A magas vérnyomás szemészeti következményei

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y

A magas vérnyomás szemészeti következményei Resch Miklós dr.

■

Süveges Ildikó dr.

■

Németh János dr.

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szemészeti Klinika, Budapest

A magas vérnyomás a társadalom jelentős részét érinti, ugyanakkor sokszor csak késve kerül felismerésre. A közlemény célja a széles körben ismert szemfenéki éreltérések mellett az egyéb szemészeti vonatkozások áttekintése és a populációszintű vizsgálatok tükrébe helyezése. A hypertonia a szem különféle alkotóelemeit érintheti. A legkorábban osztályozott hipertenzív retinopathia (a retina microvascularis eltérései) manapság is releváns, de más megjelenési formák is jelen vannak a magas vérnyomás hatékony kezelése mellett. Az enyhe hipertenzív retinopathia jelei gyakoribbak a vártnál, a fiatal felnőtt nem diabeteses lakosság mintegy 10–15%-ában kimutatható. A magas vérnyomás okozta retinopathia rámutathat a magas vérnyomás más szövődményeire, így a neurológiai és kardiológiai eltérésekre. A kis erek elváltozásai jól beállított vérnyomás mellett visszafordíthatók. A vérnyomás kellő kontrolljával csökkenthető a diabeteses retinopathia kialakulása és progressziója, és ezáltal a súlyos retinabetegségek (artériás és vénás érelzáródás, macroaneurysma, ischaemiás látóideg-károsodás, időskori maculadegeneráció) okozta látásromlás is megelőzhető. Orv. Hetil., 2013, 154(45), 1773–1780. Kulcsszavak: magas vérnyomás, szemfenékvizsgálat, retina, szem, retinopathia

Hypertension-related eye abnormalities Hypertension affects a significant proportion of the population, however, it is often diagnosed with a delay. The aim of this article is to review the well known and less known eye abnormalities related to hypertension, and place them in the context of population based studies. Hypertension affects various parts of the eye. The originally classified hypertensive retinopathy (retinal microvascular changes) is still relevant, but new features are visible in cases of controlled hypertension. Signs of mild hypertensive retinopathy are more common than expected occurring in nearly 10–15% of the adult non-diabetic population. Hypertensive retinopathy can be an indicator of other hypertensive complications such as neurologic and cardiac complications. Microvascular changes are reversible in well controlled hypertension. Proper treatment of hypertension can reduce the development and progression of diabetic retinopathy and, thus, visual loss due to severe retinal diseases such as retinal vascular occlusion (artery and vein), retinal arteriolar emboli, macroaneurysm, ischemic optic neuropathy and age-related macular degeneration. Keywords: hypertension, ophthalmoscopy, retina, eye, retinopathy Resch, M., Süvges, I., Németh, J. (2013). [Hypertension-related eye abnormalities]. Orv. Hetil., 154(45), 1773–1780.

(Beérkezett: 2013. augusztus 20.; elfogadva: 2013. szeptember 17.)

A szerkesztőség felkérésére készült közlemény.

Rövidítések AMD = (age-related macular degeneration) időskori maculadegeneráció; HT = hypertonia; HTR = hipertenzív retinopathia; OR = (odds ratio) esélyhányados DOI: 10.1556/OH.2013.29720

A magas vérnyomás a társadalom több mint negyedét érinti, és számos központi idegrendszeri eltérést okozhat [1]. A hipertenzív retinopathia összefüggésbe hozható az emelkedett stroke-kockázattal, de a kognitív funkciók romlása, a cerebralis atrophia is magasabb arányban van

1773

2013

■

154. évfolyam, 45. szám

■

1773–1780.

Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y

jelen olyanoknál, akiknek a szemfenéki erek hypertonia okozta kóros eltérései észlelhetők. A magas vérnyomás előfordulási gyakorisága az életkorral arányosan növekszik, a 60–80 éves korosztályban prevalenciája világszerte eléri a 60–80%-ot [2]. A 2003–2005 között végzett hazai vizsgálatok adatai alapján a magasvérnyomás-betegség gyakorisága a 40–70 éves korosztályban 28–46%, míg az 50–59 éves korcsoportban a hypertonia előfordulása megközelíti a 40%-ot, 70 éves kor felett meghaladja a 60%-ot. A magas vérnyomás korspecifikus prevalenciája az elmúlt évtizedben 3,2%-kal emelkedett. Ábrahám és mtsai [2] ismertették a HERCULES (Hungarian HypERtensive Patients’ Treatment in line with CUrrent Therapeutical GuideLine Study) vizsgálat első eredményeit, amelyben több mint 50 ezer beteg bevonásával mérték fel a hazai antihipertenzív kezelési szokásokat. Megállapították, hogy hazánkban az irányelveket jó arányban követik. A magas vérnyomás miatt gondozott betegek szemészeti vizsgálatának legritkább oka a beteg látáspanasza, inkább az, hogy a belgyógyász beutalja a szemorvoshoz annak megítélése céljából, hogy a szemfenéki erek állapota mutat-e elváltozást. A magas vérnyomás azonban nemcsak a szemfenéki erek elváltozását okozhatja, hanem a szem csaknem bármely alkotóelemének működését hosszú távon károsíthatja [3]. A hypertoniabetegségre a betegek túlnyomó részében jellemző, hogy a vérnyomás kórosan magas értéke mellett gyakran kimutathatóak különböző anyagcserezavarok és egyéb társuló kóros állapotok (például elhízás, cukor-, zsír- és húgysavanyagcsere-zavarok). Legtöbb esetben a metabolikus eltérések és a cardiovascularis rendszer tünetmentes károsodása már korábban is kimutatható, amikor a vérnyomás még normális vagy magas normális szintű [4]. A magas vérnyomás akut és idült jellegű szemészeti elváltozásokat egyaránt okozhat, a szemészeti eltérések a szem bármely részét érinthetik, jelen közlemény célja ezek összefoglalása, továbbá, hogy felhívja az általános orvos figyelmét a szem ilyen jellegű eltéréseire.

