A FREIBURGI BETEGSÉGFELDOLGOZÁSI KÉRDŐÍV RÖVIDÍTETT VÁLTOZATÁNAK (FKV-LIS) HAZAI ADAPTÁCIÓJA. A MEGERŐSÍTŐ FAKTORANALÍZIS EREDMÉNYEI *

Magyar Pszichológiai Szemle, 2011, 66. 4. 631–667. DOI: 10.1556/MPSzle.66.2011.4.4.

A FREIBURGI BETEGSÉGFELDOLGOZÁSI KÉRDŐÍV RÖVIDÍTETT VÁLTOZATÁNAK (FKV-LIS) HAZAI ADAPTÁCIÓJA. A MEGERŐSÍTŐ FAKTORANALÍZIS EREDMÉNYEI* ———

TIRINGER ISTVÁN1 – SIMON ATTILA2 – NÉMETH KATALIN3 – – BÁNKI CECILIA1 – MOLNÁR EDIT1 – SZAMOSI ESZTER1 – – THALY ESZTER4 – KEREKES ZSUZSANNA1 – MANGEL LÁSZLÓ5 – VERESS GÁBOR2 Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Magatartástudományi Intézet; Állami Szívkórház, Balatonfüred; 3 Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar; 4 Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika; 5 Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Onkoterápiás Intézet E-mail: [email protected] 1 2

Beérkezett: 2009. 04. 21. – Elfogadva: 2011. 06. 20.

Tanulmányunkban a Fritz Muthny által kidolgozott betegséggel kapcsolatos megküzdési kérdőív, a Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV-LIS) magyar adaptációjának folyamatát mutatjuk be. Az FKV-LIS a betegséggel történő megküzdések széles spektrumát vizsgálja. A számos kutatásban alkalmazott kérdőív skáláinak érvényességéről és megbízhatóságáról csak részben rendelkezünk egyértelmű adatokkal. *

A vizsgálat kardiológiai része az „Ischaemiás szívbetegek bio-pszicho-szociális statusának elemzése akut kardiológiai esemény után. A szomatikus, pszichológiai és genetikai tényezők szerepe a betegség pathomechanizmusában. A betegek életminőségének jellemzése” című ETT-vizsgálati program (ETT 395/KO/03) támogatásával készült. A vizsgálat etikai engedélyének azonosítója: XIX-8/2003/F. Az onkológiai vizsgálat PTE OEC Regionális Kutatás-Etikai Bizottság által kiadott engedélyének azonosítója: 2699. A most publikálásra benyújtott tanulmány más folyóiratban eddig nem jelent meg. A tanulmány végleges szövegét valamennyi szerző olvasta, és jóváhagyta. Köszönettel tartozunk Prof. Dr. Ésik Olgának, a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Onkoterápiás Intézet volt igazgatójának az onkológiai vizsgálatunkban nyújtott segítségéért.

631

632 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik Vizsgálatunk célja a betegséggel történő megküzdés általános stratégiának azonosítása és az FKVLIS kérdőív faktorstruktúrájának felülvizsgálata, szükség szerinti módosítása volt. Megvizsgáltuk, hogy az FKV-LIS faktorszerkezete mennyire tekinthető azonosnak az egyes betegcsoportokban. A 35 tételes kérdőívet két vizsgálatunkban használtuk. Az elsőben kardiológiai betegeket (n=747) vizsgáltunk, majd követtünk egy évvel bypass-műtétük, illetve szívizominfarktusuk után, a második – keresztmetszeti – vizsgálatunkban malignus betegségben szenvedők vettek részt (n=555). A kérdőív eredeti skáláinak pszichometriai mutatói nem értek el elfogadható szintet, ezért a megerősítő faktoranalízis adatai alapján az egyes skálákon alacsony faktorsúlyt adó tételek elhagyásával egy módosított faktorszerkezetet alakítottunk ki, melyet független mintán felülvizsgáltunk. Az általunk kidolgozott faktorszerkezet egyezést mutatott a Muthny által javasolt első négy skálával („Depresszív, rezignált megküzdés”, „Aktív problémaorientált megküzdés”, „Önbátorítás, figyelemelterelés”, „Vallás, értelemkeresés”), melyek mindegyikéhez 3–3 tételt tartottunk meg. A módosított faktorszerkezet illeszkedési mutatói az összesített mintánkon a jót megközelítő értékeket adtak. Betegcsoportonként külön vizsgálva, az infarktuson átesett betegek esetében jó, a rákos betegek esetében elfogadható, míg a bypassműtött betegeknél annál alacsonyabb illeszkedési mutatókat kaptunk. Hasonló eredmények mutatkoztak az összesített megbízhatóság és az egyes skálák által magyarázott átlagos variancia tekintetében is. A multigroup elemzés eredményei az egyes betegcsoportokban a módosított faktorstruktúra egyezőségére utalnak. Elemzéseink az FKV-LIS módosított „Depresszív, rezignált megküzdés” és „Aktív problémaorientált megküzdés” skálájának elfogadható működését mutatták mindegyik betegcsoportban. Az „Önbátorítás, figyelemelterelés” s a „Vallás, értelemkeresés” skálák csak korlátozottan használhatók. Kulcsszavak:

Freiburgi Betegségfeldolgozási Kérdőív (FKV-LIS), megerősítő faktorelemzés, szívbetegség, malignus betegség, megküzdés

Egy krónikus vagy súlyos megbetegedés jelentkezése olyan negatív életesemény, amely rövidebb-hosszabb távon stresszt okoz a betegnek, valamint környezetének, és komplex alkalmazkodási, megküzdési folyamatokat indít el (LIVNEH, MARTZ, 2007). A krónikus betegségek kapcsán előforduló jellegzetes stresszorokat COHEN és LAZARUS (1979) az alábbiakban foglalja össze: az élet, a testi integritás és a jóllét fenyegetettsége, az énkép megváltozása, a jövőbeni távlatok behatároltsága, az érzelmi egyensúly elvesztése, a társas szerepek és aktivitások megkérdőjeleződése, függés a gyógykezeléstől, (időszakos) hospitalizáció. A betegség okozta megterhelések tükröződnek a betegség kognitív reprezentációiban is. LEVENTHAL és NERENZ (1983) a szubjektív betegségmodellek vizsgálata során a betegségreprezentációk öt jellegzetes dimenzióját írta le: a betegség tünetei, megnevezése; oksági attribúciói; a betegség következményei; lefolyása, illetve befolyásolhatósága. A betegséggel kapcsolatos meggyőződések befolyásolják a megküzdési reakciókat is. Legtöbbet a betegség következményeivel és kezelhetőségével kapcsolatos elképzelések hatását vizsgálták. Általánosan érvényesnek tűnik, hogy a betegség nem súlyos következményeinek és eredményes kezelhetőségének feltételezése pozitívan hat a megküzdési folyamatra (PETRIE, WEINMAN és munkatársai, 1996). 632

A Freiburgi Betegségfeldolgozási Kérdőív rövidített változatának (FKV-LIS) hazai adaptációja

633

PERREZ és REICHERTS (1992) a betegségek objektív sajátosságainak alábbi dimenzióit tartják meghatározónak: érthetősége, befolyásolhatósága, időperspektívája, negatív valenciája és lefolyásának kiszámíthatósága. A szerzők ezen sajátosságok figyelembevételével a betegségek négy alapvető típusát vezették le: jóindulatú, akut lefolyású betegségek (például fertőző megbetegedések); bizonytalan prognózisú betegségek (például rákos megbetegedések); krónikus folyamatos vagy ismételten kiújuló betegségek (például cukorbetegség vagy gyulladásos bélbetegségek); krónikus, folyamatosan romló és halálhoz vezető betegségek (például Huntington chorea). Ezek a betegségtípusok, sajátosságaik különbözőségéből adódóan, eltérő alkalmazkodási feladatokat jelentenek a betegek számára (PERREZ, MICHEL, 2005). A betegségből adódó jellegzetes alkalmazkodási feladat például a tünetek, a diagnózis és a kezelés szükségességének vagy a prognózis bizonytalanságának elfogadása. A személyiség szintjén hosszú távú kihívás az érzelmi egyensúly és az önértékelés fenntartása. Tágabb összefüggésben pedig gyakori feladat a szociális szerepek, a kapcsolatok és a jövővel kapcsolatos elképzelések hozzáigazítása a betegségből adódó új élethelyzethez (MOOS, HOLAHAN, 2007). A stressz- és megküzdéskutatások egy másik vonala a 60-as évektől az objektív megterhelések helyett a stresszorok szubjektív értékelésére, valamint a megküzdés helyzeti befolyásoló tényezőire és folyamatjellegére helyezte a hangsúlyt. A Richard Lazarus és munkacsoportja által kidolgozott megküzdési modell (LAZARUS, FOLKMAN, 1984) szerint a megküzdési folyamat első lépésében a stresszor értékelése történik, ami a bekövetkezett esemény jelentőségére vonatkozik – fenyegetettséget, veszteséget vagy kihívást jelenthet. Második értékelési lépésként a megküzdési lehetőségek számbavétele történik. Ezen kognitív értékelő folyamatok határozzák meg az egyén megküzdési válaszát az adott megterhelésre. A megküzdési próbálkozások eredményességét szintén értékeli az egyén, s ez alapján a folyamat vagy lezárul, vagy – eredménytelenség esetén – a helyzet újraértékelését követően a folyamat újraindul, s visszatérően ismétlődik, míg a megküzdési törekvések célt nem érnek. A folyamat akkor is újrakezdődik, ha a helyzet, például a betegség változik, rosszabbodik, kiújul. Jelentős részben a megküzdési folyamattól függ, hogy egy stresszhelyzetnek – például krónikus vagy életet veszélyeztető betegségnek – mi lesz a kimenetele (LAZARUS, FOLKMANN 1984). A megküzdés mediátor vagy moderátor változó a stresszor és a helyzet kimenetele között. Lazarus és Launier meghatározása szerint megküzdés „minden olyan viselkedéses vagy intrapszichés erőfeszítés, amely az egyén erőforrásait igénybevevő vagy meghaladó, negatívnak vagy kihívásnak megélt külső és belső megterhelés kezelésére irányul” (LAZARUS, LAUNIER, 1978, 311). Külső megterhelés maga a stresszhelyzet, belső pedig az erre adott érzelmi reakció. Ebből vezethető le, hogy a megküzdés alapvető célja a megterhelő helyzetek megváltoztatása (problémafókuszú megküzdés), illetve – ha ez nem lehetséges – az érzelmi egyensúly fenntartása (érzelemfókuszú megküzdés) (LAZARUS, LAUNIER, 1978). A megküzdések vizsgálatakor fontos, hogy nemcsak az eredményesnek, adaptívnak gondolt reagálásokat kell figyelembe venni, s kerülni kell a megküzdések implicit hozzárendelését a folyamat pozitív vagy negatív kimeneteléhez (LAZARUS, DELONGIS, 1985). 633

634 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik A megküzdéskutatásokra jelentős befolyást gyakorló lazarusi coping-modell egyik hatásaként a vizsgálatok jelentős része a betegségekkel történő megküzdést önmagában, a helyzeti stresszoroktól, a betegségreprezentációktól, illetve a megküzdés kimenetelétől függetlenül vizsgálta (MAES, LEVENTHAL, DE RIDDER, 1996).

A megküzdés szintjei A megküzdéselméletek jelentősen különböznek abban, hogy a megküzdés mely szintjét tartják meghatározónak: a copingot alapvető „szuperstratégiának” (emóciófókuszú vs. problémafókuszú, közelítő vs. elkerülő, aktív vs. passzív megküzdés) vagy helyzetspecifikus, az adott szituáció követelményeinek megfelelően változó megküzdő viselkedésnek tekintik-e inkább. KROHNE (1993) a megküzdés három hierarchikus szintjét különíti el: az általános megküzdési preferenciákat/diszpozíciókat, a megküzdési stratégiákat és a megküzdő viselkedésformákat/reakciókat. Néhány szerző amellett érvel, hogy a kutatásoknak inkább az alacsonyabb szintű megküzdésekre kell irányulnia, mivel a magasabb szintű megküzdések nem helyzetspecifikusak, s ezért nem megfelelően magyarázzák és jelzik előre a megküzdő viselkedés variabilitását. Az alacsonyabb szintű copingokra történő fókuszálás a stressz–megküzdés folyamat komplexebb elemzését – tranzakcionális és időbeli szekvenciák igazolását – teszi lehetővé (FOLKMAN, LAZARUS, 1986; LAZARUS, FOLKMAN, 1987). Tudomásunk szerint egyelőre nem létezik olyan mérőeszköz, mely a megküzdés különböző szintjeit együttesen volna képes vizsgálni.

Betegségspecifikus, illetve általános megküzdési módok Az elmúlt évtizedek betegségekkel kapcsolatos megküzdés-kutatásainak jelentős része arra irányult, hogy leírja a megküzdések jellegzetes különbségeit. Az adott betegségre specifikusan jellemző megküzdések koncepciója mélyen gyökerezik a pszichoszomatikus gondolkodásmódban, mely évtizedeken keresztül próbálta bizonyítani az egyes betegségek specifikus kapcsolatát tudattalan konfliktusokkal, személyiségvonásokkal, elhárító mechanizmusokkal. A betegségekkel kapcsolatos coping-kutatások alapján a specifikus és általános megküzdési módok szembeállítása mesterségesnek tűnik. Valószínűbb, hogy mind a hasonlóságok, mind a jellegzetes különbségek megjelennek az adott betegséghez történő alkalmazkodás során. A legtöbbet vizsgált krónikus és rákos betegcsoportokban hasonlóak a megterhelések, amiből adódóan a megküzdési módokban is inkább a hasonlóság jellemző (HEIM, 1998). BRODA (1988) vesebetegek, agyi infarktuson átesettek, rákos, illetve reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegek vizsgálata során csekély különbségeket talált a copingokban. MUTHNY és KOCH (1998) a lefolyás és a túlélés szempontjából különböző rákos betegcsoportok (tüdő-, vastagbél-, mellrákos) vizsgálata kapcsán azt tapasztalta, hogy a megküzdési faktorok szintjén a csoportok között alig voltak különbségek, amit a szerzők úgy interpretáltak, hogy a rákos 634


635

betegségek feldolgozásában a hasonlóságok dominálnak. FELTON és REVENSON (1984) is azt hangsúlyozza, hogy a különböző krónikus betegségekben használt megküzdési módokat csekély mértékben magyarázzák a diagnózisok. A rákos betegek megküzdése nem különbözött a reumás ízületi gyulladásban vagy a magas vérnyomásban szenvedőkétől. FEIFEL, STRACK és NAGY (1987) azonban férfiak életet veszélyeztető (rák és infarktus) és nem közvetlen fenyegetettséget jelentő betegségei (reuma) kapcsán a megküzdésekben eltéréseket talált. A fenyegetettség helyzetében gyakoribbak voltak a konfrontatív stratégiák, míg az életet nem veszélyeztető betegség esetében az elkerülés. A különböző szerzők által leírt betegséggel kapcsolatos megküzdési stratégiák tartalmilag meglepően hasonlók, még ha a faktorokat leíró fogalmak különböznek is (1. táblázat). 1. táblázat. A betegséggel történő megküzdés általános stratégiái – exploratív faktoranalízisek és elméleti megfontolások alapján

