A kényszerbetegség és a szerencsejátékszenvedély kognitív viselkedésterápiája Dr. Mórotz Kenéz
Diagnosztikai besorolás kérdései • OCD – Szorongásos zavar? – Impulzus kontroll zavar? • DSM V.: Rögeszmés-kényszeres zavar és kapcsolódó kórképek
• Játékszenvedély – Impulzus kontroll zavar? – Viselkedéses addikció? • DSM: Viselkedéses addikció
A kényszer spektrum Kompulzivitás kényszer betegség
anorexia nerv. bulimia
Impulzivitás
kénysz. vásárlás trichotillománia
játék szenv.
antiszoc. szem. zavar
A kényszerbetegség tünettana
Obszessziók
(%)
Beszennyezıdés, megfertızıdés 45 Kóros kételkedés 42 Szomatizáció 36 Rend, szimmetria 31 Agresszivitás 28 Szexualitás 26
Kompulziók
(%)
Ellenırzés Tisztálkodás Számolás Kérdezés, beismerés Szimmetria, precizitás Győjtögetés
63 50 36 31 28 18
A kényszertünetek két fı funkciója • Preventív
• Restauratív
Gyakori kényszergondolatokhoz kapcsolódó kompulziók obszessziók
kompulziók
Szexualitás Agresszív gondolatok
Kézmosás Ellenırzés, jóvátétel, ellengondolat
Istenkáromló gondolatok
Önbüntetés, imádkozás
„Valami nincs rendben”
„Rend” helyreállítása (valóságos, virtuális) Szignifikáns aktivitások kerülése, metakognitív tevékenység
A gondolati kényszerek dinamikája • Inger – Blaszfémikus gondolat, kételkedés, veszély, agresszió, stb.
• Reakció – Semlegesítés, kiiktatás, ellenképek, ellengondolatok, visszaidézés, stb.
28 éves nıbeteg • Obszessziók: kényszeres kételkedések – „lehet, hogy egy nı bırét jobb megsimogatni, mint egy férfiét”
• Mentális kompulziók: cáfolatok keresése, bizonyosság keresése, öntesztelés – „szeretem a férjemet”, „mit éreznék, ha a gyermekorvosnı nyakát (hasát, mellét) megsímogatnám? – Kérdezési kényszer (a terapeutától)
25 éves nıbeteg • Obszessziók: valamely kémiai hatásra elveszíti önuralmát, megcsalja barátját, teherbe esik • Kompulziók – Mentális: visszaidézés, memória tesztelés, idıkalkuláció – Viselkedéses: „fertızı” tárgyak kidobálása, tisztálkodás, fogamzásgátló állandó ellenırzése
A kényszerbetegség tanuláselméleti modellje A kényszertünetek tanulási folyamatok részvételével alakulnak ki A kényszert mint sajátos, szorongáscsökkentı hatású választ kell szemlélnünk A kényszertünet aktív elkerülı viselkedés A kényszertünetekben a korábbi tanulási tapasztalatok során többszörösen megerısödött viselkedésmódok aktivizálódnak A kényszertünetekben megjelenı viselkedésmódok tanulástörténetében gyakori a kettıs – pozitív és negatív megerısítés
A reakció és a reakciót követı konzekvenciák viszonya
megjelenik C+ Pozitíviv megerısítés
Konzekvenciák C+
Pozitív konzekvencia C- Averzív konzekvencia
kiiktatódik C+ Jutalom kimaradása, kioltás
R
R
C-
C-
Direkt Büntetés
Negatív megerısítés , mentesülés a büntetéstıl
R
R
Elkerülı viselkedésmódok • Passzív elkerülés – Valamely viselkedés kiiktatása vezet a várható negatív konzekvencia kimaradásához fóbia
• Aktív elkerülés – Valamely viselkedésmód megjelenése vezet a negatív konzekvencia kimaradásához kényszer
A megerısítés hatásai
• A kioltódással szemben leginkább rezisztens viselkedésmódok a kettıs megerısítés közegében alakulnak ki
• Jóvátételi viselkedés
A kényszerbetegség tanuláselmélete • A kényszercselekvés tanult, aktív elkerülı viselkedés • A kényszercselekvés szorongásredukciós hatása által erısítıdik meg • A szorongáskeltı obszessziók a kényszercselekedetek által kiiktatódnak, illetve lecsökkennek
A kényszerbetegség kognitív elmélete
Meghatározó motiváció a saját tudati események feletti kontroll igénye
