ONKOLÓGIA
Összefoglaló közlemény
A férfiak emlôrákja Göblyös Péter
A férfiak emlôrákja semmilyen vonatkozásban nem kapja meg azt a figyelmet, amelyet jellegének következtében megérdemelne. Hiányoznak a diagnosztikai és terápiás protokollok, ezek létrehozásához országos centrumra és nemzetközi összefogásra volna szükség. A férfi emlôrák gyakorisága a nôi emlôrákokénak 1%-a, a férfi rákok 5%-a, a megbetegedések száma azonban az utóbbi években növekszik. A férfi emlôrákban a BRCA2 gén mutációja játssza a fôszerepet. Férfiaknál az emlôrák a „késôi” megbetegedések közé tartozik, mert sem a beteg, gyakran azonban orvosa sem gondol az emlôrák lehetôségére. Emiatt az elváltozás a beteg jelentkezésekor már elôrehaladott stádiumban van. Mindkét emlô érintett lehet, de a jobb emlô megbetegedése gyakoribb. A stádiumbeosztás a nôkével megegyezik. A prognózis rosszabb, a tumor-receptor arány a nôkénél jobb, a HER2 a férfiaknál nem játszik szerepet. A diagnosztika és a terápia alapelvei a nôkével megegyeznek, fôleg azért, mert a férfi emlôrák kezelésében nem jött létre konszenzus; férfiakon is a nôknél bevált sémákat alkalmazzák. A terápia terén az alkalmazott mûtéti megoldás a csökkentett radikalitású mastectomia. A férfiak a hormonterápiára jobban reagálnak, a legszélesebb körben a kemoterápiát javasolják. A gondozás, a pszichés vezetés különösen fontos. A férfi beteg ellátása is több szakterület együttmûködését igényli, és igen fontos a széles körû felvilágosítómunka.
férfi emlôrák, diagnosztika, terápia, gondozás
Male breast cancer Male breast cancer does not get a sufficient attention which would be appropriate due to its special features. Diagnostical and therapeutical protocols are not existing, a national center and international collaboration would be necessary. Incidence of male breast cancer is one percent of the female breast cancers, and 5 percent of all male cancers. The absolute number of the cases increased in the past years. The mutation of gene BRCA2 plays the main role in the male breast cancer. The breast cancer of the men is a "late disease", because often neither the doctor nor the patient considers this opportunity. The diagnosis is often established at an advanced stage. Cancer can occur on both sides, but the right breast is more often affected. Staging is the same as in female patients. Prognosis is poorer than in females, the tumor-receptor rate is better, HER2 in men does not plays any role. Basic principles of diagnostics and therapy are same as in females, mainly because there is no consensus about the treatment of the male breast cancer. The same proved protocols are used in men which are applied in women. The ground-method is surgery, reduced radicality and mastectomy is usually applied. Males react on hormone therapy better, than women, mainly chemotherapy is suggested. Follow up of the patients and the psychological support is extremely important. A multidisciplinary collaboration is necessary in the treatment of the male patient, and education is of great importance.
male breast cancer, diagnostics, therapy, follow up
DR.
GÖBLYÖS PÉTER: Országos Gyógyintézeti Központ, Radiológiai Osztály/National Health Centre, Department of Radiology; Budapest (Jelenlegi munkahely: Uzsoki Utcai Kórház, Röntgendiagnosztikai Osztály/Uzsoki Hospital, Department of Radiology; Budapest) Levelezési cím/correspondence: H-1117 Budapest, Bogdánfy u. 5/A.
286
Érkezett: 2005. június 14. Elfogadva: 2005. augusztus 20.
z utóbbi években a hazai irodalomban is figyelemre méltó közlemények jelentek meg a férfi emlô radiológiájáról Ormándi és munkatársai, Tóth és munkatársai, Székely, Szántó és munkatársai tollából1–4. A kérdéssel mégis foglalkozni kell, mert sajnálatos módon a férfi emlô betegségei, beleértve a férfi emlôrákot is, nem kapják meg azt a figyelmet, amit pedig jelentôségük folytán megérdemelnének. A férfi emlôvel kapcsolatban nem állnak rendelkezésre olyan diagnosztikus algoritmusok, terápiás protokollok, amilyenek a nôi emlô vonatkozásában már létrejöttek. A férfi emlôvel foglalkozó irodalom túlnyomórészt kazuisztika, az összefoglaló jellegû elvi megállapodások jóval ritkábbak. Nagyobb tapasztalata csak kevés szerzônek van. A tárgy szerteágazó, és a jelen dolgozat csak az alapelvek vázlatos ismertetésére szorítkozhat, szinte minden részlet önálló, multidiszciplináris dolgozat tárgyát is képezhetné, a tárgyban monográfia összeállítása sem volna felesleges.
