A krónikus vénabetegség Kerekes György

A krónikus vénabetegség Kerekes György DEOEC, Belgyógyászati Intézet

•

Balesetek

Metabolikus sy.

•

Éhezés

II. típusú DM

•

Fertőzések

Kardiovaszkuláris

Cerebrovaszkuláris

Daganatos

Lumboischialgia

Osteoarthritis Obstipatio

Vénás elégtelenség Aranyeresség…

A chronicus vénás elégtelenség (CVI) epidemiologiája I. A visszérbetegség prevalenciája földrajzi régiónként és rasszonként változó:  Fejlődő országokban alacsonyabb (életmód és kor):  Új-Guinea: férfiak – 5%, nők - 0,1%  Cook-szigetek: férfiak - 2,1%, nők - 4%  Nyugati típusú, iparosodott országokban magasabb:  USA: férfiak – 15%, nők 27,7% (2003. Criqui et al.)  Horvátország: férfiak – 18,9%, nők 34,6% (2000. Kontosic et al.)

 Általánosan elfogadott: férfiak -10-20%, nők - 20-33%, 3:1-es nő – férfi arány

A chronicus vénás elégtelenség (CVI) epidemiologiája II. A súlyos fokú CVI prevalenciája az USA-ban (2003. Criqui et al.):  Trophicus elváltozások (pigmentatio, lipdermatosclerosis, ulcus): férfiak - 7,8%, nők – 5,3%  Oedema: férfiak – 7,4%, nők – 4,9% A vénás eredetű ulcus cruris előfordulása átlagosan: 0,5-1% Komoly szocio-ökonómiai teher az ulcus venosum cruris:  Franciaországban a 8. leggyakoribb hospitalisatios ok.  A munkából kimaradt napok száma 2 millió/év (USA)  Az összes egészségügyi kiadás 2%-a csak az ulcusok kezelése, USA-ban ez kb. 2-3 milliárd dollár.

Fő szempontok: magas morbiditás, alacsony mortalitás, jelentős életminőség romlás!

A chronicus vénás elégtelenség (CVI) epidemiologiája III. Rizikófaktorok: 

Életkor



Családi hajlam



Női nem



Terhesség/oralis fogamzásgátlás, hormonpótló kezelés



Álló/ülőfoglalkozás



Obesitas



Dohányzás



Hypertonia betegség



Fizikai inaktivitás



Korábbi sérülés/műtét



Anamnesisben phlebitis/mélyvénás thrombosis



Obstipatio/alacsony rosttartalmú diéta

A normális vénás keringés A vénás keringés 3 fő alkotóeleme. 

Subfascialis (mélyvénás) rendszer, magas nyomású kompartment: az izompumpa (m. soleus, gastrocnemius) továbbítja a vért.



Epifascialis (felületes vénás) rendszer, alacsony nyomású kompartment: lábszárizmok elernyedésekor ürülnek a



Transzfascialis (perforáns) rendszeren keresztül.

Bármelyik elégtelensége vénás hypertensiohoz vezet.

A CVI pathomechanizmusa I. Vénás hypertensio (>30/90/ Hgmm) okai:  Felületes vénák  Mélyvénák

Billentyű-elégtelensége≈90%

 Perforáns vénák  Mélyvénás obstructio≈10%  A fentiek kombinációja

Epifascialalis elégtelenség

Mélyvénás elégtelenség pathomechanismusa

A billentyű elégtelenség/reflux okai

Primer véna dilatatio avagy billentyű elégtelenség?  Congenitalis elégtelenség  Elasticus komponens/kollagén arány változása  Gyulladás szerepe  Thromboticus károsodás  Direkt trauma  Hormonalis hatások  May-Thurner syndroma

A vénás reflux eredete Billentyűkárosodás Leukocyta-endothel interakció a billentyűkárosodás eredeténél

Forrás: Bergan JJ et al. Microcirculation. 2000;7:S23-S28.

