Magyar Sebészet 2010; 63(5): 316–326 DOI: 10.1556/MaSeb.63.2010.5.5
SÉRVEK SEBÉSZETE
A lágyéktáji és hasfali sérvek laparoscopos műtétei – áttekintés Repairs of inguinofemoral and ventral hernias – review BÁTORFI JÓZSEF@ Kanizsai Dorottya Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Nagykanizsa (osztályvezető: Prof. Dr. Bátorfi József)
A közlemény áttekinti a laparoscopos sérvsebészet történetét, a lágyéktáji és ventralis sérvek laparoscopos megoldásait, technikáját, eredményeit. Az előnyök és hátrányok mérlegelése alapján megállapítja, hogy a laparoscopos sérvműtétek kiváló eredményekkel járnak a korai rehabilitáció, a közvetlen és távoli posztoperatív fájdalom, valamint az igen alacsony (kevesebb mint 1, illetve 5%) recidívaarány vonatkozásában. Gyakorlott sebész kezében méltán tekinthetők a sérvműtétek gold standardjének. Kulcsszavak: laparoscopos inguinalis hernia rekonstrukció (LIHR), laparoscopos ventralis hernia rekonstrukció (LVHR), transabdominalis praeperitonealis (TAPP) hernioplasztika, totalis praeperitonealis (TEP) hernioplasztika In this article the author reviews the results, technology and latest achievements in the history of laparoscopic hernia repair. In conclusion, having considered the advantages and disadvantages, laparoscopic hernia repair offers the best results in terms of early rehabilitation, early and long-term postoperative pain and a very low recurrence rate (less than 1% and 5%). In the hands of experienced laparoscopic surgeons, it remains the gold standard for hernia repairs indisputably. Keywords: Laparoscopic inguinal hernia repair (LIHR), Laparoscopic ventral hernia repair (LVHR), Transabdominal preperitoneal (TAPP) hernioplasty, Total extraperitoneal (TEP) hernioplasty Beérkezett: 2010. szeptember 24.; elfogadva: 2010. szeptember 28.
Bevezetés Nincsen még egy olyan sebészi megbetegedés, melynek gyógyításában annyiféle műtétet találtak ki és alkalmaztak is a sebészek, mint a hasfali és közöttük kiemelten a lágyéktáji sérvek. Ez egyrészt adódik a betegség gyakoriságából, mert sérvesedés gyermek- és felnőttkorban a lakosság 5–8%-ában alakul ki, másrészt pedig az évszázadokon keresztül alkalmazott gyógymódok elégtelenségéből, a sérvműtétek utáni magas recidívaarányból, mely újabb és újabb, jobb megoldásokra ösztönözte a sebészeket. A hasfali sérvek megoszlását az 1. táblázat szemlélteti.1 A hasfali sérvek döntő többségét (82%) a lágyéktáji (inguinalis és femoralis) sérvek képezik. Erre, valamint a sajátos anatómiára és műtéti megoldásokra való tekintettel tárgyalásuk külön indokolt és szokásos. A hernia inguinalis inkább a férfiak (4-5%-kal gyakoribb), a hernia femoralis pedig a nők betegsége. A lágyék-
sérv az esetek 25%-ában kétoldali, a laparoscopos rekonstrukciók elterjedését követően pedig az is kiderült, hogy az ellenoldali rejtett (occult) sérvek aránya további 12%. A lágyéksérvműtét az egyik leggyakrabban végzett sebészi beavatkozás: a világon évente átlagban 20 millió rekonstrukció történik. Ebből mintegy 800000 az Amerikai Egyesült Államokban, 240000 Németországban, 80000 Angliában, és 20-22000 Magyarországon. A különböző műtéti típusok megoszlását pedig egy néhány országban végzett felmérés szerint a 2. táblázat szemlélteti.
Történelmi áttekintés Bassini máig is érvényben lévő felismerése, hogy az inguinalis csatorna hátsó fala a legfontosabb réteg, melyet a műtét során helyre szükséges állítani. Az ezt követően kidolgozott elülső megközelítésű műtétek (mint pl. a Lottheisen-, Halsted-, McVay-, Girard-, Kirschner-, Shouldice-műtét)
@ Levelezési cím/Corr. address: Prof.