A
ban 6–9%, Iránban 6%, Indiában 3–6%, Izraelben a zsidók 2%-os, a nem zsidók 4%-os arányát közölték5 a nôi emlôrákhoz viszonyítva. Az Egyesült Államokban, Dallasban évi 1500 férfi emlôrákot észlelnek14 újonnan, Iowa államban 45 év alatt összesen 50 elôfordulást regisztráltak, a legfiatalabb beteg 23 éves volt15. Magyar adatai szerint az egykori NDK-ban 20 éves idôtartam alatt Lipcsében 27, Halléban 20 új esetet találtak16. Feltûnô azonban, hogy Japánban, ahol eddig alig fordult elô, most az új esetek számának fokozódását tapasztalják13. A legtöbb beteget az Egyesült Államok néger férfiai között találták13. Afrikában, ahol ez a betegség eddig szinte ismeretlen volt, ugyancsak nagyszámú beteget említenek13. Magyarországon az arány ugyancsak 100:1-hez, de eltérések még az ilyen kis országban is vannak: Juhász Szabolcs-Szatmár megyei statisztikájában 120 nôi emlôrákra esik egy férfi emlôrák17. A férfiakon elôforduló rákoknak az emlôrák csak öt ezreléke18. Újabban a férfiakon eddig állandónak megfigyelt új emlôrák-megjelenések száma is fokozódik18.
TÖRTÉNELMI VISSZAPILLANTÁS
Genetikai vonatkozások A férfi emlôrákot elsôként John of Aderne írta le 1307-ben, a beteg egy pap volt. A XVI. században Franciscus Arcaeus, Ambroise Paré, Fabricius Hildanus közöltek férfi emlôrákos eseteket. 1842-ben Stern négy esetrôl számolt be, mind a négy beteg pap volt5. 1927-ben Wainwright az irodalomból 418 beteget gyûjtött össze6. 1955-ben Treves és Holleb 146 saját esetet ismertetettek7. Családi elôfordulásról elôször Williams számolt be 1889-ben8. A férfi emlô radiológiájáról az elsô összefoglalás Formantól származik 1962-bôl9. A magyar irodalomban ebben a tárgykörben Erdélyi és Göblyös közölték az elsô dolgozatot 1972-ben10.
A FÉRFI EMLÔRÁK SAJÁTOSSÁGAI
Gyakoriság A férfi emlôrák viszonylag ritka, Európában általában minden 100 nôi emlôrákra esik egy férfi emlôrák. Az arányokról Gupta és Torossian 0,5–1,5% közötti11, Anan és munkatársai 0,5–2,4% közötti adatot közölnek12. Az USA-ban az arány jobb, nem éri el az 1%-ot13, keleten az arány rosszabb, Egyiptom-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(6):286–293.
Az utóbbi években kidolgozott géntérképek szerint az emlôrák elôfordulásáért a BRCA gén mutációi a felelôsek. Míg azonban a nôi emlôrák kialakulásában nagyobb számban a BRCA1 mutációja játszik szerepet és csak kisebb mértékben a BRCA2-é, a férfi emlôrák inkább a BRCA2 gén mutációjához kötött. A BRCA2 13q 12-13 szuppresszor gén férfi hordozóinak rákgyakorisága 30-35%19. A gén mutációja autoszomálisan, dominánsan öröklôdik. Egyéb, emlôrákot kiváltó gének is ismeretesek: P5317p13,1, RB1 13q14, AT11q, APC5q, NM23 17q2119. Ezeknek, valamint a BRCA3 szuppresszív génnek férfiakon való megjelenésével kapcsolatos kutatások még nem lezártak20. Faji sajátságok itt is vannak: a génmutációk elôfordulása 92%-ban a kaukázusi rassz sajátsága, feltûnô az askenázi (tehát az északi, jiddis) zsidók közötti relatíve magasabb elôfordulás, szemben a széfárd (déli, ibériai) zsidókkal, ahol az elôfordulás mértéke kisebb21.
Kockázati tényezôk Számos rizikófaktor jellemzô a férfi emlôrákra is. A legfontosabbak az endokrin tényezôk. Symmers két
287
fiatal transzszexuális férfi betegét „nôvé operálták”, majd nagy mennyiségû ösztrogént kaptak. Mindkettô emlôrákban halt meg22. Kisebb mértékben számos egyéb ok is szerepet játszik, ezek között említésre kerül a magasabb életkor, az alkohol, a dohányzás, a magasabb társadalmi helyzet, magasabb iskolázottság. Szerepet játszanak a faji sajátságok is: askenázi zsidók, afroamerikaiak között gyakoribb. Feltûnôen sokat foglalkoznak a testsúly kérdésével is. Goss szerint ez a legdöntôbb23, Sandler betegeinek 60%-a kövér volt24. Casagrande szerint annak, aki 30 éves korában 90 kg-nál súlyosabb, a rizikója ötszörös, míg 70 kg felett a rizikó „csak” kétszeres25. Csakúgy, mint a nôknél, a férfiaknál is felmerül a megelôzô trauma lehetôsége, ezt azonban Korenman kérdésesnek tartja, azon az alapon, hogy több a trauma, mint a rák26. A sugárhatást is gyakorta felvetik, Casagrande szerint 16-nál több mellkas-átvilágítás 2,5-szeres rizikófokozódást jelent25. A korábbi betegségek között a tébécét tartják jellegzetesnek: ötszörös rizikófaktornak tekintik. Gordon érdekes megfigyelése: a pilótákon gyakoribb a férfi emlôrák27. Ellentmondásos a nemi élet megítélése: Goss szerint az infertilitás23, görög szerzôk szerint az orgazmusok gyakorisága jelent fokozottabb veszélyt28. A herék állapotának ismeretét fontosnak tartják, le nem szállt here háromszoros emlôrákrizikót jelent25. A rákot pszichoszomatikus betegségnek tartva az idegi tényezôk szerepét is említik29. Ugyanakkor el Hajjam 50 marokkói emlôrákos férfi betegének egyikére sem volt jellemzô egyetlen rizikófaktor sem30. A Klinefelter-szindróma és a gynaecomastia férfi emlôrákkal való kapcsolatát itt nem említem, ez külön dolgozat tárgyát képezné.