A CVI pathomechanizmusa II. A macrocirculatios eltérések az egyszerű formákat:  teleangiectasiák,  reticularis vénák,

 Egyszerű varixok,  corona phlebectatica magyarázzák. Komplikált esetek hátterében microcirculatios eltérések

Felületes véna

Transmuralis nyomás

REFLUX Kapilláris hálózat

Vénás pangás

Kapilláris permeabilitás

Vörös vérsejt Leukocyták

Fehérjék

Plazma kiáramlás

Fibrin Fehérjék, Elektrolitok, Víz

Túlterhelt nyirokkeringés Hypoxia

Fibrózis

Ödéma

HYPODERMITIS

Citokinek Gyulladás Hemosiderin lerakódások

1. Nicolaides AN Angiology. 2003; 54:S33-S44. 2. Boisseau MR Angiologie. 2000; 52: 71-77.

Szöveti necrosis

VÉNÁS LÁBSZÁRFEKÉLY BŐRELSZÍNEZŐDÉS

Non thrombotic iliac vein lesion (May-Thurner syndrome, Cockett syndrome)

Diagnosis

CVI felosztása C.E.A.P. féle osztályozás Egységes elvek szerint csoportosítja a CVI-t figyelembe véve:

   

klinikai tüneteket etiológiát anatómiai localisatiot pathophysiologiai tényezőket

(C) (E) (A) (P)

CVI felosztása Klinikai osztályozás ( C ) 0. Nincs látható, illetve tapintható jele a vénás betegségnek 1. teleangiectasiák vagy reticularis vénák 2. varicosus vénák 3. oedema 4. vénás betegségre jellemző bőrelváltozások (pl. pigmentatio, vénás ekzema, lipodermatosclerosis ) 5. bőrelváltozások gyógyult fekéllyel 6. bőrelváltozások aktív fekéllyel

A csoportosítás ezen tünetek mellett elkülönít vénás betegségeknél - típusos panaszokkal járó Symptomás és - tünetek nélküli Asymptomatikus csoportokat.

CVI felosztása Etiológiai osztályozás ( E )  Congenitalis ( Ec )  Primer ( Ep )  Secundaer ( Es )

Pathofiziológiai osztályozás ( P ) Okozhatja:

 Reflux ( PR )  Occlusio ( PO )  Ezek kombinációja ( PRO )

A felületes vénák anatómiája

A vénás elégtelenség tünettana  Látható visszerek  A bokán benyomatot hagyó zokni  Lábfájdalom (főleg hosszabb állás, ülés után)  „nehéz láb” érzése  „nyugtalan lábak”  Éjszakai lábikragörcs  Kozmetikai problémák

Diagnosztika I. – háziorvosi praxis • Anamnesis • Fizikális vizsgálat:  Megtekintés  Tapintás  Lábkörfogat-mérése  Kopogtatási próba  Köhögtetési próba  Trendelenburg próba  Perthes próba  CW doppler vizsgálat

 Boka-kar index!

Diagnosztika II. - szakrendelés • CW doppler vizsgálat (szűrővizsgálat) • Duplex UH vizsgálat (álló/anti-Trendelenburg helyzet) • Photo-plethysmographia • Levegő, strain gauge plethysmographia • Phlebographia • Vénás fázisú CTangiographia, MR angiographia

Klinikai vizsgálat Color Doppler (duplex, triplex)

 főbb mélyvénák (DVI)  varicosus vénák pontos felderítése  vénás műtétet megelőzően

A reflux pulzatilis Doppler vizsgálata

CVI: Komplex kezelés szükséges I Fázis: Háziorvosi rendelő

kórtörténet, fizikális vizsgálat, Doppler

II Fázis: Szakrendelő

Duplex scan, pletizmográfia, vénás nyomás

Előrehaladott klinikai megjelenés: C 4, 5, 6

Csak reflux

Elzáródás és reflux

Nincs vénás elégtelenség Csak teleangiektáziák Enyhe vénatágulatok Nincs jelentős vénás elégtelenség Enyhe mélyvénás reflux vagy elzáródás Visszértágulatok Perforánsok > 3 mm

Konzervatív

Konzervatív Műtéti

Csak elzáródás Vénás hipertenzió Lehetséges műtéti beavatkozás

Kistner RL. In: Gloviczki P, Yao JST, eds. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 2 ed. London: Arnold; 2001.