Dr. Bátorfi József, 8800 Nagykanizsa, Szekeres J. u. 2–8., Tel.: +36 93 502 090, Fax: +36 93 502 064, E-mail:
[email protected] ISSN 0025-0295 © 2010 Akadémiai Kiadó, Budapest
A lágyéktáji és hasfali sérvek laparoscopos műtétei
317
1. táblázat. Hernia parietis abdominis
Lágyéki régióban (82%) Inguinalis (80%)
A hasfal egyéb területén (18%)
Femoralis (2%)
Posztoperatív (incisionalis, parastomalis, 8–10%), Umbilicalis (4–5%), Paraumbilicalis, Epigastrialis, Spiegel-féle, Lumbalis, perinealis,
Indirekt (80%)
Direkt (20%)
Medencetáji (obturatoria, ischiadica, supra- és infrapiriformis) sérvek
2. táblázat. Inguinalis sérvműtétek megoszlása (%) [EHS, Hernia, 2009]
Ország
Év
Hagyományos
Hollandia
2006
4
77
19
Dánia
2006
2,5
82,5
15
Finnország
2006
7
81
8
Franciaország
2006
15
46
34
Lengyelország
2006
38
60
1
Ausztria
2006
76
Svédország
2006
Magyarország
2007
8,5 60
mind a Bassini-féle rekonstrukció módosításának tekinthetők. Ezekkel a napjainkban is alkalmazott műtétekkel jó eredmények érhetők el, de a sérvkiújulás vonatkozásában erősen divergáló számadatok arra késztették a sebészeket, hogy újabb, a Bassini-típusú műtéteknél is jobb eredményeket adó technikákat alkalmazzanak. Ily módon bővült a sérvműtétek repertoárja a szövetbarát anyagból készült hálóbeültetéssel. Lichtenstein és munkatársai Bassini után 100 évvel polipropilén hálót fektettek – ugyancsak elülső megközelítésből – a sérvkapura.2 Kiváló eredményeket értek el, operáltjaik hosszú távú nyomon követése során recidívát alig észleltek. Nyhus és Stoppa a hálót praeperitonealisan rögzíti a sérvcsatorna bemeneti nyílására, hasonló jó eredményekkel.3 A laparoscopos hernioplasztika (belső megközelítés) ezen előbbi, hasfali feltárásából végzett (másképpen „nyitott”) hálóimplantációk laparoscopos változata. Az eljárás ésszerű alapokon nyugszik: egyesíti magában a hálóbeültetés igen kedvező hosszú távú eredményeit a minimálisan invazív technika előnyeivel.4
Nyitott háló
Endoscopos
Egyéb
3 4,6
24 82
9
34
6
A laparoscopos lágyéksérvműtét a laparoscopos cholecystectomia után a második leggyakoribb laparoscopos beavatkozás. Az első hernioplasztikát Ger végezte 1982-ben, aki egy indirekt lágyéksérv bemeneti nyílását egyszerűen kapcsokkal zárta. 1990–1991-ben Schultz és Corbitt az inguinalis csatornába „hálódugót” tömött. Ezen kezdeti próbálkozások az elfogadhatatlanul magas recidíva miatt kiszorultak a gyakorlatból, és ma már igényes sebészek csak az intraperitonealis hálóráfektetést (IPOM módszer, Popp 1990, Toy és Smooth 1991, Fitzgibbons 1992) vagy az annál is jobb eredményeket adó transabdominalis praeperitonealis (TAPP módszer, Corbitt 1991, Fitzgibbons 1994), illetve totális extraperitonealis (TEP módszer, Ferzli 1992, McKerman 1993) technikát alkalmazzák.3–5
Terminológia A laparoscopos sérvsebészet a lágyéktáji sérvek laparoscopos műtéteinek kidolgozásával kezdődött még a kilencvenes évek elején, azután, hogy a laparoscopos cholecystec-
318 tomia (LC) általánosan elterjedt műtétté vált. Az idő tájt kézenfekvő volt, hogy az „LC” mintájára a laparoscopos hernioplasztika elnevezést „LH”-nak rövidítsük. Az utóbbi években azonban a hasfali (ventralis) sérvek laparoscopos megoldásait is kidolgozták, majd elterjedésük után az LH elnevezés tág és pontatlan rövidítéssé vált. Napjaink szakirodalmában a LIHR (laparoscopos inguinalis hernia rekonstrukció) és az LVHR (laparoscopos ventralis hernia rekonstrukció) megjelölést használják a kétféle laparoscopos sérvműtét konkrét megjelölésére.
Módszerek
Bátorfi J. hálót borítunk, amit kapcsokkal rögzítünk a peritoneumhoz. Hátránya, hogy a háló a hasüregi szervekkel közvetlen kontaktusban marad, és hogy a laza peritoneumhoz kapcsolt háló könnyen elmozdulhat. Ennek következtében gyakoribb a recidíva. További hátránya a műtétnek, hogy a sérvtömlő nem kerül ellátásra, minek következtében a viszszahagyott sérvtömlőben hydrokele alakulhat ki. Mindezen hátrányok miatt az IPOM technika nem terjedt el, és a másik két módszer kiszorította a gyakorlatból.3,6
Transabdominalis praeperitonealis (TAPP) technika
Az LIHR a feszülésmentes technika minimálisan invazív módszerrel való alkalmazása: egyesíti magában a hálóbeültetés és a laparoscopos technika előnyeit. Az alacsony recidívára (0,5%), a korai teljes terhelhetőségre és egyéb előnyeire való utalással laparoscopos sebészek a lágyéksérvműtétek gold standardjének tekintik.6–8 A gyakorlatban háromféle technika terjedt el, melyek a háló bevezetésének útja és elhelyezése tekintetében különböznek egymástól (1. ábra).
A leggyakrabban alkalmazott eljárás. A műtét során a sérvtömlő bemeneti nyílása felett felhasított peritoneumot – éles és tompa preparálással – lelapozzuk a lig. inguinale vonulata alá, miközben a sérvtömlőt a hasüregbe húzzuk. Függetlenül attól, hogy a betegnek milyen sérve van (külső vagy belső lágyéktáji, femoralis vagy akár ezek kombinációja), a régió mindhárom sérvkapuját befedő, kb. 10 × 15 cm nagyságú hálót implantálunk. Ezáltal a potenciális sérvkapukat is zárjuk, és így megelőzhető egy későbbi sérvképződés (2. ábra). A hálót stabil anatómiai struktúrához (fascia transversalis, lig. inguinale, lig. Cooperi) kapcsoljuk, majd extra (prae)peritonizáljuk, azaz a hálót befedve rekonstruáljuk a peritoneumot.3,5–7,9
Intraperitonealis onlay mesh (IPOM) technika
Anaesthesia
A legegyszerűbb laparoscopos lágyéksérvműtét. Lényege, hogy transabdominalis úton a sérvtömlő bemeneti nyílására
A műtétet csaknem mindig általános anaesthesiában végezzük, de elvégezhetőnek tartjuk gerincközeli (spinalis vagy epiduralis) érzéstelenítésben is, ha az általános érzéstelenítésnek valamelyik kontraindikációja fennáll. Az irodalomban leírtak sikeres, intravénás sedálás mellett infiltratiós érzéstelenítésben végzett műtétet is.