A kényszerbetegség kognitív elmélete • Intruzív gondolatok jelentıségének túlértékelése • A rettegett tudati események (gondolatok, asszociációk, emlékek, késztetések) tudatból történı kiszorításának kísérlete • Manifeszt, vagy tudati kompulziók, az obsszessziók keltette szorongástól való megszabadulás érdekében
Az intruzív gondolatok szuppressziója az OCD patomechanizmusában
• A gondolatok jelentıségének túlértékelése • Törekvés az intruzív gondolatok kiiktatására • A gondolatokkal kapcsolatos felelısségérzet • A gondolat-cselekvés fúzió (TAF) lehetısége • A gondolatok feletti kontroll igénye
A szupressziós paradigma • Bizonyos gondolat szupressziójára való törekvés
•
jelentısen megnöveli a gondolat tudatban történı megjelenési gyakoriságát (fehér medve, Wegner, 1987, zöld patkány, piros Volkswagen, Clark, et al. 1991) Kivételesen erıs paradox hatás, ha az adott gondolat megjelenéséhez felelısséget rendelnek („ha az almára gondolsz, társadat áramütés éri” – Rassin et al. 1999)
Kényszerbeteg és egészséges személyeknél egyaránt fellelhetı intruzív gondolatok • • • • • • • • •
1. Kiugrani az ablakon 2. Vonat elé ugrani 3. Valakit bántani 4. Gyermeket fizikailag bántalmazni 5. Szexuálisan inzultálni valakit 6. Egy szeretett személyt baleset ér 7. Valakinek a halálát kívánni 8. Hogy rákbeteg lesz 9. Hogy ı maga, gyermeke, házastársa súlyosan károsodik a házba esetleg beépített azbesztszemcsék miatt • „Lehet, hogy ezt én követtem el?” – mikor valamely bőntényrıl hall vagy olvas
A kényszerbetegeség kognitív modellje
• Intruzív gondolatok (megölöm a gyerekem) • Gondolatok minısítése • Szorongás • Gondolat kiszorítása, semlegesítése, ellengondolatok mozgósítása
• Önmonitorozás • Metakognitív tevékenység
Az OCD kognitív jellemzıi • Felfokozott felelısségérzet • A gondolatok jelentıségének túlértékelése • A gondolatok feletti kontroll jelentıségének túlértékelése • Túlzó és irreális veszély-és kockázatbecslés • Bizonytalansággal kapcsolatos intolerancia • Perfekcionizmus
Gyakori kognitív torzítások • Egy eseményrıl szóló gondolat egyenértékő annak kivitelezésével • Ha egy gondolat felbukkan a fejünkben, azt valószínősíti, hogy a • • • • • • •
gondolatban szereplı esemény megvalósul Ha egy gondolat ismételten felbukkan, akkor annak speciális jelentısége van Valamely veszély megelızésének elmulasztása egyenértékő e veszély okozásával Az embernek kötelessége minden gondolatát kontrollálnia A felelısségérzet semmilyen más faktor által (pl. csekély valószínőség) nem csökkenthetı Egy intrúziót nem neutralizálni egyenértékő azzal, hogy az intrúzióban foglalt eseményt mi magunk is akarjuk Ha szorongok, az azt jelzi, hogy veszélyben vagyok Az intruzív gondolatok a valós lényemrıl adnak képet
Az OCD mint információfeldolgozási zavar • A hipotetikus realitás felülírja a tapasztalhatót • Rendszeres következtetési hibák – Inverz következtetés – Irreleváns alapú következtetések – A valós evidenciák háttérbe szorulása a „mélyebb” összefüggések javára – Irreleváns evidenciák keresése és képviselete – Irreleváns asszociációk, asszociációk konfúziója
• Következtetési konfúzió
Jellegzetes feltevések és hiedelmek OCD-ben • A gondolat felbukkanása a tudatban növeli a • • •
•
megvalósulás veszélyét A gondolat megítélése azonos súlyú a tettel Bármely, kis mértékő befolyásolás lehetısége egy adott esemény kimenetelére vonatkozóan azonos a teljes felelısség viselésével Ha egy adott helyzetben a veszély lehetısége nem nulla, akkor az elhárítás szükségességét úgy kell kezelni, mintha a veszély bekövetkeztének valószínősége 100%os lenne Minden gondolat felett abszolút kontrollt kell gyakorolni