Szemfelszín Nemcsak a retina, hanem a szem felszíne, a kötőhártya és az ínhártya felszínes érhálózata is közvetlen megfigyelésre ad lehetőséget. A réslámpa nagy nagyítású beállításával a kapillárisok is tanulmányozhatók, bennük a vörösvértestek szinte egyenként kivehetők. Akut vérnyomáskiugrás gyakori tünete egy kötőhártyaér megpattanásának következtében kialakult kötőhártya alatti bevérzés (subconjunctivalis suffusio). Sokszor ezeknek a betegeknek nem ismert a magas vérnyomása, hanem ez lehet az egyik első figyelmeztető jel. A kötőhártya alatti bevérzés nem befolyásolja a látást, prognózisa jó, spontán felszívódására lehet számítani. Kiterjedése nagyobb lehet antikoagulált vagy thrombocytaaggregáció-gátló kezelésben részesülő páciensek 2013 ■ 154. évfolyam, 45. szám

esetében. Ismételt előfordulása esetén haemostaseologiai vizsgálat is javasolható.

A szem elülső szegmentumának egyéb eltérései A szaruhártyát és az ínhártyát a magas vérnyomás nem érinti közvetlenül, még hosszabb fennállás esetén sem. A szivárványhártya és lencse sem mutat funkcionális eltéréseket hypertonia esetén, de a korábban említett kísérő anyagcsere-betegségekre érdemes odafigyelnünk. A szem hátsó szegmentumához tartozó üvegtestben azonban jelentkezhet bevérzés, elsősorban vérnyomáskiugrás esetén, főleg már előrehaladott retinalis érelváltozások esetén.

Szemnyomás A szemnyomás nagyrészt független a vérnyomástól, a szélső értékektől eltekintve. A hypertensio és a glaucoma kapcsolata az irodalomban nagyon ellentmondásos. A tartósan magas vérnyomás, illetve a hirtelen kiugró vérnyomás is eredményezhet szemnyomás-emelkedést. Amennyiben a vérnyomás ismerete nélkül magasabb szemnyomásmérésre kerül sor, előfordulhat, hogy a betegnél tévesen zöldhályog diagnózis születhet és annak megfelelő kezelésre kerül sor. Ilyen esetekben is nélkülözhetetlen a vérnyomás pontos ismerete, különös tekintettel a diasztolés értékre. Az utóbbi évtizedekben a zöldhályog diagnosztikájában a szemnyomásmérés nem feltétlenül döntő jelentőségű, de a mai napig a legkönnyebben mérhető paraméter, szemben a számítógépes látótérvizsgálattal és az eszközigényes látóidegrostvastagság-elemzéssel. Ettől függetlenül az igazoltan glaucomás betegek prognózisát jelentősen rontja a nem megfelelően beállított vérnyomás, hiszen a látóidegfő vérkeringésének instabilitása gyorsíthatja a látóidegrostok pusztulását, ezzel előidézve a zöldhályog progresszióját. A szemnyomás nemcsak egy számértékkel jellemezhető, hanem nyomásmérés közben is körülbelül 1 Hgmm pulzáció észlelhető fiziológiásan is. Amennyiben ez megemelkedik, az is jelezheti a vérnyomás kóros voltát. A szemnyomás egészségesekben is napi ingadozást mutat: éjjel magasabb értéket mutathat, míg a vérnyomás gyakran alacsonyabb. Éjjel a fekvő testhelyzet miatt a szemben a vénás elfolyás nehezített lehet, ezáltal a szemnyomás nő. Mindezek együtt a látóidegfő és a látóhártya perfúziójának romlását idézhetik elő az éjszakai órákban [5]. Az antihipertenzív kezelés kapcsán fellépő éjszakai hypotonia a szem keringésére is káros hatással lehet, ezért annak gyanúja esetén éjszakai vérnyomás-monitorozás ajánlott. Az antiglaucomás (szemnyomáscsökkentő) szemcseppek megválasztásánál figyelembe kell venni az általánosan kezelt magas vérnyomást is, mert a szemcseppben

1774

ORVOSI HETILAP


plusszként adott például béta-blokkoló szisztémásan is felszívódhat és befolyásolhatja a kívánt hatást.