A laparoscopos inguinalis hernia rekonstukció (LIHR)
1. ábra. A háló bevezetésének útja és elhelyezése IPOM, TAPP és TEP műtétben
2. ábra. A TAPP műtét sebészi anatómiája
A lágyéktáji és hasfali sérvek laparoscopos műtétei
319
4. ábra. Trokárbevezetési helyek TAPP műtétben
3. ábra. A beteg helyzete a műtőasztalon laparoscopos lágyéksérvműtétben
Fontos feladat a beteg műtőasztalon való elhelyezése. Kezdetben ugyanis, amikor az egyik kart vénabiztosítás, valamint a folyamatos pulzus- és vérnyomásmérés végett karasztalra helyeztük, az ezen az oldalon álló operatőr vagy asszisztens helyhiány miatt, keresve a laparoscopos eszközök optimális irányításához szükséges pozíciót, rendkívül kényelmetlen helyzetbe került. Ennek elkerülése végett mai gyakorlatunkban a kiválóan kollaboráló anaesthesiologiai csapat segítségével vénabiztosítás és automata vérnyomásmérő felhelyezése után, a beteg mindkét karját törzse mellett rögzítjük. Az altatólírát is mély helyzetbe hozzuk, hogy elegendő hely maradjon az operáló és asszisztáló sebésznek akár a beteg válla mellett vagy feje felett állva operálni. Az asztalt enyhe Trendelenburg-helyzetbe állítjuk, hogy az alhas területén bélkacsok vagy cseplesz ne takarják a sérvkapukat. A videotorony a monitorral a beteg talpa előtt áll, a műtősnő asztalával valamelyik sebész és a torony között (3. ábra).
és contralateralisan az 5 mm-es asszisztáló trokárt (4. ábra). Bilateralis sérvekben ugyanezen három trokáron át történik a dissectio, de az ellenoldali sérvhez az operatőr és az asszisztens helyet cserélnek. Így az operatőr ismét a sérvvel szemben állhat, csupán az 5 mm-es trokár lesz az operáló trokár. A 12 mm-es trokár az alkalmazott kapocsrakótól függően 5, illetve 10 mm-esre is redukálható. A műtétet a hasüreg videoendoscopos exploratiójával kezdjük, mely során nemcsak az ellenoldali rejtett sérvek (arányukban 10–12%), hanem egyéb patológiás eltérések (pl. adhaesiók, Meckel-gurdély, belső genitáliák betegségei stb.) is felfedhetők. Meghatározzuk a sérv típusát (medialis, lateralis, femoralis, kombinált) és formáját (accret, csuszamlásos). Adhaesiók, illetve a sérvtartalom sérvtömlőbe kitapadása esetén adhaesiolysist végzünk, a sérvkapukat szabadon láthatóvá tesszük. A peritonealis dissectio valamennyi TAPP műtét első fázisa, melynek során a fovea inguinalis medialis és latera-
Műtéti technika Veres-tűvel pneumoperitoneumot képzünk (13 Hgmm), majd bevezetjük a három trokárt: a köldökgyűrű felső kerületében a 10 mm-es optikus, majd (a hasüreg áttekintése után) tőle jobbra és balra a rectushüvelyek szélén már vizuális kontroll mellett a sérvvel szemközti oldalon a 12 mm-es operáló
5. ábra. A peritonealis dissectio kezdete TAPP műtétben
320
Bátorfi J.
lis felett ívben felhasított peritoneumot mintegy „lelapozzuk” a lig. inguinale vonulata alá (5. ábra). Eközben a sérvtömlőt a hasüregbe húzzuk. Mindez általában végezhető tompa preparálással, minthogy egy szerényen vascularizált rétegben haladunk. Direkt (medialis) hernia esetén a dissectio többnyire egyszerű, a sérvtömlő gyorsan és kompletten a hasüregbe húzható, de nagy indirekt (lateralis) sérv preparálása a sérvtömlő és a funicularis képletek közötti hegesedés miatt fokozott figyelmet igényel. Az is előfordulhat, hogy a sérvtömlőt nem sikerül teljes egészében a hasüregbe húzni (pl. redicív vagy scrotalis sérvekben, esetleg sérvtartó viselését követően). Ilyenkor a sérvtömlő distalis részét annak átvágása után helyén hagyhatjuk, de minthogy a visszahagyott tömlőrészben hydrokele alakulhat ki, ezért ajánlott a műtét végén kis inguinoscrotalis metszésből eltávolítani. Függetlenül attól, hogy a betegnek medialis, lateralis vagy femoralis sérve van-e, mindhárom sérvkaput (tehát a valós mellett a potenciálisakat is) kipreparáljuk, merthogy a háló korrekt elhelyezése és rögzítése csak így lehetséges. Azáltal pedig, hogy a lehetséges sérvkapuk is zárásra ke-
6. ábra. Az optimális háló mérete 10 ×15 cm, a localis anatómiához szabva
7. ábra. A széli részein bemetszett háló jobban illeszkedik a homorú hasfalhoz