Családi halmozódás A férfi emlôrákos betegek 10-15%-ában a családban emlôrákos nôk is szerepelnek. Feltûnô, hogy az emlôrákos nôk férfi rokonai között gyakoribb a prostatarák, míg a férfi emlôrákosok nôrokonai között az ovarium rosszindulatú daganatai gyakoribbak31. Hemminki és Vaittinen adatai szerint az emlôrákos apák leányai között nem gyakoribb az emlôrák, mint amennyi az emlôrákos anyák leányai között van32. Nagyon nagy ritkaság, hogy az anyának és az apának is emlôrákja legyen.
288
Kozak nagybáty és unokaöcs emlôrákját ismerteti, ahol a nagybáty apjának is, nagyapjának is emlôrákja volt33. Férfi rokonok, fôleg fivérek emlôrákjáról 12 közleményt gyûjtöttek össze. Casagrande25, valamint Schwartz34 egy-egy esetet említenek, ahol apának és fiának volt emlôrákja.
Megjelenési életkor Sajnálatos módon a férfi emlôrák a „késôi” betegségek közé tartozik, mert maga a beteg, de gyakran orvosa sem gondol rá. Ezért a megjelenési életkor is magasabb, de Vaizey szerint faji sajátosságoknak ebben nincs szerepük, anyagukban fehér és fekete emlôrákos férfiak megjelenési életkorában nem találtak jelentôs különbséget35. A megjelenési átlagéletkor 60 év. Volpe betegeinek középéletkora 63 év volt (22–82 év között, tehát a legfiatalabb betegük 22 éves volt)36, Zhou betegeié 54 év37, Ajayi nyugatafrikai betegeinek átlagéletkora 56 év volt38. Andre 66 éves39, Beyrouti pedig 68 éves átagéletkorról számolt be (a legidôsebb beteg 95 éves volt)40. Fiatalokon való megjelenése ritkaság, ezek az emlôk rendszerint váladékoznak. Casagrande legfiatalabb betege 20 éves volt, Fodor 21 éves kor alatt öszszesen három esetet talált41. Bhagwandeen és Fenton saját, kilencéves betegükön kívül még négy közlést gyûjtöttek össze 10 évesnél fiatalabb fiúk váladékozó emlôrákjáról42. A legújabban Szántó közölte 7 és fél éves fiú betegük váladékozó emlôrákját4. Hideghéti és Ésik szerint a férfi és nôi megjelenési életkor között 10–18 év különbség van43.
Latenciaidô Minthogy a férfi emlôrák lehetôségére gyakran nem gondolnak, a tünetek észlelése és a beteg orvoshoz fordulása között az eltelt idô is hosszabb. Ennek idôtartama a rassztól és a kulturáltságtól is függ. Vaizey betegei között a tünetek észlelése és az orvosnál való megjelenés közötti idôtartam fehéreknél két hónap, feketéknél 12 hónap35, míg el Hajjam marokkói betegei esetében az átlagintervallum 22,5 hónap volt30.
Lokalizáció Az egyes adatok nagy szórást mutatnak5, 15, 44. Goss szerint nincs lényeges különbség, de bal oldalon
Göblyös Péter: A férfiak emlôrákja
valamivel több: 55%, míg jobb oldalon 44% az elôfordulás. A kétoldali megjelenés 1%23. A multilocularitás nagyon ritka44. Magyar 20 betegébôl 11-nek jobb oldali, kilencnek bal oldali emlôrákja volt16, Hodson 50 betegébôl 30-nál jobb oldali, 18-nál bal oldali és kettônél kétoldali volt a lokalizáció15. Ajayi és munkatársai 12 betegébôl 11 esetben volt jobb oldalon az elváltozás38, Temmim betegeinek 65%-ánál bal oldalon alakult ki emlôrák45. Ozet betegének mindkét oldali emlôrákja és ezeken kívül még prostatarákja is volt46.
Stádiumbesorolás A TNM-rendszer szerinti stádiumbeosztás a nôkével megegyezik. Ennek részletes taglalásától eltekintünk, annál is inkább, mert az idézett szerzôk is leginkább csak az alapstádium-beosztást adták meg. Az orvosnál való késôi jelentkezés miatt a felismerés idején a betegek túlnyomó többsége már elôrehaladott rákban szenved. Vaizey fekete betegeinek 80%-a, fehér betegeinek 20%-a már a III-IV. stádiumban volt, amikor jelentkezett35. Andre fehér betegeinek 51%-a volt IIIIV. stádiumú39, Temmim betegeinek 51%-a a II. stádiumban volt45. Ily módon az axillaris nyirokcsomók is nagy arányban érintettek, megjelenéskor a betegek 50%ának már axillaris metasztázisai vannak, ami a legkomolyabb prognosztikai tényezô47. Namba számol be arról, hogy okkult férfi emlôrák elsô jele az axillaris és supraclavicularis nyirokcsomó-metasztázisok megjelenése is lehet48.
