcionális szóló vese volt. Az ellenoldali afunkciós hydronephrost mindkét esetben korábban eltávolítottuk. Az átlagos nyomon követési idő az onkológiai betegek esetén 4 hónap, a zsugorhólyag miatt operált betegeknél 13 hónap volt. Eredmények: Az átlagos műtéti idő 100 perc volt. A korai posztoperatív szakban szövődményt nem észleltünk. A nyomon követés során 1 betegnél a bőr szintjében elhelyezkedő szűkület jelentkezett, melyet rendszeres tágítással kezeltünk. Összegzés: A retroperitonealis laparoszkópos ureterocuteanostomia alacsony szövődményrátával járó minimál invazív módszer, mely sikeresen alkalmazható mind palliatív, mind tartós vizeletdeviáció céljából.

HORMONTERMELŐ (BILATERALIS) MELLÉKVESETUMOROK ELSŐKÉNT VÁLASZTANDÓ MŰTÉTE A PARTIALIS ADRENALECTOMIA? JUHÁSZ FERENC, GYŐRY FERENC, FEDOR ROLAND, ANDRÁSI MÓNIKA Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum, Sebészeti Intézet, Debrecen Bevezetés: A kis hormontermelő, gyakran kétoldali mellékvesedaganatok kezelése többnyire totális adrenalectomiával történik. Ebben az előadásban saját és összefoglaló tanulmányok alapján értékeljük a szervkímélő/partialis uni- és bilateralis adrenalectomia közvetlen és távoli eredményeit. Anyag és módszer: Partialis uni- és bilateralis adrenalectomiát végeztünk mellkasi és hasi paraganglioma, von Hippel–Lindaubetegség, uni- és bilateralis, öröklődő és sporadikus phaeochromocytoma, aldosteronoma miatt olyan esetekben, amikor a képalkotó vizsgálatok a daganatok mellett normál mellékveseszövet jelenlétét igazolták. A partialis resectio UH-os vágó-koaguláló/harmonic scalpel segítségével 2-3 mm normál szövet visszahagyásával történt. Eredmények: 12 betegnél végeztünk partialis transperitonealis laparoscopos bilateralis adrenalectomiát. 8 betegnél a műtét egy ülésben / szimultán, míg 4 alkalommal két ülésben / two stage történt. A posztoperatív követés során csak két beteg igényelt hor-

mon/steroid pótlást, míg a többi beteg hormonkezelését fel lehetett függeszteni, vagy a steroid pótlás el sem kezdődött. Csupán egy beteg esetében volt hisztológiai malignitás / malignus neuroendocrin tumor igazolható. Phaeochromocytoma-recidívát a nem túl hosszú megfigyelési időszak alatt nem észleltünk. Összegzés: Az irodalmi és saját adatok szerint a partialis adrenalectomia perioperatív szövődményeinek gyakorisága hasonló a teljes mellékvese-eltávolításhoz. A szimultán transperitonealis laparoscopos bilateralis adrenalectomia azonos szövődményrátával, biztonságosan kivitelezhető műtét. Jól látható, hogy a partialis adrenalectomia alkalmazása kis/hormontermelő mellékvesetumorok esetén nem jár az alapbetegség kiújulásával, a malignus esetek száma elhanyagolható, ugyanakkor a hormonpótlás elmaradása/ szükségtelensége az életminőség jelentős javulásával jár. Az eddigi adatok alapján a partialis adrenalectomia támogatandó és mindeddig méltánytalanul mellőzött sebészeti kezelési eljárás.


287

A GYOMOR NEM CARCINOMÁS ROSSZINDULATÚ TUMORAI ÉS BENIGNUS ELVÁLTOZÁSAI MIATT VÉGZETT LAPAROSZKÓPOS MŰTÉTEINK KISS EDINA, BOTOS ÁKOS, BEZSILLA JÁNOS, SIKORSZKI LÁSZLÓ, BENDE SÁNDOR Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc Bevezetés: Az első laparoszkópos cholecystectomia megjelenése óta a hasi sebészetben egyre több betegségcsoport kezelésében eredményes a laparoszkópos módszer. A gyomorrákok után legnagyobb számban előforduló gastrointestinalis stromatumorok (GIST) mellett egyéb ritka malignus és benignus gyomorelváltozások is előfordulnak, melyek ellátása során lymphadenectomia nem szükséges, így laparoszkóposan is könnyebben kivitelezhetők. Anyag és módszer: Osztályunkon 2003 óta végzünk laparoszkópos gyomorműtéteket. 2003. január 1. és 2013. március 7. között 40 esetben végeztünk laparoszkópos gyomorműtétet nem carcinomás elváltozás miatt. Betegeink között 17 férfi és 23 nő volt, átlagéletkoruk 62 év. A végleges szövettan során 24 GIST, 2 neurofibroma, 3 leiomyoma, 2 lipoma, 1neuroendokrin tumor, 1 glomangioma, 5 betegnél ectopiás pancreas, 2 esetben a patológus

által pontosan nem tipizált egyéb benignus intramuralis gyomorelváltozás igazolódott. A gyomorelváltozások miatt 36 esetben falkimetszés történt, 20 betegnél kézi intracorporalis varrattal, 16 betegnél laparoszkópos vágó-varró gép segítségével. Egy betegnél Billroth I. resectiót, három betegnél Billroth II. resectiót végeztünk. 5 esetben más hasüregi laparoszkópos beavatkozással együtt végeztünk műtétet. Eredmények: A korai posztoperatív szakban 3 betegnél láz jelentkezett, mely konzervatív terápiára megszűnt. Egy esetben orális antikoaguláns kezelés mellett végzett műtétet követően a korai posztoperatív szakban észlelt vérzés miatt reoperációra kényszerültünk. 36 beteg szövődménymentesen gyógyult. Összegzés: A nemzetközi és saját tapasztalataink alapján elmondható, hogy a gyomor nem carcinomás benignus és malignus daganatai eredményesen kezelhetőek laparoszkópos műtéttel is.

NŐGYÓGYÁSZATI LAPAROSCOPOS ONKOLÓGIA NEMZETKÖZI ÉS HAZAI VISZONYLATBAN, VALAMINT A LYMPHADENECTOMIA, A NYIROKCSOMÓ-FELDOLGOZÁS ÉS A SENTINELNYIROKCSOMÓ KÉRDÉSKÖRE LINTNER BALÁZS Magyar Nőgyógyászok Endoszkópos Társasága Összefoglaló előadásomban szeretném bemutatni a laparoscopia szerepét a nőgyógyászati onkológiában, kitérve az egyes szervek megbetegedéseinek kezelésében betöltött szerepére. Milyen irányvonalak jellemzik ezen a területen a laparoscopos műtéteket, mik a nemzetközi és hazai eredmények? A lymphadenectomia diagnosztikus és terápiás szerepe mindig vitatott kérdés marad, ezért ezt a

kérdéskört is körüljárom, bemutatva a legfrissebb prospektív tanulmányok eredményeit. Kitérek előadásomban a sentinel-nyirokcsomó jelenlegi helyzetére a nőgyógyászati daganatos betegségekben, valamint a nyirokcsomók patológiai feldolgozásának szerepére micrometastasisok esetében.

THORACOSCOPOSAN ÉS LAPAROSCOPOSAN VÉGZETT NYELŐCSŐ-RESECTIO NYAKI ANASTOMOSISSAL. KEZDETI TAPASZTALATAINK. VIDEOPREZENTÁCIÓ MOHOS ELEMÉR, JÁNÓ ZOLTÁN, HORZOV MYROSLAV, TORNAI GÁBOR, MOHOS PETRA, SÁNDOR GÁBOR Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Általános és Érsebészeti Osztály, Veszprém A transthoracalis nyelőcső-resectio, a nyelőcső gyomorral történő pótlása és az oesophagogastricus anastomosis nyakon történő elkészítése jelentős morbiditással és mortalitással járó beavatkozás. A minimál invazív technika segítségével csökken a műtéti trauma, és várhatóan csökken a komplikációk aránya. Az általunk alkalmazott műtét technikai részletei kerülnek bemutatásra. Módszer: Két nyelőcsőtumoros betegünket (kp. harmadi laphám-cc. és alsó harmadi adenocc.) operáltuk meg minimál invazív módszert alkalmazva. Mindkét esetben cT3N0M0 stádiumú elváltozás miatt végeztünk műtétet neoadjuváns kemoradioterápia után (40 Gray, Cisplatin). A nyelőcső-dissectio és a lymphadenectomia thoracoscoposan történt, majd nyaki feltárásból átvágtuk az oesophagust. Ezt követően laparoscoposan, az érárkádot megőrizve sceletizáltuk a gyomor nagygörbületét, centrálisan elláttuk az art. gastrica sinistrát, és mobilizáltuk a duodenumot, majd a hiatuson keresztül a hasüregbe húztuk a mellkas felől már dissecált és a nyakon átvágott nyelőcsövet és az arra erősített fonalat. A nyelőcső-gyomor preparátumot a jobb subcostalis régióban ejtett

12 cm-es laparotomiából húztuk a hasfal elé, így az Akiyama szerint végzett resectio a hasüregen kívül történt. A katéter-jejunostomia elkészítése után a laparotomiát zártuk, majd laparoscoposan kontrollálva, az előzőleg lehúzott fonal segítségével vezettük fel a gyomorcsövet a nyakra, ahol kézi, egyrétegű, tovafutó varrattal készítettük el az oesophagogastricus anastomosist. Műtéti idő: 295, illetve 270 perc. Eredmények: Mindkét betegünk már a műtőben extubálásra került, 1, illetve 2 napot töltöttek az intenzív osztályon, mobilizálásukat a posztoperatív 2. és 3. napon kezdtük el. Mindkét betegnél nyaki nyálfistula alakult ki a posztoperatív 7. és 10. napon, ezek sanálódása után kerültek emissióra. Konklúzió: A thoracoscoposan és laparoscoposan végzett nyelőcső-resectióval kapcsolatos tapasztalataink mind a műtét kivitelezhetősége, ideje, finanszírozhatósága, mind a posztoperatív szak alakulásának szempontjából kedvezőek. A kis esetszám miatt a tapasztaltak további megerősítése szükséges.

288


LAPAROSZKÓPOS PARCIÁLIS NEPHRECTOMIA: AZ OPTIMÁLIS MÓDSZER KISMÉRETŰ VESEDAGANATOK MEGOLDÁSÁRA PUSZTAI CSABA, BÁNYAI DÁNIEL, JÁVORHÁZY ANDRÁS, FARKAS LÁSZLÓ Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Urológiai Klinika, Pécs Bevezetés: A 7 cm-nél kisebb, környezetüket nem beszűrő vesedaganatok esetében a tumoros rész kimetszése onkológiai szempontból azonos értékű a vese radikális eltávolításával. Az ép veserész megtartása azonban jobb vesefunkciót biztosít, és a betegek hosszú távú életkilátásai kedvezőbbek. A szerzők célja a „standard” eljárásnak számító, nyitott, parenchymakímélő műtét onkológiai és funkcionális eredményeinek reprodukálása minimál invazív laparoszkópos módszerrel. Betegek és módszer: A szerzők a Pécsi Urológiai Klinikán 2005 és 2013. május között vesetumor miatt végzett laparoszkópos reszekciók (n = 176) eredményeit értékelték és vetették össze az ugyanezen időszakban hagyományos, feltárásos módszerrel végrehajtott műtétekkel (n = 217).

Eredmények: A laparoszkópos műtétek túlnyomó többségét sikerült az eredeti tervnek megfelelően végrehajtani, megváltoztatására csak 11 esetben (6,3%) volt szükség. A nyitott műtétekhez hasonló arányban fordult elő súlyos szövődmény, transzfúzió, daganatrecidíva, és hasonló volt a műtét utáni vesefunkció-csökkenés mértéke is (14,6%). Összegzés: A vesére lokalizált, kisméretű térfoglalások többsége laparoszkópos módszerrel eltávolítható, ami a betegek számára kisebb műtéti megterhelést, rövidebb kórházi tartózkodást jelent, és gyorsabb felépülést, kedvezőbb kozmetikai eredményt nyújt a nyitott veseműtéthez képest.

LAPAROSCOPOS VASTAGBÉL-RESECTIÓK – A TANULÓ IDŐSZAK ADATAI RÓZSA ÁRPÁD, MARTYIN GYÖRGY, OTTLAKÁN AURÉL Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Gyula A szerzők elemzik az osztályukon végzett laparoscopos vastagbélresectión átesett betegek adatait. Ötven páciens műtétét tekintik át. Kb. kétharmaduk volt férfi, az átlagéletkoruk 65 év volt. Kitérnek a műtéti típusokra, a műtéti időre, a kórházban eltöltött napok szá-

mára. Bemutatják a szövődményeket, a konverziók okát. Rámutatnak a technika elterjedésének, illetve széles körű alkalmazásának nehézségeire. Rávilágítanak a technika egyértelmű előnyeire és sokkal kevesebb, de meglévő hátrányaira.

LAPAROSCOPOS RECTUMSEBÉSZET – BAL FLEXURA MOBILIZÁLÁSA: IGEN VAGY NEM? SIKORSZKI LÁSZLÓ, BEZSILLA JÁNOS, BOTOS ÁKOS, TEMESI RITA, BERENCSI ATTILA, BENDE SÁNDOR Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc Bevezetés: A CRC 40%-a a rectumra és rectosigmoideumra tehető. A laparoszkópos ellátás teljesen elfogadott módszer, mondhatnánk megfordítva is: a nyitott műtét még választható alternatíva. A jelenleg érvényben lévő onkológiai elvek a centrális érellátás elvét követik. Az AMI centrális lekötése, a colorectum limitált vérellátása miatt nagyobb bélszegmentum kerül eltávolításra. Véleményünk szerint a feszülésmentes colorectalis anastomosis érdekében a bal flexura mobilizálása szükséges, ennek „elhanyagolása” a beteget veszélyezteti. Célunk az általunk laparoszkóposan operált rectum- és rectosigmoidealis betegcsoport elemzése révén ezen elv megerősítése volt. Anyag és módszer: 2010. január 1. és 2012. december 31. között 417 rectum- és rectosigmoidealis tumor miatt végeztünk műtétet. Resectio 327 esetben volt, exstirpatio 54 esetben, palliatív stoma 31 esetben történt, exenteratiót 5 betegünknél végeztünk. Ebből laparoszkópos resectio 137 betegnél volt, exstirpatio lapa-

roszkóposan 16 betegnél, laparoszkópos stomaképzés 13 betegünknél. Elemeztük a laparoszkópos műtétek idejét, az átlagos ápolást, a konverziók arányát és az intra-, illetve posztoperatív szövődményeket, a késői hegsérvképződést. A műtéti leírások alapján az exstirpatiók során nem, de a resectiók során csak 10 esetben nem mobilizáltuk a flexurát, ebből 4 eset volt, amikor a proximális bélvég nem feszült, de ezen tumorok a rectosigmoideumra lokalizálódtak, 6 esetben azonban az bél rövidnek bizonyult, így a flexura mobilizálása mégis szükségessé vált. Konkluzió: Rectumtumorok műtéteinek esetén a jelenleg érvényes onkológiai elvek betartása mellett a hazai populációt tekintetében minden esetben primeren javasoljuk a bal flexura mobilizálását a laparoszkópos műtétek során, mely kellő nagyságú bélszegmentum resectióját teszi lehetővé, és így feszülésmentes, jó vérellátású anastomosis biztosítható.

VIDEOASSZISZTÁLT THORACOSCOPOS LOBEKTÓMIA PROGRAM ELINDÍTÁSA. KEZDETI TAPASZTALATAINK SZÁNTÓ ZALÁN, JAKAB LÁSZLÓ, BENKŐ ISTVÁN, VERECZKEI ANDRÁS Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Pécs Bevezetés: Korai stádiumú nem kissejtes (NSCLC) primer tüdőrák kezelésének alapvető metódusa a sebészi reszekció. Az endoszkópos sebészi lehetőségek bővülésével lehetővé válik az anatómiai tüdőreszekciók videoasszisztált thoracoscopos (VATS) elvégzése. Irodalmi beszámolók kedvező tapasztalatai alapján klinikánkon 2012-ben kezdtük el a VATS lobektómia alkalmazását. Anyag és módszer: 7 hónap alatt 5 betegnél (2 nő, 3 férfi) végeztünk komplett VATS (c-VATS) lobektómiát NSCLC miatt. A betegek életkora 48–64 év között változott. A preoperatív szövet-

tani diagnózis 4 esetben adenocarcinoma, 1 esetben planocellularis carcinoma volt. A preoperatív staging minden esetben I. stádiumú betegséget igazolt. A bronchoscopia intrabronchialis eltérést egyik esetben sem talált. Kivizsgálási protokollunknak megfelelően minden esetben PET-vizsgálatot végeztünk, amely minden esetben kizárta a távoli áttét és a mediastinalis nyirokcsomó-metastasis lehetőségét. Eredmények: A műtéti idő 137 perc és 245 perc között változott. Az intraoperatív vérvesztés 20 ml és 450 ml között alakult.