DUNKELSCHETTER, FEINSTEIN, 1992 FALLER, SCHELLING, 1994 GREER, 1991

pozitív újraértékelés aktív kezdeményezés küzdőszellem

HEIM, VALACH, 1997 LAZARUS, 1993

aktív öntámogatás kontroll konfrontatív társas támoönkontroll gatás aktív, problémaorientált megküzdés konfrontatív megküzdés

MUTHNY, KOCH, 1998 SHAPIRO, RODRIGUE, 1992

támogatás távolítás keresése vigasztalódás távolítás sztoikus elfogadás

menekülés, elkerülés

elégedetlenkedés tagadás tehetetlenség, reménytelenség tagadás figyelemelte- negatív érzelrelés mi megküzdés távolítás menekülés, elkerülés bagatellizálás, figyelemdepresszív vágyteljesítő elterelés, feldolgozás gondolkodás önerősítés elkerülés elfogadás, rezignáció

A táblázatban idézett vizsgálatok alapján körvonalazható a betegségekkel kapcsolatos jelentősebb megküzdési stratégiák spektruma. A legtöbb megküzdési stratégiát feltáró faktoranalízisek eredményeiből vezették le, elméleti megfontolásokat is figyelembe véve. FALLER, SCHILLING és LANG (1994) „aktív megközelítés” stratégiája – tervet készíteni és az alapján cselekedni, aktív problémamegoldásra törekedni, intenzívebb életet élni, önmagának többet megengedni, a betegséggel szemben elszántan harcolni, sikereket és megerősítési lehetőségeket keresni, információt szerezni a betegségről – nagyon hasonlít GREER (1991) „küzdőszellem” stratégiájának leírásához és HEIM, VALACH és SCHAFFNER (1997) „aktív önkontroll” kategóriájához – a problémákat elemezni, megoldásokra törekedni, önmagát érvényesíteni, a betegségben értelmet keresni. 635

636 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik A vizsgálati módszerek és a helyzeti tényezők függetlensége az 1. táblázatban összegyűjtött konstruktumok levezetésénél plauzibilissé teszi a betegségekkel kapcsolatos általános megküzdési stratégiák elképzelését.

Megküzdés koszorúér-betegségekkel A korai vizsgálatok elsősorban a tagadás hatására irányultak. A tagadás rövid távon adaptív a betegség akut stádiumában, hosszú távon azonban rontja a beteg együttműködését és a betegség elfogadását (MULLEN, SULS, 1982; LEVINE, WARRENBURG, 1987). MUTHNY (1992) vizsgálata azt mutatta, hogy az aktív, problémaorientált megküzdés (melynek része volt az orvosokba vetett bizalom és a complience révén történő megküzdés is) adaptív volt az egy évvel korábban infarktust elszenvedett páciensek esetében. Meg kell azonban jegyezni, hogy az eredmények nagymértékben függnek attól, hogy mit vizsgálunk kimeneti változóként. STERN, PASCALE és MACLOONE (1976) vizsgálata alapján a tagadásnak pozitív hatása van a munkába történő viszszaállásra. Mások viszont azt találták, hogy a kórházi kezelést követően a tagadásnak nincs szignifikáns kapcsolata a betegség kimenetelével (STERN, PASCALE, ACKERMAN, 1977; DIMSDALE, HACKETT, 1982).

Megküzdés rákos betegségekkel A kezdeti vizsgálatok inkább a tudattalan elhárításokat és a megküzdési problémákat hangsúlyozták a rákos betegséghez történő alkalmazkodásban. LAZARUS és FOLKMAN (1984) elméletének publikációja óta azonban a rákos betegek megküzdésével foglalkozó kutatások jelentős része a megterhelések csökkentéséből és az érzelmi egyensúly helyreállításából kiinduló tranzakcionális coping-elméleten alapul. DUNKEL-SCHETTER, FEINSTEIN és munkatársai (1992) vizsgálata azt mutatta, hogy a rák okozta megterhelések kezelésére a betegek többsége egyszerre több megküzdési stratégiát használ. A rákos betegek – hasonlóan a krónikus betegségben szenvedőkhöz – többnyire passzív, érzelemfókuszú stratégiákat alkalmaznak, például elkerülést vagy vágyteljesítő fantáziákat (DUNKEL-SCHETTER, FEINSTEIN és munkatársai, 1992; FILIPP, KLAUER és munkatársai, 1990). Meg kell jegyezni, hogy ez a preferencia a használt megküzdési kérdőívekből adódó torzítás következménye is lehet. Például Dunkel-Schetter és Feinstein vizsgálatában leginkább olyan stratégiákat vizsgáltak, mint a távolítás és a viselkedéses vagy kognitív elkerülés. Sem a rák típusa, sem lefolyásának időtartama nem befolyásolta az érzelemfókuszú megküzdések preferenciáját (DUNKEL-SCHETTER, FEINSTEIN és munkatársai, 1992; FELTON, REVENSON, HINRICHSEN, 1984). A rákkal kapcsolatos jellegzetes megterhelések, mint például az élet fenyegetettsége vagy a betegség bizonytalan kezelhetősége, szintén nem befolyásolták az érzelemfókuszú megküzdések előnyben részesítését (FELTON, REVENSON, HINRICHSEN, 1984). Más vizsgálatok arra utalnak, hogy nemcsak a fenyegetettség mértéke, hanem annak kontextusa is 636


637

befolyásolja a megküzdést. A rák kezdeti stádiumában a fenyegetettség inkább aktív érzelemfókuszú vagy problémafókuszú stratégiákat hív elő, például tervszerű problémamegoldást vagy pozitív újraértékelést. Ennek valószínű oka, hogy a diagnosztizálás megfoghatóbbá teszi a problémákat, és csökkenti a bizonytalanságot (HEIM, VALACH, SCHAFFNER, 1997). Ellentétben az általános feltételezéssel, hogy csak a problémafókuszú megküzdés csökkentheti a depresszió és a szorongás szintjét, rákosokkal folytatott vizsgálatok azt mutatták, hogy az aktív érzelemfókuszú stratégiák – mint amilyen a pozitív újraértékelés vagy az önkontroll – szintén hatásosak lehetnek (MISHEL, SORENSON, 1991; TAYLOR, LICHTMANN, WOOD, 1984). Néhány szerző szerint akár a passzív érzelemfókuszú stratégiák, mint amilyen a menekülés-elkerülés vagy az önvádlás is enyhíthetik a feszültséget és a szorongást (FILIPP, KLAUER és munkatársai, 1990; STEPTOE, SUTCLIFFE és munkatársai, 1991).

A betegséggel történő megküzdés vizsgálati lehetőségei Az elmúlt évtizedekben több mint 20 megküzdési kérdőívet használtak a betegségekkel történő megküzdés kutatásában, melyek jelentősen különböztek a megküzdési módok leírásának absztrakciós szintjében, illetve abban, hogyan fogják fel a vizsgált megküzdések természetét és funkcióját. Az eszközök egy csoportja a megküzdés hátterében egyszerű, dichotom személyiségdimenziókat, leginkább a figyelmi folyamatok irányításának jellegzetes különbségeit feltételezi. Eszerint vannak, akik fenyegető helyzeteket hajlamosak folyamatosan szemmel tartani (monitoring – szenzitizáló, éber típus), mások fenyegető ingereket inkább tompítanak, kioltanak (blunting – represszor, tagadó típus) (BYRNE, BARRY, NELSON, 1963; MILLER 1987). Ezek a vizsgálati módszerek szorosabban kötődnek teoretikus modellekhez, inkább megküzdési stílust, vonás jellegű megküzdési preferenciákat mérnek. A betegségekkel történő megküzdés vizsgálatára használt módszerek másik csoportjának jellegzetes képviselője a Folkman és Lazarus által kidolgozott Ways of Coping Inventory (WCI), mely a tranzakcionális megküzdéselméleten alapul. A szerzők feltáró faktorelemzéssel a kérdőívhez 8 alskálát határoztak meg: problémafókuszú megküzdés, vágyteljesítő gondolkodás, távolítás, pozitívumokra koncentrálás, önvádlás, feszültségcsökkentés, visszahúzódás a kapcsolatokból, társas támaszkeresés (FOLKMAN, LAZARUS, 1988). A kérdőív nem specifikus a betegségekre, de feltételezi, hogy a különböző stresszorokkal történő konfrontáció során ugyanazok a megküzdési dimenziók nyilvánulnak meg. A WCI-nek számos adaptációját publikálták, melyek különböző faktorstruktúrákat eredményeztek, és gyakran nem hasonlíthatók össze a 8 eredeti megküzdési stratégiával (FELTON, REVENSON, HINRICHSEN, 1984; RÓZSA, PUREBL és munkatársai, 2007). A vizsgálati eredmények összehasonlíthatóságát nehezíti, hogy például a WCI kérdőívet a kutatók különbözőképpen használták. ZAUTRA és MANNE (1992) a kérdőívvel azt vizsgálta, hogy a páciensek általában hogyan küzdenek meg gyulladásos ízületi betegségükkel, míg mások specifikus problémákkal összefüggésben 637

638 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik – például a térdízületi gyulladás okozta fájdalommal történő megküzdés vizsgálatára – használták (KEEFE, BROWN és munkatársai, 1989). Az általános megküzdési elméletek alkalmazhatósága a betegség kontextusában több problémát is felvet. Kérdéses, hogy a más megterhelő helyzetek vizsgálata során kidolgozott megküzdési konstruktumok és az azokat operacionalizáló tételek mennyire alkalmazhatók a betegség helyzetében, illetve hogy az így kapott megküzdési dimenziók elegendőek-e a betegséggel és annak következményeivel történő megküzdés leírására. Több vizsgálatban választották azt a megoldást, hogy az általános megküzdési kérdőívek skáláit meghagyva, az alkalmatlan tételeket elhagyták, és az adott betegséggel történő megküzdésre specifikus tételekkel egészítették ki (például DUNKEL-SCHETTER, FEINSTEIN és munkatársai, 1992). A krónikus vagy súlyos betegség okozta megterhelésekkel történő megküzdés a coping egy sajátos területe, ahol az általánosan használt megküzdési módok (például a WCI 8 faktora) mellett a betegségre vonatkozó jellegzetes reakciók is megfigyelhetők (például információgyűjtés; megküzdés az orvosokba vetett bizalom, a kezeléssel történő együttműködés révén; küzdőszellem; tartalmasabb életre törekvés; fekete humor stb.) (MUTHNY, 1989). Ezen jellegzetességeket figyelembe véve egyes kutatók célzottan a krónikus betegségekkel történő megküzdés vizsgálatára dolgoztak ki kérdőíveket, például a Medical Coping Modes Questionnaire-t (FEIFEL, STRACK, NAGY, 1987), amely a betegséggel történő megküzdés 3 alapvető formáját írta le: konfrontáció, elkerülés, elfogadás vagy rezignáció. A betegségekkel történő megküzdéseket vizsgáló kérdőívek kategóriájába tartozik a jelen tanulmányban bemutatott Freiburgi Betegségfeldolgozási Kérdőív is. További kérdőívek még specifikusabb problémákkal, például szívbetegséggel történő megküzdéseket vizsgálnak, amelyeken belül közelítő és elkerülő stratégiákat különítenek el (MAES, BRUGGEMANNS, 1990). Az általános coping-kérdőívek tehát nem kellően érzékenyek arra, hogy a betegek hogyan küzdenek meg bizonyos jellegzetes betegséghez kötődő megterhelésekkel, míg a specifikus kérdőívek (például egy szívbetegséggel történő megküzdést vizsgáló kérdőív) csak az egyes problémákkal és tünetekkel kapcsolatos megküzdésekről informálnak. A specifikus skálák alapján nem hasonlítók össze a különböző betegségekkel kapcsolatos megküzdések jellegzetességei. Az ellentmondások feloldására MAES, LEVENTHAL és DE RIDDER (1996) az általános és specifikus szempontok kombinációját ajánlják a betegségekkel történő megküzdés vizsgálatában. Néhány további kritika nemcsak a betegséggel kapcsolatos, hanem általában a stresszel történő megküzdések vizsgálatának módszertanát érintik. Például nem kap kellő hangsúlyt, hogy a legtöbb megküzdési vizsgálat eredményei önbeszámolón alapulnak. Keveset tudunk arról, hogy mi a kapcsolat a különböző vizsgálati perspektívák között, például az önbeszámoló, a külső megfigyelő leírása és a pszichofiziológiai mérések szintje között. Számos szerző a megküzdést folyamatként fogja fel, de vizsgálata során nem használ longitudinális elrendezést, és ha használ, akkor sem mindig világos, hogy az alkalmazott mérési módszer érzékeny-e a megküzdés időbeli változásaira (MAES, LEVENTHAL, DE RIDDER, 1996). 638


639

A hazai vizsgálatokban a megküzdés mérésére többnyire a nemzetközileg leggyakrabban használt kérdőívek fordításait használják. Az adaptált kérdőívek közül a Richard Lazarus és munkatársai által kifejlesztett Ways of Coping kérdőív különféle változatait használták leggyakrabban (PERCZEL-FORINTOS, KISS, AJTAY, 2005; RÓZSA, PUREBL és munkatársai, 2007). Emellett több kutatásban szerepelt az Oláh Attila által kidolgozott Pszichológiai Immunrendszer Kérdőív, mely a megküzdési potenciált mint személyiségvonást vizsgálja megterhelő élethelyzetek kapcsán (OLÁH, 2004). Néhány hazai vizsgálat a megküzdési vonásokat elméleti alapon megközelítő COPE kérdőívet használta (CARVER, SCHEIER, WEINTRAUB, 1989).