Prognózis Az említett elôzmények után természetes, hogy a prognózis is rosszabb. A legfontosabb prognosztikai tényezô a regionális nyirokcsomók érintettsége, a nyirokrendszer állapota és a tumor nagysága29. Nyirokcsomó-érintettség esetén a prognózis szignifikánsan rosszabb, ily módon mind a túlélési idô, mind a tünetmentes idôszak rövidebb. A halálozás kockázata háromszor nagyobb pozitív nyirokcsomó és magasabb szövettani malignitási fokozat esetén. Szerepet tulajdonítanak a mûtéti típusnak is48. Vizsgálatok tárgyát képezi a hormonreceptor-státus és a HER2-túlexpresszió kérdése is49, 50 (lásd lejjebb!).
MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(6):286–293.
DIAGNOSZTIKA
Fizikális vizsgálat A férfiak fizikális vizsgálatához hozzá kellene hogy tartozzék az emlôk áttapintása is. A férfi emlô kicsinysége miatt a daganatok túlnyomó többsége tapintható. Itt kell megjegyezni, hogy férfiakon sehol sem alkalmaznak emlôszûrést, az önszûrést azonban a férfiak körében is propagálni kellene, különösen nagyobb emlôk esetében. A leggyakoribb tünetek (csökkenô sorrendben)23: tapintható csomó, a bimbó behúzódása, a bimbó kifekélyesedése, vérzése, váladékozása, a bôr jelenségei. A gyulladás és a fájdalom nem tartozik a típusos tünetek közé. A váladékozás érdekes módon a fiatalokon fordul elô gyakrabban, már fiúgyermekeken észlelik4, 42. A rákot az ismertetett tünetek alapján leggyakrabban maguk a betegek és csak ritkábban más személyek fedezik fel. A daganat centrálisan, rendszerint submamillarisan, subareolarisan tapintható. Korábbi észlelések arra utaltak, hogy excentrikusan, fôleg a külsô-felsô kvadránsban helyezkedik el, újabban azonban gyakrabban írnak le centrális helyzetet51. A méret a legkülönbözôbb lehet. A hónaljárkok áttapintása nem maradhat el. Sajnálatos, hogy a késlekedés miatt a diagnózis idején már igen gyakran tapintható axillaris nyirokcsomó. A tumoros nyirokcsomók általában nem az axilla mélyén, hanem alsó harmadában tapinthatók, gyakran rögzítettek. Természetesen a supra- és infraclavicularis terület áttapintását sem mulaszthatjuk el. Férfi emlô metasztatikus tumora ritka. Fôleg a másik emlô rákja esetén és hematológiai betegségek manifesztációjaként találkozhatunk vele, bár az irodalomban a legkülönbözôbb szervek emlômetasztázisait közölték. Thellenberg észlelése szerint a prostatarák fokozza a férfi emlôrák megjelenésének kockázatát52.
Képalkotó vizsgálatok Mivel a tapintható elváltozásokon kívül a férfi emlôben is lehetnek nem tapintható képletek, a képalkotó módszerek alkalmazásáról a férfi emlôk vizsgálatánál sem mondhatunk le. Csakúgy, mint a nôk esetében, a férfi emlô legfontosabb képalkotó diagnosztikai eljárása a mammográfia. Technikájára, kidolgozására, értékelésére,
289
minôség-ellenôrzésére ugyanazok az elvek vonatkoznak, mint a nôi emlô vizsgálatára. Emlôrák gyanúja esetén legalább az érintett emlôrôl kétirányú felvétel készítése szükséges. Ultrahang-, illetve rácsvezérléses vizsgálatra is szükség lehet. Specimen vizsgálatra férfi emlôrák esetén, a kis emlôn végzett nagyobb mûtét miatt csak ritkán van szükség. A radiológiai tünetek megegyeznek a nôi emlôrákéval, csupán a méretek kisebbek. Microcalcificatio férfi emlôrákban is van, ez a diagnózist megerôsíti. Gunhan-Bilgen betegeinek felénél volt az emlôrák retroareolaris, és a másik fele volt excentrikus53. Blaumeiser és munkatársai MR-vizsgálattal mutattak ki intracysticus papillaris carcinomát férfi emlôben54. Az ultrahangvizsgálat férfi emlô vizsgálatában is a legfontosabb kiegészítô módszer; hatásfoka a mammográfiáét nem éri el. Módszertana és tünettana ugyancsak megegyezik a nôi emlôk vizsgálatáéval. A vizsgálatot minden esetben az axillák és a clavicularégiók vizsgálatával is ki kell egészíteni. CT-, MR- és izotópvizsgálatra, PET-CT-re ritkán van szükség. Részben azért, mert ezeknek a ma még nehezen elérhetô módszereknek a diagnosztikai értéke a mammográfiáét nem múlja felül, másrészt azért, mert a férfi emlôrák szinte minden esetben tapintható, és a citológiai vizsgálat egyszerûbb, gyorsabban kivitelezhetô, és egyértelmûbb eredményt ad. Az ôrszemnyirokcsomók kimutatásában az izotópvizsgálat egyre döntôbb szerepet kap55. A megjelenésekor nagy lelkesedéssel üdvözölt termográfiát már nem tartják szükségesnek, bár jelenleg talán túlságosan is alulértékelik. A gondozásban hasznosnak tûnik.