Retina A legrészletesebben tanulmányozott része a szemnek magas vérnyomás vonatkozásában a látóhártya, egészen pontosan a látóhártya érrendszere. A látóhártya vérkeringése összetett, az érhártya és a retina érrendszere is szükséges működéséhez. A retinalis keringés közvetlenül megfigyelhető. A retinán látható erek méretük alapján arteriolák és venulák. Fontos jellemzőjük, hogy végartériák, tehát az ellátásukból kiesett területek látótérkiesést eredményezhetnek. A chorioidea keringése közvetlenül nem látható, hiszen a retinalis pigmenthám azt takarja a vizsgáló szeme elől. Ez alól kivételt képeznek a nagyfokú rövidlátók, akiknél a szemfenék rétegeinek vékonyodása bizonyos esetekben látni engedi a chorioidea érhálózatát is. Jól elkülöníthető a szemfenéki kép alapján, hogy hirtelen vérnyomáskiugrás vagy krónikusan fennálló magas vérnyomás áll-e a szemfenéki elváltozások hátterében. Az akut hypertonia szemészeti következményei: a látóidegfő határa elmosott, a vénák kifejezetten teltek, fundusszerte vérzések láthatók a retina rétegei között és a felszínén, továbbá gyapottépésszerű gócok jelennek meg (1. ábra) [6]. A régóta fennálló (akár kezelés mellett) magas vérnyomás következményei a következő képet mutatják: a beállított vérnyomás hatására a vénák teltsége normalizálódhat, de az érfal permeabilitásának fokozódása folyamatos exsudatiót eredményez, az erek falán keresztül folyadék és fehérje kerül a látóhártya rétegei közé (2. ábra és 3. ábra). Kereszteződési tünetek jelennek meg, a megvastagodott falú artéria a véna felett áthaladva orsószerűen benyomja a véna falát (4. ábra), amely akár pulzációt is mutathat. A Keith és Wagener által 1939-ben leírt stádiumbeosztás ma is a legelterjedtebb, érthető módon a retinalis eltéréseken alapul [7]. A beosztás elkészítése óta a magas vérnyomás kezelése jelentősen átalakult, mégis a klasszifikáció a mai napig használatban van. A klasszikus beosztásnál korszerűbb a Wong és mtsai [8] által megfogalmazott, mindössze három stádiumot magába foglaló beosztás, amely gyakorlatiasabb, könnyebbé teszi a döntést a beteg helyes kezelése szempontjából (1. táblázat). A stádiumbeosztás az akut és a krónikus jeleket együtt tartalmazza. Három súlyossági szintben határozza meg a hipertenzív retinopathiát. Az enyhe fokozat jelzi, hogy az érfalak és az erek tágassága nem megfelelő, ebben az esetben várhatóan a háziorvos ellenőrizni, illetve rendezni tudja a magas vérnyomást. A közepes súlyosságú retinopathiában vérzés és exsudatum jelenik meg, amely már általában belgyógyász szakorvos bevonását indokolja. A súlyos fokozatot jelzi a látóidegfő duzzanata (1. ábra), amely sürgős belgyógyászati kezelést igényel [8]. A szemfenéki eltérések részletes ORVOSI HETILAP

elemzésével további következtetéseket vonhatunk le a cerebro- és cardiovascularis betegségek előfordulási valószínűségére vonatkozóan [9, 10] (2. táblázat). A digitális fényképezés pontosan dokumentálhatóvá teszi a szemfenéki erek elváltozásait, így a követés során nagy segítséget nyújt, a finom változások is követhetők. A szemészeti telemedicina hazánkban is kibontakozóban van, több helyen elhelyeztek olyan szemfenéki kamerákat, amelyekkel háziorvosi rendelőkben, optikai üzletekben, tehát nem szemész szakorvos által készülnek a felvételek, amelyeket elektronikus úton továbbítanak, majd egy központban értékelnek ebben járatos szemorvosok [11]. Ennek gyakorlata több európai országban már működik, főleg Skandináviában, ahol sokszor nehezen megközelíthető a betegek számára a szemészeti szakrendelő. A fotodokumentáció kétségbevonhatatlan előnye nem a keresztmetszeti vizsgálatokban, hanem a követéses vizsgálatokban van, hiszen a minor változások is jól detektálhatók. A retina ereinek fényképezésekor igen fontos a vérnyomás regisztrációja is, hiszen ugyanazon a szemfenéken teljesen más érrendszeri kép látható normális vérnyomás, illetve például vérnyomáskiugrás esetén. Sokszor a fizikai megterhelés rontja a szem keringését, tehát az ismertetett műszeres vizsgálatoknál megfontolandó terheléses vizsgálatok elvégzése is [12], akár összekapcsolva a kardiológián gyakran alkalmazott futópados vagy kerékpáros terhelés kapcsán regisztrált adatokkal. A digitális képelemzés elősegíti a finom különbségek észlelését, továbbá statikus képek helyett dinamikus képalkotást is lehetővé tesz, amely további előnyöket szolgáltat. Egyrészt a dinamikus felvétel mutatja az erek pulzációját, az arteriola-venula kereszteződésekben az úgynevezett kereszteződési tüneteket (4. ábra). Másrészt képelemző programok segítségével az érfal és az érlumen aránya is meghatározható, amelyből kvantitatíve következtethetünk a szem és így a szervezet egészének érrendszeri státusára. A dinamikus vizsgálat azért különösen fontos, mert nem önmagában az erek átmérője és falvastagsága, hanem a rugalmassága az, amely a magas vérnyomásra jellemző. Fontos megjegyezni, hogy gyakran észlelhető kiváló általános állapot mellett igen előrehaladott szemészeti szövődmény, és fordítva is igaz, tartósan elhanyagolt magas vérnyomás esetén is találkozhatunk csaknem ép szemfenéki képpel [13]. A retina mikrocirkulációjának autoregulációja is ismert, amely árnyalja az érfalmérések interpretációját és vonatkoztatását a szervezet egészére. Számos szembetegség az autoreguláció zavarára is visszavezethető, például a zöldhályog esetében a látóidegfő vérellátási zavara állhat a látóidegrostok károsodásának hátterében, és ezt javító gyógyszerek is bekerültek a mindennapi használatba. Gyakran figyelhető meg az a jelenség, hogy a két szem retinaerei között jelentős különbség mutatkozik. A vérnyomásmérést is ajánlják mindkét karon elvégezni, hi-

