Fejlesztési és Módszertani Intézet
A fekvőbeteg-ellátás 10 éve — egy lehetséges terápia elemei
2003. augusztus
Tanulmány
TARTALOMJEGYZÉK
BEVEZETÉS
5
A TANULMÁNY CÉLJA, JELLEGE, FELÉPÍTÉSE
ÖSSZEFOGLALÓ
8
I. FEJEZET
17
A FEKVİBETEG-ELLÁTÁS FİBB JELLEMZİI MAGYARORSZÁGON
AZ EGÉSZSÉG ÉRTÉKE – NÉHÁNY ALAPVETİ KÉRDÉS
18
A lakosság egészségi állapota
18
Az egészségügy sajátosságairól
21
Érték, ár és piac
21
Egészségpolitikai irányzatok Európában
24
Az egészségügyi (finanszírozási) rendszer alaptípusai
24
A FEKVİBETEG-ELLÁTÁS – TÉNYEK, ADATOK MAKROSZINTEN
27
Az egészségügy néhány jellemzı makroszintő adata
28
A finanszírozás fıbb jellemzıi
36
A társadalombiztosítás irányításának változásai
36
A mőködés finanszírozása
38
A fejlesztések finanszírozása
42
A fekvıbeteg-ellátás kapacitása
MIKROSZINT – A „KÓRHÁZ-ÜZEM”
44
47
A kórházak infrastrukturális mőködési feltételei
47
A „kórház-üzem” mőködése, gazdálkodása
51
Kórház méretek
51
Vezetés, vezetıi információk
52
Minıségügy
54
Humán erıforrás gazdálkodás, létszámproblémák
54
A bérezés feszültségei
57
Intézményi teljesítmény, hatékonyság
59
Az intézmények pénzügyi helyzete
1
63
RÖVID ÖSSZEGEZÉS – NÉHÁNY TANULSÁGGAL
II. FEJEZET
65
69
AZ EURÓPAI UNIÓ SZABÁLYAI ÉS ELVÁRÁSAI AZ EGÉSZSÉGÜGY TERÜLETÉN
Az Európai Unió egészségügyi politikája
69
Az Európai Unió Közösségi Vívmányai (Acquis Communautaire) átvételének Nemzeti Programja
69
III. FEJEZET
73
A JOGI SZABÁLYOZÁS ALAKULÁSA 1990-2003 Az egészségügyi ellátáshoz való jog
73
Az egészségügyi ellátáshoz való jog megjelenítése az Alkotmányban
75
Az egészségügyi ellátáshoz való jog törvényi megjelenítése
76
Az egészségügyi ellátás, mint önkormányzati feladat
78
A szakfeladatok vállalásának egyeztetése
79
Az egészségügyi ellátás formái
82
Az egészségügyi intézmények gazdálkodási formái
83
Az egészségügyi közintézmény
83
Közhasznú társasági formában mőködı egészségügyi intézmény
85
Egyéb egészségügyi szolgáltatók
86
Az egészségügyi ellátás finanszírozása
87
A társadalombiztosítás rendszerében nyújtott ellátás
87
Az egészségbiztosítási ellátás
93
A finanszírozás módjai
95
Az egészségügy magánosítása
99
A gyógyszertárak magánosítása
100
A háziorvosi ellátás
100
A szakellátás magánosítása
101
Az egészségügyi célvagyon
102
Az „Intézményi” törvény
102
IV. FEJEZET
113
HOGYAN TOVÁBB? KIHÍVÁSOK ÉS KÖVETELMÉNYEK A KÓRHÁZI SZEKTOR REFORMJA SZÁMÁRA
A továbblépés megalapozása
113
Átfogó nemzeti egészségfejlesztési koncepció
117
Konszolidációs kényszer versus reform
119
Az „alulfinanszírozottság” kérdése
121
A kórházak tulajdonosai
123
2
Az irányított betegellátás
124
Paraszolvencia az egészségügyben
125
Kihívások a kórházi szektorral szemben
126
Adósságkönnyítés/-kezelés
127
Bérfelzárkóztatási program több lépcsıben
129
Fejlesztés és kapacitáspolitika újrafogalmazása regionális aspektusban
129
A magántıke szerepvállalásának növelése PPP (Public Private Partnership) programkeretei között A finanszírozói oldal részbeni privatizációja
130 131
Az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja
131
A reformmal kapcsolatos jogalkotással szemben támasztott követelmények
132
Összefoglalás és ajánlások
136
MELLÉKLETEK
141
1. A világbank véleménye a magyar egészségügy reformjáról az 1990-es években
142
2. Folyó egészségügyi kiadások a szolgáltatás jellege és finanszírozók szerint 1998-2000
155
JEGYZETEK, HIVATKOZÁSOK
161
A KIFEJEZÉSEK ÉRTELMEZÉSE
171
FÜGGELÉK
175
3
Kutatásvezetı: Dr. Báger Gusztáv egyetemi tanár, a Fejlesztési és Módszertani Intézet fıigazgatója
Szerzık: Dr. Báger Gusztáv Dr. Hegedős Ágnes a FEMI kutatója Dr. Kiss Daisy tiszteletbeli egyetemi tanár, a FEMI kutatója Dr. Lévai János az Állami Számvevıszék általános fıtitkárhelyettese
BEVEZETÉS A TANULMÁNY CÉLJA, JELLEGE, FELÉPÍTÉSE Az Állami Számvevıszék megkülönböztetett figyelmet fordít arra, hogy a Legfıbb Ellenırzı Intézmények Nemzetközi Szervezete, az INTOSAI (International Organization of Supreme Audit Institutions) standardjain alapuló szakmai-módszertani vonalvezetést követı ellenırzései tapasztalatainak szintetizálásával az egyes vizsgálati jelentéseken túlmenıen is áttekintı értékelésekkel járuljon hozzá – tanácsadó szerepét betöltve – az Országgyőlés, valamint a (pénzügyi) kormányzat munkájához. Ezt a felfogást, irányvonalat az ÁSZ 2002ben elfogadott megújított stratégiája alapozza meg, amikor leszögezi „Új elem az ÁSZ tevékenységében: lehetıségein belül úgy válogatja meg ellenırzési témáit, hogy a nemzetgazdaság egy-egy területérıl (pl. egészségügy, agrárium, környezetvédelem stb.) 3-4 év alatt készült jelentései felhasználásával önálló elemzés keretében adhasson képet az adott területen érvényesülı jellemzı folyamatokról, tipikus problémákról, változásokról, s azok okairól. Megfelelı ellenırzési módszerek és technikák alkalmazásával, esetenként a partner ellenırzı szervezetekkel és kutatóintézetekkel is együttmőködve, átfogó, értékelı véleményt formál a közpénzek és a közvagyon felhasználásáról.”1 Az egészségügy helyzetével rendszeresen foglalkozik az Állami Számvevıszék. E tevékenysége részben az éves költségvetési törvényjavaslat véleményezéséhez, s a zárszámadási törvényjavaslat ellenırzéséhez, részben az egészségügy egy-egy területét átvilágító (többnyire teljesítmény-ellenırzés típusú) tematikus ellenırzésekhez kapcsolódik. Az ezekrıl készült számvevıszéki jelentésekben számos olyan megállapítás, következtetés és ajánlás található, amelyek a hazai egészségügy, azon belül elsısorban a több ellenırzéssel is érintett fekvıbeteg-ellátás modernizációját segíthetik elı. Ez késztetett arra, hogy a stratégiai céloknak megfelelıen, élve az Állami Számvevıszék, valamint kutatási háttérintézménye, az ÁSZ Fejlesztési és Módszertani Intézet tanácsadó funkciójából adódó lehetıséggel, kísérletet tegyünk – a tévedés lehetıségét is vállalva – fıbb tapasztalataink összefoglalására, most, amikor ismételten elıtérbe került az egészségügy körében a reformértékő elırelépés kibontakoztatása.
5
Tanulmányunk nem valamiféle ellenırzési összefoglaló jelentés, vagy egyszerően több jelentés mondanivalójának összegezése, hanem jobbító szándékú kísérlet, amely alapvetıen az ellenırzések empirikus tapasztalatainak rendszerezésével, emellett a statisztikák, nemzetközi összehasonlítások és a hazai kutatások felhasználásával, esetünkben a GKI Gazdaságkutató Rt-vel együttmőködve igyekszik egy átfogó helyzetkép, valamint a kibontakozási irányokat segítı ajánlások bemutatására. A szerzık tisztában vannak azzal, hogy a fekvıbeteg-ellátás gondjai és azok megoldási módjai nem szakíthatók ki az egészségügy egészébıl. Egyetértenek azzal, hogy az egészségügy tágabb szemléletben „egészségszektor”-ként is értelmezhetı, amely magában foglalja a közegészségügytıl, a munkaegészségügyön, a katasztrófa-egészségügyi ellátáson, az orvostudományi képzésen és kutatáson át a gyógyszergyártásig és forgalmazásig stb. terjedı tevékenységeket, s mint ilyen
–
közel negyedmillió foglalkoztatottal –
nemzetgazdaságunk, társadalmunk egyik legjelentısebb „szereplıje”. Tanulmányunk nem vállalkozhat ilyen széleskörő nemzetgazdasági megközelítésre. Ez korántsem jelenti azt, hogy a szerzık szerint a reform kibontakoztatását nem az egészségszektor teljességében, sıt a tágabb nemzetgazdasági és társadalmi összefüggésekben gondolkodva lehet és kell megalapozni. Mégis, részben szakmai, részben terjedelmi okokból is, kénytelenek vagyunk a tanulmányból kihagyni a szorosabban vett egészségügyi szakmai kérdések mellett a prevenciót, a rehabilitációt, a gyógyszer-problémákat, az orvosképzést-továbbképzést. Tanulmányunk kiindulásként – vázlatos bepillantást engedve a lakosság egészségi állapotára és az egészségügyi szféra néhány sajátosságára – áttekintést ad a fekvıbetegellátás, a kórházi mőködés néhány fıbb vonásáról (I. fejezet). Munkánknak ez az egyik tematikai „pillére”, a másik pedig az egészségügyre vonatkozó hatályos hazai jogrend és jogfejlıdés ismertetése, némi kitekintéssel az EU-összefüggésekre is (II. és III. fejezetek). A (köz)gazdasági, valamint a jogi helyzetleírást követıen igyekszünk választ adni a „hogyan tovább?” kérdésre (IV. fejezet). Lényegében az utóbbihoz kapcsolódik szorosabban az (un. vezetıi) összefoglaló, amely nem a tanulmány fıbb megállapításait, következtetéseit összegezi (ezeket a t. Olvasó a fejezetek végén megtalálja), hanem a reform kibontakoztatása szempontjából legfontosabb cselekvési lehetıségekre, irányokra hívja fel a figyelmet.
6
Az
1.
sz.
melléklet
a
fekvıbeteg-ellátás
korszerősítésérıl
alkotott
világbanki
szakvéleményeket mutatja be. A tanulmány tervezetét magasszintő grémium vitatta meg; résztvevıirıl a függelék tájékoztat. A szerzık számára megtiszteltetés, hogy a résztvevık javaslataikkal hozzájárultak a tanulmány jobbításához. Bízunk abban, hogy a számvevıszéki ellenırzési tapasztalatok újszerő feldolgozásával és interpretálásával, segítı szándékú véleményünk, ajánlásaink közreadásával hozzájárulhatunk az egészségügy megújításának, nemzetgazdasági és társadalmi jelentıségő reformjának kibontakoztatásához.
7
ÖSSZEFOGLALÓ
1. Jóllehet több – szakmai, gazdálkodási, finanszírozási – oldalról a rendszerváltás óta szinte minden kormány szorgalmazta az egészségügyi reformot, a szektor válságos helyzete nemhogy megszőnt volna, a nehézségek inkább fokozódtak. Ez kedvezıtlenül befolyásolja az életminıséget és a lakosság jövıre vonatkozó kilátásait. Ezért változatlanul fontos feladat az egészségügy, benne a fekvıbeteg-ellátás problémáinak megoldása: az egyenlıbb esélyek biztosítása, valamint a nagyobb hatékonyság elérése és folyamatos fenntartása. 2. Az egészségügyi reform „stop and go” jellegéért felelıs okok között mindenekelıtt a reformtervezetek átfogó jellegének és hosszú távú szemléletének a hiányát kell megemlíteni. E hiányosságok következményei – és részben okai is – annak a ténynek, hogy a reform nem tudott kilépni a mindenkori kormánypolitikai körbıl, mind ez ideig nem alakult ki egy választási ciklusokon átívelı, szakmai szempontokra építı átfogó reformkoncepció. 3. A fekvıbeteg-ellátásról az elmúlt években készült ÁSZ jelentések javaslatai és tapasztalatai – kiegészítve a kutatások és statisztikai elemzések tanulságaival – úgy véltük, hogy jó kiindulópont lehet egy független, kellı önmérsékletet mutató, átfogó tanulmány kidolgozásához. Jelen összefoglaló, kísérlet egy olyan reformvázlat elkészítésére, amely a szükséges, fıbb elıremutató követelmények áttekintésével kívánja segíteni a döntéshozók munkáját a korszerősítési folyamatban. 4. Eltekintve a bevezetıben felsorolt területektıl, kiemelten a fekvıbeteg-ellátás strukturális reformjával szemben támasztható, a rendszer belsı mőködésével kapcsolatos fıbb követelményeket – az áttekintés megkönnyítése érdekében, az összefoglaló végén – szöveges táblázat formájában is bemutatjuk. 5. A fekvıbeteg-ellátó rendszer mőködésében jelentkezı hibákat, feszültségeket rendszerbeli okokkal tudjuk csak magyarázni, hiszen a rendszer mőködésével szemben támasztható igény az, hogy a rendelkezésre álló forrást a lehetı legnagyobb társadalmi egészség-
8
nyereség elérését célozva optimálisan használja-e fel. Ebbıl a szempontból a külsı források nagysága rövid távon adottság. Ezért – a forrásokkal is reálisan számoló reformértékő strukturális változásokra van szükség. Ezeket pedig olyan átfogó fejlesztési stratégia kidolgozásával kell megalapozni, amely az egészségi állapot és a költségek szempontjából egyaránt elırelépést jelent és elfogadható alap a politikai konszenzus számára. Ehhez jó kiindulópontként szolgál az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja, ám eszközoldalának kimunkálatlansága miatt nem felel meg az egészségügyi reformkoncepció követelményeinek. 6. Fontos követelmény a kapacitások, kiemelten a regionális kapacitások tervezésének megvalósítása a szükségletekhez illeszkedıen, hiszen a kórházi ágyak területi eloszlása nem egyenletes. A feszültséget e téren az is fokozza, hogy a szakma a fölösleges kapacitást – a tapasztalatok szerint – leköti, s a tárgyi kapacitások túlzott mértéke a mőködés biztonságán mint követelményen keresztül a humánerıforrás iránti túlzott keresletet eredményez. A lehetı legegyenletesebb színvonalú ellátás elérésének célját szem elıtt tartva a regionális szempontot a jelenlegi egyetemi struktúrából kiindulva kell érvényesíteni, az egészségügyi ellátás regionális szervezésének ezek lehetnek a központjai. E követelmény kielégítése a következı három feladat megoldását teszi szükségessé: − az invesztíciós források jobb allokálásához nélkülözhetetlen regionális szükségletek feltérképezése, hogy a fejlesztési szükségletet az igénybevevık oldaláról is nézzük, ne csak az ellátók oldaláról; − az ellátórendszer regionális kapacitásainak folyamatban lévı felmérésének befejezése; − az igények és a kapacitások jobb összehangolása, a párhuzamosságok lehetı legnagyobb mértékő kiiktatása. E követelmény megvalósításának jelentıségét jól illusztrálja az a tény, hogy Budapesten használják fel a fekvıbeteg-kassza majdnem egyharmadát, ami nyilvánvalóan nem az itteni lakosság egészségi állapotával, hanem a kiterjedt intézményrendszerrel (egyetemi központtal)
függ
össze.
Az
elvégzett
elemzések
alapján
ugyanakkor
nagy
valószínőséggel állítható, hogy a regionális igényekben mutatkozó különbségek nem olyan nagyok, melyek a pénzfelhasználás területi decentralizációját reménytelen feladattá tennék. Ugyanakkor az önkormányzatokat is érintı változtatásokat, az
9
Országgyőlésben kétharmados többséget igénylı döntés miatt, politikai konszenzusnak kell megelıznie. 7. A reform további nagy követelménye a szakmai struktúra ésszerősítése. Az ellátás minıségét meghatározó gép-mőszer állomány (egészségügyi technológia) fejlesztése érdekében szükséges bevezetni az egészségügyi technológia-értékelés gyakorlatát. E célra független intézmény kialakítása látszik célszerőnek, tekintve, hogy a feladatra az OEP mint finanszírozó összeférhetetlen. A szakmai struktúra ésszerősítésének másik fontos feladatát az OEP intézmény-finanszírozó funkciójának mielıbbi megszüntetése és versenyhelyzetet teremtı szolgáltatás-vásárló funkciójának erısítése képezi. Az egészségbiztosító számára így lehetıvé válna, hogy csak szakmai szempontokat kövessen és nagyobb érdekeltsége legyen a költségek racionális kezelésében. 8. A reformfolyamat értelme az ellátás meghatározott színvonalának biztosítása és emelése. Ennek érdekében a következı négy feladat megoldására célszerő koncentrálni: − a minıségbiztosítás rendszerének gyors kialakítása; − a minıségbiztosítás olyan módszerének kidolgozása, amely – a minisztérium elképzeléseivel összhangban – az ISO-hoz hasonló rendszer alkalmazását tenné lehetıvé (az ISO 9001:2000 egészségügyi alkalmazásához a Minisztérium ajánlást tett közzé, valamint kidolgozott egy mutatószám-rendszert a szolgáltatók minısítésére); − a minıségbiztosítás mielıbbi bevezetése, a tansító szervezetek központi minısítése; − azoknak az un. finanszírozási protokolloknak a kialakítása, amelyek alkalmazásával az OEP finanszírozza az esetet. E feladattal kapcsolatban egyenrangúan fontos a protokollok érvényesülésének folyamatos és körültekintı ellenırzése, ehhez a szükséges feltételek megteremtése. E téren létrehoztak egy munkabizottságot, amely megfogalmaz(tat) szakmai protokollokat, igaz az országban ezzel többen is foglalkoznak, így félı, hogy párhuzamos tevékenység folyik. 9. A reform nyilvánvalóan akkor lehet eredményes, ha sikerül megteremteni az egészségügy, s benne a fekvıbeteg-ellátás finanszírozhatóságát. Jóllehet a rendszer egészére vonatkozóan nem lehet egyértelmő választ adni arra a kérdésre, hogy alulfinanszírozott-e a rendszer (és ha igen, milyen mértékben), e jelenség jónéhány régióban és vonatkozásban (pl.
fejlesztések)
minden
bizonnyal
tetten
érhetı.
Rövid-
és
középtávon
a
kórházprivatizáció, a magántıke − nagyobb lakossági megtakarítással kiegészített − szerepvállalása a Public Private Partnership keretei között minden bizonnyal segít 10
enyhíteni a forráshiányt, hosszú távon azonban a finanszírozhatóság problémáját nem oldja meg. Az intézményesített „co-payment” enyhít a forráshiányon, mégis szükség van a következı három cselekvési irány kibontakoztatására. − A kórház felé irányuló megnövekedett betegáramlást elsısorban a háziorvosi ellátás szélesítésével, finanszírozásának átalakításával, az ellátásra vonatkozó kompetencia lista meghatározásával,
valamint
a
járóbeteg-ellátásnak
az
egészségügy
szervezeti
rendszerébe történı újszerő illesztésével indokolt mérsékelni; ehhez megteremtve természetesen a definitív ellátás szakmai feltételeit és a mőszerezettség megfelelı színvonalát. Ezzel kapcsolatban megfontolandó és eldöntendı, hogy célszerő-e meghatározni az ellátásoknak kötelezıen az alapellátásban nyújtandó alapcsomagját. − A kórházi emelt-szintő komfort-szolgáltatásokat térítési díjért indokolt nyújtani. − Szükségesnek látszik a kötelezı egészségbiztosítás rendszerének szőkítése a járulékszint mérséklésén és az ebbıl finanszírozott szolgáltatások körének szőkítésén keresztül. Az utóbbira – célszerően – a sport és közlekedési balesetek, valamint a munkahelyi balesetek és egészségkárosodás eseteiben kerülhetne sor, amikor a kockázatokra külön, egyedi biztosításokat kellene kötni, illetve speciális járulékokat fizetni. Jelenleg azonban a járulékfizetık további terhelésén dolgozik a Kormány. 10. A reform fontos követelménye a pénzügyileg biztonságos mőködés feltételeinek kialakítása. Ennek jelentıségét jól érzékelteti, hogy a kórházak közel fele adósságot halmozott fel, s csak néhányan tudták rendezni adósságaikat; a korábban elindított konszolidációs ciklus jelenleg is folytatódik oly módon, hogy az intézmények adósságkönnyítésére,
a
bérfelzárkóztatásra,
a
fejlesztés-
és
kapacitáspolitika
újrafogalmazására és a magántıke szerepvállalásának növelésére összpontosít. A pénzügyi feltételek kialakítása érdekében a következı öt lépést szükséges megtenni: − tekintve, hogy az amortizáció finanszírozása jelenleg megoldatlan, azt az un. pénzügyi protokollba kell beépíteni s így javítani a kórházak finanszírozását, csökkenteni a tulajdonos önkormányzatok pénzügyi kondícióiból adódó területi aránytalanságokat; − mivel a fejlesztéseket nem lehet a teljesítmény elvő finanszírozási rendszerbe beépíteni, a mőszaki felszereltségben és az épületekben meglévı különbségek csökkentésének mérséklésére Központi Innovációs, valamint Regionális Kiegyenlítı Alapot szükséges létrehozni az adóbevételekbıl, s meg kell teremteni a pályázati feltételeket;
11
− a progresszív ellátás többletköltségeit a teljesítmény elvő finanszírozásban oly módon szükséges érvényesíteni, hogy a magasabb színvonalú ellátást más finanszírozási protokoll alapján nyújtják, ami nagyobb pontértéket képvisel a HBCS rendszerben. Egyben korlátozni kellene a progresszív ellátás igénybevételét; − meg kell vizsgálni a készenléti jellegő szolgáltatások esetében a fix költségek teljesítménytıl független finanszírozásának lehetıségét; − a kórházakban rendszeresíteni kell a jelenleg nem létezı könyvvizsgálatot és a szakmai (orvosi) audit-ot. Mindehhez szükség van az azonos szemlélető, összehasonlítható számviteli politikák alkalmazására. Így a tulajdonosok - elsısorban a több kórházat fenntartó tulajdonosok – jobb rálátással rendelkezhetnek kórházaik gazdasági helyzetére. Fontos feladat az adatszolgáltató rendszerek olyan fejlesztése is, melynek eredményeként nemcsak a központi irányítás, hanem a kórházak gazdálkodásának igényeit is jobban ki lehet elégíteni. Közelíteni szükséges az egészségügyi intézmények számvitelét a tulajdonosok tisztánlátása érdekében. Ezért ágazati számviteli politika kidolgozására van szükség; − a kórházak felelısségbiztosítása jelenleg is törvényi kötelezettség, azonban nagyon kevés biztosító van jelen a piacon, és a kockázatvállalás korlátozott. Ugyanakkor a kórházperek száma, gyakorisága ugrásszerően növekszik. A felelısség kockázatának kezelését komplex, a kockázatokat tükrözı rendszerré kell alakítani, s ennek finanszírozását legalább részben célszerő beépíteni a szolgáltatók illetve szolgáltatások finanszírozásába. A szakmai keretek kidolgozása megkezdıdött a Minisztériumban. 11. A kórházak ma döntı többségben költségvetési intézményi formában mőködnek, a dolgozókat közalkalmazottként foglalkoztatják. Eladósodhatnak (kötelezettségeik nem fizetésével), de elıfordul, hogy akár gazdaságos, megtérülı fejlesztéseikhez, strukturális átalakulásukhoz hitelt nem tudnak felvenni. E téren a tulajdonos (zömmel önkormányzat) feszített pénzügyi lehetıségeitıl függenek. Ezért szükség van a kórházak gazdálkodási önállóságának további erısítésére: − ennek részeként pénzügyileg támogatni kell a költségvetési intézményi formáról KHT-vá vagy gazdasági társasággá történı átalakulást. Ennek ugyanis komoly pénzügyi terhei vannak, ami visszatarthatja a tulajdonosokat az átalakulástól; − a kórházak legfelsı vezetıi továbbra is orvosok, közgazdasági, menedzseri ismeretekkel csak negyvennyolc százalékuk rendelkezik. A kórházak vezetıinek jól mőködı gazdasági, illetve menedzsment képzése folyik. A vezetıi képzettséget rendelet írja elı a felsı szintő
12
vezetık számára. Ugyanakkor általános gyakorlat, hogy az orvos végzettségő igazgatók munkaidejük csak egy részét töltik vezetéssel, s emellett jelentıs idıben végeznek orvoslást. Ezt meg kellene tiltani a hatékony vezetés érdekében; − a kontrolling bevezetése jelentısen javította a kórházak vezetıségének rálátását a pénzügyi és gazdálkodási folyamatokra. Lehetıvé teszi az osztályok gazdaságossági értékelését, megalapozza kórházon belül a strukturális változtatásokat. Ezért szükség van a kontrolling kiterjedt alkalmazásának ösztönzésére. 12. A
fekvıbeteg-ellátás
reformjával
kapcsolatban
jelentıs
szerepe
van
a
külsı
követelményeknek is. Jóllehet az Európai Uniónak nincs kifejezetten közösségi egészségügyi politikája, mert az nemzeti hatáskörbe tartozik, igen erıteljes azonban odafigyelése az egészségügyre mint közfinanszírozású rendszerre és reformjára, valamint a rendszer teljesítményére mint a népesség egészségi állapotának egyik fontos meghatározójára. Vannak azonban olyan területek, ahol – a jogharmonizációs feladatokon túlmenıen – szerepet kapnak az integrációs feladatok is. Ilyen mindenekelıtt néhány speciális cselekvési program (pl. „Európa a rák ellen”, a szenvedélybetegségek leküzdése, „Európa az AIDS ellen”), amelyekben a tagállamok közös erıfeszítéseket tesznek. 13. A hazai jogi szabályozásnak is szoros tartalmi kapcsolata van a fekvıbeteg-ellátás reformjával. E területnek az alkotmányos kötelezettségek mellett külön aktualitást ad, hogy több olyan törvény is született, melyeknek alkalmazása a fekvıbeteg-ellátás reformja számára mozgásteret bıvít, illetve fontos iránymutató segítséget ad. Az Alkotmánnyal kapcsolatban megállapítható, hogy belıle nem következik alanyi jog egy meghatározott szervezési módra és viszonylag nagyfokú szabadságot biztosít a jogalkotónak a reform szolgálatában. Alkotmányossági szempontból nem vizsgálható, hogy az átalakítás konstrukciója szakmailag megalapozott-e, mennyiben felel meg a célszerőségi, takarékossági követelményeknek, illetve, hogy a rendszer pazarló-e vagy túlfinanszírozott. A jogalkotó korlátja csupán annyi, hogy az egészségügyi ellátó rendszer finanszírozási technikája, az egészségügyi intézményi rendszer és az orvosi ellátás pénzügyi határainak meghatározása, a fedezetelosztás új rendszere feleljen meg az Alkotmány 70/E. §-ában foglalt rendelkezéseknek és a jogszabályok biztosítsák a legmagasabb szintő egészséghez való jog intézményesülését. Megállapítható, hogy a jogalkotási folyamat igyekezett megfelelni az idıközönként meg-megújuló reformtörekvéseknek. A stratégia- és koncepcióhiány, illetve a reformok következetes végigvitelének elmaradása azonban odavezetett, hogy lényegében jogalkotási eszközökkel kísérlik meg megoldani az 13
egészségügy finanszírozási és gazdasági mőködési problémáit ahelyett, hogy a jogszabályokat csupán az eljárási keretek meghatározására és garanciák biztosítására használnák annak érdekében, hogy a beteg-orvos-intézmény kapcsolatban minden érdekelt jogai és kötelességei felismerhetık és kikényszeríthetık legyenek.
*** E követelményeknek és cselekvési iránynak megfelelı fejlesztési stratégia megvalósítása természetesen csak akkor lehet igazán hatékony, ha szervesen illeszkedik nemcsak az egészségszektor többi területein folyó modernizációs lépésekhez, hanem a kapcsolódó nagy elosztási rendszerek reformtörekvéseihez is. Ebben az összefüggésben a fekvıbeteg-ellátás reformja az átfogó társadalmi-gazdasági felzárkózási folyamat részét képezi.
14
A fekvıbeteg-ellátás reformjának követelményei és a megvalósulási állapot Megvalósulási állapot Nincs
Követelmény 1. Az egészségügyi reformkoncepcióra vonatkozó politikai konszenzus
2. A kapacitások tervezése az szükségletekhez illeszkedıen 2.1.A szükségletek regionális feltérképezése
2.2.Az ellátórendszer regionális kapacitásainak felmérése 2.3.A kapacitások igényekhez igazítása; a regionalitás érvényesítése
2.1. A demográfiai és morbiditási adatokon alapuló települési szintő szükséglettervezés nem folyik. 2.2. Megtörtént a Minisztériumban. 2.3. A szükséglet tervezés e munkafázis alapvetı feltétele lenne. A politikai konszenzus hiányzik az önkormányzatokat érintı változtatásokhoz.
3. A szakmai struktúra ésszerősítése 3.1.Az egészségügyi technológia-értékelés 3.1. Az egészség-gazdaságtani elemzésekhez a Minisztérium 2002-ben szakmai bevezetése: csak hatékony technológiák irányelvet adott ki. Elkészült a miniszteri finanszírozása, új technológiák rendelet tervezete az E-Alapból befogadása csak költséghatékonyság támogatott egészségügyi ellátások esetén (a régi technológiával való verseny befogadásáról és támogatásának esetei), a szükséges független intézmény megváltoztatásáról (technológiai értékekialakítása lés). 3.2.Az OEP szolgáltatás-vásárló funkciójának 3.2.Jelenleg nincs az OEP-nek felhatalmazása az intézmények finanszírozási szerzıdéerısítése, az intézmény-finanszírozó seinek felmondására. funkció megszüntetése
4. Az ellátás színvonalának biztosítása és emelése 4.1.A minıségbiztosítás rendszerének kialakítása 4.2. A minıségbiztosítás módszerének kidolgozása
4.1.Az ÁNSZ jellemzıen ideiglenes mőködési engedélyeket ad. 4.2. Mind az ISO egészségügyi alkalmazására szolgáló ajánlás, mind a szolgáltatók minısítésére szolgáló kritériumrendszer elkészült a Minisztériumban. 4.3. Központilag elismert tanusító szervezetek 4.3. Nem kezdıdött meg. kiválasztása 4.4. Nem kezdıdött meg. 4.4. A minıségbiztosítás bevezetése 4.5. Egy munkabizottság megkezdte a szak4.5. Az un. finanszírozási protokollok mai irányelvek megfogalmazását. kialakítása (azon szakmai protokollok kialakítása, amelyek alkalmazása az OEP finanszírozás feltétele), a protokollok betartásának ellenırzése 15
5. A finanszírozhatóság megteremtése 5.1.A kötelezı egészségbiztosítás rendszerének szőkítése: a járulékszint mérséklése az ebbıl finanszírozott szolgáltatások körének szőkítésével 5.2. A kórházi komfort-szolgáltatások térítési díjért nyújtása 5.3. A kórház felé történı betegáramlás korlátozása 5.4. Készenléti szolgálatok vegyes (fix és teljesítménytıl függı) finanszírozása 6. A pénzügyileg biztonságos mőködés feltételeinek kialakítása 6.1. Az amortizáció beépítése a teljesítmény elvő finanszírozásba 6.2. A mőszaki felszereltségben és az épületekben meglévı különbségek csökkentésének mérséklésére Regionális Kiegyenlítı Alap létrehozása 6.3. A progresszív ellátás többletköltségeinek érvényesítése a teljesítmény elvő finanszírozásban 6.4. A könyvvizsgálat elrendelése a kórházaknál 6.5. A kórházak felelısségbiztosítási rendszerének komplex kialakítása 7. A kórházak önálló gazdálkodásának erısítése 7.1. A gazdálkodási forma átalakításának támogatása, ösztönzése 7.2. A kórházvezetık vezetıi tevékenysége kizárólagosságának elıírása 7.3. A kórházvezetık végzettségével szembeni elıírások szigorítása 7.4. A kontrolling bevezetésének ösztönzése 7.5. Ágazati számviteli politika kidolgozása
5.1. Szakértıi munka folyik az egészségügyi elıtakarékosság kidolgozására, bevezetik az ápolásbiztosítási járulékot. A járulékterhelés nı. 5.2. Mikroszinten folyik, pl. egészségpénztárak finanszírozásában. 5.3. A háziorvosi rendszer nem látja el ezt a szerepet. A járó-betegszakellátás pedig csatorna a kórház felé. 5.4. Nem folyik ez irányú munka.
6.1. Nem folyik ez irányú munka. 6.2. Nem folyik ez irányú munka.
6.3. Nem folyik ez irányú munka.
6.4. Nem folyik ez irányú munka. 6.5. A Minisztériumban folyik szakértıi munka a felelısség kezelésének megoldására.
7.1. Az „Intézményi” törvény lehetıvé teszi, de támogatása nem merült fel. 7.2. Nincs. 7.3. Puhák és kikerülhetık a feltételek. 7.4. Nincs. 7.5. Nem folyik ez irányú munka.
16
I. FEJEZET
A FEKVİBETEGFEKVİBETEG-ELLÁTÁS FİBB JELLEMZİI MAGYARORSZÁGON MAGYARORSZÁGON Szinte mindenkit érdeklı, érintı kérdés az egészségügy mőködése. Ez az ezredforduló egyik komoly kihívása. Az elmaradottabb országokban ma még alapvetı közegészségügyi teendık megoldása van napirenden. A fejlett országokban a figyelem középpontjában az áll, hogy az aktív munkavégzı lakosság (aránya) csökken, növekszik az egy keresıre jutó eltartottak száma és az eltartás költsége, s nınek az egészségügyi költségek is. Az orvostudomány és az orvostechnika folyamatosan fejlıdik és az átalakult korstruktúra körülményei között a szükséges mőködtetési és fejlesztési forrásokat, valamint a szolgáltatásokhoz való hozzáférés esélyegyenlıségét a nemzetgazdasági teljesítmények oldaláról egyre nehezebb biztosítani. Ilyen körülmények között – túlzás nélkül állítható – az egészségügyi rendszer mőködtetése és fejlesztése mindenhol alapvetı társadalmi kérdésként, nem pedig ágazati, vagy szőkebb szakmai problémaként kezelhetı. Mindezt jól érzékelteti, hogy „Az Európai Közösség legnagyobb paradoxonja az egészségügy terén az, hogy bár a lakosság korábban soha nem volt olyan egészséges mint most, mégis a tagállamokban az egészségügyi rendszer és ellátás javítására és ezzel az egészségügyi kiadások növelésére vonatkozó igény folyamatosan nı.”2 Bár az egészségügy mőködésének, fejlıdésének eredményei és gondjai – már csak a fentebb vázoltakra tekintettel is – komplex módon „foghatók meg”, a fekvıbeteg-ellátás oldaláról is megvilágíthatóak a hazai egészségügy jellemzıi, mert a kórházi ellátás és mőködés bizonyos fokig a rendszermérető kérdésekre is segít ráirányítani a figyelmet. Az egészségügy egészének, s ezen belül a fekvıbeteg-ellátásnak a helyzete (legalább) három szempontból közelíthetı meg. E szempontok: - az egészség „értéke”, ezzel összefüggésben a népesség egészségi állapotának alakulása; - az egészségügyi rendszer makroszintő jellemzıi; - a „kórház-üzem” mikrogazdasági aspektusai;
17
AZ EGÉSZSÉG ÉRTÉKE – NÉHÁNY ALAPVETİ KÉRDÉS A lakosság egészségi állapota Az egészség fogalma történelmi idıhorizonton nézve változik, a különbözı társadalmi berendezkedések és kultúrák kapcsán is eltér, az uralkodó irányzatot tekintve a betegség kategória mindinkább kiterjed az átlagostól eltérı testi, sıt lelki állapotra. A tapasztalatok szerint olyan problémák is medikalizálódnak, amelyek évtizedekkel korábban nem is léteztek, vagy a közösségi lét más szféráiban oldották meg azokat3. Az országok fejlettségét rendszerint a nemzetgazdaság teljesítményével, fejlettségével mérik. Ez azonban nem ad teljes képet arról, hogy milyenek az emberek életkörülményei. Utóbbinak teljesebb körülírására az élet-minıség különbözı jellemzıi szolgálhatnak. Az életminıség rendkívül összetett, ám tény, hogy elemeinek sorában kitüntetett helyen, általában elsıként említik a lakosság egészségi állapotát, a várható élettartamot, az egészségügyi-orvosi ellátást, s emellett az oktatást, a lakáskörülményeket, a munka világának jellemzıit, a társadalmi aktivitás, valamint a szabadságjogok stb. jegyeit4. Az egészségügy a társadalom humán erıforrásának, humán vagyonának értékét védı és gyarapító ágazat. A társadalom fejlettségét a humán vagyon értéke is meghatározóan befolyásolja. Az egészségügyi ellátás gyakorlatilag sajátos és alapvetı transzfereleme a gazdasági fejlettség életminıségre való konvertálásának5. Az egészség és az életminıség kölcsönös összefüggéseit érzékletesen juttatja kifejezésre az I. Egészségfejlesztési Konferencián, 1986-ban Ottawában elfogadott meghatározás, melynek értelmében „Az egészség a teljes testi, mentális és szociális jóllét állapota, és nem csupán a betegség vagy fogyatékosság hiánya”6. Aligha vitatható, hogy az életminıség és az egészségi állapot javítása, a szociális biztonság megerısítése – mint a világon mindenhol – nálunk is az egészségügyi, a szociális, valamint a foglalkoztatási és munkaügyi rendszerek összehangolt „vezénylését”, fejlesztését igényli. Éppen ezért – bár tanulmányunknak a szociális ellátásnak az egészségügyi rendszerrel több vonatkozásban kölcsönhatásban álló mőködése nem tárgya – indokoltnak tartjuk, már itt, elöljáróban jelezni: a szociális ellátórendszer olyan tipikus problémái, mint például a kiérlelt, teljes körő és hivatalosan elfogadott stratégia hiánya, az adatszolgáltatás és az
18
információs rendszer „fehér foltjai”, a mőködési feltételek feszültségei sok tekintetben hasonlóak az egészségügyi rendszer ezirányú gondjaihoz7. Ezúttal (még) olyan megállapításokkal kell szembesülnünk – s ez az EU-csatlakozás szempontjából kétségkívül problematikus −, hogy Magyarország még az egy fıre jutó egészségügyi kiadások alapján sem áll olyan távol a fejlettebb országoktól, mint a lakosság egészségi állapotának tekintetében. Gazdasági fejlettségünkhöz, saját korábbi 30-40 évvel ezelıtti helyzetünkhöz, sıt térségünk más országaihoz viszonyítva is rendkívül kedvezıtlenek a halálozási és megbetegedési adataink és azok tendenciái8. A magyar lakosság egészségi állapota, megbetegedési és halálozási mutatói nemzetközi összehasonlításban és bizonyos tekintetben a korábbi évekhez viszonyítva is kedvezıtlenek − állapította meg az ÁSZ is egyik jelentésében9. A vezetı halálozási okok tekintetében a fejlett ipari országokhoz képest nincs lényeges eltérés. A jelentıs különbség abban mutatkozik, hogy a halálozások milyen hányada következik be korán, illetve késıbb, idısebb korban. A népesség számának csökkenésében a születések számának csökkenése mellett a korai halálozások számának emelkedése játszik meghatározó szerepet. A halálozási okok között legjelentısebbek a keringési rendszer megbetegedései és a daganatos megbetegedések10. A halálozási arányok a kormegoszlástól függenek, ám hazánk halálozási viszonyai a XX. század folyamán európai mértékkel mérve mindig rosszak voltak és ez az epidemiológiai fejlıdésben mutatkozó elmaradottság tükrözıdött az alacsony várható élettartamokban is. A fejlett egészségi kultúrájú országokban a halandóság ok-struktúrája alapvetıen azonos, hazánk haláloki struktúrája lényegében nem különbözik a legalacsonyabb mortalitású országokétól11. Az OECD-országokban a születéskor várható élettartam 1960-1990 között 8,7 évvel emelkedett, ezzel szemben Magyarországon mindössze 1,3 évvel, amely a nık élettartamának növekedését tükrözte, ugyanakkor a férfiak várható élettartama 1,5 évvel csökkent. A férfiak születéskor várható élettartama 1999-ben érte el újra az 1970. évi szintet (66,3 év), és 2001-ben is csak 68,2 év volt. A nık születéskor várható élettartama 2001-ben 76,5 év volt. A születéskor várható élettartam e mutatói mintegy 4-9 évvel rosszabbak a fejlett
19
országok mutatóinál. Hasonlóan kedvezıtlen adatok jellemzik a közép- és keleteurópai térség országait. A legutóbbi 15 évben a népesség egészére számított várható élettartam – 70 év körüli mértékben – európai összehasonlításban viszonylag alacsony szinten látszik stabilizálódni. Mindemellett biztatónak tekinthetı kedvezı alapirányzat kibontakozására enged következtetni az a tény, hogy – évtizedek óta elıször – a középkorú férfiak továbbélési valószínőségei javultak12. Erre utalnak a várható átlagos élettartam alakulására vonatkozó újabb adatok is13. Ha bebizonyosodik az átalakulás új trendje, akkor az epidemiológiai fordulat új horizontot nyithat, s megfelelı súlypont-áthelyezéseket igényel az
egészségpolitikában. Egyelıre
azonban az egyes életkorokban várható átlagos élettartam nemzetközi összehasonlítása azt mutatja, hogy (Magyarország esetében 2001. évi, a többi esetben zömében 2000. évi adatok alapján) 28 európai ország valamint Ausztrália és az USA között a hazai adatok szerint 0 éves korban férfiaknál és nıknél egyaránt 28, 45 éves korban 29, illetıleg 25 ország polgárainak várható élettartama hosszabb mint a magyaroké.14 Szakkörökben súlyt fektetnek annak elemzésére is, hogyan hatnak az egészségügy (esély)egyenlıtlenségei, mindenekelıtt területi és társadalmi különbségei az egészségi állapotra. E különbségek erıteljesen jutnak kifejezésre pl. a csecsemıhalandóság társadalmi, illetıleg a korai halálozás területi egyenlıtlenségei folytán. Az itt nem részletezhetı publikált adatok rávilágítanak arra, hogy az átlagok mögött növekvı társadalmi és területi eltérések húzódnak meg. Ezeket mintegy „visszatükrözik” az egészségügyi erıforrások megoszlásának, nem kevésbé az egészségügyi hálózat sőrőségének területi egyenlıtlenségei15. A finomabb bontású, kisebb területi egységekre összpontosuló értékelések arra engednek következtetni, hogy alapvetıen a társadalmi különbségek mentén alakulnak az egyenlıtlenségek16. Ez nem mond ellent annak, sıt megerısíti, hogy a hazai egészségügyi rendszer átgondolt megújítása feltételezi és igényli a területi összefüggések mélyebb feltárását. A lakosság kedvezıtlen egészségi állapota csak részben vezethetı vissza az egészségügy megoldatlan problémáira. Az egészségi állapot alakulásában jelentıs szerepet játszanak az elmúlt évek, évtizedek társadalmi, gazdasági folyamatai is. A gazdasági struktúra átalakulása, a munkanélküliség nyílt megjelenése és számottevıvé válása, a jövedelmi helyzet alakulása és a környezeti állapot, az életmód valamint a társadalmi kohéziónak – különösen a 90-es évtized elsı felében megnyilvánuló, majd pedig az ezredfordulótól enyhén javuló tendenciát mutató − gyengülése egyaránt kedvezıtlen hatást gyakoroltak a népesség egészségi állapotára.
20
Ez azonban nem ad felmentést az alól, hogy az egészségügy helyzetével a társadalom szembenézzen és a problémákra megoldást keressen. Ennek részeként a megelızés (prevenció) szervezett keretekben való érvényesítése túl nem becsülhetı jelentıségő. (Csak zárójelben említendı: az egészségi állapot javítása szempontjából társadalmi jelentıségő megelızés általában nem vezet egyidejőleg érzékelhetı költségmegtakarításhoz. A megelızés önmaga is költségigényes és az életminıséget javító hatása egyebek mellett az életkor meghosszabbítása folytán az egészségügyi költségeket növeli.) Az egészségügy sajátosságairól Érték, ár és piac Az egészség „értéke” nem mérhetı, nem kvantifikálható, de kétségkívül – egyéni és társadalmi léptékben egyaránt – mással nem helyettesíthetı. Az egészséges élet pótolhatatlan, s betegség esetén a kezelés kiadásainak elvileg nincs felsı határa. A kereslet rendkívüli mértékben „árrugalmatlan”, az egészség végülis „mindent megér”. Ha az egészségnek értéke van, akkor az az egyén és a nemzetgazdaság számára is egyaránt vagyont képez. Az egészség tehát része az egyén és az ország vagyonának. Az ország egészség vagyonát – annak nyereségeit és veszteségeit – ugyanúgy számszerősíteni kellene, mint az ország dologi vagyonát17. Az egészségpolitika a demokratikus országokban lehetıleg a teljes populáció maximális „egészségnyereségességére”, az azt elımozdító erıforrás-allokáció megvalósítására törekszik. Ilyenformán célja olyan egészségügyi rendszer kialakítása, amely egészségi állapot-orientált, esélyegyenlıségre törekszik a szolgáltatásokban való hozzáférésben, az adott erıforrásokkal a lehetı legteljesebb egészségi állapot javulást célozza elérni, az egyének számára választási lehetıséget nyújt és emellett a rendszer finanszírozható, a közpénzek felhasználása átlátható. E célok egyes elemei egymással bizonyos fokig konfliktusban is állhatnak, ezért az egészségügyi rendszert mőködtetı közpolitika, az egészségpolitika feladata az adott helyzetben legkedvezıbb kompromisszum kialakítása18. Az egészségügyi ellátás nem tekinthetı a szokásos értelemben árunak. Ennek az ellátásnak van „piaca”, s annak sajátossága, hogy míg az egyik ember sokat betegeskedik, a másik aligalig lesz beteg, az idısek – természetesen – jóval gyakrabban betegek, mint a fiatalok. E 21
sajátos piacon körülírhatók az ellátási igények, szükségletek, ezek kielégítéséhez szakmai kvalitások, tárgyi eszközök, megfelelı intézményrendszer, kínálati struktúra, valamint térítések, díjak, árak, támogatások stb. kötıdnek, ám az egészségügyi ellátás, szolgáltatás mással nem felváltható szolgáltatást jelent. Ezért kínálata nem illeszkedhet a fizetıképes kereslethez, s az árat nem elsısorban a kereslet és kínálat viszonya formálja. Ráadásul a számított, kalkulált ár sem viselkedhet valóságos piaci árként, mert nem is foglalja magában az ár minden összetevıjét, hiszen nem fedezi a fejlesztés költségeit, sokszor a mőködését sem és rendszerint nyereséget sem tartalmaz. Markáns sajátosság, hogy az egészségügyi szolgáltatások mennyiségét végsısoron nem a lakosság egészségi állapotából levezethetı szükséglet, hanem az egészségügyi szolgáltatások teljesítıképessége (kapacitása) és a hozzáférhetıség módja, lehetısége determinálja. Az egészségügyi kereslet nem kemény-, hanem puhakorlátos. Ily módon a kínálat bıvülése, a kínálati piac az egészségügyben rendszerint nem az árak mérséklıdését és a szolgáltató intézmények kapacitásának csökkenését hozza magával, hanem – a kínálat növekedése folytán − az igénybevett egészségügyi szolgáltatások és azok kiadásainak növekedéséhez vezet. Még inkább sajátos, hogy – némi túlzással, illetıleg leegyszerősítéssel – az egészségügyi szükségletet nem a fogyasztók, a betegek, hanem inkább a szolgáltatást nyújtók „állapítják meg”, vagy legalábbis döntıen befolyásolják, alakítják. Az egészségügy sajátos piacán a fogyasztók (értsd: a betegek) többnyire nem tudják megítélni, milyen ellátást vegyenek igénybe19, a szolgáltatást nem közvetlenül a fogyasztók vásárolják, a fogyasztók jellemzıen alulinformáltak20. Szakkörökben információs aszimmetriának nevezik azt a viszonyt, hogy az orvos – aki anyagilag is érdekelt a szolgáltatás növelésében – hivatástudatból és/vagy anyagi érdek által vezérelve ad tanácsokat a betegnek, ezzel egyidejőleg az egészségügyi ellátás keresleti és kínálati oldalát is befolyásolva21. A beteg tehát nem dönthet szuverén módon arról, hogy milyen orvosi szolgáltatást vesz igénybe. A döntésbe az orvos mellett a biztosítók és a jogszabályokért felelıs állami szervek is beleszólnak. Közgazdasági elméleti oldalról ezért nem kívánatos, hogy a piaci mechanizmusok az egészségügyben korlátozás nélkül mőködjenek22. További sajátosság, hogy a (potenciális) betegségek számát nem lehet (nem célszerő) konkrét, véges halmaznak tekinteni. Sok éves tapasztalatok támasztják alá, hogy a kezelt betegségek inkább az egészségügy kapacitásától, semmint a morbiditási jellemzıktıl
22
függenek. A „leküzdött”, megelızött betegségek helyett a korábbi kapacitáshiány miatt nem kezelt betegségeket tudják ellátni, vagy a rövidebb ápolási idıbıl adódó kapacitástöbbletet növekvı esetszámmal használják ki. Végsısoron nem a költségek csökkenése, hanem a több és jobb, színvonalasabb ellátás következik be. A szakírók hangsúlyozzák, hogy az egészségügyi rendszer meglehetısen összetett23, a gyógyító ellátás, illetıleg az egészségügyet ellátó háttéripar az egyik leginkább innovatív terület, a gazdasági növekedés, fejlıdés eminens „húzóágazata”, amely az őrkutatás és a hadiipar mellett a high-tech fejlesztésekre a legerısebb innovatív hatást gyakorolja24. Az utóbbi évtizedekben éppen a kiterjedt innovációk, az orvostudomány és az orvosi technológia fejlıdése vezettek oda, hogy az egészségügy fokozatosan nagy tıkeigényő „iparággá” alakult25. Ez az ágazat magas kutatás-fejlesztés igényét is jelenti, amely nem kevés feszültség forrása. Az egyik legneuralgikusabb kérdés a gyógyszer ártámogatás ügye. A gyógyszerek költségszerkezetének magas K+F (lényegében állandóköltség) aránya a piaci ár alkalmazása ellen hat. Az ártámogatás mellett szóló érvek lényege, hogy abban a K+F költségek egy részét téríti meg a kormányzat. A támogatás esetenként torzíthatja a versenyt. A K+F probléma egy általánosabb kérdést is felvet. Nevezetesen azt, hogy az egészségügyi ellátás különbözı területein a „high-tech” megjelenése folyamatos költségrobbanást eredményez. Gondoljunk a gyógyszereken kívül a korszerő diagnosztikai mőszerekre, berendezésekre. Ez a költségnyomás egyre erısebben a szolgáltatások díjfizetıvé tétele irányába hat, ahol a díjnak nemcsak a folyó költségeket, de az amortizációt és a K+F költségeket is fedeznie kellene. A szinte forradalmian bıvülı orvosi, orvostechnikai lehetıségek kihasználását a pénzügyi adottságok korlátozzák. Ez az ellentmondás nálunk nehezebben kezelhetı mint a fejlettebb országokban. Tény, hogy az orvostudomány és a mőszaki fejlıdés által szinte korlátlanná vált beavatkozási lehetıségek ellenére egyetlen országban sem nyílik mód arra, hogy az állampolgárok megkapják az elméletileg lehetséges gondoskodás maximumát. Minden országban érvényesül a kiadások korlátozása, a „felülrıl zárt kasszák” elve26. Nálunk is döntı kérdés, az egészségügy megújításának egyik – mondhatni – alapfeladványa az „orvosilag lehetséges és gazdaságilag megengedhetı” konfliktus kezelése. A piac csak igen korlátozottan bevethetı allokátor e területen. Ezért az egészségpolitikának kell meghatároznia a prioritásokat. Kulcskérdés azonban − s erre az egészségügy mőködését befolyásoló aktuális jogszabályváltozások körülményei között különösen fontos fokozott figyelmet fordítani −,
23
hogy e politikára ne legyenek közvetlen és egyoldalú ráhatással a szolgáltatásban résztvevı érdekcsoportok. E néhány szempont, összefüggés szem elıtt tartása segítheti az egészségpolitikai korszakváltással, a fejlett országokban lezajlott, lezajló egészségügyi reformokkal kapcsolatos – e helyütt pusztán vázlatosan jelzett – változások teljesebb megértését. Egészségpolitikai irányzatok Európában A második világháborút követıen a fejlett európai országokban az egészségpolitika elsısorban arra irányult, hogy jövedelmi helyzetüktıl függetlenül lehetıleg minél többen hozzájussanak az egészségügy szolgáltatásaihoz. Ezt elımozdította az egészségügyi szektor expanziós, látványos növekedést mutató, a hetvenes évtized közepéig tartó fejlıdési szakasza. Az OECD-országok átlagát tekintve az egészségügyi kiadások 40-60%-al gyorsabban nıttek, mint a GDP27. A 70-es évek közepétıl az egészségügyi kiadások (növekedésének) korlátozása vált jellemzıvé a fejlett országokban. A korlátozás elsısorban a kórházi kapacitások mérséklésére, a beruházások visszafogására összpontosult és elıtérbe kerültek a piac, a verseny erısítésére, valamint a privatizációra irányuló javaslatok. Újabb fordulat következett be a 80-as évek második felében, amikor világossá vált, hogy a kiadások korlátozása nem segítette eléggé az alapvetı cél elérését, az egészségügyi szektor hatékonyságának növelését. Az egészségügyi kiadások abszolút, valamint a GDP-n belüli részarány növekedésének tendenciája a 90-es évtized elsı harmadáig egyértelmően érvényre jutott.28 Az utóbbi egy-másfél évtizedben, a szabályozott verseny körülményei között a minıség javítása és a hatékonyság növelése áll a törekvések középpontjában, s jellemzı, hogy a fejlett európai országokban az állam nem, vagy csak kis mértékben vonult vissza a finanszírozás területén. Az egészségügyi (finanszírozási) rendszer alaptípusai Az egészségügy finanszírozásának két alapvetı összetevıje van. Az egyik a forrásteremtés, az, hogy kik és milyen nagyságú forrást biztosítanak a rendszer mőködéséhez, s ezek a források milyen módon jönnek létre. Ez meghatározóan befolyásolja a közteherviselés
24
módját. A másik a források allokációja, amely meghatározza e források szétosztását, vagyis azt, hogy kiknek, mely ellátási formáknak milyen módon állnak rendelkezésre a források. Itt alapkérdés, hogyan lehet a leghatékonyabban hasznosítani e forrásokat, s mennyire garantálható az igénybevétel esélyegyenlısége, valamint a szolidaritás érvényre jutása. A rendszerben három fı szereplı áll kapcsolatban egymással: a fogyasztó (a beteg, a páciens), az egészségügyi kínálat (az egészségügyi szolgáltatást végzık), valamint a harmadik fél, a finanszírozó szervezet. Az egészségügyi piac sajátos jellemzıje éppen ez a harmadik szereplı, a szolgáltató és az igénybe vevı mellé belépı finanszírozó. Ez utóbbi átvállalja a fogyasztók pénzügyi kockázatát, cserébe bizonyos (adó, járulék, vagy biztosítási díj) befizetésekért29. Hasonlóképpen Kornai is (tudomásunk szerint a hazai szakírók között elsıként) az egészségügy körében – absztrakt szinten osztályozva – megkülönbözteti a kínálati, szolgáltatói oldalt, valamint a keresleti, finanszírozási oldalt, amely a szolgáltatást vásárlót, a szolgáltatásért fizetıt jelenti. Természetesen a végsı felhasználó maga a beteg30. Az egészségügyi rendszer általában vagy társadalmi betegbiztosítási rendszerként, vagy pedig nemzeti (állami) egészségügyi szolgálatként mőködik. A megkülönböztetés azon alapul, hogy a lakosság milyen széles csoportjai, milyen módon és eséllyel jutnak a szolgáltatáshoz és azért ki (mi) és milyen módon fizet. Különösen a társadalmi betegbiztosítási rendszerekben jellemzı a három szereplı, míg az adóalapú integrált rendszerekben fıként az állam hozza létre és mőködteti az egészségügyi ellátást, s itt a kínálati és vásárlói szerepkör általában nem válik élesen ketté31. Az egészségügyi rendszereket a világon változatos megoldások jellemzik. Sokszor az azonos rendezı elvekkel, hasonló társadalmi rendszerben mőködı egészségügyi szisztémák is eltérnek egymástól. Állítható, nem találunk két olyan országot sem, amelyben minden tekintetben azonos egészségügyi rendszer mőködne. A társadalmi betegbiztosítási rendszerek fıbb jellemzıi: a társadalom minden csoportjára kötelezıen kiterjednek, vagy nem kötelezı módon csak meghatározott csoportokra vonatkoznak; az önkormányzatot preferálják az állami igazgatás helyett; nemcsak természetbeni, hanem pénzbeni szolgáltatásokat is nyújtanak és elsısorban munkáltatói, valamint munkavállalói járulékkal finanszírozhatók. A nemzeti, állami egészségügyi rendszerek törvényben meghatározott módon a lakosság egészére kiterjednek, elınyben részesítik a kommunális igazgatást, a pénzbeni szolgáltatásokat nem az egészségügyi
25
szolgálatnál irányozzák elı és finanszírozásuk kizárólag vagy túlnyomórészt adókból valósul meg32. A társadalombiztosítás – a szolidaritás elvő rendszerben – nem a biztosítottak költségeit téríti, hanem számukra központi fogyasztóként vásárol szolgáltatást. Az eredeti bismarcki modell a szolidaritási elv, a kötelezı részvétel, a szükséglet szerinti ellátás és a jövedelemarányos befizetés a fejlett országokban sokszínő megoldásokkal mőködik. Az állami, nemzeti egészségügyi szolgálat állami, vagy önkormányzati intézmények útján adja a szolgáltatásokat, központi szabályozás és költségvetési források mellett. Ez a rendszer állampolgári jogon nyújt ellátást, viszonylag tartalmas alapellátási kosár, csomag útján, e szolgáltatások köre és hozzáférhetısége rendszerint kedvezıbb, mint a szolgáltatások minısége, színvonala. Ezek mellett, elsısorban az Egyesült Államokban és Svájcban, sajátos egyéni öngondoskodási rendszer mőködik, amely viszonylag alacsony szintő szolgáltatásokat nyújt a legjobban rászorultaknak, míg a lakosság tehetısebb része a különbözı magánbiztosítások és szolgáltatások lehetıségeivel él. Az un. Bismarck-típusú, szolidaritás elvő társadalombiztosítási rendszerekben (pl. Ausztria, Belgium, Franciaország, Németország) 30-50 %-os arányt képviselnek a magán-ágyak. Az alapvetıen állami finanszírozású Beveridge-féle szisztémában (pl. Dánia, Finnország, NagyBritannia, Svédország) a magán-ágyak súlya jóval alacsonyabb, 0,8 – 19 % között helyezkedik el (az 1 % alatti arány Dániához tartozik), az átalakuló rendszerek esetében (Görögország, Olaszország, Portugália, Spanyolország) elérheti a 30 %-ot33. Ezekben az országokban az állami tulajdonban lévı és az állam által menedzselt kórházaktól a profit érdekeltségő magánklinikákig terjedıen sokszínőek a megoldások. A tulajdonlás, az autonómia, a finanszírozás jellemzıire figyelemmel − jobbára a 90-es évtized elsı felétıl kibontakozott szervezeti- és tulajdonreformokra visszavezethetıen – ma már legalább kilencféle kórházi modell különböztethetı meg, azzal, hogy az egészségügyi ellátó rendszerben a köztulajdonú intézmények dominálnak, a tulajdont elsısorban rendelkezési jogként értelmezve a mőködési modellt leginkább az dönti el, hogy melyik metódus segíti elı jobban a kórház mőködésének hatékonyságát és minıségét34. A gyakorlatban minden egészségügyi rendszer finanszírozása több csatornás. Országonként eltérı módon és mértékben a központi és/vagy a helyi költségvetés, a betegbiztosítás, valamint a fogyasztók közvetlen kifizetései is szerepet kapnak a finanszírozásban.