Patológiai, laboratóriumi vizsgálatok Alapelveikben ugyancsak megegyeznek a nôi emlô vizsgálati lehetôségeivel. A férfi és a nôi emlôrák patológiailag nem különíthetô el egymástól. A férfi emlôrák leggyakoribb szövettani típusa a ductalis infiltráló rák45, a lobularis carcinoma rendkívül ritka56. Míg a férfi emlôrákok 95%-a ductalis infiltráló carcinoma, a sarcoma 5%-ban fordul elô – tehát gyakrabban, mint a nôknél, ahol az 1%-ot sem éri el –, és érdekes módon férfiakon a prognózist jobbnak tartják. Lymphoid tumorok 1%-nál kisebb arányban tapasztalhatók57.
290
Temmim anyagában az ösztrogénreceptor-pozitivitás 89%, a progeszteronreceptor-pozitivitás 61%45. Ezek az értékek a nôi emlôráknál tapasztalhatóaknál magasabbak. Muir anyagában az ösztrogénreceptor-pozitivitás 81%, a progeszteroné 71%, az értékek azonban a stádiumtól is függenek58. A HER2-túlexpresszió mértéke nem áll arányban a sejtek biológiai viselkedésével50, a Herceptin(trastuzumab-) teszt férfiaknál szinte mindig negatív, a vizsgálatnak férfiakon nincs jelentôsége59. Rudlovski szerint a HER2-túlexpresszió nem függ össze sem a stádiummal, sem a szövettani fokozattal, sem a hormonreceptor-pozitivitással, sem az axillaris nyirokcsomók érintettségével60. A szerzôk ebbôl azt a következtetést vonják le, hogy a férfi és a nôi emlôrák biológiai sajátosságai egymástól eltérnek. Ez a kérdés egyelôre részleteiben még nem tisztázott. Jelen dolgozat lehetôségeit messze meghaladná ezeknek a módszereknek az érdemi taglalása.
TERÁPIA Sajnos nincsenek speciális, a férfi emlôre vonatkozó terápiás alapelvek, emiatt általában a nôi emlôrákra vonatkozó elveket alkalmazzák. Minthogy azonban a férfi emlôrák biológiai tulajdonságai – mint már láttuk – eltérnek a nôi emlôrákétól, a férfi emlôrák terápiájára is pontosan meghatározott irányelveket kellene kidolgozni. A terápia lehetôségeinek részletesebb taglalása a közlemény terjedelmi lehetôségeit messze túllépné, így csak a lehetôségek vázlatos ismertetésére van mód. A jelenleg legmodernebbnek tartott eljárás a komplex, kombinált terápia56. A legfontosabb eljárás a mûtét. A jelenlegi sebészi elvek alapján a legjobb túlélést a csökkentett radikalitású mastectomia biztosítja. Ugyanakkor nyilvánvaló, hogy a kicsiny férfi emlôben nincs sok különbség az említett mûtétek technikája között37. Az axillaris blokkdissectio szükségessége a férfi emlôk esetén is vitatott. Hodson betegei között a radikalitás mértéke nem befolyásolta a túlélést15. A sebészi módszerekhez tartozik a kiegészítô gyógymódként még mindig ajánlott orchidectomia is, ezt ma már kevésbé végzik61. A sugárterápia technikája megegyezik a nôi emlônél alkalmazottal. Férfiakon kevésbé tartják hatásosnak59. A preoperatív besugárzás jelentôsége ma már a férfiakon is csökkent; neoadjuváns keze-
Göblyös Péter: A férfiak emlôrákja
lésként, kemoterápiával kombinálva, az inoperábilis emlôrákok operálhatóvá tételében van szerepe. A posztoperatív radioterápia módja a nôi emlôrákban alkalmazott eljárásokéval megegyezik. A választandó módszer természetesen férfiaknál is a megavoltos terápia: 60Co-, Linac foton-, illetve elektronbesugárzás. A kemoterápiával való kombináció a „szendvicstechnika”: kemoterápia, sugárterápia, majd újabb kemoterápia62. A sugárkezelés kellemetlen hatásaira figyelmeztetni kell a betegeket. Minthogy a férfi emlôrákok között nagyobb mértékû a receptorpozitivitás, jobban is reagálnak a hormonterápiára63. A tamoxifen a férfiaknál is sikeresen alkalmazható, hosszabb távon is. Az újabb módszerek – mint a szelektív aromatázbénítók vagy az antiösztrogén-kezelés – alkalmazása férfiakon még kevésbé kidolgozott, de ígéretes64. A férfiakon is leggyakrabban alkalmazható eljárás a kemoterápia. Neoadjuváns kezelésként a III/A-B stádiumban az antracyclin- vagy a docetaxolséma szerint végezhetô65. Adjuváns kezelésként a posztoperatív idôszakban klinikai daganatmentesség állapotában, a recidíva gátlására, a túlélés fokozására alkalmazható. Tamoxifennel kombinálható. Az általánosan alkalmazott módszerek: CMF (cyclophosphamid+methotrexat+5-fluorouracil), illetve antracyclin (adriamicin+cyclophosphamid+5-fluorouracil)65. Az adagolási sémák a nôkével megegyeznek. A tumorellenes immunitás ténye már bizonyított, férfiaknál ennek részletei kevésbé kidolgozottak. A génsebészet nôknél ígéretes módszer, a tumorvakcináció lehetôsége férfiakon még nem általános66. A Herceptin-teszt férfiakon való negativitása miatt az anti-HER2 receptor monoklonális antitesttel végzett immunterápia sem közkeletû59. Szükség esetén a palliatív terápia eszközeihez kell folyamodnuk
REHABILITÁCIÓ A férfi emlôrákos betegek pszichés vezetése szintén fontos, mert a férfiak is nehezen dolgozzák fel, hogy emlôjüket el kellett távolítani. Emlôbimbópótlás, areolaképzés férfiakon nem ismeretes. Arról sincs statisztika, hogy az operált emlôjû férfi beteget hogyan fogadja vissza munkahelye, családja. Kevésbé kulturált környezetben a gyanakvás, kiközösítés mértéke még nagyobb lehet. Különösen nehéz helyzetet teremt, ha a ma már
MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(6):286–293.
