A fizika törvényei szerint – bántalmazás vagy baleset Ferenczi Andrea, Czégeni Árpád Attila Gárdos László
Zala Megyei Kórház
Bántalmazás vagy baleset
Csecsemőket és kisdedeket ért súlyos sérülések esetén időnként nehézséget okoz a bántalmazás és a baleset elkülönítése.
Megrázott gyermek szindróma Shaken Baby Syndrome
• Meghatározás: erőszakos megrázást követően kialakuló, non-accidentalis, traumás eredetű sérülések és következményei • Shaken Baby Syndrome (SBS) • Shaken/Impact Syndrome (SIS)
Megrázott gyermek szindróma Shaken Baby Syndrome
• Meghatározás: erőszakos megrázást követően kialakuló, non-accidentalis, traumás eredetű sérülések és következményei • Shaken Baby Syndrome (SBS) • Shaken/Impact Syndrome (SIS)
Jellemző elváltozások - subduralis haematoma - retina vérzés - diffúz axonalis sérülés, corticalis contusiók
Potenciálisan társuló elváltozások - +/- koponyafractura
- +/- többszörös külsérelmi nyomok – karokon, mellkason, háton, alsó végtagokon - +/- társuló fracturák – borda, csöves csontok - +/- belszervi sérülések
SIS
Lokális erőbehatás okozta koponya- és agysérülés
- subduralis haematoma
- subduralis, epiduralis haematoma
- diffúz axonalis sérülés, corticalis contusiók
- diffúz axonalis sérülés, corticalis contusiók
- retina vérzés
- retina vérzés
- koponyafractura
- koponyafractura
Gyanújelek - anamnesztikus adatokhoz viszonyítva súlyosabb sérülések
- orvos felkeresése - sérülés után napokkal - változó anamnézis
O.F. – 2,5 éves fiú • Anamnézis: - esés 60cm magasról - eszméletvesztés - végtagrángatózás → városi kórház
O.F. – 2,5 éves fiú • Anamnézis: - esés 60cm magasról - eszméletvesztés - végtagrángatózás → városi kórház • Koponya CT - frontalisan mko. subduralis haematoma (SDH), bal oldali subduralis hygroma - j.o. os frontale fractura és frontalis epiduralis haematoma (EDH) →ZMK Gyermekintenzív osztály
Fizikális vizsgálat - GCS:10, vizsgálat ellen tiltakozik, kontaktusba nem vonható, areflexia - pupillák – eltérés nélkül - friss külsérelmi nyom nincs - testszerte (arc, nyak, hát, mellkas, lábszár, lábfej) eltérő időben keletkezett gyógyuló sebzések és felszívódó haematomák
Progresszió • 1 órával felvételét követően - ismételt convulsio - romló általános állapot - GCS: 5 - j.o. renyhe, b.o. hiányzó pupillareakció - b.o. ptosis - felső végtagokon csavaró mozgások - időnként spontán bradycardia
CT vizsgálat
• Ismételt koponya CT – progressziót nem mutat • Nyaki CT – traumás eltérés nincs
Koponya CT
Os frontale fractura
Koponya CT
Epiduralis haematoma Subduralis haematoma és hygroma
Szemészeti vizsgálat
- mko. retina vérzés, papillaoedema
Retina vérzés
MRI O.F.
Epiduralis haematoma Subduralis haematoma Oedemás területek, (Diffúz axonalis sérülés) Subduralis hygroma
Kimenetel
- erőteljes agynyomáscsökkentő kezelés mellett - görcstevékenysége megszűnt - tudata feltisztult - b.o. ptosisa megszűnt - b.o. pupillareakció részlegesen visszatért
A gyermek állapotát egyértelműen nem magyarázó
anamnesztikus adatok
súlyos, specifikus klinikai kép
Szemészeti és MRI lelet
felmerült a bántalmazás lehetősége - Shaken / Impact Syndrome -
Retina vérzés
MRI O.F.
Epiduralis haematoma Subduralis haematoma Oedemás területek, (Diffúz axonalis sérülés) Subduralis hygroma
A gyermek állapotát egyértelműen nem magyarázó
anamnesztikus adatok
súlyos, specifikus klinikai kép
Szemészeti és MRI lelet
felmerült a bántalmazás lehetősége - Shaken / Impact Syndrome -
Irodalmi adatok
Koponya fractura Greens és mts. – 1,2 m magasról történő esés következtében nagyon ritkán alakul ki súlyos intracranialis 1g károsodás Stürtz és mts. – kisded koponyacsontja 83g acceleratio/ deceleratio mellett, ha a kontaktus időtartama nagyobb mint 3msec nem szenved el törést
83g tkontaktus:3msec
Subduralis haematoma (SDH) •
SDH oka:
erőbehatás
gyenge nyakizmok parasagitalis hídvénák megfeszülnek
rupturálnak
SDH
tágabb subduralis tér
Kisérleti biomechanikai tanulmányok – Duhaime és mts. - megrázással létrehozható maximális gyorsulás (acceleratio/deceleratio) 11g SDH
11g
1 2 2’ 3’
3 1’
Retina vérzés Feltételezett mechanizmusok: Rázás, direkt erőbehatás
ICP emelkedés
Szemlencse és üvegtest kitérések
Centralis retina erek kompressziója
Retina vongálása
Vénás áramlás zavara
Retina vérzés
Retina vérzés Feltételezett mechanizmusok: Rázás, direkt erőbehatás
ICP emelkedés
Szemlencse és üvegtest kitérések
Centralis retina erek kompressziója
Retina vongálása
Vénás áramlás zavara
6525g
Retina vérzés
• Nem magyarázhatók a gyermek sérülései „triviális” háztartási balesetekkel
???