A metakognitív folyamatok jelentısége az OCD-ben • A beteg folyamatosan teszteli saját mentális mőködéseit: – Figyelmét – Emlékezetét – Asszociációit – Szándékait
Néhány tétel a „Következtetési Konfúzió” kérdıívbıl (Inferential Confusion Questionnaire – ICQ) • Gyakran meggyızıbb számomra az, hogy mi történhet, mint amit a • • • • •
saját szemeimmel látok Mindegy, hol van az ember, sohasem lehet biztos abban, hogy biztonságban van Rengeteg láthatatlan veszély van Pusztán az a gondolat, hogy valami veszélyes lehet, már elegendı bizonyítéka a veszély fennállásának Gyakran jobban félek attól, ami nem látható, mint ami láthatok Gyakran kitalálok történeteket arról, hogy mi minden történhet, anélkül, hogy ennek láthatnám a jeleit
A valóban hatékony kezelések kezdetei • Lopez-Ibor (1965) Clomipramin (Anafranil)
• Meyer, V. (1966) Expozíció+válaszmegelızés
A kényszerbetegség terápiájának központi eleme • A saját tudati mőködésekkel kapcsolatos kiszolgáltatottság élményének befolyásolása • A kitett, elszenvedı élménymód fokozatos alakítása a megfigyelı, regisztráló, alakító élménymód felé • A kényszergeneráló élmények átírása kezelhetı adatként
Az „átírás” fıbb lehetıségei • Akaratlagos felidézés • Forszírozott, ceremonizált megjelenítés • Válasz repetíció • Figyelmi káosz létrehozása • Túlceremonizálás • „Szorongás mátrix”
A kényszerbetegség viselkedésterápiájának alapjai • Expozíció: a kényszergerjesztı ingerek megjelenítése és • •
a velük történı konfrontálódás Válaszmegelızés: A kényszertünetek formájában megnyilvánuló elkerülı viselkedés megakadályozása A terápia legfıbb szempontjai:
– A kényszergeneráló ingerkörnyezet minél teljesebb megjelenítése – Életszerő expozíció – Tartós konfrontáció mindaddig, amíg a szorongáscsökkenés el nem indul – A konfrontáció terjedjen ki a beteg életterének minden fontos színterére – Az elkerülı viselkedés megelızése minél szélesebb körő legyen – Az expozíciót követıen a beteget minden szignifikáns aktivitásformába be kell vonni
Expozíciós és válaszmegelızési program néhány tétele
1. Bekötött szemmel kell egy szobán sétálnia, arra a kérdésre, hogy nem ért-e hozzá valamihez a „lehetséges” választ kapja 2. Ugyanez, közben egyik kezében egy kulcscsomót csörget, s 100-tól hetesével kell visszaszámolnia 3. E gyakorlatokat követıen sem tapintással, sem vizuálisan nem ellenırizheti ruházatát 4. Kesztyős kézzel ki-be kell pakolnia a táskáját vizuális kontroll nélkül
Kényszerbetegeség expozíciós terápiájának néhány helyzete • • • • • • •
Az obszessziók forszírozott megjelenítése Csapok kinyitása és elzárása vizuális kontrollal U.ez vizuális kontroll nélkül U.ez kesztyőben Csapok egymásutáni kinyitása (elzárás nélkül) Kinyitott csapok csukott szemmel történı elzárása Ugyanez elterelı ingerek jelenlétében
Az OCD kognitív terápiájának fıbb területei • Edukáció • Kockázatbecslés korrekciója • Patológiás felelısségérzet korrekciója • A kontrollálhatóság átértékelése • Saját tudattartalmakhoz való viszony alakítása
Speciális kognitív terápiás intervenciók • • • • • • •