A Freiburgi Betegségfeldolgozási1 Kérdőív A betegségekkel kapcsolatos megküzdési folyamatok vizsgálatára a német nyelven elérhető kérdőívek közül a Freiburgi Betegségfeldolgozási Kérdőívet (Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung, FKV) használják legelterjedtebben. A kérdőív szerzője a kidolgozás során arra törekedett, hogy olyan vizsgálóeszközt hozzon létre, mely érvényes és jól használható a legkülönbözőbb krónikus betegségek esetében. Fritz Muthny definíciója szerint a betegségfeldolgozás „azoknak a folyamatoknak az összessége, melyek egy betegséggel kapcsolatban fennálló vagy várható megterhelések kezelésére, enyhítésére irányulnak az érzelmek, a gondolkodás és a viselkedés szintjén” (MUTHNY, 1989, 6). A kidolgozás első lépésében krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek vizsgálata során 39 megküzdési dimenzióban – melyeket a 80-as évek közepén fellelhető megküzdési kérdőívek alapján gyűjtöttek össze – alakítottak ki egy 300 tételből álló tételbankot. Elsősorban más kérdőívek faktoranalitikusan meghatározott jelzőtételeit és a vesebetegek vizsgálata alapján krónikus betegekre jellemzőnek tartott megküzdési módokat gyűjtötték össze – tehát olyan megküzdési formákat, melyek a legtöbb krónikus betegség és különböző betegséggel kapcsolatos helyzetek esetén is jellemzőnek tarthatók. A továbbiakban a redundanciakritérium és szemantikai szempontok figyelembevételével a tételbankot 203-ra szűkítették az eredeti 39 dimenzió meghagyásával. A kidolgozás ezen fázisában a szerzők a megküzdéskutatás és -mérés akkori vezető szakembereivel, Richard Lazarus1

A betegségfeldolgozás fogalma idegenebbül hangzik a magyar pszichológiai szaknyelvben. Az FKV kérdőív eredeti német megjelölése (Krankheitsverarbeitung) miatt használjuk ezt a fogalmat, amely a német szakirodalomban a megküzdés (Bewältigung) fogalom szinonimájaként használatos. A német megküzdési irodalom azért használja általánosan a feldolgozás fogalmát, mert a megküzdés (Bewältigung) fogalom (és angol megfelelője, a „coping”) implikálja a folyamat sikerességét, habár a megküzdési elméletek alapján megküzdésnek tekinthető minden a megterhelések kezelésére irányuló törekvés, függetlenül annak eredményességétől. A semlegesebb „feldolgozás” fogalom tehát nem terhelt a folyamat és a kimenetel összemosódásának problémájával. Dolgozatunkban a „feldolgozás” fogalmat csak az FKV-LIS-szel összefüggésben használjuk – s a fogalomzavar elkerülése érdekében – maradunk általában a „megküzdés” fogalmánál. Aki számára a „feldolgozás” szó mechanikusnak hangzik, gondoljon Freud „gyászmunka” (Trauerarbeit) fogalmára, amely sok hasonlóságot mutat a betegségfeldolgozás koncepciójával.

639

640 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik sal, Rudolf Moossal és Edgar Heimmal konzultáltak – elsősorban a meghatározó coping-dimenziók vonatkozásában. Ennek eredményeként alakították ki a kérdőív 27 dimenzióhoz hozzárendelt 142 tételes változatát, melyet egy 118 fős dialízissel kezelt vesebeteg csoportban próbáltak ki. Az eredmények elemzése alapján újragondolták a tételek skálákhoz rendelését, a 142 tételt azonban meghagyták (MUTHNY, 1989). Az FKV tételcsoportjainak kialakítása során az alábbi forrásokból merítettek: 1. új skálák és tételek a vesebeteg-vizsgálatból: orvosokba vetett bizalom, carpe diem attitűd, célpesszimizmus és fekete humor, regresszív vágyak, compliance-re vonatkozó stratégiák, depresszív feldolgozás (MUTHNY, 1989); 2. új tételek már használatban lévő interjúmódszerrel dolgozó eszközökhöz – Berner Bewältigungsformen (HEIM, 1986), Ulmi Copingleltár (THOMAE, 1984); más kérdőívekből átvett, a betegséghelyzethez adaptált tételek – BILLINGS és MOOS (1984), valamint MCCRAE (1984) megküzdési kérdőíveiből, illetve egy validnak tekintett német coping-kérdőívből (Streßverarbeitungsfragebogen – JANKE, ERDMANN, KALLUS, 1985); 3. más megküzdési kérdőívek (főleg a WCCL, FOLKMAN, LAZARUS, 1985) faktorainak jelzőtételei. A felsorolás alapján érzékelhető, hogy a kérdőív tételeinek kiválasztásában meghatározó szempont volt a betegségekkel kapcsolatos megküzdések minél szélesebb spektrumának leképezése s azok hozzárendelhetősége a szakértői konszenzuson alapuló, alapvetőnek tekintett 27 megküzdési dimenzióhoz. 2. táblázat. Az FKV szakértői konszenzus alapján meghatározott dimenziói/skálái, s azok kapcsolódása a kognitív, emocionális és viselkedéses szinthez. A dimenziók meghatározása a betegséggel történő megküzdés széles spektrumának leképezésére törekszik

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13.

640

A skála rövid megjelölése (a számozás nem egyezik az FKV-LIS tételeinek számozásával) Információgyűjtés Perceptuális hárítás / elkerülés Vágyteljesítő gondolkodás Felelősségvállalás (vs. a bűntudat elhárítása) Problémaelemzés, értékelés Tervszerű cselekvés Az érzelmek kifejezése Az érzelmek kifejezésének kontrollja A feszültség enyhítése Kompenzálás Tartalmasabb életre törekvés Lázadás, önsajnálat Optimizmusstratégiák

Hozzárendelés az érzelem (É), kogníció (K), viselkedés (V) szinthez V, K K, V K K K, V V, K É É, K, V V V, K K, V K, É K


14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

A skála rövid megjelölése (a számozás nem egyezik az FKV-LIS tételeinek számozásával) Önerősítés Figyelemelterelés, kikapcsolódás Elfogadás Depresszív feldolgozás, rezignáció Értelemadás, -találás Vallásosság Compliance-stratégiák Az orvosokkal szembeni bizalmatlanság Altruizmus „Számító” pesszimizmus, fekete humor Relativizálás, összehasonlítás Regresszív vágyak A társas támogatás igénybevétele Visszahúzódás a kapcsolatokból

641

Hozzárendelés az érzelem (É), kogníció (K), viselkedés (V) szinthez K V, K K K, É K K, V K, V K, V, É K, V K K K, É V, K K, V

A 142 tételes változattal végzett faktoranalízis és reliabilitás vizsgálatok alapján alakították ki az FKV 102 tételes változatát, melynek tételei 12 skálához rendelhetők hozzá. A kérdőívnek ezt a formáját hosszúsága miatt nagyon kevés vizsgálatban használták. További faktoranalízisek és az elméleti megfontolások alapján meghatározott 27 dimenzió figyelembevételével alakították ki a kérdőív 35 tételes változatát – az FKV-LIS-t –, mely ökonomikusságának és széles tartalmi spektrumának köszönhetően gyorsan elterjedt mind a kutatásokban, mind a tág értelemben vett pszichoszomatikus klinikai területen. A kérdőív rövid verziójának kialakításában a szerzőt elsősorban gyakorlatias szempontok vezették: a betegséggel kapcsolatos megküzdések tág dimenzionalitásának megtartása mellett egy olyan kérdőív kialakítására törekedett, mely lehetővé teszi a különböző, specifikus betegséghelyzetekben történő alkalmazást (az instrukció megfelelő módosításával), valamint a megküzdés különböző perspektívából – a beteg szubjektív értékelése szerinti és külső, vizsgálói szempontból – történő vizsgálatát. A kidolgozási folyamat végén krónikus vesebetegek, szívizominfarktuson átesett páciensek és szklerózis multiplexben szenvedők esetében tesztelték az FKVLIS működését (MUTHNY, 1992). A biztató faktorelemzési, megbízhatósági és validitási mutatók alapján (lásd alább) a továbbiakban számos súlyos és krónikus jellegű betegség vizsgálatában használták a kérdőívet, aminek előnye, hogy a különböző megbetegedések esetén a megküzdési módok összehasonlíthatóvá váltak. A legtöbb kutatásban az FKV-LIS-t a Kézikönyvben (MUTHNY, 1989) publikált skáláknak megfelelően használják: a 35 tétel közül 23-at rendelnek hozzá skálákhoz, a maradék 12 tételt – a 27 dimenzióval való kapcsolata alapján – elméletileg független feldolgozási módként fogják fel, melyek önmagukban egy–egy meghatározó dimenziót jeleznek, de nem kapcsolódnak skálához. 641

642 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik Az FKV-LIS Fritz Muthny által faktoranalitikusan meghatározott skálái az alábbiak voltak: 1. Depresszív, rezignált feldolgozás (türelmetlenség, önsajnálat, rágódás, boszszankodás, visszahúzódás a kapcsolatokban – 5 tétel); 2. Aktív, problémaorientált megküzdés (információgyűjtés, aktív problémamegoldás, átgondolt reagálás, tartalmasabb életre törekvés, küzdőszellem – 5 tétel); 3. Figyelemelterelés, önbátorítás (többet megenged magának, önbátorítás, sikerekre koncentrálás, figyelemelterelő aktivitás, „kívülről ránézés” a helyzetre, – 5 tétel); 4. Vallás, értelemkeresés (a betegség sorsként történő elfogadása, vigasztalódás a vallásos hitben, értelemkeresés a betegségben, „lefelé hasonlítás”, gondoskodás másokról – 5 tétel); 5. Bagatellizálás, vágyteljesítő gondolkodás (hitetlenség, bagatellizálás, álmodozás – 3 tétel). A kérdőívet a validálás során az egységesebb kitöltés érdekében a három krónikus betegcsoportban (vesebetegség, infarktus, szklerózis multiplex) retrospektív fókusszal vették fel: a betegektől a kérdőív instrukciójában azt kérték, hogy megküzdési módjaik értékelése során gondoljanak vissza arra a hétre, mely a diagnózisuk közlését követte. Így a skálák konzisztenciája az összes beteget (n=947) magában foglaló minta esetében megfelelőnek mutatkozott (Cronbach α > 0,7), egyedül a „Vallásosság, értelemkeresés” skála kevésbé egységes, α-értéke csak kevéssel haladta meg a 0,6 értéket (MUTHNY, 1992). Kritizálható ugyanakkor, hogy a szerző a három homogénebb betegcsoportra vonatkozóan nem közölt adatokat a skálák belső konzisztenciájáról. MUTHNY és KOCH (1998) egy kiterjedt onkológiai mintán (n=1062) az FKVLIS fenti skálái mellett a megküzdési erőfeszítések egészét tükröző összesített megküzdési pontszámokat is vizsgálta, melynek kialakításában mind a 35 tételt részt vett. Az FKV-LIS-t ebben a vizsgálatban aktuális fókusszal – a kitöltést megelőző 1 hétre vonatkozóan – vették fel. Az összesített pontszám belső konzisztenciája α=0,74 volt. Az FKV-LIS-t az eddig említetteken kívül alkalmazták még fertőző májgyulladásban (KRAUS, SCHÄFER és munkatársai, 2000), Parkinson-kórban és epilepsziában (KRAKOW, BÜHLER, HALTENHOF, 1999), gyulladásos bélbetegségben (MUSSELL, BOCKER és munkatársai, 2004), tenziós fejfájásban (ROLLNIK, KARST és munkatársai, 2001), szisztémás lupuszban szenvedők (HAUPT, MILLEN és munkatársai, 2005), valamint beültetett defibrillátorral élő szívbetegek megküzdéseinek vizsgálata során is (FRITZSCHE, FOSTER és munkatársai, 2007). A kiterjedt alkalmazások ellenére eddig mindössze HARDT, PETRAK és munkatársai (2003) vizsgálata foglalkozott a kérdőív skálaszerkezetének megerősítésével, annak ellenére, hogy több vizsgálat is említi a Muthny által publikált skálák néhány krónikus betegcsoportban tapasztalt alacsony belső konzisztenciáját (például FALLER, SCHILLING, LANG, 1994; MUSSELL, BOCKER és munkatársai, 2004). 642


643

HARDT, PETRAK és munkatársai vizsgálata (2003) cukorbetegségben, gyulladásos bélbetegségben, illetve húgyhólyagrákban szenvedők esetében a „Depresszív, rezignált megküzdés” és az „Aktív, problémaorientált megküzdés” skálák elfogadható reliabilitását és a tételek egyértelmű skálához rendelhetőségét mutatta mindegyik mintában. A többi skála vagy nem tekinthető homogénnek, vagy tételeinek kapcsolata nem specifikus az adott skálával, ezért használata nem tekinthető kellően megalapozottnak. A skálaszerkezetre vonatkozó eredmények alapján Hardt egy alternatív skálaszerkezetet javasolt, melyben a „Depresszív, rezignált megküzdés” skálát változatlan formában, az „Aktív, problémaorientált megküzdés” skálát a „Tartalmasabb életre törekvés” tétel elhagyásával lényegében változatlanul hagyta. A szerzők három 2–2 tételből álló skálát is kialakítottak („Figyelemelterelés”, „Bagatellizálás”, „Compliance”), amelyek pszichometriai mutatóik tekintetében jobban teljesítenek az eredeti skálákhoz képest, alkalmazásuk azonban sok problémát vet fel – elsősorban tesztstatisztikai követelmények vonatkozásában. Az FKV-LIS skáláinak konstruktumvaliditását alátámasztó egyik konzekvens eredmény, hogy különböző krónikus megbetegedésekben a depresszív, rezignált megküzdés előrejelzi a betegség lefolyása során a későbbi distresszt, a több testi panaszt és a rosszabbnak megélt egészségi állapotot (MUSSELL, BOCKER és munkatársai, 2004; TIRINGER, SIMON és munkatársai, 2009). Kevésbé következetes eredmény, hogy az aktív, problémaorientált megküzdés néhány krónikus betegség esetén kapcsolatban van a betegséghez történő jó alkalmazkodással vagy előrejelzi azt a lefolyás során (HARDT, PETRAK és munkatársai, 2003). FRITZSCHE, FOSTER és munkatársai (2007) vizsgálata alapján a beépített defibrillátorral élő szívbetegek esetében mind a depresszív, rezignált megküzdés, mind az aktív, problémaorientált megküzdés szignifikáns előrejelzője volt a 3 és 12 hónapos életminőségnek és distressz mértékének. A prediktív érték megszűnt, ha a hatást kontrollálták a kiindulási életminőség és a defibrillátor működési aktivitása szempontjából. A megküzdések hatása azonban ismét szignifikánssá vált, ha az összesített megküzdési aktivitást kontrollálták a depresszív, rezignált megküzdés vonatkozásában. Így a depresszív, rezignált megküzdés markáns, de az összesített copingaktivitás is szignifikáns prediktornak bizonyult. Az adatok azt is alátámasztották, hogy bár a depresszív, rezignált megküzdés, valamint a szorongás és depresszió mértéke – amit a Kórházi Szorongás és Depresszió Skálával (ZIGMOND, SNAITH, 1983) mértek – szoros korrelációt mutatnak, de szignifi8káns független előrejelzőnek bizonyulnak, ami a két konstruktum viszonylagos függetlenségére utal. A prediktív validitás másik fontos területe a megküzdési skálák és az onkológiai betegek túlélési idejének kapcsolata. Faller két független vizsgálatában (FALLER, BÜLZEBRUCK és munkatársai, 1999; FALLER, SCHMIDT, 2004) is igazolta, hogy az FKV-LIS depresszív, rezignált megküzdés skálája rövidebb túlélési idővel van kapcsolatban tüdőrákos betegek esetében. HARDT, GILLITZER és munkatársai (2010) húgyhólyagrákos betegek esetében 10 éves utánkövetés távlatában az aktív, problémaorientált megküzdés hosszabb túlélési idővel történő kapcsolódását találta. Az összefüggés azonban eltűnt, ha a betegségstádium vonatkozásában kontrollálták az adatokat. 643

644 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik Jelen vizsgálatunk egyik célja az FKV-LIS magyar fordításának különböző krónikus és súlyos betegcsoportokban történő validálása volt. A kérdőív szerzője által leírt faktorstruktúra és skálák minőségi mutatóinak elemzéséből kiindulva egy empirikusan megalapozott magyar változat kialakítását tűztük ki célul. Másik célkitűzésünk az infarktusos, a bypass-műtött, illetve a rákos betegek esetében az FKV-LIS faktorszerkezetének összehasonlítása volt.