26
Az Európai Unió országaiban az alapértékek (a szolidaritás, a méltányos, illetıleg a széleskörő, vagy teljes hozzáférés biztosítására törekvés) közösek, de az egészségügyi rendszerek az adott ország hagyományaihoz, kultúrájához igazodva sokszínőek. Ebbıl az is következik, hogy nincsenek olyan kiszemelhetı célmodellek, amelyeket az átalakítás során érdemes lenne másolni, hiszen más közegben másként hatnak és mások a következmények. S bár az EU-integráció megfogalmaz olyan egységesítési elvárásokat, mint a harmonizáció, a szakmai standardok pl. a képzés, a gyógyszerregisztrálás, vagy a betegjogok körében, nincs szó arról, hogy a tagországoknak idıvel egyfajta ajánlott modellt kellene követniük35. Minden bizonnyal egyetérthetünk a neves közgazdásszal, Kornai János professzorral, aki úgy véli, nincs „mintaország”, amely a fejlett Nyugatot reprezentálná és amelynek példáját követhetnénk. Nézetem szerint – írja - helyesebb úgy állást foglalni, hogy egyik ország fennálló egészségügyi mechanizmusát sem tekintjük teljes egészében példaképnek, hanem csupán elemeket veszünk át az egyiktıl is és a másiktól is36.
A FEKVİBETEG-ELLÁTÁS – TÉNYEK, ADATOK MAKROSZINTEN Két elızetes megjegyzést teszünk. Az elmúlt években számottevı elırelépés valósult meg az egészségügyben, így új alapokra került a háziorvosi szolgálat, lehetıség nyílt a szabad orvosválasztásra, rendszerbe állították a kórházak teljesítményelvő finanszírozását, kibontakozott a szabályozott szolgáltatói verseny stb. A hazai egészségügyi rendszer – különbözı finanszírozási és mőködési feszültségei mellett – mőködıképes és olyan számottevı kapacitásokkal rendelkezik, hogy jónéhány fejlettebb országhoz képest nálunk kisebb a „sorbanállás”, a várakozási idı, s jobbak a hozzáférés esélyei a bonyolultabb kezelések, mőtétek esetében. Olyan egészségügyi szakhálózat épült ki, amely az egészségügyi szakemberek tudásával együtt valódi nemzeti értéket képvisel. A fekvıbeteg (szak)ellátás helyzetének megítéléséhez nem hagyható figyelmen kívül, hogy az egészségügyi ellátórendszer három szervezeti szintbıl épül fel: alapellátás, járóbetegszakellátás, valamint fekvıbeteg-szakellátás. A járóbeteg-szakellátás ma már mindinkább összekapcsolódik a fekvıbeteg-ellátással. A kórházak által mőködtetett rendelı intézetekben járóbeteg-ellátást is végeznek, miközben járóbeteg intézményként besorolt intézmények is
27
végez(het)nek fekvıbeteg-ellátást, vagy egynapos (sebészeti) beavatkozásokat. A járóbetegellátás mégis külön ellátási formaként is kezelhetı (a szakmai okok mellett finanszírozási megoldásai, valamint a magántıke viszonylag nagyobb szerepe, stb. miatt is). A fekvıbetegellátás szempontjából is figyelmet érdemel, hogy az alapellátásban mőködı háziorvosok feladatai széles skálájúak, ami mindenekelıtt azt célozza, hogy így egyre inkább ellássák prevenciós, a szakellátást tehermentesítı szerepüket kapuır („gate-keeper”) funkciójukat is. A három
szint
„kooperációja”
még
korántsem
harmónikus.
Munkaszervezési,
jövedelemszabályozási és anyagi érdekeltségi motívumok egyaránt közrejátszanak abban, hogy az orvosi beavatkozások gyakran a szakmailag indokoltnál magasabb ellátási szinten valósulnak meg. Az egészségügy néhány jellemzı makroszintő adata Az egészségügynek a szociális ellátással meglévı – már említett – kölcsönös kapcsolatait közvetve az is szemléletesen juttatja kifejezésre, hogy a hivatalos hazai statisztika bizonyos vonatkozásokban egészségügyi és szociális ellátás címen, összevontan is győjt és kezel adatokat. Ezek sorából – a nagyságrendek érzékeltetésére – kiemelhetı, hogy a 2003. év január-márciusi idıszakában a teljes munkaidıben foglalkoztatottak létszáma 206,2 ezer fı volt (az elızı év azonos idıszakához viszonyítva 105%), a nem teljes munkaidıben foglalkoztatottaké 15,8 ezer (114,5 %). A szorosabban vett humán-egészségügyi ellátás körében ugyanezek az adatok rendre 138.3 ezer (103,6%), és 9,6 ezer fı (104,7%). Összehasonlításul: az oktatás területén teljes munkaidıben 237,5 ezer (101,8%), nem teljes munkaidıben 16,8 ezer (120,2%), a feldolgozó iparban 695,4 ezer (96,7%), illetıleg 42,7 ezer (104%), nemzetgazdasági szinten pedig összesen 2538,9 ezer (100,2%) és 183,2 ezer (107,1%) fıt foglalkoztattak 2003 január-március idıszakában.37 1960-ban 15698 (tízezer lakosra 15,7), 20 évvel késıbb 30842 (28,8), 1999-ben pedig 46560 (45,4) volt a nyilvántartott orvosok száma. A gazdasági áganként mért bruttó kibocsátás az egészségügyi és szociális ellátás körében 2000-ben 827,1, 2001-ben pedig 926,5 Mrd. Ft volt, míg a bruttó hozzáadott érték ugyanezen években 523,3, illetıleg 584,2 Mrd Ft-ot tett ki38. Ha közelebbrıl kívánjuk szemügyre venni az egészségügyi adatokat, akkor megjegyezhetı: az elmúlt években sokszor találkozhattunk olyan – voltaképpen jogos – véleményekkel, hogy nem könnyen azonosítható, vajon a központi költségvetés, a helyi önkormányzatok, az
28
egészségbiztosítás, a magánszféra, ezen belül a vállalkozások, valamint a családi háztartások bontásában
hogyan
alakulnak
az
egészségügyi
kiadások.
A közpénzek
átlátható
felhasználásának követése, nem kevésbé a pénzügyi, valamint a reálfolyamatok makro-és mikroszintő elemzése az egészségügyben így rendszerint nem lehetett teljes és megnyugtató, mert nem volt jól követhetı a többcsatornás finanszírozás, az, hogy – nemzetközileg is összehasonlítható módon – az egyes finanszírozók milyen szolgáltatásokra mekkora összegeket használnak fel. Ez az egészségügyi intézmények belsı információira is jellemzı volt, amire – érthetı módon – a számvevıszéki ellenırzések is felhívták a figyelmet39. Mindenekelıtt makrogazdasági szinten e mögött az is meghúzódott, hogy – amint arra például Mihályi Péter rámutatott - a finanszírozási adatok bizonytalanok voltak: baj volt a szektorhatárokkal, az árindexekkel, a beruházások és az amortizáció elszámolásával és csak durva határok között lehetett megbecsülni a lakosság által közvetlenül az egészségügyi rendszerbe csorgatott pénz mennyiségét – írta - s úgy folytatta, hogy, ha ıszinték akarunk lenni, akkor el kell ismernünk, hogy csak becsléseink lehetnek arról, mibe kerül a tág értelemben vett magyar egészségszektor mőködése40. Ma már elınyösebb helyzetben vagyunk, mert a közelmúltban megjelent KSH kiadvány41 hozzásegít annak megválaszolásához, hogy makroszinten „mibe kerül a hazai egészségügy?”. Az évi 900 milliárd forintot közelítı (1 fıre mintegy 90.000 forint) egészségügyi kiadás háromnegyede közkiadás. Ennek több mint 90%-a döntıen a társadalombiztosítás által fedezett folyó kiadás. A fejlesztésre, beruházásra fordított hányad szignifikánsan alacsony. Az összes kiadás közel 40%-a gyógyszerkiadás, a fekvıbeteg-ellátást szolgálja 30%-a, egyúttal a közkiadások több, mint 40%-a. Az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya európai összehasonlításban alacsony, s az utóbbi években csökkenı irányzatú. Nézzük meg mindezt kissé részletesebben! Az összes egészségügyi kiadás folyó áron 2000-ben 879,9 Mrd Ft volt, a GDP 6,7 %-a a köz- valamint a magánkiadásokat együttesen tekintve. Az egy fıre jutó összes egészségügyi kiadás ebben az évben 87.616 Ft volt, ebbıl a közkiadások 66.164, a magánkiadások 21.452 Ft-ot tettek ki. 2000-ben az egészségügyi közkiadás az összes egészségügyi kiadás 75,5 %-át volt, ebbıl a TB 63,3, a kormányzat TB nélkül 12,2 %-ot fedezett. A 24,5 % arányú magánkiadásokon belül a háztartások 21,3 %-ot teljesítettek, egyéb magánkiadás 3,2 % volt.
29
1998-ban az összes egészségügyi kiadás 13,2 %-át a központi kormányzat és a helyi önkormányzatok fedezték, 66,3 %-át a kötelezı egészségbiztosítás, 17,5 %-át közvetlen kifizetésekkel
a
háztartások,
3,1
%-át
az
egyéb
magánfinanszírozók
(önkéntes
egészségpénztárak, non-profit szervezetek stb.). 2000-re a magánfinanszírozás részaránya növekedett - mint láttuk 24,5 %-ra -, ugyanakkor a kötelezı egészségbiztosításé és a kormányzaté mérséklıdött (63,3, illetıleg 12,2%-ra). 1998 és 2000 között a közkiadások a GDP 5,5 %-ról
5,1 %-ra csökkentek, a
magánkiadások a GDP 1,4 %-ról 1,6 %-ra nıttek. Ebben az idıszakban a GDP 9,6%-kal, az egészségügyi kiadások mindössze 5,8 %-kal emelkedtek reálértékben. A köz-, valamint a magánkiadásokat együttesen nézve 1998-ban az egészségügyi kiadások 94,2 %-át a folyó kiadások, 5,8 %-át a beruházások képviselték. 2000-re a beruházási hányad 4,1 %-ra csökkent. A 2000. évi adatok szerint az összes folyó egészségügyi kiadás (Mrd Ft-ban) 841,9, ebbıl a közkiadás 627,3, míg a magánkiadás 214,7, ezen belül a háztartások kiadása 187,3. Ugyanezek az adatok a fekvıbeteg-ellátás körében rendre 252,8; 243,7; 9,1; 5,2 nagyságúak. A – fent említett – 841,9 Mrd Ft 2000. évi összes folyó egészségügyi kiadáson belül a fekvıbeteg-ellátás kiadása 252,8 (ebbıl közkiadás 243,7), az egynapos ellátásé 10565 Ft (mind közkiadás), a járóbeteg-ellátás 132,7 (közkiadás 94,7), az otthoni ápolás 1,3 Mrd Ft (gyakorlatilag mind közkiadás) a gyógyszereket és a gyógyászati segédeszközöket magában foglaló egészségügyi termékekre a járóbeteg-ellátásban 314,6 Mrd Ft-ot adtak ki (187,9), prevencióra és népegészségügyi ellátásra 41,2 Mrd Ft (22,7) jutott, egészségügyi adminisztrációra 17,4, egyéb címre 1,1 Mrd Ft-ot adtak ki, (utóbbi kettı gyakorlatilag teljes mértékben közkiadás), míg az összes folyó egészségügyi kiadáson belül – lásd fentebb is – a közkiadások 627,3 Mrd Ft-ot tettek ki. A közkiadások sorában 2000-ben a fekvıbeteg-ellátás 38,8 %-ot, a járóbeteg-ellátás 15,1 %-ot, a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz termékek 30 %-ot, az egyéb ellátások, szolgáltatások 14,1 %-ot értek el. 1998 és 2000 között az egészségbiztosítás kiadásain belül a fekvıbeteg-ellátás aránya ennek az aránynak a csökkentésére irányuló egészségpolitikai célokkal ellentétben 40 %-ról 41,5 %-ra emelkedett.
30
A kórház finanszírozási közkiadások megoszlása 2000-ben úgy alakult, hogy a fekvıbetegellátás 80,4 %-ot, a járóbeteg szakellátás 9,1 %-ot, a kiegészítı ellátás 6,1 %-ot képviselt. A kórházak részesedése 2000-ben a járóbeteg szakellátás közkiadásaiból 72,5 %, a klinikai laboratóriumi szolgáltatások körében 74,5 %, a képalkotó diagnosztika közkiadásaiból 57,6 % volt. Az elıbbieken túlmenıen, más megvilágításban a hazai egészségügyi kiadások és az egészségügyi közkiadások alakulását az 1. és 2. táblázat mutatja.
1. táblázat Az egészségügyi kiadások42 A GDP százalékában Összes kiadás
Egy fıre jutó kiadás USD (PPP)
Közkiadás
Közkiadás
1990
2000
1990
2000
1990
2000
1990
2000
7,2
7,9
5,3
5,6
1 111
1 908
824
1 372
1 189
2 024
870
1 527
595*
841
523*
637
OECDátlag EU-átlag Magyarország
Összes kiadás
7,8*
6,8
6,8*
5,1
* 1992. évi adat
31
2. táblázat
Az egy fıre jutó egészségügyi közkiadások relatív értékének alakulása Magyarországon43 Viszonyítási alap Ország, országcsoport = 100
Valutaárfolyamon számítva
Vásárlóerıparításon számítva
1992
2000
1992
2000
OECD-átlag
21
18
54
45
EU-átlag
18
17
49
42
Ausztria
18
18
50
42
Spanyolország
29
31
68
59
Portugália
59
39
109
62
Az 1990-es évek elsı felében − mint az 1. táblázatból látható − az egészségügyi közkiadások GDP-hez viszonyított aránya a GDP csökkenése következtében nıtt, majd az évtized közepe óta a közkiadások részesedése a GDP-bıl folyamatosan és jelentısen csökkent. Az egy fıre jutó hazai egészségügyi kiadások 2000-ben (313, ezen belül a közkiadások 237 USA dollár) valutaárfolyamon számolva ötször-hatszor kisebbek, mint a fejlett nyugat-európai országokban. A vásárlóerı-paritáson számított adatok esetében a különbség lényegesen kisebb, de így is számottevı, mintegy két-háromszoros. A két adat közötti különbség alapvetıen az árszínvonalak különbségébıl adódik. A hazai alacsonyabb egészségügyi árszínvonal pedig elsısorban az alacsony egészségügyi bérekre vezethetı vissza. A 2. táblázat relatív helyzetet jellemzı adatai felhívják a figyelmet arra, hogy a hazai egészségügy helyzete olyan országokhoz képest is romlott, amelyekhez viszonyítva korábban kedvezıbb pozícióban voltunk, illetıleg jelzik azt a tendenciát, amely a leszakadás növekedéseként jellemezhetı.
32
Az egészségügyi kiadások, valamint a közkiadások GDP-hez mért aránya a fejlett nyugati országokban, konkréten az OECD-államokban az utóbbi években valamelyest tovább nıtt. Az EU országokban az egészségügyi közkiadások a GDP 5-8%-os sávjában foglalnak helyet, s átlagosan 6 % körüliek. Nálunk a 90-es évtized elején a közkiadások részaránya − mint említettük – a GDP mérséklıdése folytán nıtt, olyannyira, hogy a 90-es évek derekán felülmúlta az EU átlagot. Azóta azonban a nemzetközi irányzattól eltér a hazai trend, az egészségügyi kiadások részesedése a GDP-bıl állandóan és érzékelhetıen mérséklıdött, 2000-ben 5,1 % volt. Az egészségügyi kiadások értékelésekor nem hagyható figyelmen kívül, hogy – eltérıen a legtöbb Nyugat-európai országtól – nálunk nem volt az állami egészségügyi ráfordítások szempontjából expanziós periódus, kimaradt az a modernizációs szakasz, ami a fejlett országok esetében, növekedésük „aranykorában” az 1960-70-es évtizedekben elırelendítette az egészség szektor fejlıdését44. A hazai egészségügy problémáinak – mindenekelıtt, de nem kizárólag az infrastruktúra gondjainak – nem kis része erre is visszavezethetı. Kézenfekvıen adódik a kérdés, vajon van-e lényeges kapcsolat a gazdasági növekedés, az egészségügyi szektor növekedése és ezek GDP-hez viszonyított aránya között. Mértékadó nemzetközi összehasonlítások igazolják az ilyen kapcsolatot: a fejlıdés függvényében az egészségügyi kiadások relatív súlya általában nı. Kornai ehhez hozzáfőzi – miközben a szóban forgó kapcsolatot korreláció-, valamint regressziószámítással is alátámasztja – hogy itt egy sor más hatótényezı, így a társadalmi rendszer, a kormánypolitika, a kulturális hagyományok, az iskolázottság stb. is szerepet játszik45. Ezt hangsúlyozza Orosz Éva is, rámutatva arra, hogy a szóban forgó kapcsolat az országok egészségügyi helyzete leírásának egyik összetevıje lehet, de nem nyújt elégséges magyarázatot a háttér-összefüggésekre46. A 3. táblázat adatai az egészségügyi kiadások alakulását a finanszírozók szerinti bontásban mutatják be, a 4. táblázat pedig ugyanezen adatok egy fıre jutó összegét tartalmazza.
33
3. táblázat Az egészségügyi kiadások finanszírozók szerint, 1998-200047 Folyó áron, millió Ft Kiadás
1998
1999
2000
Államháztartás összesen
551 704
606 479
664 488
Központi költségvetésa és önkormányzatok összesen
91 352
98 216
107 169
Társadalombiztosítás
480 352
508 263
557 319
Magánkiadások összesen
142 767
170 148
215 441
Összes egészségügyi kiadás
694 471
776 627
879 929
Ebbıl: folyó közkiadások
515 179
570 819
628 984
Beruházás közkiadásból
36 525
35 660
35 504
Folyó magánkiadások
138 639
169 011
214 667
Beruházás magánkiadásból
4 128
1 137
774
a
Nem tartalmazza az egészségbiztosítás kiadásait.
4. táblázat Egy fıre jutó egészségügyi kiadások48 Megnevezés
1998
1999
2000
Közkiadások összesen
54 436
60 095
66 164
Kormányzat összesen társadalombiztosítás nélkül
9 014
9 732
10 671
34
Társadalombiztosítás
45 422
50 363
55 493
14 087
16 860
21 452
Háztartások
11 965
14 557
18 653
Egyéb magánkiadás
2 122
2 303
2 799
Összes kiadás
68 523
76 955
87 616
Magánkiadások összesen
A táblázatok adatai is megmutatják, hogy – mint már jeleztük - az egészségügyi ellátást mintegy háromnegyed részben a közkiadások finanszírozzák. A közkiadások 90 %-ot meghaladó része folyó kiadásokra kerül felhasználásra, amelyet közel 90 %-ban a társadalombiztosítás (OEP) finanszíroz. A magánkiadásokat alapvetıen − mintegy 87 %-ban − a háztartások közvetlen kifizetései teszik ki. A 2. sz. melléklet a folyó egészségügyi kiadásokat az igénybevett szolgáltatás jellege és a finanszírozók szerint ismerteti. Az összes kiadáson belül legnagyobb súlyt a gyógyszerekre, gyógyászati segédeszközökre kifizetett összegek képviselik, 2000-ben 37,4 %-kal. Ezt követi a fekvıbeteg-ellátás 30 %-kal, illetıleg a járóbeteg-ellátás 15,7 %-kal. A közkiadásokon belül – amint azt a szóban forgó táblázat a már említetteknek megfelelıen szemlélteti - a legnagyobb súlyt a fekvıbeteg-ellátás képviseli 38,8 %-kal, az egészségügyi termékek aránya 30 %, míg a járó beteg ellátás aránya lényegében azonos, 15,1 %. Igen lényeges azonban, s erre a kiadási szerkezet kapcsán fel kell hívni a figyelmet, hogy a szakellátásban magas a bérhányad (különbözı számítások szerint meghaladja az 50 %-ot, s a személyi kifizetések együttvéve a 60%-ot), miközben ezek a bérek, személyi jövedelmek a nyugati országokban jellemzı orvosi (egészségügyi) kereseti színvonalnak legfeljebb a 2030%-át érik el. Az import gyógyszerek piaci áron jönnek be. Amennyiben a hazai bérek reális szinten lennének, a költségarány eltolódna a szakellátás javára. A következı években ez az irányzat várhatóan kibontakozik.
35
A magánkiadások fı összetevıjét jelentı háztartási kifizetésekben meghatározóak a gyógyszerekre, gyógyászati segédeszközökre fordított összegek, a fogászati ellátás, fogtechnikai szolgáltatás igénybevételével kapcsolatos kiadások, valamint a hálapénz. Nincs szó tehát teljes mértékben ingyenes egészségügyi szolgáltatásokról. A lakossági források igénybevétele – figyelemmel a térítéses vizsgálatok költségeire, az egészségpénztárak és egészségbiztosítók díjaira, a gyógyszer-, továbbá gyógyászati segédeszköz kiadásokra – egyes számítások szerint megközelíti az összes ráfordítás 30 %-át49, ugyanakkor a KSH legújabb adatszolgáltatása szerint – 1998, 1999 és 2000 évben – ezek inkább 20-22 %-os nagyságrend körül mozognak50. A finanszírozás fıbb jellemzıi A társadalombiztosítás irányításának változásai Az 1988. évi XXI. törvény a társadalombiztosítást leválasztotta a központi költségvetésrıl. A TB az államháztartás egyik alrendszereként mőködött, gazdálkodási feltételeit az éves költségvetési törvényekben szabták meg. A rendszerváltást követıen kibontakozott a társadalombiztosítás reformja. Az Országgyőlés elfogadta a társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövidebb távú feladatról szóló 60/1991. (X. 29.) OGY határozatát. A változtatásoknak a részletesebb szakmai,
valamint
pénzügyi
és
gazdasági
koncepciója
nem
készült
el.
A
Társadalombiztosítási Alapról szóló 1988. évi XXI. törvény módosításával az 1992. évi X. törvény önálló biztosítási ágakként a TB Alapon belül létrehozta a Nyugdíjbiztosítási Alapot és az Egészségbiztosítási Alapot. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP), valamint az Országos Nyugdíjbiztosítási Fıigazgatóság 1993-ban jött létre. 1998-ban azután az Országgyőlés megszüntette az önkormányzatokat és ismét állami felügyelet alá rendelte az egészségbiztosítást is. Az ÁSZ szerint a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatásának idıszaka úgy értékelhetı, hogy a kiérlelt szakmai koncepciók nélküli, a társadalmi, gazdasági viszonyokat nem kellıen figyelembe vevı, a jogi szabályozás teljességét és harmóniáját nélkülözı intézkedések nem lehettek sikeresek51. Az ÁSZ arra is rámutat, hogy mind az önkormányzati, mind az állami irányítás alatt az egészségbiztosítás pénzügyi helyzete romlott, a kinnlevıségek növekedtek. Megállapítható
36
tehát – olvasható az ÁSZ jelentésében – hogy a társadalombiztosítás aktuális irányítási rendszere önmagában nincs hatással az E. Alap pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának sem rövid, sem hosszú távú egyensúlyára52. Abban, hogy az egyensúlyi problémák állandósultak és az E. Alap létrehozása óta nem volt összhang a bevételek és a kötelezı ellátások ráfordításai között, az alapkezelı nem marasztalható el, mert a jogosultsága, a felelıssége alapvetıen a jogszabályi elıírások végrehajtására korlátozódott és nem volt befolyása az ellátást meghatározó döntésekre, a finanszírozási feltételek kialakítására. Van olyan vélemény is, hogy a kormányzati költségvetési politika a TB alapok költségvetését sajátos fiskális tartalékként kezelte (tudatosan alátervezte a hiányt, ott vezetve le mindazokat a feszültségeket, amelyeket nem tudott, vagy nem akart rendezni)53. Más megfogalmazásban ezt pénzügypolitikai taktikaként is interpretálják54, vagy éppen úgy fogalmaznak, hogy a TB a gazdaság hitelezıjévé vált55. A tendencia nem változik. Ezt mutatja, hogy bár az Egészségbiztosítási Alap 2002. évi eredeti költségvetését 17,2 Mrd Ft hiánnyal tervezték, (amelyet törvénymódosítással az év végén 29,1 Mrd Ft-ra emeltek), a tényleges hiány ezt is tetemesen felülmúlva 86,7 Mrd Ft lett. A zárszámadási jelentésbıl vett rövid idézet egyértelmően tükrözi az ÁSZ véleményét. Ennek értelmében „Az E. alap egyensúlytalansága évek óta jellemzı. Olyan belsı tartalékkal, ami ezen érdemben változtathatna, az Alap nem rendelkezik. A bevételi oldalt érintı szabályozás változásai forráshiányt idéztek elı, kiadási oldalon pedig nem került sor olyan intézkedésekre, amelyek a kiadásokat meghatározott keretek között tudnák tartani. Az alapkezelı OEP nincs „döntési pozícióban”, az E. Alap pénzügyi helyzete külsı körülmények függvénye.”56 Mindeközben a nemzetközi szervezetek (OECD, IMF, Világbank) nem egyszer kifogásolták, hogy az E. Alap gyakorlatilag törvényi felhatalmazással lépi túl a költségvetést. A 2002. évre vonatkozó adatok arról tanúskodnak, hogy az OEP összes kiadása – Mrd. Ftos léptékben – 1111,5, ebbıl a legnagyobb tétel természetesen a gyógyító-megelızı ellátás 507,2, valamint a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz kiadás 237,9, e természetbeni ellátási kiadások mellett a nyugellátás 194,3 nagyságú kiadása jelentıs. Mindezek mögött 1024,6 Mrd Ft bevétel állt57. A megelızı 2001. évben a bevétel 884,7, a kiadás 919,9 Mrd Ft volt58.
37
A mőködés finanszírozása Az 1993-tól mőködı finanszírozási rendszerben az OEP az egészségügyi szolgáltatás vásárlója, mely a biztosítottak számára megveszi az egészségügyi ellátást, mint szolgáltatást. Az OEP az ÁSZ ez év januárban közreadott jelentését megalapozó helyszíni vizsgálat lezárásának idıpontjában 182 fekvıbeteg-ellátó intézményt finanszírozott, ebbıl 115 önkormányzati, 32 állami, 15 egyházi s 20 egyéb tulajdonban volt. A számvevıszéki ellenırzés az állami kórházak 75 %-ára és az egyházi egészségügyi intézmények 27 %-ára, együttvéve 28 kórházra terjedt ki59. Az
egészségügy
bázisfinanszírozással
finanszírozása (amely
lehet
megoldható kapacitás-,
vagy
fix
elıirányzatú
rendszerrel,
feladatfinanszírozás),
valamint
teljesítményelvő finanszírozással (ezen belül a tételes elszámolással mőködı szisztéma a megvalósított szolgáltatással azonosítja a teljesítményt, míg a normatív rendszerekben a teljesítményt a tevékenységek eredménye jelenti). 5. táblázat Egészségügyi szolgáltatások finanszírozása Magyarországon60 SZOLGÁLTATÁS TÍPUSA Háziorvosi szolgálat Fekvıbeteg-ellátás Aktív Krónikus Speciális szolgáltatások (pl. mővese ellátás) Járóbeteg szakorvosi ellátás Feladatfinanszírozás (iskola-egészségügy stb)
FINANSZÍROZÁS MÓDSZERE Súlyozott fejkvóta + fix juttatás HBCS Ápolási napok Fee for service (díjak) Fee for service (pontrendszer) Éves fix költségvetés (bázis alapú tervezés)
A kórházak finanszírozása egészen 1993-ig bázis-szemlélető volt. Ekkor az éves költségvetést az elızı évi költségvetés alapján tervezték, amit idınként és/vagy esetenként, a vezetık lobbyerejének függvényében valamilyen indexálással korrigáltak. Azonos feladat finanszírozásában – az alapdíjak szóródását tekintve - többszörös finanszírozási különbség is elıfordult kórházak között. Ehhez képest jelentıs elırelépést jelentett a mőködési kiadások teljesítményelvő finanszírozása, melynek keretében nem az elvégzett munka, a nyújtott szolgáltatás, hanem a felvett beteg betegsége alapján finanszírozzák a kórházakat.
38
A kórházak finanszírozását bizonyos fokig befolyásolja, hogy Magyarországon a járóbeteg szakrendeléseket egyre inkább a kórházak mőködtetik, kihasználva azt, hogy a szakambulanciák finanszírozási rendszere a fekvıbeteg-ellátásétól eltér. A járóbeteg szakellátás körében az egészségügyi világszervezet klasszifikációján alapuló német pontrendszer adaptált értékeire támaszkodva tételes elszámolás szerinti tevékenység finanszírozást alkalmaznak. A díjazást zárt kasszából folyósítják, így ez nem jelent tökéletesen teljesítményarányos megoldást. A rendszer az orvosokat esetenként indokolatlan vizsgálatok és más adminisztrációs „trükkök” megvalósítása útján ösztönzi a pontszerzésre. A nemzetközi gyakorlatban a fekvıbeteg-szakellátás finanszírozási formájaként ismert a DRG (diagnosis related groups) modell, amelyben a szakmai azonosság mellett a költségigényesség homogenitása jelenti a csoportképzés alapját. Mivel nálunk is középpontba került a teljesítményhez kötıdı finanszírozás elterjesztése, s az, hogy „a pénz kövesse a beteget”, a szóbanforgó DRG jellegő HBCS (Homogén Betegségcsoportok) rendszerre esett a választás. Ezt a metódust az Egyesült Államokban, a Yale Egyetemen fejlesztették ki a 60-as évtizedben. Eredetileg az ellátás minıségének monitorozására szolgált, finanszírozási célú felhasználását a 80-as évtized elején rendszeresítették az ottani állami Medicare finanszírozási rendszert követı kórházakban, majd késıbb olyan verzióit dolgozták ki (AP-DRG = all patient DRG), amelyeket valamennyi fekvıbeteg intézmény finanszírozására alkalmassá tettek61. Az egészségügyi reformnak eddig talán a legnagyobb hatású lépése a teljesítményelvő finanszírozás bevezetése volt. Alapelveit a TB pénzügyi alapjairól és azok 1993. évi költségvetésérıl szóló 1992. évi LXXXIV. törvény állapította meg. 1993. július 1-jétıl vezették be nálunk a HBCS súlyszámokra épülı finanszírozást. Ma a HBCS rendszer alapján finanszírozzák az aktív ágyakat62. A rendszer beállításakor a hazai átlagnak megfelelı súlyszámokat és határnapokat alkalmazták a szabályozásban, ezzel tették lehetıvé a belsı tartalékok feltárását az átlagosnál jobb gazdálkodás esetén. A krónikus ellátás körében a finanszírozás alapja az ápolási nap, a csoportba sorolás az osztály paraméterei alapján történik. A díj itt sem egységes, hanem meghatározott jellemzıkhöz kapcsolódó szorzószámoknak megfelelıen változik. A nappali kórházi ellátás és a rehabilitáció finanszírozása is ezzel a módszerrel történik.
39
A szakellátásban egységes, hogy a díjat a OEP az intézménynek folyósítja. A belsı elosztás megoldásait nem kötik központi szabályok. Mindent egybevetve a hazai egészségügyben ez idı szerint az ellátás finanszírozása a piaci elemeket is magában foglaló forráselosztáson és a szolidaritás elvét megvalósító társadalombiztosításon alapul. A teljesítményelvő finanszírozási rendszer utóbbi években többször végrehajtott módosításai, a HBCS verzió váltásai alapvetıen pénzügyi indíttatásúak voltak, az e célra rendelkezésre álló források, kassza kézbentartását, betartását célozták. A váltások együtt jártak a súlyszámok belsı arányainak módosulásával. Az ennek következtében kialakuló negatív hatásokat, finanszírozási problémákat utólagos beavatkozásokkal kellett kezelni. Az új eljárások, technikák, beavatkozások szükségessé teszik a súlyszámok idıszakonkénti felülvizsgálatát. A pénzügyi szempontból történı gyakori változtatás, valamint a verzióváltásokat követı visszamenıleges beavatkozások azt jelzik, hogy a HBCS-k nem tükrözik megfelelıen az egyes betegségek ellátásának valós költségeit. Ezt egyértelmően jelzi az ÁSZ-nak az állami és egyházi tulajdonban lévı kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenırzésérıl készített jelentése, utalva arra, hogy a költségek HBCS-alapú nyilvántartását kötelezı jelleggel nem írják elı a jogszabályok. A teljesítményelvő finanszírozást értékelve megállapítható, hogy jelentıs pozitív és negatív hatásai voltak és vannak a kórházi mőködésre, illetve az egészségügy egészének mőködésére. A pozitív hatások elsısorban intézményi szinten jelentkeztek. Közöttük mindenekelıtt ilyen a gazdálkodás megjelenése és folyamatos fejlıdése. A kórházakban megjelent a kontrolling, bár kontrolling igazgató még csak minden harmadik kórházban van. Ennek keretében költséggazdálkodást, likviditás menedzsmentet folytatnak. Bár a kontrolling az ágazatban még jelentıs fejlıdés elıtt áll (nem tisztázott még pl. a közvetett és közvetlen költségek elkülönítése), már mutatkoznak a költséghelyek kezdeményei. A profitcentrumok kialakítása azonban még a jövı feladata. A gazdálkodás információs és beavatkozási rendszere mellett a piac megdolgozása, a marketing is megjelent a kórházak mőködésében. A kórházak figyelik a körzetükben lakó, hozzájuk tartozó, de magukat más kórházban kezeltetı betegek számát, és lépéseket tesznek ennek visszaszorítására (a háziorvosok beutalási tevékenységének befolyásolásával, rendelıintézetük érdekeltté tételével). Példák találhatók arra is, hogy a körzet lakossága körében népszerősítik a kórház szolgáltatásait, intézkednek a
40
lakosság
igényeihez
alkalmazkodó
szolgáltatások,
komfortosságot
növelı
lépések
megtételére. A teljesítményelvő finanszírozás bevezetésének negatív következményei közé tartozik az, hogy a kórházat a tevékenység felpörgetésére és így az egyébként drága kórházi ápolásra, gyógykezelésre ösztönzi. Ugyanakkor a kórházak a casemix javítása érdekében tett intézkedésükkel torzítják a nyilvántartást, a szolgáltatási struktúrájukat alakítják a jobb jövedelmezıségnek megfelelıen, ami az akár szükséges, ám rosszul finanszírozott ellátások elhárítását is eredményezheti. Kedvezıtlen az is, hogy a rendszer nem fogadta be a jogszabályi kötelezettségbıl adódó többletterheket. Nem vette figyelembe az átlagon felüli árindex-változásokat, s – legalábbis a 2002-ben lezárt vizsgálatig – nem oldotta meg a bérpolitikai intézkedések intézményenkénti beépítését a finanszírozásba. Mindemellett gondot jelentett a progresszív ellátás magasabb szintjein szükséges többletköltségek elismerése is63. Az intézmények számára a finanszírozás reálértéke kedvezıtlenül alakult. 2001-ben az OEP által történı finanszírozás reálértéke az 1995. évinek 93,94 %-a volt az egészségügyi ellátás egészét tekintve. A fekvıbeteg-ellátás esetében némileg kedvezıbb a kép, a 2001. évi finanszírozás reálértéke 97,7 %-a az 1995. évinek. E számok közvetve forráskivonásra (kiesésre) utalnak, s megmutatják, hogy az egészségügyi ellátás teljesítményelvő finanszírozásának bevezetése óta a mőködés lehetıségei nem bıvültek. Összességében a ma már 10 éve mőködı rendszerhez főzött várakozások csak részben teljesültek. A teljesítményelvő finanszírozás a szakellátásban elımozdította a teljesítmények emelkedését, de ezeknek a minıséggel való kölcsönhatása a finanszírozási adatokból nem állapítható meg. Az pedig kétségtelen – amint arra az ÁSZ rámutat −, hogy a finanszírozással kialakult érdekeltségi viszonyok nem a kívánt irányba hatottak (pl. a fekvıbeteg-ellátás finanszírozása kedvezıbb feltételeket biztosított, mint a járóbeteg-ellátásé), ezért nem következett be a várt átrendezıdés. Ellenkezıleg: a gyógyító-megelızı ellátás elıirányzatán belül a fekvıbeteg-ellátás aránya némileg emelkedett, az 1994. évi 57,8%-ról 2001.évben 60,9%-ra64. Egy aktív ápolási nap 2001-ben 12,4, egy krónikus 4,4 ezer Forintba került az OEP-nek. Továbbra is általános kritika éri az OEP-kasszák merevségét, vagyis a kasszák közti átjárhatóság hiányát.
41
Az elemzések arra is rámutatnak, hogy a teljesítményelvő finanszírozás bevezetése nyomán kibontakozott költségtudatos gazdálkodás tette lehetıvé a tartalékok mozgósításával a kórházak mőködését, „túlélését” az ágazatból történt forráskivonás idıszakában. A fejlesztések finanszírozása Az OEP által fizetett díj csak a mőködés költségeit hívatott fedezni. A beruházások és a felújítások önkormányzati és – jellemzıen önkormányzatok által pályázott – központi költségvetési forrásokból valósulnak meg. Az ily módon többcsatornás finanszírozás – helytelenül – elszakítja egymástól a mőködési és a fejlesztési finanszírozási döntéseket. Ez olyan ágazatban, mint az egészségügy, ahol az új eljárások költségei magasak, kritikus65. Ezt úgy is interpretálják, hogy a mőködés finanszírozása a szabályozott piac elveinek megfelelıen a közgazdasági szakmai szabályok tudatos alkalmazásával hatékony mőködést elısegítı érdekeltségi rendszert valósított meg, viszont a fejlesztések finanszírozása megmaradt a tervgazdaság módszereinél, s mára a legsúlyosabb gátja a hatékony eszközfelhasználásnak66. A rendszerbıl hiányzik a tıkeköltségek elismerése, s az eszközökbe történt tıkebefektetés utáni amortizáció fedezete nem került beépítésre a fizetendı díjba. A finanszírozás pénzügyi lehetıségei megteremtésének neuralgikus pontja tehát a pótlások, fejlesztések, beruházások finanszírozása. Az ÁSZ korábbi jelentéseiben több alkalommal felhívta a figyelmet erre. A kérdéskör áttekintését a Világbank már 1995-ben javasolta67. A tulajdonosok, fenntartók a pótlással, fejlesztéssel kapcsolatban normatív támogatásra nem jogosultak. A legnagyobb tulajdonosi kört a különbözı szintő önkormányzatok jelentik. Az önkormányzatok pénzügyi terhei számottevıen különböznek attól függıen (is), hogy vane tulajdonukban egészségügyi intézmény, s ha igen, akkor milyen mértékben. Az önkormányzatok e tulajdonosi kötelezettség teljesítéséhez nem rendelkeznek elégséges forrásokkal. Az önkormányzatokat törvény kötelezi az egészségügyi ellátás tárgyi feltételeinek megteremtésére, a szükséges forrásokat azonban a költségvetési törvény nem biztosítja számukra. Lehetıségük van cél- és címzett támogatás igénylésére. Az ÁSZ szerint az önkormányzatok ezzel különbözı mértékben tudtak élni. Nem egy esetben az önkormányzat által biztosítandó önrészt áthárították a támogatást igénybevevı intézményre. Több példa van arra is, hogy – megfelelı saját erı hiányában − az önkormányzat a számára megítélt céltámogatás lemondására kényszerült.
42
Jellemzı – amint azt az elıbbiek mellett az önkormányzati kórházak ellenırzésérıl szóló ÁSZ jelentés kiemeli −, hogy a finanszírozási, fenntartási felelısség elválik az irányítási jogoktól. A vizsgált kórházak esetében a társadalombiztosítási finanszírozás részaránya 87%ot, a tulajdonos önkormányzatok támogatása mindössze 3,6%-ot (!) képviselt, a többit a kórházak saját mőködési bevétele jelentette68. Az ÁSZ éves tapasztalatait szintetizáló jelentéseiben is nemegyszer ráirányította a figyelmet erre az ellentmondásra. A 2000. évi ellenırzések tapasztalatait összegezı jelentése szerint a finanszírozás kontraszelektivitását mutatja az önkormányzati kórházak esetében, hogy míg a társadalombiztosítás majdnem 100%-ban finanszíroz, az összes ezzel összefüggı szakmai kérdésekben a mindössze néhány százalékos terhet vállaló önkormányzatok döntenek.69 Az önkormányzati ráfordítás ilyen alacsony mértéke márcsak azért is elfogadhatatlan, mert a felújítás, a fejlesztés a tulajdonos feladata, az OEP csak a mőködést finanszírozza. Szakmai vitaanyagokban máig rendezetlen ellentmondásként jelenik meg, hogy míg az államháztartás filozófiája és a központi költségvetés gyakorlata a piacgazdaságok technikáját követi, addig az önkormányzatok mőködése (az ellátási felelısség fennmaradása) ideológiai és pénzügyi szempontból idejét múlt szemléletet takar70. Nehezen vitatható: a helyi önkormányzatokkal kapcsolatos szóbanforgó gondok is közrejátszhatnak abban, hogy az egészségügyi ágazat hosszabb távra nem, vagy csak nehezen tudja tervezni a fejlesztéseket és az elhasználódott eszközök pótlását. Az ellátórendszer fejlesztési céljainak meghatározásában – részben a tulajdonosi megosztottság és a többcsatornás finanszírozás kényszerpályái miatt – nem érvényesül egységes szakmai irányítás.71 Az elıbbiekben vázoltakból levonható olyan következtetés (is), hogy az állami egészségügyi rendszer tudatos és koordinált fejlesztéséhez az egészségügyi kormányzat ez idı szerint csak korlátozott lehetıségekkel rendelkezik, mert nem dönthet közvetlenül a kórházak fejlesztésérıl, átalakításáról, a gyógyító intézmények vezetésérıl. Ezek a jogosultságok, az önkormányzati intézmények körében nyilvánvalóan az önkormányzatokat illetik meg, azok azonban az ismert gondok folytán (beleértve sok helyen a kvalifikált munkaerı hiányát is) általában csak nehézségekkel tudják egészségügyi feladataikat ellátni. Mindeközben az önkormányzati tulajdonban lévı kórházak, szakorvosi rendelık (több mint 300
különféle
egészségügyi
intézmény)
orvostechnikai
fejlesztése
gyakorlatilag
összehangolatlan: nincs hozzáértı és felhatalmazott megyei, vagy regionális szervezet, amely ezt a feladatot szakszerően ellátná.
43
Ezekhez képest csak részlet-probléma, de figyelmet érdemel, hogy az ÁSZ úgy találta: az önkormányzati kórházak fejlesztési programjai az építési beruházásokat részesítik elınyben. Ennek következményeként az ágy-kapacitásuk növekedett, ám nem minden területen javult a hotelszolgáltatások színvonala és a mőszerállomány korszerősége. További probléma, hogy elsısorban az aktív ellátás kapacitása bıvült, miközben a szociális ellátórendszer kiépítetlensége miatt inkább a krónikus ápolási részlegekben van hiány72. Hasonlóan részletkérdés, de a progresszív ellátás szempontjából korántsem mellékesen kezelendı, elsısorban a mőszerbeszerzések, a fejlesztés finanszírozása összefüggésében érdemel figyelmet a „kettıs irányítás” ellentmondása. Az oktatási tárca által felügyelt egyetemi klinikák gyógyító tevékenységét az egészségügyi miniszter koordinálja, az ehhez szükséges költségvetési forrásokat azonban az oktatási tárca költségvetése tartalmazza. Az ÁSZ ezt problematikusnak tartja tapasztalatai alapján73. Az egészségügy, benne a fekvıbeteg-ellátás − az egészségügyi szakma, a szakirodalom nagyobb része és számvevıszéki ellenırzések, megítélések szerint is − mőködési és fejlesztési ágon egyaránt alulfinanszírozott. Ez is hozzájárult ahhoz, hogy az intézmények egy része eladósodott, konszolidálásra szorul. Az un. alulfinanszírozottság azonban rendkívül összetett orvos-szakmai, valamint pénzügyi-gazdasági kritériumok alapján értelmezhetı kategória. Megítéléséhez nem elég önmagában
a
fekvıbeteg-ellátás,
illetıleg
akár
az
egészség-szektor
gondjainak
reflektorfénybe állítása, hanem nemzetgazdasági szintő közelítéssel lehet és kell erre nézve több oldalú elemzést végezni. Egy közelmúltban készült minisztériumi tájékoztató szerint az egészségügyi ágazat felzárkóztatási programjának 10 éves forrásigénye 1500 Mrd Ft-ra becsülhetı. Az addicionális forrásbevonás mellett a közfinanszírozás átlátható, fenntartható, tervezhetı, ellenırizhetı és a gazdaság versenyképességét nem terhelı arányának és rendszerének kialakítása szükséges74. A fekvıbeteg-ellátás kapacitása A fekvıbeteg-ellátás területén mőködı intézmények kapacitását jellemzı legfontosabb adatokat a 6. táblázat, az adatok nemzetközi összehasonlítását az 1. ábra szemlélteti.