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa, 2013 Utóbbi esetben vérzés miatt konverzióra kényszerültünk. A posztoperatív mellűri szívókezelés időtartama 48 h és 160 h között változott. Minden esetben gondos nyirokcsomó-disszekciót végeztünk. A részletes szövettani feldolgozás 3 esetben T1aN0M0, 2 esetben T1bN0M0 NSCLC patológiai stádiumot igazolt. 30 napos posztoperatív mortalitás, morbiditás nem volt. A kórházi bennfekvés ideje 5 és 9 nap között változott.

289

Összegzés: Korai primer nem kissejtes tüdőrák igazolt eseteiben VATS lobektómia reális alternatívát jelenthet a hagyományos nyitott műtéti feltárás mellett. A műtéti idő akceptálható megnövekedése mellett kisebb megterhelést, jobb kozmetikai és funkcionális eredményt tesz lehetővé onkológiai kompromisszum nélkül.

FŐTÉMA: LAPAROSZKÓPOS VARRÁS – INTERDISZCIPLINÁRIS SZEMPONTOK LAPAROSZKÓPOS NEPHROPEXIA – MÓDSZER ÉS EREDMÉNYEK BALLÓ ANDRÁS, PUSZTAI CSABA, BÁNYAI DÁNIEL, FARKAS LÁSZLÓ Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Urológiai Klinika, Pécs Bevezetés: A tüneteket okozó, konzervatív kezelésre nem javuló „vándorvese” műtéti indikációt jelent, és a standard eljárás ilyen esetekben a feltárásból végzett nephropexia. Az utóbbi évtizedben minimál invazív megoldásként percutan, illetve laparoszkópos megoldásokat vezettek be. Betegek és módszer: 2006 és 2013 között 14 nőbetegnél végeztünk laparoszkópos nephropexiát. A műtét során a vese alsó pólusát két vagy több nem felszívódó öltéssel, extracorporalis csomózást alkalmazva a m. quadratus vagy a m. psoas izomhasához varrtuk. Egy recidív esetben a vese alsó pólusát egy polipropilén hálóból képzett kengyellel rögzítettük a lumbodorsalis fasciához.

Eredmények: A betegek átlagéletkora 34,3 év, az esetek többsége jobb oldali. Az átlag műtéti idő 88 perc, perioperatív szövődmény nem volt. A műtét objektív eredményessége 90% feletti, és a betegek négyötöde vált tünetmentessé. Két esetben jelentkezett recidíva, mindkét esetben sikeres laparoszkópos reintervenciót végeztünk. Összegzés: A tüneteket okozó nephroptosis megoldására a laparoszkópos nephropexia egyszerű, hatékony, minimál invazív megoldást jelent.

REKESZSÉRV MIATT VÉGZETT LAPAROSCOPOS MŰTÉTEINK BERENCSI ATTILA, BEZSILLA JÁNOS, SIKORSZKI LÁSZLÓ, TEMESI RITA, KARAFFA IVÁN, KIS EDINA, BENDE SÁNDOR Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc Bevezetés: A rekeszsérv gyakori betegség, sokáig tünetmentes lehet. A leggyakoribb panaszokat a savas reflux, illetve a herniálódott gyomorban kialakuló fekélyek okozzák. Diagnosztikájában a röntgenvizsgálatnak és az endoszkópiának van kiemelkedő szerepe. A nagyméretű sérv önmagában is műtéti indikációt képez, de a társbetegségek megléte, a Barrett-oesophagus veszélye és a tartós gyógyszerszedés is indokolhat műtétet. Betegek, módszerek, eredmények: Osztályunkon az elmúlt 10 év során 119 rekonstrukciós műtétet végeztünk. A műtéti indikációt egy esetben traumás rekeszruptura, egy másik esetben Morgagni-hernia képezte. A többi betegnél hiatus hernia, illetve refluxszal, reflux oesophagitissel társult rekeszsérv volt az indikáció. Önmagában reflux miatt már nem végzünk műtétet. A betegek átlagéletkora 53 év volt. 73 nőbeteget és 46 férfit operáltunk. Anti-

refluxműtétet minden esetben végzünk, rendszerint Nissen szerinti fundoplikációt. Egy esetben short oesophagus miatt Collis-plasztika történt. 118 betegnél laparoscopos műtétet végeztünk. 26 esetben kombinált műtét tötént: LC, hasfali rekonstrukció, splenectomia, májadenoma-excisio, nyelőcső- és gyomor-GIST-excisio. A háló alkalmazásának megítélése rutint, megfelelő körültekintést igényel. 4 betegnél végeztünk recidíva miatti REDO műtétet. Ezek során egy alkalommal konverzióra kényszerültünk. Reoperáció 2 esetben történt. Az átlagos ápolási idő 2 nap volt. Következtetés: A laparoscopos refluxgátló műtét gyakorlott kezekben rövid hospitalizációval járó minimál invazív eljárás. A laparoscopia recidív és egyedi esetekben is biztonsággal alkalmazható.

A NYITOTT ÉS LAPAROSZKÓPOS MÓDSZER HOSSZÚ TÁVÚ EREDMÉNYEINEK ÖSSZEHASONLÍTÁSA EPEÚTKÖVESSÉG MIATT VÉGZETT MŰTÉTEINK KAPCSÁN BOTOS ÁKOS, KISS EDINA, BEZSILLA JÁNOS, SIKORSZKI LÁSZLÓ, TEMESI RITA, BENDE SÁNDOR Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc Bevezetés: A laparoszkópos közös epevezeték feltárásának technikája (LCBDE: laparoscopic common bile duct exploration) hatékonynak bizonyult az epevezeték-kövesség kezelésében, számos tanulmány bizonyította előnyeit az endoszkópos transsphinctericus kőextractio és LC kombinációjával szemben. Napjainkra e műtéti megoldás hosszú távú eredményei is ismertek, köztük a rendkívül alacsony epevezetékstricturaarány, melyet a precíz laparoszkópos varrattechnikának tulajdonítanak. Jelen munkánkban két reprezentatív időszak nyitott,

valamint laparoszkópos epeúti műtéteinek késői eredményeit vizsgáltuk. Anyag és módszer: Az 1999 és 2003 közötti időszak nyitott és a 2004–2008 közötti időszak laparoszkópos epeúti műtéttel operált betegeit követtük nyomon, elemeztük a kontrollvizsgálatok során elvégzett labor-, UH- és MRCP-vizsgálatok eredményeit, valamint az ismételt vezetékkövesség és epeúti strictura miatti reintervenciókat (ERCP, műtét). A vizsgált paramétereket χ2-próbával hasonlítottuk össze.

290


Eredmények: A két csoportban 50, illetve 46 műtétet végeztünk. A nyitott csoportban (NyCs) 31 betegről volt későbbi információnk, nyomon követni 25 esetet tudtunk. A laparoszkópos csoportban (LCs) 43 beteg volt követhető. A NyCs-ban 2 stenosisra (8%) derült fény 4, illetve 7 évvel a műtétet követően, míg a LCsban nem fordult elő stenosis (0%!). A két csoport közötti különbség jelentős (χ2 = 0,07). Residualis/recidív epeútkő vagy annak gyanúja miatt endoszkópos beavatkozásra 9 (36%) esetben került sor az első, míg 3 (6,5%) alkalommal a második csoportban (χ2 =

0,013), a különbség szignifikáns. Az LCs-ban tapasztalt kedvezőbb eredményt a koledochoszkóp konzekvens, rutinszerű alkalmazásával magyarázzuk. Összegzés: A nemzetközi adatokkal egyezően, saját anyagunk feldolgozása során is azt tapasztaltuk, hogy korrekt technikával végzett LCBDE után gyakorlatilag nem alakul ki késői strictura. A nyitott műtétekétől kedvezőbb eredményt a műtéttechnikai különbségek is magyarázhatják, ennek megválaszolása azonban további vizsgálatokat igényel.

KÓROS KÖVÉRSÉG SEBÉSZETI KEZELÉSÉBEN ALKALMAZOTT LAPAROSCOPOS VARRÁSTÍPUSOK MOHOS GYÖRGY1, TORNAI GÁBOR2, HORZOV MYROSLAV2, MOHOS PETRA2, SÁNDOR GÁBOR2, MOHOS ELEMÉR2 1 Magyar Imre Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Ajka, 2 Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Általános és Érsebészeti Osztály, Veszprém Bevezetés: Az extrém obesitas incidenciájának világszerte tapasztalt rohamos növekedésével egyre nagyobb arányban kerül sor metabolikus (bariátriai) műtétek végzésére. A beavatkozások mortalitásának és morbiditásának további csökkentése érdekében fontos a varratelégtelenség arányának minél alacsonyabb szinten tartása. Videoprezentáció segítségével kerülnek bemutatásra az általunk alkalmazott varrástípusok és technikai részleteik. Módszer: Munkacsoportunk a veszprémi és az ajkai kórház sebészeti osztályán 2010. februártól 2013. májusig 184 metabolikus sebészeti beavatkozást végzett. 172 esetben lapaszkópos Roux Y gastric bypass (LRYGB), 12 esetben pedig laparaszkópos gastric sleeve resectio (LGS) történt. 14 esetben végeztük a gastric bypass műtétet előzetes gyomorgyűrű-beültetés után, ezek közül 6 alkalommal távolítottuk el a gyűrűt egy ülésben a bypassműtéttel. Az Y-anasztomózis úgynevezett 3 stapleres technikával, a gastroente-

ro-anasztomózis (GEA) körkörös varrógéppel készül, a gyomorpouchot egyenes staplerekkel alakítjuk ki, a gasztrotómiás nyílást tovafutó, egysoros varrattal zárjuk. A műtét során a gyomorpouch és a GEA varrat vonalát gasztroszkópia mellett végzett vízpróbával ellenőrizzük. Eredmények: Az intraoperatíve végezett vízpróba 7 esetben volt pozitív (4%), minden alkalommal a GEA elülső falának megfelelően észleltünk levegőáteresztést. Szeromuszkuláris öltések behelyezésével zártunk el a levegő kilépésének helyét, majd újabb vízpróbát végeztünk, amíg negatív eredményt nem kaptunk. A posztoperatív időszakban varratelégtelenséget nem észleltünk. Összegzés: A metabolikus sebészeti műtétek során mind a gépi (egyenes és körkörös), mind a kézi varrástechnika szerephez jut. Fontos a varratsorok intraoperatíve végezett ellenőrzése az esetleges későbbi varratelégtelenség megelőzése céljából.

INTRACORPORALIS VARRÁSTECHNIKA SZEREPE A MINDENNAPI LAPAROSZKÓPOS SEBÉSZETI GYAKORLATBAN SIKORSZKI LÁSZLÓ, BEZSILLA JÁNOS, BOTOS ÁKOS, TEMESI RITA, BERENCSI ATTILA, KARAFFA IVÁN, BARRA ZOLTÁN, KISS EDINA, PÉTER SÁNDOR, SIPOS ZSÓFIA, BENDE SÁNDOR Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc Bevezetés: Napjainkban a mindennapi sebészeti ellátás része a laparoszkópos sebészet. A laparoszkópia megfelelő eszközparkot igényel, véleményünk szerint emellett rendkívül fontos az intracorporalisan kivitelezett varrástechnika, csomózás, mely nélkül haladó laparoszkópos tevékenység szerintünk nem képzelhető el. Anyag és módszer: Osztályunk széles spektrumban végzi a laparoszkópos műtéteket. Ez nem működne, ha nem végeznénk szinte minden téren intracorporalisan kivitelezett öltést, varrást, csomózást. Célunk volt, hogy a technikát műtéti típusonkénti mu-

tassuk be, felhívjuk a figyelmet a módszer fontosságára, mely nélkülözhetetlen a folyamatos sebészi képesség fejlődésének fenntartásában, a laparoszkópos készségek fejlesztésben és nem utolsósorban a biztonságos betegellátás kivitelezésében. Eredmények, konklúzió: Az intracorporalis varrástechnika növeli a műtéti biztonságot, csökkenti a műtéti költségeket, a technika biztonságos, csökken a konverziós ráta, a laparoszkópos készségek fenntartásában nélkülözhetetlen, további fejlődésre és haladó laparoszkópos műtétek végzésére ösztönöz.

FŐTÉMA: KONVERZIÓK AZ ENDOSZKÓPOS SEBÉSZETI GYAKORLATBAN: MIKOR, MIÉRT ÉS HOGYAN? HAGYOMÁNYOS SÉRVMŰTÉTEK KONVERZIÓJA LAPAROSCOPOS RECONSTRUCTIÓRA – INDIKÁCIÓK ÉS ESETBEMUTATÁS BÁNKY BALÁZS, BURÁNY ÁKOS, PERNECZKY LÁSZLÓ, JÁRAY GÉZA Szent Borbála Kórház, Sebészeti és Érsebészeti Osztály, Tatabánya Bevezetés: Mind a hasfali, mind a lágyéksérvek sebészeti reconstructiójában az utóbbi évtizedben teret nyertek a minimá-

lisan invazív műtéti technikák, melyek rövid és hosszú távú eredményei összemérhetők, sok esetben jobbak is a hagyomá-

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa, 2013 nyos eljárásokéinál. Ennek megfelelően a laparoscopos műtéti technikák indikációs köre jelentősen kiszélesedett, a technikai nehézségek számának, illetve a konverziós rátáknak jelentős csökkenése figyelhető meg. Munkacsoportunk néhány válogatott eset kapcsán a hagyományos, nyílt műtét intraoperatív, laparoscopos eljárásra történő „konverziójának” lehetőségét vizsgálta meg. Anyag és módszer: Egy fiatal férfi kétoldali inguinalis és kis köldöksérvét, valamint egy szintén fiatal sportoló nőbeteg igen széles sérvkapujú incisiós hasfali sérvét nyílt és laparoscopos kombinált reconstructiós eljárással végeztük el.

291

Eredmények: Mindkét elvégzett műtét kapcsán a „tervezett konverzió” technikailag hasznosnak és kivitelezhetőnek bizonyult, zavartalan posztoperatív felépüléssel jó rövid távú funkcionális eredményt értünk el. Összefoglalás: A laparoscopos sérvműtétek kapcsán igen változatos, különleges műtéti szituációk alakulhatnak ki. Az adott helyzethez, anatómiai és funkcionális igényekhez igazodva válogatott esetekben egyénre szabott, különleges megoldások, akár a nyílt műtét laparoscopos technikára való konverziója is, ugyan szokatlan, de hasznos elemei lehetnek az egyénre szabott terápiás eszköztárnak.

KONVERZIÓ: MIKOR ÉS MIÉRT? LAPAROSCOPOS CHOLECYSTECTOMIÁK VÁLOGATOTT ESETEI BARANYÁK ZSUZSANNA, DIAMANT PÉTER KAMILLÓ, BAKITY BOLDIZSÁR Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, I. sz. Sebészeti Osztály, Budapest Bevezetés: 1985-ben Erich Mühe hajtott végre elsőként laparoscopos cholecystectomiát (LC). A kezdeti idegenkedés után meglepő gyorsasággal hódította meg a világot a laparoscopos technika, mely manapság már a sürgősségi sebészeti ellátásban is fontos szerepet tölt be. Azonban továbbra is vannak esetek, amikor szükséges a nyitott műtétre történő konverzió. Anyag és módszer: A 2010. január 1. és 2013. május 8. közti időszakban osztályunkon acut cholecystitis (n = 282) miatt laparoscopos technikával operált/konvertált betegek anyagát dolgoztuk fel. Vizsgáltuk a betegek életkorát, nemek szerinti megoszlását, a panaszok kezdete óta eltelt időt, a gyulladásos paraméterekben észlelt eltéréseket, illetve a konverzió arányát, valamint a konverziók okait. Statisztikai elemzéseinkhez az SPSS szoftvert használtuk (CI = 95%). Eredmény: Összesen konverzióra cholecystitis miatt végzett LC műtétek esetén 14,9%-ban került sor. Az LC műtéten átesett betegek 54,33 évéhez képest a konvertált csoportban 69,5 év volt a betegek átlagéletkora (p < 0,05). A betegeket vizsgálva a női nem dominált, mely arány mind a laparoscopos (nő:ffi =

57,08%:42,92%), mind a konvertált műtétek (nő:ffi = 54,76%:45,24%) esetén érvényesült. Az LC csoportban a panaszok kezdete óta eltelt idő átlagosan 2,29 nap volt, míg a konvertált csoportban 3,85 nap (p < 0,05). A leukocytaszám elvégezhető LC műtétek eseteiben 11,77 G/L volt átlagosan, míg a konvertált esetekben 13,18 G/L (p < 0,05). A konverziók okait vizsgálva, a műtétek 82,5%-ában a konverzióra azért került sor, mert a Calot-háromszög képleteit nem lehetett biztonsággal identifikálni, 12,5%-ban a hasüregben észlelt kiterjedt adhaesiók, 5%-ban pedig a májágyból észlelt vérzés miatt konvertáltunk. Összegzés: Következtetésként megállapíthatjuk, hogy cholecystitis miatt sürgősséggel végzett laparoscopos cholecystectomiák során gyakrabban kerül sor konverzióra idősebb betegek esetében, pedig éppen ezen esetekben lenne a legnagyobb szükség a kisebb megterhelést jelentő laparopscopos műtétre. A konverzió szükségessége korrelációt mutat továbbá a panaszok kezdete óta eltelt idővel, valamint a gyulladásos paraméterekkel, melyek prediktív faktorok a konverzió szükségességének előrejelzésekor.