VIZSGÁLT BETEGCSOPORTOK ÉS A VIZSGÁLAT MENETE Az FKV-LIS magyarra fordítása a szokásos standardoknak megfelelően történt. Két független fordító magyar kérdőívváltozataiból szerkesztettük meg a végleges magyar verziót, amit egy független anyanyelvi közreműködő fordított vissza német nyelvre. Ezt a kérdőívet megküldtük szerzőjének, aki néhány kisebb korrekciót kérve elfogadta az FKV-LIS általunk használt magyar változatát. Az FKV-LIS-t két vizsgálatunkban használtuk. A Balatonfüredi Állami Szívkórházban az „Ischaemiás szívbetegek bio-pszicho-szociális statusának elemzése akut kardiológiai esemény után. A szomatikus, pszichológiai és genetikai tényezők szerepe a betegség pathomechanizmusában. A betegek életminőségének jellemzése” című ETT-vizsgálati program keretében 2004. május 5. és 2005. február 16. között akut koszorúsér-esemény2 utáni II. fázisú3 intézeti rehabilitációra érkezett betegeket vontuk be a vizsgálatba. A kardiológiai vizsgálati minta áttekintését az 1. ábra mutatja. Kizártuk a vizsgálatból azokat, akik mentális vagy testi állapotuk miatt a pszichológiai kérdőívek kitöltésére nem voltak képesek (N=747). A betegek egy része (n=28; 4%) a rehabilitációs kezelés alatt valamilyen akut szövődmény miatt más osztályra került, mielőtt a kérdőívet kitölthette volna. 37-en (5%) visszautasították a kérdőívek kitöltését, így összesen 682 beteg vett részt a kiindulási vizsgálatban (91%). Közülük az FKV-LIS-t 662 töltötte ki értékelhetően (89%). A betegek a műtét vagy az infarktus utáni 21. napon – vagy ha ezt követően kerültek felvételre, akkor a felvételüket követő első munkanapon – töltötték ki az FKV-LIS-t. A vizsgált betegek két nagy csoportját az akut miokardiális infarktus után (n=265; 40%), illetve a bypass-műtétet követően (n=311; 47%) kezeltek adták. Hogy a betegek megküzdését betegségük egy későbbi, krónikus fázisában is megvizsgálhassuk, az összes bevont beteget (N=747) – előzetes írásos beleegyezésükkel – 1 évvel a rehabilitációs kezelésük után is megkerestük. A követéses vizs2 Akut koronárai esemény alatt értendő: akut szívizom infarktus (mind az ST elevációval járó, mind a nem ST elevációval járó), a tervezett (elektív) perkután koronária intervenció (PCI) és a szívizom revaszkularizációs műtét (ACBG). 3 II. fázisú rehabilitáció: az akut koronária esemény utáni hetek, hónapok kezelési időszaka, melynek része a kockázatfelmérés, a klinikai állapotnak megfelelő mozgás, életvitel, tevékenység megtanítása, a betegséggel kapcsolatos ismeretek átadása a betegnek és hozzátartozóinak, a rizikófaktorok módosítása, pszichoszociális problémák, szorongás, depresszió felismerése és kezelése, a betegségtudat csökkentése, a munkába való visszatérés elősegítése.

644


645

747 BETEG kiindulás

követés

28 szövődmény

40 meghalt

37 visszautasítás

105 nem küldte vissza

682 kitöltött kérdőív

602 visszaküldött kérdőív

664 értékelhető kérdőív

581 értékelhető kérdőív

265 AMI

311 ACBG

88 egyéb

220 MI

284 ACBG

77 egyéb

1. ábra. A kardiológiai követéses vizsgálat mintájának áttekintő ábrája

gálat átlagosan 15 hónappal (455 ±65 nap, min: 358, max: 751 nap) a kiindulási vizsgálatot követően a betegeknek postai úton küldött kérdőívcsomag segítségével történt. A 747 beteg közül 40 (5,4%) hunyt el a követés időpontjáig, 602 kérdőívet kaptunk vissza (85%-os arány), a 105 vissza nem küldött kérdőívről nem áll rendelkezésünkre információ. A követéses kérdőívek közül 581-et (82%) töltöttek ki értékelhetően. Követéses adatokat 220 infarktusos betegtől (32%) és 284 bypassműtött betegtől (40%) kaptunk. A jelen tanulmányban szereplő feldolgozás során mind a kiindulási, mind a követéses vizsgálatból csak az infarktuson, illetve a bypass-műtéten átesett betegek adatait elemeztük. A többi betegcsoport (nem akut esemény után kezelt krónikus szívbetegek, értágításon átesett betegek) kis létszáma és heterogén összetétele miatt kevésbé volt alkalmas a megküzdési kérdőív validálására. Második vizsgálati mintánkat egy kevésbé homogén onko-hematológiai betegcsoport (n=555) adta – különböző szolid tumor, illetve szisztémás malignus betegség miatt kezelés alatt álló felnőtt betegeket (28% emlő-, 19% gasztrointesztinális, 12% bőr-, 10% here-, 21% egyéb rák, 10% malignus hematológiai betegség) kértünk meg egy kérdőívcsomag, s ezen belül az FKV-LIS kitöltésére. A beválasztás kritériumai megfeleltek a kardiológiai vizsgálat kritériumainak. Az együttműködés visszautasításának aránya 22% volt. A kimaradt betegekről ebben a vizsgálatban nem tudtunk adatokat gyűjteni, így a minta reprezentativitása bizonytalanabbul megítélhető. Az onkológiai betegcsoport a lefolyás szempontból sem egységes: a betegek 55%-a primer betegség, 15%-a recidíva, 22%-a metasztázis, 8% recidíva és metasztázis miatt állt kezelés alatt. Keresztmetszeti vizsgálatunk a rákos betegek megküzdéseinek, illetve életminőségének és distressztüneteinek összefüggéseire irányult. A betegcsoport heterogenitása azzal függ össze, hogy a vizsgálat 3 különböző osztályon zajlott, s mindegyiken egy-két jellemző betegcsoport kezelése volt 645

646 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik meghatározó. Nem volt elérhető számunkra olyan intézmény, ahol nagyobb, homogén betegcsoportot vizsgálhattunk volna. Elemzésünk során a kardiológiai kiindulási és az onkológiai vizsgálat eredményeire támaszkodtunk elsősorban. A három betegcsoportot (infarktusos, bypassműtött és rákos) együttesen tekintjük vizsgálati mintánknak, amely elemzésünk során „Összes” megjelöléssel szerepel. A megbízhatósági mutatók meghatározása során a kardiológiai követéses mintákat is figyelembe vettük, mivel azok egy krónikus betegségstádiumban teszik lehetővé a skálák működésének jellemzését. MÉRŐESZKÖZÖK A kardiológiai vizsgálatban használt egyéb kérdőívek teljes körű bemutatása TIRINGER és SIMON (2009) tanulmányában található. Az onkológiai vizsgálatban a páciensek az FKV-LIS mellett további kérdőíveket is kitöltöttek: az EORTC-QLQ életminőség-kérdőívet (SPRANGERS, CULL és munkatársai, 1998), a Kórházi Szorongás és Depresszió Kérdőívet (HADS, TIRINGER, SIMON és munkatársai, 2008). Ezen kérdőíveket részletesen nem mutatjuk be, mert eredményeik nem jelennek meg az FKV-LIS elemzésében. Mindkét vizsgálatunkban a betegek az FKV-LIS-t aktuális fókusszal töltötték ki, ami azt jelenti, hogy a kérdőív instrukciójában arra kértük őket, betegségükkel kapcsolatos megküzdéseiket a megelőző 1 hét alapján értékeljék. Az aktuális fókuszt alkalmazva a megküzdés kontextusa a kardiológiai kiindulási vizsgálat esetében sem tekinthető homogénnek: bár az infarktusos és bypass-műtött páciensek betegségük hasonló fázisában töltötték ki a kérdőívet, pontosabban nem tudjuk, hogy betegségük, kezelésük mely megterhelő aspektusára irányultak megküzdési törekvéseik. A megküzdés kontextusának meghatározatlansága a követéses kardiológiai és a rákos betegcsoportban – utóbbiban az eltérő betegségstádiumok miatt is – még kifejezettebb. Alternatívaként felmerült a kérdőív retrospektív fókusszal történő kitöltése, amikor a páciensek a betegség egy konkrét eseményére (például a diagnosztizálás utáni időszakra) visszaemlékezve nyilatkoznak megküzdéseikről. A vizsgálatnak ez a módja egységesebbé teszi a megküzdést kiváltó megterhelő helyzetet, azonban emlékezeti torzításokkal terhelt, s nem alkalmas a megküzdés hosszmetszeti elemzésére, ezért a kérdőív aktuális fókusszal történő alkalmazása mellett döntöttünk. A betegek az egyes tételeket, megküzdési módokat – ugyanúgy, mint az eredeti kérdőív esetében – egy Likert-skála alapján értékelték (Milyen mértékben illik a kijelentés Önre? 1: egyáltalán nem, … 5: kifejezetten). STATISZTIKAI ELEMZÉS A statisztikai feldolgozáshoz az SPSS 14.0, a Microsoft Excel és az AMOS 5.0 programokat használtuk. Khí2-tesztet használtunk a csoportok közti különbségek megítélésére, ha kate646


647

góriatípusú változókat hasonlítottunk össze. A folytonos változók átlagait eltérő csoportokon független mintás t-próbával, illetve varianciaanalízissel hasonlítottuk össze. Szignifikánsnak a p < 0,05 értéket tekintettük. Az FKV-LIS eredeti skáláinak belső konzisztenciáját a Cronbach α-értékkel jellemeztük, az egységesnek tekinthető skála α-határértékét 0,70-nek véve (NUNNALLY, BERNSTEIN,1994). Az FKV-LIS szerzője által közölt skálaszerkezet empirikus felülvizsgálatára megerősítő faktorelemzést végeztünk. A megerősítő faktorelemzés a strukturális egyenletekkel történő modellezés egyik technikája, melyet egy feltételezett faktorstruktúra és az empirikus adatok illeszkedésének meghatározására használunk. A megerősítő faktorelemzésnek számos előnye van más elemzési technikákhoz képest, mivel lehetővé teszi a megfigyelt változók és a latens konstruktumok közötti oksági kapcsolatok specifikálását, miközben figyelembe veszi a tételek mérési hibáját. A faktoranalízisek során a maximum likelihood (ML) becslési módszert használtuk. A hiányzó értékeket az AMOS program „Estimate means and intercepts” parancsával pótoltuk. Az FKV-LIS mindegyik skálájára külön mérési modellt kialakítva vizsgáltuk a skálák dimenzionalitását. Következő lépésben meghatároztuk az FKV-LIS eredeti 5 skálája szerint kialakított faktorszerkezet illeszkedését adatainkhoz. Ennek során elméleti megfontolások (LAZARUS, FOLKMAN, 1984) és korábbi vizsgálati adatok alapján (MUTHNY, 1989) az aktív megküzdés, a figyelemelterelés és az értelemkeresés faktorok interkorrelációjából indultunk ki, továbbá specifikáltuk a depreszszív megküzdés és az értelemkeresés, valamint a depresszív megküzdés és a bagatellizálás közötti kapcsolatokat. A modellek illeszkedésének vizsgálatára használtuk a khí2-értéket, mely a vizsgálati minta és a modell alapján számolt kovarianciamátrix különbségének mutatója. Az elemzésünkben használt ML-módszer feltételezi a tételek normál eloszlását, ezért Mardia-teszttel ellenőriztük a tételek többváltozós (multivariate) normál eloszlását. Ha nem adott a többváltozós normáleloszlás, az ML túlbecsüli a khí2értéket. Ennek következtében elutasíthatunk olyan modelleket is, melyek adatainkhoz megfelelően illeszkednek. A khí2-próba szignifikanciájának korrekciójára az AMOS programban a Bollen–Stine–Bootstrap-módszerrel történhet, ami mindig indokolt, ha a Mardia-teszt szignifikáns értéket ad. Mivel a khí2-próba nagyobb minták esetén hajlamos olyan modelleket is visszautasítani, melyek a populációban érvényesnek tekinthetők, további illeszkedési mutatókat is meghatároztunk, melyek a minta nagyságától kevésbé függenek. BEAUDUCEL és WITTMANN (2005) az alábbi illeszkedési mutatók meghatározását javasolják szimulációs vizsgálataik alapján: Comparative-Fit-Index (CFI), Root-Mean-Square-Error of Approximation (RMSEA), Standardized-Root-Mean-Residual (SRMR), melyek elemzéseik szerint a modell illeszkedésének különböző aspektusairól adnak információt. Az RMSEA a modell és az adatok kovarianciamátrixa közötti különbség szabadságfokkal korrigált értéke, melynek 90%-os megbízhatósági tartományát is megkapjuk. Az RMSEA a modell takarékosságának megbízható jelzője, a komplex modellek hibás specifikálásának hatékony mutatója. Ezért az FKV-LIS faktorszerkezetének azonosításánál erre a mutatóra támaszkodtunk leginkább. 647

648 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik Az SRMR-érték a tapasztalati kovarianciamátrix és a modellünk által implikált kovarianciamátrix átlagos eltéréseit mutatja. Ez az index – az RMSEA-val ellentétben – nem veszi figyelembe a modell komplexitását. Az RMSEA <0,05 értékei jó, a 0,051 és 0,080 közötti értékek elfogadható illeszkedésre utalnak. Az SRMR esetében a <0,05 értékek jó, a 0,051 és 0,10 közöttiek elfogadható illeszkedést jeleznek (SCHERMELLEH-ENGEL, MOOSBRUGGER, 2003). A CFI azt mutatja meg, hogy az általunk specifikált modell hogyan viszonyul a restriktív/„null” modellhez. Minél inkább különbözik a két modell egymástól, a CFI értéke annál közelebb van 1-hez. A > 0,95 CFI jó, a > 0,90 elfogadható illeszkedésre utal (HU, BENTLER, 1999). Sok megerősítő faktoranalízis publikációjában szerepel az illeszkedési mutató (GFI) és a korrigált illeszkedési mutató (AGFI), melyek értéke azonban függ a minta nagyságától, így különböző nagyságú csoportok összehasonlítására nem alkalmasak (HU, BENTLER, 1998). Ezért ezeket az értékeket mi sem közöljük. A kérdőív szerzője által javasolt skálaszerkezet gyenge illeszkedési mutatói miatt az eredeti skálaszerkezet módosítása mellett döntöttünk. A skálák módosítását mintánk random válogatott egyik felén végzett megerősítő faktoranalízis eredményei alapján végeztük el. A random válogatás az SPSS program megfelelő funkciójával történt. Az eredeti öt skálában szereplő 23 tételből lépésenként elhagytuk az összesített mintában vagy a betegcsoportok valamelyikében alacsony (< 0,3) faktorsúlyt (standard parciális regressziós súlyt) adó tételeket. A megerősítő faktoranalízissel meghatározott módosított faktorstruktúra független mintán történő felülvizsgálatát mintánk random válogatott másik felén végeztük el. A megerősítő faktoranalízis során kapott tételfaktorsúlyok (standardizált parciális regressziós súlyok) és mérési hibák (1–faktorsúly2) segítségével a skála megbízhatóságának, konzisztenciájának korszerű mutatói is kiszámolhatók, például az összesített megbízhatóság (composite reliability4, CR) és a tételek skálák által magyarázott átlagos varianciája (average variance explained, AVE). A két értéket az egyes mintákban az Excel program segítségével számoltuk ki az alábbi képletek alapján: CR=

AVE=

(Σλij)2 (Σλij)2+Σθii Σλij2 Σλij2+Σθii

λij = becsült faktortöltés θii = a hibatag becsült varianciája (1–λ2) 4

Az összetett megbízhatóság koncepciója – a klasszikus tesztelméleten alapuló belső konzisztenciamutatóval ellentétben – nem használja azt a hibás előfeltevést, hogy a skála megbízhatóságában az egyes tételek egyenlő súllyal vesznek részt. Ezzel a skála megbízhatóságának pontosabb becslését teszi lehetővé.

