A MAGYAR EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS AKTUÁLIS KÉRDÉSEI EGY FORMÁLÓDÓ TÁRSADALMI SZERZŐDÉS TÜKRÉBEN Oberfrank Ferenc Vezetői összefoglaló Korunk egyik jellegzetes vonása, hogy a folyamatosan és gyorsan változó világ hatására alapvető kérdések fogalmazódnak meg a nagy hagyományú, kiemelkedően fontos küldetésű intézményekkel kapcsolatban is. Azonban a tennivalók mérlegelésekor nemcsak azt a kérdést kell megválaszolni, hogy mit kell megváltoztatni, hanem azt is, hogy mit kell megőrizni és egyáltalán: miért is van, mire is szolgál az adott intézmény. A válaszokat fogalmazva azonosíthatók azok az időtálló központi értékek és alapcélok, amelyeket minden körülmények között meg kell őrizni. El kell őket különíteni az addig megszokott gyakorlattól, stratégiáktól, normáktól, politikáktól, rendszerektől és struktúráktól, amelyeknek a megváltoztatását éppen az alapértékek és az alapcélok szem előtt tartása követeli meg egy állandóan változó környezetben, világban.1 Jelen tanulmány végső soron azt vizsgálja, hogy a hazai egészségbiztosítási rendszer központi értékét – a szolidaritást – mi teszi azzá, miért indokolt továbbra is annak tekinteni, továbbá hogy a jelenlegi működés problémái és a „világban” zajló változások milyen változtatásokat követelnek meg, és hogy azokkal kapcsolatosan milyen kockázatokkal, dilemmákkal és következményekkel kell számolni. A tanulmányban azonosításra kerül az egészségügyi rendszer működtetésének, finanszírozásának néhány alapkérdése, dilemmája. Ezek megválaszolása „társadalmi konszenzust” igényel ahhoz, hogy rendeltetésszerűen működni képes intézményeket tarthassunk fenn. Egyebek mellett olyan, önmagukban igen fontos értékek, törekvések egymáshoz való viszonyáról szükséges állást foglalni, mint például a szolidaritás és a hatékonyság vagy az egyenlő hozzáférés és a személyes igények kielégítése, amelyek egy adott rendszerben egymással konfliktusba kerülhetnek. A politika akkor tölti be hivatását, ha az adott társadalom értékválasztását törekszik leképezni és megjeleníteni a szakmapolitikákban és a nemzeti intézményekben. Hitelesen és hatékonyan csak olyan nemzeti intézmények képesek működni, amelyek szervezetében és működésében következetesen és szakmailag is megalapozottan valósul meg az a „Társadalmi Szerződés”, amelyre alapozódik.
1
Collins, J. C. Introduction. In: Gilkey, R.W. (Editor) The 21st century health care leader. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1999. xx–xxvi. old.
73
Bevezetés Amikor ma Magyarországon egészségbiztosításról beszélünk, akkor mindenki elsősorban az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz (OEP) kapcsolódó tevékenységekre gondol. Az OEP-pel létrejötte óta számos igényes elemzés, bírálat, javaslat foglalkozott, amelyek súlyos kritikával illetik működését, különféle javaslatokat tesznek továbbfejlesztésére, reformjára, vagy éppen gyökeresen új elvi alapokon álló intézményrendszerrel való felváltását szorgalmazzák.2 Egyetértés van abban, hogy az egészségügyi ellátás hazai finanszírozási rendszerében az elnehezült állami elosztó rendszerek valamennyi jól ismert kórtünete megtalálható. Lényegében abban is egyetértés mutatkozik, hogy az OEP ma az állami felosztó–kirovó rendszer adminisztratív eleme, minisztériumi szervként működik, a legkevésbé sem tekinthető társadalombiztosítónak, még kevésbé biztosítónak e fogalmak szakmai értelmében. A jelen tanulmány terjedelme nem teszi lehetővé az OEP-pel kapcsolatos problémák összegző bemutatását. A vonatkozó szakirodalomból azonban jól kiolvasható, hogy a nehézségek, működési zavarok a politikai és törvényalkotói tevékenység következtében eleve beépülnek a rendszerbe. Előre kell azonban bocsátani, hogy a felsorolt problémákból nem egy modell alkalmatlansága világlik ki, hanem egy rendeltetésszerűen működni képes modell megteremtésének késleltetését eredményező folyamatos mulasztás. Az egészségügyi társadalombiztosítás rendszerváltozást követő hazai tapasztalatai alapján önmagában sem a modell elvetése, sem az elfogadása nem következik. A politikai és társadalmi erők e téren tapasztalható hibái, tétovasága és sodródása az elfogulatlan gondolkodót annak a következtetésnek a levonására sem jogosítja fel, hogy ezután a piaci tényezőktől várja a megoldást. Annál is inkább, mert bár a működési problémáknak nem elsődleges oka, de azt súlyosbítja a megfelelő szakemberek hiánya, az intézményrendszer vezetésének instabilitása, állandó változtatása, a munkatársi gárda kiégése („burn out”). Önmagában a piac a saját eszközeivel nem tudja belátható időn belül a maga számára sem megteremteni a megfelelő számú és színvonalú szakembert. Az elsősorban csak nevében létező hazai társadalombiztosítás működtetése jól jellemezhető az E-Alap gazdálkodásának és költségvetése megtervezésének rövid bemutatásával. Az E-Alap gazdálkodásának néhány sajátossága3 Az E-Alap bevételeinek meghatározó része a járulékbevétel, továbbá az egészségügyi, majd a munkáltatói táppénz hozzájárulásból származó bevétel. Ezt a bevételi összeget a költségvetés 2
A teljesség igénye nélkül: Losonczi Ágnes: Utak és korlátok az egészségügyben. Magyarország az ezredfordulón. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 1998, 190–222. old.; Kornai János: Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest, 1998; Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet: OECD Gazdasági Tanulmányok 1998–1999. Magyarország. OECD Publications, Paris, 1999, 105– 165. old.; Egészség- és Gazdasági Tervezést összehangoló Reformcsoport: Az egészségügy és egészségbiztosítás megújítása (1999). In: Glatz Ferenc (szerk.) Egészségügy Magyarországon. Magyarország az ezredfordulón. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 2001, 311–333. old.; Mihályi Péter: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Springer Orvosi Kiadó Kft., Budapest, 2000; Németh Gy.: Mennyit költünk egészségügyre? Egészségügyi Gazdasági Szemle, Budapest, 2000, 68–75. old..; Orosz Éva: Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Egészséges Magyarországért Egyesület. Budapest, 2001; Gaal, P.: Health Care Systems in Transition: Hungary, European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen, 2004. 3 A tanulmány itt következő része Donkáné Verebes Éva kéziratának felhasználásával készült (Budapest, 2006. április).