KONVERZIÓK AZ ÁLTALÁNOS ÉS MELLKASSEBÉSZETI LAPAROSZKÓPOS TEVÉKENYSÉGBEN – HAZAI HELYZETKÉP GÁL ISTVÁN Magyar Sebész Társaság A konverzió kifejezés döntően az endoszkópos sebészeti tevékenység bevezetésével és elterjedésével került a szakmai köznyelvbe. Sajnálatos módon a fogalom egyértelmű meghatározása az évtizedes gyakorlat ellenére máig sem tisztázott. Nem tudni, ki mit ért pontosan konverzión, így az adatgyűjtés, az egységesítés nehézségekbe ütközik. A kerekasztal egyik célja, hogy a kérdést a

társszakmák képviselőivel körüljárja, továbbá hogy a nemzetközi irodalom ajánlása alapján kialakított konverziós kategóriák felhasználásával szerkesztett kérdőívre az általános és mellkassebészeti szakterületekről kapott hazai válaszokat a hallgatóság elé tárja, megvitassa, és igyekezzen konszenzust kialakítani.

A KONVERZIÓ RIZIKÓFAKTORAI NŐGYÓGYÁSZATI LAPAROSZKÓPIA SORÁN. TÉNYEK ÉS VÉLEMÉNYEK GERŐ GYÖRGY Semmelweis Egyetem, I. sz. Női Klinika, Budapest A laparoscopia elterjedése óta számolni kell azzal a helyzettel, amikor a műtét nem fejezhető be hastükrözéssel, hanem nyitott hasi műtétre váltunk (konverzió). Sem maga a fogalom, sem az indokai nincsenek tisztázva. Didaktikailag érdemes elkülöníteni azon eseteket, amikor műtét közben a sebész a konverzió mellett dönt, azoktól, amikor valamilyen szövődmény kényszeríti rá az

operatőrt a váltásra. A kerekasztal a konverziók gyakorlatának aktuális kérdéseit elemzi. Egy bevezető előadás a nőgyógyászati szakmát érintő szempontokat foglalja össze, ismerteti az alkalomhoz kapcsolódóan kérdőíves felméréssel készített összeállítást, majd a néhány felkért további szakember aktív bevonásával (villámkérdés, rövid válasz) kívánja az eltérő nézeteket ütköztetni.

292


LAPAROSZKÓPOS SPLENECTOMIA: EREDMÉNYEINK AZ ELTÁVOLÍTOTT LÉPEK TÖMEGÉNEK TÜKRÉBEN NYILAS ÁRON, PASZT ATTILA, SIMONKA ZSOLT, PÁL TAMÁS, LÁZÁR GYÖRGY Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged Bevezetés/Célkitűzés: A hagyományos műtéti eljárásokat a minimálisan invazív sebészeti módszerek fokozatosan felváltják a lép sebészetében is. Az SZTE Sebészeti Klinikán a laparoszkópos splenectomia bevezetését követő tíz évben szerzett tapasztalatainkat összegezzük, összehasonlítva a nyitott és minimálisan invazív technikát. Betegek és módszerek: 2002. január 1. és 2011. december 1. között klinikánkon 54 laparoszkópos splenectomiát végeztünk. Az adatokat retrospektív módon gyűjtöttük és elemeztük. A betegeket az eltávolított lépek tömege alapján három csoportra osztottuk: I. csoport <350 g (n = 32), II. csoport 350–1000 g (n = 15), III. csoport >1000 g (n = 7). A speciment a lateralis port helyén marcellációval, míg 7 esetben 8–10 cm-es Pfannenstiel-metszésből lett eltávolítva. Kor, nem, műtéti indikáció, műtéti idő, konverziók, ápolási napok száma, passage-megindulás és morbiditási adatok kerültek kigyűjtésre.

Eredmények: Az átlagos műtéti idő 133 perc volt (133/118/ 150). A tanulási periódust követően a laparoszkópos műtétek hossza csökkent (az első öt évben 147 vs. a második öt évben 118 perc, p = 0,003), nagyobb lépeket (220 vs. 450 gramm, p = 0,063) távolítottunk el, valamint kevesebb konverziót végeztünk. A posztoperatív ápolási idő átlagosan 5,2 nap volt (5,17/5,27/5,4), a passage-megindulás átlag a 2,45. napon következett be (2,39/2,8/3). Azon hét esetben, amelyben a speciment Pfannenstiel-metszésből távolítottuk el, az átlagos műtéti idő 120 perc, az átlag léptömeg 1125 g volt. Következtetések: Vizsgálatunk alátámasztja, hogy a laparoszkópos lépeltávolítás biztonságos, és számos előnnyel jár masszív splenomegalia esetében is. A specimen Pfannenstiel-metszésből történő eltávolítását kozmetikailag elfogadható alternatívának tartjuk.

UROLÓGIAI LAPAROSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK SORÁN FELLÉPŐ SZÖVŐDMÉNYEK ELLÁTÁSA PUSZTAI CSABA, JÁVORHÁZY ANDRÁS, BÁNYAI DÁNIEL, FARKAS LÁSZLÓ Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Urológiai Klinika, Pécs Bevezetés: A laparoszkópos technika fejlődésével és a módszer elsajátításával egyre bonyolultabb sebészi beavatkozások minimál invazív elvégzése válik lehetővé. Az összetett, nagy koncentrációt igénylő és általában hosszú ideig tartó beavatkozások azonban magukban hordozzák a komoly komplikációk veszélyét is. Betegek és módszer: A Pécsi Tudományegyetem Urológiai Klinikáján 2001–2013 között végzett laparoszkópos műtéteket vizsgálták. A beavatkozások többségét videofelvételen is archiválták, és retrospektíven is megtekintették. Ebben a tanulmányban a súlyos intraoperatív komplikációkat és ellátásuk módját elemezték.

Eredmények: A jelzett időszakban 1350 laparoszkópos műtétet végeztek, ebből 40 esetben (3,0%) történt súlyos komplikáció és/ vagy konverzió. A vascularis léziók többsége laparoszkóposan uralható volt. Az enteralis léziók általában feltárást igényeltek, de sikeresen láttak el laparoszkóposan duodenum- és rectumperforációt. Összegzés: A szövődmények a legkörültekintőbb betegszelekcióval sem kerülhetők el, és a laparoszkópiát végző munkacsoportoknak fel kell készülniük a ritkán jelentkező komplikációk ellátására is. Megfelelő gyakorlattal a laparoszkópos műtétek során jelentkező szövődmények többsége laparoszkópos módszerrel uralható, konverzióra ritkán van szükség.

MINIMÁL INVAZÍV MŰTÉTI TECHNIKA AZ AKUT HASI KÓRKÉPEK MEGOLDÁSÁBAN. MIKOR KONVERTÁLJUNK? SÁNDOR GÁBOR, NAGY ATTILA, JÁNÓ ZOLTÁN, LÓDERER ZOLTÁN, TORNAI GÁBOR, BOGNÁR GÁBOR, MOHOS PETRA, MOHOS ELEMÉR Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Sebészeti Centrum, Általános Sebészeti Osztály Bevezetés: A minimál invazív műtéti technika egyre nagyobb teret hódít az akut hasi kórképek megoldásában, ezen a területen szerzett tapasztalatainkat ismertetjük. Betegek és módszer: 2011. január 1-től 2013. március 1-ig 127 esetben végeztünk laparoscopos exploratiót sürgősségi indikáció miatt, 95 esetben appendicitis vagy annak gyanúja, 13 esetben vékonybélileus, 12 esetben akut cholecystitis, 7 esetben pedig ulcus pepticum talaján kialakult perforatio miatt. Eredmények: A 95 esetből 63 alkalommal találtunk phlegmonesan gyulladt, 8 esetben pedig perforált appendicitist lokális peritonitis mellett. 24 alkalommal volt az appendix intakt, ezek közül 8 esetben mesenterialis lymphadenitist, 12 esetben jobb oldali adnexitist, 4 esetben pedig ovariumcysta-rupturát észleltünk. Minden esetben elvégeztük az appendectomiát, illetve 4 alkalommal a rupturált ovariumcysta enucleatiójára került sor. A 13 vékonybél-

elzáródás miatt végzett műtét során 8 alkalommal történt adhaesiolysis, 2 esetben strangulatiolysis, 3 esetben derotatio (volvulus miatt). A fekélyátfúródás miatt végzett beavatkozások során sutura és lavage történt. Konverzióra 12 esetben került sor: 5 esetben periappendicularis tályog miatt, 4 akut cholecystitis, 3 ulcus pepticum perforatio miatt. Három perforált appendicitis miatt operált betegünknél alakult ki a posztoperatív szakban abscessus a műtéti területen, mely 2 esetben UH-vezérelt punctio és tartós antibiotikum-kezelés mellett gyógyult, 1 igényelt oncotomiát. Összegzés: Szemben a nyitott műtétekkel, az akut hasi kórképek megoldásában egyértelműen előnyt élvez a minimál invazív műtéti technika a kisebb szövődményráta, a koraibb mobilizálhatóság lehetősége és a páciens rövidebb kórházi tartózkodása miatt. Amennyiben a laparoscopos exploratio technikai nehézségekbe ütközik, a konverzió mindig szükségszerű.


293

A CONVERSIO GYAKORISÁGA CROHN-BETEGSÉG LAPAROSCOPOS SEBÉSZI KEZELÉSE SORÁN SIMONKA ZSOLT, PIELER JÓZSEF, PASZT ATTILA, ÁBRAHÁM SZABOLCS, GÉCZI TIBOR, LÁZÁR GYÖRGY Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged Bevezetés: A Crohn-betegség sebészi kezelése elsődlegesen a kórkép szövődményeinek ellátására korlátozódik, de tekintettel a fiatal korban megjelenő, élethosszig tartó krónikus kórképre a betegek jelentős része élete során számíthat egy vagy akár többszörös műtéti beavatkozásra. A benignus tápcsatornai megbetegedések kezelésében a minimálisan invazív sebészi ellátás régóta elfogadottá vált. Retrospektív klinikai vizsgálatunkban a laparoscopos kezelés lehetőségeire és a conversio gyakoriságára, okaira kerestük a választ. Anyag és módszer: 2005. január 1. és 2012. december 31. között klinikánkon összesen 127 betegen végeztünk Crohn-betegség miatt hasi műtétet. 97 esetben nyitott, 30 esetben laparoscopos műtét történt. A beteg nemek szerinti megoszlásában, BMI-ében, az ASA besorolásban a két csoport között különbséget nem észleltünk. A laparoscopos csoportban fiatalabb betegek (37,71 vs. 31 év, p = 0,042) kerültek műtétre. A nyitott csoportban 13 esetben akut műtétet végeztünk. Laparoscoposan csak elektív műtét történt.

Eredmények: A műtéti típusok a betegség heterogenitása miatt mindkét csoportban igen széles spektrumot öleltek fel. Az átlagos műtéti idő a minimálisan invazív csoportban volt rövidebb (144 vs. 126 perc). Reoperációt igénylő szövődmény a nyitott csoportban 6 esetben (4,72%), a laparoscopos csoportban 2 esetben (6,67%) fordult elő. Halálozás (1,6%) csak a nyitott csoportban volt. Conversio 7 esetben (23,33%) történt, az átlagos műtéti idő ekkor 176 perc volt. Következtetés: Crohn-betegségben megfelelő műtéti indicatio esetén (a betegség kiterjedését és formáját is figyelembe véve) a laparoscopos műtét a nyitott műtétekkel azonos értékű. A recidív Crohn-betegség sem jelent (abszolút) contraindicatiót. Colorectalis daganatok laparoscopos műtéteihez képest azonban Crohnbetegségben magasabb conversiós rátával számolhatunk. A preoperatív diagnosztika és műtéti lelet közötti eltérés növelheti a conversio arányát. A conversio leggyakoribb okaként a fistulázó, konglomerátumot képző Crohn-betegség szerepelt.

A KONVERZIÓ HATÁSA A LAPAROSZKÓPOS KOLOREKTÁLIS MŰTÉTEK KORAI ÉS KÉSŐI EREDMÉNYEIRE TÓTH DEZSŐ, KATHY SÁNDOR, DRAHOS DIÁNA, VARGA PETRA, KINCSES ZSOLT Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Általános Sebészeti Osztály, Debrecen Bevezetés: Hazánkban egyre több sebészeti osztályon végeznek laparoszkópos kolorektális műtétet. A betegek kiválasztása a tanulási időszakban kifejezetten fontos. Ezt követően már megoszlanak a vélemények az irodalomban a betegszelekció fontosságáról, annak kritériumairól. Anyag és módszer: A Kenézy Gyula Kórház Általános Sebészeti Osztályán 2005. január 1. és 2013. április 30. között 169 laparoszkópos kolorektális műtét történt. Minden esetben az úgynevezett 3 portos műtéti technika alkalmazására törekedtünk. A betegszelekció kritériumai a tapintható nagy tumor, a CT alapján leírt viszcerális érintettség, a többszöri hasüregi műtétek, illetve a tanulási időszakban a kolon transzverzum tumorok voltak. Eredmény: A 169 műtét során 23 esetben (13%) kényszerül-

tünk konverzióra T4-es „bulky” tumor, adhéziók, illetve aneszteziológiai indikáció miatt. Hét intraoperatív és hat posztoperatív komplikáció jelentkezett. Jelentős különbség igazolódott az átlagos ápolási napok száma, a műtéti idő és a komplikációk tekintetében a laparoszkópos és a konvertált beteganyag között. Részletesen elemezzük a szövődmények és a konverziók okait, illetve ennek a korai és késői eredményre vonatkozó hatásait az irodalmi adatok összevetésével. Összegzés: A 10 százalék körüli konverzió világszerte elfogadott és megfelelő arány, mely nagyban köszönhető a műtét előtti betegszelekciónak. Az alacsony konverziós ráta a laparoszkópos kolorektális műtétek jobb korai és késői eredményeinek egyik fontos feltétele.

FŐTÉMA: MÉLYEN INFILTRÁLÓ ENDOMETRIOSIS SEBÉSZI KEZELÉSE: NŐGYÓGYÁSZATI KÓRKÉP – MULTIDISZCIPLINÁRIS MEGKÖZELÍTÉS

URÉTERT ÉS/VAGY HÓLYAGOT INFILTRÁLÓ ENDOMETRIÓZIS LAPAROSZKÓPOS KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI BÁNYAI DÁNIEL1, PUSZTAI CSABA1, KOPPÁN MIKLÓS2, FARKAS LÁSZLÓ1 Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Pécs, 1Urológiai Klinika, 2Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Bevezetés: Az endometriózis gyógyítása csak maradéktalan sebészi kimetszéssel érhető el. A betegség multiplex és infiltratív természetéből adódóan a beavatkozás során nőgyógyász, sebész és urológus részvételére is szükség lehet. A Pécsi Tudományegyetemen a mélyen infiltráló endometriózisban szenvedő betegek minimál invazív műtéti kezelésére multidiszciplináris munkacsoport alakult. Anyag és módszer: A 2010–2013 közötti időszakban számos

endometriózis miatti műtéti beavatkozás történt, közülük 11 érintette az urológiai szerveket. A szerzők vizsgálatukban ezeket az eseteket elemezték. Eredmények: Az esetek többsége megoldható volt hólyagfalkimetszéssel vagy uréterfelszabadítással. 2 esetben uréter-neoimplantációra volt szükség. 1 esetben a vese súlyos károsodása miatt laparoszkópos nephrectomiát végeztek.

294


Összegzés: A mélyen infiltráló endometriózis urológiai következményei az esetek többségében a primer endoszkópos műtét során minimál invazív technika segítségével eredményesen

megoldhatók. Az elért eredmények biztatóak, de hosszú távú adatok még nem állnak rendelkezésre.