44
1. ábra 1000 lakosra jutó kórházi ágyak száma, db Magyarország
Lengyelország
Csehország
Svédország
Hollandia
Németország
Ausztria 0
2
4
6 2001
8 1998
10 1994
12
14
1990
6. táblázat Kórházi ágyak száma 1990-ben és 2001-ben75 1990
2001
Engedélyezett ágyak száma
104 686
80 979
Ebbıl: Aktív betegellátó osztályok ágyainak száma
73 902
61 684
Krónikus osztályok ágyainak száma
30 784
19 295
Egészségügyi Minisztérium felügyelete alá tartozó ágyak száma
19 128
13 738
− klinikák
8 845
7 710
− országos intézetek
10 283
6 028
MÁV
2 345
1 570
HM, BM Önkormányzati kórházak
2 032 82 973
61 879
− vidéki
64 908
50 047
− fıvárosi
18 065
11 832
Egyházi alapítványi és egyéb
240
1 760
45
A fekvıbeteg-ellátás ágyszámmal mért kapacitása 2001-ben közel 81 ezer engedélyezett és 80,5 ezer mőködı kórházi ágy volt. Az engedélyezett ágyak száma 1995-ben 11 %-kal, 2001ben 23%-kal maradt el az 1990. évitıl, a mőködı ágyak száma ennél kissé lassabban csökkent. Az ágyszám csökkenése az országos intézetek, a klinikák és a fıvárosi önkormányzat kórházaiban volt a legerıteljesebb. Az aktív betegellátás ágyszáma lassabban csökkent mint a krónikus ágyaké, így az aktív ágyak aránya 71%-ról 76%-ra emelkedett 1990-2001 között. A kórházi ágyak számának csökkenése a kormányzati szándékokkal összhangban történt76. Az aktív ágyak kihasználtsága 72-77% között, a krónikus ágyaké 8587% között ingadozó volt. Az ÁSZ felhívta a figyelmet arra, hogy mintegy 20 ezer kórházi ágy 1995 után bekövetkezett leépítése az ellátás költségeit lényegében nem csökkentette. Ennek oka az, hogy ezek az ágyak részben nem is mőködtek(!), nem volt rájuk finanszírozási szerzıdés, továbbá megtakarítást eredményezı kórház bezárásra, illetve telephely megszüntetésre alig került sor, és nem javult az ágazat munkaerıhelyzete sem77. A legújabb egészségügyi tárgyú, már hivatkozott ÁSZ jelentés is azt hangsúlyozza, hogy a túlméretezett kapacitás szőkítésére, ennek érdekében az ágyszám csökkentésére vonatkozó döntésekhez hiányzott a regionális szakmapolitikai háttér és az intézetek objektív szakmai minısítése. Ez a jelentés ismételten jelzi, hogy a megszüntetett ágyak nagy része nem mőködı ágy volt. Arra is rámutat, hogy az ágyszám csökkentés a finanszírozásban megtakarítást nem hozott, hiszen az ágy nem finanszírozási kategória a teljesítményelvő finanszírozásban. Az OEP szintjén megtakarítás csak osztályok, részlegek, intézmények finanszírozásának visszavonásával keletkezhetett volna, de mindössze öt szülıotthon és egy MÁV-intézet finanszírozása szőnt meg. (Többször hivatkozott könyvében Mihályi Péter is rámutat arra, hogy az ágyszámcsökkentés kórház bezárás nélkül makroszinten nem hoz megtakarítást78.) A tapasztalatokat összegezve a jelentés összeállítói szerint a kapacitás-szabályozó intézkedések hatására a mőködı ágyszám 1994-2002 között közel 25 ezerrel csökkent. Az OEP-nek a jogszabályok szők sávot biztosítottak a szerzıdéses struktúra alakítására. Ma még nincs olyan, az ellátások, eljárások hatékonyságát, hatásosságát, vagy a szolgáltatók közötti minıségi különbségeket tartalmazó kritériumrendszer és felhatalmazás, melynek alapján a lekötött kapacitás mintegy 90-95 %-át jelentı normán belüli szerzıdéses állományt felülvizsgálhatná az OEP79.
46
Nem érdektelen megemlíteni, hogy az ágyszám csökkenéssel egyidejőleg, 1994 és 1997 között bıvült a kórházak gép- és mőszerállománya. Az Állami Számvevıszék úgy találta – az engedélyezett kórházi ágyak 27 %-ára kiterjedı reprezentatív elemzése alapján – hogy a szóbanforgó idıszakban az orvosi gépek, mőszerek egy aktív kórházi ágyra vetített bruttó értéke megduplázódott80.
MIKROSZINT – A „KÓRHÁZ-ÜZEM” A kórházak infrastrukturális mőködési feltételei Az intézmények mőködését biztosító épületek, orvostechnikai eszközök helyzete, állapota igen különbözı attól függıen, hogy az építésre, beszerzésre mikor és milyen feltételek között, milyen központi támogatással került sor. A 7. táblázat a teljes egészségügyi intézményrendszer egészségügyi gépeinek, mőszereinek kormegoszlását mutatja.
47
7. táblázat Az 100 ezer forint értékhatár feletti tárgyi eszköznek minısülı egészségügyi gépek, mőszerek állományának kor szerinti megoszlása (%) a beszerzési érték alapján számítva 2001. évben81
Intézet Ismeretlen
-1975
19761980
19811985
19861990
19911995
19962000
2001-
0,2
0,8
1,3
2,5
9,1
32,0
51,3
2,8
1,0
1,3
1,9
5,7
15,1
41,8
30,3
2,9
Önkormányzati intézetek
0,7
0,5
1,2
2,6
8,2
34,2
48,3
4,3
Privát intézetek
33,8
0,0
0,1
0,5
1,2
16,7
47,7
0,1
ÁNTSZ, ORKI, OVSZ
0,5
1,6
2,8
5,3
13,2
32,0
43,4
1,1
MÁV, HM, BM
2,4
1,1
4,1
4,1
16,4
32,0
35,8
4,3
Összes intézet
0,8
0,7
1,4
3,0
9,3
34,1
47,1
3,7
Egyetemek Országos fevıbeteg intézetek
48
A számok azt jelzik, hogy a teljes eszközpark túlnyomó hányada az 1990-2000 közötti idıszakban, s ezen belül közel fele az 1995-öt követı években került beszerzésre. Ez egyben azt jelenti, hogy az eszközök nagyobbik, 50 %-ot meghaladó hányada 1996 elıtt került az egészségügyi ellátás rendszerébe. Tekintettel a technika gyors fejlıdésére, a mind újabb és újabb eszközök megjelenésére, valamint a gépek, eszközök magas életkorára, az eszközpark jelentıs részben elavult. Az eszközállományon belül igen jelentıs a nullára leírt eszközök aránya. A táblázat átlag adatai mögötti valóság nagymértékben polarizált. Az átlag adatokban benne vannak a viszonylag új, korszerő nagy értékő diagnosztikai berendezések, gépek, mőszerek, s a másik oldalon a hagyományos orvostechnikai eszközök esetében a tényleges helyzet még kedvezıtlenebb annál, mint ahogy azt az átlag adatok sejtetik. Ez utóbbi körben a korszerőtlen, elavult, nullára leírt eszközök aránya még jelentısebb. Az ÁSZ tapasztalatai is megerısítik és konkrétan példázzák, hogy az egészségügy egészében sok az elhasznált, fizikailag és erkölcsileg teljesen elavult, mielıbbi cserére szoruló orvosi eszköz. A cserét lehetıvé tevı források hiányában a gép-mőszer állomány évrıl-évre öregszik. Külön is figyelemre méltó, hogy a hazai betegellátás csúcsát képviselı országos intézetekben és az egyetemi klinikákon az országos átlagnál rosszabb a gép-mőszer állomány. Az ÁSZ vizsgálatával érintett 16 országos intézet orvosi gép- és berendezés állományának nettó értéke 2001-ben összesen 3,2 Mrd Ft, a 0-ra leírt eszközök értéke 3,3 Mrd Ft, az egyetemeké 9,8 Mrd Ft, illetve 9,2 Mrd Ft volt. Az intézmények orvosi gépeinek, berendezéseinek elhasználódottsága (értékcsökkenés és a bruttó érték hányadosa) meghaladta a 60 %-ot. A legrosszabb átlagértékek (67 %, illetve 66 %) az országos intézeteket és az egyetemeket jellemezték82. Nem érdektelen a gép-mőszerellátás egyik fontos részterületére vonatkozó jellemzık reflektorfénybe állítása, mert az jól érzékelteti e körben az eredményeket és a gondokat. Külön szakmai program született az alapradiológiai és a sugárterápiás géppark fejlesztésének megalapozására83.
A program 1280 db. különféle röntgen és átvilágító
berendezés beszerzését irányozta elı – 1997. évi árakon – mintegy 18,3 Mrd Ft értékben, amelybıl 12 Mrd Ft terhelte volna a központi költségvetést. 2001. ıszéig a korszerősítés a radiológiai géppark 6%-át sem érintette (pályázati rendszerben 91 támogatott intézmény 109 röntgengépét cserélték). 2002. végéig a program keretében 98 intézményhez 130 új gép került, központosított közbeszerzéssel történı beszerzésükre a központi költségvetés 3,0 Mrd Ft-ot fordított.
49
A sugárterápiás eszközök fejlesztésére az elıterjesztésben a szakma által szükségesnek ítélt 5 Mrd Ft helyett 1997-2002 között 3,1 Mrd Ft-ot költöttek. Az infrastruktúra fejlettségét jellemzı legfontosabb mutató, az ún. lineáris gyorsító ekvivalens84 országos szinten meghatározott értéke az 1997-es 16,9-es értékrıl 2000-re 23,45-re emelkedett. Az 1 millió lakosra jutó lineáris gyorsítók száma az 1996. évi 0,6-ról 2002-re 1,7-re emelkedett (az ENSZ tanácsadó testülete 4 gyorsítót ajánl). A radiológiai és a sugárterápiás beruházások megvalósulását jelenleg az ESZCSM megbízásából az Országos Röntgen- és Sugárfizikai Intézet (ORSI) vizsgálja (a munka elvégzésének határideje 2003. június). Az aneszteziológiai és intenzív ellátásra az 1998, 1999, 2000. évi költségvetési törvények alapján összesen 1,1 Mrd Ft-ot használtak fel. A tárca – a 2000. évi költségvetés tervezetében leírt – véleménye szerint a még meglévı, 15 évesnél idısebb altatógépek cseréjéhez további 7,5 Mrd Ft-ra, a monitorokban mutatkozó hiányok megszüntetéséhez 1,5-2 Mrd Ft-ra lett volna szükség. A minimumfeltételek teljesítését az intenzív betegellátást végzı osztályok többségénél továbbra sem sikerült elérni. A minisztérium költségvetése 2001-ben és 2002-ben e célra elıirányzatot nem tartalmazott. A gép-mőszer beszerzési programok továbbvitelére a 2003. évi költségvetés a radiológia területén 800 M Ft-ot, az onkológia területén 500 M Ft-ot, az aneszteziológia és intenzív ellátások területén 300 M Ft-ot tartalmaz85. Mindemellett a tapasztalatok arra utalnak, hogy a drága felszerelések, mőszerek mennyiségi és mőködési hiányosságai együtt, egyidejőleg vannak jelen az orvostechnika nem kellı kihasználtságával. E tekintetben a helyzet szakterületenként, illetıleg sokszor kórházanként is ellentmondásos; „visszaüt” a központi áttekintés és koordináció – már említett – hiánya is. A mőködést közvetlenül szolgáló gépek, eszközök mellett a mőködési feltételek szempontjából meghatározó az intézmények mőködését szolgáló épületállomány helyzete. A kórházak létrehozása, építése különbözı idıszakokban történt. Ennek megfelelıen a kórházak a különbözı korok szakmai és minıségi követelményeit tükrözik. Az épületek 35 %-a a második világháború elıtt, közel fele az 1950-1985 közötti években épült. Az épületek ezen része a mai korszerő kórházépítési követelményeknek csak jelentıs rekonstrukciót követıen lenne képes megfelelni. A kórházak jelentıs része építészeti és épületgépészeti szempontból elavult. Sok esetben jellemzıen pavilonrendszerben, több épületben, s nem egy esetben több
50
telephelyen mőködnek. Mindez a mőködés hatékonysága szempontjából kedvezıtlen, jelentıs többletköltséggel jár. A kórházak infrastruktúrája (közmővek, energiaellátás stb.) az intézmények jelentıs része esetében szintén elavult; korszerősítésük csak jelentıs források igénybevételével valósítható meg. A betegek a kórházak közül jónéhányat kifejezetten „lepusztultnak” tartanak, olyannak, amely számottevıen elmarad lakásuk színvonalától, komfortjától. A hazai kórházak nagy többségében még messze vagyunk attól, hogy a kezelés környezete, az elhelyezés, a hotelszolgáltatások a betegek komfortérzésének biztosításával hozzájárulhassanak a gyógyítás sikeréhez.86 Az ÁSZ szerint a helyzetet jól jellemzi, hogy a minimum-feltételeknek87 a kórházak építészeti, tárgyi és személyi feltételek vonatkozásában sem tudtak eleget tenni, ezért az aktív fekvıbeteg osztályok 96 %-a (!) csak ideiglenes, vagy határozott idejő mőködési engedéllyel rendelkezik88. A feltételeknek való teljes megfelelés csak jelentıs anyagi ráfordítással biztosítható. A „kórház-üzem” mőködése, gazdálkodása Kórház méretek Az európai országokkal összehasonlítva nálunk viszonylag kevés a kórház, miközben a kórházméret meghaladja a fejlett országokét89. A kórházhálózat területi elhelyezkedése rendkívül centralizált, a kórházak mérete (az egy kórházra jutó ágyak száma) kiugróan nagy, s ennél fogva az egy kórházra jutó lakosok száma jelentıs. Ez az egyik korlátja annak, hogy a felesleges kapacitások kórház-bezárás révén legyenek visszafoghatók. A közgazdasági racionalitás és a földrajzi elérhetıség szempontjai a kórház hálózat koncentráltsága miatt ütköznek90. A nagy kórházak bezárása költségcsökkenést eredményezne, de lényegesen rontaná az ellátáshoz való hozzáférést91. Ehhez csatlakozó adalék: a Dunántúl kórházsőrőségét – szemben a Kelet-Magyarországival – azzal is magyarázzák, hogy a hidegháborús idıkben speciális katonai szempontok hozzájárultak az egészségügyi hálózat területi telepítéséhez. Itt említhetı, s részben természetesen a kórházsőrőségbıl következik: a dunántúli megyék többségében, ahol jobb a kórházi orvosokkal való ellátottság, mint a keleti megyékben, az egy orvosra jutó teljesítmény
51
átlag alatti, s a fıvárosban a legalacsonyabb92. Ugyanezt más oldalról megerısíti az ÁSZ 2000 júliusában publikált jelentése is93.
Mindennek kapcsán külön téma lehetne a progresszív ellátás csúcsán elhelyezkedı orvosegyetemi klinikai centrumok helye, szerepe – megerısítendı regionális szakmai vezetıi funkciója – e „nagyüzemek” sajátos vezetési és gazdálkodási kérdései. Elképzelhetı, hogy nagyobb szerepet kaphatnának a térségi, regionális fejlesztési stratégiák kidolgozásában, a struktúra korszerősítés megalapozásában is. Ezúttal azonban – a kórház-üzem méretei kapcsán − pusztán annak említésére szorítkozunk, hogy szakkörökben úgy tartják: a kismérető kórházakat inkább a gazdagabb országok képesek eltartani, mi ezt nem engedhetjük meg magunknak. Éppen ezért fontos a meglévı kisebb mérető kórházak megfelelı, új megoldásokra is támaszkodó mőködtetése. A tradicionális kórházak szakmaspecifikus, egy-egy klinikai szakhoz tartozó betegségek ellátási folyamatára szervezıdı osztályokra épülı zárt struktúrájú intézmények. Ezek az intézmények csak megfelelı „üzemméret” (orvos-, ápoló-, illetıleg ágyszám) esetén mőködnek, s részben ezzel is magyarázható kórházaink viszonylag nagyobb mérete, mivel nem a kórház, hanem az osztály az alapegység. A statikusan magas ágyszámmal rendelkezı, elszigetelt osztályokból felépülı intézmények egyre kevésbé mőködtethetık gazdaságosan. Ezért fokozatosan teret nyer egy új paradigma: a mátrixmodell. Lényege az, hogy a hagyományos és elkülönült osztályok helyett összevont kórházi egység látja el a különbözı szakterületek betegeinek ápolását. Ez a rendszer, ahol több, azonos szakmacsoporthoz tartozó osztály egyetlen (egységes) szakmai vezetés alatt mőködik, elsısorban a 300 ágynál kisebb intézmények számára kedvezı94. Vezetés, vezetıi információk A kórházak vezetésének egyik legnagyobb gondja az akkreditálás95 hiánya, a mérhetıség megoldatlansága, annak megválaszolása, hogy a gyógyítási folyamat, a szakképzettség, a felszereltség mennyiben felel meg a minıségi elıírásoknak, standardoknak. Ezzel szorosan összefügg, hogy nem teljesek a szakmai munkához és az annak ellenırzéséhez szükséges protokollok.
52
Az egészségügyben a célirányos adatgyőjtés és elemzés iránti szükségletek egyre bıvülnek: a teljesítményelvő finanszírozás bevezetése az orvosi dokumentáció és a gazdasági adatok több ponton való összehangolását igényli. Annál is inkább, mert nem egyértelmőek, esetenként nem is ismertek a különbözı ellátások tényleges költségei, azok egymás közti arányai. Nem dolgozták ki az egészségügy költségeinek egységes szemlélető kimutatására alkalmas számviteli rendszert, így nem alakult ki megfelelı költségmegfigyelés96. Van olyan vélemény, amely szerint az intézményi gazdálkodás transzparencia-hiányai, az informatikai rendszerek nem kellı kiépítettsége szerepet játszanak az egészségügyben meglévı – jórészt láthatatlan – korrupcióban (is)97. A „kórház-üzem” egyik megoldandó kérdése ilyenformán a vezetıi információk javítása. Az ÁSZ azt tapasztalta, hogy e rendszerek tartalma, szerkezete, az elemzések gyakorisága intézményenként eltérı. A helyszíni vizsgálattal érintett tíz kórházban nyolc féle betegfelvételi, hét féle gyógyszergazdálkodási, hat féle gazdálkodási és fıkönyvi, ugyancsak hat féle élelmezési és öt féle bérgazdálkodási alrendszer fordult elı. Az intézmények folyamatosan fejlesztették informatikai rendszerüket, de a teljes tevékenységüket átfogó integrált számítógépes rendszereket nem alakítottak ki98. A pontosabb költségnyilvántartás, elszámolás és elemzés a belsı kontrolling kifejlesztését igényli. Ennek kezdeti lépései megtörténtek, de az intézmények többségében a személyi feltételek és a szükséges pénzügyi fedezet nem áll rendelkezésre. Olyan, informatikával támogatott információs rendszerekre lenne szükség, amelyek – akár az egyes betegekre lebonthatóan – utókalkulációs jellegő elemzésekre alkalmasak. Ez jobb támpontokat adna a kórházi mőködés és fejlesztés tervezéséhez, a külsı és belsı feltételekkel, lehetıségekkel és korlátokkal számoló korszerő üzleti tervek kidolgozásához is. Utóbbiak készítése a kórházak gyakorlatában nem jellemzı. Az igényeknek megfelelı (belsı) információs rendszer a szakmai és a pénzügyi ellenırzéshez, valamint a kórházak szakmai auditálásának rendszeresítéséhez is hozzájárulna. Mindezek a kórházi menedzsment és a tulajdonosok számára is lehetıvé tennék a tudatosabb tervezést és a teljesítmények értékelését, amelyhez az adott kórház sajátosságaihoz igazodó, saját intézményi parametrizált érdekeltségi-ösztönzési rendszer is rendelhetı. Ma még ez is hiányzik a legtöbb intézménynél.
53
A vázolt hiányosságok részben arra is visszavezethetık, hogy a kórházak vezetıi túlnyomórészt orvosok. Gazdasági-vezetıi képzésük elismert színvonalon folyik, s lényegében minden második felsıszintő vezetı végzett egészségügyi menedzserképzıt. Ugyanakkor nagy hiány van olyan gyakorlott gazdasági vezetıkbıl, akik alapvetıen pénzügyi, közgazdasági végzettségőek és emellett megfelelı egészségügyi, valamint intézmény-gazdálkodási gyakorlattal rendelkeznek. Különösen hiányoznak az olyan gazdasági vezetık, akik a hagyományos költségvetési praxis mellett piacgazdasági szemlélettel és tapasztalatokkal is felvértezettek. Ez is közrejátszik abban, hogy az egyébként rendeletben [az egészségügyi közintézmények vezetıjének és vezetı-helyetteseinek képesítési követelményeirıl, valamint a vezetıi megbízás betöltése érdekében kiírt pályázat részletes eljárási szabályairól szóló 13/2002. (III. 28.) EüM rendelet] elıírt követelmények alól a fenntartók rendszerint felmentést adnak. A nehézségeket növeli, hogy a gazdasági vezetık és kvalifikáltabb munkatársaik körében bizonyos fokig – nevezzük így – „körforgó rendszer” is tetten érhetı: az egyik intézménybıl „kikopott”, leváltott gazdasági vezetı a másik intézményben folytatja tevékenységét. Minıségügy A kórház üzemeltetésben és a betegellátásban mindinkább elıtérbe kerülnek a minıségügyi rendszerek99. egészségügyi
A
szakmai
protokollokra
intézmények
munkájának
épülı
minıségbiztosítással
hatásfoka,
megteremthetı
értékelhetı
az
tevékenységük
összehasonlíthatósága. Ennyiben a minıségbiztosítás az egészségügyi modernizáció egyik kulcskérdése100. A kórházak tanúsított minıségügyi rendszerei általában ISO alapúak, de megjelentek a jobban egészségügy-orientált szisztémák is. Az ÁSZ kérdıíves felmérése szerint a minıségbiztosítás hozzájárult a mőködés hatékonyságának növeléséhez. Az ÁSZ arra is rámutatott, hogy a finanszírozás nem ismeri el sem a rendszer mőködtetésébıl, sem a tanúsításából adódó többletköltségeket, annak ellenére, hogy a minıségügyi rendszert az egészségügyi törvény elıírja101.
Humán erıforrás gazdálkodás, létszámproblémák
A legfrissebb adatok szerint az egészségügyi és a szociális ellátás körében alkalmazásban állók létszáma 2003 január-márciusban – mint már korábban említettük – 222 ezer fı (az elızı év azonos idıszakához viszonyítva 105,6%). Ezen belül a szorosabban vett humán-
54
egészségügyi ellátás alkalmazásában állók létszáma 147,9 ezer fı (103,7%). Közülük a szellemi foglalkozásúak száma 108,3 ezer (104,9%), míg a fizikai foglalkozásúaké 39,6 fı (100,6%).102 2001. évben a betöltött fı- és részfoglalkozású orvosi állások száma 30586 (ebbıl önkormányzati 15133), közülük alkalmazott 21843 (önkormányzati 13915), vállalkozó pedig 8743 (önkormányzati 1218) volt. A fıfoglalkozásúak száma 28740, a részfoglalkozásúaké 1846. Az összes betöltött orvosi állás közül 2001-ben az aktív fekvıbeteg-ellátáshoz 11303, a rehabilitációshoz 408, a krónikushoz 388, a háziorvosi szolgálathoz 6734, a szakorvosi ellátáshoz 5483 orvos tartozott, a többi – egyebek mellett – fogorvosként, a mentıszolgálatnál, a vérellátásban dolgozott.103 Az egészségügyi szektor – mint ismeretes - jellemzıen munkaerı- és szakemberigényes. Sajátossága, az is hogy a technológiai fejlesztés általában közvetlenül nem vált ki élımunkát. Az egészségügyi foglalkoztatás zömében a kórházi fekvıbeteg-ellátás körében valósul meg. Az egészségügyben meglévı, évek óta jellemzı feszültségek a létszámmozgásokban is visszatükrözıdnek. Bár az orvosok fluktuációja viszonylag mérsékelt (átlagosan 15%), a szakdolgozók körében jóval magasabb (30-40%). Az eltávozó szakképzettek helyére többnyire szakképzetleneket tudnak alkalmazni. Az orvosi munkakörökben gyakori a pálya-elhagyás. Ennek okai között megtalálható a kedvezıbb jövedelemmel járó helyekre áramlás, különösen az orvoslátogatói, illetıleg a gyógyszerlátogatói munkakörök kecsegtetnek jobb keresetekkel. Hasonlóképpen kiemelkedı a legális jövedelemszerzési lehetıség – ami gyakorta kedvezıbb szakmai infrastruktúrával is párosul – a külföldi munkavállalás esetén. Egészségügyi szakkörökben mindinkább erısödik az a vélekedés, hogy a hazai egészségügyi jövedelmi és infrastrukturális körülmények mielıbbi markáns javulásának elmaradása (számottevı késése) esetén a külföldi munkavállalás erıteljesen elıtérbe kerül, s a hazai egészségügyben a fejletlenebb országokból származó „egészségügyi vendégmunkásokkal” kell számolni. Az ellenırzések is megerısítették, hogy a hazai kórházakban együtt van jelen a létszámhiány és a létszám leépítésének kényszere, amely ellentmondásos helyzeteket teremt. A költségvetési tervezések alkalmával „diktált”, kötelezı létszámleépítések figyelmen kívül
55
hagyták az intézmények reális munkaerı szükségleteit és a betegforgalmi adatokat. Szembetőnı, hogy szakdolgozókból (pl. mőtısnı, mőtıssegéd) és nıvérekbıl kritikus a hiány, s a pénzügyi, valamint mőszaki területen a diplomás állások betöltésénél a versenyszféra elszívó hatása érvényesül104. A fekvıbeteg-ellátásban a 13 671
engedélyezett orvosi állás 11 %-a és az 57 874
szakdolgozói állás 5 %-a volt betöltetlen 2001-ben. Az önkormányzati kórházak létszámhiánya az átlagosnál akutabb. A létszámhiány egyes vidéki kórházakban bizonyos osztályok mőködésének biztonságát veszélyezteti. A legnagyobb arányú (15 % feletti) az orvoshiány a betegfelvételi osztályokon, a laborokban, utókezelıkben, pathológiákon, rehabilitációban, a tüdıgyógyászatban, valamint a csecsemı és újszülött ellátásban. Szinte nincs hiány ideg-, ér-, és szívsebészbıl, valamint szülész-nıgyógyászból. Szakdolgozókból nagy a hiány a haematológiákon, a stroke-ellátásban, a traumatológiákon, a felvételi osztályokon és a reumatológián, míg alacsony (3 % alatti) a fizioterápiákon, a pathológiákon, valamint a szülészeti, nıgyógyászati osztályokon. Az adatok azt mutatják, hogy a hálapénzben gazdag területeken nem jelentıs a létszámhiány. Területileg KomáromEsztergom, Somogy és Nógrád megyében nagy (20 % feletti), a fıvárosban valamint Vas és Tolna megyében alacsony a betöltetlen orvosi állások aránya. A krónikus létszámhiány azonban semmiképpen sem tárgyalható önmagában, hiszen Magyarországon nemzetközi viszonylatban magas a 10 000 lakosra jutó orvosok száma. A létszámhiány a túlzott tárgyi kapacitással, vagyis a túl sok aktív ággyal függ össze. A létezı ágyakon fekvı beteget ugyanis el kell látni. A létszámhiány kezelésének járható útja a felesleges (nem költséghatékony) kapacitások megszüntetése lenne. Ezzel függ össze az a probléma is, hogy a kis kórházakban feleslegesen fenntartott osztályokon olyan alacsony bizonyos betegségek elıfordulása, ami az orvosok gyakorlatát is megkérdıjelezi, ezzel a szakmai minıséget rontja. A vázolt körülmények között különösen az önkormányzati intézmények körében jellemzı, hogy a tulajdonos, illetıleg a fenntartó önkormányzatoknál széleskörő kötelezettségeik teljesítéséhez nem alakultak ki a megfelelı feltételek. A fenntartó önkormányzatok a kórházak
gazdálkodásának
érdemi
befolyásolásához
szükséges
információkkal,
felkészültséggel, az irányításban és az ellenırzésben jártas szakemberekkel nem, vagy nem megfelelı mértékben rendelkeznek.
56
A humán erıforrás gazdálkodás gondjai – az olyan külsı feltételek mellett, mint pl. a bérezés alább érzékeltetett feszültségei – bizonyos fokig a kórházi vezetés némely hiányosságaival is összefüggenek. Ilyen hiányosságként értékelhetı, hogy a gyógyító intézmények többsége nem rendelkezik emberi erıforrás gazdálkodási stratégiával, s ahhoz kapcsolódó képzési-továbbképzési programokkal. A bérezés feszültségei Az OEP által finanszírozott folyó kiadásoknak kell fedezetet biztosítania a személyi kiadásokra, s ezen belül az egészségügyi intézményekben dolgozók bérére is. Az ÁSZ korábbi vizsgálati jelentései egyértelmően felhívták a figyelmet arra, hogy az egészségügy mőködésének egyik legkritikusabb kérdése a bérhelyzet. A bérek és járulékaik az intézmények költségvetésében meghatározó arányt képviselnek. Az önkormányzati kórházak ellenırzésekor az ÁSZ 1997-re 49,9%-os bérhányadot talált, ami – a kisebb mérvő létszámcsökkenés folytán – 1999-ben 2,3 % - ponttal mérséklıdött105. Az állami és egyházi tulajdonában lévı – vizsgált – intézményekben 1999 és 2001 között a személyi juttatások aránya átlagosan 47%-ról 46%-ra csökkent, miközben több állami és egyházi kórház esetében meghaladta az 50%-ot106. A bérek, keresetek színvonala különbözı szempontok szerint megítélve is, az egészségügyben elengedhetetlen tudást, felelısséget figyelembe véve meglehetısen alacsony107 volt. A legutóbbi – alább érintett – béremelésekig az volt jellemzı, hogy a hazai egészségügyben a reálkereset szinte folyamatosan csökkent, az egészségügyi dolgozók helyzete e tekintetben más ágazatokhoz, szakmákhoz viszonyítva is romlott. A 90-es évtizedben a közszféra bérhátránya mind az átlaghoz, mind pedig a versenyszféra kereseteihez képest nıtt. A nemzetgazdasági átlaghoz viszonyítva a bérelmaradás az egészségügyben 1992-ben 12%, 1999-ben pedig 23% volt (az oktatásban ugyanez 2, illetıleg 6%).108 Az orvosok keresete nemzetközi összehasonlításban hangsúlyosan elmaradott. Közismert, hogy a fejlettebb országokban az orvosok az országos átlagot jóval meghaladó (kétszeresnégyszeres) béreket kapnak. 1996-ban vásárlóerı-paritáson számolva a hazai orvosok csak mintegy tizedét keresték EU-s kollégáik átlagának.109
57
2002-ben a költségvetési szférában az egészségügyben dolgozók átlagosan havi 111 000,Ft-ot kerestek, azaz 9 %-kal kevesebbet mint a nemzetgazdasági átlag és 19 %-kal kevesebbet mint a költségvetési szféra átlaga. Az elmaradás jóval nagyobb volt a szellemi foglalkozásúak bérében, mint a fizikai foglalkozásúaknál. A bérgazdálkodás területén a minimálbérek emelése is ellentmondásokkal járt együtt. A minimálbér emelése két lépcsıben valósult meg. A korábbi 25 000,- Ft/hó összegő minimálbér 2001-ben 40 000,- Ft-ra, majd 2002-ben 50 000,- Ft-ra emelkedett. Erıteljes béremelés valósult meg a gazdaság olyan területén, ahol alacsony a bérek színvonala, s emellett eleve viszonylag csekély volt a felsıfokú végzettségőek „bérelınye”. A bérskála mozgástere ily módon leszőkült. Ez a hatás szükségképpen megjelent a gazdaság olyan területein, azoknál az intézményeknél, amelyek esetében a dolgozók széles körét érinti a minimálbérek emelése. (Az Egészségügyi Gazdasági Vezetık Egyesülete által készített felmérés szerint a minimálbér emelésének második lépcsıje az országos intézetek dolgozóinak 38 %-át, a BM egészségügyi intézményeiben a dolgozók 49 %-át, a MÁV intézményeiben dolgozóknak pedig a 60 %-át érintette.) Az egészségügyi dolgozók bérhelyzetét kedvezıen befolyásolta a 2002. szeptember 1-jével végrehajtott átlagosan 50 %-os béremelés, illetıleg a felsıfokú végzettségőek 100 000,- Ft-os minimálbérének bevezetése. Utóbbi a felsıfokú végzettségő dolgozók körében, az általános béremelés ellenére, feltehetıen szintén rontja a bérek, keresetek arányait, hiszen az eltérı szakmai gyakorlattal, szakmai múlttal rendelkezı dolgozók kereseti különbségeit, illetıleg a különbségtétel lehetıségét mérsékli. 2003. elsı négy hónapjában − az elızı évi bérfejlesztés hatására − a nemzetgazdasági átlaghoz képest felére, a költségvetési szféra átlagához képest harmadára csökkent a bérhátrány. Az egészségügyi ellátás körében a szellemi foglalkozásúak havi bruttó átlagkeresete 2003. január-márciusban 161651 Ft volt, az elızı év azonos idıszakához viszonyítva 150,1 %, ugyanebben az idıszakban a havi nettó átlagkereset 99628 Ft (142,7%). A fizikai foglalkozásúak ugyanezen adatai rendre 96853 Ft (134%), illetıleg 70556 Ft (138,6 %).110 Az ÁSZ az 1999-2001 közötti idıszakra vonatkozóan az állami és egyházi tulajdonban lévı kórházak, egyetemi klinikák tekintetében megállapította, hogy több intézmény a kötelezıen végrehajtandó bérfejlesztés fedezetét csak a költségvetés dologi kiadásai terhére tudta kigazdálkodni. Hasonló helyzet alakult ki a 2002. szeptemberi béremelés elmúlt évi átmeneti megfinanszírozását követıen 2003. évre is.
58
Az elıbbiekben vázoltak mellett lényeges, hogy a jelenleg már-már áttekinthetetlen, sokféle pótlékkal
mőködı
egészségügyi
bérezési-ösztönzési
konstrukció
egyszerősítése
és
ésszerősítése az egészségügy megújításának egyik fontos feladata. Intézményi teljesítmény, hatékonyság A következıkben az ellenırzési tapasztalatok, illetıleg néhány statisztikai adat alapján adunk vázlatos képet a címben foglaltak érzékeltetésére szolgáló, a gyakorlatban rendszeresített jellemzıkrıl. Ezek a „mechanikus” mutatószámok még a szorosabban, szőkebben vett intézményi teljesítményrıl is csak korlátozott képet adnak, s természetesen távol állnak attól, hogy a kórházak illetıleg az egészségügyi tevékenység tágabban és mélyebben értelmezhetı hatásfokára, illetıleg az ellátás eredményeként az egészségi állapot terén elért (elérhetı) ún. egészségnyereségre engedjenek következtetni. A teljesebb és átfogóbb, egyben mélyebb elemzések és azok alapján nem pusztán az intézményi teljesítményre, hanem az orvosi, klinikai mőködés hatásfokára, mindezek fıbb társadalmi hatásaira is utaló értékelések újabb módszereként nyert teret az ún. technológiaelemzés az egészségügyben111. A fekvıbeteg-ellátást végzı intézmények teljesítményét jellemzı legfontosabb adatokat a 8. táblázat, az adatok nemzetközi összehasonlítását a 2. ábra szemlélteti.
59
8. táblázat Fekvıbeteg-ellátás fıbb betegforgalmi adatai 1990-ben és 2001 évben112
1990
2001
2 258
2 655
28 589
23 172
− aktív osztályon
9,9
7,0
− krónikus osztályon
32,2
31,3
− aktív osztályon
74,9
76,9
− krónikus osztályon
84,6
87,3
Elbocsátott betegek száma (1000 fı) Ápolási napok száma (1000 nap) Átlagos ápolási idıtartam
Ágy kihasználás (%)
2. ábra
Átlagos ápolási idı a fekvıbetegellátásban, nap Magyarország
Lengyelország
Csehország
Svédország
Belgium
Németország
Ausztria 0
2
4
6
8
10
1999
1996
60
12
14 1990
16
18
20
Az aktív ágyakon az ápolás átlagos idıtartama 1990-2001 között 29%-kal, 7 napra csökkent, több szakmában azonban kevesebb, mint felére sikerült leszorítani az ápolás idıtartamát. Ugyanakkor gyakorlatilag nem csökkent az ápolási idı az intenzív osztályokon. A krónikus osztályokon erısen ingadozott az ápolás átlagos ideje113. Az átlagos ápolási idı csökkenése megfelel a nemzetközi tendenciáknak, s annak a célkitőzésnek, hogy a betegeket a drága kórházi ellátásban csak a szükséges legrövidebb ideig tartsák. A
fekvıbeteg-ellátás
kapacitásai,
teljesítményei
és
pénzügyi
helyzete
körében
bekövetkezett változások eredményeként a kórházi ágyak száma 1990 és 1998 között 18 %kal, az ezer lakosra jutó ágyak száma 15 %-kal csökkent; mérséklıdött továbbá az egy évre jutó ápolási napok száma, mivel 1994 és 1998 között az elbocsátott betegek száma 9 %-kal növekedett, miközben az átlagos ápolási idı ennél gyorsabban csökkent. Növekedett a technikai hatékonyság is: a csökkenı átlagos ápolási idı mellett javult az egy ágyra jutó ápolási napok száma, azaz az ágykihasználás, s mindemellett az egy ágyra, valamint az egy orvosra jutó esetek száma is megemelkedett. A termelékenység, hatékonyság más mutatói ugyanakkor romlottak, annak következtében, hogy a fekvıbeteg-ellátás körében az orvosok száma jóval kevésbé mérséklıdött a kórházi ágyak számánál; csökkent az egy orvosra jutó ápolási napok, valamint az egy orvosra jutó ágyak száma114. A kórházak hatékonyságának mérıszámai közül az egy orvosra jutó elbocsátott betegek számának 1990-2001 közötti 19%-os emelkedése a hatékonyság növekedésérıl tanúskodik, azonban a teljesítményelvő finanszírozás említett kedvezıtlen hatása – a tevékenység szakmailag indokolatlan felpörgetése (a kórházakhoz tartozó szakrendelıkön keresztül a betegek kórházakba csatornázása) – is szerepet játszott/játszik ebben. A fekvıbeteg-ellátásban dolgozó orvosok létszáma 1990 és 2001 között mindössze 1,3%-kal emelkedett, így az egy kórházi orvosra jutó ápolási napok száma 2001-ben 18%-kal maradt el az 1990-ben mért értéktıl, hiszen az ápolás átlagos idıtartama rövidült a szóban forgó idıszakban. A finanszírozás változásai közrejátszottak abban, hogy a 90-es évtized második felében a kórházi ellátás körében emelkedtek a teljesítmények és a szolgáltatások „reál-árai” mérséklıdtek.
61
A hatékonyság pénzügyi mutatói közül az egy ápolási nap változatlan áron mért költsége 1994-2001 között némi ingadozással 12%-os emelkedést mutat. A költségek növekedése még gyorsabb volt az aktív ápolási napok tekintetében. Egy ápolási eset azonban 2001-ben reálértéken kevesebbe került, mint 1994-ben. A két mutató közötti látszólagos ellentmondást az oldja fel, hogy rövidült az ápolások átlagos idıtartama, tehát a költséges beavatkozásokat kevesebb kórházban töltött nap alatt végzik el a betegeken. Egy kórházból elbocsátott betegre 2001-ben változatlan áron 13%-kal költöttek kevesebbet, mint 1994-ben (a tevékenység belsı szerkezetére vonatkozó ismeretek nélkül azonban ez nem egyértelmően pozitív jelenség, hiszen a kórházak költségeik visszafogásában is érdekeltek, így elképzelhetı a tevékenységek „kiüresítése”). A pénzügyi hatékonyság tehát javulást mutatott a vizsgált hét év alatt, de a tendencia idıben nem volt állandó.
3. ábra Egy kórházi ápolási nap és ápolási eset költsége reálértéken, 1994-2001 (1994=100%)115 130 120 110 100 90 80 70 60 1994
1995
1996
1997
1998
Egy ápolási nap költsége Egy ápolási eset költsége Egy betegre jutó költség
1999
2000
2001
Egy aktív ápolási nap költsége Egy aktív ápolási eset költsége
További számítások megmutatják, hogy az egy orvos által egy idıben kórházi osztályon kezelt betegek száma az 1990-ben mért 9-10-rıl, 1993-ban 7-8-ra csökkent, majd 2001-ig ezen a szinten maradt. Ez azt jelenti, hogy 1993. óta nem nıtt az egy ápoltra jutó orvosi óraszám, ami az ellátás egyfajta minıségi mutatója116.
62
Végeredményben a mintegy három éve napvilágot látott ÁSZ jelentés mindezt szemléletesen összegezi, amikor megállapítja, hogy Magyarországon az orvosok száma a Nyugat-európai átlagnak megfelelı, de szakmai és munkahelyek közötti megoszlása nem igazodik a változó szükségletekhez117. Ugyanakkor alacsony az ápoló személyzet létszáma. A kórházi ágyak száma viszont 1000 lakosra 8,33, meghaladja az EU országok átlagát, amely 6,87. Ilyen körülmények között a magyar egészségügy input (bemenı) adatai pl. ágyak, illetıleg orvosok száma és output (kimenı) adatai pl. kórházi ápolási napok, vizsgálatok száma a szükségletekhez képest és nemzetközi összehasonlításban is magasak, ezzel szemben az eredményesség (outcome) pl. várható átlagos élettartam, különbözı megbetegedési és halálozási adatok általában kedvezıtlenek118. Az intézmények pénzügyi helyzete Az intézmények pénzügyi helyzete nem homogén, az adott OEP (és esetenként tulajdonosi) finanszírozásból hasonló feladatokat ellátó intézetek között is jelentıs különbségek figyelhetık meg a szállítói tartozások illetve pénzügyi tartalékok tekintetében. Összességében − az elmúlt öt év trendje alapján − az adósságállomány nominális értéke növekedett, a kiadásokhoz viszonyított aránya azonban 2,1 % -os szinten stagnált. A fizetési határidın túli tartozások állományában a csúcs (10 Mrd Ft) 2001-ben volt, azóta ez az érték mérséklıdött, ami az éves árbevételhez (módosított kiadási elıirányzathoz) viszonyított százalékos arányt tekintve jelentıs csökkenést mutat. A kórházak közel 60 %-ának van lejárt szállítói tartozása, 40%-ának van 30 napon túli tartozása. Ez részben a beszállítók sajátos magatartásának köszönhetı, amely nem korlátozza a kórházak költekezését: a szállítók biztosak abban, hogy számláikat elıbb-utóbb kifizetik az állami intézmények, így szállításaikat nem teszik függıvé azok fizetıképességétıl. Jellemzıen a városi (fıvárosi) kórházak, valamint az egyetemek halmoztak fel jelentısebb adósságot, míg a megyei kórházaknál jelentısebb tartalékok képzıdtek119. A kórházak pénzügyi mutatói nem fejezik ki az intézmények tényleges finanszírozási helyzetét. A pénzügyi egyensúly biztosítása alacsony bér- (2001-ig) és dologi kiadások mellett valósul meg. Az egészégügyi ellátás tárgyi ÁFA-mentes szoolgáltatás, így a szolgáltatók a beszerzéseikben kifizetett általános forgalmi adót nem tudják mibıl levonni, illetve visszaigényelni. Az egészégügyi intézmények 2000-ben 22,8 Mrd Ft, 2001-ben 24,9 milliárd
63
Ft, 2002-ben 18,4 Mrd Ft általános forgalmi adót fizettek meg. A 2000-ben fizetett ÁFA az összes államháztartási egészségügyi kiadás 3,4 %-át tette ki. A gyógyszer ÁFÁ-jának bevezetetése további milliárdos terhet ró az ágazatra. Célszerő lenne a HBCS finanszírozási kalkulációját a tevékenységek protokolljára (rá)építeni, változatlanul átlagköltséggel kalkulálva. Ez megakadályozná a szolgáltatások esetleges kiürítését. Ebbe a finanszírozási protokollba javasoljuk beépíteni az eszközpótlással kapcsolatos költségek fedezetét, azaz az amortizációt. Ez javítaná a kórházak finanszírozását, csökkentené a tulajdonos önkormányzatok eltérı pénzügyi helyzetébıl adódó területi aránytalanságokat, s a magántulajdonosoknak biztosítaná a tıkemegtartást (ez még nem megtérülés). Tekintettel a meglévı területi aránytalanságokra (a HBCS átlagot finanszíroz), kiegyenlítı alapot célszerő létrehozni ezek kompenzálására. Szakértıi becslések az amortizáció éves összegét (nemcsak a kórházi szektorra vetítve) évi 30-40 milliárd forintra teszik. A számítás alapját a nagyságrendőleg 100-120 Mrd Ft-ra becsülhetı eszközállomány 20%-os kulccsal kalkulált szorzata jelenti. 4. ábra Az egy kórházi orvosra jutó ápolási napok száma 1990-2001120
Az egy kórházi orvosra jutó elbocsátott betegek száma 1990-2001 250
2 400 2 300
200
2 200 2 100
150
2 000
100
1 900 1 800
50
1 700 1 600
0
1 500 1990
1992
1994
1996
1998
1990 1992 1994 1996 1998 2000
2000
64
5. ábra Az egy kórházi orvosra jutó, kórházi osztályon egy idıben ápolt betegek száma121 1990-2001
10 9 8 7 6 5 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
RÖVID ÖSSZEGEZÉS – NÉHÁNY TANULSÁGGAL A magyar egészségügyi rendszernek számottevı értékei vannak, mindenekelıtt a szakmai hozzáértés, s a mőködési mechanizmus utóbbi években bekövetkezett korszerősítése is. Az egészségügyi szakhálózat valódi nemzeti értéket képvisel. A hazai egészségügyi rendszer számos okból kifolyólag megújítandó, s ennek során számolni kell azzal is, hogy az egészségügyi költségek prognosztizálható növekedésével a közfinanszírozású források nem képesek teljes mértékben lépést tartani. A
hazai
egészségügyi
rendszer
megújításának
irányairól
gondolkodva
célszerő
megkülönböztetett figyelmet fordítani arra, hogy az „orvosilag lehetséges – gazdaságilag megengedhetı” dilemmája a fejlett európai országokban is fennáll, miközben minden eddigi reform-jellegő változás ellenére náluk továbbra is egyértelmően a közfinanszírozás a domináns, és az állam nem, vagy csak csekély mértékben vonult vissza a finanszírozás területén.
65
Nálunk ugyanakkor az egészségügyi közkiadások a GDP-hez viszonyított aránya számottevıen elmarad a fejlett országokban jellemzı mértéktıl, ráadásul Magyarországon – eltérıen a fejlett országoktól – nem volt az egészségszektornak expanziós modernizációs fejlıdési szakasza. Arra utaló adatok is vannak, hogy a hazai egészségügy helyzete olyan országokhoz képest is némileg romlott az utóbbi idıben, amelyekhez viszonyítva korábban pozíciónk kedvezı volt. Továbbra is helytállónak tőnik a Világbank nemzetközi szakértıinek 1999-ben tett megállapítása, hogy az egészségügyi ágazat fı problémái: a romló egészségi állapot, a gyenge intézményrendszer és az ingatag finanszírozás122. Ilyen összefüggésben hívjuk fel a figyelmet a 2002 május 19.-én közzétett kormányprogramnak. Az új egészségügy megteremtése c. alfejezetében foglaltakra, mely szerint „2006-ig jelentıs többletforrást felhasználva elérjük, hogy a hazai össztermékbıl az egészségügyi kiadások aránya számottevıen növekedjen és az Európai Unió átlagához viszonyított lemaradásunkat egyharmadára csökkentsük.”123 Ami az egészségügy megújítása szempontjából fontos tényeket illeti, a finanszírozás körében az elmúlt években érzékelhetı elırelépést jelentett a teljesítményelvő finanszírozás bevezetése. Éppen ennek hatására bontakozik ki a kórházi vezetés szemléletváltozása, a növekvı költségérzékenység, a költségtudatos gazdálkodás, amely meghatározó mértékben járult hozzá a kórházi szektor mőködıképességének fenntartásához. A finanszírozás rendszerébıl gyakorlatilag hiányzik a tıke-költségek elismerése, az amortizáció fedezete. A beruházások, fejlesztések finanszírozása – amellett, hogy a beruházási hányad a fejlesztési igényekhez képest igen alacsony – önmagában, is mint az a bizonyos „állatorvosi ló” jelzi az egészségügy sajátos feszültségeit. A mőködés és a fejlesztés finanszírozásának elkülönülése megnehezíti az átláthatóságot és a szakmai fejlesztések megalapozását. Ehhez járul, hogy – mivel a kórházak nagy többsége önkormányzati tulajdonban van – a központi egészségügy kormányzat „mozgástere”, manıverezési lehetıségei a rendszer irányításában és fejlesztésének kézbentartásában korlátozottak. Minden más tényezıtıl eltekintve is igazolható: a fekvıbeteg-ellátás feladatainak hatékonyabb valóraváltása feltételezi és igényli a kórházak – nevezzük így – üzemszerő mőködtetését, gazdálkodását. Ehhez az akkreditálás, a mérhetıség megoldása, a célirányos adatgyőjtés és információs rendszer kifejlesztése, a teljesebb és pontosabb, az utókalkulációs jellegő elemzésekre is alkalmas költségnyilvántartás és elemzés kifejlesztése elengedhetetlen.
66
Hasonlóképpen
fontos,
az
egészségügyi
modernizáció
egyik
kulcskérdése,
a
minıségbiztosítás korszerő rendszerének kiterjedt alkalmazása is. 1994. és 2001. között a fekvıbeteg-ellátás finanszírozása az egészségügyi ellátás OEPfinanszírozásának 58-61%-a között ingadozott. Belsı szerkezetében nem volt markáns változás, kivéve azt a jelenséget, amely – szemben az egészségpolitikai célokkal, törekvésekkel - az aktív ágyak arányának kis mértékő további emelkedését jelenti. A fekvıbeteg-ellátásra fordított kiadások a közkiadásokon belül szintén valamelyest tovább emelkedtek A kilencvenes évek elején tervezett változtatások, amelyek azt célozták, hogy csökkenjen a magyar egészségügy kórházcentrikussága, e tekintetben nem teljesültek. Nem sikerült változtatni azon sem, hogy oldódjon az OEP-kasszák merevsége, vagyis a kasszák közti átjárhatóság megvalósuljon. 6. ábra Az egyes OEP-kasszák részesedése az egészségügy gyógyító-megelızı tevékenységének finanszírozásából124 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1994
1995
1996
1997
Háziorvosi, háziorvosi ügyeleti ellátás Járóbeteg szakellátás Egyéb
1998
1999
2000
2001
Fogászati ellátás Fekvıbeteg szakellátás
A kórházak technikai hatékonyságát jellemzı indikátor, amely a betegforgalom adataiból (ez nıtt) valamint a kórházi kiadások reálértékének változásából (ez csökkent) képezhetı, jelentıs javulást mutat az utolsó tíz esztendı során. E kedvezı jelenséget azonban megkérdıjelezi az, hogy nem tudjuk mérni a szolgáltatások, vagyis a teljesítmény tartalmának
67
változását. Ez egyúttal azt is jelenti, hogy nem tudjuk megmondani, vajon a betegek szempontjából kedvezı irányba történt-e elmozdulás az elmúlt évek alatt, vagy sem. A pénzügyi egyensúly fenntartása a kórházak valamivel több, mint felének sikerült. A kisebbik fele adósságot halmozott fel, amelyek közül néhányan idıközben sikeresen rendezték adósságaikat, annak ellenére, hogy változatlanul költségvetési gazdálkodási formában mőködtek tovább. A szállítói tartozások tehát rendezhetık a meglévı keretek között, de ezen túlmenıen a kórházakat gúzsba köti mőködésük korszerőtlen formája. A költségvetési forma nem segíti a kórházvezetıket abban, hogy eleget tegyenek a kor kihívásainak, hogy összhangba hozzák a feladatokat, az ezzel párosuló felelısséget, valamint a gazdálkodás formája biztosította mozgásteret. A kialakult helyzetet tovább nehezíti a menedzseri végzettségő, gyakorlatú, illetve szemlélető vezetık hiánya. Ezt tetézi az amortizáció finanszírozásba beépítésének hiánya, a beruházások esetlegessége, a fenntartó (tulajdonos) magatartása, a közalkalmazottként való foglalkoztatás. A konszolidációs próbálkozások ebben a környezetben nem is lehettek sokkal „sikeresebbek”. Az érdemi elırelépés, a vázolt problémák megoldása, a modernizáció reformértékő, léptékő változásokat igényel.