648


649

A CR esetén a 0,7 az AVE esetén a 0,5 feletti értékeket tekintik a megbízhatóság jelzőjének (HAIR, ANDERSON és munkatársai, 1998). Multigroup megerősítő faktorelemzést végeztünk a különböző betegcsoportok FKV-LIS faktorstruktúrái összehasonlítása céljából. A multigroup elemzés során a faktorsúlyok mintázatát hasonlítottuk össze a rákos, az infarktusos és a bypassműtött csoportban. A multigroup megerősítő faktoranalízis három lépésben történt: a) a faktorstruktúra-csoportok közötti meghatározása a faktorsúlyok szabad becslésével (nem korlátozott modell); b) a faktorstruktúra-csoportok közötti meghatározása azzal a korlátozással, hogy a faktorsúlyok egyenlők (korlátozott modell); c) a korlátozott és a nem korlátozott modell illeszkedési mutatóinak összehasonlítása alapján vizsgáltuk a csoportok közötti különbségeket (BYRNE, 2004). Ha a korlátozott és a nem korlátozott modell illeszkedési mutatói között szignifikáns különbségek adódnak, ez a csoportok közötti varianciára utal – tehát arra, hogy a faktorstruktúra nem azonos. Ha a korlátozott és nem korlátozott modell illeszkedési mutatói között nincs szignifikáns különbség, ez a csoportok közötti invarianciára utal – tehát arra, hogy a faktorstruktúra egyenlőnek tekinthető. A skálák kapcsolatait a módosított modellünk alapján becsült korrelációkkal jellemeztük. EREDMÉNYEK A vizsgált betegcsoportok szociodemográfiai adatait és néhány alapvető medikális sajátosságát a 3. táblázat foglalja össze. Látható, hogy az onko-hematológiai betegcsoport lényegesen fiatalabb és jóval nagyobb közöttük a nők, a nőtlenek/hajadonok és az elváltak aránya. Az infarktuson átesett csoportban viszonylag magas az özvegyek és az iskolázatlanok aránya. A bypass-műtött csoportban a legmagasabb a férfiak, a házasságban élők és a szakmunkás végzettségűek aránya. Az infarktuson, illetve a szívműtéten átesett csoport szívbetegségének súlyosságában (ami a bal kamrai „pumpateljesítmény” alapján megítélhető) nem különbözött egymástól, a betegséggel összefüggő korlátozottság (NYHA-osztályozás5 alapján) a bypass-műtött betegeknél kifejezettebb volt. A kiindulási kardiológiai vizsgálatban részt vevő (n=598), illetve nem részt vevő (n=149) betegcsoportok életkorban, betegségük súlyosságának mutatóiban (bal kamrai ejekciós frakció, NYHA-stádium) jelentősen nem különböztek egymástól. A vizsgálatból kimaradó betegek között szignifikánsan több nő volt (χ2 = 10,7; p = 0,001). A követéses kardiológiai vizsgálatban részt vevő (n=529), illetve nem részt vevő (n=218) betegcsoportok életkorban, családi állapotukban, iskolai végzettségükben, a betegség súlyosságának mutatóiban (bal kamrai ejekciós frakció, NYHA-stádium) jelentősen nem különböztek egymástól. A követésből kimaradó betegek között is szignifikánsan több nő található (χ2 = 4,3; p = 0,037). 5

NYHA: New York Heart Association osztályozás.

649

650 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik

Nemek (ffi / nő %) Életkor átlag (év) min.–max. (év) SD (év) Családi állapot (%) házas-/élettárs özvegy nőtlen/hajadon elvált Iskolai végzettség (%) hiányzó adat < 8 általános 8 általános szakmunkásképző érettségi felsőfokú

40,1 / 59,9 63,8 / 36,2 72,7 / 27,3 54,8 / 45,2 52,0 17–81 13,1

61,5 20–93 12,2

62,7 39–84 9,1

57,3 17–93 12,8

66,8 10,1 07,0 16,1

62,9 23,6 02,3 11,2

74,6 14,4 01,3 9,7

68,0 14,4 04,4 13,2

00,2 02,0 16,9 22,1 31,3 27,6

03,4 06,8 17,5 25,5 27,0 19,8

03,5 03,6 12,7 31,5 25,6 23,1

01,9 03,5 15,9 25,4 28,8 24,5

New York Heart Association osztályozás

–

001,87

002,03

–

Bal kamrai ejekciós frakció (%)

–

55,3

55,5

–

1 2

Szignifikáns különbség

Összesen (n=1131)

ACBG2kiindulás (n=311)

AMI1kiindulás (n=265)

Onkohematológiai (n=555)

3. táblázat. A betegcsoportok alapvető pszichoszociális és kardiológiai adatai

χ2 = 99,3; df = 2; p < 0,001 F(2, 1159) = 93,0; p < 0,001 χ2 = 49,4; df = 8; p < 0,001

χ2 = 29,2; df = 10; p < 0,001

t = –3,1 df = 552,1; p = 0,002 t = –0,27 df = 437,6; p = 0,79

AMI: akut miokardiális infarktus ACBG: aorto-coronáriás bypass graft

Az FKV-LIS eredeti skálaszerkezetének pszichometriai mutatói Elemzésünk kiindulópontja az FKV-LIS szerzője által meghatározott és széles körben használt megküzdési skálák pszichometriai mutatóinak elemzése volt. A skálák eredeti formájának konzisztenciája (Cronbach α-értéke) összességében nem érte el az elvárható 0,70-es értéket. A „Depresszív, rezignált megküzdés” és az „Aktív, problémaorientált megküzdés” skálák viszonylag jobban, a „Bagatellizálás, vágyteljesítő gondolkodás” skála kifejezetten gyengén teljesített. 650


651

Az FKV-LIS eredeti skálaszerkezetének megerősítő faktoranalízise A skálák dimenzionalitásának vizsgálatára az 5 eredeti skála esetében megerősítő faktoranalízist végeztünk a teljes vizsgálati mintán és az egyes betegcsoportokban egyaránt. 4. táblázat. Az FKV-LIS skálák konfirmációs tesztelésének összesített statisztikái (a skálák neve melletti sorokban az összes beteget tartalmazó minta [N=1131] elemzésének eredményei szerepelnek)

χ2

df

RMSEA

RMSEA 90%CI

SRMR

CFI

*

30,9*

5

0,068

0,046–0,092

0,029

0,969

06,67 19,2* * 26,8*

5 5 5

0,025 0,104* * 0,119*

0,000–0,068 0,057–0,155 0,077–0,164

0,021 0,050 0,057

0,997 0,903 0,903

*

23,8*

5

0,058

0,036–0,082

0,027

0,981

42,6* 06,43 05,45

5 5 5

*

0,116* 0,033 0,017

0,086–0,150 0,000–0,096 0,000–0,082

0,046 0,031 0,025

0,920 0,993 0,998

37,7*

5

*

0,076*

0,054–0,100

0,039

0,958

*

33,0 04,4 05,1

5 5 5

*

0,100 0,000 0,007

0,070–0,134 0,000–0,080 0,000–0,079

0,045 0,027 0,023

0,948 1,000 1,000

31,7*

5

0,069

0,047–0,093

0,032

0,940

22,8* 34,9* 09,8

5 5 5

0,080 0,150* 0,056

0,049–0,115 0,106–0,199 0,000–0,107

0,039 0,071 0,035

0,925 0,787 0,952

Skála 1. Depresszív feldolgozás rákos (n=555) ACBG2 (n=265) AMI1 (n=311) 2. Aktív, problémaorientált megküzdés rákos AMI ACBG 3. Önbátorítás, figyelemelterelés rákos AMI ACBG 4. Értelemkeresés, vallásos coping rákos AMI ACBG

*

*

* *

* * *

*

*

*

Az RMSEA érték 0,05-től való eltérésének tesztelése * p < 0,05 1 2


A 4. táblázatban feltüntetett értékek alapján a teljes mintára vonatkozó khí2 az első négy skála esetén szignifikáns. (A „Bagatellizálás, vágyteljesítő gondolkodás” skálára kialakított modell az ismert és becsült paraméterek számának egyezése [s az ebből adódó 0 szabadságfok] miatt nem tesztelhető.) A teljes mintára számolt RMSEA-értékek alapján a skálákra kialakított modellek illeszkedése az elfogadható 651

652 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik E9

1

Türelmetlenség

E16

1

Önsajnálat

E22

1

Rágódás

E26

1

Bosszankodás

E34

1

Visszahúzódás

E1

1

Információgyűjtés

E7

1

Problémamegoldás

E8

1

Tervszerű cselekvés

E14

1

Tartalmasabb életre törekvés

E15

1

Küzdőszellem

E13

1

Önjutalmazás

E17

1

Önbátorítás

E18

1

Sikerekre koncentrálás

E19

1

Figyelemelterelés

E20

1

1

Fatalizmus

E23

1

Vigasztalódás a hitben

E24

1

Értelemkeresés

E25

1

Lefelé hasonlítás

E30

1

Altruizmus

E3 E4

1 1 1

Depresszív coping

1

Aktív coping

1

Figyelemelterelés

1

Értelemkeresés

Felülről ránézés

E21

E2

1

Hitetlenség Bagatellizálás

1

Bagatellizálás

Álmodozás 2. ábra. Az FKV-LIS eredeti faktorainak mérési modellje

652


653

– a megbízhatósági tartomány figyelembe vétele alapján a jó, elfogadható, illetve részleges illeszkedés – tartományban valószínűsíthető. Az RMSEA-érték eltérése a 0,05 értéktől csak az „Önbátorítás, figyelemelterelés” skála esetében szignifikáns. Az egyes betegcsoportokban a skálák illeszkedési mutatói (az RMSEA-értékek alapján) jelentős különbséget mutatnak: jó és gyenge illeszkedésre utaló értékek egyaránt előfordulnak. Az egyes mintákban az illeszkedés jellegzetes különbségei láthatók: a „Depresszív, rezignált megküzdés” a rákos betegek, az „Aktív, problémaorientált megküzdés” és a „Figyelemelterelés, önbátorítás” a szívbetegek esetében mutat jó illeszkedést. Az elfogadható tartományban valószínűsíthető az „Értelemkeresés, vallásos megküzdés” skála illeszkedése a szívműtött és a rákos betegek esetén, míg az infarktusos betegeknél az RMSEA-érték gyenge illeszkedésre utal. Ezt követően az eredeti 5 skála alapján kialakított modell illeszkedési mutatóit is megvizsgáltuk (2. ábra). A faktorok tételeinek többváltozós csúcsossága (Mardiateszt) 60,6-nak adódott (c.r. 30,0), ami alapján nem teljesül a ML becslés feltételeként a normál eloszlás, ezért elemzésünket a Bollen–Stine–Bootstrap-korrekcióval is elvégeztük. Az eredeti skálaszerkezet konfirmációs faktorelemzésének eredményeit az 5. táblázatban tüntettük fel. 5. táblázat. Az FKV-LIS eredeti skálaszerkezet (MUTHNY, 1989) konfirmációs tesztelésének összesített statisztikái

betegcsoportok

teljes minta rákos AMI ACBG AMI-k ACBG-k

n

χ2

df

RMSEA

1131 0555 0265 0311 0220 0284

1026* 0848* 0366* 0458* 0372* 0482*

222 222 222 222 222 222

0,057* 0,071* 0,050* 0,059* 0,056* 0,065*

RMSEA 90%CI 0,053–0,060 0,066–0,076 0,041–0,059 0,051–0,067 0,046–0,066 0,057–0,073

SRMR

CFI

0,058 0,071 0,069 0,071 0,079 0,082

0,829 0,780 0,836 0,804 0,845 0,789

Az RMSEA érték 0,05-től való eltérésének tesztelése * p < 0,05 AMI: akut miokardiális infarktus ACBG: aorto-coronáriás bypass graft

AMI-k: akut miokardiális infarktus 15 hónapos követése ACBG-k: aorto-coronáriás bypass graft

A modell illeszkedése a khí2-értékek alapján mindegyik mintában problémákat vet fel. A khí2 a Bollen–Stine–Bootstrap-korrekciót követően is p = 0,001, tehát ez alapján el kell vetnünk a tesztelt modellünket. Az implikált és az adataink alapján számolt kovarianciamátrix átlagos különbségei alapján (SRMR) a modell illeszkedése elfogadhatónak valószínűsíthető minden betegcsoport esetében. Az infarktusos betegcsoport RMSEA-értéke egyik vizsgálati időpontban sem különbözik szignifikánsan 0,05-től, a többi betegcsoportban azonban szignifikánsan eltér az el653

654 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik várható 0,05 értéktől. A restriktív/„null” modelltől való eltérés nagysága (CFI) azonban nem kielégítő, az elvárhatótól messze eső összehasonlító illeszkedési mutató alapján. A mintánk alapján számolt illeszkedési mutatók összességében nem támasztják alá az FKV-LIS eredeti faktorszerkezetét.

