A LÉGÚTI RENDSZER VIZSGÁLATA

A GYERMEKKORBAN ELŐFORDULÓ KRÓNIKUS PULMONOLÓGIAI BETEGSÉGEK TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ Dr. Kovács Lajos Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest

A LÉGÚTI RENDSZER VIZSGÁLATA

Anamnézis – koraszülöttség, tünetek lefolyása Fizikális vizsgálat – pulmonális, extrapulmonális Képalkotók – röntgen, CT, MRI, scintigraphia Laboratóriumi vizsgálatok – vér, vizelet, verejték Légzésfunkció – nyugalmi, terhelés, provokációk Bronchológiai vizsgálatok

1 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

KRÓNIKUS TÜDŐBETEGSÉGEK Koraszülöttség, bronchopulmonális dysplasia Légúti-, tüdőfejlődési rendellenességek Genetikailag determinált kórképek cystás fibrosis ciliaris dyskinesia alfa-1 antitripszin hiány

Immunrendszer zavarai asztma bronchiale diffúz parenchymás /interstitiális/ tüdőbetegségek bronchiectasia

Pulmonális keringés rendellenességei pulmonalis hypertensio cor pulmonale

BRONCHOPULMONÁLIS DYSPLASIA 1750 g alatti születési súly esetén 20-50% éretlen tüdő + gépi lélegeztetés extraluminális obstrukció bronchogén obstrukció intraluminális obstrukció perzisztáló O2 igény megelőzés kezelés – O2 diuretikumok szteroid bronchodilatátorok antiinfektív kezelés


LÉGÚTI-, TÜDŐFEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK nagylégúti szűkületek cysticus adenomatoid malformáció veleszületett rekeszsérv - tüdőhypoplasia

GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEK CYSTÁS FIBROSIS

Autoszomális recesszív öröklésmenet – CFTR gén sejtmembrán kloridtranszport zavar Külső elválasztású mirigyek váladéka sűrű szervekben cystás-, kötőszövetes elfajulás panceas tüdő gastrointestilis és hapatobiliáris szervrendszer reproduktív szervek



90%-ban légúti érintettség szekréciózavar + krónikus infekció bronchiectasia orrpolyposis tachypnoe köhögés obstructív bronchitis röntgen eltérések mellkas deformitás dobverőujj haemoptoe ptx cor pulmonale

GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEK CYSTÁS FIBROSIS A fehérbőrű rassz leggyakoribb autoszomális recesszív betegsége Gyakoriság 1:4000 az élveszületettek között Túlélés 1940-1950 - ~ 8-10 év 1990 ~ 29 év 2006 ~ 40 év

komplex terápia hatékonyabb gondozás enyhébb kórformák felismerése

Diagnosztika anamnézis, klinikai tünetek, beteg a családban verejték elektrolit meghatározás genetikai vizsgálat



Kezelés Antibiotikus kezelés Légutak tisztítása, légzőgyakorlatok - fizioterápia Mucolízis Bronchodilatátorok Oxigénterápia – non invazív lélegeztetés Gyulladás ellenes kezelés Táplálás Transzplantáció Génterápia Megfelelő tápláltság fenntartása

GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEK CILIARIS DYSKINESIA Felső és alsólégúti infekciók krónikus sinusitis bronchiectasia Az esetek felében situs inversus Infertilitás Hydrocephalus

Diagnosztika csillómozgás vizsgálata ultrastruktura EM nasalis NO mérés ciliogenesis


GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEK ALFA-1 ANTITRIPSZIN HIÁNY Az alfa-1 antitripszin a máj által termelt glikoprotein. Védelem a proteázokkal, elasztázokkal szemben. Klinikai tünetek 30%-os szérumszint alatt. Manifesztációk hepatitis, májelégtelenség újszülöttkortól obstruktív légzészavar, emphysema fiatal felnőttkortól Diagnosztika: széromszint meghatározás immunelekroforézissel. Terápia: károsító ágensek alkohol és dohányzás kerülése gyulladáscsökkentő kezelés szubsztitúció máj- vagy tüdőtranszplantáció

ASZTMA BRONCHIALE Az asztma bronchiale a légutak krónikus gyulladása, ami az esetek többségében atópiás egyéneken ismert allergizáló tényezők hatására alakul ki, légúti hyperreaktivitást okoz, és epizódikus nehézlégzésben, légszomjban, mellkasi szorító érzésben nyilvánul meg, leggyakrabban éjjel vagy hajnalban a legsúlyosabb. A nehézlégzés megfelelő kooperáció esetén légzésfunkciós vizsgálattal detektálható, és spontán, vagy gyógyszeres kezelés hatására oldódik. Az asztma előfordulásának változása Magyarországon 1970-es évek – 0,3-0,5% 1980-as évek – 1,8-22% 2000 után - 4-8% Etiológia – genetika – családi halmozódás Th1-Th2-Th3 tengely környezet – higiénia elmélet


ASZTMA BRONCHIALE Életkori sajátosságok csecsemő- és kisdedkori obstruktív bronchitis újszülöttkori maradványtünetek vírusinfekciók cystás fibrosis visszatérő aspirációk légúti fejlődési rendellenességek szív- érrendszeri anomáliák immundefektusok allergia

A csecsemő- kisdedkori obstruktív bronchitis részletes kivizsgálást tesz szükségessé, az esetek kis részében szükséges célzott antiasztmatikus kezelés.