68
II. FEJEZET
AZ EURÓPAI UNIÓ SZABÁLYAI SZABÁLYAI ÉS ELVÁRÁSAI AZ AZ EGÉSZSÉGÜGY TERÜLETÉN TERÜLETÉN Az Európai Unió egészségügyi politikája Az Európai Gazdasági Közösséget létrehozó szerzıdések nem tartalmaztak kifejezetten közös egészségügyi politikát. 1987-ben az Egységes Európai Okmány125 épített be az EGK Szerzıdésbe rendelkezéseket egy közösségi szintő egészségügyi együttmőködésrıl, és a munkakörnyezetre
vonatkozó
minimális
követelményekre
vonatkozó
szabályok
harmonizációjáról. Az egészségügyet csak az Európai Közösséget Alapító Szerzıdés (Római Szerzıdés)126 − a X. fejezetben − határozta meg az európai politika külön területeként definiálva. A Római Szerzıdés Amszterdami Szerzıdéssel módosított szövege127 szerint az emberi egészségvédelem magas szintje a Közösség minden politikájának és tevékenységének meghatározásában és megvalósításában biztosított. A tagállamok egymás között egyeztetik politikáikat és programjaikat az egészségügy területén. A Közösség és a tagállamok elısegítik a harmadik országokkal és a közegészségügy területén hatáskörrel rendelkezı nemzetközi szervezetekkel
való
együttmőködést.
A
Közösség
közegészségügy
területén
való
tevékenysége tiszteletben tartja a tagállamok hatáskörét az egészségügyi és orvosi ellátási szolgálatok felépítése és ellátása tárgyában128. A maastrichti csúcsértekezleten129 az állam-, illetve kormányfık az Európai Unióról szóló Szerzıdésben (Maastrichti Szerzıdés130) megállapodtak arról, hogy a Közösség tagállamaiban elterjedt súlyos betegségek − ideértve a drogfüggıség − kutatásának, megelızésének, illetve gyógyításának deklarált célul tőzésével biztosítják „az emberi egészség magas szintő védelmét”131. Az Európai Unió Közösségi Vívmányai (Acquis Communautaire) átvételének Nemzeti Programja Az EU-csatlakozással Magyarország számára ezen a területen számos új feladat jelentkezik. E feladatok meghatározása és tervezése során a közösségi népegészségügyi kötelezettségek számos sajátosságát figyelembe kell vennünk. A fı sajátosságok a következık: − a közösségi tevékenységek fokozatos kiterjesztése a népegészségügy területén;
69
− az emberi élet és egészség védelmét szolgáló (egyéb szektorokon és közösségi politikákon belüli) alapvetı közösségi szabályozás megléte; − az Amszterdami Szerzıdés ratifikálását követıen a 152. cikkben megfogalmazott „horizontális követelmény” megvalósításából eredı feladatok; illetve a kiemelten kezelendı kérdések, például a humán eredető szervek és anyagok, a vér és vérkészítmények minısége, biztonsága; valamint a közegészségügyi jelentıségő állategészségügyi intézkedések; − az egészségpolitikák, stratégiák megfogalmazása, az ellátórendszer szervezetének, finanszírozási módjának meghatározása az Európai Unión belül nemzeti hatáskörbe tartozik, közösségi jogszabályok e kérdésekrıl nem rendelkeznek. Ugyanakkor az Európai Bizottság és a tagállamok egyre nagyobb figyelmet fordítanak a bıvítés egészségügyi hatásainak vizsgálatára, a csatlakozni kívánó országok egészségügyi helyzetére; − a makrogazdasági kérdések elemzése részeként a Bizottság kiemelten foglalkozik a közfinanszírozású rendszerek, ezen belül az egészségügyi rendszer átalakítása helyzetének vizsgálatával. Az egészségügyi reform késlekedésére vonatkozó megállapítások kiemelt hangsúllyal és esetenként igen erıteljes megfogalmazásban szerepelnek az Európai Bizottság éves jelentéseiben. A jelentés a makrogazdasági összefüggések keretében, a költségvetési deficit szempontjából, és a hosszú távú fenntartható finanszírozás érdekében teendı lépések tükrében foglalkozik
az
egészségügyi
reform
kérdésével.
Az
egészségügyi
összefüggések
nézıpontjából említésre méltónak tartjuk azt a megközelítést is, amely az egészségi állapot, az egészségpolitika, az egészségügyi ellátórendszer szempontjából fogalmazódik meg. Az Európai Bizottság ezen szempontok figyelembe vételével készített „Egészség és bıvítés” címő anyaga, illetve az Európai Parlament ugyanezen témában készített jelentése − a rossz egészségi állapot mellett − a csatlakozni kívánó országok esetében meghatározó problémának tartja az egészségügy alulfinanszírozottságát, a GDP-bıl való részesedés lényegesen alacsonyabb hányadát, mint az EU-tagállamokban. A tagállamok is folyamatosan keresik a megoldásokat arra a problémára, amelyet az Európai Unió és a tagállamok által képviselt értékrend (szolidaritás, egyenlıség az ellátáshoz történı hozzájutásban, minıségi garanciák az ellátásban,
stb.)
megvalósítása,
valamint
az
egészségügyi
rendszer
fenntartható
finanszírozása, az államháztartási deficit alacsonyan tartása jelent. Ez az ellentmondás
70
fokozottan jelentkezik az átalakuló gazdaságú országokban és tükrözıdik a csatlakozási folyamatban is. Az Amszterdami Szerzıdés végrehajtása az integrációs tevékenység jövıbeni feladatait tovább bıvíti. A létrehozandó szabályozás a humán eredető szervek és anyagok, a vér és vérkészítmények minısége és biztonsága területén további jogalkotási és intézményfejlesztési feladatokat von maga után. A hazai vérellátó rendszer fejlesztése − ennek részeként a vér- és vérkészítmények minıségének, valamint az átvihetı fertızések és egyéb káros hatások minimalizálásával és a vérkészítmények megfelelı mennyiségben történı rendelkezésre állásával a vérbiztonság javítása − kapcsolódik az integrációs tevékenységhez. A 2001. évi Jelentés hangsúlyosan foglalkozik a vérellátó rendszer fejlesztésének fontosságával. Bár a hazai vérellátó rendszer átalakításának elsı szakasza lezárult, a rendszer megfelelı mőködéséhez további fejlesztésekre van szükség. Az egyes kérdések közösségi és hazai szektorok szerinti besorolása közötti eltérésbıl adódóan speciális feladatot jelent az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (a továbbiakban: ÁNTSZ) felkészítése európai integrációs feladatainak ellátására. A közösségi joganyag szociális fejezetén belül népegészségügy címszó alatt a dohányzással kapcsolatos irányelvek, illetve a közösség népegészségügyi programjai szerepelnek, valamint a szociális fejezet része a munkaegészségügyi joganyag. Ezen túl az emberi élet és egészség védelmét szolgáló szabályozások a közösségi joganyag számos egyéb szektorában − nagy számban − megtalálhatók. Jelentıs egészségvédelmi joganyag szerepel az áruk, a szolgáltatások, valamint a személyek szabad áramlásával, a környezetvédelemmel és a mezıgazdasággal foglalkozó szektorokban. A magyar közigazgatási rendszerben ezen területeken az ÁNTSZ lát el jelentıs feladatokat. Mind az Európai Unióban, mind pedig hazai szakmapolitikánkban kiemelkedı jelentıséggel bír a kábítószerek elleni küzdelem. Az 1999. decemberi helsinki miniszteri konferencia fogadta el az Európai Unió 2000-tıl 2004-ig terjedı idıszakra szóló Kábítószer Ellenes Küzdelem Akciótervét. A belügyi-igazságügyi együttmőködés és a közegészségügyi együttmőködés terén a kiemelt szakmai programok ennek megfelelıen kerülnek végrehajtásra. A kábítószerellenes, prioritást élvezı feladatok végrehajtását az Európai Unió már a csatlakozás elıtt is elvárásként fogalmazza meg a közép- és kelet-európai országokkal
71
szemben. A fıbb feladatok: az EU-prioritások megjelenítése a csatlakozni kívánó országok kábítószer
ellenes
stratégiájában,
az
Acquis
Communautaire
kábítószer
ellenes
szabályozásának átültetése, illetve a megfelelı intézményrendszer kialakítása, mőködtetése. Fontos feladat a drogprevenció intézményrendszerének megerısítése. Az EU-csatlakozás szempontjából az egészségügyi reform tartalma abból a szempontból érdemel figyelmet, hogy milyen kihatással van a makrogazdasági egyensúlyra, valamint egyes kiemelt területekre, mint a lakosság általános egészségi állapotának alakulására, az öregedı népesség életminıségére, vagy a betegjogok érvényesülésére. A népegészségügy területét érintı közösségi joganyag szociális fejezetének átvétele (jogharmonizáció) két fı területre tagozódik: − a dohánytermékekre vonatkozó szabályozás; − a népegészségügyi programok. A dohánytermékre vonatkozóan az irányelvek végrehajtása döntı részben megtörtént. Mindezeken túl mintegy 200 közegészségügyi jogforrás található a különbözı EU szektorokon
belül.
Ezen
jogforrásokra
vonatkozóan
a
jogalkotási
feladatokat
a
jogharmonizációs program tartalmazza. Az EU-joganyag átvételével egyidejőleg van folyamatban a kapcsolódó szabványok honosítása. A Magyar Szabványügyi Testülettel az Egészségügyi Minisztérium 1999-ben 32, 2000-ben 22, 2001-ben 20 millió forint összegő megállapodást írt alá, döntıen orvostechnikai és közegészségügyi szabványok honosításának támogatására. Más érintett tárcák és a Magyar Szabványügyi Testület egyéb forrásaiból szintén sor kerül a közegészségügyi szabványok honosítására.
72
III. FEJEZET
A JOGI SZABÁLYOZÁS ALAKULÁSA ALAKULÁSA 19901990-2003 A fekvıbeteg-szakellátás az egészségügyi ellátórendszer része. Így jogi szabályozásának elemzését az egészségügyi ellátásra vonatkozó jogszabályi környezetben kell elvégezni. Ez indokolja, hogy áttekintsük az egészségügyi ellátáshoz való jog szabályozását, az egészségügyi ellátás biztosításának rendszerét, az egészségügyi ellátás finanszírozásának szabályozását és az egészségügyi privatizációra vonatkozó jogszabályokat. Az egészségügyi ellátáshoz való jog132 Az Alkotmány 70/D. § (1) bekezdése kimondja, hogy a Magyar Köztársaság területén élıknek joguk van a lehetı legmagasabb szintő testi és lelki egészséghez. A 70/D. § (2) bekezdése ezt a jogosultságot állami kötelezettségvállalásként fogalmazza meg. Eszerint az állam ezt a jogot a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és természetes környezet védelmével valósítja meg. A rendszerváltást megelızıen az állam az Alkotmány e rendelkezéseiben foglalt feladatvállalásának oly módon tett eleget, hogy az egészségügyi ellátást az állam által létrehozott és fenntartott egészségügyi intézmények biztosították, és az állampolgárok állampolgári
jogon,
ingyenesen
juthattak
hozzá
az
egészségügyi
intézmények
szolgáltatásaihoz. A rendszerváltást követı elsı öt évben az egészségügyi ellátásnak ez a rendszere jelentıs átalakuláson ment át. Megnyílt az egészségügyi szolgáltatások vállalkozási formában való ellátásának jogi lehetısége. A helyi önkormányzatok létrejöttével az önkormányzatok feladatává vált mőködési területükön az egészségügyi ellátás biztosítása, és a területi ellátást nyújtó intézmények vagyona önkormányzati tulajdonba került. A társadalombiztosítási rendszer átalakítása során az ingyenes egészségügyi ellátáshoz való jogosultságot ismét társadalombiztosítási alapra helyezték133. Ezzel a társadalombiztosítás oly módon gondoskodik a biztosítottakat az egészségbiztosítás keretében megilletı természetbeni egészségügyi
szolgáltatásokról,
hogy
a
különbözı
73
tulajdonban
álló
egészségügyi
intézményektıl szolgáltatást vásárol a biztosítottak számára. Ezzel átalakult az egészségügyi intézmények finanszírozásának rendszere is. Az egészségügyi ellátásnak ebben a megváltozott rendszerében jelentısen megváltozott az állam szerepe is az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás szervezésében. Az egészségügyi ellátásnak csak egy szők körét biztosítják állami intézmények. Az egészségügyi ellátás jelentıs hányadát az államhoz képest autonómiával rendelkezı tulajdonosok (helyi önkormányzatok, egyházak, alapítványok, egészségügyi vállalkozások, magánorvosok) által fenntartott
intézmények
nyújtják.
Az
állam
közvetlen
szolgáltatásnyújtásban
és
intézményfenntartásban megnyilvánuló szerepe átalakult egy döntıen szabályozó-ellenırzı szereppé. Ennek eredményeképpen mind az egészségügyi ellátórendszert, mind az annak anyagi hátterét túlnyomó részben biztosító egészségbiztosítási rendszert meghatározó jelleggel több-kevesebb autonómiával rendelkezı jogalanyok tartják fenn és mőködtetik. Az állam pedig közvetlen mőködtetı szerepét feladva − néhány kivételtıl eltekintve − a mőködtetés biztosításában vállal szerepet szabályozási és igazgatási-hatósági jogosítványok gyakorlása révén. A társadalmi-gazdasági változások az egyén társadalomban betöltött szerepét, valamint ebbıl következıen az egyén és állam viszonyát is alapvetıen megváltoztatták. E változásnak az egészségügyi szférában az lett a legfontosabb következménye, hogy az egyén az egészségügyi ellátások igénybevevıjébıl az egészségügyi szolgáltatások fogyasztójává lépett elı. Ebbıl következik, hogy az egyén igénye megnıtt egy olyan, megfelelı mennyiségő és minıségő egészségügyi ellátórendszerre, amelyben képes alkotmányos alapjogainak érvényesítésére. Az egyén és az állam relációjában az állami szerepkör a mögöttes felelısségvállalás irányában mozdult el. Bár az egyén kötelezı járulékfizetése révén maga gondoskodik egészségügyi ellátásának fedezetérıl, az állam azonban biztosítékot vállal arra az esetre, ha az egészségügyi ellátások költségeit befizetett járulékok nem fedeznék. A közösségi kockázatviselés elvének érvényesülése jóvoltából meghatározott ellátási körig ez a rendszer arra is biztosítékot nyújt, hogy a társadalomnak azok a tagjai, akik nem teljesítik járulékfizetési kötelezettségüket, emiatt ne kerülhessenek életüket vagy társadalmi létüket közvetlenül veszélyeztetı állapotba.
74
Az állam felelıssége ebben a körben jellemzıen normatív és közvetett típusú felelısség, amely az alábbi négy központi elem köré csoportosulva jelenik meg: − az egészségügyi ellátórendszer megfelelı mennyiségben, minıségben, elosztásban, összetételben és költség-hatékonyan történı mőködtetésének biztosítása; − a kötelezı egészségbiztosítási rendszer mőködtetésének biztosítása, ideértve az e hálón keletkezı rések befedését is; − az egészségügyi intézményrendszer mőködése során az egyén, emberi méltósággal és önrendelkezési alapjogaival összefüggı speciális betegjogok védelme és érvényre juttatása; − az egészségpolitikai cél-, feladat- és eszközrendszer meghatározása és érvényesítése.
Az egészségügyi ellátáshoz való jog megjelenítése az Alkotmányban Az Alkotmány 70/D. §-ában megjelenı egészséghez való jog nem alapjog134, hanem az államnak olyan alkotmányos kötelezettsége, amely kötelezettségnek objektív határt szab a gazdaság teherbíró képessége. Az állam ilyen keretek között kell, hogy kialakítsa a gazdasági és jogi környezetet, egy olyan intézményrendszert, megfelelı egészségügyi intézmények kiépítését, amelyek biztosítják az egészséges életmód, életvitel feltételeit135. Az Alkotmánybíróság állásfoglalása szerint államnak az Alkotmány 70/D. §-ában írt kötelezettsége nem értelmezhetı oly módon, hogy az állam köteles létrehozni, fenntartani, és mőködtetni az egészségügyi intézményrendszert136. Ám annyit feltétlenül jelent, hogy az állam köteles megteremteni egy olyan intézményrendszer mőködésének garanciáit, amely mindenki számára biztosítja az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének lehetıségét, azaz azt, hogy a szolgáltató intézmények hiánya miatt senki ne maradjon ellátatlanul. Az állam az intézményrendszer kialakításában − nevezetesen, hogy milyen módon építi ki az egészséghez való jog érvényesüléséhez szükséges garanciákat − nagyfokú szabadsággal rendelkezik. E szabadság alkotmányos határa a garanciák minimuma, vagyis az állam az intézményrendszer keretében nem szüntethet meg úgy valamely garanciát, hogy egyúttal azonos súlyúakat nem „állít” helyébe137. Az egészséghez való jog a jövı nemzedékek egészségét is szolgálja138.
75
Az egészségügyi ellátáshoz való jog törvényi megjelenítése Az egészségügyrıl szóló 1997. évi XLVII. törvény (a továbbiakban Eütv.) 7. §-a szerint minden betegnek joga van − jogszabályban meghatározott keretek között − az egészségi állapota által indokolt, megfelelı, folyamatosan hozzáférhetı és megkülönböztetés nélküli egészségügyi ellátáshoz. Az egészségügyi ellátások rendszerének egyidejőleg kell biztosítania a lakosság számára az egyének egészségi állapotának megfelelı egészségügyi szolgáltatásokat, és lehetıvé kell tennie a népegészségügyi célok megvalósítását is. Ebben a körben az ellátások rendszerében nyújtott egészségügyi szolgáltatások célja, hogy a rendelkezésre álló erıforrások hatékony felhasználása mellett hozzásegítse az egyéneket egészségük megırzéséhez, lehetséges mértékő helyreállításához, egészségük további romlásának mérsékléshez, egészségi állapotuk megváltozása esetén közösségbe való beilleszkedéséhez. Ezzel egyidejőleg az egészségi ellátások rendszerében biztosítania kell a lakosság egészségi állapotának javítását is. E célok megvalósításának feltétele, hogy az egészségügyi ellátások rendszerének olyan intézményrendszerre kell épülnie, amely a munkamegosztás és a fokozatosság elvének érvényesítése révén biztosítja, hogy az eltérı egészségi állapotú egyének egészségi állapotuk összes jellemzıje alapján meghatározottan az egészségi állapotuk által indokolt egészségügyi szolgáltatásokat vehessék igénybe. Az Eütv. az egészségügyi ellátások rendszerében, az ellátások valamennyi szintjén a progresszivitás elve érvényesülésének követelményét állítja fel. Eszerint az egészségügyi ellátások rendszerének biztosítania kell, hogy minden beteg akkor és ott kerüljön gyógykezelésre, ahol, és amikor egészségi állapotának megfelelı ellátást kaphat, és ahol az ehhez szükséges szakmai követelmények biztosítottak. Az intézményrendszer szereplıinek feladatait az ellátórendszer egészében a rendelkezésre álló személyi és tárgyi feltételek határozzák meg. Az Eütv. az egészségügyi ellátások rendszere alapvetı mőködési elveként határozza meg a sürgısségi ellátás követelményét, amely szerint az ellátásra jelentkezı beteget minden esetben az egészségi állapotának megfelelı ellátásban kell részesíteni. Ugyancsak alapvetı mőködési elvként jelentkezik az a követelmény, hogy a szolgáltatások nyújtása közben az ellátásban
76
résztvevıktıl elvárható legnagyobb gondossággal, a szakmai és etikai szabályok betartásával kell eljárni, továbbá a beutalás rendjének szabályozottsága. Az Eütv. meghatározza azokat a követelményeket, amelyeket az egészségügyi ellátórendszernek teljesítenie kell. Az egészségügyi ellátórendszernek egyrészt biztosítania kell a betegek járóbetegként, illetıleg otthonukban, valamint fekvıbeteg-intézményi keretek között történı ellátását, másrészt az egészségügyi ellátórendszernek rendelkeznie kell a népegészségügyi tevékenység során felmért szükségletekhez igazodó és a társadalmigazdasági erıforrások adta lehetıségekhez méretezett kapacitásokkal139. Az Eütv. 88-92. §-aiban az egészségügyi ellátórendszer részeként az alapellátást, az általános- és speciális járóbeteg-szakellátást, valamint az általános- és speciális fekvıbetegszakellátást, ezek szakmai tartalmát és az általánosság szintjén megfogható feladatait határozza meg. Az általános fekvıbeteg-szakellátás a betegnek a lakóhelye közelében, fekvıbeteggyógyintézeti keretek között végzett egészségügyi ellátása. Ennek igénybevétele a külön jogszabályba foglaltak szerint a beteg folyamatos ellátását végzı orvos, a kezelıorvos vagy az arra feljogosított más személy beutalása, valamint a beteg jelentkezése alapján történik140. Az általános fekvıbeteg-ellátás lehet a) folyamatos benntartózkodás mellett végzett diagnosztikai, gyógykezelési, rehabilitációs vagy ápolási célú fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás, ideértve a hosszú ápolási idejő ellátásokat is, b) az a) pontban foglalt céllal, meghatározott napszakokban történı ellátás, c) olyan egyszeri vagy kúraszerő beavatkozás, amelyet követıen meghatározott idejő megfigyelés szükséges, illetve a megfigyelési idı alatt − szükség esetén − a további azonnali egészségügyi ellátás biztosított141. Az általános fekvıbeteg-ellátás mellett az egyes speciális diagnosztikai és terápiás hátteret, illetve szakmailag összetett feladatok megoldását igénylı betegségek gyakorisága alapján meghatározott lakosságszámra speciális fekvıbeteg-szakellátást kell mőködtetni142. A speciális fekvıbeteg-szakellátás a) a járóbeteg-szakellátást vagy fekvıbeteg-gyógyintézeti keretek között nyújtott szakellátást végzı orvos,
77
b) sürgıs szükség fennállása esetén, illetıleg a területi ellátási kötelezettséggel összefüggésben a beteg ellátását végzı orvos, illetve mentıorvos vagy mentıtiszt, c) a speciális ellátásra indokul szolgáló szakmai feltételek esetén a háziorvos beutalása alapján vehetı igénybe143. Az
Eütv.-t
2003.
január
1-jei
hatállyal
módosította
az
egészségügyet
és
társadalombiztosítást érintı törvények módosításáról szóló 2002. évi LVIII. törvény (a továbbiakban: Etm.). A törvény pontosabban határozza meg az orvostudományi kutatások engedélyezésének rendjét, ebben a körben a törvény az Európai Unió gyakorlatához illeszkedı szervezeti és etikai véleményezési rendszer további megerısítését szolgálja. Az elmúlt évek során szélesedett a Magyarországon elvégezhetı szerv- és szövetátültetések köre, azonban továbbra is szükség van egyes esetekben arra, hogy külföldi gyógyintézetekben kerüljön sor a beavatkozás elvégzésére. A betegek biztonságát növeli az erre alkalmazható finanszírozási szabály törvényi szintő pontosítása. A jogbiztonságot erısítı rendelkezések, amelyek kiegészítik és pontosítják az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter felhatalmazását a végrehajtási rendeletek kiadására, egyértelmővé teszik, hogy milyen ügyekben van helye az állami szabályozó szerep érvényesítésének. A rendelkezés elsısorban a közegészségügy érdekében szükséges járványügyi szabályokat érinti. Elsısorban a fogorvosokat, de az egészségügy területén dolgozó egyéb egészségügyi szakképesítéső személyeket is érinti a szakorvosi szakképesítéshez kötött tevékenységek végzésére vonatkozó szabályok változása, amelynek célja, hogy a magyar egészségügyi szakképesítéssel rendelkezık versenyképesek legyenek az Unió tagállamainak fogorvosaival. Az egészségügyi ellátás mint önkormányzati feladat Az Alkotmány 70/D. §-ában megfogalmazott alapvetı jog érvényesülésének egyik fontos jogi garanciáját jelenti ma az, hogy a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény (a továbbiakban: Ötv.) kötelezıen elıírja a helyi önkormányzatok számára, területükön az egészségügyi ellátás biztosítását. Az Ötv. 8. § (4) bekezdése a települési önkormányzat kötelezıen ellátandó feladatai között sorolja fel az egészségügyi alapellátásról való 78
gondoskodást, a 70. § (1) bekezdésének b) pontja pedig úgy rendelkezik, hogy a megyei önkormányzat kötelezı feladatként gondoskodik az alapellátást meghaladó szakellátásról, amennyiben azt a külön törvény szerint ellátásra kötelezett települési önkormányzat nem vállalja. Az Ötv.-nek ezek a rendelkezései keretjellegő szabályok. Az önkormányzatokat az egészségügyi ellátás területén terhelı kötelezıen ellátandó feladatok pontos körét, az önkormányzatok ellátási kötelezettségének terjedelmét az Ötv. keretei között külön törvény, a helyi önkormányzatok és szerveik, a köztársasági megbízottak, valamint egyes centrális alárendeltségő szervek feladat- és hatásköreirıl szóló 1991. évi XX. törvény (a továbbiakban: Htv.) határozza meg. A Htv. 132. § (1) bekezdése az egészségügyi szakellátás tekintetében úgy rendelkezett, hogy a helyi önkormányzat a tulajdonában lévı egészségügyi (járó-, és fekvıbeteg-ellátó és -gondozó) intézmények ellátási területe és az ellátás kötelezettségének terjedelme − ha az önkormányzatok másként nem állapodtak meg − azonos az Ötv. hatálybalépésekor fennállott ellátási területével és ellátási kötelezettségének terjedelmével. A szakfeladatok vállalásának egyeztetése Az egészségügyi ellátási kötelezettségrıl és a területi finanszírozási normatívákról szóló 1996. évi LXIII. törvény144 (a továbbiakban: Eüel.) ma már nem hatályos rendelkezései a szakfeladatok vállalásának egyfajta egyeztetési rendszerét állapították meg. A rendszer kiindulópontja az volt, hogy országosan egységes elvő és szempontú, de területekre bontott normatívák alapján megkonstruálta azokat a területenként érvényesíthetı keretszámokat, amelyeket a teljes egészségügyi ellátó rendszerben az egészségbiztosító köteles finanszírozni, illetıleg finanszírozhat, vagyis meghatározta azt a kapacitásmennyiséget, amelyet a társadalombiztosításnak a biztosítottak számára minimálisan meg kellett vásárolnia. Ilyen normatívák nem érvényesültek a háziorvosi és a házi gyermekorvosi szolgálat tekintetében145. A normatívák egyébként a járóbeteg-szakellátás óraszámaira, illetve a fekvıbeteg-szakellátás ágyszámaira vonatkoztak. A
szolgáltatók
tulajdonosi-fenntartói
összetételét
illetıen
a
törvény
semmiféle
differenciálást nem tartalmazott, azaz szektorsemleges volt. Hatálya kiterjedt minden olyan egészségügyi szolgáltatóra, amely a szakmai elıírások alapján meghatározott egészségügyi szolgáltatás nyújtására mőködési engedéllyel rendelkezett, illetve ezen egészségügyi szolgáltatók fenntartóira, így a központi költségvetési szervekre, az egyetemekre, az 79
intézménytulajdonos
helyi
önkormányzatokra,
az
egyházakra,
az
alapítványokra,
egészségügyi vállalkozásokra és a magángyakorlatot folytató orvosokra stb.146. A törvény által alkalmazott konstrukció alapeleme az ún. „kapacitáslekötési megállapodás” volt, amelyet a fenntartó és az Egészségbiztosítási Alap kezeléséért felelıs szervezet, a MEP kötöttek meg147. Az Egészségbiztosítási Alap kezelıjének finanszírozási lehetıségeit behatárolták azok a normatívák, amelyeket a törvény különbözı mellékletei tartalmaztak. A lekötendı kapacitásokra a fenntartók tettek ajánlatot a MEP-nek148, mely közös ajánlatukat az ajánlattevık a megyei egyeztetı fórumon alakították ki149. A közös ajánlatokat a MEP lényegében csak akkor utasíthatta el, ha azok nem feleltek meg a megyei finanszírozási normatíváknak150. A finanszírozás szélsı tételeit tehát a törvény rendelkezései határozták meg, azon belül pedig a finanszírozás mértéke a felek megállapodására utalt. Ha a fenntartó és a finanszírozó között a konszenzus nem született meg, a törvény rendelkezéseire figyelemmel és annak finanszírozási normatíváin belül a finanszírozás mértékérıl a MEP döntött, döntése ellen a fenntartó fellebbezéssel élhetett az OEP-hez, az OEP fıigazgatójának határozata pedig a közigazgatási határozatokra vonatkozó szabályok szerint a bíróság elıtt megtámadható151 volt. A törvény tehát a betegbiztosítás és a betegellátás hatályos rendszerét gyökeresen megváltoztatta, az elosztást majdnem teljes egészében új alapokra helyezte. Az ezt megelızı elosztási struktúra az országban meglevı intézményekre, szolgáltatásokra és szolgáltatókra épült, amelyeket azonban az évrıl évre egyre növekvı deficittel küszködı egészségbiztosító nem tudott megfelelıen finanszírozni. Az Eüel. szerinti új rendszer az Egészségbiztosítási Alap finanszírozási lehetıségeibıl indult ki, a potenciális fedezetet országosan egységes elvő és szempontú normatívák alapján területenként (megyénként) felosztotta és a területenként érvényesíthetı normatívák és keretszámok között a helyi szolgáltatóknak (fenntartóknak) a kapacitáslekötési megállapodások kialakításában egyfajta autonómiát biztosított. Az Eüel. alkotmányossági felülvizsgálata tárgyában az Alkotmánybíróság határozatot hozott152. Az Alkotmánybíróság az indítványok alapján alkotmányellenességet nem állapított meg, a törvény alkalmazásával kapcsolatban azonban alkotmányos követelmény kimondását látta szükségesnek. Ennek keretében az Alkotmánybíróság megállapította, hogy „az egészségügyi ellátási kötelezettségrıl és a területi finanszírozási normatívákról szóló 1996. évi LXIII. törvény alkalmazása (végrehajtása) során az Alkotmány 70/E. §-án alapuló alkotmányos követelmény, hogy a társadalombiztosításról szóló törvény szerint megállapított
80
szolgáltatások teljesítését a rendszeren belül az államnak akkor is biztosítania kell, ha az egészségügyi ellátási szükséglet a vizsgált törvény 3. §-ában meghatározott és finanszírozott szolgáltatásokat meghaladja.” Az egészségügyi szakellátási kötelezettségrıl, továbbá egyes egészségügyet érintı törvények módosításáról szóló 2001. évi XXXIV. törvény (a továbbiakban: Eszk.) rögzíti az önkormányzatok, illetve az állami szervek egészségügyi ellátási kötelezettségeit és szabályozza, hogy az önkormányzatok, minisztériumok milyen esetekben szüntethetnek meg egészségügyi szakellátási kapacitást, illetve kaphatnak egészségbiztosítási finanszírozást az új szakfeladatok ellátáshoz. A törvény 2. §-a az egészségügyi szolgáltatások azon mértékét és szakmai összetételét határozza meg, amelyrıl az önkormányzatok az Alkotmány és az Ötv. szerinti kötelezettség keretében kötelesek gondoskodni. Ez − az Eszk. elfogadásakor − megegyezett a 2001. január 1. napján érvényes kapacitáslekötési megállapodásokban, valamint a külön jogszabály alapján 2001. évben történt normatíván belüli kapacitáslekötési módosításokban meghatározott kapacitások mértékével és szakmai összetételével. Az Eszk. 2. §-ában meghatározott szolgáltatások a törvénybe épített garancia alapján finanszírozott
szolgáltatások,
mivel
a
kötelezettség
teljesítése
érdekében
az
Egészségbiztosítási Alap kezeléséért felelıs szervnek, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak biztosítania kell a szolgáltatásokhoz szükséges kapacitás lekötését, a teljesített szolgáltatások finanszírozását és ellenırzését. Az Eszk. 3. §-a a befogadás további szabályait határozza meg, azt, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár azokkal az új egészségügyi szolgáltatókkal köthet finanszírozási szerzıdést, amelyek költséghatékonyabb megoldást kínálnak a korábban finanszírozott szolgáltatásokhoz képest, illetve a betegellátás szempontjából szükséges progresszív egészségügyi ellátást nyújtanak. A befogadásnál elınyt élveznek azok a szolgáltatók, amelyek országos vagy regionális ellátási területtel mőködnek, speciális ellátási igényt elégítenek ki vagy területi ellátási egyenlıtlenséget szüntetnek meg, illetve szolgáltatásai révén az adott terület ellátórendszerének szakmai összetétele jobban igazodik a terület népegészségügyi helyzetéhez. A törvény lehetıséget ad arra, hogy az egészségügyi szakellátási kötelezettség mértéke csökkenthetı legyen abban az esetben, ha az egészségügyi szolgáltatói kapacitások tartósan 81
kihasználatlanok, illetve ha az ellátás más kapacitások lekötésével hatékonyabban biztosítható. E feltételek teljesülését az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat igazolja, illetve véleményezi. Ez szakmai kontrollt jelent a lakosság szükségleteinek megfelelı mennyiségő és minıségő ellátások biztosítása érdekében. Az egészségügyi ellátás formái Az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról, valamint az orvosi tevékenység végzésének formáiról szóló 2001. évi CVII. törvény153 (a továbbiakban: Ekszt.)154 az ellátás biztonsága és megfelelı színvonala érdekében szerzıdéskötési kötelezettséget ír elı arra az esetre, ha az egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv a közszolgáltatást nem a közszolgáltatásról gondoskodó szerv tulajdonában vagy fenntartásában lévı intézmény útján nyújtja. Ebben a körben feladat-ellátási, illetve feladat-átvállalási szerzıdések jönnek létre. Feladat-ellátási szerzıdést kell kötni, amennyiben az egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv feladatait a közszolgáltató szerv tulajdonában lévı létesítményben mőködı külsı (nem az egészségügyi közszolgáltató tulajdonában vagy fenntartásában álló) szolgáltató útján látja el, továbbá meghatározza a feladat-ellátási szerzıdés kötelezı tartalmi elemeit. Az egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv és az egészségügyi szolgáltató között feladat-átvállalási szerzıdést kell kötni abban az esetben, ha az egészségügyi közszolgáltatást a külsı (nem az egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv tulajdonában vagy fenntartásában álló) szolgáltató saját létesítményében és saját eszközeivel nyújtja. Az Ekszt. rendezi az egészségügyi alvállalkozói szerzıdéskötés alapvetı feltételeit is. Alvállalkozói szerzıdés csak az egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv hozzájárulásával köthetı, illetve fı szabályként csak a teljes egészségügyi szakfeladat ellátására vonatkozhat. Szakfeladatnak minısül az egyes egészségügyi szakterület − amelyre külön jogszabály szerint egészségügyi szakképesítés szerezhetı − és az ahhoz kapcsolódó szolgáltatások összessége. E rendelkezések megakadályozzák a kizárólag a jól jövedelmezı részlegeket érintı alvállalkozásba adást. Kivételt képez ez alól az az eset, amikor a részfeladat ellátására olyan egészségügyi szolgáltatóval kötnek alvállalkozói szerzıdést, amelynek a tagjai a szerzıdés megkötésének idıpontjában kizárólag az adott szolgáltatást nyújtó egészségügyi dolgozók közül kerülnek ki.
82
Az egészségügyi intézmények gazdálkodási formái Az egészségügyi szolgáltatók és az egészségügyi közszolgáltatást nyújtó szervezetek intézményi formáit jelenleg az Ekszt. szabályozza. E szabályok alapján az egészségügyi szakellátásban mőködı egészségügyi intézmények formailag megırizték volna közintézmény jellegüket, de e forma mögött bármilyen gazdálkodó szervezet, akár profitorientált vállalkozás is, ún. „alvállalkozásban” megjelenhetett volna az egészségügyi közszolgáltatások piacán. Az alvállalkozások halmazára épülı egészségügyi szolgáltatóknál a belsı mőködés kétségtelenül változatos formái jöhettek volna létre155. Az egészségügyi közintézmény Az Ekszt. szerint egészségügyi közintézménynek az egészségügyi közszolgáltatást nyújtó, állami vagy önkormányzati többségi tulajdonnal rendelkezı egészségügyi intézmény minısül. Szakellátást nyújtó egészségügyi közintézmény csak meghatározott szervezeti formákban mőködtethetı: költségvetési szervként (központi, illetve helyi önkormányzati), vagy nonprofit mőködéső közhasznú társaság formájában. A költségvetési szerv az államháztartás részét képezı olyan jogi személy, amely a társadalmi közös szükségletek kielégítését szolgáló jogszabályban, határozatban, alapító okiratban meghatározott állami feladatokat alaptevékenységként, nem haszonszerzés céljából, az alapító okiratban megjelölt szerv szakmai és gazdasági felügyelete mellett, az alapító okiratban
rögzített
illetékességi
és
mőködési
körben,
feladatvégzési
és
ellátási
kötelezettséggel végzi156. Költségvetési szervet alapíthat az Országgyőlés, a Kormány, a fejezet felügyeletét ellátó szerv vezetıje, a helyi önkormányzat, a helyi kisebbségi önkormányzat; az országos kisebbségi önkormányzat, a köztestület157. Az állami kórházak különbözı tárcák felügyelete alá tartoznak. A lakosság széles köreinek ellátását önkormányzati intézmények biztosítják. Az önkormányzatokat az egészségügyi ellátás megszervezése körében terhelı kötelezettségek törvényi meghatározása a lehetı legmagasabb szintő egészéghez való alapvetı jog megvalósulásának az egyik legfontosabb jogi biztosítéka. Az egészségügyben az önkormányzati fenntartású intézmények súlyát jellemzi, hogy az országban mőködı 165 fekvıbeteg intézmény közül 116 önkormányzati tulajdonban van158.
83
A helyi önkormányzat saját maga határozhatja meg, hogy az egészségügyi ellátásról milyen keretek között, milyen formában gondoskodik159. Az önkormányzatok már 1990-tıl mőködtethetnek kórházakat gazdasági társasági formában, illetve ilyen társaságoknak lehetnek magántulajdonosai is. A
törvényileg
meghatározott,
kötelezı
önkormányzati
feladatok
ellátásához
az
Országgyőlés gondoskodik − az éves költségvetési törvényben − az önkormányzatok számára a szükséges pénzeszközökrıl160. Ezzel kapcsolatban az Alkotmánybíróság alapvetı elvként rögzítette: A költségvetési gazdálkodásnak az a jogbiztonsági minimumkövetelménye, hogy az állam a költségvetési év tartalma alatt ellentételezés nélkül, az önkormányzatokra nézve hátrányos módon ne változtassa meg az önkormányzati költségvetések forrásszerkezetét, így egyebek között a szabadon felhasználható bevételeket ne minısítse át célhoz kötött bevételekké, illetıleg a korábban is célhoz kötött bevételek felhasználási céljait ne szőkítse161. A gazdasági stabilizációt szolgáló egyes törvénymódosításokról szóló 1995. évi XLVIII. törvény (a továbbiakban: Gst.) 126. § (2) bekezdése a helyi önkormányzatoknak a tulajdonukban levı egészségügyi intézmények által nyújtott ellátási kötelezettségét úgy változtatta
meg,
hogy
a
járóbeteg-ellátás,
a
gondozás
és
a
fekvıbeteg-ellátás
intézményrendszerérıl való gondoskodást a társadalombiztosítási finanszírozás mértékéig írta csak elı162. Az Alkotmánybíróság a 77/1995. (XII. 21.) AB határozatával ezt a rendelkezést alkotmányellenesnek
ítélte
és
1996.
június
30.
napjával
megsemmisítette.
Az
Alkotmánybíróság határozatában azt fejtette ki, hogy a helyi önkormányzatok által kötelezıen ellátandó
feladatok
körének
a
törvény
szerinti
módon
megalkotott
korlátozása
alkotmányellenes. A társadalombiztosítási finanszírozás mértékét ugyanis e korábbi törvényi konstrukcióban végsı fokon a népjóléti miniszter által javasolt intézményi kapacitások köre és mértéke határozta volna meg. Az Alkotmánybíróság határozata szerint önmagában nem a finanszírozás szerzıdési alapokra helyezése vezetett a törvény alkotmányellenességéhez, hanem az, hogy ezeket az egyedi döntéseket a jogalkotó − megfelelı törvényi háttér nélkül − az egészségbiztosítási pénztár, a szakbizottság és a népjóléti miniszter közös döntésére, egyedi megítélésére bízta, holott az Alkotmány szerint az önkormányzatokat − az önkormányzati feladatok körében − megilletı jogokat és kötelezettségeket csak törvényben lehet szabályozni. Kimondta az Alkotmánybíróság azt is, hogy az Alkotmány elsısorban a Kormánnyal és a közigazgatás központi szerveivel szemben részesíti védelemben az önkormányzatok önállóságát. Az Alkotmány rendelkezései alapján tehát nincs mód arra, hogy
84
a Kormány vagy a központi közigazgatás szervei akár normatív, akár egyedi döntésükkel beavatkozzanak az önkormányzatokat az Alkotmány 44/A. § (1) bekezdés a) pontja alapján az önkormányzati ügyekben megilletı igazgatási és szabályozási autonómiába. Az Alkotmány azonban nem akadályozza a törvényhozónak azt a célkitőzését, mely szerint az önkormányzatok ellátási felelısségének egy elavult egészségügyi intézményrendszert konzerváló szabályozását meg kívánta szüntetni, és összhangot kívánt teremteni az intézmények társadalombiztosítás által történı finanszírozása és az önkormányzatokat az egészségügyi ellátás területén terhelı kötelezettségek között. Az Alkotmánybíróság szerint azonban nem tekinthetı alkotmányosnak az olyan törvényi szabályozás, amely az önkormányzati jogok és kötelezettségek gyakorlását úgy szabályozza, hogy az az Alkotmányban írt önkormányzati alapjog kiüresedéséhez, annak tényleges elvonásához vezet, és így kizárja azt, hogy az önkormányzat önálló felelısséggel döntsön a feladatkörébe tartozó ügyekben163. Közhasznú társasági formában mőködı egészségügyi intézmény A közhasznú társaság úgynevezett non profit társaság, mert alapvetıen nem üzletszerő, nem nyereségszerzésre irányuló gazdasági tevékenységre, hanem közhasznú tevékenységre hozható létre. A közhasznú társaság közhasznú tevékenység mellett kizárólag annak elısegítése érdekében és kiegészítı jelleggel folytathat üzletszerő gazdasági tevékenységet, de a tevékenységébıl származó nyereséget nem oszthatja fel a tagjai között164. A társasági szerzıdésnek ezért nélkülözhetetlen tartalmi eleme a közhasznú és a kiegészítı üzletszerő gazdasági tevékenység pontos meghatározása. A közhasznú tevékenység a törvény megfogalmazása szerint a társadalom szükségleteinek a kielégítését nyereség- és vagyonszerzési cél nélkül szolgáló tevékenység. Ennél közelebbi meghatározás a törvényben nem található. A tevékenység jellegére nézve pontos rendelkezést tartalmaz a közhasznú szervezetekrıl szóló 1997. évi CLVI. törvény, amely a 26. § c) pontjában 1-22. alatt nevesíti az ilyenként elismert tevékenységeket. Ebbe a körbe tartozik többek között az egészségmegırzés, szociális tevékenység, családsegítés, tudományos tevékenység, kutatás, nevelés és oktatás. A közhasznú társaság jogi személy. Alapítására, szervezetére a korlátolt felelısségő társaságra vonatkozó rendelkezések az irányadók azzal, hogy tagokat a társaság nyilvános toborzással is győjthet; felügyelı bizottság választása és könyvvizsgáló alkalmazása pedig − a 85
törzstıke mértékétıl függetlenül − mindig kötelezı. A közhasznú társaság közhasznú szervezetté minısíthetı. Ha kórház korábban költségvetési intézményként mőködött, és a továbbiakban közhasznú társaságként kíván tevékenységet folytatni, a költségvetési intézményt az azt alapító szerv megszünteti, és egyidejőleg megalapítja a közhasznú társaságot. A költségvetési szerv megszüntetése az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény 90-91/A. §-aiban foglalt szabályok szerint történik. Egyéb egészségügyi szolgáltatók Az egészségügyi vállalkozás formája lehet egyéni vagy társas. Egyéni egészségügyi vállalkozási tevékenység folytatására az a személy jogosult, aki szerepel az egészségügyi dolgozók mőködtetési nyilvántartásában és jogszabályban meghatározott szakképzettséggel rendelkezik. A törvény rendelkezik arról, hogy az egyéni egészségügyi vállalkozó érvényes mőködési engedély és felelısségbiztosítás birtokában, saját nevében és saját felelısségére nyújtja az egészségügyi szolgáltatásokat. Az egyéni egészségügyi vállalkozó teljes vagyonával felel vállalkozási tevékenységébıl eredı kötelezettségeiért, ezért az egészségügyi vállalkozó nem lehet más vállalkozás korlátlanul felelıs tagja165. E korlátozás − összhangban az egyéni vállalkozásról szóló 1990. évi V. törvény hasonló elıírásával − azt a célt szolgálja, hogy az egyéni egészségügyi vállalkozó csak egy vállalkozásban lehessen korlátlanul felelıs azért, hogy szükség esetén teljes vagyonával legyen képes helytállni. Társas egészségügyi vállalkozás a cégjog szabályai szerint mőködhet166. Ez azt jelenti, hogy bármilyen gazdasági társaság létrehozható az egészségügyi szolgáltatás végzésére. Gazdasági társaság csak a gazdasági társaságokról szóló 1997. évi CXLIV. törvényben (a továbbiakban: Gt.II.) szabályozott formában alapítható. Jogi személyiség nélküli gazdasági társaság: a közkereseti167 és a betéti társaság168. Jogi személyiségő gazdasági társaság: a közös vállalat169, a korlátolt felelısségő társaság170 és a részvénytársaság171. A társas egészségügyi vállalkozás érvényes mőködési engedély és felelısségbiztosítási szerzıdés birtokában folytatható. Ha a vállalkozás tagjai kizárólag orvosok, fogorvosok, a vállalkozás használhatja az „orvosi praxisközösség” elnevezést.
86
Az egészségügyi ellátás finanszírozása Az Alkotmány 70/E. § szerint a Magyar Köztársaság állampolgárainak joguk van a szociális biztonsághoz; öregség, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibájukon kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetésükhöz szükséges ellátásra jogosultak. A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg. Az Alkotmány 70/E. § (1) és (2) bekezdésébıl következı állami alkotmányos kötelezettség és a társadalombiztosítás útján érvényesülı ellátásra való jogosultság annyit feltétlenül jelent, hogy az egészségbiztosító finanszírozásának hiánya miatt − a társadalombiztosítási törvény által államilag garantált mértékig − senki ne maradjon ellátatlan. A társadalombiztosítás által finanszírozott egészségügyi szolgáltatások körérıl, illetve a finanszírozás mértékérıl minden évben költségvetési törvény rendelkezik172. E törvények azonban jellegükbıl következıen pénzügyi-fiskális arculatúak, ezért − mint a költségvetési törvények általában − csak szélsı, kivételes esetben vetnek fel alkotmányossági összefüggéseket. A finanszírozás struktúrájára vonatkozó normatív elıírásokat az Eüel. mellékletei tartalmazták173. Ezek a normatívák az Egészségbiztosítási Alap gazdálkodási lehetıségeibıl indultak ki, ezért alkotmányossági megítélésük alapvetıen hasonló a költségvetési törvényhez. Ha pedig a rendszerben jelen vannak − akár látens módon, akár pótköltségvetés garantálásával − olyan tartalékok, amelyek a társadalombiztosítási betegellátási jogosultság teljesítésének finanszírozását garantálják; akkor − függetlenül a rendszer hatékonyságától és eredményességétıl − az alkotmányellenesség az Alkotmány 70/E. §-a, illetıleg az alkotmányos tulajdonvédelem sérelme alapján nem állapítható meg. A társadalombiztosítás rendszerében nyújtott ellátás A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról valamint az e szolgáltatások fedezetérıl szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) 6. § (1) bekezdése szerint a biztosítottak a társadalombiztosítás valamennyi ellátására jogosultságot
87
szerezhetnek. A társadalombiztosítás rendszerében nyújtott ellátások az egészségbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás keretében vehetık igénybe174.