Az FKV-LIS eredeti skálaszerkezetének módosítása A gyengébb illeszkedési mutatókat figyelembe véve, mintánk random felezett alcsoportjain ismét megerősítő faktoranalízist végeztünk, s eredményeink alapján módosítottuk modellünket. A modellből lépésenként kivettük azokat a tételeket, melyek faktorsúlya (standardizált regressziós súlya) a random felezett mintában, vagy annak valamelyik betegcsoportjában < 0,3-nak adódott. Az így módosított modellünkben a skálákhoz csak olyan tételt rendeltünk hozzá, mely szoros kapcsolatban áll az adott konstruktummal. Ezt a faktorszerkezetet a 3. ábra mutatja. Módosított skálaszerkezetünkben az eredeti első négy skála szerepel, mindegyik 3-3 tétellel.

E16

1

Önsajnálat

E22

1

Rágódás

E26

E7 E8 E15

E17 E18 E19

1

1 1 1

1 1 1

1

Depresszív coping

1

Aktív coping

1

Figyelemelterelés

1

Értelemkeresés

Bosszankodás

Problémamegoldás Tervszerű cselekvés Küzdőszellem

Önbátorítás Sikerekre koncentrálás Figyelemelterelés

E23

1

Vigasztalódás a hitben

E24

1

Értelemkeresés

E25

1

Lefelé hasonlítás

3. ábra. Az FKV-LIS megerősítő faktoranalízis faktorsúly becslései alapján módosított faktorszerkezete

654


655

Az FKV-LIS módosított skálaszerkezetének megerősítő faktoranalízise A módosított skálaszerkezeti modell konfirmációs tesztelését random felezett mintánk másik felén végeztük el. 6. táblázat. Az FKV-LIS módosított skálaszerkezete random felezett mintán végzett konfirmációs tesztelésének összesített statisztikái

betegcsoportok

teljes minta (rand. felezett) rákos AMI ACBG AMI-k ACBG-k

n

χ2

df

RMSEA

RMSEA 90%CI

SRMR

CFI

557

132*

50

0,054

0,043–0,066

0,050

0,940

293 132 162 116 129

112* 050* 108* 069* 094*

50 50 50 50 50

0,065* 0,007* 0,082* 0,058* 0,083*

0,049–0,082 0,000–0,057 0,041–0,092 0,015–0,089 0,056–0,108

0,066 0,072 0,095 0,094 0,090

0,917 0,999 0,861 0,948 0,882

Az RMSEA érték 0,05-től való eltérésének tesztelése * p < 0,05 AMI: akut miokardiális infarktus ACBG: aorto-coronáriás bypass graft

AMI-k: akut miokardiális infarktus 15 hónapos követése ACBG-k: aorto-coronáriás bypass graft

A 6. táblázatból leolvasható, hogy modellünk illeszkedése az infarktuson átesett betegek esetén kielégítőnek mondható: a kiindulási vizsgálat során a khí2 nem szignifikáns, az RMSEA-értékek < 0,05 (a megbízhatósági tartomány tartalmazza a 0 értéket). A többi minta esetén a khí2 szignifikáns eltérést jelez, de az RMSEA el a 0,05 értéktől csak a bypass-műtött betegek esetében szignifikáns. Hasonló eredményeket mutatnak az egyes minták összehasonlító illeszkedési indexei (CFI értékei) is. A tételek és a faktorok kapcsolatának, a tételek megbízhatóságának eredményeit, és az abból levezetett skála megbízhatósági mutatókat a 7. táblázat foglalja össze. A tételek faktorsúlyainak értéke magas, mindegyik faktorsúly < 0,001 szinten szignifikáns. A „Depresszív, rezignált megküzdés”, az „Aktív, problémaorientált megküzdés”, a „Figyelemelterelés, önbátorítás” faktorai esetén a megbízhatóság eléri a kívánatos 0,7 szintet, s a faktorok a tételek varianciájának közel felét magyarázzák. Az „Értelemkeresés, vallásos megküzdés” faktor esetében a tételek faktorsúlyai valamivel alacsonyabbak, az összesített megbízhatóság elmarad a 0,7-es kritériumtól, s a faktor csak a tételek varianciájának 30%-át magyarázza. Ha ezt az összesített képet a betegcsoportok szerint árnyaljuk, látszik, hogy a „Depresszív, rezignált megküzdés” és az „Aktív problémaorientált megküzdés” faktorok a legstabilabbak a különböző csoportokban (0,7-hez közeli vagy azt meghaladó összesített reliabilitás, 0,44 és 0,55 közötti átlagos magyarázott variancia – 8. táblázat). 655

656 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik 7. táblázat. Az FKV-LIS módosított skálaszerkezetének lokális illeszkedési mutatói (N=1131)

A faktorsúly A tétel t-értéke és faktorsúlya szignifikanciája Depresszív, rezignált feldolgozás – Önsajnálat – Rágódás – Bosszankodás, panaszkodás Aktív, problémaorientált megküzdés – Tervszerű cselekvés – Problémamegoldás – A gyógyulásért tenni Önbátorítás, figyelemelterelés – Önbátorítás – Sikerekre koncentrálás – Figyelemelterelés Értelemkeresés, vallásos megküzdés – Vigasztalódás a vallásos hitben – Értelemkeresés – Lefelé hasonlítás *** a b c

0,62 0,73 0,63

13,8*** –a 13,8***

0,72 0,72 0,66

–a 17,5*** 17,1***

0,70 0,77 0,49

16,8*** –a 13,4***

0,50 0,62 0,54

10,2*** –a 10,5***

A faktor megbízhatóságab

Átlagos magyarázott varianciac

0,70

0,44

0,74

0,49

0,69

0,44

0,57

0,31

p < 0,001 A nem standardizált értéket a modell specifikálása során „1”-nek állítottuk be a modell azonosíthatósága érdekében A faktor megbízhatósága (composite reliability – CR) Átlagos magyarázott variancia (average variance explained – AVE) 8. táblázat. Az FKV-LIS módosított skáláinak megbízhatósága és a tételek skálák által magyarázott átlagos varianciája az egyes betegcsoportokban

Skála

Rákos (n=555)

AMI (n=265)

CRa AVEb CR Depresszív, rezignált feldolgozás Aktív, problémaorientált megküzdés Önbátorítás, figyelemelterelés Értelemkeresés, vallásos megküzdés

AVE

ACBG (n=311)

AMI-k (n=220)

ACBG-k (n=284)

CR

CR

CR

AVE

AVE

AVE

0,72 0,47 0,65 0,38 0,70 0,44 0,77 0,53 0,72 0,47 0,74 0,48 0,70 0,44 0,75 0,50 0,72 0,46 0,78 0,55 0,76 0,52 0,58 0,33 0,64 0,38 0,70 0,45 0,60 0,35 0,60 0,33 0,61 0,35 0,50 0,25 0,61 0,35 0,58 0,31

AMI: akut miokardiális infarktus AMI-k: akut miokardiális infarktus 15 hónapos követése ACBG: aorto-coronáriás bypass graft ACBG-k: aorto-coronáriás bypass graft a A faktor megbízhatósága (composite reliability – CR) b Átlagos magyarázott variancia (average variance explained – AVE)

656


657

A „Figyelemelterelés, önbátorítás” faktor valamivel alacsonyabb összesített megbízhatóságot mutat az infarktus, illetve a bypass-műtét utáni csoportban, és a bypass-műtött betegek követéses vizsgálatában. A „Vallás, értelemkeresés” faktor a bypass-műtött betegek esetében adja a legalacsonyabb megbízhatósági értékeket s átlagos magyarázott varianciát. A különböző betegcsoportok faktorstruktúráinak összehasonlítását multigroup elemzéssel végeztük el (9. táblázat). 9. táblázat. Az FKV-LIS módosított faktorstruktúrája multigroup elemzésének összesített illeszkedési mutatói – a faktorsúlyok invarianciájának tesztelése (teljes minta, N=1131)

A modell leírása Nem korlátozott modell Korlátozott modell Nem korlátozott modell Korlátozott modell Nem korlátozott modell Korlátozott modell Nem korlátozott modell Korlátozott modell 1 2

Összehasonlított csoportok rákos, AMI1, ACBG2 rákos, AMI, ACBG rákos, AMI rákos, AMI rákos, ACBG rákos, ACBG AMI, ACBG AMI, ACBG

χ2

df

∆χ2

∆df

szign.

344,3 358,2 216,4 226,2 284,8 289,4 187,3 193,6

150 166 100 108 100 108 100 108

– 13,9 – 9,8 – 4,6 – 6,3

– 16 – 8 – 8 – 8

– 0,61 – 0,28 – 0,80 – 0,62


A korlátozott és nem korlátozott modellek összevetésével sem páronként, sem a három betegcsoport összehasonlításával nem kaptunk szignifikáns eltérést, ami arra utal, hogy a módosított faktorstruktúránk megegyezőnek tekinthető a különböző betegcsoportokban.

A módosított skálák egymás közötti kapcsolatai A módosított skálák interkorreláció (10. táblázat) alapján az látható, hogy a „Depresszív, rezignált megküzdés” viszonylag független a többi megküzdési módtól, egyedül a „Vallás, értelemkeresés” skálával mutat szignifikáns kapcsolatot. Az „Aktív, problémaorientált megküzdés”, a „Figyelemelterelés, önbátorítás” s a „Vallás, értelemkeresés” gyenge, de szignifikáns korrelációban van egymással. Különösen a „Figyelemelterelés, önbátorítás” skála kapcsolata tűnik szorosabbnak az aktív, illetve a vallásos megküzdéssel.

657

658 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik 10. táblázat. Az FKV-LIS módosított skáláinak interkorrelációi – a módosított modell alapján becsült értékek, ha mindegyik faktor kovarianciáját specifikáljuk (N=1131)

Depresszív, rezignált Aktív, problémaorientált Figyelemelterelés, önbátorítás

Aktív, Figyelemelterelés, problémaorientált önbátorítás 0,011 0,015 0,530

Vallás, értelemkeresés 0,275 0,248 0,503

KÖVETKEZTETÉSEK A krónikus vagy súlyos betegségek pszichológiai feldolgozása a megküzdés egy sajátos területe. A betegséggel kapcsolatos megküzdés jellegzetességeit figyelembe véve az elmúlt évtizedekben a nemzetközi coping-kutatások több szakembere olyan vizsgálóeszközöket dolgozott ki, melyekkel pontosabb képet kaphatunk a betegségekhez történő alkalmazkodás pszichológiai folyamatairól. Mivel ebben a témában a hazai kutatások számára nem áll rendelkezésre kérdőív, fontosnak tartjuk egy nemzetközileg gyakran használt és validnak elfogadott vizsgálóeszköz magyar adaptációját. Az FKV-LIS a betegségekkel történő megküzdési módok széles spektrumát írja le, s a feltáró faktoranalízisek alapján meghatározott skálái közül a „Depresszív, rezignált megküzdés” s az „Aktív, problémaorientált megküzdés” validitását számos vizsgálat alátámasztja. A kérdőív gyakorlati használhatóságát és relevanciáját mutatja a vizsgálatainkban tapasztalt magas válaszadási arány: kardiológiai követéses vizsgálatunkban is – ahol a kitöltéssel kapcsolatban a legkevesebb kontrollt gyakoroltuk – a betegek 97%-ától értékelhető eredményeket kaptunk. A Freiburgi Betegségfeldolgozási Kérdőív kidolgozását szerzője az 1980-as évek közepén végezte el. A kérdőív koncepciója szorosan kapcsolódik a lazarusi megküzdési modellhez, és az annak alapján kidolgozott Ways of Coping kérdőívhez. Az FKV-LIS azt a megközelítést képviseli, mely szerint az alkalmazkodási folyamatok vizsgálatának elsősorban a specifikus, helyzethez kötődő megküzdéseken kell alapulnia (LAZARUS, FOLKMAN, 1987). A megküzdéskutatásoknak ez a stratégiája azonban az elmúlt évtizedekben ellentmondásos eredményekhez vezetett. A betegségre specifikus és az általános megküzdési kérdőívekkel kapott eredmények alapján megrajzolhatók a betegségekhez történő alkalmazkodás alapvető stratégiái – az aktív, problémaorientált megküzdés, a társas támogatás keresése, távolítás–tagadás, elkerülés–figyelemelterelés, depresszív, rezignált megküzdés (1. táblázat) –, de a betegségekhez kötődő megküzdési konstruktumok elnevezése és az azokat operacionalizáló tételek körének meghatározása messze nem egységes. Az FKV-LIS pszichometriai elemzésével és megerősítő faktoranalízisével kapott eredményeink is tükrözik a helyzetfüggő megküzdési módok vizsgálatából kiinduló stratégia korlátait. 658


659

Az elmúlt évtized fontos fejlődésének tekinthető Ellen Skinner (SKINNER, EDGE és munkatársai, 2003) és munkacsoportjának szintetizáló törekvése, mely az egyes megküzdési módokat a megküzdési folyamatban betöltött szerepük alapján megküzdési családokba csoportosítja. Skinner elemzéseiben a megküzdési módokhoz specifikusan kapcsolódó tételek azonosításában megerősítő faktoranalízisek eredményeiből indult ki. Ezzel a módszerrel magasabb belső konzisztenciájú és egymástól jobban elkülöníthető megküzdési kategóriák alakíthatók ki. Az FKV-LIS tételei a betegséggel kapcsolatos megküzdések alapvető formáit írják le. A kérdőív kézikönyve alapján – s számos publikált vizsgálat értékelése során – a megküzdési módok/tételek közül 23-at a feltáró faktorelemzésekből levezetett 5 skálákhoz (Depresszív, rezignált megküzdés; Aktív, problémaorientált megküzdés; Önbátorítás, figyelemelterelés; Értelemkeresés, vallásos megküzdés; Bagatellizálás, vágyteljesítő gondolkodás) rendelnek hozzá, a skálákhoz nem rendelhető tételeket pedig a betegséggel történő megküzdés önálló formáinak tekintik (MUTHNY, 1989). A skálákból kimaradó tételek önálló megküzdési formának tekintését a kérdőív 142 tételes verziójának feltáró faktoranalízissel azonosított – szakértői konszenzuson alapuló – 27 megküzdési dimenziója alapozza meg. Ez a 27 dimenzió szorosan kapcsolódik az FKV-LIS tételeihez. Így az FKV-LIS 35 tétele a teljes tételbankon végzett faktoranalízis elsődleges faktoraiként, az FKVLIS skálái pedig másodlagos faktoraiként interpretálhatók. A feltáró faktoranalízisek eredményeinek mintafüggősége és a megküzdési stratégiákkal foglalkozó kutatások 20 évvel ezelőtti fejlettsége nem tette lehetővé az FKV-LIS faktorainak elméletileg megalapozottabb értelmezését. Véleményünk szerint részben ez lehet a magyarázata annak, hogy vizsgálati mintánkban az eredetileg leírt 5 skála pszichometriai mutatói (konzisztenciája) és a tételek skálához rendelhetősége (faktorsúlyai) nem adnak kielégítő eredményt a skálák jelentős részében. A másik kézenfekvő magyarázat, hogy mivel a kérdőíveket aktuális fókusszal vettük fel, a betegek megküzdéseinek kontextusa igen heterogén lehet, s emiatt működnek a skálák kevésbé egységesen. Az FKV-LIS megerősítő faktoranalízissel történő elemzése a skálákhoz nem szorosan kapcsolódó tételek elhagyásával a kardiológiai és onkológiai betegektől nyert adatainkhoz lényegesen jobban illeszkedő skálaszerkezet kialakítását tette lehetővé. Az eredményeink alapján kialakított skálaszerkezet alapvetően nem tér el attól, melyet a kérdőív szerzője összefoglaló tanulmányában publikált (MUTHNY, 1992). Ebben az elemzésében a hat faktor közül az első négy bizonyult alkalmasnak skála kialakítására. Ezt a négy skálát tudtuk megtartani megerősítő faktoranalízisünk eredményei alapján. Az eredeti „Depresszív, rezignált megküzdés” skálából elhagyott tételek – „másokkal szembeni türelmetlenség”, valamint „visszahúzódás a kapcsolatokból” – a kapcsolatok szabályozásával van inkább összefüggésben. A módosított skála három megtartott tétele – „rágódás”, „önsajnálat”, „bosszankodás, panaszkodás” – olyan kognitív megküzdési módokat ír le, melyekben hangsúlyosabb a betegség elfogadásának képtelensége s a problémákkal történő egyedül maradás megélése. Az „Aktív, problémaorientált megküzdés” skálában megtartott tételek – „problémamegoldás”, „tervszerű cselekvés”, „küzdőszellem” – mindegyike a hatékony viselkedés kialakítására irányul. A kihagyott „információgyűjtés” és „tar659