74
előkészítése során – törvényi felhatalmazás alapján – a pénzügyi kormányzat kiegészíti a költségvetési támogatás évente változó mértékű összegével. A költségvetési törvény parlamenti jóváhagyása a tervezési arányokon nem vagy alig változtat. Az adóhatóság, az APEH 1999-től látja el a társadalombiztosítási járulékok beszedésével kapcsolatos feladatokat. Az adókkal azonos rendszerben bevallott, illetve befizetett járulékokat az APEH nem osztja meg, azt az OEP az éves adóbevallások arányában osztja fel havi gyakorisággal. Már ez is jelzi, hogy az OEP számára az APEH-hel történő elszámolás áttekinthetetlen és szakmailag ellenőrizetlen. A megosztás nem a ténylegesen befizetett egyéni, illetve munkáltatói járulékok összegét mutatja, hiszen az egyéni járulékfizetési folyószámla a mai napig nem készült el. Annak ellenére sem, hogy az erre vonatkozó kormányzati felhatalmazások megtörténtek, illetve érvényesek maradtak. A járulékfizetés pénzforgalmi teljesítése munkáltatói szinten a Magyar Államkincstár számláin történik meg. A pénzügyi teljesülés elmaradása a központi költségvetés likviditási helyzetét rontja, és nincs közvetlen hatással az E-Alap gazdálkodására. A jelenlegi gazdálkodási körülmények között azonban másodlagosan és szubjektív döntéseken keresztül mégis érvényesül a járulék nem fizetésének hatása. Az Állami Számvevőszéknek az E-Alap 2005. évi gazdálkodásának ellenőrzéséről közzétett jelentése4 is tartalmazza, hogy az éves költségvetés tervezésének megkezdésekor a Pénzügyminisztérium körirata bázis szemléletű paraméterekkel írja elő az E-Alap előirányzatainak tervezését. Ez sérti a biztosítási elvet és a törvény betűjét is, mivel az egészségbiztosítási törvény előírása5 alapján a központi költségvetés a kiadások szükséges mértékéig kell kiegészítse a járulékbevételeket. A költségvetés tervezési gyakorlatában a várható járulék és egyéb befizetési kötelezettségek előre meghatározott összeggel – általában eleve előreláthatóan alultervezett módon – kerülnek kiegészítésre a központi költségvetésből. Ezért szükséges év végén a nem időarányosan felhasznált kiadások (pl. gyógyszertámogatás) költségvetési előirányzatának módosítása, általában a központi költségvetés tartalékai terhére. Az alultervezés politikai szempontból folyamatosan hátrányos helyzetet és megszigorító gazdálkodást von maga után, ami az utóbbi 2–3 évben azzal is súlyosbodott, hogy a költségvetés szöveges részében a Parlament ahhoz is hozzájárult, hogy a pénzügyminiszter az E-Alap egyes kassza előirányzatainak átcsoportosításával is kezdeményezheti a hiány megszüntetését. Ez többnyire politikailag érzékeny helyzetet teremt, mert az átcsoportosítás szűk keretek közé korlátozódik. Általában időarányos felosztású zárt kassza terhére tehető meg az ilyen típusú előirányzat-módosítás az E-Alap és ezzel együtt a központi költségvetés hiányának csökkentése érdekében (pl. a gyógyító-megelőző kassza csökkentése a gyógyszertámogatás javára). Az E-Alap bevételeinek pénzügyi teljesülése az APEH elszámolása alapján történik. Ennek kapcsán a járulékbevallás és annak pénzügyi teljesülése elválik egymástól. A munkáltatói befizetés, illetve annak elmaradása – akár havi szinten – csupán munkáltatói szinten követhető. A járulékbevallás helyessége és annak befizetése viszont csak helyszíni munkáltatói ellenőrzésekkel állapítható meg. Az APEH gyakorlatában a járulékbevallás elfogadása adja az OEP-pel való elszámolás alapját, az alapján az elv alapján, miszerint a 4
Állami Számvevőszék: Jelentés az Egészségbiztosítási Alap működésének ellenőrzéséről. Budapest, 2003. július, 19. old.: „Az E. Alap költségvetésének tervezése bázisalapú volt.”; 20. old.: „Az előirányzat tervezésénél az államháztartás egyensúlyi követelményei megelőzték az egészségpolitikai , szakmapolitikai szempontokat.” 5 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, Alapelvek – 4. §: „Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők.”
75
járulékbevallást mindaddig helyesnek és befizetettnek kell tekinteni, amíg az APEH helyszíni ellenőrzése ennek ellenkezőjét nem bizonyítja. Ugyanakkor a hiányos pénzügyi teljesülés következtében előálló hiány a központi költségvetés hiányát növeli, illetve annak mindenkori likviditási helyzetét rontja. Természetesen a költségvetés tervezésének időszakában ez a tény – a Pénzügyminisztérium politikáján keresztül – szűkíti az E-Alap gazdálkodási lehetőségét. Az is fontos körülmény, hogy a „társadalombiztosítási” járulékbehajtás eredményessége nincs hatással az E-Alap helyzetére, hiszen a bemutatott mechanizmusból következően elsődlegesen a központi költségvetés hiányát csökkenti. Az egyéni és munkáltatói járulékbevallás mértéke meghatározza ugyan az E-Alap gazdálkodási lehetőségeit, de a befizetési fegyelem arra nincs közvetlen hatással. Az E-Alap kezelésének APEH tevékenységi körbe integrálása rontotta az egészségbiztosítási rendszer szakmai érdekérvényesítését. A jövedelemfüggő járulékbevallás a többnyire regisztrációt végző APEH számára nem jelenti ugyanazt a szakmai-etikai kihívást, gazdálkodási mozgásteret növelő lehetőséget vagy akár kötelezettséget, ami például megakadályozhatná a járulékfizetés manipulatív minimalizálásának jelenlegi gyakorlatát. Az erre irányuló kezdeményezések, jogszabály-változtatási javaslatok csak olyan társadalombiztosítási szervezettől várhatók el, amely felelősen gazdálkodik a járulékbevételekkel. Új „Társadalmi Szerződés” és államháztartási reform volna szükséges ahhoz, hogy a társadalombiztosítási elvvel összhangban, törvényes keretek biztosítsák az E-Alappal való gazdálkodás jogát és eszközrendszerét az egészségbiztosítás intézményrendszere számára, hogy annak hatékonysága az egészségügyben érzékelhetővé, mérhetővé váljon. A kapcsolódó államigazgatási szervezet és működés is felülvizsgálatot igényel. Újra kell alakítani az intézményi struktúrát, és azon belül a kompetenciákat és a felelősségi szinteket. Ma a szakmai és pénzügyi szervezetek (minisztériumok, OEP, ÁNTSZ, önkormányzatok, egészségügyi szolgáltatók) gyakori szereptévesztésben vannak, gyakran egymásra mutogatnak. A jelenlegi állami döntési mechanizmusok eleve jelentősen rontják az E-Alappal való gazdálkodás hitelességét és hatékonyságát. Szakmai-szakmapolitikai kérdésekben az egészségügyi tárcának, és ne a Pénzügyminisztériumnak legyen lehetősége és felelőssége dönteni. A pénzügyminiszter feladata korlátozódjék az egészségügyi miniszter által előterjesztett és a kormány, illetve az országgyűlés által elfogadott szakmai elképzelések forrásának megteremtésére, és a törvényben biztosított keretek betartatására korlátozódjon. Korlátok közé kell szorítani és követhetővé kell tenni a lobbi-tevékenységet, hogy az rendeltetésszerűen működjön, ami szintén megkívánja az előzőekben szorgalmazott államigazgatási intézményi kompetenciák elhatárolását és tartalmuk pontos meghatározását. A szolidaritás elvének érvényesülése a jelenlegi egészségügyi rendszerben6 Amikor felvetődik a kérdés, hogy mit kell a szolidaritás elvén érteni, azonnal kiderül, hogy mennyire bizonytalan ennek a fogalomnak az értelmezése a mai magyar közgondolkodásban, de a szakmai közgondolkodásban is. Pedig ennek az elvnek a jelentősége messze túlmutat az egészségpolitikán, biztosításpolitikán. 6
Az itt következő rész Oberfrank Ferenc: A szolidaritás elvének érvényesülése a jelenlegi egészségügyi rendszerben. In: Lindeisz Ferenc (szerk.): A szolidaritás az egészségbiztosítás reformjában. Agóra V. Faludi Ferenc Akadémia. Budapest, 2004, 17–24. oldalon megjelent dolgozatának jelentősen átdolgozott változata.