Az egészségbiztosítási ellátások: a) egészségügyi szolgáltatás; b) pénzbeli ellátások: ba) terhességi-gyermekágyi segély, bb) gyermekgondozási díj, bc) táppénz; c) baleseti ellátások: ca) baleseti egészségügyi szolgáltatás, cb) baleseti táppénz, cc) baleseti járadék. A társadalombiztosítás rendszerét a jogrend a rendszerváltás elıtti idıkbıl örökölte. Az akkori totális államberendezkedésnek, állami jog- és szociálpolitikai elveknek és állami finanszírozási politikának megfelelıen a társadalombiztosítás biztosítási eleme, különösen az ún. kockázatarányosság, a „vásárolt jog” elve nem hangsúlyozódott, noha a vegyes rendszerő biztosítás meghatározó eleme akkor is a biztosítás volt175. A rendszer ezért lényegileg kiterjedt az egészségügyi szolgáltatások teljességére, a legkülönfélébb járóbetegellátástól egészen a különbözı kórházi, szanatóriumi, gyógyfürdıi stb. kezelésekig, éspedig függetlenül attól, hogy ezeknek a szolgáltatásoknak az ellentételezése, jogosulti „megvásárlása” megtörtént-e. A járulékfizetés és az egészségügyi szolgáltatások aránya tisztázatlan volt, és az még az új törvény alapján sem tisztázott. Ennek ellenére a társadalombiztosítási betegellátás − eseti, különös méltánylást érdemlı kivételektıl eltekintve − ma is biztosítás, tehát a „vásárolt jog” elvén alapul. A Tbj.-t 2003. január 1-jei hatállyal módosította az Etm. A módosítással a törvény a természetbeni ellátások körében elsısorban az ellátások minıségének
garanciáit,
illetve
az
egészségügyi
szolgáltatók
pénzügyi-elszámolási
tevékenységének ellenırizhetıségét kívánta megteremteni. Az Etm. a szenvedélybetegek rehabilitációs lehetıségeit jogszabályban rendeli elıírni, míg bizonyos gyógyászati
88
segédeszközök kiszolgálásához, javításához, kölcsönzéséhez az eddigieknél szigorúbb, ellenırizhetıbb feltételeket állapít meg. Az Etm. a gyógyászati segédeszközökkel kapcsolatos, a gyakorlati végrehajtást segítı pontosító módosításokat tartalmaz (pl. gyógyászati segédeszköz rendelésének lehetıvé tétele a fekvıbeteg-ellátás orvosa részére, ha az a betanításhoz, rehabilitációhoz vagy a kórházi kezelés alatt szükséges, a jövıben élelmiszernek minısülı tápszerek támogatása), továbbá annak törvényi szintő szabályozását, hogy a biztosított a kölcsönzési díjhoz, illetve a javítás díjához is jogosult ártámogatásra. A pénzfelhasználás ellenırzésére szintén a szabályozás pontosabbá tétele történt meg, ez, illetve az OEP részére a szolgáltatók által jogosulatlanul igénybevett finanszírozási összegek esetére biztosított intézkedési lehetıségek kiterjesztése az ellátórendszer pénzügyi stabilitását, a pénzeszközök felhasználásának jogszerőségét segíti elı. Az
Alkotmánybíróság
már
1991-ben,
azután
kiemelt
hangsúllyal
1993-ban
megállapította176, hogy a rendszer elavult, diszfunkcionális, nem felel meg az új Alkotmány elveinek és a piacgazdaság követelményeinek. A társadalombiztosításnak a piacgazdaság alkotmányos követelményeihez igazodó, korszerő átalakítása, ágazati kiépítése, a magán- és állami szféra megfelelı arányainak a megteremtése már akkor folyamatban volt. Az Alkotmánybíróság e határozatában rámutatott arra is, hogy mindaddig, amíg e rendszernek az új Alkotmányhoz igazítása nem történik meg, az állam a társadalombiztosításban egyaránt meglevı biztosítási és szociális elemeket nem változtathatja meg önkényesen. A biztosítási és szolidaritási elem „önkényes” megváltoztatásának szempontjait az Alkotmánybíróság 43/1995. (VI. 30.) AB határozatában munkálta ki. Eszerint a határozat szerint mindazon társadalombiztosítási szolgáltatások esetében, ahol a biztosítási elem szerepet játszik, a szolgáltatások csökkentésének vagy megszüntetésének alkotmányossága a tulajdonvédelem ismérvei szerint bírálandó el. Az Alkotmánybíróság a tulajdon mint alapjog védelmérıl és a tulajdon szociális kötöttségérıl vallott felfogását a 64/1993. (XII. 22.) AB határozatban fejtette ki. Többek között kimondta, hogy az alkotmányos tulajdonvédelem terjedelme mindig konkrét: függ a tulajdon alanyától, tárgyától és funkciójától, illetve a korlátozás módjától is. Másrészt azt is leszögezte az Alkotmánybíróság, hogy a védelmi kör kiterjesztésével egyidejőleg a „tulajdon szociális kötöttségei a tulajdonosi autonómia messzemenı korlátozását alkotmányosan
89
lehetıvé teszik. ... Az alkotmányossági kérdés az lett, hogy milyen esetekben kell a tulajdonosnak a közhatalmi korlátozást minden ellenszolgáltatás nélkül eltőrnie, illetve mikor tarthat igényt kártalanításra. ... Az állami beavatkozás alkotmányossága megítélésének súlypontja, az alkotmánybírósági értékelés voltaképpeni tere a cél és eszköz, a közérdek és a tulajdonkorlátozás arányosságának megítélése lett.” Az Alkotmánybíróság szerint az arányosság vizsgálatának ezekben a kereteiben a társadalombiztosítási jogviszony sajátosságait is figyelembe vevı eszközt nyerünk arra, hogy a változtatások alkotmányos vizsgálata során a változás célját és eszközét összemérjük. A szolgáltatáscsökkentéseket indokoló
„közérdek”,
az
egész
társadalombiztosítás-rendszer
mőködıképessége
és
fennmaradása, az állam helytállásának külsı és a társadalombiztosításban rejlı okok miatti megnehezülése (beleértve a járulékok behajthatatlanságát a munkáltatóktól) alkotmányjogi kategóriával értékelhetıvé válik. Azokban az esetekben azonban, ahol a biztosítási elem nem játszik szerepet − vagy ez a szerepe végérvényesen megszőnt −, nem a tulajdon alapjogi védelme, hanem a jogállamiság legfontosabb összetevıje, a jogbiztonság követelményei alapján kell eldönteni az egyes ellátásokba való beavatkozás alkotmányosságát. Ezért a szolgáltatásokat és a hozzájuk főzıdı várományokat nem lehet sem alkotmányosan megfelelı indok nélkül, sem pedig egyik napról a másikra lényegesen megváltoztatni. Az átmenet nélküli változáshoz különös indok szükséges. A kötelezı biztosítási rendszer esetében a járulékok kötelezı befizetése, vagyis e „vagyonelvonás” fejében a biztosított a rendszer fokozottabb stabilitását várhatja el. Az Alkotmánybíróság szerint az Alkotmány 70/E. §-a céljai egyaránt megvalósíthatók kötelezı vagy önkéntes biztosítással177. A két rendszer azonban eltérı kötelezettségekkel jár az állam számára is. A törvénnyel elrendelt kötelezı járulékfizetést − amely a közteherviseléstıl lényegét tekintve eltér, mert személyes és elıre meghatározott igény származik belıle − csakis egy nagymértékő állami garanciavállalás (a másik oldalról: bizalomvédelem) legitimálhatja. A kötelezı biztosítás elvonja ugyanis azokat az eszközöket, amelyekkel az érintett a saját kockázatára maga gondoskodhatott volna magáról és családjáról, s ezt a vagyont a társadalombiztosítás szolgálatába állítja úgy, hogy a biztosított a szolidaritás alapján másokról is gondoskodni tudjon. A fedezet társadalmasításával az állam egy tipikus tulajdonosi
90
magatartást kollektivizál. A kötelezı biztosítási rendszerben, e rendszerhez kötıdve kialakult ellátások védelme ezért különösen indokolt. A
várományok
annál
nagyobb
védelmet
élveznek,
minél
közelebb
állnak
a
„beteljesedéshez”, vagyis a szolgáltatásra való alanyi jog megnyíltához. A már élvezett, megszerzett szolgáltatás még inkább védendı. Ez összefügg a hosszú idejő, folyamatos jogviszonyokban rejlı kockázatviseléssel is, amelyre az Alkotmánybíróság már többször hivatkozott178. A kedvezményezettnek különös súllyal kell figyelembe vennie a társadalombiztosítás történetileg kialakult helyzetét és mőködését a tekintetben, hogy nem tıkésített vagy más módon értékálló vagyonból gazdálkodik, hanem az aktív generációk pillanatnyi befizetéseit éli fel (akik éppen csak reménykedhetnek a jövıben). Vagyis ez a finanszírozás még kockázatosabbá teszi a rendszert. Minél távolabb esik a szolgáltatás ideje, annál beláthatatlanabb, mire lesz képes akkor a társadalombiztosítás. Ezért a szerzett jogok védelme szempontjából nem lehet közömbös az ígért szolgáltatás idıtartama. A várományok és szolgáltatások védelme attól függıen is erısebb, hogy áll-e velük szemben a jogosultnak saját anyagi szolgáltatása is. A járulék fejében járó szolgáltatás megvonása vagy jogalapjának kedvezıtlen megváltoztatása az alapjogi sérelem ismérvei szerint bírálható el. Az Alkotmánybíróság az 56/1995. (IX. 15.) AB határozatában rámutatott arra, hogy maga a társadalombiztosítási rendszer nem érinthetetlen, annak bizonyos körő − a biztosítottakra hátrányos − megváltoztatását alkotmányosan indokolhatják a társadalombiztosítási jogviszony sajátosságai, maga a korszerősítési tendencia, a rendszer mőködıképességének a fenntartás és az állam mögöttes helytállásának a megnehezülése. Az Alkotmánybíróság álláspontja szerint ezek a „közérdekő” szempontok a majdnem teljes körő egészségügyi szolgáltatások bizonyos mértékő „csökkentését” alkotmányosan elfogadhatóvá teszik. Pl. a fogászati ellátási, szanatóriumi, gyógyfürdıi stb. szolgáltatások minden ellentételezés nélküli elvonása, illetıleg korlátozása, továbbá a mentıszolgáltatások szállítási eseményenkénti kötelezı költségtérítése − az egészségügyi szolgáltatások teljességén belül − nem tekinthetık aránytalan, s ezért alkotmányosan megengedhetetlen tulajdonkorlátozásnak, így a változtatás a tulajdon alapjogi védelmét nem sérti. Nem ellentétes a szolgáltatáscsökkentés az ellátásra való jogosultság alkotmányos követelményével sem, mert annak teljességét, az egészségügyi szolgáltatások
91
minden lehetséges elıfordulására való kiterjedtségét az Alkotmány 70/E. §-a nem garantálja. Az elvonás mértéke pedig a még fedezett egészségügyi szolgáltatásokhoz képest nem kirívóan aránytalan, az nem sérti a „laesio enormis” tilalmát, azaz nem vezet „felén túli” sérelemre sem. A kortársi európai társadalombiztosítási rendszerek sem nyújtanak általában teljes biztosítási fedezetet a betegellátások valamennyi területére, és alkalmazott orvosi, járó- és fekvıbeteg-ellátási stb. megoldására. Sokkal inkább ismert társadalombiztosítási konstrukció az ún. alapegészségügyi ellátások (minimális ellátások) társadalombiztosítási fedezete, amelyhez egy kiterjedt magánbiztosítási rendszer kapcsolódik a különféle többletegészségügyi szolgáltatások biztosítási fedezhetıségére. Annak megállapítása, hogy az egészségügyi szolgáltatások körébıl mely egészségügyi beavatkozások
tekintetében
nem
nyújt
az
egészségbiztosító
szolgáltatást,
nem
alkotmányossági kérdés, az a jogalkotó feladata. Az Alkotmánybíróság a törvényhozó választásának helyességét − erre vonatkozó alkotmányi követelmények hiányában − nem bírálhatja felül, egyedül azt vizsgálhatja, hogy a szolgáltatáscsökkentés, a „közérdekre” történı hivatkozás nem sért-e alkotmányos jogokat, nem sért-e alkotmányos követelményeket. Az Alkotmánybíróság elvi éllel mutatott rá azonban arra, hogy alkotmányosan a társadalombiztosítás szolgáltatási rendszerét nem lehet a végtelenségig „fogyasztani”, a szolgáltatásokat és a hozzájuk főzıdı várományokat nem lehet mértéktelenül csökkenteni, az ellentételezések érintetlenül hagyása mellett a kölcsönös teljesítések egyensúlyát nem lehet aránytalanul megváltoztatni. A különféle ellátásoknak idırıl idıre történı elvonása, a társadalombiztosítás szolgáltatásainak az elıre nem látható − ellentételezés nélküli − csökkentése és mindezeknek a napi gazdaságpolitikai célkitőzések szolgálatába állítása a rendszer stabilitásának alkotmányos követelményét veszélyezteti, sérti a bizalomvédelem elvét és az állam alkotmányos garanciavállalásának kötelezettségét. Minden biztosításnak, de különösen a társadalombiztosításnak lényegi eleme, hogy elırelátható, kiszámítható szolgáltatásokat „kínáljon” és biztonságot garantáljon. A szociális ellátási rendszerek stabilitását érintı − különös alkotmányos indokok nélküli − törvényi beavatkozások sorozatos ismétlıdése ezért már nem állja ki az alkotmányosság próbáját.
92
Az egészségbiztosítási ellátás A kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.), megalkotásáig nyilvánvalóvá vált, hogy az egészségügyi ellátások az eddigi szolgáltatási körben, alig korlátozott hozzáféréssel, a meglévı forrásokból bizonyosan nem finanszírozhatók. (Ezt nemcsak hazai, hanem nemzetközi kutatások is megerısítették. Például a Világbank 1995-ben kiadott tanulmánya is javasolja179, hogy világosan ki kellene jelölni az államháztartásból finanszírozott egészségbiztosítás kereteit.) Az egészségügyi ellátórendszer szereplıinek összetettsége, a humanitárius és a gazdasági érdekek szükségszerő ütközése miatt be kellett látni, hogy valamilyen érdeksérelem nélkül az egészségbiztosítás megújítása nem valósítható meg180. Az államháztartási reform kidolgozása kapcsán ugyanakkor az is egyértelmővé vált, hogy a köz- és a magánterhek reálisan és általánosan nem fokozhatók. A biztosítottaknak járó ellátások mennyiségi szőkítésének lehetısége tehát alapvetıen lezárult. Lényeges tartalékok az ellátások tartalmának pontosabb meghatározásában, továbbá a hozzáférés és az eljárásrend szabályozásában maradtak. Mindezekbıl kiindulva az Ebtv. olyan szabályozást tartalmaz, amelyben az elsıdleges cél az alapvetı ellátások minél szélesebb körő biztosíthatósága a közösségi és egyéni terhek érdemi
növelése
nélkül,
de
a
szolgáltatások
tartalmának,
minıségének
világos
meghatározásával és a hozzáférés ésszerő korlátok közé terelésével a takarékos mőködés és a folyamatos finanszírozhatóság feltételeinek megteremtése. A törvény általános elvei körében a természetbeni szolgáltatások tekintetében a meghatározó alapelv az, hogy a biztosítottak és az
egészségügyi
szolgáltatásra
jogosultak
között
a
természetbeni
szolgáltatások
hozzáférésében a járulékfizetés mértékétıl és jogcímétıl függıen nem lehet különbséget tenni, azaz a törvény megerısíti azt a rendszert, amelyben a befizetés jövedelem-, és nem kockázatarányos, a szolgáltatás pedig az adott kereteken belül szükség szerinti. Az Ebtv. alapelvként követi, hogy az ellátási listán csak olyan ellátások szerepeljenek, amelyek a biztosítottak számára szakmai és finanszírozási szempontból jó eséllyel nyújthatók. A kötelezı egészségbiztosítás terhére járó pénzbeli ellátások (táppénz, terhességigyermekágyi segély) esetében a szabályozás ötvözi a társadalombiztosítás két meghatározó elvét: a biztosítási és szolidaritási elvet. Ezeknek az ellátásoknak az alapvetı rendeltetése a betegség, anyaság miatt kiesett jövedelem pótlása, ezért mértékük a járulékfizetés alapjául szolgáló jövedelmekhez arányosított.
93
A
kötelezı
egészségbiztosítás
általános
elvei
közé
tartozik
−
hasonlóan
a
társadalombiztosítás egyéb ágaihoz −, hogy az ellátásokhoz való hozzájutást végsı soron az állam garantálja. Ez az állami garancia megnyilvánul a kötelezı egészségbiztosításra vonatkozó jogszabályok megalkotásában, az egészségbiztosítás elkülönült pénzalapjával való gazdálkodás és az alapot kezelı szervezet állami felügyeletében, valamint abban a kötelezettségvállalásban, hogy az ellátásokat az állam akkor is szavatolja, ha ezekre a döntıen járulékbefizetésekbıl gazdálkodó, elkülönült egészségbiztosítási pénzalap nem nyújt fedezetet. A szolgáltatási kör megvonása a törvényben kétféle szabályozási technikával történik. A törvény II. fejezete részletesen felsorolja a nyújtandó ellátások köreit és területeit, a törvény melléklete pedig rögzíti a kötelezı biztosításba nem tartozó ellátási csoportokat, illetıleg ellátásokat. A
törvény
általános
szabályként
rögzíti,
hogy
a
biztosított
az
egészségügyi
szolgáltatásokhoz döntıen térítésmentesen jut hozzá. A térítésmentes egészségügyi szolgáltatások körében szabályozza a törvény a prevenciót szolgáló egészségügyi szolgáltatásokat, a háziorvosi, a járóbeteg, és a fekvıbeteg-intézeti gyógykezeléseket, valamint az egyéb egészségügyi szolgáltatásokat (pl. szülészeti ellátások). Az Ebtv. a korábbi szabályozással megegyezı körben számol az árhoz nyújtott támogatással igénybevehetı ellátásokkal. Lényeges változás azonban, hogy az Ebtv. külön címben foglalkozik a biztosítottak számára is részleges térítéssel hozzáférhetı ellátásokkal. Az új törvényi szabályozás egyik célja az volt, hogy a kötelezı egészségbiztosítás szolgáltatásainak igénybevétele során keletkezı kapcsolatokat egységes rendszerben, egymásra tekintettel, egy törvényben rendezze. Ennek megfelelıen az Ebtv. a biztosító és a biztosított kapcsolatán túl szabályozza a biztosító és az egészségügyi szolgáltatók szerzıdéses viszonyát is, tehát azt a kapcsolatrendszert is, mely a biztosítottak számára a szolgáltatásokhoz való hozzáférés intézményes hátterét jelenti. Az Ebtv. tehát meghatározza azoknak az egészségügyi szolgáltatásoknak a körét, amelyek igénybevétele alanyi jogosultságként illeti meg a biztosítottakat. A biztosítottakat az Ebtv. alapján megilletı egészségügyi szolgáltatások érdekében az OEP kapacitáslekötési szerzıdést köt az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmények fenntartóival, és az Ebtv. 30. §-a alapján egészségügyi szolgáltatások nyújtására finanszírozási szerzıdést köt az adott szolgáltatás 94
nyújtására jogosító mőködési engedéllyel és felelısségbiztosítással rendelkezı egészségügyi szolgáltatóval. Az egészségügyi szolgáltatásoknak az Egészségbiztosítási Alapból történı finanszírozása tehát a biztosítottaknak nyújtott szolgáltatások teljesítéséhez és nem az intézmények fenntartásához kötıdik. Az egészségügy finanszírozásának e sajátosságai miatt az
egészségbiztosítási
finanszírozási
rendszer
és
az
indítványozó
által
alkotmányossági probléma között alkotmányjogilag értékelhetı összefüggés nincs
181
felvetett .
Az intézmények mőködıképességének biztosítása, a szolgáltatásokhoz szükséges tárgyi és személyi feltételek biztosítása a fenntartó felelısségi körébe tartozik182. Az Ebtv. megırzi azt az elvet, hogy az egészségbiztosítás természetbeni ellátásait tekintve minden Magyarországon élı magyar állampolgár részese az országos mérető, egységes kockázatközösségnek, és vagy saját befizetésével, vagy a kockázatközösségen belül érvényesülı szolidaritás révén jogot szerez a kötelezı egészségbiztosítás keretében nyújtandó egészségügyi szolgáltatásokra. A kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény − tárgyát tekintve − éppen ezeknek a szolgáltatásoknak a törvényi katalógusát tartalmazza. A finanszírozás módjai Az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl szóló, ma már nem hatályos 52/1993. (IV. 2.) Korm. rendelet183 (a továbbiakban: R.) bevezette a teljesítmény-finanszírozást. Ennek alapfeltétele volt az egyes ellátási formák elkülönített pénzalapjainak − a kasszáknak − a kialakítása. A háziorvosi ellátáson kívüli alapellátási feladatok
feladat-finanszírozásban
maradtak,
feladat+teljesítményfinanszírozás került bevezetésre.
a
járóbeteg
szakellátásban
A fekvıbeteg-ellátásban az új
finanszírozási rendszer az ápolás várható idıtartama szerint megkülönböztet aktív és krónikus eseteket, ezek finanszírozása eltérı. Az aktív ellátásban a finanszírozás homogén betegcsoportok (hbcs-k) ellátásnak költségei alapján kialakított, azok arányát tükrözı súlyszámok szerint történt. A krónikus ellátásban a súlyozott ápolási nap szerinti térítés volt a finanszírozás alapja. Országosan még el nem terjedt eszközök, mőtéti és diagnosztikai eljárások meghatározott körére speciális elszámolás szerint kaptak térítést a kórházak. A súlyszámok pénzértékét intézetenként eltérıen határozták meg. Az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl szóló, ma már szintén hatálytalan 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet184 (a továbbiakban: Fr.) a különbözı egészségi szolgáltatások finanszírozásának részletes szabályait tartalmazta. 95
Az Ebtv. 30.-31. §-a, valamint az Fr. 1. §-a alapján a kötelezı egészségbiztosítás alapján járó háziorvosi ellátásra az egészségügyi szolgáltató, a háziorvosi szolgálat mőködtetıje kötött finanszírozási szerzıdést az egészségbiztosítás illetékes szervével, a megyei egészségbiztosítási pénztárral. Az egészségbiztosítási szervek e finanszírozási szerzıdések alapján − törvényben meghatározott finanszírozási rend szerint − térítették meg az ellátások költségeit. Az egészségbiztosítás szerveitıl a háziorvosi ellátásért kapott pénzösszeg nem munkabér, hanem a háziorvosi praxis egészségbiztosítástól származó bevétele, ami az orvos jövedelmén kívül magában foglalja a praxis mőködésének egyéb költségeit is (a rendelı fenntartási költségei, az orvos- írnok, asszisztens munkabére, a fogyóeszközök költségei, stb.). A praxis egészségbiztosítástól származó bevétele a háziorvosi szolgálat mőködtetıjét illette meg. A háziorvosi szolgálat mőködtetıje lehet a települési önkormányzat, illetıleg a települési önkormányzat által fenntartott költségvetési szerv. Ebben az esetben nem volt összefüggés a finanszírozási szabályok és a háziorvosi feladatokat ellátó orvosok díjazása között, az orvosok munkabérének, illetményének megállapítására és mértékére a közalkalmazottak jogállásáról szóló 1992. évi XXXIII. törvény és végrehajtási szabályai voltak irányadóak. Az egészségbiztosítás szerveitıl származó bevétel a vállalkozó háziorvosok esetén sem tekinthetı a munkavégzés fejében kapott bérnek. Az Fr. 3. § (1) bekezdése meghatározta a területi ellátási kötelezettség tartalmát. A területi ellátási kötelezettséggel rendelkezı háziorvosi hálózat mőködtetése az Alkotmány 70/D. §ában szabályozott alapvetı jog egyik intézményi garanciája. Az állam a területi ellátási kötelezettséggel mőködı háziorvosi szolgálatok mőködtetésével tesz eleget az egészségügyi alapellátás területén alkotmányi kötelezettségének. A mindenki számára hozzáférhetı egészségügyi alapellátás biztosítása érdekében az Ötv. 8. § (4) bekezdése, valamint az Eütv. 152. § (1) bekezdése a települési önkormányzatok kötelezıen ellátandó feladatává teszi azt, hogy gondoskodjanak az egészségügyi alapellátásról és ennek keretében a háziorvosi ellátásról. A települési önkormányzatok e feladatuknak a területi ellátási kötelezettséggel mőködı háziorvosi szolgálatok megszervezésével tesznek eleget. A területi ellátási felelısséggel mőködı háziorvosi szolgálatoknak az egészségügyi ellátásban betöltött szerepére tekintettel az ilyen kötelezettséget vállaló háziorvosok számára a jogszabályok olyan kötelezettségeket írnak elı, amelyek a területi ellátási kötelezettséget nem vállaló háziorvosokat nem terhelik.
96
Így a területi ellátási kötelezettséggel rendelkezı háziorvos a területén lakóhellyel rendelkezık bejelentkezését köteles elfogadni, illetıleg abban az esetben is el kell látnia a területén lakó beteget, ha az más orvost nem választott és ellátatlansága az egészségét károsító vagy a gyógyulást lassító állapotromláshoz vezetne. A területi ellátási kötelezettséggel rendelkezı orvos köteles ellátni az ellátási területén élı, illetıleg tartózkodó, más orvoshoz bejelentkezett betegeket is, akkor, ha azok választott háziorvosukat felkeresni nem tudják. A területi ellátási kötelezettséggel mőködı háziorvosi szolgálatot tehát a jogszabályok kötelezı szolgáltatóként jelölik ki az ellátási területükön lakó és tartózkodó betegek ellátására. A területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkezı háziorvos bármely páciens bejelentkezését indokolás nélkül elutasíthatja, ellátási kötelezettsége − a minden orvosra kötelezı elsısegélyt kivéve − csak a hozzá bejelentkezett betegekre terjed ki. A Fr. 4.-5. §-ai alapján különböztek a finanszírozási szerzıdés megkötésének feltételei is. E szabályok a finanszírozási szerzıdés megkötését minimális ellátotti létszámhoz kötik. A finanszírozási szerzıdés megkötéséhez elıírt minimális ellátotti létszámok lényegesen különböznek aszerint, hogy területi ellátási kötelezettséggel, vagy anélkül mőködik a háziorvosi szolgálat. A Fr. 4. § (1) bekezdése 1997. január 1-tıl új háziorvosi, illetve házi gyermekorvosi körzetre akkor tette lehetıvé finanszírozási szerzıdés megkötését, ha a háziorvosi, illetve háziorvosi és házi gyermekorvosi körzet esetén 1200-1500 fı ellátását, házi gyermekorvosi körzet esetén minimálisan 600 fı ellátását a szolgálat mőködtetıje területi ellátási kötelezettséggel vállalta. Ezzel szemben az Fr. 5. §-a alapján háziorvosi szolgálat területi ellátási kötelezettség nélküli mőködtetésére finanszírozási szerzıdést akkor lehetett kötni, ha 200,
a társadalombiztosítás
egészségügyi
szolgáltatásának
igénybevételére jogosító
igazolvánnyal rendelkezı személy, illetve annak törvényes képviselıje írásban nyilatkozik, hogy a szolgálat orvosát kívánja háziorvosának választani. A területi ellátási kötelezettséggel mőködı háziorvosi szolgálatoknak az egészségügyi ellátásban betöltött rendeltetése, az ilyen háziorvosok számára jogszabályban elıírt ellátási kötelezettsége, és a háziorvosi körzetek számára jogszabályban meghatározott ellátotti létszám biztonságos ellátása indokolja, hogy a területi ellátási kötelezettséget vállaló háziorvosi szolgálatok finanszírozására kedvezıbb szabályok vonatkoztak, mint az ilyen
97
kötelezettséget nem vállaló háziorvosi szolgálatokra, hogy a „fejkvótán” túl további díjazásban részesüljenek. Az Alkotmánybíróság vizsgálta az Fr.-nek a háziorvosi ellátás finanszírozására185, illetve a fekvıbeteg-ellátás finanszírozására186 vonatkozó szabályait. A 261/B/1997. sz. ügyben hozott döntés szerint az a körülmény, hogy a finanszírozási szabályok arra ösztönzik a háziorvost, hogy ne minden hozzájuk forduló személy gyógyítását vállalják, nem jelenti a betegek számára biztosított alkotmányos jog korlátozását187. Az 1316/B/1995. sz. ügyben hozott döntés szerint pedig nem ütközik az Alkotmányba a különbözı kórházak eltérı szorzószámmal megállapított finanszírozása. Az Alkotmánybíróság álláspontja szerint az Alkotmány 70/D. §-ának sérelme nem állapítható meg azon állampolgárok vonatkozásában sem, akiknek a fekvıbeteg-szakellátást a kedvezıtlenebb kiegyenlítı szorzó alapján finanszírozott kórházak nyújtják. Az egészségbiztosítás alapján biztosítandó szolgáltatásokat a biztosítottak számára nem egyetlen intézmény, hanem a társadalombiztosítás által finanszírozott intézményhálózat nyújtja, a városi kórház mőködési területén élık számára nemcsak a városi kórház nyújt a fekvıbeteg- ellátás körébe tartozó szolgáltatásokat, hanem ellátásukban részt vesz a megyei kórház is, és részt vesznek a különbözı szakterületeken regionális és országos szolgáltatásokat végzı más intézmények is. A kórházak finanszírozásában alkalmazott különbségtétel tehát a biztosítottak ellátási jogosultságait az Alkotmánybíróság szerint nem csorbítják, s nem eredményez a biztosítottak ellátási jogosultságai tekintetében diszkriminációt sem. Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történı finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Eafr.) határozza meg a finanszírozás módjának, az igénybe vételére irányuló eljárásnak a jelenleg hatályos szabályait. Eszerint a szolgáltatót a finanszírozási szerzıdés alapján a) fixdíj, és/vagy b) teljesítménydíj illeti meg. Egy teljesítményegység forintértéke: a) a rendeletben elıírt tételes díj,
98
b) ennek hiányában a trendszámításon alapuló teljesítmény szerint az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter és a pénzügyminiszter által elıre meghirdetett összeg, c) az a) és b) pontokban foglaltak hiányában, a költségvetésben rendelkezésre álló havi keret és az országos teljesítmények hányadosa. Az OEP a szolgáltató részére a díjat havonta, az államháztartás mőködési rendjérıl szóló 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendeletben meghatározottak szerint utalványozza. Az egészségügy magánosítása 1989-ben született meg az elsı átfogó szabályozás az egészségügyi magánvállalkozásokról. Az egészségügyi és szociális vállalkozásokról szóló 113/1989. (XI. 15.) MT rendelet tágra nyitotta a kaput a vállalkozások elıtt, lehetıvé téve, hogy bármely természetes és jogi személy − ideértve ezek jogi személyiség nélküli társaságait is − egészségügyi szolgáltató tevékenységet folytathasson, egészségügyi intézményt, szolgálatot létesíthessen, tarthasson fenn. Ennek feltétele csak az volt, hogy az intézmény rendelkezzen az adott egészségügyi szolgáltatás nyújtásához szükséges személyi és tárgyi feltételekkel, valamint az ennek alapján kiadott mőködési engedéllyel. A mindössze kilenc paragrafusból álló rendeletet az orvosi, a klinikai szakpszichológusi, illetve az egyéb egészségügyi és szociális tevékenység gyakorlásáról szóló 30/1989. (XI. 15.) SZEM rendelet egészítette ki, amely részletesen szabályozta, hogy az orvosok milyen módon, milyen elızetes engedélyezési eljárás esetén folytathatnak magángyakorlatot, és ennek során milyen feltételeket kell teljesíteniük. Ez a szabályozás lényegében hosszú ideig − kisebb változtatásokkal − hatályban maradt. Mindkét rendeletet − 2002. április 15-i hatállyal − az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeirıl, a mőködési engedélyrıl és az egyéni vállalkozás keretében végezhetı egészségügyi szolgáltatásról szóló 69/2002. (IV. 12.) Korm. rendelet helyezte hatályon kívül. Az egészségügyi szolgáltatás nyújtására szóló mőködési engedélyek kiadására vonatkozó szabályokat ebben az idıszakban az egészségügyi szolgáltatások nyújtására jogosító mőködési engedélyekrıl szóló, ma már nem hatályos 113/1996. (VII. 23.) Korm. rendelet tartalmazta188. Az
egészségügyi
szakfeladatok
ellátásáról
való
gondoskodási
kötelezettség
szabályozásának bizonytalanságai, illtetve a szabályozásnak a „szokásjogra” alapozó elvei 99
(minden önkormányzatnak azon szakfeladatok ellátásáról kell gondoskodnia, amelyekrıl korábban gondoskodott), tág teret engedtek a változások megjelenésének azokon a területeken,
amelyekrıl
korábban
egyetlen
önkormányzat
sem
gondoskodott.
Az
egészségügyi magánvállalkozások az olyan tıkeigényes mőködési területen váltak dominánssá, mint pl. a mővese-kezelés, míg a hagyományos ellátási területeken a magánvállalkozások szerepe csak marginálisnak volt mondható189. Az egészségügyi vállalkozások, az egészségügyi privatizáció szabályozásában ugyanazok az elvek érvényesültek, mint általában a vállalkozások és a privatizáció szabályozásában. A politikai döntéshozók azonban − egy-két kivételtıl eltekintve − sem önkormányzati, sem állami szinten nem vállalták az egészségügyi szakellátási intézmények privatizálásával kapcsolatos döntéseket, következésképpen az egészségügyben a magánosítás spontán módon ott bontakozott ki, ahol az politikai döntést nem igényelt190. Az egészségügy egészében azonban volt két olyan terület, ahol a politikai döntés született a privatizációról: a közforgalmú gyógyszertárak és a háziorvosi, házi gyermekorvosi, fogorvosi alapellátás területén. A gyógyszertárak magánosítása A gyógyszertárak magánosításának lényege a gyógyszertár mőködtetésének − a tulajdonostól sok tekintetben független − személyi joga. A mőködtetı csak gyógyszerész lehet. Gyógyszertárat csak egyéni vállalkozó, vagy betéti társaság mőködtethet. Ebben a körben lényegében a pénz mellett a szaktudás is befektetésre kerül. A gyógyszertárak mőködtetésének szabályait a gyógyszertárak létesítésérıl és mőködésük egyes szabályairól szóló 1994. évi LIV. törvény tartalmazza. A háziorvosi ellátás Az önálló orvosi tevékenységrıl szóló 2000. évi II. törvény a háziorvos, a házi gyermekorvos és az alapellátást végzı fogorvos esetében − a területi ellátási kötelezettség körében − bevezette a mőködtetési jog fogalmát. A mőködtetési jog alapján folytatott önálló orvosi tevékenységet személyesen kell folytatni, egy személynek csak egy mőködtetési joga lehet, és a mőködtetési jog megilleti az örököst is. A mőködtetési jog vagyoni értékő jog.
100
A rendelık és eszközök tulajdonba kerülését az Ekszt. tette lehetıvé. A törvény 18. §-a szerint orvosi, fogorvosi tevékenység a) alkalmazott orvosként, b) szabadfoglalkozású orvosként, valamint c) vállalkozó orvosként látható el. Az alapellátási magánosítási modell fı jellemzıi: − a teljes szabadság a vállalkozási (gazdasági) forma megválasztásában, − a háziorvosi vállalkozásnak bárki a tulajdonosa lehet, − a mőködtetési jog és a tulajdonosi jog szétválik, − a háziorvosi praxis fejlesztésre ösztönzı, az eszközhasználat költségeit is fedezı, de nyereséghányadot gyakorlatilag nem tartalmazó finanszírozás, − kedvezményes kamatozású kölcsönök.
A szakellátás magánosítása A szakellátás magánosításában egységes szabályok érvényesülnek. A szakellátás egészét tekintve a magas eszközigény a meghatározó. Az Ekszt. az egészségügyi közintézmények magánosításának lehetıségét két szinten teremti meg. Az elsı szint a teljes intézmény magánosítása, a második az egészségügyi intézményen belüli egyes gyógyító részlegek magánosítása, alvállalkozásba adása. A teljes intézmény magánosítását a törvény csak közhasznú szervezeti formában teszi lehetıvé, azaz egészségügyi közfeladatot ellátó kórház, szakrendelı csak nonprofit elven mőködı szervezet által magánosítható. Alvállalkozásba csak teljes szakfeladat adható, ebben az esetben nincs elıírva a nonprofit elv. A teljes szakfeladat alvállalkozásba adása esetén a törvény elsıbbséget biztosít az érintett munkavállalókból alakuló vállalkozásoknak. Egyes kórházi osztályokat, kisebb szerkezeti egységeket is alvállalkozásba lehet adni, emellett meghatározott részfeladatok is alvállalkozásba adhatók. Ennek feltételeit az egészségügyi közszolgáltatások alvállalkozásba adásának szakmai feltételeirıl szóló 14/2002.
101
(III. 28.) EüM rendelet (a továbbiakban: EkaR.) szabályozza. Az egyes szakfeladatok alvállalkozásba adása esetére semmilyen elıírás nincs a gazdálkodási formára nézve. Az egészségügyi célvagyon Az egészségügyi közszolgáltatás nyújtására értékesített ingatlan vagyontárgy egészségügyi célvagyonnak minısül, kivéve, ha a vagyontárgy megszerzıje egy másik egészségügyi közszolgáltatásról gondoskodó szerv191. Az egészségügyi célvagyon az egészségügyi közszolgáltatás nyújtásán túlmenıen a szabad kapacitások kihasználása érdekében kizárólag csak egészségügyi szolgáltatás nyújtására és azzal összefüggı feladatok ellátására használható, illetve hasznosítható. Az egészségügyi célvagyonná minısítés tehát nem elidegenítési, hanem használati korlátozást jelent. Az egészségügyi célvagyon másnak (pl. hitelintézet) tulajdonába is kerülhet, de ebben az esetben is csak egészségügyi szolgáltatás nyújtására használható. Az „Intézményi törvény” Az egészségügyi szolgáltatókról és az egészségügyi közszolgáltatások szervezésérıl szóló 2003. évi XLIII. törvény (a továbbiakban: Esz.)192 az Ekszt. rendelkezéseihez képest vezet be új szabályokat. Az Ekszt. egészségügyi intézmény fogalmat nem határoz meg, elfogadja az Eütv. 3. § g) pontjában megfogalmazott fogalmat. Ezzel az egészségügyi intézmény fogalmán belül a közintézmény, egyházi egészségügyi intézmény és egészségügyi magánintézmény csoportját különbözteti meg. Érdemi meghatározást csak a közintézményre ad. Ezzel szemben az Esz. módosítja az Eütv. szerinti egészségügyi intézmény fogalmát, meghatározva azokat a szervezeteket is, amelyek egészségügyi szolgáltatást végeznek (ideértve az Országos Mentıszolgálatot, vérellátó szolgálatot, ÁNTSZ hatósági intézeteit)193. Az Ekszt. szerint a közszolgáltatásért felelıs szerv az ellátási kötelezettségét teljesítheti saját tulajdonában vagy fenntartásában lévı egészségügyi intézménnyel, vagy erre egészségügyi szolgáltatóval szerzıdést köthet. A közszolgáltatásért felelıs szerv az ellátási kötelezettségét Az Esz. szerint is teljesítheti a saját tulajdonában vagy a fenntartásában lévı egészségügyi intézménnyel, vagy erre egészségügyi szolgáltatóval szerzıdést köthet. Az egészségügyi feladat ellátásra vonatkozó szerzıdés azonban egységesen egészségügyi ellátási
102
szerzıdésnek194 minısül, szemben az Ekszt. feladat-ellátási, feladat-átvállalási szerzıdéseivel. A határozott idejő ellátási szerzıdés minimális idejére meghagyja az Ekszt. szerinti három évet, fı szabályként azonban a határozatlan idejő szerzıdést teszi lehetıvé195 Az Esz. alapkoncepciója az, hogy az egészségügyi ellátási szerzıdés esetében nem engedi „szétszedni” a szakorvosi rendelıintézeti és a kórházi szolgáltatásokat196. E körben az egész komplex szolgáltatásra lehet szerzıdést kötni, amelyet nem lehet átruházni197. Az Ekszt. kizárja a szerzıdéskötésbıl azokat a gazdasági társaságokat és nonprofit szervezeteket, amelyekben − közvetlenül, vagy közvetetten − gyógyszer- és orvostechnikai eszközöket gyártó és forgalmazó vállalkozások vannak. Az alvállalkozói szerzıdés megkötésébıl ezenkívül kizárja a gyógyászati segédeszközt gyártó és forgalmazó vállalkozásokat és nonprofit szervezeteket. Az Esz. új alapokra helyezi az Ekszt.-ben szabályozott alvállalkozást, ezért e szerzıdésfajta elnevezése is megváltozik. Az orvos (egészségügyi szolgáltató) beteg jogviszony megbízási jogviszony jellegéhez igazodva a törvény közremőködıi szerzıdésrıl rendelkezik. A közremőködı a megbízott által vállalt szolgáltatások valamely részfeladatát végzi el, és díjazásáról a megbízottal számol el. Ettıl a szerzıdéses kapcsolatrendszertıl nem célszerő eltérni az egészségügyi szolgáltatások esetén sem. Éppen ezért a törvény azt rögzíti, hogy az egészségügyi szolgáltatások egészére vonatkozó finanszírozási szerzıdéseket minden esetben a beteg ellátását közvetlenül végzı egészségügyi szolgáltatóval kell megkötni, és ez a szolgáltató számol el az általa igénybe vett közremőködıvel. Az Esz. feloldja a befektetıkre vonatkozó ágazati megkötéseket a külsı források szabályozott bevonása érdekében198. Az Ekszt. a szakmai és civil kontroll szerepének növelése érdekében az egészségügyi közszolgáltatástól gondoskodó szervezetnek nyilvános pályázatban kell közzétennie az egészségügyi ellátási szerzıdés megkötésére vonatkozó szándékát. Az Esz. alapvetıen megtartja az Ekszt. rendelkezéseit. Az Esz. az egészségügyi ellátási szerzıdés megkötését kiveszi a közbeszerzési törvény hatálya alól, de a szerzıdı partner kiválasztására sajátos nyillvános pályázati eljárást ír elı. Ezt az eljárási rendet a szakellátásban kell érvényesíteni. Az Esz. a pályázat elbírálása során kiterjszeti az egészségügyi hatóságra és a megyei egészségbiztosítási pénztárra a véleményezés jogát199. Az Ekszt. eltérı szervezeti formák alkalmazását írta elı az egészségügyi alap- és szakellátásokra. Alapellátásra bármilyen egészségügyi szolgáltató, szakellátásra csak
103
egészségügyi közintézmény, egyház és közhasznú szervezet köthet szerzıdést. Az Esz. kibıvíti az egészségügyi szolgáltatás szervezeti formáit a szakellátásban200. Szőkítı rendelkezést csak a közszolgáltatások körében és ezen belül is a gyógyintézetre és csak annyiban tartalmaz, hogy csak jogi személyiséggel rendelkezı szervezetek jelenhetnek meg ebben a körben egészségügyi szolgáltatóként201. Az Esz. ez utóbbi körben is bıvíti az Ekszt.hez képest a lehetséges szervezet-típusokat: lehetıvé teszi, hogy a részben vagy egészben állami és az önkormányzati tulajdonban lévı egészségügyi szolgáltatók a költségvetési szervi és a közhasznú társasági forma mellett közalapítványi vagy jogi személyiségő társasági formában mőködjenek202. Az Ekszt. az orvostudományi képzést folytató egyetemekre és a képzésben résztvevı egyéb egészségügyi intézményekre (oktató kórházak) tartalmaz elıírásokat. Bevezeti az egyetemi klinika és a klinikai központ fogalmát, és meghatározza a klinikai elnevezés használatának feltételeit. Az Esz. definiálja az egyetemi klinikát203 és az oktató kórházat204, de nem rendelkezik a klinikák új szervezeti formájáról. Az Esz. hatályba lépése elıtt „klinika” elnevezést használó egészségügyi szolgáltató ezt az elnevezést (ha az intézmény nem felel meg az egyetemi klinika fogalmának) 2005. decembre 31-ig használhatja205. Az Ekszt. szerint az egészségügyi vállalkozás formája lehet egyéni vagy társas, részletes mőködési szabályokat az egyéni formára ír elı. Esz. az egészségügyi vállalkozások körében csak az egyéni egészségügyi vállalkozókról rendelkezik206, a társas vállalkozások szervezetére, mőködésére vonatkozó szabályok rendezését a Gt.II. -re hagyja. Az Esz. a közfinanszírozás meghatározást kiterjeszti az Egészségbiztosítási Alapon túl a költségvetési támogatásban részesülı szolgáltatókra is207. Az Ekszt. a közszolgáltatásokról gondoskodás keretében meghatározza annak tartalmát és módját. Az Esz. hasonlóan fogalmazza meg az ellátás megszervezésének módját. Az Esz. azt is egyértelmővé teszi, hogy bármelyik megoldást választja is a közszolgáltatásért felelıs szerv, csak az ellátási kötelezettségébe tartozó szolgáltatások kerülnek be automatikusan a közfinanszírozásba.
Az
ellátási
kötelezettséget
meghaladó
szolgáltatások
csak
a
többletkapacitás befogadására vonatkozó szabályok szerint finanszírozhatók. Az Ekszt. nem tartalmaz külön szabályokat a közszolgáltatók mőködésével kapcsolatban. Esz. külön fejezetben szabályozza a közszolgáltatók szakmai és szervezeti mőködését208.
104
Az Esz. a) szakmai és szervezeti biztosítékként határozza meg a szakmai program209, illetve szakmai terv készítését210, és a vezetıkre vonatkozó törvényi elıírások betartását211, b) az egészségügyi szolgáltatás folyamatosságának és biztonságának biztosítására elıírja a nem megbízható vállalkozók kizárását a szerzıdéskötés lehetıségébıl212, biztosítja a folyamatos mőködést rendkívüli felmondás esetére213, az ellátási szerzıdés teljesítéséhez vagyoni biztosítékot rendel214, c) a szakmai színvonal védelmére korlátozza az egészségügyi közszolgáltatók által folytatható tevékenységek körét, d) a közpénzek felhasználásának ellenırzése érdekében speciális számviteli szabályokat vezet be, kötelezıvé teszi a könyvvizsgálatot, szabályozza az ellenırzési jogokat, elıírja az évenkénti beszámolási kötelezettséget215. Az Ekszt. az egészségügyi közszolgáltatásokról gondoskodó szerv által az egészségügyi közszolgáltatás céljára értékesített ingatlant célvagyonnak minısíti, amely kizárólag egészségügyi szolgáltatás nyújtására hasznosítható. Az Esz. az egészségügyi ellátási szerzıdéshez (esetlegesen) kapcsolódó, az állami vagy önkormányzati vagyon használatba adására vagy értékesítésére vonatkozó kérdések rendezését a felek közötti külön megállapodásra bízza, a szabad kapacitások kihasználására az eddiginél szélesebb körben engedi a célvagyont igénybe venni216. Az Esz. szerint, ha az egészségügyi közszolgáltatás szervezéséért felelıs szerv − ide nem értve az egyetemet − az ellátási kötelezettségébe tartozó feladataival összefüggésben állami tulajdonba vagy önkormányzati törzsvagyonba tartozó vagyont értékesít, illetıleg gazdasági társaságban vagyoni hozzájárulásként rendelkezésre bocsátja, az Áht.-nak az államháztartás alrendszereihez tartozó vagyonnal való gazdálkodásra vonatkozó szabályai, illetve az önkormányzati vagyonra vonatkozó törvények alapján kell eljárni. Az állami, önkormányzati vagyon értékesítéséhez az Esz. speciális szabályokat is elıír, így − speciális privatizációs szabályként rögzíti, hogy többségi állami /önkormányzati tulajdonban lévı, egészségügyi szakellátást nyújtó társaságban állami, önkormányzati
105
társasági részesedést csak pénzbeli hozzájárulással vagy ingatlannal, nagyértékő tárgyi eszközzel teljesített tıkeemeléssel lehet megszerezni, és − elrendeli, hogy az ingatlan értékesítésekor célvagyoni jelleget kell bejegyezni az ingatlannyilvántartásba.
Vagyonértékesítésre kizárólag három hónapnál nem régebbi vagyonértékelés alapján kerülhet sor.
Ha a helyi önkormányzat az egészségügyi szolgáltatást nyújtó költségvetési szervét az Áht. 90. § (1) bekezdés c) pontja alapján azért szünteti meg, mert az egészségügyi közszolgáltatást az általa létrehozandó közhasznú társaság vagy gazdasági társaság formájában szervezi meg, a költségvetési szerv megszüntetésével egyidejőleg köteles megalapítani az új szervezetet. A szakmai tapasztalatok továbbvitele érdekében (meghatározott ideig és feltételekkel) elınyben kell részesíteni a megszőnt költségvetési szervvel a megszőnéskor közalkalmazotti jogviszonyban volt egészségügyi dolgozóit, illetıleg e dolgozók kizárólagos részvételével egészségügyi szolgáltatást nyújtó vagy arra létrejövı gazdasági társaságait vagy közhasznú társaságait a tıkeemeléssel történı tulajdonszerzés során. A tıkeemelés elhatározásáról felhívást kell megjelentetni két országos napilapban.
Aki tıkeemelés útján szerzett üzletrészt vagy részvényt az egészségügyi szakellátást nyújtó gazdasági társaságban, az így szerzett társasági részesedését szabadon átruházhatja, akkor is, ha a társaságban többségi állami, önkormányzati részesedés van.
Egészségügyi ellátási szerzıdés alapján egészségügyi közszolgáltatást nyújtó gazdasági társaságban vagy közhasznú társaságban kötelezı a felügyelı bizottság létrehozása, valamint a munkavállalók bevonása a felügyelı bizottságba. A felügyelı bizottságban biztosítani kell az egészségügyi közszolgáltatásért felelıs szerv képviseletét, azokban az esetben is, ha a társaságban kisebbségi szavazati joggal rendelkezik, vagy nem tagja (részvényese) a társaságnak.
A mentés, a vérellátás és a járványügy állami feladatait szolgáló állami tulajdonban lévı vagyon csak olyan gazdasági társaságba vagy közhasznú társaságba vihetı be, melyben az államnak vagy a tulajdonos önkormányzatnak közvetlen irányítást biztosító befolyása van217.
106
Ebben
a
körben
felmerülhet
a
kérdés,
hogy
az
önkormányzati
intézmények
privatizációjának lehetısége miatt az Esz. megszavaztatása során nem volt-e szükség kétharmadosság biztosítására218. Az Alkotmánybíróság több esetben is foglalkozott a kétharmadosság kérdésével. Az Alkotmány több alapjog − és néhány intézmény − esetében elıírja, hogy az adott jogról szóló törvény elfogadásához a jelenlévı képviselık kétharmadának szavazata szükséges. Az Alkotmánybíróság kötelezı erıvel állapította meg, hogy a minısített többség követelménye nem az illetı alapjog bármely törvényi szabályozására vonatkozik, hanem csakis az adott alkotmányjogi rendelkezés közvetlen végrehajtásaként megalkotott törvényre. Ez a törvény az illetı alapjog érvényesítésének és védelmének irányát határozza meg. Valamely alapjogról szóló törvényhez minısített többség elıírása nem zárja ki, hogy az illetı alapjog érvényesítéséhez szükséges részletszabályokat egyszerő többséggel elfogadott törvény határozza meg219. Az Alkotmánybíróság ezt az alábbiak szerint fogalmazta meg: „A hatályos Alkotmány kifejezi azt a szándékot, hogy bizonyos alapintézmények és bizonyos − fıleg politikai − alapjogok szabályozása széles körő megegyezéssel történjék. Ez a cél megvalósul, ha − az Alkotmány szövegének megfelelıen − az illetı intézményrıl vagy alapjogról szóló törvényt kétharmados szavazataránnyal fogadják el. A parlamentarizmus lényegével ellenkezne azonban az olyan értelmezés, amely kizárná az egyszerő többséget abból, hogy az illetı alapjogokra vonatkozóan − a kétharmados törvényre tartozó koncepcionális kérdéseken kívül − politikai elképzeléseinek megfelelıen rendelkezzék: végrehajtásukat szabályozza, további garanciákat építsen ki, saját koncepciója szerint igazítsa érvényesülésüket az adott körülményekhez. Az alapjogok védelme és érvényesülése szenvedne a parlamentáris elveken nyugvó Alkotmány alapján megindokolhatatlan korlátozást, ha minden változás és továbbfejlesztés, illetıleg a szabályozási koncepciót nem meghatározó részgarancia kétharmados többséghez lenne kötve. Hiszen a garanciák bıvítésének adott módja is ellenkezhet a kisebbség politikai érdekeivel vagy az illetı jogról vallott nézeteivel.” A minısített többség minden olyan parlamentben, amelyben a kormány ezt a szavazati arányt nem éri el, a kisebbség politikai fegyvere, s azt eredményezi, hogy bizonyos alapintézmények
és
alapjogok
szabályozása
kompromisszumával történhet.