1775

2013 ■ 154. évfolyam, 45. szám


1. ábra

2. ábra

Az akut hypertonia szemészeti következményei: a látóidegfő határa elmosott, a vénák kifejezetten teltek, fundusszerte vérzések a retina rétegei között és a felszínén, továbbá gyapottépésszerű gócok

3. ábra

Exsudatumok a retinában a magas vérnyomás okozta fokozott érfal-permeabilitás miatt (a 2. ábra bekeretezett része felnagyítva)

4. ábra

Kereszteződési tünet. A 2. ábra részlete kinagyítva: a megvastagodott falú artéria orsószerűen benyomja a véna falát (nyíl)

A krónikusan magas vérnyomás szemfenéki következményei

szen jelentős különbségek mérhetők bizonyos esetekben a két oldal között. Az arteria carotis eltérő fokú szűkülete is jelentősen befolyásolhatja a szemfenéki erek képét. Ugyanígy gondolni kell az intracranialis nyomás szerepére, valamint az intrathoracalis nyomás emelkedésére is például Valsalva-manőver esetén. A szemfenéki fotó elvégzésekor elég, ha kényelmetlenül ül a beteg vagy szoros a nyakkendője, és máris téves képet kapunk a szemfenék ereinek állapotáról. A vérnyomás kellő kontrollja lehetővé teszi, hogy a mikrocirkuláció kóros eltérései normalizálódjanak, tehát a fenti elváltozások részben reverzíbilisek, akár az érfalak állapota is javulhat [14, 15].

Chorioidea A hipertenzív chorioidopathia az ischaemiára vezethető vissza. A chorioidea autoregulációja a retina autoregu2013 ■ 154. évfolyam, 45. szám

lációjához képest elenyésző, így sokkal korábban kialakulhat ischaemiás károsodás [6]. A magas vérnyomás és az arteriosclerosis nemcsak a retina ereit érinti, hanem a szem működése szempontjából szintén jelentős chorioidalis keringést is rontja, illetve a látóideg saját érrendszerén káros hatásokat fejt ki. A retina ereinek autoregulációja hatékonyabb, mint a chorioidea autoregulációja, így az akár koraibb jelzője

1776

ORVOSI HETILAP


5. ábra

Az arteria centralis retinae részleges elzáródása utáni szemfenéki kép és érfestéses (fluoreszcens angiográfiás) vizsgálat képe

lehet a magas vérnyomás okozta elváltozásoknak. A hipertenziós chorioidopathiára jellemző az ischaemia kialakulása. A legegyszerűbben mégis a retina erei vizsgálhatók. Az artériák és vénák kereszteződési tünetei jó fokjelzői a magas vérnyomás, illetve arteriosclerosis betegségeknek. A kereszteződési tünetek azonban az érfalelemző programok számára kevésbé mérhetők. A hipertenzív retinopathiát nem lehet különválasztani a diabeteses retinopathiától, hiszen gyakran fordul elő együtt a két betegség, mindkettő az érfalakra jelentős hatással bír [16, 17, 18]. A telemedicina mindkét betegség szemészeti szűrését egyidejűleg szolgálja [19]. A két betegség együttesen a vaksági okok között jelentős arányt foglal el [20, 21]. Az érhártya a magas vérnyomásra kezdetben ischaemiával reagál, amely a choriokapillárisok elzáródásához vezet. A choriokapilláris károsodása a Bruch-membrán és a retinalis pigmentepithelium másodlagos károsodásával is együtt jár, így adva lehetőséget a maculadegeneráció kialakulásának, de a perifériás területeket érintve a pálcikafunkció romlását is okozhatja [1]. Az ischaemia után az érrendszer rekanalizálódik.