ASZTMA BRONCHIALE Életkori sajátosságok gyermekkori asztma bronchiale Az asztmások kétharmada pubertáskor tünetmentessé válik. Fiatal felnőttkorban a tünetek visszatérhetnek. Összességben a gyermekkori asztmások fele felnőttkorban is tüneteket mutat.

A gyermekkori asztma bronchiale az esetek többségében klasszikus atópiás betegség, a súlyosságnak megfelelően antiasztmatikus kezelést tesz szükségessé.


ASZTMA BRONCHIALE A kivizsgálás elemei Anamnézis – tünetek, család Fizikális vizsgálat Mellkas röntgen Laboratóriumi vizsgálatok – vérkép, immunglobulinok, összIgE Allergia vizsgálat – bőrtesztek, specifikus IgE Légzésfunkció – nyugalmi légzésfunkció /broncholízis teszt/ fizikai terhelés aspecifikus provokáció Kiegészítő vizsgálatok – fülészeti vizsgálat GERB, bronchoscopia, psychológia, verejtékvizsgálat

ASZTMA BRONCHIALE Legfontosabb allergének Pollenek fa - éger, nyírfa, mogyoró, oliva fű - angol perje, tarackfű, réti komócsin, gyom, parlagfű, utifű, üröm Penészgombák Aspergillus, Cladospora, Alternaria Állati szőr macska, kutya, nyúl, tengeri malac, hörcsög Madártoll papagáj, galamb, csirke Házipor atka Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae


ASZTMA BRONCHIALE A kezelés lehetőségei Megelőző kezelés Allergének távoltartása Gyulladáscsökkentő terápia inhalációs szteroidok leukotrien antagonisták Hyposzenzitizáló kezelés Béta2 szimpatomimetikumok - LABA Rohamoldó kezelés Béta2 szimpatomimetikumok – SABA Paraszimpatolítikumok Szisztémás szteroidok

ASZTMA BRONCHIALE súlyossági lépcső intermittáló SABA

tünetek <1x hetente

éjszakai tünetek

PEF

max. 2x havonta

N: > 80% V: < 20%

enyhe >1x hetente perzisztáló <1x naponta alacsony dózisú ICS

> 2x havonta

N: > 80% V: 20-30%

mérsékelt naponta perzisztáló közepes dózisú ICS + LABA

> 1x hetente

N: 60-80% V: > 30%

súlyos folyamatosan naponta N: < 60% perzisztáló V: > 30% magas dózisú ICS + LABA /theophyllin, LA, orális szteroid/


PULMONÁLIS HYPERTENSIO Artéria pulmonális nyomása > 30 Hgmm – norm. 11-29 Hgmm Artéria pulmonális középnyomása > 20 Hgmm – norm. 8-19 Hgmm Primér pulmonális hypertensio ismeretlen etiológia Szekunder pulmonális hypertensio ismert etiológia

emelkedett viszkozitás érkeresztmetszet csökken véráramlás nő érfalkárosodás vitiumok vasocontrictio

hypoxia, acidosis

COR PULMONALE Jobb kamra hypertrophia, melyet a tüdő funkcionális és strukturális megbetegedése eredményez. A hátterében leggyakrabban pulmonális hypertonia áll. hypoxia magas viszkozitás coronariakeringés zavara tágult jobb kamra gátolja a bal kamra működését Cor pulmonale vasculare Tüdőparenchyma betegségei Alveolaris hypoventilatio Szívtáji fájdalom, ritmuszavarok, dyspnoe, icterus, pangás DG: EKG, UH Therápia: a pulmonális folyamat javítása, ACE gátlók, NO


ADATOK A GYERMEKEKEN VÉGZETT TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓRÓL 1983 – az első sikeres tüdőtranszplantáció – J. Cooper 1986 – az első gyermeken végzett tüdőtranszplantáció – J. Cooper 1990 – a gyermekeken végzett LTx világszerte bevezetésre kerül 2003-ig ~