A MÉLYEN INFILTRÁLÓ ENDOMETRIOSIS MIATT VÉGZETT LAPAROSCOPOS MŰTÉTEKRŐL ORBÁN LAJOS1, KOPPÁN MIKLÓS2, KALMÁR KATALIN1, BARACS JÓZSEF1, VERECZKEI ANDRÁS1 Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Pécs, 1Sebészeti Klinika, 2Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Napjainkban egyre gyakoribbá válik a mélyen infiltráló endometriosis, amely súlyos panaszokat okoz a betegek számára. Ezen, az orvosi köztudatban nem nagyon ismert betegség miatt a betegek gyakran sodródnak orvostól orvosig a panaszaikkal. Előadásunkban a klinikánkon megalakult endoteam által végzett laparoscopos műtétek tapasztalatairól, eredményeiről számolunk be. 12 beteget operáltunk mélyen infiltráló endometriosis miatt, 11 esetben laparoscopos Dixon-műtétet végeztünk vaginal patch kimetszéssel. Egy esetben intrinsic uréterérintettség miatt uréterresectióra is szükség volt. Egy esetben az uterust is mélyen infiltráló rectumot és sigmát magában foglaló nodulus miatt laparoscopos hysterectomiát végeztünk rectosigmoidealis resectióval (en block). Egy eset-

ben a rectovaginalis septumból hüvely- és bélmegnyitás nélkül excindálni tudtuk a nodulust. 3 esetben volt szükség konverzióra. A posztoperatív szakban egy esetben alakult ki reoperációt igénylő varratelégtelenség, két alkalommal alsó végtagi kompartmanszindróma alakult ki. A mélyen infiltráló endometriosis miatt végzett laparoscopos, akár több szervet is érintő resectiót kivitelezhetőnek, biztonságosnak tartjuk. A heges környezet, a gyakori uréterérintettség miatt a műtét nehéznek mondható, de kellő betegválogatással a konverziós ráta alacsonyan tartható. A hat hónapos kontrollvizsgálaton megjelent betegek panaszmentesek voltak, további két betegünk sikeresen teherbe esett.

FŐTÉMA: A PERINEUM FUNKCIONÁLIS ZAVARAINAK LAPAROSZKÓPOS KEZELÉSE A PUBOCERVICALIS FASCIA FELKERESÉSE ÉS MEGFELELŐ ELLÁTÁSA LAPAROSCOPOS HYSTERECTOMIA SORÁN: HOGYAN KERÜLHETŐ EL A KÉSŐBBI ENTEROCELEKÉPZŐDÉS KOPPÁN MIKLÓS, VARGA TAMÁS, BÓDIS JÓZSEF Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs A medencefenék rendellenességeinek kialakulását elősegítő egyik tényező az itt végzett előzetes műtét, különösképpen a hysterectomia, a medencefenéki kötőszöveti apparátus integritásának megbontása miatt. Ezért különösen fontos a hysterectomia során a kötőszöveti elemeket kímélő sebészeti technika alkalmazása, illetve e struktúrák felkeresése és műtét végén segítségükkel megfelelő anatómiai szituáció létrehozása. A középvonalban, a hüvelycsonk csúcsi részénél a pubocervicalis fascia és a rectovaginalis fascia (Denonvillier) reapproximálását kell elvégeznünk hysterectomia

végén, hogy megelőzhessük az enterocele későbbi kialakulását. A laparoscopos hysterectomia során, elsősorban a kiváló vizualizációnak köszönhetően, a pubocervicalis fascia könnyedén felkereshető, és amennyiben a hüvelycsonk zárását felülről végezzük, az a rectovaginalis fasciával jól egyesíthető is. Ez a lehetőség egyértelmű előnyt jelent a laparoscopos módszer számára a hüvelyi méheltávolítással szemben. Jelen előadásukban a szerzők áttekintik a vonatkozó anatómiai ismereteket és klinikai képet, valamint a műtét technikai lépéseit.

MI A MINIMÁLIS INVAZIVITÁS A RECTUMPROLAPSUS KEZELÉSÉBEN? SVASTICS IMRE1, WELTNER JÁNOS2, MORVAY KRISZTINA2, PÖRNECZI BALÁZS1 , BESZNYÁK ISTVÁN1 , BURSICS ATTILA1 1 Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest, 2Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest Bevezetés: A rectumprolapsus modern kezelése kapcsán a mostanában legtöbbet emlegetett technika a laparoscopos rectopexia. A korábban alkalmazott hátsó rectopexiát az elmúlt néhány évben a jobb funkcionális eredmények miatt kezdi felváltani az elülső rectopexia. Ugyanakkor a prolapsus gyakran alakul ki olyan idős nőbetegeknél, akiknek a teherbírásuk minimális. Ilyen esetben sokszor még a minimálisan invazív – laparoscopos – beavatkozások műtéti megterhelése is túllépheti a beteg teherbíró képességét. Ilyen esetben gát felőli beavatkozást lehet végezni, ami gerincközeli érzéstelenítésben, testüregmegnyitás nélkül elvégezhető. Beteganyag, módszerek: Munkacsoportunk az elmúlt 10 évben 9 betegnél végzett különböző beavatkozásokat rectumprolapsus miatt. Eredményeinket retrospektív módon elemeztük.

Eredmények: Betegeink között 4 férfi és 5 nő volt. 3 gáti Delorme-műtét mellett 6 primer laparoscopos műtétet végeztünk. Ebből 3 hátsó, 3 elülső rectopexia volt. Egy betegnél technikai okok miatt konverzióra kényszerültünk. Recidívát két betegnél észleltünk (egy laparoscopos rectopexia, egy Delorme-műtét után). A laparoscopos műtét utáni recidíva miatt ismételt műtétet végeztünk. Következtetés: Mind a laparoscopos, mind a gáti megközelítés eredményes lehet a rectumprolapsus kezelésében. Amennyiben a beteg állapota megengedi, a laparoscopos megoldást részesítjük előnyben. Nagy kockázatú betegnél a Delorme-műtét kielégítő eredménnyel alkalmazható.


295

VESICOVAGINALIS FISZTULÁK LAPAROSZKÓPOS MEGOLDÁSA SZEPESVÁRY ZSOLT, KERÉNYI GÁBOR Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Urológiai Osztály, Győr Célkitűzés: Az urogenitális szervek és a hüvely közötti fisztula 90%-ban nőgyógyászati műtéteket követően fordul elő. Kialakulását követően 10%-uk oldódik meg tartós katéterviselés és antibiotikus terápia hatására. A maradék fisztulák zárása sebészeti úton történik. A kialakult sipolyok megoldására többféle technika létezik. Osztályunkon megelőzően a transzvezikális-transzvaginális behatolást alkalmaztuk. Egy éve kezdtük meg – Magyarországon az elsők között – a sipolyjáratok laparoszkópos úton történő zárását transzabdominális technikával. Célunk a módszer és az eredmények bemutatása. Módszer: 2012. szeptember és 2013. február között hat laparoszkópos fisztulazárást végeztünk osztályunkon. Két esetben ureterovaginális, négy esetben vezikovaginális fisztulazárás történt. A műtétet megelőzően uréterkatétert vezettünk fel mindkét oldali vesevezetékbe, a fisztulajáratba hidrofil drótot helyeztünk be. A portok elhelyezése és a beteg fektetése a laparoszkópos promontofixáció technikája szerint történt. A húgyhólyagot a hüvelytől elválasztottuk, a fisztulajáratot izoláltuk, majd kimetszettük. A hüvelyt egysoros, a húgyhólyagot kétsoros varrattal zártuk. A varratsorok közé peritoneumot vagy csepleszrészletet helyeztünk. A mo-

bilizálást a második posztoperatív napon kezdtük meg, az állandó katétert a tizedik posztoperatív napon távolítottuk el. Eredmények: A vesicovaginalis fisztulák minden esetben jól gyógyultak. Az átlagos műtéti idő az endoszkópiával együtt 2 óra 45 perc volt, transzfúziót a betegek nem igényeltek, az átlagos kórházi ápolás 4 nap volt. Korai posztoperatív szövődmény nem volt. A katéterek eltávolítása után minden betegünk kontinens, recidíva a műtétet követő hat héten túl sem alakult ki. Következtetés: A vezikovaginális fisztulák laparoszkópos műtéti megoldását először 1994-ben írták le. A technika nagy műszerés sebészigyakorlat-igénye miatt kevés helyen alkalmazták. Előnye a műtét alatt a kiváló vizualizáció, a precíz preparálási lehetőség és a jó hozzáférhetőség. A posztoperatív időszakban kiemelhető előnyök a gyors betegmobilizálás, az alacsony gyógyszerigény, a rövid kórházi ápolási idő és a gyors felépülés. A vezikovaginális fisztula egyszerre szociális probléma és sebészeti kihívás. Laproszkópos műtéti megoldása jó alternatívája lehet a nyílt műtéti megoldásoknak, de összeszokott csapatot és laparoszkópos gyakorlatot igényel.

SACROCOLPOPEXIA TÖMÖSVÁRY ZOLTÁN, SOBEL GÁBOR, SÁRA LEVENTE, SZABÓ ISTVÁN Semmelweis Egyetem, II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest A kismedencei szervek süllyedéses kórképei komoly kihívást jelentenek a nőgyógyász számára, mivel e betegségeknek nemcsak nőgyógyászati, hanem urológiai és sebészeti vonatkozásaik is vannak. Az anatómiai eltérés és a panaszok alapján többféle megközelítés lehetséges.A hagyományos hüvelyi műtéti megoldások problémáját a szűk anatómiai viszonyok miatti nehéz feltárás, főként a sacrouterin szalagok felismerhetősége és a betegek jelentős részénél jelen lévő kötőszöveti gyengeségből adódó magas kiújulási arány adja. Az újabban kialakult endoszkópos technikák és kifejlesztett hálók igyekeznek ezeket a nehézségeket kiküszöbölni. A műtétek jelentős részét obes, akár több korábbi műtéten átesett páciensen kényszerülünk elvégezni. A laparoszkópos felfüggesztéses műtétek nemcsak emelt szintű endoszkópos jártasságot, hanem alapos anatómiai ismereteket is igényelnek a retroperitoneumban. A laparoszkópos felfüggesztés kombinálható subtotalis, illetve totalis hysterectomiával is, ezért nehézségi szintje miatt azoknak ajánlható, akik ezt is biztonsággal el tudják végezni. A műtét komplexitása kezdetben hosszabb, akár 120 perc feletti mű-

téti időt is igényelhet, ezért, illetve a tartós Trendelenburg-helyzet miatt az anaesthesiologiának is kihívásokat jelenthet. További szélesebb körű tapasztalatok lennének szükségesek, mivel csak kisebb tanulmányok foglalkoztak a hagyományos hasi és az újabb laparoszkópos technika összehasonlításával, de a hosszabb műtéti idő ellenére tartósabb eredmény várható laparoszkóppal. A felhasznált háló magasabb költségét még a rövidebb kórházi tartózkodás is ellensúlyozhatja. A hólyag és a rectum lepreparálása teszi ezt a műtétet igazán határterületi beavatkozássá. Az uréter kipreparálása is szükségessé válhat. A húgyutak sérülésének lehetősége miatt intraoperatív cisztoszkópia is szükségessé válhat. A posztoperatív vizeletelakadás lehetőségét is figyelembe kell venni a hólyagkatéter eltávolításakor, illetve az elbocsátás előtt. A műtét utáni azonnali állapotjavulás igen látványos, gyors sikerélményt ad betegnek és orvosnak egyaránt. A hüvelyi műtétekhez képest a laparoszkópos felfüggesztés a normál anatómiaihoz közelebbi állapot visszaállítását teszi lehetővé. A sacrocolpopexia nem hiányozhat a nőgyógyászati endoszkópos szakember repertoárjából.

FŐTÉMA: LAPAROSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK EGYNAPOS ELLÁTÁS KERETÉBEN PROBLÉMÁINK A „FREE STANDING” EGYNAPOS SEBÉSZETI INTÉZETBEN VÉGZETT NŐGYÓGYÁSZATI LAPAROSZKÓPIÁK KAPCSÁN GERŐ GYÖRGY, BENCSIK ANDRÁS, GAMAL E. MOHAMED, KOVÁCS ATTILA, NAGY KATALIN, JANECSKÓ MÁRIA Europ-Med Orvosi Szolgáltató Kft. és Egészségügyi Központ, Egynapos Sebészeti Részleg, Budaörs A munkacsoport közel hat éve végez nőgyógyászati laparoszkópos beavatkozásokat kórháztól független egynapos sebészeti központban. Eredményeik között fontosnak tartják, hogy több száz, zömében operatív beavatkozás során konverzióra nem ke-

rült sor, 24 órát meghaladó ellátásra nem volt szükség, és ismételt felvétel nem történt. Előadásukban most a betegellátás során felmerült problémáikról, továbbá szövődményeikről számolnak be. A szóban forgó keretek között számos nehezítő körülménnyel

296


kellett számolniuk: ilyenek voltak pl. a műtéti indikációkat felállító szakemberek kompetenciahatárai, a tervezett műtéti időpontok tartásának nehézsége, a gazdasági szorítások (pl. drágább műszerek, illetve több tálca beszerzésének korlátai, a műtétes repertoár szűkebb határai), megfelelő asszisztencia állításának nehézsége és hasonlók. Szövődménynek minősülő következmények is előfordultak, pl. a műtét felfüggesztése aneszteziológus kezdeményezésére, a műtéti időtartam elhúzódása, transfusio adásának kényszere, relaparoscopia egy napon belül stb. Véle-

ményük szerint a „Free standing” egynapos keretek között végezhető nőgyógyászati laparoszkópia jelenlegi határait az egészségügy adott keretei, a kialakult szemlélet, a személyi és tárgyi feltételek, a szakmai, társadalmi és családi háttér együtt határozza meg. Az egyes tényezők változása ezeket a határokat már a közeljövőben bővítheti, de akár szűkítheti is. A szövődmények kezelésének szükségessége felvetheti egy meghosszabbított tartózkodás lehetőségének kialakítását.

KEZDETI TAPASZTALATAINK A HÁLÓ FIXATIÓJA NÉLKÜL VÉGZETT EXTRAPERITONEALIS LAPAROSCOPOS SÉRVMŰTÉTTEL VARGA MÁRK, ISSEKUTZ ÁKOS, ZSOLDOS PÉTER, POHÁRNOK ZSOLT, OLÁH ATTILA Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Osztály, Győr Bevezetés: Laparoscopos lágyéksérvműtét során a beültetett háló fixatiója kérdéses. A háló elmozdulása, a környező szövetekhez való rögzítésének hiánya növelheti a potenciális recidívaarányt. Az alkalmazott rögzítő módszerekkel, döntően fémklippekkel viszont a szövődmények aránya, a tartós fájdalom szindróma potenciálja emelkedik. Előadásunkban retrospektív módon vizsgáljuk laparoscopos, extraperitonealis úton behelyezett (TEPP), a háló fixatiója nélkül végzett sérvműtéteinket. Módszer: Az elmúlt két év során közel nyolcvan betegnél végeztünk TEPP műtétet a háló külön fixatiója nélkül. A műtét során a lágyékcsatorna predilekciós helyeit a megfelelő méretű és kiképzésű implantátummal a funiculus körül átlapolva fedjük. Szemellenőrzés mellett bizonyosodunk meg a desufflatio során a háló jó helyzetéről. Rutinszerűen a műtéti terület drainálását nem végezzük. Előadásunkban elsősorban a recidívaarányt, a posztoperatív fájdalmat, szövődményeket és az ápolási napok számát értékeltük.

Eredmények: A betegek döntő többsége férfi volt. Közel 10%ban kétoldali sérv, 15%-ban recidíva miatt végeztünk műtétet. Minden beavatkozás intratrachealis narcosisban történt. Reoperációra nem volt szükség. Öt betegnél kényszerültünk konverzióra, mely két esetben transperitonealis műtétre való váltást jelentett. Két betegnél vizeletretentio miatt hólyagkatéterezés történt. Egy beteg szorult egy héten túli tartós fájdalomcsillapító-szedésre. Egy esetben UH-vezérelt praeperitonealis folyadékgyülem punctiója történt. A kórházi ápolási napok átlagos száma kettő volt. Az eddig eltelt utánkövetés során recidívát nem észleltünk. Összegzés: Kezdeti tapasztalataink nyomán az extraperitonealis módon behelyezett, megfelelő méretű és kiképzésű háló laparoscopos lágyéksérvműtét során rögzítés nélkül is biztonságos megoldást jelent. A betegek számára ez a módszer jól tolerálható, alacsony szövődményaránnyal és kórházi költséggel jár, és elfogadhatóan alacsony recidívaarányt ígér.