Szemfenéki érelzáródások A szemfenéki erek közül mind a kapillárisokban, mind az arteriolákban, mind a venulákban, illetve ezek törzsében kialakulhat az elzáródás, amelyeknek elsődleges rizikófaktorai között szerepel a magas vérnyomás. A látóhártya csak akkor képes a rávetülő képet feldolgozni és továbbítani az agy felé, ha a vér elegendő oxigént és tápanyagot biztosít számra. Amennyiben a vérnyomás hirtelen leesik, például ájulás előtt, akkor „elsötétül a világ”, azaz a látás átmenetileg kikapcsol, majd a vérnyomás ORVOSI HETILAP

6. ábra

A látóidegfő akut ischaemiás állapota. Elmosódott határú papilla, csíkolt vérzések láthatók

rendeződése után visszatér. Ha a szemfenék ereiben elzáródás történik, akkor tartósabban károsodik a látás. Megkülönböztetünk artériás és vénás érelzáródást, ennek részletes összefoglalóját a közelmúltban közölte Récsán [22], ezért nem törekedtük jelen közleményben a részletes tárgyalásra.

Az arteria centralis retinae elzáródása A súlyosabb, de ritkább eset az artéria elzáródása, amikor vagy magában az érben képződik vérrög, vagy az érrendszer más részéből, vagy akár a szívbillentyűről származó vérrög zárja el a vérkeringés útját, így a látóhártya oxigénellátása hirtelen megszűnik. A beteg számára ez azonnali, fájdalmatlan, de teljes látásvesztést eredményez

1777


Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y 1. táblázat

A magas vérnyomás szemfenéki tüneteinek korszerű, terápiaelvű egyszerűsített felosztása (Wong alapján)

Stádium

Leírás

Általános betegség

Enyhe

Általános arteriolaszűkület, fokális arteriolaszűkület, kereszteződési tünet, ezüstdróttünet

Enyhén társul: stroke, ischaemiás Rutinkezelés, szorosabb vérnyomásszívbetegség és cardiovascularis elhalálozás ellenőrzés nem hypertoniásokban, hypertoniásokban szigorúbb beállítás (háziorvos)

Közepes

Retinavérzés (pontszerű, lángnyelv alakú), Erősen társul: stroke, kognitív microaneurysmák, gyapottépésszerű funkcióvesztés, szívelégtelenség, gócok, kemény exsudatumok veseelégtelenség

Diabetes kizárása, antihipertenzív kezelés indítása addig nem ismert magas vérnyomás esetén, hypertoniásokban szigorúbb beállítás (belgyógyász bevonása)

Malignus

A közepes retinopathián felül látóidegfő-duzzanat

Sürgős vérnyomás-beállítás

A halálozás valószínűségét emeli

általában az egyik szemen, ha a fő verőér záródik el, és látótérkiesést abban az esetben, ha csak egy érágat érint az elzáródás. Az embolus lokalizálásában az érfestés (úgynevezett fluoreszcens angiográfia) nyújt segítséget, amellyel a retina keringése, illetve annak károsodása jól kimutatható (5. ábra). A betegség tehát a látóhártya maradandó károsodásához vezet és azonnali beavatkozást, kezelést igényel.

A vena centralis retinae elzáródása A látóhártya vénájának elzáródását ahhoz lehetne hasonlítani, mint amikor vérnyomásméréskor a kart elszorítjuk, ilyenkor az artériákban lévő magasabb nyomás a végtagot vérrel pumpálja tele, de a puhább falú vénát összenyomjuk, így a vér nem tud elfolyni, a karban a vénák kidüllednek a többletvérmennyiségtől. Az elfolyás elégtelensége a kéz duzzanatát, oxigénhiányos állapotát eredményezi. Amennyiben ugyanezen jelenség, a vénák valamelyik ágának vagy törzsének elzáródása a szemben alakul ki, akkor a látás általában fokozatosan, napok vagy akár hetek alatt romlik meg, és nem vezet olyan nagyfokú látásromláshoz, mint az artéria elzáródása. A látásromlás oka a retinában kialakult vérzések és vizenyő megjelenése. Mindkét betegség megállapításához szemészeti vizsgálat szükséges, amely a látóélesség meghatározásán kívül a szemfenék pupillatágításban végzett vizsgálatából áll. Szükség esetén a szemfenéki vizsgálatot érfestéssel is ki kell egészíteni, amely pontosítja az elzáródás helyét. Bármilyen érelzáródásról is legyen szó, sürgős ellátásra van szükség, amely nem csak szemészeti kezelést jelent, hiszen ezek a kórképek legtöbbször a szervezet általános érrendszeri állapotát is tükrözik, tehát az általános érelmeszesedési kockázati tényezők, mint a magas vérnyomás, magas koleszterinszint, dohányzás, elhízás, kóros véralvadás, cukorbetegség kezelése is elengedhetetlen. A szemészeti ellátás az artériás elzáródások esetén a szemnyomás hirtelen csökkentése a csarnokvíz részleges lebocsátásával, szemmasszázzsal és értágító kezelés adása. A vénás elzáródás esetén a következményes retinavi2013 ■ 154. évfolyam, 45. szám

Javasolt kezelés

zenyő szemészeti kezelése a fontos. A vizenyő kezelésére a szemgolyó belsejébe, az üvegtestbe adott gyulladáscsökkentő vagy érnövekedést gátló injekció adása szolgálhat. Mindkét kórkép a tartós oxigénhiány miatt érújdonképződéshez is vezethet, ennek kezelése szemfenéki lézerrel oldható meg. Az artériák elzáródása általában hirtelen kialakuló tartós látáscsökkenéshez vezet minden kezelés ellenére, míg a vénás elzáródást az esetek 50%-ában teljes látás követi több hónap elteltével, a többi esetben látáskárosodás marad vissza a kezelés ellenére is.