660 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik talmasabb életre törekvés” tételek kapcsolatban vannak az aktív megküzdéssel, de esetükben hangsúlyosabb a további lehetőségek, célok megtalálása (SKINNER, EDGE és munkatársai, 2003). Az „Önbátorítás, figyelemelterelés” skála megtartott tételei – „önbátorítás”, „sikerekre koncentrálás”, „figyelemelterelés” – a célok és lehetőségek rugalmas egyeztetését írják le, azt a folyamatot, melyet akkomodációnak, másodlagos kontrollnak is nevezhetünk (BRANDTSTÄDTER, RENNER,1990). A skálából kihagyott tételek közül az „önjutalmazás” hasonlít az akkomodációs stratégiákhoz, de itt a hangsúly inkább a szelf szabályozásán, mint a helyzettel történő megküzdésen van. Ez a tétel eloszlásában is alapvetően eltér a skála többi tételétől. Teljes mintánkat tekintve a válaszolók közel fele egyáltalán nem tartotta jellemzőnek ezt a megküzdési formát, s a tétel jobbra ferde eloszlást mutat, ellentétben a többnyire jellemzőnek tartott és balra ferde eloszlását mutató többi tétellel. (Hasonló tendencia látható az „önjutalmazás” tétel esetében a kérdőív kézikönyvében is – MUTHNY, 1989). A „helyzetre kívülről történő ránézés” tételét alacsonyabb faktortöltése alapján szintén kivettük a skálából, annak ellenére, hogy elméletileg kevésbé megalapozható a különállása. A többi tételhez való viszonya jobban érthető, ha az egyes betegcsoportokat összehasonlítjuk. Varianciaanalízis eredményei alapján mind a négy tétel esetében szignifikáns különbség tapasztalható a rákos és a kardiológiai betegek között. Azonban míg az „önbátorítás”, „sikerekre koncentrálás”, „figyelemelterelés” esetén a rákos betegek rendre magasabb átlagokat adnak, a bypass-műtött betegek pedig alacsonyabbat, addig a „helyzetre kívülről történő ránézés” szignifikánsan alacsonyabb a rákos csoportban (Scheffe-teszt alapján). Úgy tűnik, a betegség fenyegető, érzelmileg negatív megélése megnehezíti a „kívülről ránézést”, s ez magyarázza a tétel lazább kapcsolatát a skálával. A „Vallás, értelemkeresés” skála kihagyott tételei közül a „másokról történő gondoskodás”, altruizmus ismét szorosabban kötődik a kapcsolatok szabályozásához. A „betegség mint sors elfogadása” tétel a megküzdési folyamat lezárására való törekvést jelzi, míg a módosított skálában meghagyott tételek – „vigasztalódás a vallásos hitben”, „értelemkeresés a betegségben”, „lefelé hasonlítás” – egy megterhelőnek érzett betegséghez történő alkalmazkodás folyamatát tükrözik. Elméletileg nehezen különválasztható az „Önbátorítás, figyelemelterelés”, illetve a „Vallás, értelemkeresés” skála, mivel mindkettő tételei az akkomodáció, másodlagos kontroll (BRANDTSTÄDTER, RENNER,1990) körébe tartoznak. A két skála kapcsolatára utal a közöttük lévő közepes korreláció is (10. táblázat). Mintánk nagysága lehetővé tette, hogy a random válogatott egyik felén kialakított skálaszerkezet illeszkedését másik felén felülvizsgáljuk. A minta nagyságától kevésbé függő illeszkedési mutatók (RMSEA, CFI) a mindhárom betegcsoportot magában foglaló minta esetén megközelítik a jó illeszkedés határértékét (6. táblázat). Ha a skálaszerkezet illeszkedését az egyes betegcsoportokban külön vizsgáltuk, az illeszkedés jóságában eltérések adódtak: az infarktuson átesett betegek esetében jó, a rákos betegcsoportban elfogadható illeszkedési értékeket kaptunk. A bypass-műtött csoportban a mutatók nem érik el az elfogadható illeszkedés kritériumait (7. táblázat). Ez arra utal, hogy az általunk kialakított modell megküzdési faktorai elsősorban a vitális fenyegetettséget átélő betegek esetében tekinthetők általánosnak. 660


661

A módosított skálaszerkezet pszichometriai értékelését a tételek egyéni hozzájárulását és mérési hibáját figyelembe vevő összesített megbízhatóság és a skála által magyarázott átlagos tételvariancia meghatározásával végeztük el. Összesített mintánk esetén a „Depresszív, rezignált megküzdés”, az „Aktív, problémaorientált megküzdés”, az „Önbátorítás, figyelemelterelés” skálák megbízhatósága jónak mondható, s az egyes skálák által magyarázott tételvariancia is megközelíti az elvárható 0,5-ös értéket (HAIR, ANDERSON és munkatársai, 1998). Ha a reliabilitási mutatókat az egyes betegcsoportokban külön vizsgáljuk, csak az első két skálánk megbízhatósága éri el a legtöbb csoportban az elvárható szintet. Az „Önbátorítás, figyelemelterelés” skála különösen az infarktus utáni állapotban működik kevésbé egységesen, rákos betegek esetében azonban megbízhatósága kiemelkedően jó. A „Vallás, értelemkeresés” skála a hozzá szorosabban kapcsolódó tételek kiválasztása ellenére sem éri el az elvárható belsőkonzisztencia-értéket. Megbízhatósági mutatója nem annyira alacsony, hogy eredményeit ne vehetnénk figyelembe, de azok értelmezésében óvatosság ajánlott (LIENERT, RAATZ, 1998). A Freiburgi Betegségfeldolgozási Kérdőív kidolgozásának egyik alapvető célkitűzése volt, hogy a különböző krónikus és életet veszélyeztető betegségekben egyaránt érvényes megküzdési dimenziókat írjon le. A skálaszerkezet azonosságának objektív mérését teszi lehetővé a megerősítő faktoranalízis multigroup elemzése. A faktorsúlyok invarianciájának tesztelése a vizsgálati mintánkban szereplő rákos, infarktusos és bypass-műtött betegcsoportok esetében a skálaszerkezet azonosságára utal (9. táblázat). Az FKV-LIS-szel folytatott vizsgálataink megmutatták, hogy – hasonlóan más vizsgálóeszközökhöz, melyek a helyzetspecifikus megküzdések széles spektrumának leírására törekedtek (például a Ways of Coping Questionnaire) – az egyes megküzdési formák átfogóbb megküzdési stratégiákba történő csoportosítása csak a skálák egy részében hoz következetes eredményt (LUNDQVIST, AHLSTRÖM, 2006). A kardiológiai és onkológiai betegek megküzdési válaszai alapján a „Depresszív, rezignált megküzdés” és az „Aktív problémaorienált megküzdés” skálák tekinthetők megbízható és érvényes konstruktumoknak. Az „Önbátorítás, figyelemelterelés” skála a rákos betegek esetében jól, a kardiológiai betegek esetében valamivel gyengébben teljesít. A „Vallás, értelemkeresés” skála eredményei csak feltételesen használhatók. Bár az általunk kialakított homogénebb, de kevesebb tételt tartalmazó skálák pszichometriai mutatói jobbak, mint az eredeti skáláké, mégis óvatosságot ajánlunk ezek használatában, mivel viszonylag kevés tapasztalat áll rendelkezésre a rövid skálák statisztikai használhatóságáról. Az utóbbi években elsősorban életminőség-kérdőívekben használnak 2-3 tételből álló rövid skálákat. Az ilyen skálákat többnyire egyszerű csoport-összehasonlításokra használják, ahol a tesztstatisztikai követelmények enyhébbek. Megküzdési kérdőívek skáláit azonban többnyire intervallumszintű változókat feltételező statisztikai próbákban használják (többváltozós elemzések, regresszióanalízisek), ahol a rövid skálákból kialakított változók használhatósága minden esetben kritikusan mérlegelendő. Az objektívebb megerősítő faktoranalitikus vizsgálatok segítséget nyújtanak a latens struktúrához jobban illeszkedő tételek kiválasztásában, de ez az eljárás 661

662 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik olyan mértékben lecsökkentheti a skálákhoz tartozó tételek számát, hogy néhány faktor már nem jeleníthető meg skála formájában. Az FKV-LIS esetében ilyen „elveszett skálák” a bagatellizálás, a compliance-stratégiák, valamint a társas támogatás révén történő megküzdés. Az alacsony tételszámú (< 3) skálák vagy az „önálló megküzdési dimenziónak” tekintett tételek igényesebb statisztikai elemzésekben nem használhatók. Figyelemre méltó azonban vizsgálatunkban a kérdőív nagyarányú elfogadottsága a betegek részéről. Saját klinikai tapasztalataink is azt mutatják, hogy az FKV-LIS-ben összegyűjtött megküzdési szempontokat a betegek relevánsnak érzik, s a kérdőív alapján megrajzolt megküzdési profil megkönnyíti a betegekkel történő kapcsolat kialakítását. A betegségekkel történő megküzdés gazdag kutatási tapasztalatai alapján várható, hogy az adaptív megküzdések támogatása s a zsákutcába jutott megküzdési folyamat terápiás átdolgozása hosszú távon segíti a krónikus és súlyos betegségekhez történő alkalmazkodást.

IRODALOM BILLINGS, A. G., MOOS, R. H. (1984) Coping, stress, and social resources in adults with unipolar depression. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 877–889. BEAUDUCEL, A., WITTMANN, W. W. (2005) Simulation study on fit indices in confirmatory factor analysis based on data with slightly distorted simple structure. Structural Equation Modeling, 12, 41–75. BRANDTSTÄDTER, J., RENNER, G. (1990) Tenacious goal pursuit and flexible goal adjustment: Explication and age-related analysis of assimilative and accommodative strategies of coping. Psychology and Aging, 5, 58–67. BRODA, M. (1988) Erleben belastender Krankheits-Krankheitsereignisse und deren Verarbeitung bei verschiedenen chronischen Erkrankungen – eine Vergleichsuntersuchung. Psychotherapie Psychosomatik medizinische Psychologie, 38, 67–74. BYRNE, B. (2004) Testing for Multigroup Invariance Using AMOS Graphics: A Road Less Traveled. Structural Equation Modeling, 11, 272–300. BYRNE, D., BARRY, J., NELSON, D. (1963) Relation of the revised repression-sensitization scale to measures of self-description. Psychological Reports, 13, 323–334. CARVER, C. S., SCHEIER, M., WEITRAUB, J. (1989) Assessing coping strategies: a theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 56, 267–283. COHEN, F., LAZARUS, R. S. (1979) Coping with stress of illness. In STONE, G. C., COHEN, F., ADLER, N. E. (eds) Health psychology. 217–254. Jossey Bass, San Francisco DIMSDALE, J. E., HACKETT, T. P. (1982) Effect of denial on cardiac health and psychological assessment. American Journal of Psychiatry, 139, 1477–1480. DUNKEL-SCHETTER, C., FEINSTEIN, L. G., TAYLOR, S. E., FALKE, R. L. (1992) Patterns of coping with cancer. Health Psychology, 11, 79–87. FALLER, H., SCHILLING, S., LANG, H. (1994) Verbessert Coping das emotionale Befinden? Ergebnisse einer Langsschnittuntersuchung mit Bronchialkarzinompatienten. Psychotherapie Psychosomatik medizinische Psychologie, 44, 355–364.

662


663

FALLER, H., BÜLZEBRUCK, H., DRINGS, P., LANG, H. (1999) Coping, distress and survival among patients with lung cancer. Archives of General Psychiatry, 56, 756–762. FALLER, H., SCHMIDT, M. (2004) Prognostic value of depressive coping and depression in survival of lung cancer patients. Psychooncology, 13 (5), 359–363. FELTON, B. J., REVENSON, T. A., HINRICHSEN, G. A. (1984) Stress and coping in the explanation of Psychosocial Adjustment among Chronically Ill Adults. Social Science and Medicine, 10, 889–898. FEIFEL, H., STRACK, S., NAGY, V. T. (1987) Degree of life-threat and differential use of coping modes. Journal of Psychosomatic Research, 31, 91–99. FILIPP, S. H., KLAUER, T., FREUDENBERG, E., FERRING, D. (1990) The regulation of subjective well-being in cancer patients: An analysis of coping effectiveness. Psychology & Health, 4, 305–317. FOLKMAN, S., LAZARUS, R. S. (1985) If it changes it must be a process: Study of emotion and coping during three stages of a college examination. Journal of Personality and Social Psychology, 48, 150–170. FOLKMAN, S., LAZARUS, R. S., DUNKEL-SCHETTER, C., DELONGIS, A., GRUEN, R. J. (1986) Dynamics of a stressful encounter: Cognitive appraisal, coping, and encounter outcomes. Journal of Personality and Social Psychology, 50, 992–1003. FOLKMAN, S., LAZARUS, R. S. (1988) An analysis of coping in a middle-aged community sample. Journal of Health and Social Behavior, 21, 219–239. FRITZSCHE, K., FORSTER, F., SCHWEICKHARDT, A., KANWISCHER, H., DRINKMANN, A., RABUNG, S., BERGMANN, G., GEIBEL, A., HERRMANN-LINGEN, C. (2007) Depressive coping is a predictor for emotional distress and poor quality of life in a German–Austrian sample of cardioverter-defibrillator implant recipients at 3 months and 1 year after implantation. General Hospital Psychiatry, 29, 526–536. GREER, S. (1991) Psychological response to cancer and survival. Psychological Medicine, 21, 43–49. HAIR, J. F., JR., ANDERSON, R. E., TATHAM, R. L., BLACK, W. C. (1998) Multivariate data analysis. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ HARDT, J., PETRAK, F., EGLE, U. T., KAPPIS, B., SCHULZ, G., KUSTNER, E. (2003) Was misst der FKV? Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 32, 41–50. HARDT, J., GILLITZER, R., SCHNEIDER, S., FISCHBECK, S., THÜRO, J. W. (2010) Coping styles as predictors of survival time in bladder cancer. Health, 2, 429–434. (http://www.scirp.org/journal/health/) HAUPT, M., MILLEN, S., JÄNNER, M., FALAGAN, D., FISCHER-BETZ, R., SCHNEIDER, M. (2005) Improvement of coping abilities in patients with systemic lupus erythematosus: a prospective study. Annals of the Rheumatic Diseases, 64, 1618–1623. HEIM, E. (1986) Krankheitsauslösung – Krankheitsverarbeitung. In HEIM, E., WILLI, J.: Psychosoziale Medizin – Gesundheit und Krankheit aus bio-psycho-sozialer Sicht. Bd. 2: Klinik und Praxis. 343–390. Springer, Berlin HEIM, E., VALACH, L., SCHAFFNER, L. (1997) Coping and psychosocial adaptation: longitudinal effects over time and stages in breast cancer. Psychomatic Medicine 59, 408–418. HEIM, E. (1998) Coping – Erkentnisstand der 90er Jahre. Psychotherapie Psychosomatik medizinische Psychologie, 48, 321–337. HU, L., BENTLER, P. M. (1998) Fit indices in covariance structure modeling: Sensitivity to underparameterized model misspecification. Psychological Methods, 3, 424–453.