76
A szolidaritás elvének jelentéstartalma meghatározható, mint valamilyen okból közösséget alkotó személyek sajátos viszonya, amelynek gyakorlati érvényesülésétől függ, hogy egy közösség mennyire képes csökkenteni a tagjait személy szerint fenyegető veszélyek bekövetkezésének valószínűségét, illetve arra, hogy tudatosan és szervezetten felkészüljön a várható károk kezelésére. Amennyiben a károsodás mégis előáll, egyrészt az ebből a viszonyból eredő kötelezettségek révén válik lehetővé az érintett személy vagy személyek károsodásának enyhítése, kompenzálása, másrészt tőle függően mérsékelhető és ellensúlyozható az érintett közösség tagjainak az előállt károsodásokból fakadó hátrányainak mértéke, illetve érdeksérelme. A szolidaritás nagy gyakorlati jelentőségű és gazdag tartalmú fogalomköre hatalmas szellemi, kulturális és történelmi örökséget is megjelenít. Nem túlozható el érvényesülésének jelentősége a mai, rohamosan változó Magyarország mindennapi életviszonyai között és annak, hogy milyen intézményesülési lehetőségei vannak – maradnak a jövőben. Bár sajnálatos módon jobbára csak ígéretes lehetőségként jeleníti ma meg, de a társadalombiztosítás intézményrendszere önmagán túlmutatóan a nemzeti összetartozás, a társadalmi kohézió egyik nagyon fontos mechanizmusát működtető intézmény. Úgy erősít(het)i a nemzeti összetartozásnak a tényszerű, a mindennapokban is tetten érhető élményét, hogy eközben szervesen összekapcsol azzal az európai civilizációval is, amellyel a szoros, harmonikus együttműködés ugyancsak nélkülözhetetlen nemzeti érdekünk. A szolidaritás fogalma egyaránt elfogadható a felvilágosodás örökségére alapozódó eszmei áramlatok képviselői számára, de szerves része a katolikus társadalmi tanításnak és a protestáns etikának is. Értelmezésében jelentős a szocialista elméletek képviselőinek, továbbfejlesztőinek a szerepe, s nem múlt el teljesen a marxizmus hatása sem. Közép- és Kelet-Európában ennek vállalása szakmai szinten még kockázatos, de Nyugat-Európában nem, bár befolyása nem jelentős. A párbeszéd közös elméleti alapja adott. A szolidaritás ősi közösség-, illetve társadalom-szervező elvének intézményesülése a közös kockázatok – így az egészségi állapotból fakadók – kezelésére már a 13–14. században tetten érhető Magyarországon is. A szolidaritás elsődleges hatótényezője korántsem valamiféle szeretet (karitász), romantikus érzelem, hanem az egymásrautaltság tudata, a közös érdekek felismerése és együttes kezelni kényszerülése. Ez is magyarázza azt, hogy milyen problémák, zavarok vannak abból, hogy ma nem olyan nyilvánvaló a nagy közösség számára, hogy ez az összetartozás milyen súlyos jelentőségű, mélyértelmű, amely egyszerre érték- és érdekalapú. E kettő összhangjának megteremtése, megőrzése alapvető fontosságú egy társadalom számára. A személytelenség, a bürokratikus jelleg, a zavaros és hiányos kommunikáció, az állampolgári felkészítés hiányosságai, az ellenpropaganda elfedi, nem teszi felismerhetővé és átélhetővé a kockázatközösségbe tömörített érintettek számára e viszonyrendszer valódi jelentőségét. Gyakorlatiasabban fogalmazva, a szolidaritás elve a mai európai egészségügyi rendszerekben törekvést jelent az egészségi állapottól függő egyenlőtlenségek csökkentésére. A szolidaritás elve maradéktalanul egyetlenegy rendszerben sem érvényesül, és ez nem is lenne reális elvárás. Azonban a jelentőségét ez nem csökkenti, és semmiképpen nem sugallja azt, hogy akkor fel lehetne adni ezt a politikai, társadalmi elkötelezettséget. Az egyenlőtlenség csökkentésére való törekvés megjelenik az egészségügyi ellátás finanszírozási és szolgáltatási oldalán egyaránt. A finanszírozási oldalon ez azt jelenti, hogy az egyéni anyagi hozzájárulás nem az érintett személy korábbi egészségi állapotától, hanem a fizetési képességétő1 függ. Az ellátási oldalon viszont azt jelenti, hogy a szolidaritás elvű társadalombiztosítás keretei között 77
igényelhető ellátást nem az illető fizetőképessége, hanem az állapotából fakadó szükségletei határozzák meg. Ebből a szükséglet alapúságból következik, hogy a szolidaritás érvényesüléséhez a rendszerben működtetni kell, abba be kell iktatni egy olyan újraelosztó (redisztribúciós) mechanizmust – természetesen elegendően nagy kockázatközösségről van szó –, amely a kor, a jövedelem, a családi helyzet, a jó és rossz egészségi kockázatok figyelembe vételével tud működni, működtetni, finanszírozni. A nagy politikai elhatározások és az 1990-es évek elején megkezdett átalakítások ellenére ez maradéktalanul csak a vonatkozó törvények preambulumaiba került be. A társadalombiztosítási intézményrendszer egészségügyi részének kialakítása ellentmondásosan alakult, valójában félbeszakadt. A politika elbizonytalanodott, amit jól mutat a politikai, államigazgatási és társadalmi felügyelet gyakori változása. Ezt a helyzetet az alternatív megoldások hívei saját álláspontjuk igazolásának tekintik, holott egy „valódi” társadalombiztosítás előnyeit és hátrányait meg sem tapasztalhatta a magyar társadalom. Amennyiben meg kívánjuk vizsgálni, hogy a jelenleg ismert rendszerekben a szolidaritási elv hogyan tud érvényesülni, akkor egy elvi, módszertani problémával találkozunk, mivel ennek megítélése nemcsak a rendszerek heterogenitása, hanem bonyolultsága miatt is nagyon nehéz. Ennek következtében ez az elemzés is szükségszerűen leegyszerűsítő. Megnézve a különböző rendszertípusokat, azokban a szolidaritás maradéktalanul sehol sem érvényesül. A fejlett, nagy hagyományú, zavartalanabbul fejlődő nyugati rendszerekben sem. Az adóalapú finanszírozási rendszerekben az adórendszer igazságosságának függvényében lényegében