TAPP TECHNIKÁVAL SZERZETT TAPASZTALATAINK VARGA ZSOLT, SZEGEDI ZOLTÁN, KINCSES ZSOLT Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Általános Sebészeti Osztály, Debrecen Bevezetés: A laparoscopia alkalmazása egyike annak a két forradalmi újításnak, amely a tension-free technika mellett meghatározta a sérvsebészet elmúlt két évtizedét. Mára a laparoscopos megoldás számos, jól meghatározott előnyét írták le a különböző nyitott műtéti technikákkal szemben. Előadásommal célom az osztályunkon a transzabdominális-preperitoneális (TAPP) technikával az évek során szerzett tapasztalataink megosztása a különböző típusú hálók, halórögzítők, kórházi bentfekvés, betegutak, komplikációk tekintetében. Anyag és módszer: Osztályunkon a beavatkozás első, 1996-ban történt alkalmazása óta a mai napig 765 betegen összesen 950 lá-

gyéksérv megoldása történt meg laparoscopos úton TAPP technikával, e betegadatok retrospektív vizsgálatát végeztük el. Eredmények: Az összesen 950 eset közül 749 primer és 201 recidív (21,1%) sérv volt, 580 unilaterális, míg 185 bilaterális (24,1%) lokalizációban. A műtétek során konverzió nem történt, recidíva 12 esetben (1,26%) volt. Összegzés: A TAPP technika megbízható, kiváló eredményességű beavatkozásnak bizonyult mind az egyszerűbb, mind a komplikált, többszörösen recidivált, kétoldali vagy rejtett ellenoldali lágyéksérvek vonatkozásában egyaránt.

FŐTÉMA: A HAZAI LAPAROSZKÓPIA FEJLŐDÉSE A KEZDETEKTŐL NAPJAINKIG VOLT EGYSZER EGY MNET-HÍRLEVÉL ÉS ANNAK „KÖRKÉRDÉS” ROVATA GERŐ GYÖRGY1, NEMES ANDRÁS2 1Semmelweis Egyetem, I. sz. Női Klinika, Budapest, 2Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét A Magyar Nőgyógyászatok Endoszkópos Társasága (MNET) éppen 20 éves jubileumára készül. A társaság életének egy szakaszában évekig jelentős szerepet játszott egy hírlevél, amely az újdonságokat, véleményeket, célokat volt hivatott eljuttatni a társaság tagjaihoz. A Hírlevél szerkesztői úgy próbáltak meg rávilágítani a

fejlődés aktuális állapotára, hogy magukat a szakembereket is szembesítették sokszor eltérő véleményükkel, az olvasókat pedig a szakmai vitákkal. A Hírlevél egy-egy száma számos szakember egy körkérdésre adott válaszát gyűjtötte össze és jelentette meg. A válaszokban nemcsak az egyes intézetek eltérő fejlődési szintje,

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa, 2013 hanem a nőgyógyászati endoszkópia országos helyzete is tükröződött. Ketten az egykori szerkesztők közül most előadásukban

297

felidézik az egykor érdekesnek tartott kezdeményezést, nemcsak a nőgyógyászok, hanem a sebészek és urológusok okulására is.

FŐTÉMA: A LAPAROSZKÓPIA OKTATÁSA LAPAROSZKÓPOS KOLOREKTÁLIS BEAVATKOZÁSOKBAN REJLŐ FINANSZÍROZÁSI LEHETŐSÉGEK HAZÁNKBAN BENEDEK ZSÓFIA1,2, KRENYÁCZ ÉVA3,4, DÓZSA CSABA4,5 1 Semmelweis Egyetem, Budapest, 2Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, Sebészeti Osztály, Budapest; 3 Budapesti Corvinus Egyetem, Budapest, 4Med-Econ Kft., Budapest, 5Miskolci Egyetem, Miskolc Bevezetés: A hazai egészségügyi rendszer fenntarthatósága kapcsán fontos, hogy felhívjuk a figyelmet a hatékonysági és minőségi tartalékokra. E tartalékok többek között a modern sebészetben a minimál invazív beavatkozásokban és műtétekben rejlő lehetőségeket jelentik. Módszer: Előadásunkban röviden bemutatjuk a laparoszkópos kolorektális beavatkozásokkal foglalkozó nemzetközi szakirodalmi átfogó elemzések és randomizált kontrollált vizsgálatok összehasonlításainak eredményeit. A szakirodalom után összegezzük a hazai tényeket, és rámutatunk a jelenlegi rendszerben lévő lehetőségekre a laparoszkópos kolorektális beavatkozás terén. Eredmények: Az elérhető életminőség és minőségi megmentett életévek tekintetében a kontrollcsoportos vizsgálatok alapján közölt tanulmányok nagyobb része egyértelműen kimutatja a laparoszkópos beavatkozásokhoz társítható kedvező hatást. A nemzetközileg ismert és alkalmazott ajánlások bizonyítják, hogy a laparoszkópos technika kolorektális betegségekben történő használata,

a nyitott eljárással egyenrangú és választható beavatkozás. Előadásunkban a nemzetközi gyakorlattal hasonlítjuk össze hazai megfigyeléseinket és a kolorektális műtétek végzésével kapcsolatos, elérhető tényadatokat. Megbeszélés, ajánlások: A Magyarországon feltérképezett gazdasági és megismert orvosszakmai nézőpontok összegzésével a körülbelül egy évtizede elenyésző mértékben hazánkban is alkalmazott eljárás elismertségének és alkalmazási körének releváns szakmai, gazdasági pozicionálását végeztük el a hozzáférhető adatok, elvégzett kutatómunkánk és szakmai interjúk alapján. Elemzéseink alapján javaslatot készítettünk elő a központi finanszírozás számára a kapcsolódó finanszírozási rendszer felülvizsgálata, a szakmai szabályozás újraértékelése, az érintett orvosszakmai protokollok és licensz megváltoztatása céljából. A javaslat elfogadtatásának eredménye várhatóan a kongresszus idejére körvonalazódik.

A LAPAROSCOPOS MŰTÉTI TECHNIKA ÉRTÉKELÉSE TRÉNINGBOKSZON VÉGZETT GYAKORLATOK VIDEÓJÁNAK ELEMZÉSÉVEL DOBÓ NOÉMI1, LUKOVICH PÉTER2, KAKUCS TÍMEA3, FIGURA BÁLINT1, VALERY BEN SIONOV1, CSAPÓ ZSOLT4, BURSICS ATTILA5, HARSÁNYI LÁSZLÓ2 Semmelweis Egyetem, Budapest, 1Általános Orvostudományi Kar, 2I. sz. Sebészeti Klinika, 3Marosvásárhelyi Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, VI. évfolyam, 4Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Sebészeti Osztály, Kistarcsa, 5Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest Bevezetés: Egy sebész laparoscopos technikájának megítélésére sem a műtéti szám, sem az átlagos műtéti idő nem megfelelő, ezért egyes országokban pontozási rendszer alapján értékelik a jelölt laparoscopos műtétének vágatlan videóját. Ismert tény, hogy a tréningbokszon végzett gyakorlás során szerzett gyakorlat nem konvertálható közvetlenül a műtéti szituációra. Ugyanakkor arra nincs adat, vajon a laparoscopos műtéteket végző sebész szakorvosok tréningbokszon elvégzett feladatainak videoelemzése korrelál-e az LC műtét videoelemzésével. Anyag és módszer: A SE I. sz. Sebészeti Klinikáján dolgozó 10 sebész 1-1 „ideális” LC műtétjét, valamint Mentor tréningbokszon végzett két feladatának videofelvételét rögzítettük. Az LC felvételekből kivágtuk a ductus cysticus preparálásának kezdetétől az első klipp felhelyezéséig terjedő részt. Az anonimizált felvételeket két, laparoscopiában jártas sebész a japán ESSQS akkreditációs pontrendszer egyszerűsített változata alapján értékelte. Majd

ugyanaz a két sebész pontozta a tréningbokszon végzett gyakorlatokat is mélységérzékelés, kétkezesség, hatékonyság, „szövet”kezelés és összbenyomás alapján, ami az OSATS és a GOALS kritériumrendszer szempontjait követte. Emellett a klinikán dolgozó 10 sebész szakorvos saját tapasztalatai alapján egy 1–10 pontos skálán értékelte az érintett sebészek laparoscopos technikáját. A három pontozási rendszerben elért eredmények statisztikai értékeléséhez Spearman-féle korrelációs tesztet alkalmaztunk. Eredmény: Az ESSQS rendszer alapján kapott pontszámok és a sebész szakorvosok által adott pontszámok is erős korrelációt mutattak a tréningbokszon végzett gyakorlatok videoelemzése alapján elért pontszámokkal (r = 0,729, p = 0,0167 és r = 0,699, p = 0,051). Összegzés: Vizsgálataink alapján kijelenthető, hogy a laparoscopos műtéttechnika értékelésére a tréningbokszon elvégzett feladatok videoelemzése is alkalmas lehet.

298


A LAPAROSCOPIA ALAPJAINAK OKTATÁSA A VILÁGHÁLÓ SEGÍTSÉGÉVEL KÓTI CSABA Gróf Tisza István Kórház, Berettyóújfalu Bevezetés: A sebészetben a gyakorlati oktatás, illetve annak mérhetősége nem egyszerű feladat, ezért dolgozott ki a SAGES egy távoktatási módszert, melyben a felkészültség mérhető. E módszer első európai alkalmazását mutatom be. Anyag: A laparoscopia alapfogásainak gyakorlati kivitelezése, megtanulása. Első alkalommal delegált oktató mutatja be a gyakorlatokat, illetve egy alapszintfelmérést végez, ezt követően a résztvevők saját munkahelyükön vagy gyakorlóhelyükön treníroznak. A tanfolyam végén a delegált oktató ismételten leméri a résztvevők eredményét egy gyakorlati és egy elméleti teszt segítségével. Módszer: Tréningbokszon gyakoroljuk a laparoscopos eszközök használatát, a varrást, a csomózást és a vágást. Standardizált feladatokat szintidőn belül kell elvégezni, meghatározott időközönként internet segítségével az oktató ellenőrzi a résztvevőket, akik bemutatják a gyakorlatot. Az oktató webkamerán át figyeli a

gyakorlatot, és tanácsokat ad a hibák kiküszöböléséhez, illetve a fejlődés elősegítéséhez. Ha szükséges, ismételten bemutatja a gyakorlatokat, amit a résztvevő szintén a webkamerán keresztül, az internet segítségével nyomon követhet. A mi esetünkben az oktatóhely a kanadai Torontó, a tanfolyam résztvevői pedig a berettyóújfalui kórház műtétes szakorvosai. Eredmény: Közel három hónap alatt mindenki szintidőn belül teljesítette a gyakorlatokat és elméleti vizsgát is tett. Összegzés: Ez a módszer segít a laparoscopia alapfogásainak elsajátításában. A tudás objektivizálása, mérhetővé válása megoldott úgy is, hogy az oktató egy másik kontinensről kontrollálja, illetve segíti a résztvevőket, és gyakorlatilag csak a konzultáció és a vizsga ideje kötött, szabadideje terhére mindenki bármikor gyakorolhat. A módszer hasznos lehet akár a műtéttan egyetemi oktatásában is.

4 PORTBÓL, 3 PORTBÓL ÉS SINGLE PORTBÓL VÉGZETT CHOLECYSTECTOMIA LUKOVICH PÉTER, KUPCSULIK PÉTER, FIGURA BÁLINT, KAKUCS TIMEA, DOBÓ NOÉMI, VALERY BEN SIONOV Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest Bevezetés: A hagyományos 4 portból végzett laparoscopos cholecystectomia (4PC) elterjedése után nem sokkal – az invazivitás további csökkentésére – megjelent a 3 portból végzett cholecystectomia (3PC), majd a single port (SPC) cholecystectomia is. Beteganyag és módszer: 2009-ben a Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikáján prospektív vizsgálat során hasonlítottuk össze a 3PC és 4PC műtéteket. A felmérést retrospektíven 2012ben is elvégeztük, de ezúttal a SPC műtéti idejét, konverziós arányát és a posztoperatív ápolási napok számát is vizsgáltuk. Emellett szakvizsga-előkészítő tanfolyamon az utolsó éves rezidensek között felmérést végeztünk, végeznek-e osztályukon 3PC-t és SPC-t, illetve ő maguk végeztek-e ilyen műtétet. Eredmények: 2009-ben a klinikán 5 hónap alatt 93 műtétnél 7 sebész végzett 3PC-t, míg 14 sebész csak 4PC-t. A 3PC átlagos műtéti ideje 44,2 (26–110) perc volt, szemben a 4PC 50,1 (30– 110) perces átlagidejével, a műtétek 20,4%-ában történt 3 portból a műtét. 2012-ben 31 sebész szakorvos és 9 rezidens 402 műtétet végzett, ebből 21 3PC (21/1 konverzió: laparotomia), 7 pedig SPC (2 konverzió, ebből 1 laparotomia) volt. A 375 4PC esetében 21 konverzió történt. Az átlagos műtéti idők a következők

voltak: 4PC: 54,18 (18–210) perc, 3PC: 46,62 (17–165) perc, SPC 50,8 (33–83) perc. A 2009-ben végzett felmérés során a 3PC-nél közvetlenül a műtét után minimálisan nagyobb, míg később kisebb fájdalmat jeleztek a betegek, de egyik eltérés sem bizonyult szignifikánsnak (p = 0,076). Nemek szerint lebontva az eredményeket a férfiak esetében már szignifikánsan jobb eredményt találtunk a 3PC javára. A műtét után a 3PC-n átesett betegek átlagosan 2,36 napot, míg a 4PC-ben részesült betegek 3,36 napot töltöttek a klinikán, a különbség szignifikáns volt (p = 0,044). A posztoperatív kórházi tartózkodás közötti különbség 2012-re tovább nőtt (1,2 vs. 3,1 nap), melyben szerepet játszhatott, hogy a 3PC-k után csupán 1 esetben hagytunk vissza Winslow-draint. A tanfolyamon megkérdezett 18 rezidens közül 11 osztályán (9-en saját maguk is) végeznek 3PC-t, és 4 intézményben már SPC is történt. Összegzés: A 3PC-nek minimális esztétikai előnye van, de biztonsággal kivitelezhető, és a technika elsajátítása előnyt jelenthet a haladó laparoscopos, illetve a single port műtéteknél. A 3PC és a SPC alkalmazása az epekövesség megoldásában terjed, ezért mindkét új technika oktatása időszerű lenne.

CONVENTIONAL VS. CURVED INSTRUMENTS IN SINGLE-PORT ACCESS SURGERY. ACQUISITION OF TRANSFERABLE SKILLS BEN V. SIONOV, NOÉMI DOBÓ, TIMEA KAKUCS, PETER LUKOVICH, TIBOR TIHANYI, LÁSZLÓ HARSÁNYI 1st Department of Surgery, Semmelweis University, Budapest, Hungary Background: Single-port laparoscopic surgery concept is a rapid advancing technique in laparoscopic surgery, offering a “scarless” approach. This method appears to be safe and feasible, but triangulation is not optimal. The purpose of this study is to compare learning process of novices and investigate the acquisition of transferable skills on box trainer. Methods: Twenty medical students prospectively randomized into two groups. Each group performed three basic tasks in singleport access setting. Group-S used (conventional) straight instrument while Group-C used (cross) curved instruments, where daily measurements were recorded in seven day sessions. On the final day both groups switched to the different instrument. All partici-

pants completed a questionnaire, regarding their opinion on the use of instruments and preference. Results: All participants showed progression: Group-S: 30% vs. Group C: 21% by the end of the week. Group-S performed all tasks significantly faster than Group-C (task-1: 94.0 vs. 118.5 sec, task-2 102.3 vs. 129.2 sec, task-3 136.3 vs. 184.6 sec). However, comparing both groups operating the different instrument on the last day, Group-S nearly doubled their time with curved instrument, while the second group showed further improvement with the straights, (task-1 202.1 vs. 113.3, task-2 165.0 vs. 118.5, task-3 271.6 vs. 168.7 sec). Sixteen participants favored straight and four curved instruments.

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa, 2013 Conclusions: A proficiency based training curriculum shortens the learning curve on real laparoscopic procedures. However, the participants favor the conventional instruments; this study sug-

299

gests curved instruments training appears to have greater acquisition of skills in a shorter period of time.

A NŐGYÓGYÁSZATI LAPAROSZKÓPIA BOTLADOZÓ LÉPÉSEI A BÖLCSŐDÉTŐL AZ ÓVODÁIG EGY KÓRHÁZBAN A VÁROS SZÉLÉN SZABÓ LÁSZLÓ, GERŐ GYÖRGY, SIPOS ATTILA Flór Ferenc Kórház, Szülészeti-Nőgyógyászati Osztály, Kistarcsa 1987-ben az országban az elsők között kezdtük el a laparoszkópiát. A bevezetés nehézségei nemcsak az újszerű, addig nem ismert technikából, hanem a kórház Budapest melletti elhelyezkedéséből is adódtak. Az első tudni- és tennivalókat – magyarországi lehetőségek híján – a határok megnyitása után külföldön lestük el, a közeli német és osztrák kollégáktól. A szerencse is hozzánk szegődött, mi is tettünk érte, így most kongresszusokra és tanulmány-

utakra emlékezhetünk. Osztályunkon 1990-ben jutottunk el az operatív hiszteroszkópia és laparoszkópia olyan szintjére, amit azokban az intézetekben láttunk, ahová tanulni jártunk. A technika fejlődését segítette, hogy a 90-es évek elején új eszközök beszerzését és pénzügyi támogatást tudott biztosítani a kórházunk. Az előadó „első generációs” endoszkópos nőgyógyászként idéz fel a mai nemzedéknek is tanulságos tényeket és emlékeket.