20 000 tüdőtranszplantáció felnőtt betegen 800 tüdőtranszplantáció gyermeken

Ma a tüdőtranszplantációk < 5%-a történik gyermekbetegen kevés a potenciális recipiens kevés az alkalmas donor szkepticizmus A gyermekeken végzett tüdőtranszplantációk ~25%-át végzik Európában

A TÜDŐTRANSZPLANTÁLT GYERMEKEK MEGOSZLÁSA ÉVES BONTÁSBAN /1986-2003/

100 84

84

11-17 év 1-10 év <1 év

80 60

84

73 67 47

66 56

51

60

45 43

40 20

20 3

4

6

19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03

01

ISHLT 2005


A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓI GYERMEKKORBAN <1év

1-10év

11-17év

0%

37%

66%

Idiop.pulm.hypertonia

17%

16%

3%

Cong.pulm.vasc. kórképek

14%

4%

0%

Cong. szívhibák

33%

11%

9%

Idiop.pulm.fibrosis

0%

8%

3%

Retranszplantáció

7%

11%

6%

29%

13%

13%

CF

Egyéb ISHLT 2005

BETEGSZELEKCIÓ TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓS LISTÁRA HELYEZÉSHEZ Két évnél rövidebb várható 50%-os túlélés FEV1<30% FEV1>30% de gyors, progresszív romlás növekvő gyakoriságú kórházi kezelések masszív haemoptoek fokozódó cachexia leányok progressziója gyorsabb nyugalmi PaCO2>50 Hgmm, PaO2<55 Hgmm Rossz életminőség napi tevékenység, tanulás, közösségi élet, terhelhetőség, O2- és iv. antibiotikum igény Nincs kontraindikáció


GYERMEKKORI TÜDŐÁTÜLTETÉS KONTRAINDIKÁCIÓI Abszolút kontraindikációk Súlyos scoliosis, -mellkasi deformitás, tracheomegalia, -stenosis Máj-, vese-, bal szívfél elégtelenség, jelentős transpleurális shuntok Burkholderia cepacia genomovar III infekció, aktív malignitás HIV, aktív vírusfertőzés, aktív tbc, bakteriaemia, sepsis Jelentős légzőizom funkciókárosodás Megbízhatatlan kooperáció

Relatív kontraindikációk Szimptómás osteoporosis vagy osteopaenia Pulmonectomia / volumenpótló eszköz esetén nem / Rendszeres szisztémás szteroid Polyrezisztens alsólégúti kórokozók, egyéb Burkholderia törzsek Súlyos malnutrició

A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ TÍPUSAI

Szív-tüdő átültetés – dominó transzplantáció Bilaterális szekvenciális tüdőtranszplantáció Egyoldali tüdőátültetés Élő donor transzplantáció


IMMUNSZUPPRESSZIÓ Indukciós kezelés /ATG, OKT3, IL2R antagonisták / P.os – iv. – p.os kezelés gyógyszerszint monitorozással 100 80

Tac

betegek /%/

Tac

MMF

60

MMF

40 CyA

20

AZA

AZA

CyA

0 Calcineurin inhibitor

Sejtciklus gátló

Prednizolon

Calcineurin inhibitor

1 éves követés ISHLT 2004

Sejtciklus gátló

Prednizolon

5 éves követés

TÚLÉLÉSI MUTATÓK TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN /1990-2002/ 100

<1 év

túlélés /%/

75

(N=47)

1-10 év (N=184) 11-17 év (N=440) 50

FÉL ÉLETIDŐ <1 év: = 3.5 év 1-10 év: = 3.9 év 11-17 év: = 3.7 év

25

0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ISHLT 2004

év 1 éves túlélés 76% A halál leggyakoribb oka < 30 nap – korai graft dysfunkció 3 éves túlélés 64% < 1 év - infekció > 1 év - bronchiolitis obliterans 5 éves túlélés 43% /2003/


TÚLÉLÉSI MUTATÓK JAVULÁSA

Theodore G. Liou; Frederick R. Adler; Barbara C. Cahill; Stacey C. FitzSimmons; David Huang; Jonathan R. Hibbs; Bruce C. Marshall JAMA 2001; 286: 2683-2689

TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓT KÖVETŐ KOMPLIKÁCIÓK Azonnali - 0-7 nap Hyperakut rejekció – vércsoport, HLA, endothel ellenes antitestek Korai graftelégtelenség – ischaemiás idő, donor-, recipiens faktorok Sebészeti komplikációk - vérzés, varratelégtelenség, paresisek Infekciók – baktériumok, vírusok

Korai – 1 hét-3 hó Akut celluláris rejekció Infekciók – CMV, bakteriális, Pneumocystis, Candida Sebészeti – légúti, gastrointestinalis, arrhythmia Gyógyszermellékhatások – vesefunkció, hypertonia, görcsök, DM