rülnek, megelőzhető egy későbbi sérvesedés ezen a területen. Egyébként is gyakorta észleljük a medialis és lateralis sérv együttes előfordulását (ún. pantalló-sérv), ritkábban femoralisat is (kombinált sérvek). A medialis foveában szükséges látótérbe hozni és kipreparálni a Cooper- és Gimbernat-szalagokat. Ezek a szalagok stabil alapot képezhetnek a háló kapcsolásához. A műtét második szakasza a háló implantációja. A hálónak akkorának kell lennie, hogy mindhárom sérvkaput túlérően befedje. A háló méretének, elhelyezkedésének és rögzítésének széles irodalma van. Mindez annak a ténynek a felismeréséből fakad, hogy a recidíva leggyakoribb oka a kis háló vagy a háló elmozdulása. A sérvkapuk korrekt zárásához általában egy 10 × 15 cm nagyságú háló szükséges, melynek elhelyezését megkönnyíti, ha az adott anatómiai helyzethez igazodva kiszabjuk: – Legegyszerűbben ovális alakúra, mint amilyen általában a dissectio végén a peritonealis „ablak”. – A háló medialis felét nagyobbra szabni azért célszerű, hogy a medialis sérvkapu alatti femoralis sérvkapu is biztonsággal fedésre kerüljön (6. ábra). – Ha a hálót széli részein egy-két helyen bemetsszük, a homorú hasfalra jobban illeszthető (7. ábra). – A háló mediál vagy laterál felől középig való behasítása lehetőséget kínál a funiculus körülöleléséhez. Ehhez azonban a ductus és a vasa spermatica alapjukról való felpreparálása szükséges, amely melléksérülések lehetőségét hordozza magában. Kétségtelen azonban, hogy a háló helyzete – akár kapcsok nélkül is – stabil marad (8. ábra). Nem szerencsés, ha a háló gyűrődik, vagy ha széli részein visszaperdül: a hálónak – a könnyebb fibroticus beépülés érdekében – „kétdimenziósnak” kell lennie. Ugyanakkor a háló nem feszülhet kapcsok között, mert később zsugorodik (egyes irodalmi adatok szerint teljes felszínének 20%ával). Elkerülendő a túl kicsi vagy túl nagy háló hasüregbe vezetése, kiszabása előtt ajánlott fonállal pontosan lemérni az adott szituációhoz illeszthető protézis széle-hosszát.
8. ábra. A funiculust körülölelő háló
A lágyéktáji és hasfali sérvek laparoscopos műtétei
9. ábra. A hálót praeperitonealis helyzetében az intraabdominalis nyomás is stabilizálja
321 A háló hasfalhoz (alapjához) való rögzítése történhet kapcsokkal (újabban felszívódó kapcsokkal: Absorbatack), fibrinragasztóval (Tissucol) vagy varrattal. Kapocsrögzítés esetén a hálót felül a fascia transversalishoz, alul medialisan a tuberculum pubicumhoz fixáljuk. Ügyelni kell arra, hogy a lig. inguinale alá lateralisan kapocs ne kerüljön, mert sérülhetnek a végzet, illetve fájdalom háromszögében futó ér- és idegképletek. Ma már öntapadó hálók is kaphatók (Progrip). A kellő nagyságú és jól pozicionált hálót, praeperitonealis helyzetében az intraabdominalis nyomás önmagában is megfelelően stabilizálja. A műtét harmadik szakasza a peritonealis rekonstrukció. A hálót extraperitonizáljuk oly módon, hogy a „lelapozott” alsó peritoneumlemezt (a hasüregbe húzott sérvtömlővel együtt) visszavarrjuk (esetleg kapcsoljuk) a felső lemezhez. Ezáltal a háló a peritoneum és a fascia transversalis + lig. inguinale közé kerül-terül. Ez a rétegek közötti hálóhelyzet magyarázza az intraabdominalis nyomás hálóstabilizáció erejét, és így a beteg korai teljes terhelhetőségét (9. ábra). A reperitonizáló egyben védi a beleket a háló irritatív hatásával (adhaesio, penetratio, ileus) szemben, és megakadályozza, hogy bélkacs incarcerálódjék a praeperitonealis térbe. A műtéti (praeperitonealis) terület drainálása azért tanácsos, mert megelőzhető az egyébként gyakorta kialakuló serohaematoma, amely ugyan ártalmatlan szövődmény (többnyire spontán felszívódik, esetleg punkcióra szorul), de esetenként újraműtét indikációját képező hydrokele (funicokele) kialakulásához vezet. A szívó drainage-nak egyéb haszna is van: az általa okozott negatív nyomás fokozza a háló stabilitását, illetve megakadályozza, hogy a folyadékgyülem elemelje alapjától. A redon draint lyuggatott végével az 5 mm-es trokáron keresztül vezetjük a hasüregbe, majd a rekonstruált peritoneum lateralis szélén hagyott kis nyílásán át a peritoneum és a háló közé (10. ábra).