Magas vérnyomás és maculadegeneráció A magas vérnyomás nemcsak önmagában okoz a retinában elváltozásokat, hanem gyakran időskorban meglévő egyéb elváltozásokat súlyosbít, például időskori maculadegenerációban is. A gazdaságilag fejlettebb társadalmakban – hazánkban is – a vakság egyik leggyakoribb oka az időskori maculadegeneráció, a glaucoma és a diabetes. A maculadegeneráció az 50 évesnél idősebbeket érinti, így az öregedő társadalmaknak egyre nagyobb kihívást jelent az új betegek fokozatosan növekvő száma. A maculadegeneráció által érintett populáció idősebb kora miatt a magas vérnyomás gyakran fordul elő, de nem bizonyított, hogy a jól beállított magas vérnyomás növeli a maculadegeneráció súlyosságát [23]. A betegség során az éles látás helye sorvad, ezért kezelés nélkül az olvasóképesség elvesztésével jár. A betegség jelentősen rontja az életminőséget, továbbá a betegek pszichológiai, szociális helyzetét is nehezíti. A betegek önállóságuk romlása révén gyakrabban szenvednek el sérülést, illetve hospitalizálódnak. A szemészeti állapot romlása így a hospitalizáció okozta szövődmények valószínűségét is fokozza. A betegségnek alapvetően két formája van: a száraz és a nedves forma [24, 25]. A száraz típusú maculadegeneráció az esetek 85– 90%-ára jellemző, és lassan, akár évtizedek alatt rontja a centrális látást. Bizonyítottan hatásos kezelési módja nem ismert, de progressziója nagy dózisú vitamin (C, E, béta-karotin) és nyomelem (cink), továbbá karotinoidok (lutein, zeaxantin), illetve ómega-3 zsírsavak éveken

1778

ORVOSI HETILAP

Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y 2. táblázat

A magas vérnyomás okozta retina-érelváltozások társulása általános betegségekkel (neurológiai és kardiológiai szövődményekkel) (Henderson, et al. nyomán)

Retinalis microvascularis elváltozások

Társult betegség

Retinavérzések

Aktuális vérnyomás

+++

Microaneurysma

Arteria carotis szűkülete

+++

Gyapottépésszerű góc

Kereszteződési tünetek

Fokális artériaszűkület

A társultság ereje

Stroke (incident clinical)

+++

Szubklinikai agyi betegség

+++

Kognitív elégtelenség

+++

Cardiovascularis halálozás

+++

Veseelégtelenség

+++

Aktuális vérnyomás

+++

Korábbi vérnyomás

+++


++

Szubklinikai agyi betegség

++

Veseelégtelenség

+

Metabolikus szindróma

+

Aktuális vérnyomás Átmeneti vérnyomáskiugrás Metabolikus szindróma

+++ + +

Általános artériaszűkület Aktuális vérnyomás

+++

Korábbi vérnyomás

+++

Átmeneti vérnyomáskiugrás

++


+

Arteria carotis szűkülete

++

Ischaemiás szívbetegség

++

Retinalis véna tágulata


+

Metabolikus szindróma

+


++

Cardiovascularis halálozás Stroke

+/++

Ischaemiás szívbetegség

+/++

III. stádiumú hipertenzív retinopathia

Stroke

+++

Kognitív elégtelenség

+++


+++

Veseelégtelenség

+++

IV. stádiumú hipertenzív Halálozás retinopathia

Egyéb szemészeti eltérések

++

I/II. stádiumú hipertenzív retinopathia

+++

A társultság ereje: +++ OR>2,0; ++ 1,5
át tartó folyamatos bevitelével kedvezően befolyásolható, amint azt az AREDS tanulmányok igazolták [26]. Magyarországon is számos ilyen étrend-kiegészítő van forgalomban, azonban ezek összetevőinek csak egy részéről állnak rendelkezésre megfelelő bizonyítékok. A száraz típusú forma az esetek körülbelül 10%-ában nedves formába megy át, amely azt jelenti, hogy az éles látás helye alatt érújdonképződés alakul ki, amelyből folyadék és vér szivárog a retina rétegei közé [27]. ORVOSI HETILAP