107
csak
a
kormány
és
az
ellenzék
Az elsı törvényhozási ciklusban rendszeresen vitatták az Alkotmánybíróság elıtt, hogy egy törvényt kétharmados többséggel kellett volna-e meghozni. Az eldöntendı elvi kérdés az volt, hogy az alapjogról szóló minden törvényi rendelkezés, vagy csupán az „arról szóló törvény” követeli-e meg a kétharmados szavazatarányt (s mi minısül ilyen törvénynek). Az Alkotmánybíróság szőkítı értelmezése a szokásos rendszertani, s az Alkotmány egészét tekintı érveken nyugodott. A második ciklusban a több mint kétharmados kormányzati többség tárgytalanná tette a kétharmados törvények eredeti funkcióját. Ettıl kezdve az lett alkotmányossági kérdés, hogy egyáltalán figyelnek-e még a minısített többségre, mint eljárási kötelezettségre. Az Alkotmánybíróság az önkormányzatok jogainak a Bokros-csomagban bevezetett korlátozása kapcsán alkotmányos követelményként figyelmeztet erre220. Az alkotmánybírósági teszt törvényen belül is differenciál, s kívánhat feles törvény néhány rendelkezéséhez minısített többséget221. A harmadik törvényhozási ciklusban, ahol a Kormánynak nem volt kétharmados többsége, újra feléledt a probléma, s eldöntése annak próbája lett, hogy az új Alkotmánybíróság követi-e elıdjét222. Sólyom László véleménye szerint az új összetételő Alkotmánybíróság nem követte elıdjét. Az Alkotmánybíróság 1/1999. (II. 24.) AB határozatában rögzített álláspontja szerint önmagában az a körülmény, hogy a hatályos Alkotmány szerinti minısített többséget igénylı alapjogok és alapintézmények körének kialakításában politikai megfontolások játszottak szerepet, nem csökkenti az adott alkotmányos rendelkezések kötelezı erejét; azok az Alkotmánybíróságot ugyanúgy kötik, mint az Alkotmány egyéb szabályai. Az Alkotmánybíróság ebben a határozatban azt vizsgálta, hogy az Alkotmány rendelkezéseinek
megfelelıen
minısített
többséggel
megalkotott
törvényt
egyszerő
többséggel elfogadott törvénnyel lehet-e módosítani, vagy hatályon kívül helyezni. Az Alkotmánybíróság a vizsgálat eredményeképpen megállapította: a törvényalkotási eljárásban akkor sem lehet mellızni az Alkotmány által elıírt minısített többség követelményét, ha a módosítás részletszabályokról szól, vagy az adott alapjog, illetve intézmény hatályosulását szeretné hatékonyabb eszközökkel elérni a jogalkotó. Az ilyen vagy más, hasonló tartalmú kezdeményezés érvényesítésének szándéka − mint a hatékony kormányzás megvalósításának egyik eszköze − az Alkotmány tételes szabályát nem sértheti meg. Kétségtelen, hogy ez a
108
szabály a törvényalkotási eljárás formai érvényességét meghatározó alkotmányos korlátot jelent az egyszerő többség akár ésszerő törekvéseivel szemben is. Az Alkotmánybíróság rámutatott: az Országgyőlésnek van jogköre annak eldöntésére, hogy az adott törvényhozási tárgyat milyen részletesen szabályozza az ún. kétharmados törvény útján. Az Alkotmánybíróság ugyanakkor fenntartotta azokat a korábban tett megállapításokat, amelyek szerint az Alkotmány szövegébıl és szerkezetébıl nem következik, hogy csakis ún. kétharmados törvénnyel lehetne rendelkezni azon alapjogok minden vonatkozásáról, amelyekrıl szóló törvényhez az Alkotmány minısített többséget ír elı. A kétharmados törvényeket az Alkotmány csupán eljárási szempontból, a meghozatalukhoz szükséges minısített többséggel különbözteti meg az alapvetı jogokra vonatkozó egyéb törvényektıl; a minısített törvény a jogforrási hierarchiában nem áll a többi törvény felett. A kitüntetett eljárás azonban alkotmányos követelmény a törvény módosításakor is. Ezért az Alkotmánybíróság megállapította: nincs alkotmányos lehetıség arra, hogy alkalmanként egyszerő többséggel elfogadott törvény minısített szavazatarányhoz kötött törvényt bármiképpen módosítson, vagy hatályon kívül helyezzen. Az Alkotmány minısített többséget elıíró szabályainak megváltoztatása az egyetlen és kizárólagos eszköz annak elérésére, hogy az Országgyőlés a rendes (egyszerő többséghez kötött) törvényalkotás kereteit tágítsa, s ezzel együtt a minısített többséghez kötött szabályozást szőkítse. Az Alkotmánybíróság ezen határozata változatlanul nem zárja ki annak lehetıségét, hogy az Országgyőlés az ún. kétharmados törvények normatartalmát nem érintı olyan egyszerő szótöbbséggel elfogadott szabályozást alkosson, ami az adott alapjog érvényesítéséhez, illetve adott szervezet, intézmény hatékonyabb mőködtetéséhez szükséges. Erre akkor van a törvényalkotónak alkotmányos lehetısége, ha egyrészt megtartja a törvényalkotás eljárási rendjét, vagyis eleget tesz különösen annak az eljárási követelménynek, hogy a kétharmados szavazattöbbséggel egyszer már elfogadott törvényt, vagy ilyen törvény egyes rendelkezéseit nem módosíthatja egyszerő szótöbbséggel, másrészt figyelembe veszi azt a tartalmi követelményt, miszerint ez a törvény csak az adott alapjogra, illetve szervezetre, intézményre vonatkozó − minısített többséget nem igénylı − részletszabályokat állapíthatja meg. Az Alkotmánybíróság álláspontja szerint a kétharmados törvények közvetlen (tételes) módosítása a kétharmados törvény szabályozási köréhez közelálló, azzal esetleg részben egybevágó, másik, egyszerő többséggel meghozható önálló törvény módosításával, vagy új
109
törvény alkotásával alkotmányosan nem kerülhetı meg. Mindez ugyanis oda vezethetne, hogy a kétharmados törvények formális érintetlenül hagyása ellenére az alapjogi, illetve az alapintézményi törvény a módosított, illetve újonnan alkotott − formálisan egyszerő többséghez kötött − törvényekhez képest elveszítené alkotmányosan meghatározó jelentıségét. Az, hogy egy adott törvény módosítása vagy megalkotása ténylegesen ezzel a következménnyel jár-e, csak tartalmi vizsgálat alapján állapítható meg. Az Alkotmánybíróság utalt arra, hogy a minısített többség szükségességének tartalmi kritériumai körében az alapjogok tekintetében jelentısége van többek között az érvényesítés és a védelem irányának, mőködésük és érvényesülésük garanciáinak, az alapjogok korlátozását, a polgárok kötelezettségeit érintı kérdéseknek, valamint az adott ügyben követendı eljárási szabályok lényeges elemeinek. A minısített többség követelményével érintett szervezetek, intézmények szabályozása körében a kritériumrendszer elsısorban, de nem kizárólagosan a hatáskör, a szervezeti felépítés és a mőködési rend lényeges szabályozási elemeit foglalja magában. Hangsúlyozni kell azt is, hogy az 1/1999. (II. 24.) AB határozat olyan esetben kívánta meg a kétharmados szavazati arányt a kétharmados törvény módosításához, amikor a módosító rendelkezés kifejezetten (tételesen és címe szerint is) a kétharmados többséggel elfogadott törvény valamely paragrafusára vonatkozott. Az Alkotmány 44/C. § szerint a helyi önkormányzatokról szóló törvény (tehát kifejezetten az
Ötv.)
elfogadásához
(az
Alkotmánybíróság
értelmezésében
ugyanúgy
a
megváltoztatásához) szükséges a jelenlévı országgyőlési képviselık kétharmadának szavazata. Ugyanakkor ugyanezen § kimondja azt is, hogy „ugyanilyen szavazataránnyal elfogadott törvényben korlátozhatók az önkormányzatok alapjogai”. Az önkormányzatok alapjogai az Alkotmány 44/A. §-ában és az Ötv. 1. §-ában nyertek felsorolást. Az Alkotmánybíróság szerint ezen paragrafus (1) bekezdés b) pontja tartalmazza az önkormányzati tulajdon jogát223. Egy másik határozat224 arra utal, hogy az önkormányzati alapjogokat az Alkotmány nem részesíti a XII. fejezetben szabályozott alapvetı jogokat megilletı, azonos alapjogi védelemben. A 4/1993. (II. 12.) AB határozatban az Alkotmánybíróság kiemelte, hogy a tulajdonosi jogok gyakorlása nem is képzelhetı el korlátozás nélkül225. Nem egyértelmő azonban az Alkotmánybíróság gyakorlata abban, hogy az önkormányzati tulajdon korlátozása kizárólag csak kétharmados törvénnyel oldható-e meg, vagy nem226.
110
Az Esz. rendelkezései alapján és felhatalmazásával az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeit, valamint a mőködési engedélyezési eljárás szabályait a 96/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet, az egészségügyi ellátási szerzıdések pályáztatását a 97/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet, a közremőködési szerzıdés, illetve a közremőködıi tevékenység szabályait a 98/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet tartalmazza.
Ö s s z e f o g l a l v a megállapítható, hogy a jogalkotási folyamat igyekezett megfelelni az idıközönként meg-megújuló reformtörekvéseknek, azonban nem rendelkezik egy átfogó stratégiával, illetve átgondolt, és következetesen végigvitt koncepcióval. A törvényhozó hatalom összetételének négyévenkénti változása − és ezzel a különbözı politikák cserélıdése − szintén rányomja bélyegét az egészségügyi reform területén végbement jogalkotásra. Az Alkotmány rendelkezései, illetve az Alkotmánybíróság gyakorlata szinte korlátlan szabadságot biztosít a jogalkotónak az egészségügy jogi szabályozása terén, amelyet a jogalkotó − a rendszerváltás éveiben − teljeskörően ki is használt.
111
112
IV. FEJEZET
HOGYAN TOVÁBB? KIHÍVÁSOK ÉS KÖVETELMÉNYEK KÖVETELMÉNYEK A KÓRHÁZI SZEKTOR SZEKTOR REFORMJA SZÁMÁRA SZÁMÁRA
A továbblépés megalapozása Az Egészségügyi Minisztérium fejezet mőködésének ellenırzésérıl szóló, már hivatkozott, 2002. júniusban közzétett ÁSZ jelentés rámutat arra: az Eütv. – az európai normákat figyelembe véve – az állam felelıssége körében határozta meg a mentés, a vérellátás és – az egészségügyi miniszter közvetlen irányítása alá tartozó ÁNTSZ-en keresztül – a népegészségügyi feladatok ellátását. Mindhárom területen megtörtént a szakmai feladatok újradefiniálása, egyidejőleg szervezeti átalakításokra került sor. A vérellátás új rendszerének, szervezeti struktúrájának átalakítása a teljes körő jogi szabályozással együtt 2000. július 1-jével megtörtént. Forráshiány miatt elmaradás van az országosan egységes mőködéshez szükséges informatikai rendszer létrehozásában. Az ÁNTSZ szervezeti átalakítása is megtörtént, központi szerve, az Országos Tisztiorvosi Hivatal (OTH) 1998. január 1-jétıl új feladat- és hatáskörrel rendelkezik. A két szervezet belsı szabályozása még nem teljes körő, kiegészítése folyamatban van. Hiányolható, hogy a tárcánál egyik esetben sem készült elızetes megvalósítási ütemterv az átszervezéshez. A sürgısségi betegellátás – ezen belül a mentés – fejlesztésére jelenleg sincs a felügyeleti szerv által elfogadott szakmai koncepció, bár a feladat – összhangban az EU követelményeivel – 1998-tól 2001-ig az egészségpolitika prioritásai között szerepelt. A sürgısségi betegellátás átalakításának részeként 2001-ben megtörtént az Országos Baleseti és Sürgısségi Intézet létrehozása a korábbi Országos Traumatológiai Intézet és a Mentıkórház összevonásával. Az új szervezet létrehozásával kapcsolatos alapítói feladatoknak a tárca nem tett eleget maradéktalanul. Az intézkedés hatását az ellátás színvonalára még korai lenne értékelni. Az Országos Mentıszolgálat mőködésével kapcsolatos célokat – a tizenöt percen belüli elérhetıséget – csak részlegesen sikerült teljesíteni.
113
A gyógyító-megelızı ellátás olyan országos intézetei, mint az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet (OORI) és az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet (OITI) az alapfeladataik mellett részt vettek az egészségügyi ágazat egészét érintı szakmai munkában. A minisztérium 1999-ben az országos intézetek önállóságának megszüntetését tervezte. Az elképzelés megvalósításától 2001-ben elálltak227. Az egészségügy problémáinak áttekintését, elemzését nehezíti, hogy – amint azt az ÁSZ szóbanforgó jelentése is kiemeli – az Egészségügyi Minisztérium fejezet információs rendszere nem alkalmas arra, hogy az egészségügy egészére vonatkozóan megbízható adatokat szolgáltasson. A rendszer korszerősítéséhez az eddigiekben nem állt rendelkezésre megfelelı pénzforrás, így az információs rendszer egységesítése, a közös adatbázis és adattárház nem jött létre, s erre is visszavezethetı, hogy az egészségügy elsıdleges adatgyőjtıinek és adatkezelıinek, a minisztérium (beleértve a GYÓGYINFOK-ot) mellett az OEP-nek és az ÁNTSZ-nek az informatikai rendszerében nem egységes az adatok tartalma228. Nem javult tehát e téren a helyzet azóta, hogy a fejezeti ellenırzést mintegy két évvel megelızı vizsgálat tapasztalatai alapján jelezte az ÁSZ, hogy nincs a megbetegedési és halálozási változások elemzésére, a demográfiai folyamatok értékelésére, az egészségügyi szolgáltatások teljes körére, az ágazat teljesítményeinek orvosszakmai és gazdasági értékelésére, a humánerıforrások állapotára vonatkozó felmérés229. Az
egészségpolitikával
összefüggı
koncepcionális
feladatok,
valamint
kormányhatározatban is rögzített követelmények teljesítésében számottevı elmaradás mutatkozik. Az ÁSZ szóbanforgó jelentése kénytelen megállapítani, hogy a fekvıbetegellátás átalakítására irányuló, legalább középtávon elfogadott stratégia sem országos szinten, sem az egyes régiókban, megyékben nincs. Munkánk során nem találkoztunk olyan szakmai koncepcióval sem, amely a járó-és a fekvıbeteg szakellátás viszonyát, a fekvıbeteg-ellátás szakmai és térségi struktúráját, s ezek figyelembevételével a finanszírozási rendszer belsı értékarányait tudatos rendezı elvekre támaszkodva kölcsönhatásukban elemezte volna. Az ÁSZ megállapította azt is, hogy nem került a Kormány elé a szükségleteknek megfelelı, finanszírozható egészségügyi ellátórendszer, intézményi struktúra kialakítására vonatkozó koncepció, elmaradt az amortizáció kérdésének rendezése, az egészségügyi finanszírozás korszerősítése. A nemzetközi szakértık által készített tanulmányok már évekkel korábban a különbözı
reformlépések
konzisztens
koncepcióba
114
integrálását230,
illetve
átfogó
egészségpolitika kialakítását231 tartották a fı prioritásnak. Arra is felhívták a figyelmet232, hogy a nemzetközi tapasztalatok szerint a reformok rövid távon nem csökkentik, hanem növelik az egészségügyre fordítandó közkiadásokat. A reform elveinek következetes érvényesítése azonban látványos javulást hozhat a lakosság egészségi állapotában, valamint közép- és hosszútávon költségmegtakarításhoz vezet. E mellett rámutattak arra233, hogy folyamatos kockázatelemzésre van szükség a reform egyes lépéseinek szakmai és költségkihatásai tekintetében. Az egészségügyi ellátórendszer kapacitásának szabályozására megalkották az egészségügyi ellátási kötelezettségrıl és a területi finanszírozási normatívákról szóló törvényt, azonban a megyei szintő alkumechanizmus keretében folyó „ágyszám-csökkentés” nem vezetett el a szükségletekhez jobban igazodó és finanszírozható ellátórendszer kialakulásához. Az 1991ben elindított egészségügyi reform a háziorvosi ellátásban valósult meg teljeskörően. A szakellátás átalakítása szempontjából jelentıs változásokat tartalmazó 2001. évi szabályozás hatása még nem érzékelhetı234. Az egészségüggyel kapcsolatos állami feladatokat tartalmazó Eütv. az egészségpolitika átfogó kérdéseiben konszenzusra épülı, átlátható döntéshozatali rendszer kialakítását is célozta. Elıírta a Nemzeti Egészségfejlesztési Program kidolgozását, amelyet az Országgyőlés fogad el és ciklusonként, négyévenként rendszeresen felülvizsgál. A törvény értelmében a programnak tartalmaznia kell egyfelıl a népegészségügyre vonatkozó hosszabb távú célokat, feladatokat, másfelıl az egészségügyi ellátások és ellátó rendszer, az egészségbiztosítási rendszer, valamint a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátás rendezı elveit, koncepcionális feladatait. A 2001-2010 idıhorizontra szóló Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Programot a Kormány 2001-ben fogadta el. Ez a dokumentum lefedi a Nemzeti Egészségfejlesztési Program tartalmi követelményeinek egy részét, de – amint azt az ÁSZ szóbanforgó jelentése külön is aláhúzza – nem tartalmazza a közfinanszírozott egészségügyi ellátásokra (beleértve a gyógyszer-, valamint a gyógyászati segédeszköz ellátást is), az ellátórendszerre és a társadalombiztosítási finanszírozás módjára vonatkozó koncepciót. Ráadásul – s ez igen lényeges – az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program végül nem is került az Országgyőlés napirendjére, s a 2001-2002. évi költségvetési törvény nem is rendelt semmiféle többletforrást e programhoz.
115
Ebben
az
összefüggésben
célszerő
figyelmet
fordítani
a
kormány
középtávú
gazdaságpolitikáján belül az egészségügyre vonatkozó, az államháztartási reform részeként interpretált reformsúlypontjaira. E súlypontok sorában az elsı – 2006-ig, több lépésben – az ágazat bérhelyzetének és humánerıforrás presztizsének javítása, majd pedig e súlypontok a továbbiakban a tulajdonosváltás és gazdálkodási formaváltás, regionális szemlélető ellátásfejlesztés és konszolidáció, valamint a finanszírozás reformja235. Ez év tavaszán – országgyőlési határozattal – a parlamenti képviselık elfogadták az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programját236. A Program abból indul ki, hogy az Egészségügyi Világszervezet 1998-as Közgyőlése nemzetközi nyilatkozatot fogadott el az egészségrıl. Eszerint az elérhetı legjobb egészségi állapot egyike az alapvetı emberi jogoknak. A lakosság egészségi állapotának és jólétének javítása a gazdasági és társadalmi fejlıdés végsı célja, ugyanakkor elismert tény, hogy a lakosság jó egészségi állapota a társadalmi-gazdasági fejlıdés egyik elıfeltétele. Ebben a folyamatban kiemelkedı szerepe van a lakosság egészségi állapotában mutatkozó egyenlıtlenségek csökkentésének. Az egészségi állapot javítása nem képzelhetı el megalapozott nemzetközi, nemzeti és regionális politikai stratégiák nélkül. A Program – bevezetıjében – az elıbbiek mellett azt is kifejezésre juttatja, hogy a kormány az elmúlt évtizedek kedvezıtlen népegészségügyi folyamataira tekintettel kiemelt jelentıséget tulajdonít a népegészségügyi helyzet gyökeres javításának, és megalapozottnak tartja azt a lakossági elvárást, hogy a magyar népesség születéskor várható élettartama közelítsen az Európai Unió országainak átlagához. A kormány tudatában van annak, hogy az emberek egészségi állapotában érzékelhetı javulás és az ellátórendszerben érdemi változás csak hosszabb, több parlamenti cikluson átívelı idıszak alatt érhetı el. Az „Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja” célja − olvasható a dokumentumban −, hogy minden magyar állampolgár a lehetı legegészségesebben éljen. Ennek eredményeként tíz év távlatában legyen három évvel hosszabb a születéskor várható élettartam Magyarországon mindkét nem esetében. Ennek két fı útja van: − az egyes állampolgárok védelme és fejlesztése egész életük során; − a fıbb betegségek, sérülések, halálokok gyakoriságának csökkentése, az ezekkel járó szenvedés mérséklése.
116
A Program kidolgozását három alapvetı érték vezérli: − az egészség alapvetı emberi jog; − az egyenlıtlenségek csökkentése és a szolidaritás; − az egyének, csoportok, intézmények és közösségek részvétele és felelıssége az egészség fejlesztésében. Az utóbbi egy-két évtizedben azonban – a sorozatos reform (jellegő, igényő) próbálkozások ellenére – végsı soron minden kormányzat adós maradt a finanszírozás érdemi megújításával, a pénzügyi összefüggések nem kaptak kellı figyelmet, csakúgy, mint a Johan Béla programban, amely annak hiányában jelöl meg elérendı célokat, hogy a megoldás útjárólmódjáról és pénzügyi megalapozásáról, a finanszírozásról konkrétan szólna. A következıkben – egyebek mellett – arra keresünk választ, hogyan, milyen feltételekkel nyílhat lehetıség a nemrég elfogadott népegészségügyi programban foglaltak valóra váltására, s az egészségügyi rendszer, ezen belül különösen a fekvıbeteg-ellátás reformértékő megújítására. Átfogó nemzeti egészségfejlesztési koncepció A Magyar Tudományos Akadémia és az Egészségügyi Minisztérium közös társadalomegészségügyi kutatásának eredményei alapján készült tanulmány már 1988 tavaszán arra a következtetésre jutott, hogy az egészségügyi ellátás mennyisége, minısége, továbbá a lakosság egészségi állapota olyan kritikus pontra süllyedtek, amelyek a lakosság egészségi állapotának javítását össztársadalmi üggyé tették. A tanulmány rávilágít arra, hogy az egészségügyi szervezet költségei nem áttekinthetık, a TB járulék és az egészségügyi kiadások közötti összefüggés nem követhetı nyomon, de ugyanúgy nem tisztázható a költségvetés egészségügyi kiadása és az egészségügyi ellátások teljesítménye közötti kapcsolat sem. Mindez elkerülhetetlenné teszi az egész rendszer felülvizsgálatát, korszerősítését.237 Bár a hazai egészségügyi szektor mőködési mechanizmusában az alapvetı trendeket tekintve kedvezı irányú változások történtek, összhatásukban ezek még nem felelnek meg a gazdasági és társadalmi igényeknek. Kornai János ezt úgy interpretálja, hogy az egészségügyi szektor egy egész lépéssel, mégpedig nagy, történelmi mértékő lépéssel van elmaradva a versenyszféra mögött. Úgy látja, az az igény, hogy ez a szektor is váljék konformmá a magyar gazdaság egészének átalakulásával, illeszkedjék be szervesen annak tulajdonviszonyaiba és koordinációs mechanizmusaiba, ahelyett, hogy kirína közülük238. 117
Az elmúlt mintegy másfél évtizedben szinte évenként következtek be kisebb-nagyobb változások az egészségügyben. Több évtizedes, mondhatni örökölt problémákkal állunk szemben. Ezek között említhetı a lakosság egészségi állapota, amelynek markánsabb javulása az egészség szektoron túlmutató, a nemzetgazdaság egészére kiterjedı intézkedéseket igényel. Sokrétőbbé, differenciáltabbá vált az egészségügy szolgáltatásai iránti kereslet, s megkezdıdött az uniformizált szolgáltatások skálájának gazdagodása, színesebbé válása. Reformértékő változásokat igényelnek az egészségügyi rendszernek a belsı strukturális feszültségei, így mindenekelıtt a forráselosztás és az erıforrás-hasznosítás hatékonyságának javítása, a területi és társadalmi egyenlıtlenségek ellensúlyozása, az irányítási rendszer modernizálása, az egészségügyön belüli szakmastruktúra ellentmondásainak megoldása. Gondot okoz a voltaképpen megkettızıdött, duális struktúra: létezik ugyanis a lényegében félig legitim, a hálapénzre épülı ellátás a hivatalos egészségügyi ellátás, intézményrendszer mellett. Újabb kelető feszültségek is felszínre jöttek, így például az, hogy a lakossági terhek egyenlıtlenül oszlanak el, s aránytalanul nagy hányaduk jut a kontrollálható jövedelmekkel rendelkezı aktív lakossági rétegekre; ismertek a gyógyszerpiac gondjai, a gyógyszerkiadások markáns növekedése, s emellett hangsúlyos az egészségügyi dolgozók bérhelyzetének javítási igénye is. Anélkül tehát, hogy vizsgálat alá vennénk az aktuális orvos-szakmai, vezetési és szervezési kérdéseket és teendıket – tanulmányunk bevezetıjében jeleztük, hogy ezekkel nem áll módunkban részletesen foglalkozni – úgy véljük, nyilvánvaló, hogy az egészségszektor modernizálása, az ezredforduló követelményeinek, kihívásainak megfelelı megújítása fontos, megkerülhetetlen, társadalompolitikai vonzatokkal is együttjáró feladat. Természetesen
a
reformléptékő
kibontakozás
igényli
és
feltételezi
azoknak
a
kritériumoknak a tisztázását, amelyek alapján – adott országban, társadalmi közegben – megítélhetı az egészségügyi rendszer teljesítménye. Magának az egészségügyi rendszernek a körülhatárolása,
definiálása
sem
egyértelmő,
aligha
elengedhetetlen a tisztánlátáshoz, a reform megalapozásához.
118
kétséges
azonban,
hogy
ez
Szükséges a reform, illetıleg az annak nyomán átformálódó megújuló egészségügyi rendszer elveinek tisztázása, köztük a gyakorlati intézkedések terrénumától látszólag olyan távol esı kritériumok „itt és most” kezelésének, értelmezésének rendezése, mint például a társadalom egészségi állapotának javítása, a prevenció, az emberi élet védelme, az emberi méltóság védelme, az esélyegyenlıség, az egyenlı esélyő hozzáférés biztosítása, illetıleg az egyenlıtlenségek csökkentése, a szolidaritás, a szuverenitás, az öngondoskodás. Vitán felül áll, hogy az ilyen és ehhez hasonló elvek és kritériumok figyelembe vételével kialakítható, kialakítandó komplex fejlesztési stratégia, koncepció alapján célszerő megtervezni és megszervezni az egészségügyi rendszer fejlesztését. Konszolidációs kényszer versus reform A konszolidáció a reformhoz képest tágabb és egyben konzervatívabb választ fogalmaz meg az egészségügy problémáira. Elsısorban azokat a célokat és feladatokat foglalja magában, amelyek révén megvalósítható az ágazat illeszkedése − a piacgazdasági környezethez, − a költségvetési korlátokhoz, − a lakossági szükségletekhez. A piacgazdaságban, az üzleti világban meghonosodott üzemgazdasági hatékonysági elvárások és az elvárásoknak való megfelelést elısegítı üzemszervezési, vezetési és gazdálkodási formák kihívást jelentenek a döntıen költségvetési intézményi formában és szemlélettel mőködı az egészségügyi intézmények számára. Ebben az illeszkedési folyamatban megjelent 1993-tól a szolgáltatók teljesítményelvő finanszírozása, valamivel késıbb pedig a kontrolling alkalmazása az intézményi menedzsmentben. Jelenleg az intézményi formaváltás és privatizáció felgyorsítása kerül elıtérbe, az intézményi törvény 2001. évi hatályba lépésével, valamint annak módosításával. Nem jelent meg (az alapellátást, valamint más okból a képalkotó diagnosztikát, a labort és a mővese-kezelést kivéve) az árbevétel alapú tıkemegtérülés az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásában. A tıkeköltségek (amortizáció, fejlesztés) finanszírozásában a jelenlegi alapelvet és erre épülı gyakorlatot meg kell fordítani: a tıkepótlás költségeinek (amortizáció) forrását elsısorban a betegnek (illetve a helyette helytálló OEP-nek) kell viselnie a teljesítményelvő finanszírozáson keresztül. Ezt az alapelvet kell, hogy kiegészítse a méltányossági kritériumok szerint indokolt területi kiegyenlítés, valamint a nagyértékő, innovatív fejlesztések direkt
119
állami/önkormányzati finanszírozása pályázati rendszerben. Az intézményeknek stabil, fenntartható gazdálkodást kell folytatniuk a finanszírozási szint által lehetıvé tett mértéken belül. A fekvıbeteg-ellátásban olyan szervezeti forma elterjedése lenne hatékony, amely nagyobb fokú önállóságot biztosít a menedzsment számára, ugyanakkor segíti a tulajdonost a jobb számon kérhetıségben. Amennyiben a kórházaknak – mőködési formaváltás után – lehetıségük nyílik közvetlenül hitelt felvenni, az akár olcsóbb is lehet, mint amit a magántıke hozna a rendszerbe. Elınyös lenne az egészségügyben a szabadfoglalkozású orvoslás bevezetése, ez ugyanis csökkentené a kórházi orvosok röghöz kötöttségét, s mérsékelné az osztályvezetı fıorvosok „mindenható” szerepét a kórházakban. Az egészségügynek illeszkednie kell a költségvetési korlátokhoz. Magyarországon a felülrıl zárt OEP kassza, a központi valamint önkormányzati költségvetési források szőkössége a forrásgazdákat arra készteti, hogy ösztönözzék a költségvetési korlátokhoz alkalmazkodó, hatékony betegellátást. A betegút optimalizáláshoz igazodó ellátó szerkezet, mint makrogazdasági érdek jelenik meg, az allokatív hatékonyság (a szükségletek kielégítése) javítása érdekében. A forráskorlátokhoz történı illeszkedést szolgálja – vélhetıen − a piaci versenyt korlátozó OEP befogadási és finanszírozási szerzıdési rend, valamint a relatív teljesítmény
(teljesítményelvő)
finanszírozás,
az
idınként
lebegtetett
árak
és
visszanormálások rendszere. A kórházak felé irányuló betegáramlást korlátozni kell az alsóbb szintekrıl történı továbbküldések csökkentésével. Ennek feltételei részben szakmaiak, részben a finanszírozásérdekeltség témájába tartozóak. Szakmai feltétel, hogy a háziorvosi ellátásban meg kell teremteni a definitív ellátás szakmai feltételeit mind a kompetenciák meghatározásával (mit kell ellátnia a háziorvosnak), mind a mőszerezettség vonatkozásában (legyen mivel ellátni a beteget). Ezeken túlmenıen az ezzel kompatibilis képzés beindítása úgyszintén a változás nélkülözhetetlen eleme. A feladatok definiálásán túl pénzt is kell allokálni a háziorvos részére, hogy a megnövekedı feladatokat el is lássa. A megnövekedett források elosztási módja ugyancsak körültekintést igényel, mivel mindegyik finanszírozási technika más-más ösztönzıt indukál. Hasonló a helyzet a járóbeteg szakellátással (kompetencia lista, megfelelı ösztönzık stb.).
120
Az egészségügynek illeszkednie kell a lakossági szükségletekhez. Az egészségügyi szektor mőködésének reagálnia kell arra a szemléletváltozásra, amely szerint az egészségszükségletek (egészségnyereség) mellett más szükségleteknek is meg kell, hogy feleljen, és ezen szükségletek a szőkösség
körülményei közepette egymással átváltható (trade off)
kapcsolatban állnak. Ezen szükségletek az egészségi állapot romlása, a technológiai fejlıdés valamint a fogyasztói igényesség következtében összességében állandóan és jelentısen meghaladják az ellátórendszer teljesítıképességét, ami állandó kihívást jelent az egészségpolitika számára a prioritások megfogalmazását és még inkább érvényre juttatását illetıen. Az alulfinanszírozottság kérdése Nemcsak a kórházi ellátást, hanem az egész egészségügyi rendszert érinti az az alapvetı kérdés, „alulfinanszírozott-e” az ellátás vagy sem. Erre a látszólag egyértelmően megválaszolható kérdésre valójában nem könnyő feleletet adni, holott egészségpolitikusok, szakértık egy jó része szívesen hangoztatja az igenlı választ. Közgazdasági szempontból korrekt választ erre a kérdésre csak bizonyos elvek rögzítésével lehet adni. Piaci elv Piaci környezetben, piaci viszonyok közepette pontos jelzések vannak arra vonatkozóan, melyik tevékenység alulfinanszírozott és melyik nem. Amire igény mutatkozna, de nincs belıle elég a piacon illetve hiányzik az adott szolgáltatás, az egyértelmően alulfinanszírozott, azaz a társadalom nem rendelt elegendı forrást a szolgáltatáshoz. Amibıl túl sok van, az a tevékenység túlfinanszírozott. Ezeket a jelzéseket a piac idırıl idıre érzékeli, korrigálja. Megjegyezzük, hogy ilyen tiszta piaci viszonyok egyáltalán nincsenek a magyar egészségügyben. Valamennyire piaci viszonyok az egészségügyben csupán néhány területen érvényesülnek: ilyen például a munkaerıpiac, valamint a beszállítók piaca. A tavalyi 50%-os béremelésig valószínősíthetıen alulfizetett volt az állomány, amelyet a munkáltatók foglalkoztattak, mivel neuralgikus hiány alakult ki mind a nıvérekbıl, mind pedig egyes − fıleg paraszolvencia nélküli − orvosszakmákban. Tekintettel azonban arra, hogy nem tudjuk, vajon ugyanannyi nıvérre illetve orvosra lenne-e szükség piaci viszonyok esetében, mint amennyit az ágazat jelenleg foglalkoztat, nem állapítható meg az ilyen egyértelmőnek látszó esetekben sem biztosan az alulfinanszírozottság jelensége. (A munkaerı mobilitás rövid távon nem képes reagálni a túl- illetve alulfinanszírozottságra, mivel a mobilitás mértéke az
121
egészségügyi végzettség rossz piaci konvertálhatóságának következtében hagyományosan alacsony, a képzési és átképzési idı hosszú.) Hasonlóan
ehhez
a
kérdéshez,
az
ágazatban
„keletkeztetett”
teljesítményekrıl,
szolgáltatásokról úgyszintén nem tudjuk, annyi kellene-e belılük, mint amennyit jelenleg a társadalombiztosítás finanszíroz. Erre akkor tudnánk nagyobb bizonyossággal válaszolni, ha a piac mérhetné, mire és milyen áron van a lakosságnak szüksége. Piac hiányában a szolgáltatást
tervezıknek
illetve nyújtóknak
kellene pontosan
mérni
a lakossági
szükségleteket, kevésbé maximalistán az igényeket. Ezt a feladványt azonban még egyetlen országnak, így Angliának sem sikerült megoldania, pedig ott komoly erıfeszítéseket tesznek a lakosság egészségi állapotának mérésére, az ahhoz rendelhetı szolgáltatások körének meghatározására. A méltányosság elve A gond akkor jelentkezik, amikor bizonyos javakhoz, szolgáltatásokhoz való hozzáférést a társadalom a méltányosság elvének fenntartása mellett kívánja biztosítani. Ez a helyzet az egészségügyi szolgáltatások esetében is. A feladat nehezebbik része ráadásul csak ezután következik, mivel nem lehet minden szükségletet/igényt maximálisan kielégíteni. Tekintettel az erıforrások szőkösségére, megkerülhetetlen feladat prioritások felállítása. Azaz el kell dönteni, hogy közpénzbıl milyen betegséget milyen formában, milyen szolgáltatás alapján finanszíroz egy ország. Amennyiben erre a döntésre sor került, azt a társadalomnak valamilyen módon – leginkább törvény formájában - szentesítenie kell, különben állandó harc alakul ki az egyes szereplık, így a betegek, a szolgáltatók valamint a biztosítók között. Jó tudni, hogy eddig ezekkel a nehézségekkel csak néhány ország nézett szembe, így pl. az USA-n belül Oregon államban történtek ehhez hasonló kísérletek, hatalmas társadalmi vitát indukálva. A területi elv A lakóhelytıl független ellátási színvonal érvényesítésének követelménye tükrében a mai ellátórendszer területileg rendkívül egyenlıtlen. Az egyenlıtlenségek mérséklése (a túlkapacitások leépítése és máshol a hiányzók pótlása) számottevı forrást igényel. A fejlesztések költségeit nem szabad a HBCS-be beépíteni, erre Központi Innovációs valamint Regionális Kiegyenlítı Alapot célszerő képezni az adóbevételekbıl, esetleg 122
„címkézett” adókból. A fejlesztések éves költségigényét (nemcsak a kórházi szektorra vetítve) szakértıi becslések évi 20-30 milliárd forintra teszik. A számítás alapját a durván 300-350 Mrd. Ft-ra becsült épület állomány 8%-os kulccsal kalkulált szorzata szolgáltatta, de az új, nagyértékő mőszerek beruházási költsége is szerepel ebben az összegben. Az „idı” elv A bizonyítottan hatékony, korszerő technológiák bevezetését, a technikai leromlottság és a területi egyenlıtlenségek felszámolását elméletileg azonnal és fokozatosan is el lehet végezni. Az azonnali végrehajtás ágazati költségei, míg a fokozatos végrehajtás társadalmi költségei nagyobbak. Ezen mértékek és arányok vizsgálata további kutatásokat igényel. A lepusztult épületek látványa, a több mint hét éves átlagéletkorú mőszerpark jelzés a tıke és az amortizációs költségek finanszírozásának hiányára. Nem tudjuk azonban biztosan, hogy el lehetne-e látni a jelenlegi épületállomány felével, kétharmadával mindazokat a feladatokat, amelyeket a szolgáltató hálózat ma ellát? A felesleges épületek értékesítésébıl felújítási és eszközbeszerzési alapot lehetne képezni, csökkentve a jelenlegi tulajdonosok terheit. E dilemmák megfogalmazása talán indokolttá teszi a kijelentést, miszerint arra a kérdésre, alulfinanszírozott-e a rendszer, mai tudásunk alapján nem lehet korrekt választ adni. Mind az adósság nélkül gazdálkodók, mind az Irányított Betegellátási Modellkísérletben résztvevık pénzügyi eredményei fokozzák a megítélés bizonytalanságát. A kórházak tulajdonosai A tıke és amortizációs költségek fedezésének gondja döntı részben a települési önkormányzatokra hárul. Hogy ebbéli feladatukat mennyire látják el, átfogó értékelés hiányában nem lehet korrekten megválaszolni, de napjaink privatizációs törekvései arra utalnak, sokan úgy találják, az önkormányzatok nem sokkal jobb tulajdonosai a kórházaknak, mint valaha az állam volt. Az ÁSZ tapasztalataival egyezıen egy tavalyi egészségügyi minisztériumi felmérés alapján a megyei tulajdonban lévı kórházak helyzete ugyan anyagilag kiegyensúlyozottabb, mint városi társaik esetében, mégis általánosan megfigyelt jelenség, hogy a megye tulajdonosként sokkal kevésbé kézzel fogható, mint maga a város. A megyei kórházak számára a címzett és céltámogatások nyújtanak anyagi segítséget a tıkeköltségek finanszírozásában.
123
A megyei önkormányzatok éves költségvetésének általában több mint 50 %-át teszi ki a megyei kórház költségvetése, privatizáció esetén a megyei önkormányzati funkció javarészt kiüresedik, ezért – elızetes információink alapján − a megyei tulajdonosok nem tartják napirenden a kórházprivatizációt. A város, mint tulajdonos alapvetı problémája, hogy a városi kórház területi ellátási feladatokra lett létrehozva, míg a városi önkormányzat és annak költségvetése települési elv szerint mőködik. A város, mint egyedüli tulajdonos a városon kívül más települések számára is kötelezı ellátást nyújt azok anyagi hozzájárulása és felelıssége nélkül. Így fordulhat elı, hogy például Pécs városában van egyetemi klinikai centrum, megyei kórház, (a közelmúltig honvédkórház is), de városi tulajdonú intézmény és ebbıl adódóan városi költségvetési teher és felelısség nincs, miközben a városi kiskórházak a területi ellátási kötelezettség miatt több mint 50 %-ban látnak el a tulajdonos városon kívülrıl jött beteget. A privatizációban meghatározó szerepük lesz a kórházak tulajdonosainak. Véleményünk szerint a kedvezıbb helyzetben lévı önkormányzati tulajdonú kórházak eladása kevésbé valószínő, hiszen nincs akkora szükség a tıkebevonásra, mint a veszteségesen mőködı, fıként a progresszív ellátást végzı intézményeknél, másrészt a helyi (önkormányzati) vezetés óvatosabb. Privatizációra inkább a csúcstechnológiát, jelentıs mőszerparkot fenntartó progresszív ellátási helyek esetében számíthatunk, ahol esetleg a mőszergyártók részérıl jelentkezik komoly befektetı, s ezeknél az intézményeknél van nagyobb lehetıség a HBCS rendszerének elsısorban számukra kedvezı befolyásolására is. Az irányított betegellátás Az egészségügy alulfinanszírozottságát kérdıjelezheti meg az ún. Irányított Betegellátási Modell (IBM) pénzügyi sikere Magyarországon. E forma keretében már közel 500 ezer, s az év második felére pedig már 1 millió állampolgár egészségügyi ellátását ún. ellátásszervezık menedzselik. Ebben a rendszerben az ellátásszervezı (lehet háziorvosok egy csoportja, szakrendelı vagy kórház, de mindenképpen egészségügyi szolgáltató) a betegút optimalizálásával, protokollok képzésével és egységes alkalmazásával valamint a megelızés és a gondozási tevékenység megerısítésével megtakarítást érhet el az adott populációra korrigáltan kiszámított OEP fejkvótához képest. E megtakarítás visszaforgatásra kerül a helyi ellátórendszerbe, újfajta érdekeltséget teremtve az ellátásszervezı számára. Amennyiben az ellátásszervezı nem tud
124
megtakarítást elérni, esetleg veszteséget jelent az év végi elszámoláskor, úgy az szankcionálás nélkül marad. A rizikót e tekintetben teljes egészében az OEP viseli. Ugyanakkor a kezdeti nehézségeket leküzdve mára mind a hét ellátásszervezı tartósan nyereségesen mőködik. A képzıdı megtakarítás teremti meg az érdekeltséget a háziorvosok számára a valódi kapuıri szerep betöltésére. Az ellátásszervezık túlnyomó többsége egyelıre képes megtakarítást elérni, ennek átlagos mértéke a legutolsó számítások alapján 7% körül mozog. Ebbıl az adatból azonban nem lehet országos tendenciákra következtetni, mivel az is elképzelhetı, hogy a megtakarítások csak azt jelzik: a fejkvóta még nem képes megfelelı precizitással leképezni a területi egyenlıtlenségeket. A kórházak számára azonban igazi kihívást jelentenek ezek a modellek (jelenleg hét mőködik belılük az országban), mivel arra a logikára és ösztönzıkre épülnek, hogy a betegek ellátása a lehetı legalacsonyabb szinten történjen az ellátórendszer hierarchiájában. Megtakarítás ezzel érhetı el elsısorban, valamint a háziorvosi és szakrendelıi szinten keletkezı gyógyszer, diagnosztikai és labor költségek visszafogásával. Néhány
kórház
szemfüles
módon
bejelentkezett
ellátásszervezınek
(eddig
két
ellátásszervezı kórház a hétbıl), így biztosítva magának a túlélés esélyét. A jelenleg bıvítésre várakozók sorában is többen szerepelnek a kórházi szektorból, szakmapolitikai okokból azonban ezt kedvezıtlen jelenségnek értékeljük, mivel éppen a legfontosabb mozzanatot semlegesíti az új próbálkozásban: a kórházcentrikusság csökkentését. Paraszolvencia az egészségügyben A lakosság pénzbeni hozzájárulásának (co-payment) napjaink egyik legjelentısebb és legkevésbé kívánatos változata a hálapénz. Diszfunkcionális jellegét senki nem vitatja, mivel rombolja az orvos-beteg kapcsolatot, aláássa a bizalmi tıkét, fekete piaci viszonyokat intézményesít. Ez a torz jövedelemszerkezetet eredményezı „juttatás” semmilyen, az egészségügyi dolgozótól számonkérhetı többletszolgáltatásra nem jogosít. Egyúttal ellenérdekeltséget teremt a finanszírozási technikák által teremtett költségtudatosabb gazdálkodással szemben. Jelenléte „természetes” minden olyan egészségügyben, ahol a beteg kiszolgáltatottnak érzi magát, s ahol fogyasztói szuverenitását valamilyen mértékben érvényre szeretné juttatni.
125
Nem osztjuk azok álláspontját, akik a hiány jelenlétével valamint a személyzet fizetésének alacsony mivoltával magyarázzák a paraszolvencia kialakulását, fennmaradását. A hiány Angliában a hazainál jóval nagyobb feszültségeket okoz az ellátásban, gondoljunk csak a hosszú várólistákra, valamint a hosszú várakozási idıre, mégsem regisztráltak hálapénz elıfordulást. A hálapénz mértékét a kórházakban a témában eddigi legpontosabb felmérés 1998-ban 1423 Mrd. Ft-ra becsülte239. Ez 2001-es árakon 18-30 Mrd, 2003-as áron 20-33 Mrd. Ft, tehát a kórházak közfinanszírozásának 7-12%-a, a kórházak bérköltségének 20-30%-a. A hálapénz torzítja a jövedelmi viszonyokat. Az említett felmérés szerint ugyanis az orvosok 10-14%-a aránytalanul sokat, 27-30% sokat kap az összes hálapénzbıl, míg 40% keveset, 20% pedig egyáltalán nem kap paraszolvenciát. A hálapénz nagysága pedig elsısorban a szakmától, másodsorban a beosztástól függ. Tehát a hálapénzbıl kiemelkedı mértékben részesednek a vezetık, akik a betegutat érdemben befolyásolják. Amennyiben a hálapénz valamilyen adminisztratív beavatkozás nyomán hirtelen eltőnne a rendszerbıl, komoly feszültséget okozna az orvostársadalom legalább harmadánál. Felszámolódása − és nem felszámolása − csak akkor várható, ha a beteg újra egyenjogú partnernek érzi magát az orvossal, illetve az egészségügyi személyzettel szemben. Jelenlétével addig minden reformtörekvés megfogalmazásakor számolni kell. Kihívások a kórházi szektorral szemben Összegezve a legfontosabb megállapításokat: olyan közegben kell megtervezni és megszervezni a kórházi szektor „áramvonalasítását”, a lepusztult épület- és/vagy gépmőszerállományának felújítását, a szolgáltatásai minıségének standardizálását, amelyben − a meghatározó tulajdonosok, azaz a települési önkormányzatok többsége nem képes ebbeli kötelezettségeit gyakorolni, ennek következtében ebbıl a forrásból hiányzik a rendszerbıl a tıke, illetve amortizációs költségek fedezetének nagyobbik hányada; − az intézmények mőködési/mőködtetési formája (a költségvetési intézményi forma) nem teszi lehetıvé, illetve kényszerré a kórházakban a rugalmas, gyors reagálást, a valódi gazdálkodást; − a kórházi vezetık javarésze nem rendelkezik a feladatai elvégzéséhez szükséges gazdasági és menedzsment ismeretekkel, a tulajdonosok nem érvényesítenek velük szemben elvárásokat, ahhoz kapcsolható érdekeltséget;
126
− a szolgáltatások tartalma, minısége, elérésük módja, valamint igénybe vételük gyakorisága nincs megfelelıen szabályozva, ezért a standardizálás az egyik legalapvetıbb feladat, amely az egészségügy − tehát nemcsak a kórházszektor − elıtt áll; − a finanszírozási technika, a HBCS számos alkalommal nem megindokolható teljesítmények nyújtására ösztönzi az intézményeket; − az orvostársadalom erıteljesen hierarchizált, merev, kivált ebben a szektorban; − a paraszolvencia ellenérdekeltséget teremt mindenfajta reformmal szemben. A felsorolt kihívások egyúttal megadják a mindenkori kormányzati beavatkozásokkal szemben megfogalmazható kritériumrendszer fıbb kereteit. A konszolidációs célokat megfogalmazó minisztériumi elképzelések elsısorban az ágazat mőködıképességének megırzését, a munkaerı elvándorlásának megakadályozását valamint a tıkebevonást tőzték ki célul. A kérdés az, hogy a választott eszközök alkalmasak-e a kitőzött célok elérésére. Az elızı kormányzati ciklus végén elindított konszolidációs program ebben a ciklusban az alábbi eszközökre kíván összpontosítani: − egészségügyi intézmények adósságkönnyítési/kezelési programja; − bérfelzárkóztatási program több lépcsıben; − fejlesztés és kapacitáspolitika újrafogalmazása regionális aspektusban; − a magántıke szerepvállalásának növelése PPP (Public Private Partnership) program keretei között.
Adósságkönnyítés/-kezelés A valóban szükséges adósságkönnyítési program az egyik látványos és kézzelfogható eleme a konszolidációs folyamatnak. A tavalyi év végén „Az egészség évtizede” Programiroda 2,8 Mrd Ft visszterhes támogatást ítélt oda harminc kórháznak, ezen belül három egyetemnek. Ez az összeg, kiegészítve a tulajdonosok 20 %-os hozzájárulásával, megközelíti az intézmények akkori harminc napon túli szállítói tartozásainak az összegét, ami lehetıséget adott az intézményeknek, hogy ezeket kiegyenlítsék. Az ESZCSM elızetes adataiból az a következtetés vonható le, hogy az adósságkönnyítési programban résztvevı intézmények valóban a szállítói tartozások kiegyenlítésére fordították a támogatási összeget. A támogatási szerzıdés lehetıvé teszi a visszterhes támogatás vissza nem térítendıvé alakítását abban az 127
esetben, ha a források felhasználása igazolhatóan a konszolidációs célok megvalósítását szolgálja. A dilemmák az adósságkönnyítési programban alkalmazott eljárással kapcsolatban az alábbiakban foglalhatók össze: − Ki dönti el, hogy egy támogatott intézmény mikor jogosult a visszterhesség elengedésére? Hiányoznak ugyanis azok az átlátható kritériumok, amelyek alkalmazásával eldönthetı, hogy az adott intézmény a konszolidációs program céljaival összhangban teljesített vagy sem. − Érvényesül-e a konszolidációs felelısség- és feladatmegosztás alapelve az állam és az intézmények között? − El kellene végezni azokat az alapvetı vizsgálatokat, amelyek feltárják, hogy az adott intézmény esetében az adósságkezelés külsı és/vagy belsı konszolidációt igényel. (Külsı konszolidáció alatt azt a kényszert értjük, mely az ágazatból történt jelentıs forráskivonás miatti, a mindenkori kormányt terhelı visszapótlás, olyan eszközökkel, mint amilyenre az 50%-os béremelés tett kísérletet. Az összes többi esetet belsı koszolidáció témakörbe tartozónak tekintjük.) Véleményünk szerint az adósságrendezési forrás felhasználása kizárólag belsı konszolidáció esetében indokolt. − Az adósságrendezési forrás felhasználási célja lehet direkt szállítói tartozás kiegyenlítés vagy reorganizáció, akkor is, ha az intézmény lejárt szállítói tartozással rendelkezik. A döntést annak függvényében indokolt meghozni, hogy stabil tartozásállományról van szó, vagy pedig dinamikusan növekvı tartozásállományról beszélünk. Az elızı esetben a szállítók lényegében a vevık által kikényszerített forgóeszköz-hitelezési funkciót töltenek be, míg az utóbbi esetben akut válságszituáció kialakulása valószínősíthetı. − Az elızı pontban felvetett forrás-felhasználási dilemma egy újabb dimenzióban is értelmet nyer.
Amennyiben
a stabil, kezelhetı mértékő eladósodás szállítói
forgóeszközhitelként értelmezhetı, ennek kiegyenlítése a konszolidációs forrásból nem jelent mást, minthogy kicseréljük állami pénzre a szállítók pénzét. Ezzel elveszítjük az állami támogatást, mint forrásbıvülést, és csak forráscserének lehetünk tanúi. Ha viszont az adósságrendezési forrás nagyságától elmaradó a szállítói állomány csökkenése, akkor az egészségügyi szektorban nettó forrásbıvülés történik. Az elızetes adósság felmérési adatok alapján az a kép rajzolódik ki, hogy az állami forrásjuttatással nagyjából egyezı mértékben csökkentek a szállítói tartozások, ami paradox módon nem értékelhetı
128
pozitívnak az egészségügy forráshelyzete szempontjából. Ezért fontos, hogy az állami támogatás csak a valóban kezelhetetlen esetekben szolgálja a direkt adósságcsökkentést. Minden más esetben célszerő a reorganizációs tervek megvalósítását direkt módon finanszírozni. Az átfogó adósságcsökkentı program jelen feltételek között nem érheti el kitőzött célját. Mivel sem most, sem korábban nem biztosítottak forrást az intézmények strukturális átalakulásához, az érintett kórházak többsége változatlan struktúrában mőködik tovább. A konszolidáció „hatékonyságát” minısíti, hogy az 1996-ban és a 2002-ben konszolidált kórházak majdnem felét ugyanazok az intézmények tették ki. A sokat népszerősített konszolidáció tehát nem járulhat hozzá a pénzügyi válságból való kilábaláshoz, csak néhány évre adhat haladékot a gazdaságtalan mőködéshez. Bérfelzárkóztatási program több lépcsıben Az elsı jelentıs lépés még a tavalyi esztendı elıtt megtörtént, a több részletben végrehajtott minimálbéremelés keretében. A tavalyi esztendı utolsó harmadában – a választási ígéretek részeként − 50%-os központi bérfejlesztést hajtottak végre az ágazatban. Ezt óriási horderejő lépésnek kell minısíteni még akkor is, ha a végrehajtás módja nem a legszerencsésebb volt. A választási ígéretek teljesítése arra talán alkalmas lesz, hogy megállítsa a nagyfokú munkaerı-elvándorlást. Fejlesztés és kapacitáspolitika újrafogalmazása regionális aspektusban Már korábban is megfigyelhetı volt az a törekvés, hogy régiónként határozzák meg a szükséges fejlesztéseket és a rendelkezésre álló kapacitásokat. Az okok teljességgel érthetık: sok kórház fogad nem a területérıl származó betegeket, ráadásul a kórházak ágyai egyenetlenül oszlanak el az ország területén. E gondolat jegyében már 1996-ban életre hívták a regionális fejlesztési bizottságok elıdeit. Abban az idıben csak megyei szinten sikerült megszervezni ezeket az ún. megyei egyeztetı fórumokat. A kapacitások leépítésére ugyan nem bizonyultak alkalmasnak ezek a megyei fórumok (a valós ágyleépítések száma minisztériumi források szerint 5 ezer volt a jelentett 20 ezerrel szemben), mivel az aránytalanságok csak fokozódtak, de elképzelhetı, hogy a fejlesztésekben pozitív szerepet játszhatnak. Emellett nem szabad elfelejteni az EU elvárásait sem: strukturális alapokból csak régiók pályázhatnak eséllyel.
129
A Nemzeti Fejlesztési Terv regionális alapokról kiindulva fogalmazza meg a fejlesztési prioritásokat, amelyeket a következıkben határoztak meg: − közfinanszírozott ellátási csomag és várólista politikák; − az ellátórendszer és a finanszírozás reformja; − betegterelés a költséghatékony ellátási szintekre.