10. ábra. A műtéti terület drainálása TAPP műtétben
Totalis extraperitonealis (TEP) módszer
11. ábra. TEP műtét
A peritoneumot nem nyitjuk meg, a preparálás végig az extraperitonealis térben, közvetlenül a fascia alatt történik. A praeperitonealis teret a köldökgyűrű alsó kerületében ejtett kis metszésből tompa preparálással, CO2-insufflatióval, esetleg táguló ballon segítségével hozzuk létre. A másik két trokár bevezetése már ebbe a művi praeperitonealis térbe történik. A műtét egyebekben megegyezik a TAPP technika elgondolásával: az anatómiai képletek azonosítása után hálóval zárjuk a sérvkapukat. Desufflatiót követően a peritoneum ráborul a hálóra, peritonealis rekonstrukció nem szükséges (11. ábra). Ez a legnehezebben megtanulható eljárás, és gyakran előfordul, hogy nem kívánt módon mégiscsak megnyílik a peritoneum. Ez esetben a peritonealis űrbe helyezett Veres-tűvel desufflálható a hasüreg, és megőrizhető a manipulációhoz szükséges extraperitonealis tér.3,5
322
Mikor TAPP, TEP vagy IPOM? Vannak, akik a TAPP, és vannak, akik a TEP módszert favorizálják. A TEP előnye, hogy a hasüreg nem kerül megnyitásra, a TAPP során viszont: – diagnosztikus laparoscopia végezhető, – könnyebb az anatómiai képletek azonosíthatósága, – az ellenoldali sérvek felismerhetők (gyakoriság 12%!), – szinkron műtét végzésének lehetősége, – előrement alhasi műtétek után is alkalmazható, amikor TEP műtéthez szükséges praeperitonealisan spatium a peritonealis hegesedések miatt nem képezhető. Bölcsen a TAPP kontra TEP vita úgy összegezhető, hogy a műtét sikere szempontjából teljesen közömbös a megközelítés útja, a lényeg a praeperitonealisan elhelyezett hálóban van. IPOM műtét primer laparoscopos műtétként nem javasolt, mert – a belekkel való kontaktus miatt csak a magasabb költségű, protektív felszínnel ellátott háló alkalmazható, – a laza szövetekhez (peritoneum és a praeperitonealis zsírszövet) rögzített háló könnyen elmozdulhat. TAPP vagy TEP műtét utáni recidívában azonban kínálkozó lehetőség, hogy a lényegében a ventralis műtéteknél ismert technika lágyéktáji alkalmazását végezzük. Általánosságban szólva mégiscsak az mondható el, hogy a laparoscopos lágyéksérvműtét utáni recidívában mellső megközelítésű (Lichtenstein-)műtétet2 ajánlott választani. Re-TAPP műtétre csak nagy tapasztalattal bíró sebész vállalkozzon.
12. ábra. A lágyékrégió idegei: 1. Nervus iliohypogastricus, 2. Nervus ilioinguinalis, 3. A nervus genitofemoralis genitalis ága, 4. Nervus cutaneus femoris lateralis, 5. Ramus femoralis a nervus genitofemoralisból, 6. Nervus femoralis
Bátorfi J.
A laparoscopos lágyéksérvműtét ellenjavallatai A TAPP műtétet nem ellenjavallt előrement alhasi műtétek (prostatectomia, ginekológiai beavatkozások, alhasi peritonitis, bélresectiók) után sem, de ez esetekben az adott helyzethez igazodva dönthető csak el az első, illetve a hasüreg videoendoscopos áttekintése után a többi trokár bevezetési helye, hogy a szükséges adhaesiolysis is biztonsággal elvégezhető legyen. Kontraindikált a műtét: – gyermekkorban (a háló zsugorodik, a gyermek nő), – terhességben, – az általános anaesthesia ellenjavallataiban, – idegentest-allergiában, – ha a betegnek fenntartásai vannak a hálóval szemben, vagy – ha a beteg elzárkózik az intratrachealis narkózistól. Ilyenkor Shouldice- vagy Lichtenstein-műtét mellett célszerű dönteni.
A laparoscopos lágyéksérvműtét előnyei – A műtét leghatározottabb előnye a korai teljes terhelhetőség. Az operált a műtét után 7–10 nappal eredeti munkáját folytathatja, akár sportolhat, fizikai munkát is végezhet. Mindez a minimálisan invazív sebészi technikának, valamint annak köszönhető, hogy a háló a sérvcsatorna bemeneti nyílására kerül, ahol a hasűri nyomás is stabilizálja (9. ábra).7,8 – A műtét utáni időszak relatív fájdalommentessége. Ennek az a magyarázata, hogy hasfali metszés nem történik, a belső hasfalon pedig, ahol a műtéti preparálás történik, érzőideg-végződések nincsenek (12. ábra). – Kétoldali sérvekben, melyek gyakorisága 20–25%, egy időben operálható mindkét oldal, a betegre nézve érdemi többletterhelés nélkül.3,7,8 – TAPP technikával az ellenoldali rejtett (klinikai tünetet, panaszt még nem okozó, fizikális vizsgálattal nem tapintható) sérvek a hasüreg videoendoscopos áttekintése során felismerhetők, és egy időben megoperálhatók. Az ellenoldali rejtett sérvek gyakorisága 12%, és tapasztalat szerint egy éven belül manifesztálódnak.6,8 – Feszülő varratokkal végzett korábbi (hagyományos) műtét utáni kiújulás esetén recidív sérvekben érintetlen anatómiai környezetben (a belső hasfalon) történik a preparálás, és egy első műtét sikerének esélyével végezhető a rekonstrukció. – A hasfali fertőzés veszélye minimális, hiszen hasfali metszés nem történik. – TAPP műtét során a hasüreg videoendoscoposan áttekinthető, és egyéb hasüregi betegségek (pl. összenövések, a belső női nemi szervek rendellenességei, stb.) felfedhetők, és adott esetben egy időben megoldhatók. – Feltételek fennállása esetén TAPP technikával szinkrón laparoscopos műtét (pl. a köves epehólyag eltávolítása) is végezhető.