Késői – 3 hó után Bronchiolitis obliterans 1. év-16%, 3. év-39%, 5. év-55% PTLD – 10-40% /primer EBV infekció/ Veseelégtelenség 1. év-1,1%, 5. év-4,4%


REHABILITÁCIÓ GYAKORLATA Oktatás Monitorozás Infekció kontroll Psychés támogatás

REHABILITÁCIÓ EREDMÉNYESSÉGE Terhelhetőség Életminőség Kórházi kezelések Túlélés

A BETEGEK KÖVETÉSE TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN Graft funkció monitorozása, infekció és rejekció korai diagnózisa, differenciáldiagnosztikája Képalkotók /mellkas Rtg, CT/ Laboratóriumi vizsgálatok /vérkép, nagylabor, gyógyszerszint, vírus-PCR/ Légzésfunkció Bronchoscopia /BAL, TBB/ 1-2-3-6-12 hó /histológia, tenyésztések, vírus-PCR/


GYERMEKGYÓGYÁSZATI PROBLÉMÁK A GONGOZÁS ALATT Növekedés Infekciók Gastrointestinális problémák Arrhythmia Neurológiai komplikációk Hypertonia Diabetes mellitus Vesefunkció romlás Osteoporosis Bronchiolitis obliterans Malignitások

NÖVEKEDÉS Krónikus betegség Transzplantációt követően a szteroid /növekedési hormon kezelés?/ Az átlagos szomatikus fejlettség a kortársak 64%-a /St. Louis Children’s Hospital/

A tüdő növekedése bizonyított, megközelíti a testméreteknek megfelelő normálértéket


INFEKCIÓK Periopertív célzott antibiotikus kezelés Valgancyclovir 3 hónap Fungison inhaláció 3 hónap Pneumocystis carinii profilaxis folyamatos Bronchoscopiák baktérium-, gomba-, vírusvizsgálatok

Vírusfertőzések - EBV, CMV Védőoltások

GASTROINTESTINÁLIS PROBLÉMÁK A betegek felénél fellépnek Dysmotilitás, gastroparesis Gastrointestinális reflux - microaspirációk DIOS Cholestasis


NEUROLÓGIAI PROBLÉMÁK Incidencia 47% Görcsök /calcineurin inhibitor gyógyszerszint/ Intracerebrális vasoconstrictio-, ischemia - MRI Ritkán igényel tartós antikonvulzív kezelést

HYPERTONIA

Első évben 36%, ötödik évben 71% CNI renális vasoconstrictio Szteroid Calcium csatorna blokkoló ACE gátló


DIABETES MELLITUS Első évben 20%, ötödik évben 28% Szteroid – rejekció miatti pulzus szteroidok Tacrolimus direkt pancreas károsító hatása Kalória visszafogása nem helyes Intenzív inzulin kezelés Korai retinopathia és veseérintettség

VESEFUNKCIÓ ROMLÁS

Első évben 6,8%, ötödik évben 22,1% Kreatinin szint emelkedés Krónikus veseelégtelenség - hemodialízis Vesetranszplantáció Retranszplantáció után a gyakoriság nagyobb


OSTEOPOROSIS A CF betegek többsége már a transzplantáció idején osteopaeniás Ideális esetben a calcium, D vitamin, sz.sz. bisphosphonat kezelést még a transzplantáció előtt meg kell kezdeni, és folytatni a transzplantáció után az élet végéig A transzplantáció után évente osteodensitometria javasolt

BRONCHIOLITIS OBLITERANS

Rizikótényezők -akut rejekciók -infekciók /CMV/ -felnőttkor -GOR? Terápia?

bronchiolitis obliteranstól mentes betegek /%/

Krónikus kilökődés Vezető késői halálok, a túlélés legfontosabb meghatározója BOS – az obstruktív légzészavar mértéke 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

1

2

3

4

5

6

év


MALIGNITÁSOK Polymorph PTLD – benignus, korai lézió Monomorph PTLD – malignus késői T,B lymphoma Rizikófaktorok – primer EBV infekció - CF - CMV infekció Malignitások gyakorisága az első évben 6,5 %, az ötödikben 8,2% Rendszeres mellkas röntgen és hasi UH Diagnózis histológia Terápia az immunszuppresszió mérséklése antivirirális kezelés monoclonális antitest – antiCD20

A TÚLÉLŐK ÉLETMINŐSÉGE 1994-2002 100% 80% 60% 40% 20%

normális aktivitás

kis segítségre szorul

teljes segítségre szorul

0% 1év (N = 280)

3 év (N = 170)

5 év(N = 96)

ISHLT 2004



A LÉGÚTI RENDSZER VIZSGÁLATA

Recommend Documents