Gondolati és valós veszély megkülönböztetése Az intruzív gondolatok sajátos „szöveggé” transzformálása Hipotézisvizsgálat Paradox technika – az intrúzió minél élethőbb megjelenítése A „veszély”-szakértıi szerep felvétele Átkeretezés Az intrúziók kontinuum mentén történı elhelyezése az aktuális érzelmi, hangulati állapottól függıen • Kumulatív valószínőség elemzése • A gondolatokhoz való viszony alakítása
Kumulatív valószínőség elemzése Megbotlok a lépcsın Elszakad a szoknyám Kilátszik a bugyim Pont arra jön a fınököm Azt hiszi, hogy mutogatom magam Arról fognak pletykálni, hogy el akarom csábítani
A rituálék szerkezete van Gennep nyomán abnormális állapot (az egyén téren és idın kívül kezdeti „normál” állapot
szeparációs rítus
végsı „normál” állapot
küszöb állapot
aggregációs rítus
A rituálék funkcionális felosztása • Tranzitív rituálék • Folytonossági rituálék – Telektikus rituálék – Intenzifikációs rituálék
Patológiás játékszenvedély kognitív viselkedésterápiája
A patológiás játékszenvedély zavarok besorolása • Impulzus kontroll zavar? (DSM IV.) • Viselkedéses addikciók? (DSM V.) • Kényszer spektrum?
„Egy fiatalember lépett be a Palais Royalba, abban a pillanatban, amikor a játékbarlangokat megnyitják….Uram, szabad a kalapját? – kiáltotta feléje száraz zsémbes hangon egy kis öreg…..jegyezzük meg jól: alig tettünk egy lépést a zöld asztal felé, s már éppoly kevéssé rendelkezünk kalapunkkal, akárcsak önmagunkkal, már a játéké vagyunk mindenestül: mi magunk, vagyonunk, sétabotunk és kabátunk.”
H. Balzac: A szamárbır. Ford. Rónay György
A szerencsejáték zavar diagnosztikai jellemzıi a DSM -5 szerint • A. tartósan fennálló és visszatérı szerencsejátékkal kapcsolatos problémás viselkedés, mely klinikailag jelentıs károsodást vagy szenvedést eredményez és amelyet az alábbiak közül négy (vagy több) jelez egy 12 hónapos idıszak során – A kívánt izgalom eléréséhez egyre nagyobb összegő tétek megjátszása – A személy nyugtalan vagy ingerlékeny, ha megpróbálja csökkenteni vagy abbahagyni a szerencsejátékot – Ismételt sikertelen erıfeszítések a játék feletti kontroll megtartására – Gyakran minden gondolatát a szerencsejáték tölti ki – Gyakran játszik szerencsejátékot, ha rosszul érzi magát – Ha a szerencsejátékon pénzt veszít, gyakran másnap visszatér, hogy egyenlítsen – A szerencsejáték mértékének elkendızése érdekében hazudik – A szerencsejáték következtében fontos kapcsolatot, munkát vagy tanulási vagy karrierlehetıséget tett kockára vagy veszített el. – Másokra támaszkodik, hogy pénzt szerezzen a szerencsejáték következtében elıállt kilátástalan pénzügyi helyzete megoldására
A (patológiás) játékszenvedély kontinuum szemlélete
• 0 • 1 • 2 • 3 • 4
nem játszik idınként játszik, semmilyen negatív konzekvencia nem észlelhetı problémás játékos, akinél a játék számos anyagi, életviteli, stb. gonddal jár Játékszenvedély-beteg – DSM IV. kritériumai szerint azok a betegek, akik segítségért fordulnak
Néhány tétel a „South Oaks Gambling Screen” (SOAGS) tünetfelmérı kérdıívbıl* (Gambino, Lesieur, 2006) • 1. jelölje meg, az alábbi játékok közül melyeket és milyen gyakorisággal • • • • •
játszott eddigi élete folyamán 2. mi volt a legnagyobb összeg, amelyet valaha eljátszott 4. milyen gyakran fordul elı, hogy amennyiben veszít a szerencsejátékban, másnap visszamegy, hogy az elvesztett pénzt visszanyerje 5. Elıfordult-e valaha, hogy azt állította, hogy nyert a játékon, valójában azonban veszített? 11. Elıfordult, hogy hozzátartozói elıl elrejtette azokat a jeleket – szelvény, fogadást igazoló lap, pénz, pénzfelvételi bizonylat, stb. – amelyek alapján kiderülhetett volna, hogy játszott? 14. Elıfordult-e, hogy pénzt kért kölcsön valakitıl, de nem adta meg, mert eljátszotta? * 5 pont fölött megállapítható a patológiás játékfüggıség