A nedves típusú időskori maculadegeneráció kezelése a cerebrovascularis eseményekhez hasonlóan sürgősnek tekintendő, hiszen hiányában a centrális látáskárosodás nem fordítható vissza. Az érújdonképződéssel járó maculadegenerációk esetén az akut vérnyomáskiugrás fokozhatja a subretinalis vérzés kiterjedését, ezzel súlyosbítva a látásromlást. A krónikusan fennálló magas vérnyomás az érfalak merevségének fokozásával a chorioidea mikrokeringésének romlását vonhatja maga után. Az ALIENOR tanulmányban a magas vérnyomás és az időskori maculadegeneráció együttes meglétét elemezték, hét évig követtek közel ezer beteget Franciaországban, miközben időszakosan mérték a vérnyomást, és szemfenéki fotókat készítettek, majd elemezték. A maculadegeneráció különböző stádiumaiban azt figyelték meg, hogy nem egyszerűen a magas vérnyomás, hanem a magas pulzusnyomás is szerepet játszhat a maculadegeneráció patogenezisében. Az 50 Hgmm-nél magasabb pulzusnyomás nemcsak a maculadegeneráció, hanem egyéb cardiovascularis megbetegedések előfordulását is fokozza. A Rotterdam tanulmányban a pulzusnyomás emelkedése fokozza az AMD jelenlétét [28]. A Beaver Dam tanulmány szerint a pulzusnyomás 10 Hgmm-es emelkedése fokozza az AMD incidenciáját (OR = 1,08), és az AMD prevalenciáját (OR = 1,13) [9]. A Los Angeles Latino Eye Study [29] megerősíti a feltételezést, miszerint a pulzusnyomásnak van jelentősége az AMD kialakulásában és progressziójában. Ezzel szemben a Blue Mountains tanulmány ilyen jellegű öszszefüggésre nem tudott rámutatni [30].

A hipertenzív opticusneuropathia is említést érdemel. Ez a magas vérnyomás szemészeti szövődménye, de olyan ereket érint, amelyek szemfenéki vizsgálattal nem láthatók. A látóideget ellátó erek ugyanis még a látóidegfő előtt kapillárisokat képeznek, és csak a közvetett hatás, mint a látóideg hyperaemiája, ischaemiája vagy sorvadása a látható jel (6. ábra). Előfordul, hogy csak látóideg-ischaemia van, és a retina erei viszonylag megtartott állapotúak [1]. A hypertonia és diabetes mellitus gyakran fordulnak elő együtt, így a szemfenéki elváltozások is keveredhetnek. A diabetes szemészeti szövődményeinek részletes ismertetése azonban meghaladná e közlemény kereteit. Milibák és mtsai [31] a közelmúltban összefoglalták a diabeteses maculaoedema aktuális kérdéseit. Terhesség kapcsán kialakulhat hypertonia és diabetes egyaránt, amely hirtelen ingadozásokat is eredményezhet mind a vérnyomás-, mind a vércukorszintben, amely változatos szemfenéki képet eredményezhet.

Következtetések A vérnyomás összességében a szem szinte minden alkotóelemére hatást gyakorol, és ezek többsége megfelelő

1779



műszerrel látható, azaz egyszerűen diagnosztizálható elváltozásokat foglal magába. A szemész fontos feladata ezeknek a jeleknek a felismerése és közlése a belgyógyásszal, illetve háziorvossal a magas vérnyomásos betegek esetén [32]. Nagyobb jelentőségű a tünetek felismerése olyan esetekben, amikor a vérnyomás emelkedése nem ismert. Segítséget nyújthat a szemész az általános orvosnak a vérnyomás beállítottságára vonatkozóan [33], ezért a folyamatos, személyes együttműködés a technikai fejlődés és a telemedicina korában sem kerülhető meg.

Irodalom [1] Henderson, A. D., Bruce, B. B., Newman, N. J., et al.: Hypertension-related eye abnormalities and the risk of stroke. Rev. Neurol. Dis., 2011, 8, 1–9. [2] Ábrahám, Gy.: Realisation of recommendations in the treatment of hypertension in Hungary: first results of the Hungarian HypERtensive Patients’ Treatment in line with CUrrent Therapeutical GuideLine Study (HERCULES). [Az ajánlások érvényesülése hazai magasvérnyomás-betegek kezelésében: a HERCULES (Hungarian HypERtensive Patients’ Treatment in line with CUrrent Therapeutical GuideLine Study) vizsgálat első eredményei.] Háziorvos Továbbképző Szemle, 2012, 17, 420–425. [Hungarian] [3] Bhargava, M., Ikram, M. K., Wong, T. Y.: How does hypertension affect your eyes? J. Hum. Hypertens., 2012, 26, 71–83. [4] Székács, B.: Hypertension in the elderly – critical review of diagnostic therapeutic guidelines and their background. [Hypertonia időskorban – diagnosztikai-terápiás irányelvek és hátterük kritikai áttekintése.] Lege Artis Medicinae, 2012, 22, 505–515. [Hungarian] [5] Süveges, I.: Vascular retinopathies. In: Süveges, I. (ed.): Ophthalmology. [Vascularis retinopathiák. In: Süveges, I. (szerk.): Szemészet.] Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2010, 269–272. [Hungarian] [6] Hayreh, S. S., Servais, G. E., Virdi, P. S.: Fundus lesions in malignant hypertension. VI. Hypertensive choroidopathy. Ophthalmology, 1986, 93, 1383–1400. [7] Keith, N. M., Wagener, H. P., Barker, N. W.: Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am. J. Med. Sci., 1974, 268, 336–345. [8] Wong, T. Y., McIntosh, R.: Systemic associations of retinal microvascular signs: a review of recent population-based studies. Ophthalmic Physiol. Opt., 2005, 25, 195–204. [9] Klein, R., Klein, B. E., Tomany, S. C., et al.: The association of cardiovascular disease with the long-term incidence of agerelated maculopathy: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology, 2003, 110, 1273–1280. [10] Porta, M., Grosso, A., Veglio, F.: Hypertensive retinopathy: there’s more than meets the eye. J. Hypertens., 2005, 23, 683–696. [11] Csutak, A., Bíró, A., Salló, F., et al.: The operation of reading centers for the standardized analysis of ophthalmic images: What is their clinical significance and their benefit for drug research? [Képelemző centrumok működése és jelentősége a szemészeti kórképek standard elemzésében és a klinikai gyógyszerkutatásban.] Szemészet, 2012, 149, 68–74. [Hungarian] [12] Barcsay, Gy., Németh, J.: Examination of retinal vessels. In: Németh, J. (ed.): Diagnostic imaging methods in ophthalmology. [A szemfenéki nagyerek átmérőjének vizsgálata. In: Németh, J. (szerk.): Szemészeti diagnosztikus képalkotó eljárások. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2011, 236–241. [Hungarian] [13] Katsi, V., Marketou, M., Vlachopoulos, C., et al.: Impact of arterial hypertension on the eye. Curr. Hypertens. Rep., 2012, 14, 581–590. 2013 ■ 154. évfolyam, 45. szám