A magántıke szerepvállalásának növelése a PPP (Public Private Partnership) program keretei között A magántıke szerepvállalására a közfeladatok ellátásában több országban van kialakult gyakorlat. A fogalom használata Magyarországon kialakulóban van, gyakran keveredik a privatizációval. A klasszikus PPP nem jár feltétlenül együtt tulajdonszerzéssel, hanem elsısorban üzemeltetési szerzıdésen keresztül biztosított a befektetett tıke megtérülése. A PPP elınye, hogy magántıkébıl újabb értékeket hoz létre a társadalom számára, amely során a beruházás kockázata áttevıdik a magánvállalkozás oldalára. Elınye, hogy növeli az állami rendszerek piacérzékenységét, hatékonyságát, versenyképességét, jobb vezetıket hoz a szolgáltatók élére. A hierarchikus bürokratikus állami szolgáltatási rendszerbe egyenrangú, fair szerzıdéseken alapuló kvázi-piaci elemeket visz. A nemzetközi szakirodalomban a PPP kritikusai szerint elsı helyen említett hátrány, hogy az együttmőködésben nehezen valósítható meg az állami és magánszereplı egyensúlya, ennélfogva könnyen alakulhat ki nem várt, elınytelen helyzet az egyik fél, és ezáltal a rendszer célcsoportja, illetve finanszírozói számára. E vélemény szerint a szerzıdések nem absztrakt formális automata mechanizmusok, hanem hatékonyságuk nagyban függ a felek erejétıl, hozzáállásától és egymás iránti bizalmuktól. További problémát jelent az a tény, hogy az egészségügyi szolgáltatások tartalma nem definiált, ezért szerzıdéses kapcsolatban pontosan nem érvényesíthetı, nem számonkérhetı. A magánoldalról létrejövı konzorcium általában egy beruházási, építtetı céget, egy bankot, vagy finanszírozót, egy mőködtetıt, és szaktanácsadókat tartalmaz. A kétkedık által felemlegetett legkiemelkedıbb hátrány, hogy a PPP beruházások pénzügyi forrását piaci kamatokon mőködı bankok, pénzintézetek biztosítják, amelyek kamatszintje magasabb az állam által biztosítható pénzügyi források mértékénél. A magánvállalkozások által a
130
kockázatáért elkért felár, beleértve a profitot is – korrekt megállapodások esetén − nem szabad, hogy meghaladja az állami mőködtetés természetébıl fakadó többletköltségeket. Az egészségügy sajátosságait jelzi a PPP alkalmazását illetıen az a tény, hogy az ESZCSM kivált a GKM PPP programjából, saját PPP program megtervezésének és elindításának igényével az alábbi területeken: − központi gép-mőszerfejlesztési program; − forráshiány miatt lelassult állami beruházások befejezése.
A finanszírozói oldal részbeni privatizációja Az egészségügyi reform részeként a kormányzat növelné és rugalmassá tenné a lakossági co-paymentet. Ennek eszközét az egészségügyi elıtakarékossági számlában (Medical Savings Account) látják. A megoldás konkrétumairól még nem alakult ki a tárcák (ESZCSM, PM) véleménye, de a magánnyugdíjpénztári rendszerhez hasonló szisztéma bevezetése valószínő. A magánszféra (pénzügyi intézmények, melyek köre még ugyancsak nem eldöntött) a pénztárak mőködtetésében, az egyéni számlára kerülı összegek kezelésében kapna szerepet. Még az sem tisztázott, hogy a számlákon felhalmozódó és kamatozó összeget mire lehetne majd felhasználni: gyógyszerek lakossági térítési díjára, gyógyászati segédeszközre, rehabilitációra, vagy kórházi extra szolgáltatásokra (hotel szolgáltatás), esetleg kialakítják a térítés, vagy hozzájárulásköteles szolgáltatások körét. A tervek szerint ilyen felhasználási cél lehetne az idıskori ápoláshoz való pénzügyi hozzájárulás is. Eldöntendı az is, hogy a kötelezıen befizetendı összegen felüli elıtakarékosság intézményét milyen irányba változtatják: a rugalmasabbá tétellel és az adókedvezmény fenntartásával felélesztik a jelenleg is létezı egészségpénztárakat, vagy az elıtakarékossági számlára való többletbefizetést támogatják adókedvezménnyel. Az intézményesített co-payment szerepének erısítésétıl mindenképpen a lakosság vásárlói szerepének erısödése, az ezzel járó öntudat és piaci magatartás, a viszonyok letisztulása és a hálapénz lassú, évtizedben mérhetı visszaszorítása várható. Az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja Ez év tavaszán – mint a tanulmány korábbi részében említettük – az Országgyőlés határozatot hozott az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjáról. Ez az átfogó és sokrétő program – amint annak bevezetıjében is olvasható – átfogó és jövıbe mutató
131
szakmapolitikai keretet ad a prioritások kiválasztásához és megvalósításához, az erıforrások és közösségek mozgósításához az egészség érdekében. A programokhoz a konkrét intézkedéseket kellıen részletezı függelék is kapcsolódik, s így végeredményben a nagyságrendileg kilencven oldal terjedelmő dokumentum valóban átfogja a legfontosabb egészség-szakmai feladatokat. Mindemellett aligha vitatható, hogy ez a program – önmagában – nem alapozhatja meg az egészségügyi
rendszer
reformját,
mivel
a
megvalósítás
módjáról,
konkrét
munkaszervezésérıl, a különbözı egészségügyi intézmények, irányítási szintek, vagyis az egészségszektor szereplıinek kooperációjáról érdemben nem szól, s egyáltalán nem foglalkozik a programban foglaltak valóra váltásának forrásigényével, valamint e finanszírozás megoldási módjával. Ezt juttatja kifejezésre az is, hogy az országgyőlési határozat mindössze arra kéri fel a Kormányt, hogy tevékenységében érvényesítse a programban elfogadott elveket és cselekvési célkitőzéseket (felelısek: az érintett miniszterek, határidı: folyamatos), és általánosságban felhatalmazza, illetıleg felkéri a Kormányt, hogy gondoskodjék a megállapított célok és prioritások megvalósítási feltételeinek megteremtésérıl, valamint a szükséges eszközökrıl, azok koordinált felhasználásáról (felelısek: az érintett miniszterek, határidı: folyamatos) végül az Országgyőlés arra kéri fel a Kormányt, hogy kétévente – elsı alkalommal az Országgyőlés 2005. évi tavaszi ülésszakán – tájékoztassa az Országgyőlést a Program elırehaladásáról, valamint a lakosság aktuális egészségi állapotáról (felelıs: egészségügyi, szociális és családügyi miniszter, határidı: folyamatos). A reformmal kapcsolatos jogalkotással szemben támasztott követelmények Egy adott terület reformjával kapcsolatban meg kell vizsgálni, hogy a reformmal elérni kívánt cél, illetve magának a reformnak a megvalósításához szükség van-e jogalkotási tevékenységre, és ha igen, az milyen formában hajtható végre. Ebben a körben – többek között – vizsgálatra szorul, hogy milyen alkotmányossági követelményeknek kell az adott jogalkotásnak megfelelnie. Az Alkotmánybíróság eddigi − e tanulmányban elemzett − határozataiban széleskörő szabadságot biztosított a jogalkotónak az egészségügyi ellátás megszervezése, az intézményrendszer mőködtetése szabályozásának, továbbá ezek finanszírozási technikái
132
meghatározásának körében. Álláspontja szerint ebben a körben végezhetı jogalkotási tevékenység mindaddig nem vet fel alkotmányossági kérdéseket, ameddig az nem vezet valamely alkotmányos jog (tulajdonvédelem, társadalombiztosítás útján érvényesülı betegellátási jogosultság) megsértéséhez. Az egészségügyi intézményhálózat és az orvosi ellátás sokféleképpen szervezhetı meg. Az Alkotmányból eredıen senkinek sincs alanyi joga egy meghatározott szervezési módra. Nincs alkotmányos ismérv arra, hogy a rendszer önmagában mennyiben alkalmas a biztosításon alapuló betegellátáshoz való jogosultságok teljesítését garantálni. Ezért a rendszer alkotmányellenessége csak olyan szélsı esetben állapítható meg, ha egyértelmő, hogy a rendszer eleve alkalmatlan az államot terhelı kötelezettségek alkotmányosan még elfogadható minimumának teljesítésére. Az Alkotmánybíróság rámutatott arra, hogy az Alkotmány alapján az sem vizsgálható, hogy az átalakítás konstrukciója szakmailag megalapozott-e, mennyiben felel meg a célszerőségi, takarékossági követelményeknek, illetıleg, hogy a rendszer pazarló-e, vagy túlfinanszírozott. Mindezeknek a szempontoknak a megítélése és a lehetséges átalakítási struktúrák közötti választás a törvényhozó döntését tükrözi, egyúttal azonban a törvényhozó felelıssége is. Egy esetleges alkotmánybírósági vizsgálat csak arra irányulhat, hogy a szabályozás megfelel vagy sem az Alkotmány rendelkezéseinek, illetve kielégíti-e az állami kötelezettségek alkotmányosan még elfogadható követelményszintjét. Ez a követelmény pedig − az eddigi határozatok szerint − csupán annyi, hogy a rendszernek garantálnia
kell
az
Alkotmány
70/E.
§-án
alapuló
társadalombiztosítási
ellátási
jogosultságot240, és az Alkotmány 70/D. § (2) bekezdésére figyelemmel a nemzetgazdaság teherbíró képességéhez, az állam és a társadalom lehetıségeihez igazodva olyan gazdasági és jogi környezetet kell teremteni, amely megfelel a lehetı legmagasabb szintő testi és lelki egészség biztosítására irányuló kötelezettségnek241. Az egészségügyi ellátó rendszer finanszírozási technikájának törvényhozói úton való kiépítése, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás pénzügyi határainak a megszorítása és a fedezetelosztás új rendszerének meg kell felelnie az Alkotmány 70/E. §-ában foglalt rendelkezéseknek, különösen annak, hogy az állam a biztosítási alapon, tehát „vásárolt jogon” nyugvó betegellátás teljesítését − az alkotmányos tulajdonvédelem követelményei szerint − garantálja.
133
Mindez az esetleges reform megvalósítása körében elég nagyfokú szabadságot biztosít a jogalkotás területén. Az Esz. elfogadásával újraindított reform-folyamat részének tekinthetı az orvosok és más egészségügyi dolgozók jogállásának egyes kérdéseirıl szóló T/3780. sz. törvényjavaslat (a továbbiakban: Javaslat) beterjesztése az Országgyőlés elé. Az Esz. tervezetének egyeztetése során fogalmazódott meg az egyértelmő igény az egészségügyi dolgozók jogállásának egyes alapvetı kérdéseit rendezı önálló törvény megalkotására. Számos szakmai szervezet kezdeményezte, hogy a költségvetési szervként mőködı egészségügyi intézmények gazdasági társasággá történı átalakulásának lehetıségével párhuzamosan készüljön egy olyan szabályozás, amely az ágazatban dolgozókra vonatkozó alapvetı szabályokat szektorsemlegesen határozza meg. Ennek megfelelıen a Javaslat az elsı részében az egészségügyi tevékenység végzésének feltételeit és egyes alapvetı szabályait tartalmazza. A Munka Törvénykönyve elfogadott módosításával és a vonatkozó Európai Uniós irányelvekkel összhangban meghatározza az egészségügyi dolgozók esetében kötelezıen elrendelhetı, illetve önként vállalható egészségügyi tevékenység idıtartamát. E kérdésben két, alapvetıen új elem kerül bevezetésre, egyfelıl a jövıben a különbözı jogviszonyokban végzett egészségügyi tevékenységeket egybe kell számítani, hiszen az egészségügyi dolgozók pihenéshez való joga egyben kötelezettség is, mivel a betegeknek a megfelelı fizikai és szellemi állapotban lévı, azaz pihent egészségügyi dolgozók által nyújtott ellátáshoz van joguk. Másik alapvetı új elem az önként vállalható többletmunka megjelenése, amely a vonatkozó direktívákkal és az Európai Bíróság döntésével összhangban lehetıséget biztosít az egészségügyi dolgozók számára többletmunka vállalására, de a pihenéshez való jog és kötelezettség biztosítása érdekében ez a vállalás sem lehet korlátlan, ezért a Javaslat meghatározza az önkéntes többletmunka végzésének maximális idıtartamát is. A Javaslat számol azzal, hogy egy személy különbözı jogviszonyok keretében is fejthet ki egészségügyi tevékenységet és erre tekintettel, ezek egybeszámításával mondja ki az egészségügyi tevékenység végzésének felsı korlátait. A Javaslat második része az egészségügyi tevékenység végzésére irányuló egyes jogviszonyokat nevesíti és egyben meghatározza azokat az alapvetı feltételeket, amelyek a jogviszony létesítésének alapjául szolgálnak. E feltételek döntı többsége a különbözı
134
egészségügyi tárgyú törvényekben megtalálható, így az egészségügyi törvény rendeli el az alap- és a mőködési nyilvántartás vezetését, a kamarai törvényekbıl adódik a kötelezı kamarai tagság stb. Az egyes jogviszonyok nevesítése mellett szükséges rögzíteni az adott jogviszonyra vonatkozó speciális rendelkezéseket is. E körben a vállalkozások részére garanciális rendelkezés, hogy − a szakmai követelmények teljesítése esetén − minden olyan egészségügyi tevékenység végezhetı, amelyet külön törvény nem korlátoz, vagy amely vonatkozásában külön jogszabály nem nevesíti a konkrét egészségügyi szolgáltatót. Az elıbbire példa az intézményi törvény javaslata, amely a fekvıbeteg ellátás nyújtásához megköveteli az egészségügyi szolgáltató jogi személyiségét, az utóbbira pedig azok a jogszabályok, amelyek pl. nevesítik a 12. hetet betöltött terhesség egészségi okból szükséges megszakítását végzı egészségügyi intézményeket. A Javaslat a különbözı jogviszonyok párhuzamos jelenlétébıl adódó esetleges konfliktusok, illetve mőködési zavarok megelızése céljából külön rendelkezést tartalmaz arra az esetre, ha egy egészségügyi szolgáltató keretében többféle jogviszonyban foglalkoztatott teamek mőködnek. Az utasításadási jogok alakulását az egészségügyi szolgáltató szabályzatban fogja meghatározni, amelyet a szakmai kamarák ajánlások kidolgozásával segítenek elı. Harmadik részében a Javaslat az egészségügyi alkalmasság kérdését rendezi. A hatályos szabályok jelenleg − a munkavédelem általános szabályaihoz igazodóan − csak a szervezett munkavégzés esetére írják elı a kötelezı munkaköri alkalmassági vizsgálatokat, így jogszerően elıfordulhat, hogy a közalkalmazottként alkalmatlan egészségügyi dolgozó egyéni egészségügyi vállalkozóként mőködési engedélyt kapjon. Az egészségügyi dolgozók munkaköri alkalmasságának szektorsemleges szabályozásától várható az ellátás szakmai színvonalának emelkedése, hiszen az egészségi állapotuk − ide értve az elırehaladott kor miatti egészségkárosodásokat is − miatt nem kellı színvonalon tevékenykedık a jövıben nem csak foglalkoztatottként, hanem vállalkozóként is csak olyan egészségügyi tevékenységet végezhetnek, amelyre teljes mértékben alkalmasak. A
Javaslatban
foglalt
szabályozás
célja
tehát
azoknak
a
szektorsemleges
követelményeknek a meghatározása, amelyek függetlenül a konkrét munkavégzésre irányuló jogviszony fajtájától minden egészségügyi dolgozóra egyformán kötelezettséget vagy jogosultságot állapítanak meg242. 135
A jogszabály módosításra ebben a körben nem vitásan szükség van, hiszen a különbözı szervezeti
formákban
mőködı
egészségügyi
szolgáltatók
keretében
egészségügyi
tevékenységet végzı egészségügyi dolgozók tekintetében máig nem született egységes szabályozás, így jelenleg az határozza meg a tevékenység végzésére irányuló jogviszony tartalmát, hogy az egészségügyi szolgáltató pl. költségvetési szervként, gazdasági társasági formában vagy egyéni vállalkozásként mőködik-e. Így pl. az állami, önkormányzati költségvetési szervként mőködı egészségügyi szolgáltatóknál foglalkoztatott egészségügyi dolgozók közalkalmazottként, a gazdasági társaságoknál foglalkoztatottak munkaviszony keretében, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat keretében köztisztviselıként, a fegyveres szerveknél szolgálati viszony keretében, illetve az egészségügyi szolgáltató jogállásától
függetlenül
különbözı
polgári
jogi
jogviszonyok
keretében
vagy
önfoglalkoztatóként látják el feladataikat. A különbözı jogviszonyokban foglalkoztatás miatt pedig az egészségügyben dolgozókkal szemben felállított követelmény-rendszer nem egységes, és más- más szabályok vonatkoznak a munkavégzés szabályaira is.
Összefoglalás és ajánlások A hazai kórháztörténet elmúlt tíz esztendeje kevés ponton hozott érdemi változást a kórházak mőködése illetve az általuk nyújtott szolgáltatások tekintetében. Örvendetes változások tapasztalhatók a kórházak költségérzékenységében, az orvosok, nıvérek szemléletmódjában, s ezek hozzásegítették a kórházakat a recessziós idıszaknak a túléléséhez. Kevésbé örvendetes azonban, hogy a szolgáltatások minısége, a protokollok egységesítése változatlanul nem megoldott, így a betegek kiszámíthatatlan tartalmú ellátást kapnak attól függıen, mikor és kihez kerülnek. A fentiek eredıjeként − amennyiben eltekintünk a minıség problematikájától − a technikai hatékonyság javult a kórházak szintjén. Mindez azonban nem jelenti azt, hogy az allokációs hatékonyság – amely az egészségügy ágazati szintő hatékonyságát jelzi − is javult volna, mivel nem csökkent a kórházak OEP-költségvetésbıl való részesedése. A változatlanul magas, 60% körüli részesedés azt jelzi, hogy a kórházi szektor még mindig a definitív ellátás alapintézménye, nem sikerült az ellátásokat alacsonyabb szolgáltatói szintre – akár a
136
szakrendelıkre, akár a háziorvosra − áthelyezni. Meghatározó szerkezetváltást tehát nem sikerült az elmúlt tíz év alatt végrehajtani. Kevés
kórház
alakította át
gazdálkodását,
szervezeti-mőködési formáját,
amely
alkalmasabbá tenné ıket a változások gyorsabb „lereagálásában”. A orvostársadalom túlzott mértékő hierarchizáltsága akadályozza a kórházon belüli ésszerőbb munkamegosztás kialakulását. Nem segíti a korszerőbb technikák elterjedését az állandóan jelenlévı forráshiány, amely részben abból fakad, hogy hiányzik a tıke és amortizációs költségek fedezetének nagyobbik hányada. A kormányok által kínált megoldási javaslatok csak a meglévı problémák tüneti enyhítését eredményezik, de semmiképpen sem jelentenek elégséges megoldást. A „legújabb kori” változások emellett kedvezıtlen tendenciákat indíthatnak el az ágazatban, amelyek a méltányosság, igazságos elvének érvényesülését sérthetik. A kórházak helyzetének javítása a kórházi ellátási szintet meghaladó, azaz ágazati keretek között értelmezhetı feladatokat, változtatásokat igényel. Közismert a mondás: a problémákat mindig eggyel magasabb szinten kell megoldani, mint amilyen szinten azok keletkeztek. A kórházak felé irányuló betegáramlást korlátozni kell az alsóbb szintekrıl történı továbbküldések csökkentésével. Ennek feltételei részben szakmaiak, részben a finanszírozásérdekeltség témájába tartozóak. Szakmai feltételek: a háziorvosi ellátásban meg kell teremteni a definitív ellátás szakmai feltételeit mind a kompetencia lista meghatározásával (mit kell ellátnia a háziorvosnak), mind pedig a mőszerezettség vonatkozásában (hogy legyen mivel ellátni a beteget). Ezeken túlmenıen az ezzel kompatibilis képzés beindítása úgyszintén nélkülözhetetlen eleme a változásnak. A feladatok definiálásán túl pénzt is kell allokálni a háziorvos részére, hogy a megnövekedı feladatokat el is lássa. A megnövekedett források eljuttatási módja ugyancsak körültekintést igényel, mivel mindegyik finanszírozási technika más-más ösztönzıt indukál. Hasonló a helyzet a járóbeteg szakellátással, kompetencia lista, megfelelı ösztönzık, stb. A HBCS finanszírozási kalkulációját a tevékenységek szakmai protokolljára kell (rá)építeni, változatlanul átlagköltséggel kalkulálva. Ez megakadályozza a szolgáltatások kiüresítését. Ebbe a finanszírozási protokollba kell beépíteni a gép-mőszer, eszközpótlással
137
kapcsolatos költségek fedezetét, azaz az amortizációt. Ez javítja a kórházak finanszírozását, csökkenti a tulajdonos önkormányzatok eltérı pénzügyi helyzetébıl adódó területi aránytalanságokat, s a magántulajdonosoknak biztosítja a tıkemegtartást (ez még nem megtérülés). Tekintettel a meglévı területi aránytalanságokra, miközben a HBCS átlagot finanszíroz, kiegyenlítı alapot célszerő létrehozni ezen feszültségek kompenzálására. Elızetesen kalkulált költségigények az amortizációval kapcsolatosan (nemcsak a kórházi szektorra vetítve) évi 30-40 milliárd Ft többletforrást igényelnek. (A számítás alapját a durván 100-120 milliárdra becsült eszköz állomány 20% -os kulccsal kalkulált szorzata szolgáltatta.) A fejlesztések költségeit nem szabad a HBCS-be beépíteni, erre Központi Innovációs valamint Regionális Kiegyenlítı Alapot kell képezni adóbevételekbıl, esetlegesen megjelölt adókból. Elızetesen kalkulált költségigények a fejlesztésekkel kapcsolatosan (nemcsak a kórházi szektorra vetítve) évi 20-30 milliárd Ft többletforrást igényelnek. (A számítás alapját a durván 300-350 milliárd forintra becsült épület állomány 8% -os kulccsal kalkulált szorzata szolgáltatta, de az új, nagyértékő mőszerek beruházási költsége is beleszámít ebbe az összegbe.) Támogatni kell a kórházakat, illetve a tulajdonos önkormányzatokat, hogy a fekvıbetegellátásban térjenek át olyan szervezeti formára, amely nagyobb fokú önállóságot biztosít a menedzsment számára, ugyanakkor segíti a tulajdonost a jobb számonkérhetıségben. Amennyiben a kórházaknak – mőködési formaváltás után − lehetıségük nyílik közvetlenül hitelt felvenni, az akár olcsóbb költségigényő is lehet, mint amit a magántıke hozna a rendszerbe. Az átalakulással kapcsolatosan jelentıs probléma a vagyonértékelés. Ennek nincs kialakult gyakorlata az egészségügyben, külön szakértık csoportját kell ráállítani erre a feladatra, a piaci érték megbecsülése ugyanis nem egyszerő, magától értıdı feladat. Támogatni kell, hogy az egészségügyben bevezetésre kerüljön a szabadfoglalkozású orvoslás intézménye, ez ugyanis csökkentené a kórházi orvosok kiszolgáltatottságát, s csökkentené a osztályvezetı fıorvosok indokolatlanul jelentıs szerepét a kórházakban. A privatizáció a jelenlegi zavaros, a megtérülést nem biztosító helyzetben várhatóan a lehetıségek ellenére sem lesz tömeges és gyors. Véleményünk szerint a kedvezıbb 138
helyzetben lévı önkormányzati tulajdonú kórházak eladása kevésbé valószínő, hiszen nincs akkora szükség a tıkebevonásra, mint a veszteségesen mőködı, fıként a progresszív ellátást végzı intézményeknél, másrészt a helyi (önkormányzati) vezetés óvatosabb. Privatizációra inkább a csúcstechnológiát, jelentıs mőszerparkot fenntartó progresszív ellátási intézmények esetében számíthatunk, ahol esetleg a mőszergyártók részérıl jelentkezik komoly befektetı, s ezeknél az van nagyobb lehetıség a HBCS rendszerének befolyásolására is. Az egészségügyi közfinanszírozási rendszerbe a magánbefektetık bevonása nem jelent többlet forrást. A befektetı nyilvánvalóan a közpénzbıl kapja vissza a befektetés ellenértékét, és vonja ki a profitot. A jogalkotási feladatok meghatározása szempontjából nyilvánvaló, hogy elsıként a célhierarchiát kell meghatározni. A modernizációs folyamatnak ugyanis egymást kizáró formái lehetnek, és mindegyik más törvényi szabályozást igényel. Cél lehet: az egészségügy területén nyújtott szolgáltatás javítása, az intézményhálózat korszerősítése, az államháztartási pénzek megtakarítása. A jelenlegi − e tanulmány által felvázolt − helyzetben nyilvánvaló, hogy célként az elsı helyen a szolgáltatás javításának kell állnia, nem kímélve az erre fordítandó állami forrásokat. Ez esetben egyelıre nem feltétlenül szükséges új törvényi szabályozás, vagy csak olyan jogszabályi rendelkezésekre van szükség, amelyek megszabják az állam számára azokat a kötelezettségeket, amelyek biztosítják a legmagasabb szintő egészséghez való jog intézményesülését.
139
140
MELLÉKLETEK
141
1. melléklet
A VILÁGBANK VÉLEMÉNYE VÉLEMÉNYE A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY EGÉSZSÉGÜGY REFORMJÁRÓL AZ 19901990-ES ÉVEKBEN A Világbank az 1990-es évek eleje óta együttmőködött a magyar egészségügyireform kidolgozásában és megvalósításában. Nemzetközi szakértıi több elemzést készítettek az ágazgatról és számos javaslatot tettek. A Világbank különbözı idıszakokban készített elemzései és megállapításai sok tekintetben egybeestek a magyar helyzetértékeléssel és törekvésekkel. A javaslatok tartalma és jellege a tényleges helyzet, az idıközben megtett intézkedések nyomán a különbözı idıszakokban más hangsúlyokat kapott. Elsısorban a hazai erıfeszítések nyomán, de a nemzetközi szakértık elemzéseit, javaslatait is felhasználva néhány területen jelentıs elırelépés történt. Számos korábban már felismert probléma azonban továbbra is megoldásra vár. A Világbank 2002. márciusában azt állapítja meg, hogy „az egészségügyi reform az a terület, melyben legnagyobb a lemaradás az átalakulási és modernizációs folyamat egyéb területeihez képest243”. Jellemzı, hogy az utolsó, 1999-ben készült tanulmányban az átfogó egészségpolitikai
koncepció
kialakítását
és
következetes
érvényesítését
tartották
legfontosabbnak244. A Világbank mindig hangsúlyozta, hogy az egészségügy feladata végsı soron az, hogy elérje a lakosság jó egészségi állapotát. Ebben a vonatkozásban a magyar egészségügy nem töltötte be hivatását245. Bár jelentıs eredménynek ismerték el, hogy az egész népesség hozzájuthatott az egészségügyi szolgáltatások széles köréhez és jó eredményeket értek el a fertızı betegségek leküzdésében, valamint az anya- és gyermekegészségügyben, a nemzetközi összehasonlítások szerint a magyarok egészségi állapota a legrosszabb volt Európában. Az 1950-es évektıl folyamatosan növekedett az elmaradás Nyugat-Európához képest, és elmarad más Közép- és Kelet-Európai országokétól is. Ez annál inkább meglepı volt a Világbank számára, mert a volt szocialista országok közül Magyarország költötte viszonylag a legtöbbet az egészségügyre és itt volt az egyik legmagasabb az orvosok, valamint az akut gyógyításra szolgáló ágyak száma a népességhez viszonyítva.
142
Megállapították, hogy a nyugat-európai egészségi állapottól való leszakadás fıleg életmódbeli okokra vezethetı vissza246. A Világbank szakértıi által 1998-ban publikált tanulmány247 azt állapítja meg, hogy az 1990-es évek eleje óta számos fontos változás történt a magyar egészségügyben. Ezek azonban nem vezettek mérhetı javulásra a magyar egészségügyi rendszer teljesítményében és nem növekedett sem a lakosság, sem az egészségügyben dolgozók elégedettsége. Az 1999ben kiadott tanulmány248 is hangsúlyozza, hogy az egészségügyi ágazat fı problémái a folyamatosan romló egészségi állapot, a gyenge intézményrendszer és az ingatag finanszírozás. A magyar reform kiindulópontja az állam szerepének és az állami költségvetés újraelosztó funkciójának újragondolása volt az élet minden területén, így az egészségügyben is. Az egészségügyi reform kereteit nagymértékben befolyásolta, hogy 1994 után nagy hangsúlyt kapott az államháztartás átfogó reformja. Mivel ennek fı célja az állami szektor mőködési hatékonyságának javítása volt, az egészségügy strukturális reformjai fıleg a pénzügyi egyensúly helyreállítását célozták, mégpedig az állami egészségügyi ellátási rendszer gyenge hatékonysága okainak kiküszöbölésével valamint az irányítási és intézményi rendszer fejlesztésével. E fı célok megvalósítása érdekében sok konkrét intézkedést kezdeményeztek. (kötelezı egészségbiztosítás bevezetése, az alapellátás átszervezésének kezdeti lépései, a teljesítmény alapú finanszírozás bevezetése, a kórházi szerkezet átalakításának megkezdése). A viták és kompromisszumok közben azonban a reformlépések hatása sokszor nem érvényesült, ezért a problémák nagyrészt továbbra is fennállnak249. A Világbank által javasolt prioritások az egyes idıszakokban A világbanki kölcsönbıl finanszírozott program elıkészítése során (1992-ben) két fı területen állapították meg a sürgıs elırelépés szükségességét250, amit a kölcsönnel is támogatni kívántak. Ezek a területek: − a strukturális egyensúly javítása (ide tartozik a közegészségügy hatékonysága, az alapellátás és a szociális szolgáltatások színvonala, a prioritások torzulásainak kiküszöbölése különös tekintettel a kórházi kezelés túlzott mértékére, az állami szektor monopol helyzetének oldása), − a gyenge szervezési-vezetési kapacitás erısítése.
143
Egy 1995-ben megjelent tanulmányban251 a Világbank több elembıl álló akcióprogramot javasolt. Ennek fı elemei: − a nemzeti egészségvédelmi program felgyorsítása, − a pénzügyi reform kibontakoztatása, − az államháztartásból finanszírozott egészségbiztosítási csomag meghatározása, − az egészségügyi intézményvezetık önálló hatáskörének bıvítése, − a beruházási döntések racionalizálása, − a regionális megközelítés meghonosítása, − a kórházi rendszer szerkezeti átalakítása. 1999-ben a Világbank a kormányzat 1999. elején kiadott egészségügyi reform javaslatával összefüggésben − az átfogó egészségpolitika kialakítását, − a többszintő biztosítási rendszer kétlépcsıs bevezetését, − a piaci viszonyok fokozatos érvényesítését, − a járulékfizetés javítását, − jobban átlátható önkormányzati finanszírozást és − a magánfinanszírozás bevonását javasolta252. Emellett rámutattak arra, hogy folyamatos kockázatelemzésre van szükség a reform egyes lépéseinek szakmai és költség kihatásai tekintetében. Kezdetben a Világbank az egészségügy szerkezetét nem tartotta alkalmasnak a közegészségügy elmaradottságának kezelésére. A Világbank szerint az egészségi állapotbeli lemaradás csökkentéséhez jobb egyensúlyt kellene elérni a közegészségügy, az alapellátás és a kórházi ellátás között. A közegészségügy intézményi rendszerének 1991. évi átszervezése nem járt együtt az intézmények és funkciók áttekintésével és ésszerősítésével, és további intézkedések nélkül a rendszer nem képes az általános egészségi állapot javításához elengedhetetlen elsıdleges és másodlagos megelızési programok megtervezésére és megvalósítására. A megelızés különösen érzékeny terület a nehéz gazdasági helyzet idején, mivel forrásait valószínőleg nagyobb mértékben fogják vissza, mint a gyógyító munkáét. Meg kell ırizni az anya- és csecsemıvédelmi programokat, valamint jobb információkra lenne szükség a kockázati tényezık és a rák okozta halálozás összefüggéseit illetıen a megfelelı preventív programokhoz.
144
A Világbank sok tennivalót látott az alapellátás és a szociális szolgáltatások alacsony színvonala miatt. Véleménye szerint hagyományosan túl nagy a szakorvosi és kórházi ellátás iránti igény, az alapellátás nem rendelkezik elegendı forrással és nem kielégítık az ellátás körülményei, az orvosok számára nagyobb tekintélyt és jövedelmet jelent, ha kórházban dolgoznak, mint ha az alapellátásban vesznek részt, az alapellátásban gyakran az eszközök is hiányosak. A hatékonyabb és jobb minıségő orvosi ellátás érdekében feltétlenül szükséges az alapellátás megerısítése. A Világbank hangsúlyozta, hogy mind az élet minısége szempontjából, mind a költségkihatások miatt fontos, hogy hol a határ az egészségügyi szolgáltatások és a szociális ellátás között, különösen a fizikailag korlátozottak és az idısek hosszú távú ápolása területén. Nagyon kevés a hivatalos együttmőködés a két terület között, noha fontos lenne a kórházból elbocsátás és az otthoni ápolás összehangolása. Hiányoznak a tartós ápolási intézmények, ami jelentıs (esetenként 20-30 százalékos) többlet terhet ró a kórházakra. A betegek kezelésének folyamatossága érdekében szorosabb együttmőködést kellene kialakítani az ambuláns és a kórházi kezelés, valamint az egészségügyi és a helyi szociális ellátás között. A Világbanki vélemény szerint a prioritások torzulására jellemzı a kórházi ellátás túlzott mértéke. A rendszerváltás elıtt jelentıs kórházi kapacitások épültek ki, de a nagy intézmények nem váltották be a méretgazdaságossághoz főzött várakozásokat. Emellett nem volt meghatározva, hogy a szőkös erıforrások közül mi szolgálja az akut ellátást, mi a krónikus betegek ellátását és mi a rehabilitációt. Hiányzik az egy napos sebészet, nem végzik el az elızetes vizsgálatokat, a kórházi felvételt megelızıen és nincs megfelelı otthoni ápolási rendszer a kórházi kezelés utáni idıszakra, ezért az indokoltnál sokkal nagyobb a kórházi ellátás aránya. A kórházak önkormányzati tulajdonba adása tovább bonyolította a helyzetet, végképp megszőnt a prioritások meghatározása, minden helyi kórház a teljes szakmai spektrumot szeretné nyújtani és a legmagasabb technikai színvonalat szeretné elérni. A szők finanszírozási források ellenére szükség lenne azonban bizonyos jól célzott beruházásokra, eszközbeszerzésre és továbbképzésre, fıleg a fı betegségek és halálokok költség hatékony kezelésének biztosítására. A Világbank rögzítette, hogy az egészségügy problémáinak egy része arra vezethetı vissza, hogy a kizárólag állami szektor erıforrás allokációs képességének és a központi tervezésnek a hatékonysága korlátozott. Ha piaci értékkel bíró szolgáltatásokat az állam ingyen nyújt, természetszerően megjelenik a torzított, fekete piaci jellegő igénybevétel. Az állami és magán
145
szolgáltatók tervezett új egyensúlyának kialakításában azonban a felügyeleti szerveknek több nehézséggel is meg kell küzdeniük. Nincs elég ismeretük és tapasztalatuk a magánszektor tevékenységének kialakításában és felügyeletében; nem megfelelı a szolgáltatóknak fizetett térítések rendszere, a szerzıdéses kapcsolatok, a fogyasztók választási lehetısége és a minıségbiztosítás; emellett hiányzik az új magánvállalkozások beindításához szükséges tıke. A magánvállalkozások fenntartási költségeinek egyik lehetséges forrása a térítési díjakból adódna, ez azonban − és az állam adóbevétele is − nagyrészt kiesik a hálapénz miatt. Az állami és magánvállalkozások kiegyensúlyozottabb arányának megteremtéséhez alapvetıen szükséges a privát szektor finanszírozásának javítása. A Világbank elemzése szerint a szervezési-vezetési gyengeségek egyik eleme, hogy a szakmai képzés nem tartott lépést a modern irányzatokkal, különösen a közegészségügy, az egészségnevelés, az egészségügyi menedzsment, az alapellátás, a nıvérképzés és a szociális munka területén. A szakdolgozó képzés túl korán, tizennégy éves korban indul, olcsó munkaerıt biztosít, de nem ad kellı általános ismereteket és képzettséget a fiataloknak. A felsıoktatás túlspecializált, hiányzik a családorvosok és segítıik képzése. A posztgraduális képzésben csekély a közegészségügy szerepe. A kórházakat általában orvos-igazgatók, gazdasági igazgatók, ápolási igazgatók vezetik, akik nem rendelkeznek egészségügyi vezetési, tervezési, szervezési képzettséggel. A
Világbank
jellemzınek
tartotta
a
vezetıi
információrendszerek
hiányát.
A
nyilvántartásokat kézzel vezették, hiányoztak a teljesítmény és költségadatok elemzésére, számviteli, munkaügyi nyilvántartások vezetésére, anyag- és eszközgazdálkodásra, szakmai jellemzık elemzésére alkalmas számítógépes rendszerek. (A Világbank az általa finanszírozott program egyik legsikeresebb részének éppen az információrendszerek megalapozását tartotta253). Kifogásolta, hogy jól képzett szakemberek idejük jelentıs részét orvosi munka helyett adminisztrációval töltik, sokszor kell merev és bürokratikus szabályokat betartani, az igazgatóknak és egészségügyi szakembereknek kevés lehetıségük van a helyi sajátosságoknak megfelelı, önálló döntéshozatalra, az erıforrások helyi szükségletek szerinti allokálására. A késıbbiekben a Világbank kiemelte a nemzeti egészségvédelmi program felgyorsításának prioritását a közegészség romlásának megállítása miatt. Véleménye szerint ez nemcsak az egészségügy, de az általános gazdaság-és társadalompolitikának is prioritása kell, hogy legyen.
146
Elengedhetetlennek tartotta a Világbank a pénzügyi reform kibontakoztatását. Az új finanszírozási rendszerek csak akkor lehetnek igazán hatékonyak, ha egyben a megfelelı ösztönzık kiépítését is szolgálják. A költségtérítési rendszerek további korrekciókra szorulnak. Meg kellene szüntetni a járó-, illetve fekvıbeteg-ellátásokra vonatkozó HBCS, és pontrendszer múltbeli költségekre épülı elemeit. A csúcstechnológián alapuló szolgáltatások költségeit be kellene vonni a járó- ill. fekvıbeteg-ellátásokra vonatkozó költségplafonokba, hogy a szolgáltatók gondosabban mérlegeljék az ilyen szolgáltatások értékét a kevésbé drága beavatkozásokhoz képest. Úgy kellene átalakítani a gyógyszerre fordított költségvetési kiadások
szerkezetét, hogy a teljes támogatásban részesülı kör az alapvetı fontosságú
gyógyszerek egy kis csoportjára korlátozódjon és a támogatás szintjét az adott hatást elérı legalacsonyabb költségő gyógyszer árához viszonyítsák. Az alapellátást nyújtó orvosok kapjanak megfelelı pénzügyi ösztönzést a preventív szolgáltatások nyújtására. A pénzügyi ösztönzık korrekciója mellett szükség van a szolgáltatók továbbképzésére, hogy megfelelıen reagáljanak az ösztönzı jelzésekre „Információs program”-ot kellene indítani a közvélemény számára is, bemutatni a befizetett adó és a szolgáltatás színvonala közötti kapcsolatot, különösen, hogy mi az, amit a rendszer képes lehet nyújtani, és mi az, amit már nem. Eredményjavulást várt a Világbank a költségvetés készítési és a szerzıdési folyamat reformjától is. A fı cél, hogy eltőnjenek a nagy regionális különbségek az erıforrások elosztásában. A költségvetési források fejkvóta alapján történı regionális elosztása kikényszerítené az igazságosabb elosztást és csökkentené a pazarlást. Elsısorban a biztosítottak érdekeire kellene tekintettel lenni, nem az egyes szolgáltatókéra, ezért meg kellene szüntetni a biztosító szerzıdéskötési kötelezettségét az összes köztulajdonban lévı intézménnyel. A szerzıdéskötést regionális szintre lehetne delegálni, amint az ehhez szükséges intézményi kapacitás kiépül az egészségbiztosítónál. A pénzügyi tervezés és a szerzıdéskötés gyakorlatának ilyen átalakításával a különbözı szolgáltatás típusok költségvetési kereteit meghatározó országos plafonok fokozatosan regionális költségvetési korlátokká alakulhatnának át, amelyben a szolgáltatások összetételét (pl. a járó- és fekvıbeteg-ellátás relatív súlyát) a helyi szintő költséghatékonysági összehasonlítások alapján határoznák meg. A Világbank javasolta, hogy világosan ki kellene jelölni az államháztartásból finanszírozott egészségbiztosítási csomag határait. Az egészségügyi rendszernek elvileg minden orvosilag
147
indokolt ellátáshoz garantálnia kell a hozzáférést. A gyakorlatban azonban a pénzügyi erıforrások korlátjai miatt nem lehetséges a mindenkor ismert orvosi technológiák teljes körének
egyetemleges
biztosítása.
A
rendelkezésre
álló
technikai
tapasztalatok
felhasználásával, az egyes betegségek alternatív kezelésmódjainak mélyreható elemzésével meg kellene kezdeni az egészségbiztosító által garantálható szolgáltatás csomag meghatározását és azokat a sajátos orvosi körülményeket, amelyek között az egyes szolgáltatások finanszírozhatók.
A javaslat szerint az elemzést a fı betegségcsoportokkal
(szív- és érrendszeri betegségek, rák, baleseti traumák) illetve szolgáltatáscsomagokkal (anyasági és gyermekellátás, kor és nem szerint kiválasztott lakosságcsoportok idıszakos orvosi ellenırzése stb.) kellene kezdeni. Mindebben ugyancsak alapvetı fontosságú az eredmények megismertetése és elfogadtatása mind az egészségügyi szolgáltatók, mind a lakosság körében. A biztosítási csomag világos lehatárolása az egészségügyi magánbiztosítás fejlıdését is elı fogja segíteni. Az elemzések szerint szükség van az egészségügyi intézményvezetık önállóságának biztosítására. Az egészségügyi intézmények vezetıi csak akkor tudják intézményeiket független gazdasági egységként vezetni, és megfelelıen reagálni az új finanszírozási rendszer jelzéseire, ha nagyobb önállóságot kapnak, amihez nagyobb felelısség és beszámoltathatóság társul. A vezetıknek vagy igazgatótanácsoknak lehetıséget kellene kapniuk az alkalmazottak számának meghatározására, a létszámcsökkentésbıl adódó megtakarítások bérszínvonal növelésre fordítására, a fizetések teljesítmény alapú meghatározására. Ez ütközik az egészségügyi dolgozók közalkalmazotti státuszával. Az egészségügy (és minden más szociális szolgáltatás) bármilyen hiteles, hosszú távú megoldásához szükség van az ott dolgozók közalkalmazotti jogállásának felülvizsgálatára. Szükséges lenne a beruházási döntések decentralizálása is. A Világbank szerint el kellene mozdulni attól a gyakorlattól, hogy a beruházásokat a minisztériumi költségvetésbıl finanszírozzák. Át kellene térni egy olyan rendszerre, melyben az állóeszközök amortizációja is a biztosító által fizetett költségtérítések részét képezi. Ki kellene alakítani a beruházási erıforrások elosztásának világos irányelveit, különös tekintettel a csúcstechnológiát képviselı berendezésekre. A beruházási források nagyobb részét kellene az elavult alapberendezések cseréjére elkülöníteni, mielıtt újabb csúcstechnológiájú berendezéseket állítanak üzembe. Az olyan nagyobb beruházásokhoz, melyek érezhetı hatással vannak a kórházi szolgáltatások szerkezetére (új kórházak, nagyobb bıvítések, drága technológia megvásárlása) országos szintő szabályozó szerv jóváhagyását kellene elıírni. 148
Az egészségügyben az alacsony hatékonyság, a pénzszőke és végsı soron a gyenge minıségő szolgáltatások egyik fı oka az akut kórházi ellátásban meglévı felesleges kapacitások fennmaradása. A biztosító és az intézmények közötti szerzıdések tervezett felülvizsgálata, a kórházi ráfordítások tervezett átcsoportosítása a legjobb teljesítményt nyújtó intézményekbe komolyan ösztönözné a kórházakat kapacitásuk csökkentésére. Ugyanakkor ez politikailag érzékeny lépés. A Világbank szerint szükség van a létesítmények teljes hálózati szerkezetének, illetve a funkciók létesítmények közötti eloszlásának átfogó felülvizsgálatára. Ennek keretében össze kell hasonlítani a fı teljesítménymutatókat (betegfelvétel, ápolási idıtartam, kihasználtság foka, orvosok és ágyszámok aránya, betegfelvételre jutó létszámköltség, bevételek és kiadások). Meg kell vizsgálni a létesítmények fizikai állapotát, valamint a mőszerezettség és a szakképzett
munkatársak
megoszlását.
Ezután
lehet
meghatározni
a
potenciális
költségmegtakarításokat, amelyek vagy a mőködési gyakorlat megváltoztatásával, vagy a szolgáltatások átszervezésével érhetık el. Az elemzéshez fel lehetne használni az alapvetı biztosítási csomag meghatározásához alkalmazott költséghatékonysági elemzés elsı eredményeit. Nélkülözhetetlen a fekvıbeteg ellátó intézményhálózat ésszerősítésére szolgáló intézkedések
végrehajtása
(kapacitások
csökkentése,
létesítmények
vagy
funkciók
összevonása, funkciók átcsoportosítása, létesítmények bezárása) és a klinikai gyakorlat megváltoztatására vonatkozó ajánlások megvalósítása (felvételek, ápolási idıtartam csökkentése, az ambuláns szolgáltatások bıvítése, az egy napos sebészeti beavatkozások elterjedtebb alkalmazása, a krónikus ellátás szolgáltatásainak elkülönítése stb). Az akut ellátási kapacitások egy részét hosszú távú ellátásra kellene átalakítani (ápoló otthonok), azok hiányának enyhítésére. E reformok zömét a Világbank szerint
nem országos szinten lehetne legjobban
végrehajtani, hanem régiónként, amelyeket nem szükségszerően a megyei beosztás szerint alakítanak ki. Regionális szinten ugyanis jobban ismerik a helyi szükségleteket és helyi intézményeket. A program pénzügyi korlátjait a demográfiai alapon meghatározott regionális költségvetési átutalások képeznék. Végsı soron ezek határoznák meg, milyen szintő szolgáltatásokat engedhet meg magának a rendszer. A Világbank értékelése szerint a kormányzat 1999. évi reformjavaslata mélyreható változásokat
indukált
az
egészségügy
szabályozásában,
finanszírozásában
és
intézményrendszerében254. A teljes megvalósítás szükségszerően hosszú éveket vesz igénybe,
149
ezért a reformlépések körültekintı ütemezésére van szükség. Minden egyes döntésnél mérlegelni kell annak pénzügyi kihatásait és a várható eredményt mind a hatékonyság, mind a népesség egészségének javulása szempontjából. Tekintetbe kell venni, hogy a szervezeti rendszer korlátozott befogadóképessége is kihat a bevezethetı reformok körére és a megvalósítás ütemére. A Világbank az egészségügyi reform végrehajtására az alábbi javaslatokat tette: Szükséges egy átfogó egészségpolitika kialakítása, ezen belül a szereplık tevékenységének szabályozása, a prioritások meghatározása, az általános felügyelet elengedhetetlen. Ez a stratégiai megközelítés a minisztérium fı feladata lenne. Ezen kívül kezdeményezni kell a közegészségügy prioritásait támogató jogszabályalkotást, és ki kell alakítani az ehhez szükséges politikai konszenzust. Ki kell alakítani a többszintő biztosítási rendszert. Ezt célszerő két lépcsıben megvalósítani. Elıször az országos egészségbiztosítót kell regionális egységekre bontani. Eközben a magánbiztosítókat arra kell ösztönözni, hogy az alapcsomagon túlmenı szolgáltatások fedezésére nyújtsanak kiegészítı biztosítást. A második fázisban lehet megfontolni annak elınyeit és hátrányait, ha a regionális egészségügyi szervezetek fokozatosan versenyezhetnének a tagokért. Ehhez tisztázni kell az újonnan létrejövı egészségügyi szervezetek tulajdonviszonyait. A piaci viszonyok fokozatos érvényesítése − a javaslat szerint − növelné a hatékonyságot és javítaná a minıséget. A szolgáltatók közötti verseny az ágazatban meglévı 30-40 %-ra becsült túlzott kapacitások leépítése irányába hat, a szolgáltatók törekednének a klinikai minıség javítására és a páciensek igényeinek kielégítésére. A szolgáltatásokat megvásárló szervezetek a kiválasztott szolgáltatóknak teljesítmény alapon fizetnének (fejkvóta, HBCS, pontrendszer), szigorúan ellenırizve a nyújtott szolgáltatás, illetve az elért egészségügyi eredmény minıségét és mennyiségét. Az új szolgáltatásvásárlási rendszer eredményeképpen várható a kórházi tartózkodás idejének csökkenése, mivel a fekvıbeteg-ellátást részben ambuláns ellátás váltaná fel, és kevesebb lenne a fölösleges ellátás. A szelektív szerzıdéskötés az infrastruktúra és a munkaerı racionalizálásához vezet. A szolgáltatói hatékonyság növelését elısegíti a pluralisztikus szolgáltató hálózat kialakítása, amelyben állami és privát, profit és non-profit szervezetek egyaránt részt vesznek.
150
A várt eredmények eléréséhez módosítani kell a HBCS-t és az ambuláns pontrendszert. Emellett a regionális alapoknak vagy szolgáltatásszervezıknek kell megkapniuk azokat a beruházási célú költségvetési juttatásokat, amelyeket korábban a szolgáltatók kaptak. Szigorúan szabályozott kereteket kell kialakítani, de ezen belül meg kell engedni a szolgáltatóknak, hogy szabadon alakíthassák a foglalkoztatott munkatársak létszámát és összetételét és a belsı költségvetést. Ehhez meg kell változtatni az egészségügyi dolgozók közalkalmazotti státuszát. Jobban számon kérhetı és átláthatóbb önkormányzati finanszírozásra lenne szükség és a költségvetési plafon következetes érvényesítésére. Az önkormányzati kórházak költségtúllépése, az irracionális beruházások és ésszerőtlen munkaerı gazdálkodás jelentıs hiányt okoznak az egészségbiztosítónak, de kevés hatásuk van a lakosság egészségi állapotára. A reform keretében át kell tekinteni az önkormányzatok szerepét az egészségügy finanszírozásában, hogy nagyobb legyen a pénzügyi fegyelem és növekedjen a szolgáltatók autonómiája. Ösztönzıket kell beépíteni, hogy az önkormányzatok csökkentsék a fölös kapacitásokat és erısödjön a helyi kórházak irányítása. A pénzügyi stabilitás biztosítása érdekében a járulék-fizetés javítására van szükség. További lépések szükségesek a járulék-bevétel növelésére, a járulék-elkerülés és alulfizetés megakadályozására. Irreális, hogy a járadékbevételek 87 %-a a bérbıl- és fizetésbıl élıktıl származik. Több járulékot kellene beszedni az önálló foglalkozásúaktól, a fizetést elkerülı nagy munkáltatóktól és az inaktív népesség csoportoktól. Nagy büntetéssel kell sújtani a járulék-tartozásokat
és
adósságtörlesztési
stratégiában
kell
megállapodni
az
adós
szervezetekkel. Nagyobb bevétel esetén a költségvetési hiány növekedésének veszélye nélkül csökkenthetı lenne a bérek utáni járulék kulcs. Megfontolandó az egészségbiztosító által fizetett pénzbeli juttatások kezelése, ezeket célszerőbb lehet más költségvetési forrásból fizetni. A bevételnövelés másik lehetısége a privát finanszírozás bevonása. Ennek elemei a kiegészítı biztosítási piac megteremtése, egy jól definiált térítési díj politika kialakítása, valamint több magánbefektetés bevonása az egészségügyi beruházások finanszírozásába. A rendszer alapvetıen közfinanszírozású maradna, a magán források bevonása azonban elısegíthetné a beruházási lemaradások pótlását, racionálisabb jövedelmet biztosítana az egészségügyi dolgozóknak és jelentısen javítaná az ellátás minıségét.