egyébként ritkábban végzett orchidectomia után tér vissza a beteg a környezetébe. Ilyen betegek esetében az onkológusnak van a legdöntôbb szerepe, a szakmai gondozás mellett neki kell a férfi betegre több idôt fordítania, szoros kapcsolatban a pszichológusokkal, lelki gondozókkal, akiket a férfi emlôrákos betegekkel való foglalkozásra külön fel kell készíteni. Nekik kell segíteni abban, hogy a beteg visszanyerje „férfiöntudatát”, leküzdje a késôi következmények miatt való szorongását. Férfi emlôklubok nincsenek. Az emlôrákos férfi menthetetlenül elmagányosodik, ennek minden pszichés következményével.
TÚLÉLÉS Minden terápia végsô célja a túlélés meghosszabbítása és az, hogy a nyert idôszak alatt minél jobb legyen az életminôség. Általában a férfiak túlélését a nôkénél rosszabbnak tartják, pontosabb összehasonlításra azonban a férfi emlôrák ritkább volta miatt nincs lehetôség. A megfigyelések pesszimista végkicsengése: a túlélést sem a családi anamnézis67, sem az alkalmazott terápia15, sem az orvoshoz fordulás ideje23 nem befolyásolja. Férfi betegek esetén Temmim 67%os45, Yildirim és Berberoglu 74%-os ötéves túlélést ad meg47. Ugyanakkor Hill anyagában a 10 éves túlélésben férfiak és nôk között nem volt különbség44. Adami skandináviai felmérése szerint a dán és finn férfiak túlélése szignifikánsan rosszabb, mint a többi skandináv államban68.
A
JÖVÔ
F E L A D ATA I
A férfi emlôrák is szisztémás betegség. Diagnosztikája, terápiája, gondozása speciális, felkészült szakemberek együttmûködését igényli. A férfi emlôrák vonatkozásában nemzetközi, de legalábbis országos konszenzusra kell jutni. Célszerû volna, ha a férfi emlôrákos betegek ellátását valamelyik nagy, erre felkészült intézet vállalná. Csak nagy beteglétszám birtokában lehetséges tudományos következtetéseket levonni és egységes irányelveket kidolgozni a férfi emlôrák diagnosztikáját, terápiáját, gondozását illetôen. Túl kell jutnunk az érdekes kazuisztikák közlésén, ezekbôl most már elvek kialakítására volna szükség.
291
Nemzetközi kapcsolatainkat felhasználva, együttmûködve az átlagosnál nagyobb tapasztalattal rendelkezô külföldi intézetekkel, adatbázist, protokollokat kellene közösen létrehoznunk. Az egészség-
ügyi felvilágosításnak, a civil szervezetek szerepének erre a témára is ki kell terjednie. A férfi emlôrák ritka, de a betegnek ez a legfontosabb betegsége!