magas szinten érvényesülhet a társadalmi szolidaritás. Finanszírozási oldalon ugyanakkor ennek következtében, s ez Magyarországon jól érezhető, erőteljes feszültség keletkezik a kormányzati és a gazdasági, társadalmi rendszerbe beépült lobbik között: az egészségügyi és pénzügyi terület között, az különféle érdekcsoportok között, a források folyamatos biztosításáért, kontrollálásáért, mérsékléséért - attól függően, kinek mi a sajátos érdeke. Beépül egy bizonytalanság a rendszerbe, költségvetésről költségvetésre meg kell küzdeni azért, hogy ez a forrás biztosított legyen. Ugyanakkor pedig a rendszer igazságossága, a szolidaritás érvényesülése egy másik nagy rendszertől, az adórendszertől függ. A másik nagy rendszertípusban, a társadalombiztosítás révén finanszírozott rendszerekben a munkaadók és a munkavállalók, kötelező hozzájárulással teremtik meg a forrásokat, amelynek bizonyos hányada az egészségügyi ellátásokra fordítódik. Itt a finanszírozási oldalról „elfogadottan” sérül a szolidaritás elve. Ma nem ismerünk olyan társadalombiztosítási rendszert, egyetlenegy fejlett országban sem, ahol valamilyen okból ne kapnának engedményeket, kedvezményeket, felmentést bizonyos társadalmi csoportok az arányos közteherviselés alól. Akár úgy is, hogy egyeseknek egyáltalán nem kell fizetniük. A magánbiztosítói rendszerekben ugyanakkor, amelyek általában véve az előbbiekkel együtt, azok mellett működnek, eleve sérül a szolidaritás elve, hiszen aki betegebb, az többet fizet, mint az egészségesebb, és az sem biztos, hogy automatikusan be tud-e kerülni saját személyes döntése alapján a magánbiztosítási rendszerbe. Külön bonyolítja a dolgot azoknak az országoknak a helyzete, ahol nagyon jellemző a hálapénz rendszere. Itt ennek nyomán is sérül, torzul a szolidaritás elve. Magyarországon jelentős hagyománya van a szolidaritáselvű társadalombiztosításnak. A rendszerváltozás idején meghatározó volt azoknak a politikai erőknek a befolyása, amelyek 78
mellette kardoskodtak. Bár minden oldalon voltak olyanok, akik ebben messzemenőkig egyetértettek, már akkor jelentkeztek erőteljes törekvések a szolidaritás-elv nyílt vagy burkolt feladására, amint annak tanúi voltak azok, akik abban az időszakban részt vettek az ún. egészségügyi kerekasztalon. Végül is erőteljes lépések történtek abba az irányba, hogy Magyarországon deklaráltan szolidaritás-elvű, szükséglet-alapú, a lakosság egészére kiterjedő kockázat-közösségre épülő, állami felelősségvállalás mellett működő társadalombiztosítás működjön. Erre fogalmazódott meg az újkori demokratikus történetünk hajnalán egy nagyon határozott politikai szándék, amelyet hasonló szinten soha nem kérdőjeleztek meg. Miközben Alkotmányunk és törvényeink nem mondanak ellent ennek a deklarált célmodellnek, korántsem teremtik meg elégségesen a szolidaritás-elv intézményesülésének és működésének szükséges feltételeit. Magyarországon ma finanszírozási oldalról vegyes rendszer működik (amelyet tovább színez a sajátos hálapénzrendszer), amennyiben adóeredetű és járulékalapú forrásokból egyaránt finanszírozzuk az egészségügyi ellátást, azaz az egészségügyi rendszer működését. Így a fentiekben összefoglaltakból fakadó potenciális előnyök, de a hátrányok is egyaránt jellemzik a rendszert. Jól ismert az az ellentmondás, hogy a társadalombiztosítás természetbeni ellátásainak teljes körére jogosult több mint tízmillió magyar lakos van, ugyanakkor becslésekre alapozva átlagosan hárommillió nyolcszázhetvenkilencezer után érkezik járulékbevétel.7 Röviden így jellemezhető a finanszírozási oldal. Az ellátási oldalon egyrészt jelentkeznek az ellátórendszer jól ismert strukturális torzulásaiból fakadó problémák, amelyek rontják a hozzáférés egyenlő esélyét, illetve meg sem teremtik azt a kockázat-közösség különböző tagjai számára. Alapvető probléma, hogy Magyarországon az ellátási szükségletek meghatározásának nincs elfogadott és intézményesített, jogszabályokban megfelelően szabályozott formája. Ez mind a finanszírozást, mind az ellátásszervezést elbizonytalanítja, és lényegében ellentmond annak a deklarált célnak, amelyet a politikai akarat a törvényekben megfogalmazott. Itt érkezünk el az egészségbiztosítási intézményrendszer kérdéseihez. A központi hivatalt Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak nevezik. "Biztosítási" és "pénztár". Már az elnevezésben is van egy fajta fogalmi zavar, azaz hogy az intézmény kifizető pénztár, de biztosítási is. Míg a politikai szándék az intézmény megszületésekor egyértelműen tisztázott volt, a jövőkép terén meglehetős bizonytalanság uralkodott. Ez komoly problémákhoz, hitelválsághoz, belső és külső identitás zavarhoz, és sok minden máshoz elvezetett, és gyengítette azt, hogy az intézmény maga is hitelesen képviselje, érvényesítse és elfogadtassa, tudatosítsa a szolidaritás elvével összhangban működő intézményrendszer szükségességét és értékét. Magyarország eddig a fokozatos, meg-megtorpanó átalakítás útját járta, ezzel együtt a szolidaritás elvét - bár sokszor megpróbálták megkérdőjelezni - nem adta fel. Magyarországon az egészségügyi ellátórendszer átalakítása, racionalizálása kiemelt szerepet, elsőbbséget kell kapjon. A finanszírozás-politikának, az általános célokon túl, ebben támogatnia kell az egészségpolitikát; az esélyegyenlőség, az egészségnyereség, az egészségi állapot javítása lehető legnagyobb mértékének elérését, a hatékonyságban - nem csak a költséghatékonyságban - és a minőségi ellátásban. Ezekben a célkitűzésekben egy szolidaritás-elvű finanszírozási rendszer tudja leginkább támogatni az egészségpolitikát Magyarországon.
7
OEP Statisztikai Évkönyv, Budapest, 2004., 8. old.