COST-EFFECTIVE SET UP FOR SINGLE-SITE SURGERY USING TRADITIONAL LAPAROSCOPIC INSTRUMENTS SIVA VITHIANANTHAN The Miriam Hospital, Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island, USA Purpose: There is growing interest in single-site surgery in treating general surgical disorders. However, the cost of the new generation single-port trocars and specialized reusable instruments make this a non-cost-effective option for many surgeons and patients. This study attempts to evaluate the use of currently (traditional) available laparoscopic instruments (LAP) for single-site (SS) emergency and elective surgery. Methods: A fellowship-trained advanced laparoscopic surgeon’s initial experience in emergency general surgery using SS technique using one 12-mm excel @ trocar and 2 reusable 5-mm low profile trocars in a single site for emergency appendectomy, cholecystectomy and laparoscopic adjustable gastric banding surgeries (BAND). An angle (30 and 45 degree) rigid telescopic camera and an articulating grasper along with other straight laparoscopic graspers and dissectors, 5-mm clip applicator and staplers were used.

Results: 16 emergency SS were attempted. 100% (4/4) of the SS appendectomies were completed using SS technique. Sixtysix percentages (8 of 12) of SS cholecystectomies were completed via SS approach while 2 cases required additional site trocars. Two required completion using traditions 4-port technique. One hundred percentage of Elective BAND (10) were completed without conversions. Complications were: wound infection (1) revision (1). No incisional hernias, bleeding or mortalities. Average OR time was similar to traditional LAP except for SS cholecystectomy. Discussion: Initial experience in SSS using currently used laparoscopic instruments is promising and safe. Using traditional equipment SSS can be established in a cost-effective way by a laparoscopic surgeon.

SAFE PRACTICE OF ADVANCE LAPAROSCOPIC SURGERY: A DOZEN TIPS SIVA VITHIANANTHAN The Miriam Hospital, Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island, USA Purpose: Laparoscopic surgery has replaced many traditional open surgical approaches for elective and emergency operative cases. There is an increase in need for training and focus on technique in performing laparoscopic cases. There are many ways to improve your skills instead of seeking expensive technology such as the robotic technology. Methods: This is a discussion of dozen practical tips in per-

forming advance laparoscopy as well as training housestaff in safe techniques. This video-based talk shows common errors and some remedies to perform foregut surgery safely. Results: Safe techniques based on a fellowship-trained laparoscopic surgeon’s experience can be passed on to trainees. Discussion: Common techniques to add and mistakes to avoid in building up your laparoscopic practice.

FŐTÉMA: JÁRTASSÁGI SZINTEK A LAPAROSZKÓPIÁBAN MI MÁR ELKEZDTÜK, DE KELL-E EZ ÍGY NEKÜNK? SZABÓ ISTVÁN Semmelweis Egyetem, II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest A MNET története mintegy két évtizedre nyúlik vissza. Több jelentős esemény, változtatás, átalakulás bizonyult mérföldkőnek

ebben az időszakban társaságunk életében. Változott az endoszkopizáló intézetek aránya, súlya és aktivitása s természetesen maga a

300


műtéti repertoár, amely módosulásokat szerkezeti és működési átszervezésekkel igyekeztünk rugalmasan követni. Kezdetek óta az egyik legfontosabb kérdés az oktatás volt, majd később a jártassági szintek meghatározása, megítélése és fenntartása. Két éve sikerült elindítanunk licensz rendszerünket, így ismertethetjük ennek első tapasztalatait, nehézségeit és előnyeit. Mostanra alakult ki hazánkban az az igény, hogy a társszakmák együtt gondolkozzanak, dolgozzanak. Ennek oka az, hogy sebészek, urológusok és nőgyógyá-

szok tevékenységi köre egyre nagyobb területen kerül fedésbe. Mindannyian szinte ugyanazokat a technikákat alkalmazzuk, azonos eszközöket használunk, azonos problémákkal szembesülünk, hasonló fejlődési szinteken megyünk át, s mindez közelebb hozza a diszciplínákat. Erre bizonyíték többek közt ez a fórum is, s egyben felveti az oktatási rendszerek kérdését és az együttműködés szükségességét is.

FŐTÉMA: SZÁMÍTÓGÉPPEL INTEGRÁLT SEBÉSZETI TECHNOLÓGIÁK KEYNOTE LECTURE: A ROBOTASSZISZTÁLT SEBÉSZET JELENE ÉS JÖVŐJE: EGY MULTIDISZCIPLINÁRIS ROBOTSEBÉSZETI CENTRUM ALAPÍTÁSA, MŰKÖDÉSE ÉS LEHETŐSÉGEI LŐRINCZ BALÁZS BENDEGÚZ, ALEXANDER HAESE, JONGI CHUN, DANIEL PEREZ, JIHAD DOWAJI, RAINALD KNECHT Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martiniklinik am UKE, Hamburg, Németország Bevezetés: A daVinci-robot ezredfordulón történt bemutatása óta folyamatosan gyarapszik a robotsebészetben rejlő lehetőségeket kihasználó szakmák száma: az FDA 2001-ben hagyta jóvá a rendszer szívsebészeti, valamint abdominális sebészeti, 2003-ban az urológiai, 2004-ben a nőgyógyászati, 2006-ban a gyermeksebészeti s végül 2009-ben a fej-nyak sebészeti alkalmazását. Jelenleg több mint 2000 da Vinci-robot működik világszerte, ebből 61 Németországban, melyek túlnyomó többsége multidiszciplináris alkalmazásban áll. A Hamburgi Egyetem robotsebészeti központjában (Martiniklinik am UKE) installált két da Vinci Si-változat négy szakmát szolgál ki, az elvégzett beavatkozások számának lemenő sorrendjében: urológia, fej-nyak sebészet, nőgyógyászat és hasi sebészet. Ezenkívül az egyik robot szimulátorral is fel van szerelve, ami a folyamatos, házon belüli szintentartó képzést teszi lehetővé. Mivel urológiai és fej-nyak sebészeti téren nemzetközi összehasonlításban is a legtapasztaltabb robotsebészeti centrumok között tartják számon a hamburgit, ebben a két szakmában európai oktató központként is működik. Anyag és módszer: Egy hasonló centrum napi működése során elsősorban logisztikai kérdéseket kell megoldani. Alapelv, hogy a robotot akkor éri meg működtetni, ha minél többet operálnak vele. Ezért, mivel a robotot nem célszerű rendszeresen költöztetni, egy hetekre előre kidolgozott napi beosztás alapján dolgoznak vele az adott szakmák, de mindig ugyanabban a két műtőben. A sebész, a személyzet és a beteg mozog, a robot marad. Ez csak nagy esetszámú centrumokban lehetséges, mivel az indikációk túlnyomó többségének onkológiai természete miatt a betegek az első vizsgálattól

számított 1-2 héten belül műtétre kerülnek. Így, ha a több hétre előre történő individuális tervezés nem is, de a szakmák és operatőrök szerinti hosszú távú beosztás statisztikai alapon a gyakorlatban jól bevált. Eredmények: A robotsebészet technikai és onkológiai sikeressége mellett fontos a fenntarthatósága és a finanszírozása is. Ennek szerves része a szervízköltségek esetszámarányos megosztása a robottal operáló szakmák között, valamint az egyszer, tízszer és húszszor használatos 5 mm-es és 8 mm-es robotsebészeti EndoWrist-műszerek egységesített és egymással egyeztetett optimalizált beszerzése. Azon beavatkozásoknál, amelyeknél a robotasszisztált módszer kizárólag esztétikai előnyöket kínál a hagyományos műtéttel szemben (pl. pajzsmirigy), a betegek is hozzájárulnak a pluszköltségekhez. Összegzés: Eddigi tapasztalataink azt mutatják, hogy gondos tervezéssel és optimalizált kihasználással akkor is gazdaságosan működtethető egy multidiszciplináris robotsebészeti centrum, ha az adott egészségügyi rendszerben a robot használata nem von maga után extra kompenzációt a betegbiztosító részéről. A robotsebészeti műtétek alacsonyabb morbiditása és jobb funkcionális eredményei lehetővé teszik, hogy a módszerrel járó pluszköltségeket pl. az intenzív ápolási napok számának csökkenése révén létrejövő megtakarítás kompenzálja. Jelenlegi számszerű eredményeik alapján egy sebészeti robot vételára, illetve lízingdíja kb. 5-6 év alatt térül meg, ezek után már megéri a régi robotot egy újra cserélni (pl. da Vinci Standard cseréje da Vinci S-re vagy Si-re).

FŐTÉMA: BARIÁTRIAI SEBÉSZET AZ OBEZITÁS SEBÉSZETE – STATE OF THE ART 2013 SÁNDOR ANDRÁS General, Advanced Laparoscopic and Bariatric Surgery, Commonwealth Surgical Associates, Stoneham, MA, USA Az obezitás világjelenség, a kóros kövérség kezelésére a műtéti eljárásokon kívül nincs hatásos gyógymód. A kóros kövérség eredményeképpen számos krónikus betegség kialakulásával kell számolnunk (kettes típusú diabetes [T2DM], atherosclerosis,

hypertensio, nem alkoholos steatohepatosis, policisztás ovárium szindróma, osteoarthritis, obstruktív sleep apnea, stresszinkontinencia, GERD), melyek hatékony kezelése lehetetlen az alapprobléma megoldása nélkül. A bariátriai sebészet az általános

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa, 2013 sebészet talán legdinamikusabban fejlődő ága, és Magyarországon is alakulnak a korszerű, specializált centrumok. A bariátriai sebészet alapfokú ismerete ma már elengedhetetlen az általános sebész számára, mivel nagy a valószínűsége, hogy pályája során

301

mindenki fog találkozni olyan beteggel, aki valamikor ilyen műtéten esett át. Szekciónkban áttekintést nyújtunk a bariátriai sebészet jelenlegi irányvonalairól, a nemzetközi és magyarországi tapasztalatokról.

LAPAROSKOPOS GASTRIC BYPASS ALEX SOLTÉSZ, JAN-OLOF SVERD, KARSTEN OFFENTBARTEL Sebészeti Klinika, Eksjö, Svédország Az elmúlt években az egész világon ugrásszerűen emelkedett az elhízott emberek száma. Ma Svédországban egyes statisztikák szerint a lakosság 8–10%-a mondható elhízottnak. Az elhízottság sajnos nagyon gyakran társul más betegségekkel, mint például magas vérnyomás, 2-es típusú cukorbetegség, magas koleszterinszint, inzulinrezistencia, szív- és érrendszeri betegségek, depresszió. Klinikánkon 2011-től végzünk műtéteket obes betegeken. Az általunk végzett műtét a göteborgi klinika által kifejlesztett antekolikus Roux-Y Gastric Bypass, gépi és kézzel vart gastro-entero és entero-entero anastomosissal, a belső sérvkapukat nem felszívódó metálklippekkel zárjuk. 2011 és 2013 között 221 Gastric Bypass műtétet végeztünk. A betegek 2/3-a nő volt, 38,3-as BMI-vel, 166 cm átlagmagassággal és 108 kg átlagsúllyal. A férfiak BMI-je 39,6, átlagmagassága 180 cm, átlagsúlya 129 kg volt. A műtéti idő 117 perc volt átlagosan, a tanulási időt is beleszámítva. 2 beteg esetében konvertáltunk, összenövések, illetve a gastro-entero anasto-

mosis bizonytalan anatómiája miatt. 2 beteget reoperáltunk 48 órán belül varratelégtelenség gyanúja, illetve a laparoscopos fogó által okozott kései bélfalnekrózis és perforáció miatt. 30 napon belüli szövődményünk volt még 4 beteg esetében transzfúziót igénylő gastrointestinalis vérzés, és betegeink 5,8%-ának volt gastroscopiával igazolt gyomorfekélye. Ma Skandináviában a legelfogadottabb obezitásoperáció a Gastric Bypass. Az elmúlt években 8000-9000 műtétet végeztünk évente, ezek 97%-a laparoscopos műtét. Betegeinket a SOreg nevű internetes portálon regisztráljuk, 6 héttel, 6 hónappal, 1, 2 és 5 évvel a műtét után. A statisztikák visszamenőleg igazolják, hogy a Gastric Bypass műtétek után a legjelentősebb a testsúlycsökkenés, legjobb a műtét utáni életminőség, legkevesebb a műtét utáni szövődmény és legkisebb a halálozás. Ma úgy gondoljuk, hogy a sebészeti kezelés az elhízott betegek számára a legjobb és a legeffektívebb eljárás, hogy megelőzzük az obes betegek kései szövődményeit.

LAPAROSCOPOS ROUX-Y GASTRIC BYPASS. 180 MAGYARORSZÁGON OPERÁLT ESETÜNK TAPASZTALATAI. EGYES SZÖVŐDMÉNYEK LAPAROSCOPOS ELLÁTÁSA. VIDEOPREZENTÁCIÓ MOHOS ELEMÉR1, TORNAI GÁBOR1, HORZOV MIROSLAV1, MOHOS PETRA1, SÁNDOR GÁBOR1, MOHOS GYÖRGY 2 1Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Általános és Érsebészeti Osztály, Veszprém 2Magyar Imre Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Ajka A kóros elhízás gyakoriságának világszerte tapasztalt növekedése és a műtéttel elért kiváló eredmények miatt egyre nagyobb számban kerül sor laparoscopos Roux-Y gastric bypass (LRYGB) műtétre. Ugyanakkor a beavatkozás után bizonyos szövődmények lehetősége miatt a betegek követése és szükség esetén ezek műtéti megoldása szükséges. Módszer: 2010. februártól 2013. májusig 184 metabolikus sebészeti beavatkozást végeztünk, 172 esetben LRYGB-t, 12 esetben pedig laparoscopos gastric sleeve resectiót (LGS). 14 esetben szerepelt gyomorgyűrű-beültetés anamnesztikusan, ezek közül 6 került eltávolításra a LRYGB műtéttel egy ülésben. Betegeinket az első évben háromhavonta, majd félévente kontrolláljuk. Az átlagos követési idő 11 hónap. Eredmények: Betegeink átlagos testsúlycsökkenése 40,4 kg, a 2-es típusú diabetes gyógyulási aránya 90%, a magas vérnyomásra szedett gyógyszerek 73%-a volt elhagyható, 92%-ban oldódott meg a gastroesophagealis reflux. A betegek 94%-a került normál intervallumba különböző, standardizált életminőségi mutatók sze-

rint. 1 beteget (0,6%) veszítettünk el gastrografin aspiratio következtében kialakult pneumonitis miatt. 3 betegnél (1,8%) alakult ki mélyvénás thrombosis, mely egy esetben szövődött enyhe fokú pulmonalis emboliával. 2 beteg (1,2%) esetén alakult ki ulcus pepticum jejuni, mely az egyik betegnél masszív vérzést okozott. A követési idő alatt 10 betegnél (6%) történt relaparoscopia, 9 esetben subileus állapot miatt, melyet 6 betegnél (3,6%) Petersen’s hernia, 3-nál (1,8%) pedig egyéb összenövések okoztak. További egy esetben (0,6%) a posztoperatív 2. napon kialakult intraabdominalis vérzés miatt végeztünk laparoscopiát. A reoperációk közül egy konverzióra került sor masszív interintestinalis összenövések miatt. Konklúzió: LRYGB műtét után a betegek követése mind az esetleges nyomelem- és vitaminszubsztitúció, mind a különböző szövődmények lehetősége miatt elengedhetetlen. A szövődmények megoldásában is jelentős szerepet játszik a minimál invazív technika.