A lágyéktáji és hasfali sérvek laparoscopos műtétei – A graduális és posztgraduális képzésben jól demonstrálhatók az anatómiai képletek, egymás melletti viszonyukban a lateralis, medialis és femoralis sérvkapuk (2. ábra). – Az alacsony recidívaarány (kevesebb, mint 1%) nem speciális előnye a laparoscopos hernioplasztikának, mert egyéb lágyéksérvműtétek is büszkélkedhetnek ezzel a – rekonstrukció elfogadhatóságát indokló – eredménnyel. Ilyen hasonlóan alacsony recidívával jár valamennyi feszülésmentes (hálóimplantációs) technikával végzett műtét, mint pl. a Lichtenstein-, Stoppa-, Nyhus-műtétek, valamint a Bassini-féle rekonstrukciók közül a Shouldice-műtét. A Shouldice-műtét kedvező recidívaaránya azzal magyarázható, hogy a canalis inguinalis hátsó falának megerősítése négy rétegben, tovafutó és fel nem szívódó varratsorral történik, és így a varratfonal feszülése egyenletesen megoszlik, eligazodik a szövetekben, valamint a felső varratsorok fesztelenítik az alsóbbakat.10
Hátrányok A laparoscopos lágyéksérvműtét nem könnyű műtét, végzése csak egyéb laparoscopos műtétekben szerzett kellő gyakorlat után ajánlható. A sebészi anatómia is sokban különbözik a hagyományos műtétekben megszokottól. Elterjedésének további két gyakran hangoztatott akadálya az általános anaesthesia igénye és a magas költségek. Ellenvetésként elmondható, hogy a műtét gerincközeli érzéstelenítésben is végezhető, valamint hogy bár a laparoscopos műtét költségei magasak, nemzetgazdasági szempontból mégis olcsóbb megoldás a munkából való kiesés rövidebb időtartama és a kevesebb recidíva miatt.3,7,8
A lágyéksérvműtétek „gold standard”-ja Laparoscopos sérvsebészek az előnyök és hátrányok mérlegelése, valamint a többi műtéttel való összevetés alapján a laparoscopos sérvműtétet tekintik a „gold standard” megoldásnak. Ugyanakkor azonban a távoli eredmények mindenekelőtt a recidíva tekintetében másik két műtét, a Shouldice- és a Lichtenstein-műtét is hasonlóan kedvező, 1% alatti recidívával jár. Azok a sebészek, akik e két másik műtét valamelyikét végzik kiemelt gyakorisággal, ők a maguk műtétét tekintik „gold standard”-nek, és esetenként pro és kontra viták aktív résztvevői. Az határozottan állítható, hogy felnőttek sérvműtéteiben csak a feszülésmentes technikák valamelyike javasolható. A fenti három sérvműtét mindegyike ilyen, a Shouldice-műtét is, a négy rétegben alkalmazott tovafutó fonáltechnika révén, mert – a tovafutó varratfonal feszülése egyenletesen megoszlik, eligazodik a szövetekben, – a felső (bőrhöz közelebb eső) varratsorok fesztelenítik az alsóbbakat, – többrétegűségének köszönhetően pedig mintegy hálót imitálnak a sérvcsatorna hátsó falán.10
323 Összegzésképpen azt mondhatni, hogy a fenti három technika mindegyike megfelel a korszerű elvárásnak, a „tensio free” technika alkalmazásának. A sebész judiciuma eldönteni, hogy a beteg és sérve ismeretében a rizikófaktorok felmérése után saját gyakorlata és tapasztalata szerint melyik megoldást választja.
A hasfali sérvek laparoscopos rekonstrukciója Laparoscopos ventral hernia rekonstrukció (LVHR) Általános anaesthesiában pneumoperitoneum képzése után lehetőleg a sérvvel szemközti oldalon, a mellső hónaljvonalban 3 trokárt vezetünk a hasüregbe: a középső lesz az optikus, alatta és felette pedig az operáló és az asszisztáló trokár.11,12 Az első trokárnak – melléksérüléseket elkerülendő – biztonságinak kell lennie, a másik két trokár már a szem ellenőrzése mellett vezethető a peritonealis térbe. Az adhaesiók oldása után látótérbe hozzuk a sérvkaput (sérvkapukat). A műtét elengedhetetlen feltétele az intraabdominalisan jól pozicionálható és kellő nagyságú, ún. szeparáló (a visceralis felszínen protektív réteggel ellátott) háló. A műtét sikere szempontjából lényeges, hogy a háló a sérvkapu(k) szélein 3–5 cm-rel minden irányban túlérjen. A szükséges nagyságú háló méretét intraabdominalisan fonállal mérjük le (a kívülről való mérés fals eredményt adhat). A háló széleibe arányosan elosztva 4–8 helyen nullás prolen vagy PDS fonalat öltünk, ügyelve arra, hogy ezen ún. tartófixáló öltésekkel a visceralis felszínt ne szúrjuk át, ne sértsük. A háló intraabdominalis pozicionálás után ezeket a tartófonalakat a bőrön ejtett kb. 2 mm-es metszéseken át fonálkihúzóval (endoclose) kihúzzuk, és a bőr felől transfascialisan megcsomózzuk, azaz a hálót a sérvkapura „liftezzük”.11,12 A kellő számú és helyzetű tartófonál önmagában elegendő stabilitást, tartást biztosítanak a hálónak, de szükség szerint laparoscopos kapocsrakóval kiegészítő fixációt is tehetünk. A kapoccsal való rögzítés önmagában is elfogadott megoldás, de ez esetben a kapcsolt helyeken sérül a háló protektív felszíne. A hálót emellett közvetlenül a sérvkapu széleihez is kapcsolhatjuk („double ring”). Kisebb sérvek és/vagy laza sérvkapuk esetén a háló implantációja előtt nem felszívódó erős fonállal (1.0 prolen) és intracorporalis öltésekkel direkt módon is zárhatók a sérvkapuk (Chelala módszere11). A műtéti területet drainálni nem kell, a sérvtömlő általában kezelés nélkül összehúzódik. Néha a visszahagyott sérvömlőben seroma képződik, amit pungálni szükséges.