79
Elvi összefüggések és gyakorlati következmények az egészségbiztosítási rendszer továbbfejlesztésében8 Miután a cél valamiféle társadalmi egyetértésen alapuló megállapodás – szerződés – előkészítése, indokolt néhány alapvető összefüggésre ráirányítani a figyelmet. Annak függvényében értékelhetőek a különféle reformjavaslatok, hogy milyen lehetőségeket és veszélyeket hoznak az egészségbiztosítási rendszer továbbfejlesztésében. Amennyiben a veszélyek jóval nagyobbak, mint a lehetőségek, akkor aligha érdemes azon az úton megindulni. Egy ország egészségügyi rendszere a társadalom értékválasztásán alapul. A társadalom értékválasztásának leképezése a politikai intézményrendszer feladata. Ennek tökéletlensége következtében torzulások állhatnak elő. Azonban – még ha kielégítő is a politikai mechanizmusok működése – a társadalom tagjai által előnyben részesített értékek és a belőlük fakadó egészségpolitikai célok gyakran konfliktusba kerülnek egymással. Amikor ez előáll, a konfliktusokat értékelni kell, s a megfelelő gyakorlati konzekvenciákat le kell vonni. Miután ez gyakran elmarad, súlyos következményekkel kell számolni. Az ilyenkor megválaszolatlanul maradó kérdés tulajdonképpen az, hogy a különböző fontos célkitűzések között, amelyek egy adott rendszerben nem egyeztethetők maradéktalanul össze, végül is milyen prioritási sorrendet határoznak meg. Így amikor egy államban működő társadalom igazságos és hatékony egészségügyi rendszert kíván működtetni a maga számára, valójában számol-e azzal, hogy nem feltétlenül lehetséges egységes rendszerben maximalizálni az igazságossági és a hatékonysági célkitűzéseket. Ilyenkor elkerülhetetlen a prioritások meghatározása és sorrendjük felállítása. A hatékonyság és az igazságosság mellett további elvárások is támasztandók az egészségügyi rendszerrel szemben. Ilyen a hatásosság, azaz, hogy a rendszer által biztosított egészségügyi szolgáltatások hatásosak-e egyáltalán. Ez a kritérium még nem veszi figyelembe a költségeket, csak az eredményt vizsgálja. A hatékonyság kritériuma már azt is kifejezi, hogy a kívánt eredmény milyen ráfordítások árán érhető el. Alapvető kritérium a minőség is. Az egészségügyben kétféle minőségértelmezést indokolt megkülönböztetni. Az egyik értelmezés azt helyezi előtérbe, hogy egy eljárás mennyire éri el a célt, mennyire képes meggyógyítani a beteget. Ez valójában nem más, mint a hatásosság, eredményesség, az eljárás objektív klinikai minősége. A másik minőség értelmezés figyelembe veszi, hogy a szolgáltatás igénybevevője további személyfüggő, szubjektív minőség-igényeket is támaszt az egészségüggyel szemben: a komplex szolgáltatás minősége, ami az orvosszakmai beavatkozáson túl a bánásmódot, a személyzet figyelmességét, a kórházi infrastruktúra kényelmi és esztétikai minőségét és számos egyéb tényezőt is megjelenít. Itt lehet látványos eredményt elérni a minőségjavítás területén, hiszen már csak az infrastruktúra fejlesztésével ez a szubjektíven megélt minőség sokkal jobbá tehető. Az emberi érintkezésekben is nagy lehetőségek rejlenek. Végül nagyon fontos kritérium még a megvalósíthatóság is, hiszen semmit nem ér az a program, ami nem megvalósítható, káros az a reform, ami nem fenntartható. Bármilyen egészségügyi reformot is tervezünk, akár az egészségbiztosítás piacán, a finanszírozási oldalon, akár a szolgáltatás oldalán, meg kell vizsgálnunk, hogy hogyan hat a tervezett reform az előbbiekben összefoglalt célkitűzésekre, kritériumokra. A hasznosságot vizsgálva viszonylag könnyen értelmezhető és vizsgálható az egyenlő hozzáférés biztosítása 8
Az itt következő rész Evetovits Tamás: Lehetőségek és veszélyek az egészségbiztosítási rendszer továbbfejlesztésében. In: Lindeisz Ferenc (szerk.) A szolidaritás az egészségbiztosítás reformjában, Agóra V., Faludi Ferenc Akadémia. Budapest, 2004, 25–37. oldalon megjelent tanulmányának felhasználásával készült.
80
az állampolgárok számára. Az egészségi állapotbéli egyenlőség biztosítása már sokkal problematikusabb célkitűzésnek tűnik, hiszen sok olyan tényező is befolyásolja, ami az egészségügyi ellátórendszeren kívül esik. A kapcsolódó terhek viselésének vizsgálatára különösen nagy hangsúlyt kell fektetni. Önmagában egy biztosítás – függetlenül attól, hogy szolidaritás alapú vagy sem – képes arra, hogy a betegségek költség terhe ellen megvédje a biztosítottat. Ugyanakkor a szolidaritás alapú biztosítási rendszerben további igazságossági kritériumok is vannak a különböző alapelvek kapcsán. A haszonelv szerint aki részesül az ellátásból, az fizessen is, járuljon hozzá a terhek viseléséhez. A fizetési képesség alapelve alapján mindenki fizetési képességének megfelelő mértékben kell hozzájáruljon a teherviseléshez. A szolidaritás legszűkebb, legegyszerűbb értelmezése szerint ne csak az fizessen, akinek szüksége van a szolgáltatásokra. Ezek alapján két fontos transzfer mechanizmus azonosítható: az egészséges és a beteg közötti transzfer, illetve a gazdag és a szegény közötti transzfer. Erre összpontosítva lehet igazán értékelni azt, hogy egy versenypiaci alapú reform – akár a finanszírozói oldalon, akár a szolgáltatói oldalon tervezzék is azt – sérti-e a szolidaritás elvét, azaz hogyan érinti ezeket a transzfer-mechanizmusokat. A piac valóban szóba jön, mint az erőforrás allokáció eszköze, azonban a jól működő piac – ha egyáltalán megvalósítható ilyen az egészségügyben – nagyobb hatékonyságot eredményezhet ugyan, de az igazságossági célokat nem képes teljesíteni. Az egészségügyi rendszert megvizsgálva megállapítható, hogy az igazságosságot elsődlegesen a forrásteremtés oldalán lehet befolyásolni, az egészségbiztosítási piac szabályozásával. Míg a hatékonyság elsődlegesen a szolgáltatások vásárlása és a szolgáltatók finanszírozási módjának helyes megválasztásával javítható. Sokan állítják, hogy a piac hatékonyság-növelő lehet a finanszírozói oldalon bevezetett verseny révén, ezért meg kell vizsgálni, hogy az milyen hatással van az igazságosságra. Az egészségügyben a piac hatékony működésének feltételei csak korlátozottan érvényesülnek, ami különböző piaci kudarcokat eredményez. Maga a kockázat-biztosítás logikája is más biztosítási területektől eltérően értelmezhető az egészségügyben, hiszen annak alapja az előre nem látható kockázat. Ugyanakkor tény, hogy miután a krónikus betegek dominanciája jellemző a legtöbb fejlett ország egészségügyi rendszerében, gyakorlatilag megkérdőjeleződik a biztosítási logika egyik alapja, nevezetesen az, hogy biztosítással előre nem látható kockázatot biztosítunk. A krónikus betegségek esetében vagy a genetikai diagnosztika kifejlesztésével a kiszámíthatóság megnő és jó közelítéssel becsülhető, hogy ki lesz beteg a következő évben. Ebből a megállapításból számos súlyos dolog következik. A vagyonbiztosító égő házat csak drágán vagy egyáltalán nem biztosít, és fokozottan árvízveszélyes területen felmondja a szerződéseit: ami az érintetteknek rendkívül kellemetlen, de el kell ismerni, hogy teljesen racionális üzleti magatartás. Az egészségbiztosítás területén azonban a versengő biztosítási piac kudarcai sokkal élénkebben jelentkeznek, és viharosabb következményekkel járhatnak, mint egyéb területeken. Az egyik lehetséges piaci kudarc forrása az, hogy a biztosító nem vagy csak nagyon pontatlanul tudja felmérni a biztosítandó kockázatot. Abban az esetben, ha a biztosító nem tudja felmérni akár az autóbiztosítás, akár a lakásbiztosítás kapcsán azt, hogy milyen a kockázata egyéni szinten a szerződő félnek, akkor közösségi díjszabást alkalmaz. Ez azt jelenti, hogy mindenki ugyanakkora biztosítási díjat fizet, ami nincs arányban az egyéni kockázatokkal.
