a intenzivní medicíně v roce 2015 Kam směruje?

Koncept paliace v perioperační

a intenzivní medicíně v roce 2015 Kam směruje? Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

Úvod

 Paliativní péče

 onkologie 70. léta  intenzivní péče 90. léta  dnes integrální součást IP

 Obsah paliativní péče

Paliativní péče v zákoně  V §5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách je paliativní péče vymezena jako specifický druh zdravotní péče „ jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí..“

Kam směruje paliativní péče  Koncept paliativní péče Odborná specializace Součást řady oborů včetně intenzivní péče Hospitalizační, domácí, ambulantní, hospicová

Konzultační model paliativní péče na ICU

Konzultační model paliativní péče na ICU

•

Globální mozková ischémie

•

Pokročilá demence

•

Prolongované MODS

•

LOS > 10 dnů

•

Věk > 80 let a ≥ 2 komorbidity

•

Pokročilá malignita

•

Nitrolební krvácení a UPV

•

St. po KPR

Populace pacientů na operačních sálech a v intenzivní péči

 Vyšší věk  Polymorbidita

 Klinický výsledek?  Náklady a efektivita

Paliace v intenzivní péči

 Komu a kdy zahájit paliativní péči  Na ICU nebo před přijetím ICU

 Kvalita paliativní péče

VĚK?

Frailty, křehkost  Věkově podmíněný pokles potenciálu zdraví (zdatnosti, odolnosti a adaptability organizmu)  Kumulace funkčně závažných deficitů a změn zvláště mentálních (apatie), pohybových (hypomobilita, instabilita, sarkopenie) a nutričních (anorexie, hubnutí).  Multimorbidita – etiologická složka  Disabilita - důsledek Med. Pro Praxi 2008; 5(2): 66–69

 N = 610 (24 ICU Kanada)  Věk nad 80 let (průměr 85, range 80-100 let)  Mortalita ICU/hospital 22/35%

 Polovina zemřelých UPV, vasoaktivní látky, eliminační techniky

 Zemřelí - medián 10 dnů od přijetí do úmrtí

 Přeživší – LOS ICU 4 dny

26%

83,7 (5,5) let

51%

1 roční mortalita 18,6 vs 44,5 vs 67,5%

 Paliativní péče je součástí intenzivní péče  Komunikace s pacientem a rodinou  Náhled a potřeby pacienta  Cíle a očekávání od léčby  Diskuse o dalším postupu  Informace o prognoze  Zajištění duchovní podpory  EOL care – quality-improvement target!!!

Duchovní a náboženské potřeby Emocionální podpora Edukace

Vybrané předpoklady zahájení paliativní léčby

 Přání pacienta  Přání rodiny

 Další pobyt?

ICU Standardní oddělení DIOP Hospice Domov

Paliace v perioperační medicíně

 Analgézie, eliminace dyskomfortu  Indikace invazivních výkonů a postupů

 N = 2100 chirurgů (cévní, neurochirurg, kardiochirurg)  Odpověď 912 (55,6%)  43% konflikt s intenzivisty, 43% se sestrami na ICU, 60% s rodinou pacienta  Více konfliktů – mladší chirurgové, na uzavřených ICU, v univerzitních nemocnicích

Paliativní péče na chirurgické ICU  Obtížná integrace paliativní péče na chirurgické JIP  Chirurg  silný pocit osobní odpovědnosti za klinický výsledek Cassell, Crit Care Med 2003, Buchman J Am Coll Surg 2002, Schwarze, Crit Care Med 2010

 nesoulad v názorech na adekvátnost komunikace ohledně prognozy pacienta Aslakson Crit Care Med 2010  „závazný vztah“ mezi chirurgem a pacientem, kdy chirurg se cítí být zavázán chránit pacienta a nemocný je vystaven pocitu podvolit se a podstoupit procedury Cassell, Crit Care Med 2003, Buchman, Crit Care Med, 2010

Důsledek konfliktu

 Stres a dyskomfort chirurga  Neochota zahájit paliativní péči  Zvl. pokud je přímý vztah mezi operací a nepříznivým výsledkem  Stres a konflikt s pacientem, rodinou  Neočekávaný vývoj, nesouhlas s paliativní péčí  Informace podává jiný lékař (uzavřené ICU)

Řešení

 Pacient i rodina očekávají před operací plné informace o postupu, prognoze, alternativách  Realistické podání informací  Cíle, očekávání a hodnoty pacienta a jeho rodiny  Multidisciplinární přístup  Intenzivista  „Second expert opinion“

Závěr

 Ne „triage“ ICU pacientů dle věku!  Vždy zvažovat, zda naše léčba je vzhledem k zdravotnímu stavu, průběhu a možnosti zotavení orgánových funkcí opravdu účelná, přínosná a v nejlepším zájmu pacienta  Zlepšení kvality paliativní péče

Ensuring death with dignity in the ICU epitomizes the art of medicine and reflects the heart of medicine. It demands the best of us. Deborah Cook

Zajištění důstojnosti v umírání na ICU představuje vrchol umění medicíny a klade požadavky na to nejlepší v nás.