[14] Hughes, A. D., Stanton, A. V., Jabbar, A. S., et al.: Effect of antihypertensive treatment on retinal microvascular changes in hypertension. J. Hypertens., 2008, 26, 1703–1707. [15] Szamosi, A., Martos, É., Szamosi, T.: Connection between alterations of retinal vessels and lifestyle modifications in adolescents. [Reverzibilis szemfenéki változások esszenciális hipertóniás serdülőkben.] Szemészet, 2012, 149, 207–210. [Hungarian] [16] Grossman, E., Messerli, F. H.: Hypertension and diabetes. Adv. Cardiol., 2008, 45, 82–106. [17] Grosso, A., Cheung, N., Veglio, F., et al.: Similarities and differences in early retinal phenotypes in hypertension and diabetes. J. Hypertens., 2011, 29, 1667–1675. [18] Jermendy, G.: Hypertension in diabetes mellitus. [Hypertonia diabetes mellitusban.] Orv. Hetil., 2009, 150, 1813–1823. [Hungarian] [19] Szabó, K. J., Adány, R., Balla, J., et al.: Advances in the prevention, diagnosis and therapy of vascular diseases. [Újabb ismeretek a különböző vascularis kórkepek megelőzésében, diagnosztikájában és kezelésében.] Orv. Hetil., 2012, 153, 483–498. [Hungarian] [20] Németh, J.: Casuses of blindness in Hungary. [A vakság okai Magyarországon.] Szemészet, 2005, 142, 194–195. [Hungarian] [21] Németh, J., Süveges, I.: Vision 2020 – World wide programme for the prevention of blindness. [Vision 2020 – Világméretű program a vakság felszámolására.] Szemészet, 2001, 138, 115–117. [Hungarian] [22] Récsán, Zs.: Retinal vein occlusion. [Szemfenéki vénás keringési zavarok.] Szemészet, 2012, 149, 30–47. [Hungarian] [23] Coleman, H. R., Chan, C. C., Ferris, F. L. 3rd., et al.: Age-related macular degeneration. Lancet, 2008, 372, 1835–1845. [24] Pámer, Zs.: What we know today about age-related macular degeneration. Review of the literature. [Amit ma tudunk az időskori maculadegenerációról. Irodalmi áttekintés.] Szemészet, 2013, 150, 1–16. [Hungarian] [25] Szabó, A.: Management of age-related macular degeneration. [Az időskori maculadegeneráció kezelése.] Orvostovábbképző Szemle, 2013, 20(6), 21–26. [Hungarian] [26] Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration. The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA, 2013, 309, 2005– 2015. [27] Papp, A., Németh, J.: Age-related macular degeneration. [Az időskori maculadegenerációról.] Magyar Családorvosok Lapja, 2009, 3, 13–15. [Hungarian] [28] Van Leeuwen, R., Ikram, M. K., Vingerling, J. R., et al.: Blood pressure, atherosclerosis, and the incidence of age-related maculopathy: the Rotterdam Study. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2003, 44, 3771–3777. [29] Choudhury, F., Varma, R., McKean-Cowdin, R., et al.: Risk factors for four-year incidence and progression of age-related macular degeneration: the Los Angeles Latino Eye Study. Am. J. Ophthalmol., 2011, 152, 385–395. [30] Tan, J. S., Mitchell, P., Smith, W., et al.: Cardiovascular risk factors and the long-term incidence of age-related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology, 2007, 114, 1143–1150. [31] Milibák, T.: Management of diabetic macular edema. [A diabéteszes maculopathia diagnosztikája és kezelése.] Szemészet, 2012, 149, 243–261. [Hungarian] [32] Van den Born, B. J., Hulsman, C. A., Hoekstra, J. B., et al.: Value of routine funduscopy in patients with hypertension: systematic review. BMJ, 2005, 331, 73–76. [33] Cheung, C. Y., Ikram, M. K., Sabanayagam, C., et al.: Retinal microvasculature as a model to study the manifestations of hypertension. Hypertension, 2012, 60, 1094–1103.

1780

(Resch Miklós dr., Budapest, Mária u. 39., 1085 e-mail: [email protected]) ORVOSI HETILAP

A magas vérnyomás szemészeti következményei

Recommend Documents