81
Ismételten lehetett találkozni olyan reformkezdeményezésekkel, amelyek megengednék a kilépés lehetőségét a nagy kockázatközösségből. Amennyiben nem kötelező a biztosítás, illetve adott a kilépés lehetősége a biztosítottak számára, akkor kialakulhat az ún. káros szelekció. Ugyanis közösségi díjszabás esetén magától értetődően lesznek olyanok, akiknek a kockázata alacsonyabb, és olyanok, akiké magasabb, mint az az átlag, ami alapján a díjfizetés történik. A fiatal, egészséges, alacsony kockázat-tudatú szerződéskötő azt mondhatja, hogy neki jelenleg nem éri meg biztosítást fizetnie, és ezért kilép a rendszerből. Ennek az lehet a következménye, hogy a nagy kockázatú, beteg emberek aránya megnő a biztosítottak között. Erre az üzleti szemléletű, gazdasági racionalitásra alapozottan működő biztosítónak az a reakciója, hogy megemeli a biztosítási díjat. A biztosítási díj emelése további kilépéseket kiváltva elindít egy folyamatot, ami a kockázati alapon működő biztosító tönkremenését is eredményezheti. Amennyiben nem működik a közösségi díjszabás, a biztosító megteheti, hogy tapasztalati díjszabást, azaz egyéni kockázat-felmérésen alapuló díjszabást alkalmaz. Ez azonban a szolidaritási elv sérülését vonja maga után, igazságossági kérdéseket vet föl. Aki nagy kockázatú, már nem biztos, hogy képes lesz azt a magas biztosítási díjat megfizetni, ami egy ilyen díjszabás esetén előáll. A szolgáltatások igénybevételi oldalát vizsgálva egy másik, a racionális üzleti magatartás következtében előálló nemkívánatos jelenséggel találkozhatunk. Ez a kockázat-szelekció. Egy nyereségorientált biztosító megpróbálja azokat az ügyfeleket megtalálni, akiknek alacsony a kockázatuk, és távol törekszik tartani magától azokat, akiknek magas a kockázatuk, mivel gyakran vennék igénybe a szolgáltatásokat, s így magas költségeket jelentenének a biztosító számára. Nem csak elméleti lehetőségről van szó, miként azt Chile példája bizonyítja, de Csehországban is előfordult ugyanez. Chilében egy egységes, országos kockázat-közösségen alapuló állami rendszerben megengedték, sőt ösztönözték is azt, hogy új magánbiztosítók jöjjenek létre, és a biztosítottak kilépjenek, átvive járulékukat a magánbiztosítókhoz. A kockázatszelekció alapján kit fog keresni egy magánbiztosító, aki profitérdekelt? Azokat, akik kis kockázatúak, egészségesek, kevesebb szolgáltatást fognak igénybe venni, kevesebb költséggel járnak a biztosító számára. Chilében tehát kiengedték az állami rendszerből a jobb ellátás igényével jelentkező nagy befizetőket, gazdagokat, fiatalokat, egészségeseket a magánbiztosítási rendszerbe. Itt az igénybevétel jóval kisebb lett, mint az állami rendszerben, ahol megmaradtak a szegények, betegek, kisbefizetők. Ennek eredményeképpen az állami ellátás még tovább romlott, rosszabb minőségű és szűkebb ellátási csomagot nyújtó ellátási rendszerré alakult. A két csoport összetételét megvizsgálva nemcsak gazdagok és szegények, hanem fiatalok és idősek közötti erőteljes eltérés is előállt. A chilei országos kormegoszláshoz képest a magánbiztosítók körében a fiatalok aránya jóval nagyobb, és az idősek aránya jóval alacsonyabb lett az országos átlaghoz képest. Fontos részletkérdés, hogy az adminisztrációs költség, ami az állami biztosítóban a teljes költségvetés 1,8%-át jelentette, a magánbiztosítóknál hirtelen megemelkedett. Kezdetben 25% volt, majd 18%-ra csökkent (1996-os adatok). Ebből az következik, hogy az sem egyértelmű, hogy a finanszírozói oldalon bevezetett versenytől hatékonyság-növekedés várható, hiszen ezt cáfolja a chilei magánbiztosítóknál hirtelen jelentkező és tartós
82
adminisztrációs költség-növekedés. Ez a 18–25% nem betegellátásra fordítódott, hanem az adminisztrációra, propagandára. A tapasztalati tények birtokában megkérdőjelezhető, hogy a versenypiac bevezetése a forrásteremtési, a finanszírozói oldalon valóban hatékonyságnövelő eszköz-e, reális reformalternatívát kínálva a jelenlegi rendszerrel szemben. Emellett továbbra sem hagyható figyelmen kívül, hogy a forrásteremtés oldalán bevezetett verseny az igazságosság kérdéseit feszegeti, és igen súlyosan érinti a szolidaritási elv érvényesülését. Milyen egyéb forrásteremtési lehetőségek vannak a magánbiztosítás mellett? Ilyen a közfinanszírozás körébe tartozó adóalapú finanszírozás és a társadalombiztosítás, továbbá a magánfinanszírozások közül a közvetlen lakossági térítés. Valamennyinek vannak előnyei, hátrányai. Nyilvánvaló, hogy a közvetlen lakossági térítés nem véd meg a betegség okozta anyagi teherviseléstől. Erre a magánbiztosítás képes, amivel viszont együttjár a piaci kudarcok lehetősége, továbbá költségnövekedéssel jár, aminek nyomán a szegények és a betegek könnyen ellátás nélkül maradhatnak, de legalábbis elszigetelődve gyengébb és korlátozottabb ellátást kapnak. A kötelező társadalombiztosítás és az adóalapú rendszerek biztosítják a legjobb védelmet a betegség anyagi terhének kockázata ellen, hátrányuk azonban, hogy nem reagálnak megfelelően a különböző fogyasztói igényekre. Itt merül föl az a kérdés, hogy ha az adóalapú rendszer és a társadalombiztosítási rendszer nem elégíti ki a gazdagok igényeit, akkor milyen további lehetőség kínálkozik erre? Megfelelő válasz-e a magánbiztosítási rendszer bevezetése, ahol a biztosítók versenyezhetnek egymással? Ez kétségtelenül ki fogja elégíteni a gazdagok fokozott fogyasztói igényeit. Esetleg elégséges alternatíva-e a kiegészítő biztosítás lehetővé