Potenciális kezelési lehetőségek • Venás hypertonia – kompresszió, életmód, invazív beavatkozások • Endothel aktiváció – selectin inhibitorok • Gyulladásos sejtek – immunmoduláns kezelés • Cytokinek – inhibitorok • Fibroblast – growth factor inhibitorok • Metalloproteinase-ok – MMP modulatorok

• Ulcus – „műbőr”, transzplantáció

Vénás betegségek terápiás lehetőségei a mindennapokban  Életmódváltoztatás, a lábak polcolása, fogyás, vénás torna, kompressziós kezelés  Gyógyszeres terápia Minimál invazív beavatkozások

Sebészeti beavatkozások

Vénás torna

Lábszárizomzat tónusos mozgása csökkenti a vénás nyomást

Kompressziós kezelés  Alsó végtagi kompresszió CVI-ben: - A visszerek átmérőjét csökkenti, a billentyűzáródást javítja -  az előre irányuló áramlást - javítja az izompumpa hatásfokát - hatékonyságát nagy tanulmányok bizonyítják

 Alsó végtagi kompresszió: - keringés átrendeződése - szív töltő térfogata  (preload)

A beteg dekompenzálódhat!

Kompressziós kezelés Rugalmas pólya  Fontos a felhelyezés módja.  Előnyös a kétirányú, nyolcas formájú felhelyezés.  A betegség dekompenzált stádiumában és/vagy aktív fekély esetén javasolt az alkalmazása.

Rugalmas harisnya  Amennyiben a mobilis oedema megszűnt, a harisnya az ideális terápia.  Általában II. fokozatú harisnya viselése elegendő.  A harisnya típusát a megbetegedett érszakasz helye határozza meg.  Lassú szoktatás.

Nappali elasztikus pólya • A beteg reggel felhelyezi, este leveszi • Elasztikus, közepes és hosszú megnyúlású pólyák • Járás közben megnyúlik, enged a nyomásnak •

Előnyei – a beteg függetleníthető az ápolószemélyzettől – kedvezőbb higiénés viszonyok – intenzívebb lokális kezelésre is lehetőség

•

Hátrányai – túl lazán tekeri, nem használja rendszeresen – kevésbé hatékony a mélyvénák területén

Kompressziós kezelés A módszer alapvető fontosságú része, hogy a nyomás a bokától proximal felé haladva fokozatosan csökkenjen. A rugalmas harisnyák különféle kompressziós fokozatúak lehetnek ( I-IV ), a használat kórkép és stádiumfüggő: 1. 2. 3. 4.

Fokozat (20-30 Hgmm) – prevenció, látható jelek nélküli CVI Fokozat (30-40 Hgmm) – varixok trophicus elváltozások nélkül Fokozat (40-50 Hgmm) – trophicus zavarok, postthromboticus sy. Fokozat (50 Hgmm-) – speciális ulcusharisnyák AD-térd, AF-combközép, AG-combtő, AM-harisnyanadrág, AG/HB félszáras harisnyanadrág. Naponta váltott használat

A gyógyszeres terápia lehetőségei  Pangás: diureticum*  Granulocyta: pentoxyphyllin*, gyökfogók, steroidok, NSAID, colchicin  Endothelsejt: - vasodilatator ( PGI2, PGE1 ), prostacyclin analóg ( Iloprost ) - vasoprotectiv készítmények

    

- phlebotrop kezelés - venotonicumok * - fibrinolytikus aktivitás fokozó (stanozolol, tPA, dermatán-sulf) - CAM expressio gátlók Vérviszkozitás: HAES, dextrán Plazmaviszkozitás: Ancrod, Arvin, Bezalip, Streptase, pheresis Thrombocytafunkció: ASA, NSAID, Thr. ADP és IIb/IIIa gátlók Coagulációs rendszer: anticoagulánsok* Fekélygyógyulás : PDGF

*Hatékonyságukat nagyobb tanulmányokban vizsgálták

A phlebotrop kezelés Phlebotrop – venotonicum – venoaktív gyógyszerek 1.

Flavonoidok – gamma benzopyronok:



Hesperidin-diosmin (narancshéj) – Detralex



Diosmin (citrusfélék, japán akác)



Rutin, oxerutin (japán akác) – Venoruton Forte



Troxerutin (hajdina, eukaliptusz) - Veinamitol



Quercetin (vörösbor)



Procyanidol (szőlőmag, feketeáfonya, tengerparti fenyő)) – Endothelon, Endoven

2.

Triserpensaponinok (aescin, vadgesztenye)-Venastat

3.