Irodalom 1. Ormándi K, Lázár, Gy, Tószegi A. Malignus emlôtumort utánzó extraabdominális desmoid férfi emlôben. Magy Radiol 1998;72:25-7. 2. Tóth G, Kerpel-Fronius A, Járay B. Férfi emlô invasiv ductalis carcinomája. Magy Radiol 1999;73:26-8. 3. Székely M. Többgócú rosszindulatú emlôelváltozás fiatal férfi beteg esetében. LAM 1996;6:438-41. 4. Szántó J, András C, Tsakiris J, Gomba S, Szentirmay Z, Bánlaki S, et al. Secretory breast cancer in a 7,5-year old boy. Breast 2004;13:439-42. 5. van Geel AN, van Slooten EA, Marrunac M, Hart AAM. A retrospective study of male breast cancer in Holland. Brit J Surg 1985;72:724-7. 6. Wainwright JM. Carcinoma of the male breast. Arch Surg 1927;14:846-52. 7. Treves N, Holleb AI. Cancer of the male brast: A report of 146 cases. Cancer 1955;8:1239-50. 8. Williams WR. Cancer of the male breast. Lancet 1889;2:261. 9. Forman M. Roentgenography of the male breast. AJR 1962;88:1126-34. 10. Erdélyi M, Göblyös P. A férfi emlô röntgendiagnosztikája. Magy Radiol 1972;24:129-37. 11. Gupta D, Torossian MH. Intracystic breast carcinoma in a male: unusual case presentation and literature review. Oncol Rep 2002;9:405-7. 12. Anan H, Okazaki M, Fujimitsu R, Hamada Y, Sakata N, Nanbu M. Intracystic papillary carcinoma in the male breast. A case report. Acta Radiol 2000;41:227-9. 13. Rose DP. Endocrine epidemiology of male breast cancer. (Review) Anticancer Research 1988;8:845-50. 14. Spigel JJ, Evans WP, Grant MD, Langer TG, Krakas PA, Wise DK. Male inflammatory breast cancer. Clin Breast Cancer 2001;2:153-5. 15. Hodson GR, Urdaneta LF, Adel S, Al-Jurf, Jochimsen PR. Male breast carcinoma. The American Surgeon, 1985;51: 47-9. 16. Magyar K, Heindorf J, Kolb J, Richter C. Das maennliche Mammamalignom in einer Bezirkstadt – ein sozialhygienischepidemiologischer Bericht. Z Ges Hyg 1982;28:754-5. 17. Juhász L. Rákelôfordulás Magyarország Szabolcs-SzatmárBereg megyéjében 1953–1992-ben. Nyíregyháza: 1996. p. 76. 18. Kásler M. A magyar onkológiai ellátás jelen helyzete és perspektívái az epidemiológiai adatok tükrében. Orv Hetil 2005;146:1519-30. 19. Eckhardt S. Az emlôrák genetikája. Szent Agáta Mammológus Nap. Budapest: 2004. p. 10., 20-21. 20. Sifri R, Gangadharappa S, Acheson LS. A leggyakoribb daganattípusok iránti örökletes hajlam felismerése és vizsgálata. C A Cancer J Clinic 2005;5:25-40. (magyar változat). 21. Sverdlov RS, Barshack I, Bar Sade RB, Baruch RG, HirshYehezkel G, Dagan E, et al. Genetic analyses of male breast cancer in Israel. Genet Test 2000;4:313-7.
292
22. Symmers WSC. Carcinoma of breast in transsexual individuals after surgical and hormonal interference with primary and secundary sex characteristics. Brit Med J 1968;2:83. 23. Goss PE, Reid C, Pintilie M, Lim R, Miller N. Male breast carcinoma. Cancer 1999;85:629-39. 24. Sandler B, Carman C, Perry RR. Cancer of the male breast. Am Surg 1994;11:816-20. 25. Casagrande JT, Hanisch R, Pike MC, Ross RK, Brown JB, Henderson BE. A case-control study of male breast cancer. Cancer Research 1988;48:1326-30. 26. Korenman SG. The endocrinology of the abnormal male breast. Annals New York Academy of Sciences 1986;464: 400-8. 27. Gordon DJ, Chin KH, Budny PG, Taylor AR. Male breast cancer in world war II. aviation: a case report and review. Breast 2003;12:156-7. 28. Petridou E, Giokas G, Kuper H, Mucci LA, Trichopoulos D. Endocrine correlates of male breast cancer risk: a case-control study in Athens, Greece. Brit J Cancer 2000;83:1234-7. 29. Meguerditchian AN, Falardeau M, Martin G. Male breast carcinoma. Can J Surg 2002;45:296-302. 30. el Hajjam M, Khaiz D, Benider AZ, Lakhloufi A, Abi F, Kahlain A, et al. Cancer of the breast in men. Apropos of 50 cases. J Chir (Paris) 1995;132:131-6. 31. Karunaratne PM, Elston RC, Loman N, Olsson H, Ranstam J. Analysis of Swedish male breast cancer family data: a simple way to incorporate a common sibling effect. Genet Epidemiol 1998;15:201-12. 32. Hemminki K, Vaittinen P. Male breast cancer-risk to daughter. Lancet 1999;353:1186-7. 33. Kozak FK, Hall JG, Baird PA. Familial breast in males. Cancer 1986;58:2736-9. 34. Schwartz RM, Newell RBJr, Hauch JF, Fairweather WH. A study of familial male breast carcinoma and a second report. Cancer 1980;46:2697-701. 35. Vaizey C, Burke M, Lange M. Carcinoma of the male breast – a review of 91 patients from the Johannesburg Hospital Breast Clinics. S Afr J Surg 1999;73:6-8. 36. Volpe CM, Raffetta JD, Collure DW, Hoover EL, Doerr RJ. Unilateral male breast masses: cancer risk and their evaluation and management. American Surgeon 1999;65:250-3. 37. Zhou Z, Shao Y, Zhao D. Diagnosis and treatment of male breast carcinoma. Zhongia Zhong Liu Za Zhi 1998;20:235-6. 38. Ajayi DOS, Osegbe DN, Ademiluyi SA. Carcinoma of the male breast in west africans ad a review of world literature. Cancer 1982;50:1664-7. 39. Andre S, Fonseca I, Pinto AE, Cardoso P, Pereira T, Soares J. Male breast cancer – a reappraisal of clinic and biologic indicators of prognosis. Acta Oncol 2001;40:472-8. 40. Beyrouti MI, Kharrat KM, Affes N, Ben Ali I, Abbes I, Frikha M, et al. Male breast cancer. Tunis Med 2003;1:48-54. 41. Fodor PB. Breast cancer in a patient with gynekomastia. Plastic and Reconstructive Surgery 1989;84:976-9.