A fizika fényében • Anamnézis • Esés magassága: 60cm Feltételezés: 1. a fej szabadesésben csapódik a padlónak
Szabadesés m = 1,8kg fej tömege
h = 76+60=136cm
m
esés magassága 76 cm
h 136 cm 60 cm
Szabadesés m = 1,8kg fej tömege
h = 76+60=136cm
m
esés magassága
F (gyorsító erő) = mgh = 22,93N
76 cm
h 136 cm 60 cm
F = mgh
Szabadesés m = 1,8kg fej tömege
h = 76+60=136cm m
esés magassága
F = mgh
F (gyorsító erő) = mgh = 22,93N 76 cm
a (max. gyorsulás) =F/m = 12,74m/sec²
h 136 cm 60 cm
a max.
Szabadesés m = 1,8kg fej tömege
h = 76+60=136cm
m
esés magassága
F (gyorsító erő) = mgh = 22,93N a (max. gyorsulás) =F/m = 12,74m/sec²
76 cm
h 136 cm
F = 22,93N ha t kontaktus = 0.005 Fimp = 4586N
csúcs acceleratio/deceleratio = Fimp/m = 259g
F = mgh
60 cm
a max.
259g !!!
Körívben m
2. feltételezés • Életszerűbben megközelítve
76 cm
r
- körívet leírva - fejjel előre r sugár = 136cm φ = 90°
136 cm 60 cm
90°=φ
• ha szabadesés ideje 0,45sec - ezen esetben is a szabadesés dominál feltételezzük, hogy az esés ideje 0,5sec, esetleg 0,6sec
Körívben Ha t = 0,5sec
m
Szögsebesség max. ω = φ/t = 3,14rad/sec ≈v
76 cm
ω≈v
r 136 cm 60 cm
90°=φ
Körívben F = ma
Ha t = 0,5sec Szögsebesség max. ω = φ/t = 3,14rad/sec ≈v Kerületi gyorsulás max. a = rω² = 12,81 m/sec² Gyorsító erő F = ma = 23,05N ha t kontaktus = 0,005 sec Fimp = 4610N
Csúcs acceleratio/ deceleratio =
261g
m
76 cm
ω≈v
r
a max.
136 cm 60 cm
90°=φ
261g !!!
Körívben F = ma
Ha t = 0,5sec Szögsebesség max. ω = φ/t = 3,14rad/sec ≈v Kerületi gyorsulás max. a = rω² = 12,81 m/sec² Gyorsító erő F = ma = 23,05N ha t kontaktus = 0,005 sec Fimp = 4610N
Csúcs acceleratio/ deceleratio =
261g
m
76 cm
ω≈v
r
a max.
136 cm 60 cm
90°=φ
Szabadeséskor: 259g
261g !!!
Körívben F = ma m
Ha az esés időtartama: t = 0,6sec
76 cm
r
a max.
136 cm
Csúcs acceleratio/ deceleratio =
181g
ω≈v
60 cm
90°=φ
181g !!!
Stürtz és mts. –kisded koponyacsontja 83g acceleratio/deceleratio mellett, ha a kontaktus időtartama nagyobb mint 3msec nem szenved el törést
181g > 83g okozhatta baleset !!!
Jelenleg • O.F. és két testvére állami gondozásban a hatósági vizsgálat lebonyolításáig • Gondozónők elmondása szerint a testvéreken bántalmazásra utaló külsérelmi nyom nem volt
- subdurális haematoma -epiduralis haematoma - retina bevérzés - diffúz axonalis sérülés, corticalis contusiok - koponyafractura
= 181g
Számításaink szerint
- subdurális haematoma - epiduralis haematoma - retina bevérzés - diffúz axonalis sérülés, corticalis contusiok - koponyafractura
= SIS
Tankönyvi adatok szerint
• Tehát…???
181g
SIS
Lehet, hogy a szülők ártatlanok?
SIS gyanú
Epiduralis haematoma Subduralis hygroma
Ismétlődő eseményre utal
Következtetés
…
Mi lenne ha saját gyermekünkről döntenének hasonlóan egy esést követően?
Zala Megyei Kórház Gyermekosztály