KÉSŐI SÚLYOS SZÖVŐDMÉNYEK SEBÉSZI KEZELÉSE GYOMORGYŰRŰZÉST KÖVETŐEN PASZT ATTILA1, SIMONKA ZSOLT1, SZEPES ZOLTÁN2, LÁZÁR GYÖRGY1 Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szeged, 1Sebészeti Klinika, Sebészeti Osztály, 2 I. sz. Belgyógyászati Klinika Bevezetés: A kóros kövérség egyik legnagyobb számban végzett sikeres sebészeti kezelése a gyomorgyűrű felhelyezése minimál invazív metodikával. A betegek utánkövetése, az esetleges késői szövődmények ellátása világszerte vitatott kérdés. Anyag és módszer: Klinikánkon 2008–2013 között többször (n = 5) észleltünk súlyos szeptikus szövődményt a gyomorgyűrű felhelyezését követően. A dominálóan női betegek (4 nő, 1 férfi)

átlagéletkora 41,6 év volt. Vezető tünetek: dysphagia, fokozódó felhasi nyomásérzékenység és fájdalom, spontán fistulák megjelenése, lázas, larvált, szeptikus állapot. A kivizsgálás során videoendoscopia, hasi, mellkasi CT, fistulographia történt. Eredmény: Betegeinknél a következő nyitott műtéteket végeztük: atípusos gyomor- és cardiaresectio, vékonybél-resectio, illetve sutura, fistulectomia, oncotomia, drainage. Minimális vérvesz-

302


tés mellett (<200 ml) az átlagos műtéti idő 173 (155–236) perc volt. Intraoperatív szövődményt nem észleltünk. Posztoperatív szövődmények: ismételt fistulaképződés (n = 1), mely konzervatív kezelésre zárult, valamint sebsuppuratio (n = 1). Az átlagos kórházi tartózkodás 11 napnak bizonyult. Összegzés: A kóros kövérség kezelésére a legnagyobb szám-

ban végzett biztonságos rutineljárás a gyomorgyűrű alkalmazása. A késői posztoperatív szakban megjelenő súlyos szeptikus állapotot okozó szövődmények felhívják a figyelmet az utánkövetés fontosságára. Tekintettel a nehezített műtéti szituációkra és az atípusos műtéti megoldásokra e betegek ellátását centrumokban célszerű elvégezni.

INTÉZETÜNKBEN ELVÉGZETT GYOMORBYPASS- ÉS GYOMORSZŰKÍTŐGYŰRŰ-MŰTÉTTEL SZERZETT TAPASZTALATAINK TANYI MIKLÓS, DAMJANOVICH LÁSZLÓ Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Sebészeti Intézet, Debrecen Bevezetés: A kóros elhízás sebészeti kezelésének számos alternatívája létezik. Ezek között a leggyakrabban alkalmazott eljárások a gyomorszűkítő gyűrű beültetése, a gyomor-bypass műtét és a csőgyomorképzés. Anyag és módszer: A DEOEC Sebészeti Intézetében 2004 óta végzünk gyomorszűkítőgyűrű-beültetést, és 2010 óta gyomorbypassműtétet. Mindkét betegcsoport rendszeres kontrollra jár, így követjük a testsúlycsökkenésük ütemét és az obezitással összefüggő társbetegségek javulását. Az eddig elvégzett műtétek közül az első 1000 gyomorszűkítőgyűrű-beültetés és az első 100 bypassműtét korai és késői szövődményeinek előfordulását, az elért testsúlycsökkenés mértékét, a társbetegségek javulását, valamint a betegek szubjektív elégedettségi szintjét mértük fel. Eredmények: Mindkét műtéti típusnál az észlelt korai és késői szövődmények, valamint a testsúlycsökkenés mértéke megfelelt a nemzetközi irodalomban közölt eredményeknek. A két

módszer eredményeinek összehasonlítása során a gyomorszűkítő gyűrűvel elért testsúlycsökkenés szerényebb mértékűnek bizonyult, mint bypassműtétet követő. Egyéves utánkövetés során a gyűrűviselők esetén a felesleges testsúly elvesztésének átlagos eredménye 41%-nak bizonyult, szemben a bypassműtéten átesettek 62%-os eredményével. A késői szövődmények tekintetében a gyűrűviselők között gyakoribbak a komplikációk, ez 5 éves utánkövetés során 14%-nak bizonyult. Ezen időtartam végére a beültetett gyűrűk mintegy 6%-át el kellett távolítani. Összegzés: Mindkét módszer megbízható, és jó testsúlyredukciót eredményez. Intézetünkben a korai szövődmények magasabb arányát észleltük a bypassműtétek során. A hosszú távú eredmények és a késői szövődmények alacsonyabb aránya miatt azonban a bypassműtét eredményesebb beavatkozásnak bizonyult.

SURGEON-DIRECTED ENDOSCOPIC INTERVENTIONS DURING AND AFTER LAPAROSCOPIC BARIATRIC AND REVISIONAL FOREGUT SURGERY SIVA VITHIANANTHAN The Miriam Hospital, Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island, USA Purpose: The use of laparoscopic approaches to many foregut and bariatric surgeries are becoming standard of care. Our patients expect minimally invasive approaches for complex revisional surgeries as well as for interventions to handle complications and follow up after these surgeries. Endoscopic skill sets are important tools for surgeons carrying out these surgeries. Methods: A video and photographic discussion of endoscopic utilization during revisional surgery (intraoperative), postoperative interventions for stricture, diagnosis of anastomotic complications, stenting of leaks, as well as removal of foreign body utilizing

single and dual working ports will be highlighted. Technical points, complications and limitations are discussed. Results: Successful surgeon-directed endoscopic interventions are feasible for difficult anastomosis, postoperative complications and iatrogenic injury. Major open surgical interventions can be avoided using endoscopic techniques that are easy to carry out. Conclusions: Surgeon-directed endoscopic interventions are safe and important extensions of current surgical practice in minimally invasive surgery.

FŐTÉMA: VARIA A CROHN-BETEGSÉG SZÖVŐDMÉNYEINEK MINIMÁLISAN INVAZÍV KEZELÉSE BURSICS ATTILA1, PÖRNECZI BALÁZS1, BESZNYÁK ISTVÁN1, DEDE KRISTÓF1, MERSICH TAMÁS1, MASSZI ISTVÁN2 1 Uzsoki utcai Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest, 2Budai Irgalmasrendi Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest Bevezetés: A Crohn-betegek többsége élete folyamán igényel sebészi intervenciót. A re-intervenciós igény 80% körül van. Nem mindegy tehát, hogy a beavatkozásokat milyen módszerrel végezzük. Beteganyag és módszer: Munkacsoportunk az elmúlt 4 évben operált Crohn-betegek adatait elemezte. Ez idő alatt 39 beteget operáltunk Crohn-betegség szövődményei miatt. Adataikat retrospektíven elemeztük.

Eredmények: A 39 beteg közül 10-nél végeztünk elektív laparoscopos beavatkozást, közülük egyet kellett konvertálnunk feltárási nehézség miatt. Ugyanennél a betegnél később varratelégtelenség lépett fel, mely miatt reoperációt végeztünk. Halálozás nem volt. Betegeink eddig reintervenciót nem igényeltek. Következtetés: Szelektált esetekben a Crohn-betegség szövődményei laparoscopos módon operálhatóak. A betegek nem-

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa, 2013 csak a laparoscopos megközelítés rövid távú előnyeit élvezik, hanem a későbbi ismételt sebészi beavatkozás esetén kevesebb összenövéssel kell számolnunk. Ugyancsak csökkenhet a poszt-

303

operatív adhaesiós eredetű passage-zavarok előfordulásának valószínűsége.

HALADÁS A KISEBB MEGTERHELÉSSEL JÁRÓ MŰTÉTEK FELÉ OSZTÁLYUNKON – A VASTAGBÉL-DIVERTICULOSIS KEZELÉSE KAPCSÁN FÜSTÖS LÁSZLÓ, SZABADKAI GÁBOR, PAP-SZEKERES JÓZSEF Bács-Kiskun Megyei Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Kecskemét A vastagbél diverticulosisa egyre nagyobb arányban fordul elő a népesség körében, ennek megfelelően a panaszokat, szövődményeket okozó betegséggel is nagyobb számban találkozunk mindennapi munkánk során. Ugyanakkor a kórkép benignus jellegéből adódik a lehető legkisebb megterhelésű műtétek igénye a betegek részéről. Így a diverticulosis miatt végzett laparoszkópia bevezetésével a korábbi időszakhoz képest megnövekedett az elektív, à froid állapotban végzett reszekciók száma. A későbbiekben a

kisebb megterheléssel járó beavatkozások céljából a laparoszkópiát NOSE technika lehetőségével egészítettük ki. A szerzők beszámolnak az elmúlt hat év során választott időben végzett laparoszkópos műtéteik eredményeiről és a szerzett tapasztalataikról. Az eddigiek alapján megállapíthatjuk, vastagbél-diverticulosis kezelésében van létjogosultságuk a laparoszkópos beavatkozásoknak.

A NYITOTT ÉS LAPAROSCOPOS APPENDECTOMIÁK ÖSSZEHASONLÍTÓ VIZSGÁLATA HEVÉR TÍMEA, FERENCZ PÉTER, KOVÁCS ISTVÁN, MAKAI GÁBOR, SZABÓ KÁROLY, IFJ. BUDAI LÁSZLÓ, BUDAI LÁSZLÓ Bugát Pál Kórház, Sebészeti Egység, Gyöngyös Bevezetés: Az acut appendicitis a sebészet leggyakoribb sürgősségi indikációja. Vizsgálatunk célja az elmúlt öt évben operált eseteink elemzése amiatt, hogy az elkövetkezendő gyakorlatunk során – az irodalommal is összevetve – mely esetekben végezzünk laparoscopos appendectomiát, illetve mely esetben válasszuk inkább a hagyományos műtétet. Betegek és módszerek: Retrospektív vizsgálatunk során 177 appendectomizált beteg adatait tekintettük át. Eredmények: A betegek 68,4%-a a felvétel napján műtétre került. A panaszok kezdetétől átlagosan 2 nap telt el a beavatkozásig. Profilaktikus antibiotikumot 147 esetben (83%) adtunk. Az appendectomiát 95 betegnél nyitott úton (OA) végeztük (53,7%), 82 beteg esetében (46,3%) a műtétet laparoscoposan kezdtük, de közülük 15 esetben konverzióra (KA) kényszerültünk (18,3%). OA-LA után catarrhalisan (n = 2 vs. 27), phlegmonosusan gyulladt (n = 36 vs. 27), gangraenás (n = 5 vs. 3), perforált (n = 33 vs. 15), chronicus fibrosus appendix (n = 19 vs. 10) histologiai eredményeket kaptunk. 1 LA esetén gyulladást Yersinia enterocolitica okozott. Konverzióra 5 perforált, 7 phlegmonosus és 3 chronicusan gyulladt fibrosus appendix esetén kényszerültünk, többnyire a műtéti szituáció, míg 2 betegnél vérzés

miatt. 160 beteg szövődménymentesen gyógyult. A nyitottan kezdett, illetve konverzió miatt nyitottan folytatott 110 beteg közül sebfertőzés 8, passage-zavar 6, hasfali dysruptio 1 esetben fordult elő. A 67 LA után sebfertőzést nem észleltünk, passagezavar 4, intraabdominalis tályog 3, coecumsipoly 1 esetben fordult elő. Sebgennyedés miatt feltárást 1 OA, ileus miatt reoperatiót 2 OA, 2 LA és 1 KA-t követően végeztünk. Az átlagos ápolási idő nyitottan kezdett műtéteknél 6, laparoscopiánál 4, míg konverziónál 7 nap volt. Összegzés: 2010 óta az intézményi antibiotikum-ajánlást figyelembe véve alkalmazunk profilaxist. Az elmúlt 3 évben a laparoscopos appendectomiák aránya 50% fölé emelkedett. Delibegović munkacsoportja szerint laparoscopia esetén a sebfertőzés csökken, melyet eredményeink is alátámasztanak. Ferranti és Vahdad munkacsoportja nem ajánlja perforatio esetén a LA-t, a gyakrabban kialakuló intraabdominalis abscessus lehetősége miatt. Ezt az állítást a mi eredményeink is alátámasztják, mely miatt az addigi gyakorlatunkat 3 éve megváltoztattuk, azóta LA után tályog nem alakult ki. Passage-zavar vonatkozásában a nyitott vagy laparoscopos úton ellátott betegek között különbséget nem tapasztaltunk.

HAGYOMÁNYOS LAPAROSCOPOS MŰTÉTEK INVAZIVITÁSÁNAK CSÖKKENTÉSE A TERMÉSZETES SZÁJADÉKOK ÉS HASFALI DEFEKTUSOK FELHASZNÁLÁSÁVAL KAKUCS TÍMEA1, LUKOVICH PÉTER1, BOKOR ATTILA2, KUPCSULIK PÉTER1, HARSÁNYI LÁSZLÓ1 Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest Bevezetés: A betegek számára a laparoscopos műtétek – az invazivitás csökkentésével – egyértelmű előnyt jelentenek. Napjainkra minden szerv esetében ismeretesek már laparoscopos műtéti megoldások, a specimen eltávolításához azonban sok esetben a trokárokhoz szükséges hasfali metszés meghosszabbítása szükséges. Módszer: Azokban az esetekben, amikor a műtét során a bélrendszer vagy a hüvely megnyitására is sor kerül, a specimen eltávolítása ezeken keresztül is szóba jön. Nőgyógyászati (endometriosis) műtétek során már rutinszerűen végzik az endometriosis által érintett vastagbél eltávolítását a hüvelyen vagy a végbélen keresz-

tül. De számos közlemény szól gyomor laparoscopos resectiója után a specimen szájon keresztüli eltávolításáról. Nem csak a természetes testnyílások, de a hasfali defektusok (sérvek) is felhasználhatók: akár a specimen eltávolításra, akár a single port behelyezésére is. Az irodalom ismertetése mellett a fent felsorolt műtéti típusokat saját eseteinkről készült videó segítségével demonstráljuk. Következtetés: A laparoscopos módszer invazivitásának csökkentésére jól felhasználhatók a természetes szájadékok és sérvek. Ezért ezeknek a módszereknek az ismerete a műtétek megtervezésénél előnyös lehet.

304


PARADIGMAVÁLTÁS AZ ELÜLSŐ MELLKASFALI DEFORMITÁSOK SEBÉSZI KEZELÉSÉBEN KISS BÉLA, GEHÉR PÁL, FÜREDI ÁRPÁD, KECSKÉS LÁSZLÓ Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Mellkassebészeti Osztály, Szombathely Bevezetés: A tölcsérmellkas – pectus excavatum – a bordaporcok anyagcserezavarán alapuló, a populáció 1–3%-át érintő fejlődési rendellenesség. Súlyosabb formái (pectusindex 30% alatti) a szív extrem fokú bal oldalra való dislocatiója és a tüdő compressiója miatt felnőttkorban cardiorespiratoricus panaszokhoz, majd elégtelenséghez vezetnek. Kezelésében a korábbi, nagy feltárással és dissectióval, valamint hosszabb hospitalisatióval járó Ravitchtípusú műtétek helyett az 1990-es évek óta kezdett elterjedni a sternum- és bordaporc-resectio nélküli, videothoracoscoposan aszszisztált Nuss-műtét. Anyag és módszer: A szerzők ismertetik a hagyományos – Ravitch-típusú – és a minimál invazív – Nuss-típusú (MIRPE) – műtét ismérveit, valamint bemutatják a szükséges eszközparkot. Eredmény: A sebészi megoldások a következők voltak: 92 Ravitch-típusú műtétet végeztek, melynek során széles feltárásból sternotomia, valamint csont-, illetve bordaporc-resectio történt a reconstructio előtt. 38 esetben – az elmúlt 7 évben bevezetett új műtéti eljárásként –minimál invazív Nuss szerinti bevatkozás tör-

tént. A műtéti idő Ravitch-műtétnél 132 (115–167) perc, míg Nuss-műtétnél 59 (48–89) perc volt. Az átlagos ápolási idő a régi eljárásnál 13,6 (10–23) nap, a Nuss-műtétnél 7,8 (6–14) nap volt. A szövődményráta a hagyományos beavatkozásnál 14,3% volt, míg a Nuss-műtétnél korai perioperatív súlyos szövődményt nem észleltek. Késői szövődményként 13 hónappal később megjelenő haemothorax, a rögzítő lemezvég mellüregbe csúszása, mellkas megütődése utáni belső vérzés szerepel. Beteget nem veszítettek el, súlyos septicus szövődmény nem volt. Összegzés: A Nuss-műtét (MIRPE) ideális időpontja 10–15 éves kor között van, amikor már látható a deformitás foka és a műtét még kevésbé viseli meg a betegeket, mint későbbi életkorban. A kor előrehaladtával a merevebbé váló mellkasfal miatt a deformitás kiemelése nehezebb. A deformitás foka nem befolyásolja az eljárás alkalmazhatóságát, de súlyos esetben szükség lehet második lemez behelyezésére is, elsősorban idősebb és különösen Marfan-syndromás betegeknél. A szerzők megelégedettségi vizsgálata szerint a betegek 80–90%-a elégedett az eredménnyel.