A (szerencse)játék pszichológiája • A játék próbaviselkedés • A játékban szabályozott körülmények között megidézünk • •
egyértelmően nem bejósolható eseményeket A játék lényege a kockázat, izgalmát ez adja meg, de a szabályok lehetıvé teszik, hogy ebbıl a helyzetbıl a játék kereteit figyelembe véve kilépjünk A játék pszichológiai funkciója az, hogy a nem teljesen bejósolható eseményekkel kapcsolatban nem csak kiszolgáltatott, hanem szabályozó minıségünkben vegyünk részt
• A szerencsejáték lényege, hogy a játékesemények sem egyidejőleg, sem egymásutánjukban semmilyen törvényszerő, bejósolható kapcsolatban nem állnak egymással
A patológiás szerencsejáték etiológiája • Pszichoanalitikus elgondolások • Fiziológiai tényezık • Hajlamosító tényezık • Viselkedéselvő megközelítés • Kognitív megközelítés
Viselkedéselvő megközelítés • Pozitív megerısítés hatása • Negatív megerısítés hatása • A megerısítések intermittáló jellege • Feszültségalakulási ciklus szerepe
Kognitív megközelítés • A játékeseményekkel kapcsolatos irracionális hiedelmek rendszere – Babonák – Téves attribúciók – Szelektív emlékezet – Illuzórikus korrelációk tételezése – Az események bejósolhatóságának és kontrollálhatóságának illúziója
Fiziológiai tényezık
• Szerotonin hiány • Elégtelen béta-endorfin neurotranszmisszió • Agyi jutalmazó rendszer hiánya (dopamin D2 receptor)
Tartós alulingereltség
Az egyes kompulzív viselkedészavarok gyakorisága 321 Parkinson kórban szenvedı, dopamin agonista szerrel kezelt beteg vizsgálata alapján (Hassan et al.: Dopamine agonisttriggered pathological behaviors. Parkinsonism and Related Disorders, 2011, 1-8) • Összesen 22% Patol. szerencsejáték
8%
Kompulzív szex. viselk.
7%
Evészavar (binge eating)
4%
Kompulzív vásárlás
6%
Kompulzív hobbi-tevékenység
2%
Kompulzív számítógép használat
2%
Egyéb
2%
A kognitív-behaviorális kezelés alapelemei I.
• A játékviselkedés külsı és belsı környezetének • •
feltérképezése A játékkal kapcsolatos kognitív folyamatok elemzése Viselkedéses intervenciók – – – – –
Ingerkontroll Deszenzitizálás Szorongásmentesülés Aktivitás-tervezés Problémamegoldó tréning
Kognitív megközelítés • A játékeseményekkel kapcsolatos irracionális hiedelmek rendszere – Babonák – Téves attribúciók – Szelektív emlékezet – Illuzórikus korrelációk tételezése – Saját képességek túlbecsülése – A véletlent illetı illúziók – Az események bejósolhatóságának és kontrollálhatóságának illúziója
A leggyakoribb triggerek • Strukturált idıtöltés hiánya • Negatív hangulat
• Játékhelyzet felidézıdése • • • • •
Pénzhez jutás Anyagi problémák Stressz Játék-lehetıség elérhetısége Visszavágás („chasing”) vágya
unalom, semmittevés lehangoltság, „rossz” nap a munkahelyen „Semmi nem úgy megy, ahogy szeretném” hirdetések, játékhelyszínek, emlékek
Játékra ösztönzı körülmények • A lehetséges játék helyszínei • A játékban részt vevı személyek • Valószínő idıpont (nap, napszak) • A játékba kerülés valószínőségét fokozó aktivitásformák • A játékba lépés szempontjából kritikus élmények, érzések
A leggyakoribb gátló körülmények • Ahol sohasem játszik • Akikkel sohasem játszik • Idıpontok (nap, napszak), amikor sohasem játszik) • Aktivitások, melyek kizárják a játékot • Érzelmek, élmények, amelyek nem késztetik játékra
A kognitív-behaviorális kezelés alapelmei II.