Coumarin – alfa-benzopyron (somkóró, szagos müge)

4.

Steroidglycosidok (Ruscusglycosid – szúrós csodabogyó)

5.

Szintetikus: calcium-dobesilate (Doxium, Doxivenil, Doxilek) Nagy mennyiségű kétséges hatékonyságú gyógyszerek (szőlő-, citrus-, vadgesztenye-, ginkgo biloba-… kivonatok)

Mivel vizsgálható a kezelés effektivitása? Evidenciák? 1. Ulcus cruris gyógyulása - „kemény” végpont 2. Életminőség javulása – kérdőív, vizuál-analóg skálák

3. Ödéma csökkenése: volumetria, lábkörfogat? 4. Bőr mikrokeringés javulása: capillaris microscopia, laser-Doppler

5. Transcutan oxigén és széndioxid tensio 6. A vénás nyomás direkt mérése

A phlebotrop kezelés hatásmechanizmusa I. Makrocirkulációs szinten (vénás tónus emelése): • Hesperidin, diosmin (MPFF): NA hatás megnyúlása

• Rutosidok: NA lebomlásának gátlása • Ruscus (szúrós csodabogyó): alfa1- receptor agonista

A többi esetében a tónust emelő hatás nem tisztázott Nagy az affinitás a vénás falhoz (hesperidin, diosmin, rutosidok)

A phlebotrop kezelés hatásmechanizmusa II.

1.

A billentyű funkció javítása: h-d

2.

Kapilláris permeabilitás csökkentése: mindegyik

3.

Nyirokkeringés javítása: h-d, kumarin, calciumdobesilate

4.

Gyulladáscsökkentő hatás (szabadgyökök): h-d, rutosidok, aescin, proanthocyanidok, calcium dobesilate

5.

Hemorheológia: h-d, ginkgo biloba, calcium dobesilate

Hesperidin – diosmin (MPFF Detralex) Mikronizált tisztított flavonoid frakció (MPFF) – narancshéj: • Makrocirkuláció javítása: NA emelése • Billentyű elégtelenség kialakulásának gátlása • Kapilláris permeabilitás csökkentése • Nyirokkeringés javítása • Antiinflammatorikus • Vvs. Áramlási sebesség növelése

A

MPFF Gátolja a leukocyta-endothel interakciót Csökkenti az adhéziós molekulák expresszióját a leukocytákon és az endothel sejteken, és védi a bőr kapillárisait az endothel károsodástól

VLA-4

CD11b/CD18

HesperidinGátlás diosmin 

detralex -el

L-selectin VCAM-1 E-selectin

Shoab S. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;17:313-316.

ICAM-1

Ulcus venosum cruris – hesperidin, diosmin (Detralex) Kiegészítő kezelés a kompressziós és lokális kezelés mellett. 723 beteg 5 éves időtartam alatt: konvencionális + placebo vagy h-d

Végpont: 6. hónapban a gyógyult ulcusok száma Eredmény: 32%-kal több a gyógyult ulcus a kezelt csoportban, átlagosan 5 héttel csökkentette a gyógyulási időt (21→16 hét)

Legnagyobb hatékonyság az 5-10 cm2-es csoportban E mellett csak a nagy dózisú pentoxiphyllin és PGE1 alkalmas az ulcusok adjuváns kezelésére! Coleridge-5mith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized flavonoid fraction. Eur) Vasc Endovasc surg 2005; 30: 198-208.

Rutosidok (oxerutin) hatása Japán akác • Makrocirkuláció javítása: NA lebomlás csökkentése • Kapilláris permeabilitás csökkentése • Antiinflammatorikus – szabadgyök képzés gátlása

A

Az oxerutin hatása a TcPO2-re (Venoruton)

oxerutin

Oedema csökkenés

oxerutin +kompressziós.th

Rehn, Unkauf at all: Investigation of efficacy of Oxerutins compared to Placebo in Patients with Chronic Venous Insufficiency trated with Compresson stockings Arzneimittel Forschung/Drug Research 1996 46(5)

Calcium dobesilate (Doxium, Doxilek, Doxivenil) Szintetikus • Emeli a vénás tónust • Capillaris tónus emelkedik • Nyirokkeringés javul