tétele? Ugyanis ez is megadja azt a lehetőséget, hogy meghatározott szolgáltatásokhoz a fizetőképes egyén valamilyen formában, akár kiegészítő biztosítás formájában, akár közvetlen térítésért hozzájusson. Azonban ezeknek a szolgáltatásoknak a körét úgy kell meghatározni, hogy ne sérüljön az igazságosság. Ami nem könnyű feladat, mert elvileg nem sorolhatók ide a szükségletalapú egészségügyi beavatkozások. A magánbiztosítás és a közvetlen térítés a szegényeket sújtja, igazságossági problémákat jelent, de a rájuk alapozódó rendszerekben is próbálkoztak megoldásokkal, például a sürgősségi ellátás mindenki számára kötelezően közfinanszírozott biztosításával. Az Egyesült Államokban, ahol a magánbiztosítási rendszer a leginkább elterjedt a világ más országaihoz képest, a sürgősségi ellátás annak is jár, aki nem biztosított. A biztosítással nem rendelkezők ellátásának költségeit a biztosítottak fizetik meg, akiknek emiatt magasabb a biztosítási díja. Ennyiben törekszik megfelelni az igazságossági kritériumoknak az Egyesült Államok egészségpolitikája, amit azért tűr el az amerikai társadalom, mert nem tartja elfogadhatónak, hogy valaki azért haljon meg az utcán, mert nincs biztosítása. Vajon a magyar társadalom számára elégséges-e ez a mérték, amikor a rendszer csak egy nagyon alapvető szintet tud mindenki számára biztosítani? A világ országaiban általában a kevert rendszerek jellemzők. Értékelésükkor a fő kérdés az, hogy a szolidaritási elv sérülésének milyen mértéke áll bennük elő? Az előbb felvázolt két szélső lehetőség jól mutatja, hogy a szolidaritási elv az adóalapú és a társadalombiztosítási rendszerekben kevésbé, a versengő biztosítói rendszerekben sokkal inkább sérül. Az előbbiekben a differenciált igények kielégítését és a hatékonyság fokozását célzó 83
intézkedések, az utóbbiakban pedig a szolidaritási elv sérülésének mértékét, illetve az igazságtalanságot kompenzáló intézkedések az alapmodell pozitív jellegzetességeit, stabilitását és hitelességét gyengítik. A finanszírozói oldalon bevezetett piac jellegzetességeinek elemzése után vizsgáljuk meg, hogy a piac hatékonyság növelő képessége a szolgáltatói oldalon alkalmazható-e? A piaci kudarcokkal ebben az esetben is számolni kell. Ezeket nevezi a szakirodalom erkölcsi veszélynek, erkölcsi kockázatnak (moral hazard). Az „információs aszimmetriából” ered a „szolgáltató indukálta keresletnek” nevezett jelenség, ami azt jelenti, hogy a szolgáltató, aki jobban tudja, hogy milyen szolgáltatásra van szüksége a betegnek, visszaélhet azzal a helyzettel, hogy a fogyasztó nem tudja megítélni, valóban szüksége volt-e a szolgáltatásra vagy sem. A "harmadik fél fizet" helyzet további piaci kudarcok forrása. Ez megjelenik a fogyasztói oldalon, mivel az a tény, hogy a biztosító mindenképpen kifizeti az ellátás költségeit, nem ösztönöz egészséges életmódra. Ugyanakkor megjelenik az ellátói oldalon is, amikor az orvosnak, az ellátó intézménynek nem kell figyelembe vennie azt, hogy a betegnek megterhelő-e kifizetnie az ellátás árát. A helyzet elsődleges következménye az ellátási költségek növekedése, illetve a hatékonyság romlása. Ezen a területen a ma létező magyar rendszer számos jelentős előrelépési lehetőséget nyújt modellváltás nélkül is. A szolgáltatói oldalon lehetséges a hatékonyság növelése az igazságosság csorbulása nélkül is. A finanszírozói verseny megteremtésével a hatékonyság növelése csak a szolidaritás elvének súlyosbodó megsértésével képzelhető el, míg a szolgáltatói oldalon kialakított verseny enélkül is jelentős hatékonyságjavulást ígér. A szabályozott piaci verseny kialakítására és ellenőrzésére több eszköz is kínálkozik a biztosító vagy az állam számára. Ide tartozik a bizonyítékokon alapuló orvoslás előnyben részesítése, ami az idejétmúlt, hatástalan, már nem korszerű vagy nem bizonyítottan hatásos eljárások visszaszorítását jelenti. Nagyon jelentős fejlesztési lehetőség van ezen a területen, nemcsak a hazai, hanem a legtöbb egészségügyi rendszerben. Ez részben azért van, mert nem gyűjtik, elemzik és értékelik megfelelően az erre vonatkozó információkat, és nem érvényesítik következetesen az eredményeket, amit a szakemberhiány és az ellenérdekelt lobbik hatásos fellépése magyaráz. További lehetőség a finanszírozási módszerekben rejlő ösztönzők kihasználása. Az 1993-ban ígéretesen induló magyar finanszírozási rendszer számos ösztönzőt vezetett be, amíg a sodródó egészség- és biztosításpolitika és a megzabolázatlan lobbitevékenység hatására végképp el nem torzult. Társadalmi párbeszéddel, elégséges politikai akaratképzéssel és megfelelő koncepcióra alapozódó intézkedésekkel helyreállítható lenne a finanszírozás hitele és működőképessége. Új lehetőségként kínálkozik a szolgáltatói hatékonyság és minőség javítására a szelektív szolgáltatás-vásárlás jogának megadása a társadalombiztosító számára.9 Ebben az esetben a biztosító nem mindenkivel, hanem csak a szükségleteknek megfelelő szolgáltatásokat hatékonyan és jó minőségben kínáló szolgáltatókkal köt szerződést. Ez természetesen megnöveli a biztosító működési költségeit, hiszen át kell hozzá alakítani a társadalombiztosítási intézményrendszert, és ki kell alakítani a szakmai feltételrendszert is, 9
Oberfrank Ferenc: A szolgáltatást vásárló egészségbiztosítói szerepvállalás lehetősége: az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és az egészségügyi konszolidációs program. Egészségügyi Menedzsment 2002. 4. évf. 1. sz. 14–17. old.