• Kognitív intervenciók – A játékeseményeket illetı disztorzív kognitív rendszer azonosítása és korrekciója – Az eséllyel és a véletlennel kapcsolatos kogníciók korrekciója – Nagy kockázatú helyzetek kognitív reprezentációjának azonosítása – A játékra ösztönzı gondolatláncolat felismerése és korrekciója
A szerencsejátékot illetı irracionális hiedelmek fıbb tényezıi Babonák
Szelektív emlékezet Véletlent illetı illúziók Idıérzékelés torzulása Antropomorfizmus Megalapozatlan attribúciók
A nyerés eséléyre vonatkozó illúziók nyerıautomatákkal játszóknál 1. 2. 3.
A gép nyerési ciklusainak megfigyelése Olyan gépet választani, amelyrıl tudja, mennyi pénzt dobtak bele Olyan gépet választani, amirıl tudja, hogy közvetlen azelıtt elnyerte egy játékos pénzét 4. „Tesztelni” a gépet kis összeggel 5. A gombot egy specifikus pillanatban megnyomni 6. Változtatni a téteket, ha nem nyer 7. Hagyni „nyugodni” a gépet 8. Különbözı módon nyomni az indító gombot 9. Nagyobb téttel játszani, ha a gép fizet 10. Másnap visszatérni/nem visszatérni ahhoz a géphez, amellyel elızı nap veszített 11. Figyelni a szomszédos gépek mőködését
A nyerés esélyével kapcsolatos illúziók rulett-játékosoknál • Figyelni a krupié dobómozdulatait • Egy bizonyos asztalt, helyet, vagy krupiét • • • •
választani „Szerencsés” számra tenni „Következtetni” az elıbbi forgatásoknál kijött számok alapján Egy nyerı játékost követni Megnövelni a tétet, ha elızıleg a golyó a megtett szám közelében állt meg.
A kezelés központi eleme a kíméletlen önmonitorozás
A játékszenvedély 12 üléses kezelési programja (Ladouceur R., Lachance, S. 2006) • 1. ülés • 2-3. ülés
Motiváció növelése Viselkedéses intervenciók A viselkedésláncolat azonosítása, beavatkozási lehetıségek Nagy kockázatú szituációk feltérképezése, kontrolllehetıségek készenlétbe helyezése Problémamegoldó és konfliktuskezelı viselkedésmódok fejlesztése • 4-10 ülés Kognitív intervenciók A kognitív folyamatok jelentıségének tudatosítása A játékszituáció szempontjából releváns kognitív disztorziók azonosítása A véletlenre és a szerencsére vonatkozó kogníciók korrekciója Hibás kogníciók feltárása, tudatosítása, korrekciója A kontrollt biztosító kognitív folyamatok megerısítése • 11-12. ülés Relapszus prevenció
Önsegítı programok (Gambler’s Anonymous – GA) • Elismerjük, hogy szenvedélyünkkel kapcsolatban • •
tehetetlenek és kiszolgáltatottak vagyunk Elfogadjuk, hogy egy nálunk hatalmasabb erı képes visszavezetni minket az egészséges állapothoz Döntöttünk arról, hogy akaratunkat és életünket a „Feljebbvalónak” rendeljük alá, függetlenül attól, hogy nekünk mit jelent a feljebbvaló