• Antioxidáns, NOS aktivitás emelkedik • Vérviszkozitás csökken

A

Aescin (Venastat…) Angolszász nyelvterületen előszeretettel használt – külön metaanalysis (29-17). Vadgesztenye • Hasonló mértékű a hatása a kompressziós kezeléssel • Ödémát és viszketést csökkenti • Vénás tónust növeli, endothel hypoxia tűrése javul, capillaris permeabilitás csökken, szabadgyök-fogó, antielasztáz és antihyaluronidáz hatás

B

Procyanidol (Endothelon…) Szőlőmag, feketeáfonya, tengerparti fenyő • Endothel hypoxia tűrése javul • Capillaris permeabilitás csökken • Szabadgyök-fogó Életminőség javulása, ödémakészség csökkentése

C

Egyebek 1. Ruscus (szúrós csodabogyó) B: alfa1agonista, hypoxia tűrés javul, capillaris permeabilitás csökken 2. Ginkgo biloba C Ginkor Fort: viszkozitás csökken, hypoxia tűrés javul 3. Troxerutin C (hajdina, eukaliptusz) – Veinamitol: a vénás- és nyirokáramlás javul

Ajánlások 1.

Phlebotrop szerek adása csak panasz esetén javasolt (fájdalom, ödéma), megelőzésre nem, de a betegség bármely stádiumában

2.

Előrehaladott stádiumban kompressziós kezeléssel, scleroterápiával, sebészeti beavatkozással kombinálandó

3.

Phlebotrop és kompressziós kezelés együtt hatásosabb, mint a kompresszió onmagában

4.

Amennyiben a kompressziós kezelés kontraindikált vagy nehezen tolerálható, phlebotrop szer önmagában

5.

Ulcus cruris esetén hesperidin, diosmin (Detralex) kezelés a standard kezelés adjuvánsaként adandó

Nem phlebotrop gyógyszeres kezelés 1.

Pentoxifyllin: leukocyta adhézió gátlása, vvs deformabilitását javítja, enyhe fibrinolyticum. Az ulcus cruris gyógyulásában segít (OR 1,41) – dózis: 1200 – 2400 mg/nap 3x

2.

PGE1: capillaris áramlás nő, fibrinolyticus, thr. és fvs. aggregáció, leukocyta – endothel kölcsönhatás gátlása Ulcus crurisban – 6 hétig napi 3 ampulla? (500 000 Ft)

3.

Hemoreológiai kezelés: dextrán, HAES?

4.

Diureticus kezelés: óvatosan a hemokoncentráció miatt

Invazív kezelésminimál invazív Szkleroterápia: 1. Folyadék 2. Hab (törzsvéna varicositasban is) – 80%-os 5 éves eredményesség

Endovaszkuláris kezelés 1. Endovénás laser: 88-100%-os 5 éves eredmény 2. Radiofrekvenciás abláció: 87%-os 5 éves eredményesség

Klasszikus sebészeti kezelés • Crossectomia • Stripping • Mellékágak eltávolítása • Perforánsok ligaturája, paratibialis fasciotomia • SEPS • Mélyvéna sebészet

A betegség stádiumának megfelelő kezelés Teleangiectasi Vénatágulat ák

Életmódbeli változtatások Gyógyszerek

C

0

C

1

C

2

Ödéma

Trophikus léziók

Gyógyult fekély

Aktív fekély

C

C

C

C

3

4

Szkleroterápia Kompressziós kezelés Lokális kezelés Sebészi beavatkozás

Gloviczki P, Yao JST. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. Second ed. London: Arnold; 2001:309-321. Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Italian College of Phlebology. Int Angiology. 2001;20(suppl 2 to issue n°2):1-73.

5

6

Alarmírozó jelek

Szövődmények

• Varix ruptura • Thrombophlebitis - varicophlebitis

Felületes thrombophlebitis varicophlebitis • Kötegszerűen tapintható véna gyulladt környezetben • Térd alatt, 5 cm-nél rövidebb, nem főtörzs – localis kezelés (color nem kell) • Térd felett minden esetben, alatta (főtörzs, 5 cmnél hosszabb) – color! • 5 cm-nél közelebb a szájadékhoz vagy 5 cm-nél hosszabb – preventív dózisú LMWH 4 hétig sc. • Immobilisatio kerülése!