84
amelynek működtetése, monitorozása jelentős feladat. Ezen az úton haladva a költséghatékony ellátási formák előnyben részesítésével a bizonyítékokon alapuló orvoslás mintájára, a bizonyítékokon alapuló szolgáltatás-vásárlásig kell eljutni.10 A versengő tapasztalatok
magán
egészségbiztosítási
rendszerekkel
kapcsolatos
nemzetközi
E tanulmányban nem volt mód elemezni az egészségbiztosítás problémáinak megoldását célzó valamennyi szóba jövő modellt. Ugyanakkor nem hagyható teljesen említés nélkül a versengő egészségbiztosítási rendszer, amelyet jelentős szakmai és politikai tényezők kívánnak bevezetni a jelenleg fennálló rendszer felváltására. Számos tanulmány11 vizsgálta, hogy az egészségügyi rendszer átalakításában és fejlesztésében milyen szerepet játszottak a magánbiztosítási rendszerek, hogyan befolyásolja ezt a gazdasági globalizáció. A Kereskedelmi Világszervezet (WTO) keretében zajló GATS-tárgyalások lassú előrehaladása, az Európai Unió Bizottsága szolgáltatási irányelv-tervezetének sorsa jól mutatja, hogy a piaci verseny szerepének megítélése az egészségügyben és az egészségbiztosításban még a fejlett piacgazdaságot működtető országok részéről sem egyértelmű. A fejlett piacgazdaságú országokat tömörítő Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet, az OECD rendszeresen vizsgálja a piac lehetséges szerepét az egészségügy hatékony működtetésében, és elemzi a tagországok ezzel kapcsolatos tapasztalatait. Országtanulmányaiban konkrét ajánlásokat tesz az adott ország számára egészségügyének, finanszírozási rendszerének továbbfejlesztésére. A szervezet a közelmúltban átfogó tanulmányt tett közzé a tagországok versengő magánbiztosításokkal kapcsolatos tapasztalatairól.12 Hivatalos dokumentumában az OECD megállapítja, hogy a magán egészségbiztosítás piaci lehetőséget, de kockázatot is jelent az egészségügyi rendszerek számára. Több tagországban elősegítette a nagyobb választási lehetőséget és az egészségügy jobb válaszadó képességét a sajátos igényekre. Azonban nincs elég bizonyíték arra, hogy a magán egészségbiztosítás javítaná az OECD-országokban az ellátás minőségét, ugyanakkor növelte az állami kiadásokat és az egészségügy összkiadásait. Annak ellenére, hogy a magán egészségbiztosításra sokan úgy tekintenek, mint a hatékonyság növelésének legalkalmasabb eszközére, kevés bizonyíték igazolta a magánbiztosítás ilyen irányú hozzájárulását. Összességében a magán egészségbiztosítás előnyös vagy hátrányos volta attól függ, hogy milyen szerepet kap az egészségügyi rendszerben.
10
Terjedelmi okokból nincs mód kitérni az ellátóhoz rendelt decentralizált szolgáltatás–vásárlás lehetőségére, amely korábban alternatív modellként merült fel, és aminek a magyar egészségpolitika az irányított betegellátási modellkísérlet keretében (IBM) adott bizonyítási lehetőséget. A későbbiekben kísérlet történt a modell rendszerré fejlesztésére, amely ma már több, mint 2 millió embert érint. Az IBM/IBR tapasztalatait mindenképpen figyelembe kell venni a jövő megoldásainak keresésekor. 11 Kiváló összefoglalót nyújt erről a következő, az Európai Unió Bizottsága támogatásával megjelent kötet: Kasturi Sen (szerk.): Restructuring Health Services – Changing contexts and comparative perspectives. Zed Books, London New York, 2003. 12 Colombo, F. and Tapay, N.: Private Health Insurance in OECD Countries:The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems. OECD Health Working Papers No. 15., DELSA/ELSA/WD/HEA (2004) 6, OECD, Paris, 2004.
85
Magyarországról szóló, 1999-ben kiadott országtanulmányában13 az OECD megállapítja: „Úgy tűnik, nem szükséges a jelenleginél bonyolultabb finanszírozási rendszert bevezetni. A nemzetközi tapasztalatok arra utalnak, hogy egy Magyarországhoz hasonló ország számára az egyfinanszírozós rendszer előnyei nagyobbak, mint hátrányai.” A továbbiakban a dokumentum a jelenlegi társadalombiztosítási rendszer továbbfejlesztésére tesz konkrét javaslatokat. 2005-ben kiadott magyar egészségügyről szóló értékelésében az OECD szakértője lényegében megismétli ezt.14
Zárszó Összefoglalásként megállapítható, hogy míg az egészségügyi rendszert jellemző igazságosságot elsődlegesen a forrásteremtés oldalán lehet befolyásolni, addig a hatékonyságot elsődlegesen a szolgáltatások vásárlásának és a szolgáltatók finanszírozásának módjával lehet befolyásolni. Ennek alapján lehet mérlegelni, hogy milyen elvek és milyen módszerek alkalmazásával, milyen lehetőségek és kockázatok figyelembe vételével valósuljon meg Magyarországon az egészségbiztosítás fejlesztése. A rendelkezésre álló elméleti ismeretek és gyakorlati tapasztalatok alapján állítható, hogy egy hatékonyabb és jobb minőségű magyar egészségügyi rendszer kialakításához nem szükséges feladni az igazságossági célkitűzéseket.
Irodalom Állami Számvevőszék: Jelentés az Egészségbiztosítási Alap működésének ellenőrzéséről. Budapest, 2003. július, 19–20. old. Collins, J. C:. Introduction. In: Gilkey, R.W. (Editor) The 21st century health care leader. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1999, xx–xxvi. old. Colombo, F. and Tapay, N.: Private Health Insurance in OECD Countries:The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems. OECD Health Working Papers No. 15., DELSA/ELSA/WD/HEA (2004) 6, OECD, Paris, 2004. Donkáné Verebes Éva: Az E-Alap gazdálkodásának anomáliái (kézirat). Budapest, 2006. Evetovits Tamás: Lehetőségek és veszélyek az egészségbiztosítási rendszer továbbfejlesztésében. In: Lindeisz Ferenc (szerk.): A szolidaritás az egészségbiztosítás reformjában. Agóra V. Faludi Ferenc Akadémia. Budapest, 2004, 25–37. old. Goglio, A.: In search of efficiency: Improving health care in Hungary. ECO/WKP(2005) 33, OECD, Paris, 2005, 16. old. Kasturi Sen (szerk.): Restructuring Health Services – Changing contexts and comparative perspectives. Zed Books, London–New-York, 2003. 13
OECD Gazdasági Tanulmányok 1998-1999. Magyarország. OECD, Paris, 1999., magyar kiadás: Kódex Kiadványszervezési GMK, 1999, 152. old. 14 Goglio, A.: In search of efficiency: Improving health care in Hungary, ECO/WKP(2005)33, OECD, Paris, 2005, 16. old.
86
Losonczi Ágnes: Utak és korlátok az egészségügyben. Magyarország az ezredfordulón. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 1998, 190–222. old. Oberfrank Ferenc: A szolgáltatást vásárló egészségbiztosítói szerepvállalás lehetősége: az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és az egészségügyi konszolidációs program. Egészségügyi Menedzsment, 2002. 4. évf. 1. sz. 14–17. old. Oberfrank Ferenc: A szolidaritás elvének érvényesülése a jelenlegi egészségügyi rendszerben. In: Lindeisz Ferenc (szerk.): A szolidaritás az egészségbiztosítás reformjában. Agóra V. Faludi Ferenc Akadémia. Budapest, 2004, 17–24. old. OECD Gazdasági Tanulmányok 1998-1999. Magyarország. OECD, Paris, 1999., magyar kiadás: Kódex Kiadványszervezési GMK, 1999, 152. old. Orosz Éva: Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Egészséges Magyarországért Egyesület. Budapest, 2001. Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP): Statisztikai Évkönyv, Budapest, 2004, 8. old. 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, Alapelvek – 4. §.
87