ROBOTASSZISZTÁLT, EXTRACERVIKÁLIS FELTÁRÁSÚ PAJZSMIRIGYMŰTÉTEK: INDIKÁCIÓK, KONTRAINDIKÁCIÓK, KORAI EREDMÉNYEINK ÉS TAPASZTALATAINK LŐRINCZ BALÁZS BENDEGÚZ, RAINALD KNECHT Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für HNO-Heilkunde, Kopf-Hals-Chirurgie und Onkologie, Hamburg, Németország Bevezetés: A Hamburgi Egyetem multidiszciplináris robotsebészeti központjában 2011 óta végzünk transzorális tumorműtéteket (TORS, Trans Oral Robotic Surgery), valamint transzaxilláris hemi- és totál thyreoidectomiát (TARS, Trans Axillary Robotic Surgery) a da Vinci Si-System alkalmazásával. Ez utóbbi módszerrel lehetséges a pajzsmirigy mindkét lebenyének eltávolítása nyaki metszés nélkül, egyetlen oldali, kizárólag transzaxilláris behatolásból, a N. recurrens és a mellékpajzsmirigyek kiváló vizualizálása és problémamentes megkímélése mellett. Anyag és módszer: Műtéteinket a da Vinci Si-System alkamazásával végeztük. Az optikát tartó robotkarba egy 30°-os, lefelé tekintő, 12 mm-es sztereó kamerát (3D True-HD 1080 p) helyeztünk, a három munkakarba pedig egy 5 mm-es Maryland disszektor, egy 8 mm-es ProGrasp csipesz, valamit egy 5 mm-es Harmonic Scalpel kerül betöltésre. Ez utóbbi műszer szolgál a műtét során az egyetlen vágó- és vérzéscsillapító eszközként. A beteg intubálása a N. recurrens monitorizását és stimulálását lehetővé tévő, kétoldali elektródákkal ellátott endotracheális tubussal történik. Eredmények: Az általunk eddig végrehajtott több mint 20 TARS-műtét során konverzióra nem volt szükség. Egy esetben ta-

pasztaltunk egyoldali, átmeneti rekurrens parézist, ahol a funkció 2 hónap után maradéktalanul visszatért, és valószínűleg termikus neuropraxia állt a hátterében (Harmonic Scalpel). A posztoperatív parathormonértékek minden esetben elérték a preoperatív érték legalább 50%-át, klinikalilag manifeszt hypocalcaemia nem fordult elő. Két esetben számoltak be a betegek enyhe vállpanaszokról, melyek néhány hét után maradéktalanul gyógyultak. A módszer egyértelmű esztétikai, kozmetikai előnyei mellett nem mutatott sem funkcionális, sem onkológiai hátrányokat a hagyományos, nyitott pajzsmirigyműtétekkel összehasonlítva. Negatívumként mindössze a megnövekedett műtéti időt és a robotspecifikus pluszköltségeket lehet megemlíteni. Összegzés: Eddigi tapasztalataink alapján megállapítható, hogy egy bizonyos betegpopulációban egyértelmű igény van a tökéletesen hegmentes nyak mellett végzett pajzsmirigyműtétekre, amely a fenti módszerrel biztonságosan megvalósítható. A TARSbeavatkozások sikeréhez elengedhetetlen a betegek igen gondos kiválasztása, mely figyelembe veszi a göbök, illetve a tumor méretét, a lebenyek, illetve a teljes pajzsmirigy térfogatát, a BMI-t, valamint az adott beteg complience-ét és individuális motivációját.

A KLINIKÁNKON VÉGZETT LAPAROSZKÓPOS APPENDECTOMIÁK ELEMZÉSE 655 ESET KAPCSÁN PAPP ANDRÁS, BARACS JÓZSEF, VERECZKEI ANDRÁS Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Pécs Bevezetés: Amióta Kurt Semm 1981-ben elvégezte az első laparoszkópos appendectomiát, a módszer világszerte gyorsan elterjedt, és hazánkban is egyre nagyobb számban végzik. Beteganyag és módszer: Retrospektív vizsgálat keretében elemeztük a klinikánkon 2007 januárjától 2013 májusáig terjedő időszakban végzett laparoszkópos vakbélműtéteket. A vizsgált időszakban klinikánkon összesen 824 appendectomia történt vakbélgyulladás gyanúja miatt. Az esetek 79%-ában (655 eset) lapa-

roszkóposan kíséreltük meg a féregnyúlvány eltávolítását. Ezek közül 61 esetben (9%) kényszerültünk konverzióra, 594 esetben (91%) laparoszkópos appendectomia történt. A betegek között 294 férfi és 361 nő volt, átlagéletkoruk 36,73 év volt (17–85 év). Eredmények: Az egyes évek műtéti számát tekintve egyértelműen igazolható, hogy évről évre több műtétet végeztünk, és ezen belül is folyamatosan nőtt a laparoszkópos műtétek aránya (2007: 31 laparoszkópos [50%] és 30 nyitott, 2012: 146 laparoszkópos

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa, 2013 [77%] és 43 nyitott műtét). Ennek oka a műtét könnyű elsajátíthatósága mellett, hogy bizonytalan esetekben a diagnosztika részeként is laparoszkópiát végzünk. Előadásunkban a műtét technikai aspektusai mellett (műtéti idő, appendixcsonk ellátásának formája stb.) részletesen elemezzük a szövettani eredményeket is, különös tekintettel a negatív patológiai leletekre.

305

Következtetés: A laparoszkópos appendectomia a fiatalok számára is könnyen elsajátítható, biztonságos módszer, mely a terápia mellett bizonytalan esetekben a diagnosztika részeként is fontos szerepet játszik.

KISMEDENCEI TÁLYOGOK ENDOSZKÓPOS MEGOLDÁSA SÁRA LEVENTE, SOBEL GÁBOR, TÖMÖSVÁRY ZOLTÁN, SZILLER PÉTER, SZABÓ ISTVÁN Semmelweis Egyetem, II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest A krónikus kismedencei gyulladások talaján kialakult összenövések, tályogok endoszkópos megoldása igen nagy operatív tapasztalatot igénylő feladat. A súlyos összenövések oldása, valamint a tályogüreg feltárását követő nekrektómia során a legnagyobb gondosság mellett is kialakulhatnak igen komoly szövődmények. A súlyos vérzéssel járó érsérüléseken túl a belek, a hólyag perforáci-

ója, valamint az uretherek sérülése is jelentős veszély. Súlyos kismedencei gyulladások kapcsán mennyire van létjogosultsága az endoszkópiának? Mi a helyes időzítés, és hol érdemes megállni? A fenti kérdésekre keressük a választ klinikánk elmúlt öt éves endoszkópos tevékenysége, valamint a vonatkozó nemzetközi adatok áttekintése kapcsán.

TAPP HERNIOPLASZTIKA EREDMÉNYEI: 2005–2012 SIKORSZKI LÁSZLÓ, BEZSILLA JÁNOS, BOTOS ÁKOS, TEMESI RITA, BERENCSI ATTILA, KARAFFA IVÁN, BARRA ZOLTÁN, TOMA KORNÉL, KISS EDINA, PÉTER SÁNDOR, SIPOS ZSÓFIA, BENDE SÁNDOR Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc Célkitűzés: A feszülésmentes sérvsebészeti érában a laparoszkópos hernioplasztika eredményeinek felmérése. Anyag és módszer: Az elmúlt 8 évben 2050 lágyéksérvműtétet végeztünk. Hálós rekonstrukció történt 90%-ban. Az összes műtét 40%-át végeztük laparoszkópos úton, ami 820 műtétet jelent. Elemeztük a műtéti időt, az intra- és posztoperatív szövődményeket, az ápolási időt, a fájdalomcsillapító iránti igényt, a munkába állást, a recidívaarányt, a késői panaszokat. Eredmény: Maior szövődményünk nem volt, recidívaará-

nyunk 0,5%. Átlagos ápolás 1 nap volt. A betegek 1-2 hét múlva teljes mértékben szabadon terhelhették magukat, és munkájukat végezték. Konklúzió: A jól bejáratott és kivitelezett laparoszkópos módszer egyértelműen előnyös a beteg számára, rendkívül jó eredmények mellett, szinte fájdalommentesen, egynapos sebészet keretében végezve a relatíve magasabb műtéti költségek eltörpülnek a beteg számára nyújtott előnyök és a gyors munkába állás lehetősége mellett.

A LAPAROSCOPOS LÁGYÉKSÉRVMŰTÉT SZÖVŐDMÉNYEIRŐL SIMON ÉVA, PARTI KRISZTINA, FARICS ÁKOS, BÁTORFI JÓZSEF Kanizsai Dorottya Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Nagykanizsa Bevezetés: A laparoscopos lágyéksérvműtét vitathatatlan előnyei ellenére sem vált általánosan alkalmazott műtétté. Ennek egyik oka a lényegesen egyszerűbb Lichtenstein- és Shouldice- műtétek közel azonosan kedvező recidívaaránya, a másik pedig a laparoscopos műtét magas költség- és technikaifelkészültség-igénye. A műtét terjedésének további akadálya a lehetséges szövődmények viszonylag súlyos volta. Előadásunkban közel két évtized tapasztalata alapján áttekintjük a műtét lehetséges szövődményeit és megelőzésük taktikáját.

Anyag és módszer: 1. A trokárok pozicionálása és bevezetésük nehézségei 2. A „végzet” és a „neuralgia” háromszöge 3. Vérzés és serohaematoma 3. Posztoperatív adhaesiók 5. Recidívák LH után Összegzés: A laparoscopos lágyéksérvműtét nem könnyű műtét. A szövődmények elkerülése végett végzését csak nagy laparoscopos és sérvsebészeti gyakorlattal bíró sebészeknek tanácsoljuk.

A POLYPUS ENDOMETRII ÉS A SUBMUCOSUS MIÓMAGÖBÖK HISZTEROSZKÓPOS MEGOLDÁSA SOBEL GÁBOR, SÁRA LEVENTE, TÖMÖSVÁRY ZOLTÁN, SZABÓ ISTVÁN Semmelweis Egyetem, II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest Előadásunkban összefoglaljuk a különböző hiszteroszkópos műtéti eljárásokat, amelyeket polypus endometrii és submucosus miómagöbök eltávolítása során alkalmazunk. Felidézzük a régmúlt technikáit, a jelenben előforduló leggyakoribb műtéti el-

járásokat, és bemutatjuk a jövő eszközeit. Összehasonlítjuk a különböző műtéttechnikákat, bemutatjuk az előnyeiket, hátrányaikat mind az orvos, mind pedig a beteg szempontjából.

TOTÁL EXTRAPERITONEALIS LAPAROSCOPOS HERNIOPLASTICA: DRENÁLJUNK, VAGY NE DRENÁLJUNK? SZENDRÉNYI VILMOS Bajai Szent Rókus Kórház, Sebészeti Osztály, Baja Bevezetés: A lágyéksérvek sebészetében a feszülésmentes technikák válnak uralkodóvá. E tekintetben mind a nyitott (Lichtenstein-

műtét), mind a laparoscopos módszerek (TAPP –transabdominalis preperitonealis és TEP – total extraperitonealis) bizonyították már

306


eredményességüket. Az összehasonlító tanulmányok nem találnak lényeges eltérést sem a recidívák, sem a posztoperatív szövődmények, sem a költségek között. Örökzöld téma a műtétet követő drenálás kérdése. Minél nagyobb dissectióval jár a műtét, annál több sebváladék-képződés várható. A drén behelyezése megkérdőjelezheti a laparoscopos műtét egynapos formában történő végzését. Anyag és módszer: Szerző 2011-től 41 totál extraperitonealis laparoscopos hernioplasticát végzett. Kezdetben nem hagytak drént a műtéti területen. Két betegnél a posztoperatív időszakban folyadékgyülem alakult ki a behelyezett háló körül, ezért a

későbbiekben rutinszerűen alkalmazták a posztoperatív drenázst. Eredmények: A behelyezett drénen a posztoperatív időszakban átlag 80–120 ml véres váladék ürült. A drént a műtétet követő napon távolítják el, és ezt követően a beteg hazabocsátása is megtörténik. Összegzés: Szerző TEP esetén javasolja a műtétet követően legalább 10 órán keresztül történő drenázs végzését. Egynapos formában a műtét végzését csak olyan intézményben célszerű végezni, ahol megoldható a beteg egy éjszakán keresztüli megfigyelése.

EPIPHRENALIS NYELŐCSŐ-DIVERTICULOMOK SEBÉSZI KEZELÉSE TAJTI JÁNOS JR., ANDRÁSI LÁSZLÓ, PASZT ATTILA, SIMONKA ZSOLT, LÁZÁR GYÖRGY Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged Bevezetés: A nyelőcső-diverticulum előfordulása igen ritka, panaszokat dysphagia, regurgitatio, foetor ex ore formájában okozhat. Az epiphrenalis diverticulumok a distalis nyelőcsőszakasz lumenének kitüremkedései a rekeszizom magasságában, melyek legtöbbször a hátsó falon, jobb oldalt alakulnak ki. A nyelőcső hagyományos feltárása jelentős morbiditással jár, ugyanakkor a minimál invazív technikák a nyelőcső funkcionális és benignus megbetegedéseinek sebészi kezelésében napjainkban az elsődlegesen választandó eljárások. Anyag és módszer: Klinikánkon 2002. január 1. – 2011. december 12. között 6 betegnél (4 nő és 2 férfi, átlagéletkor 61,5 [52– 76] év) végeztünk laparoscopos transhiatalis epiphrenalis diverticulum reszekciót. Minden esetben preoperatív kivizsgálás (nyelésrtg-vizsgálat, oesophago-gastroscopia, nyelőcső-pH- és manometria) történt. A diverticulumok átlagos mérete 7,14 (3–12) cm volt. A gurdélyok a fogsortól átlagosan 32 (25–36) cm-re; a cardiától 3,7 (1–8) cm-re helyezkedtek el. 2 esetben a kivizsgálás egyértel-

mű achalasia cardiae fennálltát, míg további 2 esetben hiatus herniát igazolt. Eredmények: Laparoscopos transhiatalis feltárás során intraoperatív endoscopos kontroll mellett a diverticulumot endostapler segítségével reszekáltuk, Heller-féle oesophago-cardiomyotomiát követően Dor szerinti anterior fundoplicatiót végeztünk. Egy esetben csak diverticulectomia történt. A műtéti idő átlagosan 150 (120–180) perc volt. Intraoperatív szövődményt nem észleltünk, conversio nem volt. Az átlagos ápolási idő 10 (6–15) nap volt. 1 esetben a kontroll posztoperatív nyelésvizsgálat diszkrét kontrasztanyag-kilépést igazolt, mely konzervatív kezelésre szanálódott. Mortalitásunk nem volt. A betegek preoperatív panaszai az utánkövetésünk során mérséklődtek, illetve megszűntek. Összefoglalás: Az epiphrenalis nyelőcső-diverticulumok kezelésében a minimál invazív sebészi beavatkozások alacsony szövődményráta, gyors rekonvaleszcencia mellett biztonsággal alkalmazhatóak.

LAPAROSCOPOS EPEMŰTÉT LUMBOPERITONEALIS SHUNTMŰTÉT UTÁN VERTSE GERGELY, SZELECZKY MÁRTON Károlyi Sándor Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Budapest Napjainkban az epeműtétek döntő többségükben laparoscopos megoldással történnek. A korábban laparoscopiára nem javasolt esetek egy része – pl. akut gyulladás, megelőző műtét – is átalakult, s ma már nem feltétlenül jelentik a minimál invazív megoldás kontraindikációját. A laparoscopos műtét indikációs körének további kiterjeszthetőségét mutatnánk be poszterünkön. 1967ben született nőbetegnél 2003-ban szemfenéki pangás miatt indult kivizsgálás, majd „pseudotumor cerebri” diagnózis megoldásaként lumboperitonealis shuntműtét történt az OITI-ben. Ezt követően panaszai, pangása megszűntek. Visszatérő panaszok miatt 2004-ben a hasi szár revisiója történt, panaszai a műtét után megszűntek. 2004-ben családi örökletesség, korábbi sinus caverosus thrombosis miatti genetikai kivizsgálás FV. Leiden-mutációt igazolt, thrombocyta-aggregációt gátló kezelésben részesült. 2010-ben hypertonia miatti gyógyszeres terápia, felhasi panaszok miatti kivizsgálás történt. Hyperaciditást, illetve epeköves-

séget találtak, opust egyelőre nem óhajtott. 2013-ban jelentkezett osztályunkon halmozott jobb bordaív alatti görcsök miatt. Kivizsgálása során működő shuntot igazoltak, mely a hasfal jobb oldalán lett előre vezetve és a máj alatt a hasüregbe juttatva. A fellelhető nemzetközi irodalmat áttekintve a korábbi shuntműtét nem jelentette a laparoscopos műtét ellenjavallatát, így emelt dózisú thrombo- és antibiotikus profilaxisban mi is laparoscopos műtét mellett döntöttünk. Tekintettel a shunt helyzetére, eszközeink atípusosan lettek behelyezve, s ez némileg nehezítette a műtétet, de ettől eltekintve zökkenőmentes beavatkozást végeztünk. A műtét utáni 3. napon jó általános állapotban emittáltuk. 3 hónappal a műtét után a beteg továbbra is panaszmentes. Hasonló beszámolót magyar szakirodalomban nem találtunk. Esetünk a laparoscopos cholecystectomia sikeres kivitelezhetőségét mutatta peritonealis shunt esetében, ezért is tartjuk közlésre érdemesnek.

A Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekciójának XV. Kongresszusa Összefoglalók

Recommend Documents