Göblyös Péter: A férfiak emlôrákja
42. Bhagwandeen BS, Fenton L. Secretory carcinoma of the breast in a nine year old boy. Pathology 1999;31:166-8. 43. Hideghéti K, Ésik, O. Klinikai megfigyelések férfi emlôrákban. Orv Hetil 1991;132:3-5. 44. Hill A, Yagmur Y, Tran KN, Bolton JS, Robson M, Borgen PI. Localized male breast carcinoma and family history. Cancer 1999;86:8221-5. 45. Temmim L, Luqmani YA, Jarallah M, Juma I, Mathew M. Evaluation of prognostic factors in male breast cancer. Breast 2001;10:166-75. 46. Ozet A, Yavuz AA, Komurcu S, Ozturk B, Safali M, Arpaci F, et al. Bilateral male breast cancer and prostate cancer: a case report. Jpn J Clin Oncol 2000;30:188-90. 47. Yildirim E, Berberoglu U. Male breast cancer: a 22-year experience. Eur J Surg Oncol 1998;24:548-52. 48. Namba N, Hiraki A, Tabata M, Kiura K, Ueoka H, Yoshino T, et al. Axillary metastasis as the first manifestation of occult breast cancer in a man: a case report. Anticancer Res 2002; 22:3611-3. 49. Sciacca P, Benini B, Marinelli C, Borrello M, Massi G. Cancer of the male breast. Minerva Chir 2000;55:307-12. 50. Tóth J, Szentkuti A. HER2 expresszió emlôrákban. Magy Onkol 2000;44:39-51. 51. Appelbaum AH, Evans GFF, Levy KR, Amirkhan RH, Schumpert TD. Mammographic appearances of male breast disease. RadioGraphics 1999;19:559-68. 52. Thellenberg C, Malmer B, Tavelin B, Gronberg H. Second primary cancers in men with prostate cancer: an increased risk of male breast cancer. J Urol 2003;169:1345-8. 53. Gunhan-Bilgen I, Bozkaya H, Ustun E, Memis A. Male breast disease: clinical, mammographic and ultrasonographic features. Eur J Radiol 2002;43:246-55. 54. Blaumeiser B, Tjalma WA, Verslegers I, de Schepper AM, Buytaert P. Invasive papillary carcinoma of the male breast. Eur Radiol 2002;12:2207-10. 55. Port ER, Fey JV, Cody HS3rd, Borgen PI. Sentinel lymph node
MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(6):286–293.
56.
57. 58.
59. 60.
61. 62. 63.
64. 65. 66.
67.
68.
biopsy in patients with male breast carcinoma. Cancer 2001; 91:319-23. Koc M, Oztas S, Erem MT, Ciftcioglu MA, Onuk MD. Invasive lobular carcinoma of the male breast: a case report. Jpn J Clin Oncol 2001;9:444-6. Turcsányi G. A férfi emlô sebészeti vonatkozásai. Javaslatok. Budapest: 1999. p. 134-8. Muir D, Kanthan R, Kanthan SC. Male versus female breast cancers. A population-based comparative immunohistochemical analysis. Arch Pathol Lab Med 2003;127:36-41. Perkins GH, Middleton LP. Breast cancer in men. Editorial. BMJ 2003;327:239-43. Rudlovski C, Friedrichs N, Faridi A, Füzesi L, Moll R, Bastert G, et al. HER 2/neu gene amplification and protein expression in primary male breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004;84:2215-23. Volm MD. Male breast cancer. Curr Treat Options Oncol 2003;4:159-64. Horváth Á. Az emlôrák radioterápiája. Szent Agáta Mammológus Nap. Budapest: 2002;8:45-8. Wagner JL, Thomas CR jr., Koh WJ, Rudolph EH. Carcinoma of the male breast: update 1994. Med Pediatr Oncol 1995; 24:123-32. Hayes T. Pharmacotherapy for male breast cancer. Expert Opin Pharmacother 2002;3:701-8. Pikó B. Emlôdaganatos betegek chemoterápiája. Szent Agáta Mammológus Nap. Budapest: 2002;8:65-74. Petrányi Gy. Tumorvakcináció és alkalmazási lehetôségei emlôkarcinómákban. Szent Agáta Mammológus Nap. Budapest: 2000;6:12-4. Ekbom A, Adami HO, Trichopoulos D, Lamber M, Hsieh CC, Ponten J. Epidemiologic correlates of breast cancer laterality (Sweden). Cancer Causes Control 1994;5:510-6. Adami HO, Hakulinen T, Ewertz M, Tretli S, Holmberg L, Karjalainen S. The survival pattern in male breast cancer. Cancer 1989;64:1177-82.
293