Az LVHR előnyei – Hasfali dissectio nem történik, ezért kisebb a posztoperatív fájdalom, kevesebb a hasfali suppuratio, és lerövidül a hospitalizáció és a reconvalescentia ideje. – Alacsonyabb a kiújulási ráta.
324
Bátorfi J.
– Az esztétikai és a funkcionális eredmények jók. – Főleg hegsérvekben, a manifeszt, fizikális vizsgálattal is igazolt sérv mellett gyakran több, kisebb occult sérvesedés is van (satellit sérvek), melyek csak laparoscopos technikával deríthetők fel, és csak egy laparoscoposan bemért, nagyobb hálóval zárhatók biztonságosan. – A háló a sérvcsatorna bemeneti nyílására kerül, minek okán az intraabdominalis nyomás is stabilizálja.11
Laparoscopos lágyéksérvműtétben jól kell ismerni és látni a végzet háromszögét, ahol a ductus deferens és a testicularis erek által határoltan fut infraperitonealisan az a. és v. iliaca externa, melyek sérülése konverziót igénylő erős vérzéssel járhat (13. ábra).
A műtét hátrányai
Bél- és hólyagsérülések
– A műtéthez csak szeparáló háló használható, melynek ára igen magas. – A műtét végzése nagy laparoscopos gyakorlatot igényel.
Általában diathermiás eszközzel okozott (és többnyire tanuló periódusra eső), nem áthatoló serosasérülésről van szó. A bél- és hólyagsérülések ellátása a szokványos varrattechnikák valamelyikének alkalmazásával nem jelenthet nehézséget.
Költség-haszon elemzések
Idegsérülések
A laparoscopos sérvműtétek általános elterjedésének legnagyobb akadálya a magas költség. Drága a háló (különösen a ventralis sérvekhez szükséges, protektív felszínnek ellátott hálóké), de drága a kapocsrakó vagy ragasztó is. A műtéthez általános anaesthesia szükséges, és magasak a képzési költségek is. Mindezek a kórház közvetlen ráfordításait terhelik. Ám ha nemzetgazdasági szempontból vizsgáljuk a költség-haszon vonzatokat, akkor könnyen belátható, hogy a korai teljes terhelhetőségre (a táppénzes napok száma lerövidül, az operált a műtét után hamar adózó állampolgárrá válhat) és az alacsony recidívára való tekintettel (lágyéktáji sérvekben 1%, ventialis sérvekben 5%) – mivel a recidívák újabb műtétei újabb költségekkel járnak – a laparoscopos műtét a költséghatékonyabb megoldás (3. táblázat).6–8 Bár a költség-haszon elemzésbe nem számítható be, lényeges és kedvező hozadéka a műtétnek, hogy a beteget ért műtéti trauma jelentősen kisebb (relatív fájdalommentesség, rövidebb hospitalizáció, a korai munkakezdés kedvező pszichés és anyagi hatásai).
A műtét során okozott idegsérülések következménye a posztoperatív paraesthesia és neuralgia. Hálórögzítő kapocs kerülhet a lig. inguinale alatt közvetlenül haladó n. cutaneus femoris lateralisra és a n. genitofemoralis femoralis ágára, a fájdalom háromszögében (13. ábra). Ez utóbbi elkerülhető, ha a lig. inguinaléra (és alá) kapcsot egyáltalán nem helyezünk, vagy ha a háló rögzítéséhez ragasztót (Tissucol) használunk. A paraesthesia és neuralgia szerencsés esetben spontán vagy konzervatív kezelésre (B-vitaminok, fájdalomcsillapítás, helyi infiltratiós blokád) oldódik, illetve elmúlik. Intenzív vagy elhúzódó fájdalom esetén műtéti megoldás (neurolysis, kapocskiemelés) indokolt. A lágyéktáj idegeinek bőrzónáit a 14. ábra szemlélteti.
Műtéti szövődmények Érsérülések
3. táblázat. Költség-haszon viszonyok laparoscopos sérvműtétekben
Kórházat terhelő költségek
Nemzetgazdasági haszon
a háló költségei
korai teljes terhelhetőség (kevesebb táppénz, több adó)
a hálórögzítés költségei (kapocsrakó, ragasztó)
kevesebb recidíva
az általános anaesthesia költségei képzési költségek
13. ábra. A „végzet háromszöge” és a „fájdalom háromszöge”
A lágyéktáji és hasfali sérvek laparoscopos műtétei
325 hálóinfekció kialakulásában. Ezen túl a nagyobb pórusméret gyorsabb fibroplasiát és angiogenesist is biztosít. Előfordul, hogy a megfelelő porozitású háló fertőződését, sipolyozását a rögzítésére használt polyphil varróanyag okozza.13
Hálókilökődés A korszerű technikával és szövetbarát anyagokból készült műanyag háló kilökődése irodalmi ritkaság. Ha előfordul, az többnyire fertőzés következménye.
Üreges szerv erosiója, fistulaképződése, a háló penetratiója, migratiója
14. ábra. A lágyékrégió idegeinek bőrzónái
Hydrokele testis és hydrokele funiculi spermatici Kialakulásuk oka az el nem látott vagy nem felszívódó serohaematoma, illetve a visszahagyott sérvtömlő. Elfogadott megoldás a nagy (scrotalis) sérvtömlő műtét végére eső, kis, scrotalis metszésből való külön eltávolítása.