663

664 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik HU, L., BENTLER, P. M. (1999) Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure analysis: Conventional criteria versus new alternatives. Structural Equation Modeling, 6, 1–55. HUGHES, J. W., TOMLINSON, A., BLUMENTHAL, J. A., DAVIDSON, J., SKETCH, M. H., JR., WATKINS, L. L. (2004) Social support and religiosity as coping strategies for anxiety in hospitalized cardiac patients. Annals of Behavioral Medicine, 28, 179–185. JANKE, F., ERDMANN, G., KALLUS, W. (1985) Streßverarbeitungsfragebogen (SVF). Hogrefe, Göttingen KEEFE, F. J., BROWN, G. K., WALLSTON, K. A, CALDWELL, D. S. (1989) Coping with rheumatoid arthritis pain: catastrophizing as a maladaptive strategy. Pain, 37, 51–56. KINNE, G., DROSTE, C., FAHRENBERG, J., ROSKAMM, H., (1999) Symptomatic myocardial ischemia and everyday life: Implications for clinical use of interactive monitoring. Journal of Psychosomatic Research, 46, 369–377. KRAKOW, K., BÜHLER, K-E., HALTENHOF, H. (1999) Coping with refractory epilepsy. Seizure, 8, 111–115. KRAUS, M. R., SCHÄFER, A., CSEF, H., SCHEURLEN, M., FALLER, H. (2000) Emotional State, Coping Styles, and Somatic Variables in Patients With Chronic Hepatitis C. Psychosomatics, 41, 377–384. KROHNE, H. W. (1993) Vigilance and cognitive avoidance as concepts in coping research. In KROHNE, H. W. (ed.) Attention and avoidance: Strategies in coping with aversiveness. 19–50. Hogrefe & Huber, Seattle, WA KROHNE, H. W. (1996) Individual differences in coping. In ZEIDNER, M., ENDLER, N. S. (eds) Handbook of Coping: Theory, research, applications. 381–409. Wiley, New York LAZARUS, R. S., LAUNIER, R. (1978) Stress-related transactions between person and environment. In PERVIN, L. A., LEWIS, M. (eds) Perspectives in interactional psychology. 387– 327. Plenum Press, New York LAZARUS, R. S., FOLKMAN, S. (1984) Stress, appraisal and coping. Springer Publishing, New York LAZARUS, R. S., DELONGIS, A., FOLKMAN, S., GRUEN, R. (1985) Stress and adaptional outcomes: The problem of confounded measures. American Psychologist, 40, 770–779. LAZARUS, R. S., FOLKMAN, S. (1987) Transactional theory and research on emotions and coping. European Journal of Personality, 1, 141–169. LAZARUS, R. S. (1993) Coping theory and research: past, present, and future. Psychosomatic Medicine, 55, 234–247. LEVENTHAL, H., NERENZ, D. R. (1983) A model for stress research with some implications for the control of stress disorders. In MEICHENBAUM, D., JAREMKO, M. (eds) Stress reduction and prevention. 5–38. Plenum, New York LEVINE, J., WARRENBURG, S., KERNS, R., SCHWARTZ, G., DELANEY, R., FONTANA, A. (1987) The role of denial in recovery from coronary heart disease. Psychosomatic Medicine, 49, 109–117. LIENERT, G., RAATZ , U. (1998) Testaufbau und Testanalyse. Beltz, Weinheim LIVNEH, H., MARTZ, E. (2007) An Introduction to Coping Theory and Research. In MARTZ E., LIVNEH, H. (eds) Coping with Chronic Illness and Disability. 3–27. Springer, New York LUNDQVIST, L. O., AHLSTRÖM, G. (2006) Psychometric evaluation of the Ways of Coping Questionnaire as applied to clinical and nonclinical groups. Journal of Psychosomatic Research, 60, 485–493.

664


665

MAES, S., BRUGGEMANS, E. (1990) Approach-avoidance and illness behaviour in coronary heart patients. In SCHMIDT, L. R., SCHWENKENMEZGER P., WEINMAN, J., MAES, S. (eds) Health Psychology: Theoretical and Applied Aspects. 297–308. Harwood, London MAES, S., LEVENTHAL, H., DE RIDDER, D. (1996) Coping with chronic diseases. In ZEIDNER, M., ENDLER, S. (eds) Handbook of coping. 221–251. John Willey & Sons, New York MCCRAE, R. R. (1984) Situational determinants of coping response. Loss, threat, and challenge. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 919–928. MILLER, S. M. (1987) Monitoring and blunting: validation of a questionnaire to assess styles of information seeking under threat. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 345– 353. MISHEL, M. H., SORENSON, D. S. (1991) Uncertainty in gynecological cancer. A test for the mediating functions of mastery and coping. Nursing Research, 40, 167–171. MOOS, R. H., HOLAHAN, CH. J. (2007) Adaptative Tasks and Methods of Coping with Illness and Disability. In MARTZ, E., LIVNEH, H. (eds) Coping with Chronic Illness and Disability. 107–126. Springer, New York MULLEN, B., SULS, J. (1982) The effectiveness of attention and rejection as coping styles: A meta-analysis of temporal differences. Journal of Psychosomatic Research, 26, 43–49. MUSSELL, M., BOCKER, U., NAGEL, N., SINGER, M. V. (2004) Predictors of disease-related concerns and other aspects of health-related quality of life in outpatients with inflammatory bowel disease. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 16, 1273–1280. MUTHNY, F. A. (1989) Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung. Hogrefe, Göttingen MUTHNY, F. A. (1992) Krankheitsverarbeitung im Vergleich von Herzinfarkt, Dialyse und MS-Patienten. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 21, 372–391. MUTHNY, F., KOCH, U. (1998) Spezifität der Krankheitsverarbeitung bei Krebs. In KOCH, U., WEIS, J. (Hg.) Krankheitsbewältigung bei Krebs. 49–58. Schattauer, Stuttgart NUNNALLY, J., BERNSTEIN, I. (1994) Psychometric theory. 3rd ed. McGraw-Hill, New York OLÁH A. (2004) Megküzdés és pszichológiai immunitás. In PLÉH CS., BOROSS O. (szerk.) Bevezetés a pszichológiába. 631–663. Osiris, Budapest PERREZ, M., REICHERTS, M. (1992) Stress, coping and health. Hogrefe & Huber, Seattle PERREZ, M., MICHEL, G. (2005) Verarbeitung somatischer Krankheiten. In SCHWARZER, R. (ed.) Gesundheitspsychologie. 283–301. Hogrefe, Göttingen PERCZEL-FORINTOS D., KISS ZS., AJTAY GY., szerk. (2005) Kérdőívek, becslőskálák a klinikai pszichológiában. OPNI, Budapest PETRIE, K. J., WEINMAN, J., SHARPE, N., BUCKLEY, J. (1996) Role of patients view of their illness in predicting return to work and functioning after myocardial infarction: longitudinal study. British Medical Journal, 312, 1191–1194. ROLLNIK, J. D., KARST, M., FINK, M., DENGLER, R. (2001) Coping strategies in episodic and chronic tension-type headache. Headache, 41, 297–302. RÓZSA S., PUREBL GY., SUSÁNSZKY É., KŐ N., SZÁDÓCZKY E., RÉTHELYI J., DANIS I., SKRABSKI Á., KOPP M. (2007) A megküzdés dimenziói: a Konfliktusmegoldó Kérdőív hazai adaptációja. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 9, 217–241. SCHERMELLEH-ENGEL, K., MOOSBRUGGER, H. (2003) Evaluating the fit of structural equation models: test of significance and descriptive goodness-of-fit measures. Methods of Psychological Research Online, 8, 23–74.

665

666 Tiringer I. – Simon A. – Németh K. – Bánki C. – Molnár E. – Szamosi E. és munkatársaik SHAPIRO, D. E., RODRIGUE, J. R., BOGGS, S. R. (1992) Cluster analysis of the medical coping questionnaire: evidence for coping with cancer styles. Journal Psychosomatic Research, 38, 151–159. SKINNER, E. A., EDGE, K., ALTMAN, J., SHERWOOD, H. (2003) Searching for the Structure of Coping: A Review and Critique of Category Systems for Classifying Ways of Coping. Psychological Bulletin, 129 (2), 216–269. SPRANGERS, M. A., CULL, A., GROENVOLD, M., BJORDAL, K., BLAZEBY., J, AARONSON, N. K. (1998) The European Organization for Research and Treatment of Cancer approach to developing questionnaire modules: an update and overview. EORTC Quality of Life Study Group. Quality of Life Research, 7, 291–300. STEPTOE, A., SUTCLIFFE, I., ALLEN, B., COOMBES, C. (1991) Satisfaction with communication, medical knowledge, and coping style in patients with metastatic cancer. Social Science & Medicine, 32, 627–632. STERN, M. J., PASCALE, L., MACLOONE, J. B. (1976) Psychosocial adaptation following an acute myocardial infarction. Journal of Chronic Disease, 29, 513–526. STERN, M. J., PASCALE, L., ACKERMAN, A. (1977) Life adjustment post myocardial infarction: Determining predictive variables. Archives of Internal Medicine, 137, 1680–1685. STEWART, M. J., HIRTH, A. M., KLASSEN, F., MAKRIDES, L., WOLF, H. (1997) Stress, coping, and social support as psychosocial factors in readmissions for ischaemic heart disease. International Journal of Nursing Studies, 34, 151–163. TAYLOR, S. E., LICHTMANN, R. R., WOOD, J. V. (1984) Attributions, beliefs about control, and adjustment to breast cancer. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 489–502. THOMAE, H. (1984) Reaktionen auf gesundheitliche Belastung im mittleren und höheren Erwachsenenalter. Zeitschrift für Gerontologie, 17, 186–197. TIRINGER I., SIMON A., HERRFURTH D., SURI I., SZALAI K., VERESS G. (2008) A szorongásos és depressziós zavarok előfordulása akut kardiológiai állapotokat követő osztályos rehabilitáció során. A Kórházi Szorongás és Depresszió Skála szűrőtesztként történő alkalmazása. Psychiatria Hungarica, 23, 430–443. TIRINGER I., SIMON A., VERESS G. (2009) Az akut koronáriaesemény utáni életminőséget befolyásoló biopszichoszociális tényezők 15 hónapos követés alapján. Cardiologia Hungarica, 39, 284–293. ZAUTRA, A. J., MANNE, S. L. (1992) Coping with rheumatoid arthritis: A review of a decade of research. Annals of Behavioral Medicine, 14 (1), 31–39. ZIGMOND, A. S., SNAITH, R. P. (1983) The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361–370.

666


667

VALIDATION OF THE HUNGARIAN TRANSLATION OF FREIBURG QUESTIONNAIRE OF COPING WITH ILLNESS–SHORT VERSION (FQCI). RESULTS OF THE CONFIRMATORY FACTOR ANALYSIS TIRINGER, ISTVÁN – SIMON, ATTILA – NÉMETH, KATALIN – BÁNKI, CECILIA – MOLNÁR, EDIT – SZAMOSI, ESZTER – THALY, ESZTER – KEREKES, ZSUZSANNA – MANGEL, LÁSZLÓ – VERESS, GÁBOR

This paper describes the validation process of the Hungarian translation of the Freiburg Questionnaire of Coping With Illness–Short Version (FQCI), developed by Fritz Muthny. In spite of the fact that FQCI is a frequently used questionnaire, there are unambiguous data only about two of its scales validity and reliability. FQCI is a 35-item questionnaire, which assesses a wide range of coping forms with illness at levels of cognitions, emotions, and behavior. Responses from patients during residential cardiac rehabilitation (n=747) and one year later, and responses from patients with different malignant diseases (n=555) during residential treatment were the bases for confirmatory factor analyses of the original five-factor model, the model modified according to our results and the consistency of the latter model across our subsamples. Goals of our study were identification of the basic strategies in coping with illness, reexamination of the factor/scale structure, and if necessary, its revision. We examined the sameness of the factor structure in the different patient groups. Most of the original scales of the FQCI did not reach acceptable reliability in our sample. Our revised factor structure matches four out of the five original scales: ‘Depressive and resigned coping’; ‘Active and problem-focused coping’; ‘Self-affirmation and distraction’; ‘Searching for meaning and religious coping’. Fit indices of the revised factor structure approach good fit in our total sample, show good fit in patients after myocardial infarction, acceptable fit in cancer patients, and poor fit in patients after bypass surgery. Results of the multigroup factor analysis indicate an identical factor structure in the three patient groups. The revised scales ‘Depressive and resigned coping’ and ‘Active and problem-focused coping’ function acceptably in the case of cancer and cardiac patients. The scales ‘Self-affirmation and distraction’ and ‘Searching for meaning and religious coping’ can be used with restraint. Key words:

Freiburg Questionnaire of Coping With Illness–Short Version (FQCI), confirmatory factor analysis, cardiac disease, cancer, coping with illness

667

A FREIBURGI BETEGSÉGFELDOLGOZÁSI KÉRDŐÍV RÖVIDÍTETT VÁLTOZATÁNAK (FKV-LIS) HAZAI ADAPTÁCIÓJA. A MEGERŐSÍTŐ FAKTORANALÍZIS EREDMÉNYEI *

Recommend Documents