Háló okozta szövődmények Hálóinfekció A műtéti terület fájdalmas infiltratiója, elhúzódó purulens váladékozás, sipolyképződés utal rá. Megoldás általában csak a háló műtéti eltávolításától várható, de makroporózus hálók esetén elégséges lehet a seb feltárása és lokális (antibiotikum, drainage) kezelése. Újabb rekonstrukció csak a seb teljes feltisztulása után vállalható. Ha az implantátum pórus- és interstitiummérete kisebb, mint 10 mikrométer (mindkét felszíni dimenziót tekintve, mint pl. fonott varróanyagok és hálók esetén), akkor az átlagban 1 mikrométer méretű baktériumok elpusztítása lehetetlenné válik, mert a macrophagok és neutrophil granulocyták nem képesek a szűk pórusokon áthaladni. A phagocytákat és baktériumokat is egyaránt „beengedő”, 10 mikrométernél nagyobb porozitású bioanyagok viszont akadályt képeznek a mikroorganizmusok szaporodásában és a
A hálóimplantáció súlyos szövődménye a protézis okozta erosio, a fistulaképződés, valamint a háló gyomor-bél traktusba, hólyagba, nagyerekbe történő penetratiója, migratiója. A szövődmény kialakulásával akkor kell számolni, ha a háló peritoneum- vagy csepleszfedettség nélkül érintkezik szervekkel, és kiemelten akkor, ha a háló körüli szövet állandó mozgásban van (artéria pulzációja, a gyomor, bél, uréter vagy hólyag peristalticája). A speciálisan képzett, szeparáló hálók (ePTFE, composix, titánium, dual mesh, proceed stb.) visceralis felszíne (peritoneum vagy cseplesz nélkül is) védelmet jelent a hasüregi szövődmények kialakulásával szemben. Praeperitonealis hálóbeültetésekben fölösleges és ártalmas a retroperitonealis képletek (erek, ductus deferens) túlzott kipreparálása, mert ezáltal megfosztjuk őket a védelmet jelentő zsír- és hártyarétegektől.
Béladhaesiók, posztoperatív ileus Az ideális háló legfontosabb jellemzője a makroporozitás és az érdes felszíni struktúra. Ezek a tulajdonságok együttesen segítik a hasfal kötőszövetes elemeinek protézisbe történő penetratióját, a háló szervülését, azaz a rekonstrukció sikerét. De ha a háló – irritációja révén – a bélfalon fejti ki hatását, ami a háló műtéti típushoz nem igazodó kiválasztása vagy rossz elhelyezése következtében fordulhat elő, a nemkívánatos kitapadások, hegesedések, megtöretések passage-zavart, sőt ileust okozhatnak.13
A háló zsugorodása Beültetés után lazaságuktól függően a hálódugó méretének egynegyedére, a hálófolt 20%-nyit zsugorodhat, meghiúsítva ilyenformán a helyreállítás sikerét. A nagy fokban zsugorodó hálódugó esetenként porchoz hasonló konzisztenciát vesz fel, kitapinthatóvá válik, elvándorol.13
Következtetések A laparoscopos sérvműtétek egyesítik magukban a minimálisan invazív sebészi technika és a hálóbeültetés feszü-
326 lésmentességéből adódó előnyöket. A már teljesen elfogadottá vált laparoscopos lágyéksérvműtétek (TAPP és TEP) után napjainkban történik a ventralis sérvek laparoscopos műtéteinek elterjedése, az eredmények értékelése. A laparoscopos lágyéktáji sérvműtétek kizárólagos előnye a korai teljes terhelhetőség, a kisebb sebfájdalom, az ellenoldali rejtett (occult) sérvek felismerhetősége és a 25%-os arányban előforduló bilaterális sérvek megoldásában ismert előnyök, a ventralis sérvek tekintetében pedig a szatellit sérvek felismerhetősége és elláthatósága, valamint a nagyságrendekkel kisebb, 5%-os recidívaarány. Mindezekre való tekintettel gyakorlott sebész kezében a laparoscopos sérvplasztikák jelentik a gold standrad megoldást.
Irodalomjegyzék 1 2
3 4 5
Szegedi Z: A TAPP műtét tapasztalatai, Magyar Sebész Társaság XXI. Kongresszusa, Siófok 2010 Lichtenstein I, Shulman AG: Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair. Int Surg 1986; 71: 1 Bendavid R: Abdominal Wall Hernias. Springer Verlag, 2001 Corbitt JD: Laparoscopic Herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 12–25 Fitzgibbons RJ Jr., Camps J, Cornet DA: Laparoscopic
Bátorfi J.
6 7
8
9
10 11
12
13
Inguinal Herniorrhaphy. Annals of Surgery 1995; 221(1): 3–13 Bátorfi J: Lágyéktáji és hasfali sérvek. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2009 Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG: Comparison of endoscopic techniques vs Shouldice and other open nonmesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controller trials. Surg Endosc 2005; 19: 605–15 Estour E, Armand D, Begin GF et al.: La herniplastic coelioscopique, gold standard de la réparation herniaire, chirurgie de l’élite? A propos de 43882 cas. Jour de Coelio-chiv 2006; 59: 69–75 Estour E: Particularité du traitement prothétique de le hernie inguinale directe. Jour de Coelio-chir 2005; 55: 57–61 Shouldice EE: Surgical treatment of hernia. Ontario Med Rev 1945; 12: 43 Chelala E, Elias B, Alle JL et al.: Mesh outcomes and redo surgery after laparoscopic treatment of 620 ventral an incisional hernias. Experience of 68 second-looks. In: Bittner B: 18 Jahre Apfel Zet 2007; 66–7 Valverde A: Cure de hernie ombilicale par abord laparoscopique intrapéritonéal. Journal de Chirurgie 2009; 179–81 Cobb WS, Peindl RM, Zerey M et al.: Mesh terminology 101. Hernia The World Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery 2009; 13: 1–6