151
A Világbank felhívta a figyelmet arra, hogy nem hanyagolható el a reform költségeinek kockázata255. Más országok tapasztalatai is azt mutatják, hogy az egészségbiztosítási rendszer jelentıs megváltoztatása pénzügyi, szervezési, adminisztratív és végsı soron politikai kockázatokat hordoz. Különösen fontos, hogy minden változtatáshoz, minden intézkedéshez kapcsolódjanak olyan elvi és megvalósítási eszközök, amelyek behatárolják az egészségügyi rendszer közép és hosszú távú pénzügyi kötelezettségeinek elfutását. Meg kell oldani azt is, hogy az egészségügyi rendszer képes legyen költség hatékony módon ellátni egy öregedı és krónikus betegségektıl sújtott népességet. Megfelelı szabályozást kell kialakítani, hogy a privát biztosítók ne válogassák ki túlzottan a kedvezı kockázatokat. Stratégiát kell kialakítani, hogy a pénzügyi kockázatokat ne a költségvetés, hanem az újonnan létrehozott biztosítók viseljék. A kormányzat ezzel több figyelmet tud fordítani a szegények, az idısek és a betegek ellátására. A kockázatok közé tartozik az adminisztratív költségek növekedése is. Ezek korlátozására, pl. a másik biztosítótól tagcsábítás túlzott költségeinek korlátozására is módszereket kell kialakítani. (Ugyanakkor látni kell, hogy sok esetben a magán biztosítás és szolgáltatás költsége valójában nem különbözik a közszolgáltatásétól, csak a privát rendszerben a tényleges költségek átláthatóbban megjelennek.) Az egészségügy-finanszírozási reform eredményes végrehajtásához elengedhetetlen az ellátásban jelenleg érvényesülı torz ösztönzık kiigazítása. Az ellátás piaci alapokra helyezésének kulcskérdése, hogy az egészségbiztosító szervezetek szabadon választhassák meg, kitıl, milyen szolgáltatást vásárolnak. A vásárlási döntéseknek a szakminisztérium által kidolgozandó világos egészségpolitikai prioritásokon és egy kötelezı alapcsomag követelményein kell alapulniuk. Egy jól definiált jogi és szabályozási környezetben bevezetett piaci szolgáltatásvásárlási rendszer ösztönzi a szolgáltatók közötti versenyt, ami hatékonyabb mőködést és jobb minıséget eredményez. A szelektív vásárlás idıvel a túlzott kapacitások leépítéséhez is vezet. Amennyiben a biztosítók kötelesek bármely jelentkezı szolgáltatóval szerzıdést kötni, nincs esély az egészségügy racionalizálására, a finanszírozási és biztosítási rendszer megváltoztatása a korábbi ellátást konzerválja, magasabb költségszinten. Összefoglaló megállapítások A Világbank tapasztalatai szerint a reformok rövid távon nem csökkentik, hanem növelik az egészségügyre fordítandó közkiadásokat. A reform elveinek következetes érvényesítése azonban látványos javulást hozhat a lakosság egészségi állapotában, valamint közép és hosszú távon költség megtakarításhoz vezet. A nemzetközi tapasztalatok azt mutatták, hogy az
152
egészségügy
finanszírozási, szervezeti és ellátási reform kezdeti szakaszára fejenként
mintegy 17-25 USD összeget kell ráfordítani, ami Magyarországon összességében mintegy 180-260 millió USD befektetést jelent. Egy alaposan elıkészített és jól ütemezett reform program végrehajtása, ami a prioritások jobb
meghatározását,
az
intézményi
gyengeségek
felszámolását
és
költségkímélı
mechanizmusok bevezetését eredményezi, végsı soron csökkenti a ráfordításokat és elınyös a költségvetés szempontjából. Ezt különbözı modellszámítások is igazolták256. A rosszul végrehajtott reform nem vezet a költségek csökkenéséhez. A nemzetközi gyakorlati tapasztalatok azt mutatják, ha az egymással versenyzı egészségbiztosítókat megfelelı szabályozási környezet nélkül hozzák létre, jelentısen megnövekedhetnek az egészségügyre fordított kiadások, anélkül, hogy javulna a lakosság egészségi állapota. Éppen azok maradnak ugyanis a közellátásban, akik nem tudják megfizetni a biztosításmatematikailag korrekt biztosítási díjat. A látható eredmények elmaradásának okait a Világbank szakértıi abban látják, hogy − az egyes reformlépések nem integrálódtak egy jól megalapozott, konzisztens koncepcióba, így nem tőntek fel a potenciális szinergiák és/vagy negatív kölcsönhatások; − stratégiai koncepció hiányában a bevezetett változtatásoknál inkább decentralizált megközelítést kellett volna alkalmazni, ami jobban lehetıvé tette volna az érdekelt felek közötti párbeszédet, a rugalmasabb megvalósítást és az innováció elismerését; − a reform tervezése és megvalósítása azonban inkább túl centralizált és bürokratikus volt; − a magyar egészségügyi reformlépéseket ritkán elızte meg részletes, mennyiségi és minıségi vonatkozásokat áttekintı szakmai elemzés, a bevezetést nem elızték meg kísérletek és azok szisztematikus értékelése, az eredmények visszacsatolása a további tervezésbe. Ahhoz, hogy a magyar egészségügy kimozduljon a holtpontról, ki kellene alakítani, és be kellene tartani a koncepcióalkotás, a tervezés és a megvalósítás logikai egymásutánját. A koncepciónak abból kell kiindulnia, milyen igényeket támaszt a társadalom az egészségüggyel szemben. Az ellátási oldalon, a fogyasztók szükségleteinek és igényeinek kielégítéséhez jobb minıségő szolgáltatásra van szükség, a gazdasági hatékonyság növelése mellett. A finanszírozási oldalon az általános makrogazdasági és államháztartási korlátok határolják be a mozgásteret.
153
A második fázisban lehet meghatározni a reformfolyamattal megvalósítani kívánt egészségügyi rendszer fı jellemzıit. Az új rendszer minden bizonnyal vegyesebb lesz, mind a szolgáltatókat, mind a finanszírozást illetıen. Ez az új egyensúly azonban nem pusztán az arányok eltolódását jelenti. A lényeg az állami és magán finanszírozás valamint az állami és magán szolgáltatás integrációja. Ebben elıfordulhat, hogy versenykörnyezetben akár közforrásokból finanszíroznak magán szolgáltatást vagy magán forrásokból közszolgáltatást. Az egészségügyi reform eddigi tapasztalatai a megvalósítás újszerő megközelítését is indokolják. Miután elfogadásra kerültek az általános elvek és jóváhagyták a rendszer országos tervét, a megvalósítás során teret kell engedni a decentralizált kezdeményezéseknek és felelısségvállalásnak.
154
2. melléklet Folyó egészségügyi kiadások a szolgáltatás jellege és finanszírozók szerint, 1998-2000
Megnevezés
1998
1999
2000
1998
Millió Ft
1999
2000
Százalék
Összes folyó egészségügyi kiadás Fekvıbeteg-ellátás
199 848
225 888
252 827
30,8
30,6
30,0
Egynapos ellátás
7 483
8 736
10 565
1,1
1,2
1,3
Járóbetegellátás
102 348
118 816
132 731
15,7
16,1
15,7
Otthoni ápolás
988
1 120
1 317
0,2
0,2
0,2
Kiegészítı szolgáltatások
34 910
40 577
49 260
5,4
5,5
5,9
Egészségügyi termékek a járóbetegellátásban
246 863
269 939
314 630
38,0
36,6
37,4
Prevenció és népegészségügyi ellátás
29 444
37 222
41 249
4,5
5,0
4,9
Egészségügyi adminisztrá ció
13 955
17 460
17 403
2,1
2,4
2,1
155
Egyéb
614
1 323
1 082
0,1
0,2
0,1
Hálapénz
13 400
16 400
20 900
2,1
2,2
2,5
Összes folyó egészségügyi kiadás
649 853
737 481
841 964
100,0
100,0
100,0
Egészségügyi közkiadások Fekvıbeteg-ellátás
191 841
218 773
243 686
37,5
38,5
38,8
Egynapos ellátás
7 483
8 736
10 564
1,5
1,5
1,7
Járóbetegellátás
78 828
89 370
94 737
15,4
15,7
15,1
Otthoni ápolás
988
1 120
1 313
0,2
0,2
0,2
Kiegészítı szolgáltatások
34 135
39 784
47 856
6,7
7,0
7,6
Egészségügyi termékek a járóbetegellátásban
165 092
171 150
187 921
32,3
30,1
30,0
Prevenció és népegészségügyi ellátás
18 313
20 809
22 747
3,6
3,7
3,6
Egészségügyi adminisztráció
13 920
17 406
17 392
2,7
3,1
2,8
Egyéb
614
1 323
1 082
0,1
0,2
0,2
Hálapénz
0
0
0
0,0
0,0
0,0
156
Összes folyó egészségügyi kiadás
511 214
568 471
627 298
100,0
100,0
100,0
Kormányzat társadalombiztosítás nélküli egészségügyi kiadásai Fekvıbeteg-ellátás
7 195
Egynapos ellátás
0
Járóbetegellátás
3 371
Otthoni ápolás
12 180
14,4
13,5
17,5
0
0,0
0,0
0,0
6 756
4 098
6,7
11,3
5,9
0
0
42
0,0
0,0
0,1
Kiegészítı szolgáltatások
11 705
13 878
17 534
23,4
23,3
25,3
Egészségügyi termékek a járóbetegellátásban
10 000
11 100
14 500
19,9
18,6
20,9
11 732
12 857
14 241
23,4
21,6
20,5
Egészségügyi adminisztráció
5 500
5 675
5 577
11,0
9,5
8,2
Egyéb
614
1 323
1 082
1,2
2,2
1,6
Hálapénz
0
0
0
0,0
0,0
0,0
Összes folyó egészségügyi kiadás
50 117
59 599
69 354
100,0
100,0
100,0
Prevenció és népegészségügyi ellátás
8 010
157
Társadalombiztosítás egészségügyi kiadásai Fekvıbeteg-ellátás
184 646
210 763
231 506
40,0
41,4
41,5
Egynapos ellátás
7 483
8 736
10 564
1,6
1,7
1,9
Járóbetegellátás
75 457
82 614
90 639
16,4
16,2
16,3
Otthoni ápolás
988
1 120
1 271
0,2
0,2
0,2
Kiegészítı szolgáltatások
22 430
25 905
30 322
4,9
5,1
5,4
Egészségügyi termékek a járóbetegellátásban
155 092
160 050
173 421
33,7
31,5
31,1
Prevenció és népegészségügyi ellátás
6 581
7 952
8 506
1,4
1,6
1,5
Egészségügyi adminisztráció
8 420
11 731
11 715
1,8
2,3
2,1
Egyéb
0
0
0
0,0
0,0
0,0
Hálapénz
0
0
0
0,0
0,0
0,0
Összes folyó egészségügyikiadás
461 096
508 870
557 944
100,0
100,0
100,0
Magán-egészségügyi kiadások Fekvıbeteg-ellátás
8 007
7 115
9 141
5,8
4,2
4,3
Egynapos ellátás
0
0
1
0,0
0,0
0,0
158
Járóbetegellátás
23 520
29 446
37 994
16,9
17,4
17,7
Otthoni ápolás
0
0
4
0,0
0,0
0,0
Kiegészítı szolgáltatások
775
793
1 404
0,6
0,5
0,7
Egészségügyi termékek a járóbetegellátásban
81 771
98 789
126 709
59,0
58,5
59,0
Prevenció és népegészségügyi ellátás
11 131
16 413
18 502
8,0
9,7
8,6
Egészségügyi adminisztráció
35
54
11
0,0
0,0
0,0
Egyéb
0
0
0
0,0
0,0
0,0
Hálapénz
13 400
16 400
20 900
9,7
9,7
9,7
Összes folyó egészségügyi kiadás
138 639
169 010
214 666
100,0
100,0
100,0
Forrás: A magyar Nemzeti Egészségügyi Számlák (NESZ), 1998-2000. KSH, 2002.
159
160
JEGYZETEK, HIVATKOZÁSOK HIVATKOZÁSOK 1
Állami Számvevıszék – Stratégia Bp. 2002. 9. és 6. old. European Commission, 1997. idézi Kalmár Gabriella: Egészségügyi kérdések az Európai Unióban és a csatlakozással kapcsolatos feladatok 2. rész Egészségügyi Gazdasági Szemle 2003. 3. szám. 11. old. 3 Mihályi Péter: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Springer Orvosi Kiadó Kft. Budapest. 2000. 47-48. old. Ugyanakkor érdekes arra is felfigyelni, hogy az egészségügyi, nem kevésbé a szociális szolgáltatások iránti szükségletet erıteljesen alakítja a lakosság értékrendje, civilizációs karaktere. Egyes civilizációkban az egészségügynek – mondhatni – évezredes hagyományai vannak. Ilyen a kelet-ázsiai konfuciánus civilizáció, amelyet a takarékosság, a fegyelmezettség, a higiénia és az idıskorúak tisztelete jellemez. Vélhetıen ezzel függ össze, hogy Japánban negyednyi, Singapurban hatodnyi egészségügyi kiadás mellett jobbak az egészségügyi mutatók, mint az Egyesült Államokban. Lásd: Kopátsy Sándor: Szociálpolitikánk jövıje, INFO-Társadalomtudomány 11. szám, 1989. december 53. old. 4 Nussbaum, M. – Sen, A.: The Quality of Life. Clarendon Press, Oxford. 1993. idézik: Enyedi György – Tamási Péter: Életünk minısége, INFO-Társadalomtudomány 50. szám 2000. november. 3. old. 5 Nagy Júlia: Az egészségügyi ellátás pénzügyi modellje, Egészség és család: a számolatlan nemzeti vagyon, Miniszterelnöki Hivatal, Kormányzati Stratégiai Elemzı Központ Bp., 2001. december. 78. old. 6 Idézi Kalmár Gabriella: i.m. 11. old. 7 Amint arra az ÁSZ rámutat – Jelentés a helyi önkormányzatok tartós szociális ellátási feladatainak ellenırzésérıl az idısek otthonainál, ÁSZ. Bp. 2003. június. 7., 8. és 10. old. – a szociális ellátórendszer és ezen belül az intézményi ellátások fejlesztési irányait magában foglaló hosszútávú koncepció, azt megalapozó hatástanulmány nem készült. Nincs információ, felmérés, számítás arra vonatkozóan, hogy mi lenne az ellátások kívánatos szintje és ez milyen eszközökkel, intézkedésekkel, forrásokkal valósítható meg. Nem készültek számítások az ellátottság különbözı szintjeinek eléréséhez szükséges anyagi erıforrásokra, azok elérésének alternatíváira. Nem áll a tárca rendelkezésére naprakész információ a szociális ellátásokban részesülıkrıl, a potenciális igénylıkrıl, azok szociális körülményeirıl, egészségi állapotáról, jövedelmi helyzetérıl. Nincs megbízható adat a szociális intézményrendszer épületeinek állapotáról, mőködésük tárgyi-, személyi feltételeirıl. A statisztikai adatszolgáltatás jelenlegi rendszere nem biztosítja az irányítás szintjén szükséges információkat. Az önkormányzatok ellátási kötelezettségének mértéke nincs egyértelmően meghatározva. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény alapján a fıvárosi, megyei önkormányzatok számára kötelezı a területükön lévı szakosított szociális ellátások összehangolása, melynek az ehhez szükséges hatáskör, jogosultság és információk hiányában nem tudtak eleget tenni. A tartós szociális ellátást nyújtó intézményekben biztosítandó személyi és tárgyi feltételeket szakmai jogszabályok határozzák meg, ennek fı célja, hogy valamennyi szolgáltatást nyújtó hasonló körülmények mellett végezze tevékenységét. A követelményeknek a már több éve mőködı intézmények nem felelnek meg. Az intézmények tárgyi feltételei eltérıek, az állami fenntartású intézményekben jellemzıek a kedvezıtlen adottságú otthonok, ugyanakkor a nem állami intézmények esetenként luxus körülményeket is biztosítanak gondozottjaiknak. 8 Ajkay Zoltán: Lehet-e az egészség társadalmi érték az egészségügyi reformfolyamatban? INFOTársadalomtudomány 40. szám. 1997. október. 52. old. 9 Jelentés az önkormányzati tulajdonban lévı kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról. ÁSZ. Bp. 2000. július. 12. old. E jelentés rámutatott arra, hogy az ezer lakosra jutó halálozások száma 1998. évben 14-re emelkedett, 50 ezer emberrel több halt meg, mint a legalacsonyabb halandóságú 60-as években. Ebben a népesség öregedése mellett néhány halálozási ok széles körő megjelenése is szerepet játszott. 10 Százezer lakosra 661,8 keringési rendszer és 331,4 daganatok miatti halálozás történt 2001-ben. 11 Józan Péter: A magyar népesség egészségi állapota és halálozási viszonyai, INFOTársadalomtudomány 40. szám. 1997. október. 39. old. 12 Ugyanott 33. old. 2
161
13
1970-ben a születéskor a várható élettartam férfiaknál 66,3, nıknél 72,1 év volt; 2001-ben már 68,2, illetıleg 76,5 év, Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, KSH. Bp. 2001. 14 Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2001. KSH. Bp. 2002. 15 Orosz Éva: Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Egészséges Magyarországért Egyesület. Budapest. 2001. 258-267. old. 16 Mihályi Péter: A regionális megközelítés buktatói a magyar egészségügy reformjának szemszögébıl, Egészségügyi Gazdasági Szemle 2003. 1-2. szám 17. old. 17 Szegı Szilvia: Sorozatszerkesztıi bevezetı Egészség és család: a számolatlan nemzeti vagyon, Miniszterelnöki Hivatal, Kormányzati Stratégiai Elemzı Központ, Bp., 2001. december, 6. old. 18 Joseph E. Stieglitz: A kormányzati szektor gazdaságtana, KJK-Kerszöv Jogi és Üzleti Kiadó Kft. Bp. 2000. 308. old. 19 Orosz Éva i.m. 37. old. 20 Vigvári András: Közpénzügyek, önkormányzati pénzügyek KJK-Kerszöv Jogi és Üzleti Kiadó Kft, Bp. 2000. 86. old. 21 Orosz Éva: i.m. 37. old. 22 Mihályi Péter: i.m. 42. old. 23 Vigvári András: i.m. 85-86. old. 24 Kincses Gyula: Paradigmaváltások szükségessége az egészségügyben, Az egészségügy kimagasló hatékonyságú ágazat, Miniszterelnöki Hivatal, Kormányzati Stratégiai Elemzı Központ, Bp. 2000. november. 8. old. 25 Mihályi Péter: i.m. 146. old. 26 Ugyanott: 64. old. 27 Orosz Éva: i.m. 45. old., valamint Ehrlich Éva-Révész Gábor-Tamási Péter: Kelet-Közép Európa: Honnan hová? Akadémiai Kiadó Bp. 1994. 131. old. 28 1980 és 1992 között az OECD-országok átlagában az egészségügyi szolgáltatásokra fordított kiadások egy lakosra számítva 577 US dollárról 1374 US dollárra nıttek, ami 7,5%-os éves növekedésnek felel meg. A Német Szövetségi Köztársaságban ugyanebben az idıszakban 811 US dollárról 1775 US dollárra, Ausztriában 683 US dollárról 1576 US dollárra, az USA-ban 1068 US dollárról 3094 US dollárra emelkedtek az egy lakosra jutó kiadások. A kiadások mindössze tizenkét év leforgása alatt megkétszerezıdtek, sıt megháromszorozódtak. A növekedés ebben az idıszakban minden szóban forgó országban meghaladta a hazai össztermék növekedési ütemét. Míg Német szövetségi Köztársaság 1960-ban hazai össztermékének 4,9%-át fordította egészségügyi szolgáltatásokra, 1992-ben ez az érték már 8,7% volt. Ausztriában 4,4%-ról 8,8%-ra, az USA-ban pedig 3,9%ról 8,1%-ra. Christian M. Köck: A válságban lévı egészségügyi rendszer: Rendszer és intézmény átalakulási kihívás elıtt, in: Peter Heimerl-Wagner/Christian Köck (szerk.): Az egészségügyi intézmények menedzsmentje: Perfekt Kiadó Bp. 1999.,19-20. old.(A fordítás az alábbi kiadás alapján készült: Peter Heimerl-Wagner/Chrisian Köck Management in Gesundheitsorganisationen: Strategien, Qualitát, Wandel Peter Heimerl-Wagner/Christian Köck (Hrsg.). –Wien: Ueberreuter, 1996.) 29 Joseph E. Stieglitz i.m. 310. old. 30 Kornai János: Az egészségügy reformjáról, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó 1998. Bp. 59-61. old. 31 Lukács Erika: Európai kitekintés néhány tanulsággal, Egészség és család: a számolatlan nemzeti vagyon, Miniszterelnöki Hivatal, Kormányzati Stratégiai Elemzı Központ Bp. 2001. december. 95-96. old. 32 Gidai Erzsébet: A piac szerepe az egészségügyben, Egészségügy és piacgazdaság, Magyarország az ezredfordulón, Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián, V. Az életminıség tényezıi Magyarországon, Magyar Tudományos Akadémia, 1998. Bp. 34-35. old. 33 Boncz Imre: A magán- és köztulajdonú kórházak, illetve kórházi ágyak aránya az Európai Unió tagországaiban. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2003. 1-2. szám. 34 Kórházi tulajdonformák, az orvosok jogállása és javadalmazása az EU-tagországokban, Országos Egészségügyi Információs Intézet és Könyvtár – MEDINFO. Budapest. 2003. január. 3-5. old., lásd még Hidasi Zsolt: Az egészségügyi finanszírozás forrásképzési rendszerének lehetséges alternatívái Magyarországon, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2001. évi 4. szám, Heinz Kölking: A kórházak jövıje az EU-ban, Egészségügyi Gazdasági Szemle 2001. évi 5. szám, valamint Reiner Leidl: Az
162
egészségügyi rendszerek konvergenciája az Európai Unióban, Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2002. évi 3. szám 35 Lukács Erika: i.m. 91-92. old. 36 Kornai János: i.m. 70. old. 37 Fıbb munkaügyi folyamatok 2003 január-március. Idıszaki Tájékoztató. KSH. Bp. 38 Magyar Statisztikai Évkönyv 2001. KSH. Bp. 2002. 39 Több ÁSZ jelentés is utal ezekre a gondokra, s az adatszolgáltatással kapcsolatban az informatikai rendszerek jobb hasznosításának szükségességére is. Az Országgyőlés ellenırzı szervezete például 1995-ben is felhívta a figyelmet az ez irányú teendıkre (Jelentés a felnıtt háziorvosi ellátásra fordított pénzeszközök vizsgálatáról, 1995. június 7. Old.), részletesen elemezte a TB. ez irányú tevékenységét és csak az OEP fıigazgatójának nem kevesebb, mint 14 javaslatot tett (Jelentés a társadalombiztosítás informatikai rendszerének ellenırzésébıl 1999 március), s aligha véletlen, hogy a megbízható adatszolgáltatás igényével, illetıleg az arra irányuló javaslatokkal találkozhatunk a gép-mőszer ellátás körében is (Jelentés az önkormányzati egészségügyi intézmények gép-mőszer ellátottságának, valamint egyes diagnosztikai részlegek teljesítményeinek vizsgálatáról 1999. május. 9. old.). 40 Mihályi Péter: i. m. 72-73. old. 41 Ugyanott. 42 Ugyanott. 43 A magyar Nemzeti Egészségügyi Számlák (NESZ), 1998-2000. KSH. 2002. 44 Orosz Éva: i. m. 158-159. old., továbbá Ehrlich Éva-Révész Gábor-Tamási Péter i.m. 131. old. 45 Kornai János: i.m. 73-76. old. 46 Orosz Éva: i.m. 150. old. 47 A magyar Nemzeti Egészségügyi Számlák (NESZ), 1998-2000. KSH. Bp. 2002. 48 Ugyanott. 49 Mihályi Péter: i.m. 73. old. 50 A magyar Nemzeti Egészségügyi Számlák (NESZ) 1998-2000. KSH. Bp. 2002. 51 Jelentés az Egészségbiztosítási Alap mőködésének ellenırzésérıl ÁSZ. Bp. 2003. július. 17. old. 52 Ugyanott, 19. old. 53 Bornemissza Tamás – Kameniczky István: Se vele – se nélküle. Társadalombiztosítás önkormányzati irányítással. Magyarország évtizedkönyve – a rendszerváltás (1988-1998) Demokrácia Kutatások Magyar Központja Alapítvány Bp. 1998. 269. old. 54 Az E. Alap hiányát a költségvetési transzferek meghatározásával a pénzügypolitika szabályozza. A köztudatban a pénzügypolitika állandó céltáblája, „feneketlen zsák” az E. Alap, ahol elfolyik az ország pénze. Valójában ez a gyakorlat független az egészségügyben történtektıl, az E. Alap maga nem tudja helyzetét befolyásolni, amíg nem változik meg ez a tervezési gyakorlat, lásd Az egészségügyi rendszer továbbfejlesztésének programja (munkaanyag), Egészségügyi Minisztérium 2000. február. 3. és 8. old. 55 Az egyensúlyi problémákhoz az is hozzájárult, hogy a kormányzat nem lépett fel határozottan annak érdekében, hogy az állami vállalatok teljesítsék járadékfizetési kötelezettségüket (pl. MÁV) és 1996-ig nem adott megfelelı jogi eszközöket sem a TB kezébe a hatékonyabb behajtás érdekében. Orosz Éva i.m. 183. old. 56 Jelentés a Magyar Köztársaság 2002. évi költségvetése végrehajtásának ellenırzésérıl. ÁSZ Bp. 2003. augusztus. 190-191. old. 57 OEP: Statisztikai zsebkönyv 2002. OEP. Bp. 2003. 58 Magyar Statisztikai Évkönyv 2001. KSH. Bp. 2002. 59 Jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévı kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenırzésérıl, ÁSZ Bp. 2003. január. 15. old. 60 Orosz Éva i.m. 214. old., továbbá megtalálható még – kisebb eltérésekkel – e szemléletes interpretáció Vigvári András i.m. 111. old., valamint J.E. Stieglitz i.m. 326. old. – is a hazai egészségügyi rendszerrıl szóló alfejezetben, amely egyébként Orosz Éva munkája. 61 Boncz Imre – Nagy Júlia: 10 éves a HBCS! Egészségügyi Menedzsment 2003. március-április 62 A homogén betegségcsoportok olyan betegség osztályozási rendszer, amelyben a közel azonos költségigényő betegségek orvosi szempontból is elfogadható csoportjai képezik a finanszírozás alapját. A teljesítmény mérése, finanszírozás szempontjából az átlagos eset-összetételi indexnek (CMI) meghatározó a jelentısége. Az intézmények saját haszna a bevételek és a szolgáltatásokkal
163
kapcsolatban felmerülı költségek különbségének függvényében jelenik meg. A bevételek – feltéve azt az esetet, hogy az intézmény mőködési költségeit túlnyomórészt az OEP finanszírozza – a megszerezhetı HBCS súlyszámösszeg emelésével növelhetık, amely vagy az ellátott esetek számának idıegységre esı emelésével, vagy a betegösszetétel elınyös változtatásával, esetleg mindkettıvel együtt lehetséges. A HBCS rendszer normativitása abban jut kifejezésre, hogy az egyes betegségcsoportok térítési díja átlagértéket jelent, azaz ugyanazon HBCS egyes eseteiben a kórház tényleges költsége alacsonyabb, vagy magasabb is lehet („nyereség”, illetıleg „veszteség”) az OEP térítési díjnál. A nagy esetszámok éves szinten kiegyenlítik egymást. 63 Jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévı kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenırzésérıl ÁSZ. Bp. 2003. január. 20. old. 64 Jelentés az Egészségbiztosítási Alap mőködésének ellenırzésérıl ÁSZ. Bp. 2003. július. 30. old. 65 Vigvári András: i.m. 110-111. old. 66 Dr. Bordás István: Amortizáció az egészségügyben, Egészség és család: a számolatlan nemzeti vagyon, Miniszterelnöki Hivatal, Kormányzati Stratégiai Elemzı Központ Bp. 2001. december. 70. old. 67 Restructuring and Sustainable Growth (Szerkezetváltás és tartós növekedés). Országtanulmány. Világbank. 1995. Szeptember, 52 . old. 68 Jelentés az önkormányzati tulajdonban lévı kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról ÁSZ. Bp. 2000. július. 5. old. 69 Jelentés az Állami Számvevıszék 2000. évi tevékenységérıl ÁSZ. Bp. 2001. március. 16. old. 70 Pitti Zoltán: Az önkormányzati finanszírozás korszerősítése (vitaanyag), Magyar Közigazgatás 2003. 6. szám 327. old. 71 Jelentés az Állami Számvevıszék 1999. évi tevékenységérıl ÁSZ. Bp. 2000. március. 11. old. 72 Jelentés az önkormányzati tulajdonban lévı kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról ÁSZ. Bp. 2000. július. 20-21. old. 73 Jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévı kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenırzésérıl ÁSZ. Bp. 2003. január. 28. old. 74 Tájékoztató a kormány részére az egészségügyi rendszer korszerősítési programjáról és végrehajtásáról ESZCSM. Bp. 2003. február. 10-11. old. 75 Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2001. KSH. Bp. 76 1995 elıtt az OEP ösztönözte, 1995-ben közvetlen kormányzati beavatkozás hatására. 77 Jelentés az önkormányzati tulajdonban lévı kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról. ÁSZ. Bp. 2000. július. 8. old. Az egészségügyi struktúra átformálásának kezdeti eredményeirıl és gondjairól számolnak be: Goschiné Mannó Mária – Kaló Ilona: Az elsı sikeres lépések a fekvıbeteg-ellátás átalakulásában Egészségügyi Gazdasági Szemle 1995. évi 6. szám 78 Mihályi Péter: i.m. 203. old. 79 Jelentés az Egészségbiztosítási Alap mőködésének ellenırzésérıl. ÁSZ. Bp. 2003. július. 34-35. old. 80 Jelentés az önkormányzati egészségügyi intézmények gép-mőszer ellátottságának, valamint egyes diagnosztikai részlegek teljesítményének vizsgálatáról ÁSZ. Bp. 1999. május. Erre Mihályi Péter is külön ráirányítja a figyelmet, i.m. 63. old. 81 Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2001. KSH. Bp. 82 Jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévı kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenırzésérıl. ÁSZ. Bp. 2003. január. 62-63. old. 83 Elıterjesztés a kormány részére a hagyományos röntgen-géppark és sugárterápiás eszközpark rekonstrukciójának szakmai és pénzügyi programjáról, Népjóléti Minisztérium, Bp. 1997. július 84 A lineáris gyorsító ekvivalens azt mutatja meg, hogy adott besugárzó berendezés betegellátási teljesítménye hogyan aránylik a lineáris gyorsító (mint nagyteljesítményő besugárzó gép) teljesítményéhez. 85 Elıtanulmány az állami egészségügyi beruházásokra és felújításokra fordított pénzeszközök hasznosulásának ellenırzéséhez ÁSZ Bp. 2003. június 2. old. 86 A betegekkel való sokrétő kapcsolat összefüggésében az „elhelyezéspolitika” sajátos jelentıségére is felhívják a figyelmet a szakirodalomban. Elhelyezéspolitikán ebben az értelemben a kórházi tartózkodás nem közvetlenül orvosi vagy ápolási kerettényezıinek kialakítása értendı. Különösen fontos az elhelyezés, ellátás, a kórház modernsége, színei, valamint a külsı környezet általános
164
kinézete és kialakítása (parkok, parkolók stb.) Emellett vannak még kiegészítı, az orvosi ellátás szempontjából nem feltétlenül szükséges szolgáltatások, mint pl. a szoba berendezésének kiegészítıi, szórakozási lehetıségek és a gondozás különbözı formái. A szállodaszolgáltatás jelentısége ugyan biztosan függ a betegség súlyosságától, a szubjektív fájdalomérzettıl és a kórházi tartózkodás idıtartamától; mégis kijelenthetjük, hogy az említett környezeti tényezık lényegesen hozzájárulhatnak a gyógyulás sikeréhez. A különösen kialakított hotelszolgáltatások például segíthetnek a félelem csökkentésében, hiszen a kórházi tartózkodás szokatlan és erıltetett rutinjába beleviszik a mindennapi élet elemeit. – lásd: Hoffmann, H.: Das Krankenhaus betreut seine Patienten, in: KrankenhausUmschau 1979/8. 610-615. old. Idézik: Hartmut H. Holzmüller-Dieter Scharitzer: Egészségügyi intézmények marketingje, problémafelvetés, alapfogalmak és alkalmazási területek, in Peter HeimerlWagner-Christian Köck (szerk.)i.m., 407. old. 87 lásd az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények szakmai minimum feltételeirıl szóló 21/1998. (VI. 3.) NM rendeletet 88 Jelentés az önkormányzati tulajdonban lévı kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról. ÁSZ. Bp. 2000. július. 5-6. old. 89 Ugyanott 24. old. 90 Orosz Éva i.m. 206. old. 91 Mihályi Péter: i.m. 203. old. 92 Ugyanott 197. old. 93 Jelentés az önkormányzati tulajdonban lévı kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról ÁSZ. Bp. 2000. július. 5. old. A helyszíni vizsgálatra 18 megyében és a fıvárosban, 17 megyei, 11 fıvárosi, 7 városi és 4 gyermekkórházban, az összes ágyszám 44 %-át mőködtetı, 37.712 kórházi ágyat magában foglaló 39 intézménynél került sor, oly módon, hogy – Csongrád és Heves megye kivételével - a megyei kórházakat teljeskörően, a fıvárosi önkormányzat (közgyőlés) által fenntartott kórházakat 85 %-ban érintette az ellenırzés. Mint látható, megfelelı minta alapján állapította meg, hogy a keleti országrész kórházaiban – ahol az egy lakosra jutó ágykapacitás és az orvos-szám az országos átlag alatt marad – a leginkább összhangban vannak a szerzıdött kapacitások és az intézményi teljesítmények, s ezek az intézmények kevésbé eladósodtak. 94 Ludván Miklósné: Új paradigmák és az ápolásvezetés új feladatai a magyar egészségügyben, Egészségügyi Gazdasági Szemle 2001. évi 1. szám valamint Papp Éva: A fekvıbeteg-ellátás helyzete Magyarországon –mátrix struktúra, Egészségügyi Gazdasági Szemle 2001. évi 4. szám, továbbá Gergely Tamás-Szıts Miklós: Minıség az egészségügyben, Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 2001. 85. old. 95 Az akkreditálás ebben az összefüggésben annak hivatalos elismerése, hogy az egészségügyi szervezet megfelelıen felkészült tevékenységeinek meghatározott feltételek (jogszabályok, standardok) szerinti végzésére. Lásd: Gergely Tamás-Szıts Miklós i.m. 107. old. 96 Jelentés az önkormányzati tulajdonban lévı kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról ÁSZ. Bp. 2000. július 30. old. 97 Sóvári Mónika: Korrupció az egészségügyben, in: Korrupció Magyarországon I. Transparency International Magyarországi Tagozata Egyesület, Bp. 2000. 104. old. 98 Jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévı kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenırzésérıl. ÁSZ. Bp. 2003. január 32-33. old. 99 A minıség(ügy) az egészségügyben olyan meghatározó témakomplexum, amely egyfajta közelítésben mintegy leképezi és – ami a lényeges – mindinkább sokoldalúan áthatja az egészségszektor mőködését, fejlıdését. Tanulmányunkban pusztán csak jelezzük az ÁSZ ezirányú legfontosabb tapasztalatait. A széleskörő szakirodalomból – az idıszerő hazai összefüggések szemszögébıl – külön is figyelmet érdemel Gergely Tamás-Szıts Miklós i.m. 100 Mikola István: A „köz” és a „magán” viszonya az egészségügyi ellátó rendszerben. A piac szerepe az egészségügyben, egészségügy és piacgazdaság, Magyarország az ezredfordulón – Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián V. Az életminıség tényezıi Magyarországon, Magyar Tudományos Akadémia 1998. Bp. 17. old. 101 Jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévı kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenırzésérıl ÁSZ. Bp. 2003. január. 34. old. 102 fıbb munkaügyi folyamatok 2003. január-március. KSH. Idıszaki Tájékoztató Bp. 2003. június.
165
103
Egészségügyi Statisztikai Évkönyv. 2001. KSH. Bp. 2002. Ugyanott: 52. old. 105 Jelentés az önkormányzati tulajdonban lévı kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról. ÁSZ. Bp. 2000. július. 44. old., valamint 11. sz. táblázat. 106 Jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévı kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenırzésérıl. ÁSZ. Bp. 2003. január. 49. old. és 19. sz. táblázat. 107 Az egészségügyi intézmények bérei még a költségvetési szférában sem versenyképesek. 2001. évi adatok szerint a teljes munkaidıben foglalkozatott szellemi dolgozók átlagkeresete 165 102,- Ft/hó volt a közigazgatásban, 105 651,- Ft/hó az oktatás területén és 88 426 Ft/hó az egészségügyben. Egy beosztott általános orvos havi átlagkeresete 2001-ben 120 666, egy szakorvosé 148 348,- Ft volt a KSH adatai szerint. Az egészségügy területén legjobban keresı beosztottak a gyógyszerészek, havi 170 187,- Ft-tal. 108 Viszt Erzsébet-Adler Judit: Bérek és munkaerı-költségek Magyarországon az EU-integráció tükrében, in: Tíz év-tíz tanulmány, cikkgyőjtemény a GKI Gazdaságkutató Rt megalakulása 10. évfordulója alkalmából, GKI Bp. 2002. október, 60. old. 109 ugyanott, 61. old. 110 Fıbb Munkaügyi Folyamatok 2003. január-március. KSH Idıszaki Tájékoztató Bp. 2003. június. 111 Gulácsi László (szerk.): Klinikai kiválóság-tecnológiaelemzés az egészségügyben, Springer Orvosi Kiadó Kft. Bp. 1999. 112 KSH Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2001. 113 Az aktív ágyakon 2463 ezer fıt ápoltak 2001-ben, ami 14%-kal haladja meg az 1995. évit, 24%-kal az 1990. évit. Eközben a halálozási arányszám az 1990. évi 3,1%-ról 1995-re 2,6%-ra, 2001-re 2,3%ra csökkent. A krónikus ágyakon ápoltak száma 1999-ig 33%-kal emelkedett, majd 2001-ben az elmegyógyászat és a tüdıgyógyászat aktív ellátásának bevezetésével az 1990. évi 70%-ára esett vissza. A halálozási arányszám 1999-ig ingadozott, majd az elme- és tüdıgyógyászati ápoltak aktív ágyra kerülésével (mivel e két betegségcsoport halálozási aránya alacsony a krónikus betegségcsoportok között) 8,8%- ra nıtt 2001-ben. 114 Orosz Éva: i.m. 209-210. old. 115 GKI-Egészségügy-kutató Intézet (EKI) Kft. számításai 116 GKI-EKI Kft. számításai 117 1998-ban nálunk 1000 lakosra 3,47 orvos jutott, Európában 3,46. 118 Jelentés az önkormányzati tulajdonban lévı kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról. ÁSZ. Bp. 2000. július. 14-15 old. 119 GKI-EKI Kft. számításai 120 KSH Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2002. 121 GKI-EKI Kft. számításai 122 On the Road to the European Union (Az Európai Unió kapujában). Országtanulmány. Világbank. 1999. November, Összefoglaló 8. old. 123 Cselekedni, most és mindenkiért! – A nemzeti közép, a demokratikus koalíció kormányának programja, Magyarország 2002-2006. Bp. 38. old. 124 OEP Statisztikai Évkönyvek 125 Aláírva 1986. február 17. és 28., hatályba lép: 1987. július 1. 126 Aláírva 1957. március 25., hatályba lép: 1958. január 1. 127 Hatályos 1999. május 1. napjától 128 Az Európai Közösséget alapító Szerzıdés XIII. cím 152. cikk 129 1991. december 9-10. 130 aláírva 1992. február 7., hatályba lép: 1993. november 1. 131 Európa A-tól Z-ig. Szerk.: Czuczai Jenı és Ficzere Lajos. EU Bizottság. 1997. 181-182. old. 132 Az egészségügyi ellátáshoz való jog betegjogként ismert. Betegjogok alatt jogosultságok összességét kell érteni, amelyek megilletik mindazokat a személyeket, akik az egészségügyi szolgáltatást igénybe veszik (Kıszegfalvi Edit: Egészségügyi és betegjogi kézikönyv. KJK-Kerszöv. Bp. 2001. 16. old.). 133 A betegellátás feltételeinek alakulása az egészségügyi finanszírozási reform hatására. Jelentés. ÁSZ. Bp. 1995. 2. old. 104
166
134
Az alapjogok az ember sérthetetlen és elidegeníthetetlen jogai, amelyek tiszteletben tartása az állam elsırendő kötelezettsége. Az Alkotmány 8. §-a határt szab az alapjogok korlátozhatóságának. „Lényeges tartalmukat” eleve kivonja a törvényhozó, azaz az állam rendelkezése alól, illetve a legfontosabb alapjogok gyakorlásának felfüggesztését vagy korlátozását rendkívüli állapot, szükségállapot, vagy veszélyhelyzet idején sem engedi meg. Egyes alapjogok fogalmilag korlátozhatatlanok, korlátozásuk egyúttal a jogtól való teljes és végérvényes megfosztást jelenti. E jogok minden más alapjog lényeges tartalmának is részét képezik, hiszen az összes többi alapjog forrásai és feltételei, továbbá azok korlátozhatóságának abszolút határai [23/1990. (X. 31.) AB határozat]. Alkotmányos alapjog lényeges tartalmának korlátozása is alkotmányos lehet tehát két feltétellel: ha a korlátozás elkerülhetetlen, és az elérni kívánt célhoz képest arányos [7/1991. (II. 28.) AB; 21/1990. (X. 4.) AB határozat, valamint a 18/B/1990. és a 113/B/1990. sz. ügyben hozott határozat]. Az alapjogok alkotmányos követelménye egyúttal az állam intézményvédelmi kötelezettségét is jelenti. 135 54/1996. (XI. 30.) AB határozat, 56/1995. (IX. 15.) AB határozat 136 Az Alkotmány egyes esetekben nevesíti az intézményvédelmi kötelességeket, másutt nem, elıfordul az is, hogy éppen az alanyi jogi oldal marad háttérben; a megfogalmazás és a hangsúlybeli különbségek nem változtatnak azon, hogy az egyes jogok egyaránt tartalmazzák a szubjektív jogokat és az objektív, ennél szélesebb állami kötelességeket is. [Az egészséghez való jog megfogalmazásából például elsı látásra az a benyomás keletkezik, mintha itt az Alkotmány csupán arról rendelkezne, hogy a Magyar Köztársaság a munkavédelem, egészségügyi ellátás stb. biztosításával „valósítja meg ezt a jogot”, holott nyilvánvaló, hogy az egészséghez való jognak van alanyi jogi oldala is.] 137 77/1995. (XII. 21.) AB határozat 138 48/1998. (XI 23.) AB határozat 139 az Eütv. indokolása 140 Eütv. 91. § (1) bek. 141 Eütv. 91. § (2) bek. 142 Eütv. 92. § (1) bek. 143 Eütv. 92. § (2) bek. 144 hatályon kívül helyezte az egészségügyi szakellátási kötelezettségrıl, továbbá egyes egészségügyet érintı törvények módosításáról szóló 2001. évi XXXIV. törvény 13. § (6) bek. a) pont. Hatálytalan: 2002. január 1-tıl. 145 Eüel. 3. § a) pont 146 Eüel. 2. § (1) bekezdés 147 Eüel. 5. § (1) bekezdés 148 Eüel. 6. § (1) bekezdés 149 Eüel. 8. § 150 Eüel. 9. § (6) bek. 151 Eüel. 11-12. § 152 54/1996. (XI. 30.) AB határozat 153 Egyes rendelkezései csak 2003. július 1. napjától alkalmazhatók 154 Hatályon kívül helyezte az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról, valamint az orvosi tevékenység végzésének formáiról szóló 2001. évi CVII. törvény hatályon kívül helyezésérıl szóló 2003. évi XLIV. törvény (hatálytalan 2003. július 1. napjától). 155 Az egészségügyi szolgáltatókról és az egészségügyi közszolgáltatások szervezésérıl szóló 2003. évi XLIII. törvény általános indokolása 156 Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény (a továbbiakban: Áht.) 87. § (1) bek. 157 Áht. 88. § (1) bek. 158 Csúcs László-Sallai Antal-Lóránt Zoltán: Összegzı „körkép” az önkormányzati fenntartású egészségügyi intézményekrıl. Tanulmány. ÁSZ. Bp. 2003. 1. old. 159 Vö.: Ötv. 81. § (1) bek. 160 Ötv. 1. § (5) bek. 161 57/1994. (XI. 217.) AB határozat
167
162
lásd a helyi önkormányzatok és szerveik, a köztársasági megbízottak, valamint egyes centrális alárendeltségő szervek feladat- és hatásköreirıl rendelkezı 1991. évi XX. törvény (a továbbiakban: Htv.) 132. §-ának módosítását 163 lásd hasonlóan 1/1993. (I. 13.) AB határozat 164 A Polgári Törvénykönyvrıl szóló 1959. évi IV. törvény (a továbbiakban: Ptk) 57. § 165 Ekszt. 17. § (3) bek. 166 Ekszt. miniszteri indokolása. 167 A közkereseti társaság rendszerint csak néhány fıbıl álló és viszonylag nem nagy tıkével induló ún. kisvállalkozás, ahol a tagok közti bizalom és a megfelelı együttmőködés a társaság jellege miatt fontos szerepet játszik. A társaságot a Gt.II. 3. § (1) bekezdésének megfelelıen nemcsak természetes személyek, hanem gazdálkodó szervezetek vagy más szervezetek is alapíthatják. Nem alapíthat közkereseti társaságot párt, az önkormányzat, költségvetési szerv. 168 A betéti társaság létesítésére irányuló társasági szerzıdéssel a társaság tagjai üzletszerő, közös gazdasági tevékenység folytatására vállalnak kötelezettséget oly módon, hogy legalább egy tag (beltag) felelıssége a társasági vagyon által nem fedezett kötelezettségekért korlátlan és a többi beltaggal egyetemleges, míg legalább egy másik tag (kültag) csak a társasági szerzıdésben vállalt vagyoni betétje szolgáltatására köteles, a társaság kötelezettségeiért azonban nem felel [Gt.II. 101. § (1) bek.]. 169 A közös vállalat a tagok által alapított olyan gazdasági társaság, amely kötelezettségeiért elsısorban vagyonával felel. Ha a vállalat vagyona a tartozásokat nem fedezi, a tagok a vállalat tartozásaiért együttesen − vagyoni hozzájárulásuk arányában −, kezesként felelnek [Ptk. 53. § (2) bek., Gt. II. 106. § (1) bek.]. 170 A korlátolt felelısségő társaság olyan gazdasági társaság, amely elıre meghatározott összegő törzsbetétekbıl álló törzstıkével (jegyzett tıkével) alakul, és amelynél a tag kötelezettsége a társasággal szemben csak törzsbetétének szolgáltatására és a társasági szerzıdésben esetleg megállapított egyéb vagyoni hozzájárulás szolgáltatására terjed ki. A társaság kötelezettségeiért a tag nem felel [Ptk. 53. § (3) bek., Gt. II. 121. § (1) bek.]. A korlátolt felelısségő társaság tıkeegyesítı társaság, tagja lehet bárki, aki törzsbetéttel járul a társaság vagyonához. 171 A részvénytársaság olyan gazdasági társaság, amely elıre meghatározott számú és névértékő részvényekbıl álló alaptıkével (jegyzett tıkével) alakul, és amelynél a tag (részvényes) kötelezettsége a részvénytársasággal szemben a részvény névértékének vagy kibocsátási értékének szolgáltatására terjed ki. A részvénytársaság kötelezettségeiért a részvényes nem felel [Ptk. 53. § (4) bek., Gt. II. 175. § (1) bek.]. A részvénytársaság zártkörően vagy nyilvánosan mőködik [Gt.II. 177. § (1) bek.]. Zártkörően mőködik az a részvénytársaság, amelynek részvényei nyilvános forgalomba hozatalára nem kerül sor. Nyilvánosan mőködik az a részvénytársaság, amelynek részvényei részben vagy egészben nyilvánosan kerülnek forgalomba hozatalra. 172 2000. évre: a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 2000. évi költségvetésérıl szóló 1999. évi CIX. törvény, 2001. és 2002. évre: a Magyar Köztársaság 2001. és 2002. évi költségvetésérıl szóló 2000. évi CXXXIII. törvény III. része 173 ezek a normatívák hatályban maradtak az Eszk. rendelkezései folytán 174 Tbj. 14. § (1) bekezdés 175 11/1991. (II. 29.) AB határozat 176 26/1993. (IV. 29.) AB határozat 177 772/B/1990. sz. ügyben hozott határozat 178 32/1991. (VI. 6.) AB határozat 179 Restructuring and Sustainable Growth (Szerkezetváltás és tartós növekedés). Országtanulmány. Világbank. 1995. szeptember, 51.old. 180 Ebtv. miniszteri indokolása 181 38/2000. (X. 31.) AB határozat 182 Eütv. 155. § (2) bekezdése 183 Hatályon kívül helyezte az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásáról szóló 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet 33. § (2) bek. Hatálytalan: 1996. január 1-tıl. 184 hatályon kívül helyezte az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történı finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 52. § (3) bek.
168
185
261/B/1997. sz. ügyben hozott határozat 1316/B/1995. sz. ügyben hozott határozat 187 Hasonló következtetést tartalmaz más jogszabály vizsgálatával kapcsolatban a 719/B/1993. sz. ügyben hozott határozat 188 Hatályon kívül helyezte az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeirıl, a mőködési engedélyrıl és az egyéni vállalkozás keretében végezhetı egészségügyi szolgáltatásról szóló 69/2002. (IV. 12.) Korm. rendelet 189 Pulay Gyula: Közös ügyünk az egészségügy magánosítása. Medicina. Bp. 2002. 20. old. 190 Ugyanott 24. old. 191 Ekszt. 10. § (1) bek. 192 A törvényt az Országgyőlés 2003. június 23-i ülésnapján fogadta el. A köztársasági elnök a törvényt kihirdette, de alkotmányértelmezési indítvánnyal fordult az Alkotmánybírósághoz a törvény elfogadása során észlelt eljárási hiányosságok miatt. A törvény 2003. július 1. napján lépett hatályba. 193 Esz. 33. § g) pont 194 Esz. 14. § 195 Esz. 16. § 196 Esz. 14. § (3) bek. 197 Esz. 16. § (2) bek. 198 Esz. 27. § 199 Esz.15. § 200 vö.: Esz. 3. § (2) bek. és 14. § (1) bek. 201 Esz. 4. § (2) és (3) bek. 202 Esz. 12. § 203 Esz. 5. § 204 Esz. 6. § 205 Esz. 34. § (5) bek. 206 Esz. 7. § 207 Esz. 8. § 208 Esz. III. fejezet 209 Esz. 10., 11. § 210 Esz. 19. § 211 Esz. 18. § 212 Esz. 17. § 213 Esz. 26. § 214 Esz. 22., 23. § 215 Esz. 20., 21., 24. § 216 Esz. 32. § 217 Esz. 31. § 218 Az Esz.-t 192 igen és 164 nem szavazattal fogadta el az Országgyőlés 219 lásd pl. 4/1993. (II. 12.) AB határozat 220 53/1995. (IX. 15.) AB határozat 221 3/1997. (I.22.) AB határozat 222 Sólyom László: Az alkotmánybíráskodás kezdetei Magyarországon. Osiris Bp. 2001. 440-441. old. 223 28/1991. (VI.3.)AB határozat. Helyesen a hivatkozott pontban a tulajdonosi jogok gyakorlásának szabadsága áll. 224 66/1996. (XII.12.) AB határozat 225 Szó szerint: a tulajdonosi jogokat az önkormányzat csak a jogszabályok keretei között gyakorolhatja. 226 Vö.: 4/1993. (II.12.) AB határozat, 2/2001. (I. 17.) AB határozat 227 Jelentés az Egészségügyi Minisztérium fejezet mőködésének ellenırzésérıl. ÁSZ. Bp. 2002. június. 6. old. 228 Ugyanott: 8. és 23. old. 229 Ugyanott: 5. old. 186
169
230
Orosz- Ellena- Jakab: Reforming the Health Care System, The Unfinished Agenda (Az egészségügy reformja még nem fejezıdött be) in Public Finance Reform during Transition, The Experience of Hungary. Világbank. 1998. szeptember 231 On the Road to the European Union (Az Európai Unió kapujában). Országtanulmány. Világbank. 1999. november, 52.old. 232 Ugyanott, 54. old. 233 Ugyanott, 53. old. 234 Jelentés az Egészségügyi Minisztérium fejezet mőködésének ellenırzésérıl. ÁSZ. Bp. 2002. június, 6. old. 235 Magyarország középtávú gazdaságpolitikai programja az uniós csatlakozás megalapozásához – 2002. Magyar Köztársaság Kormánya Bp. 2002. augusztus. 39-40. old. 236 46/2003. (IV. 16.) OGY határozat 237 Nyers Rezsı-Alpár Ottó: Társadalom, gazdaság és egészség(ügy), INFO-Társadalomtudomány 4. szám, 1988. március. 55. old. 238 Kornai János: i.m. 108 old. 239 Bognár-Gál-Kornai: Hálapénz a magyar egészségügyben, TÁRKI, Bp.1998. 240 vö.: 56/1995. (IX. 15.) AB határozat 241 vö: 54/1996. (XI. 30.) AB határozat 242 vö.: a Javaslat miniszteri Indokolása 243 Country Assistance Strategy (Országtámogatási Stratégia), Világbank, 2002. március, 18. old. 244 On the Road to the European Union (Az Európai Unió kapujában). Országtanulmány. Világbank. 1999. november, 52. old. 245 Staff Appraisal Report, Health Services and Management Project (Hitelvizsgálati jelentés, Egészségügyi szolgáltatások és menedzsment program.) Világbank. 1993. március. 246 Ugyanott 247 Orosz- Ellena- Jakab: i.m. 248 On the Road to the European Union (Az Európai Unió kapujában). Országtanulmány. Világbank. 1999. november 249 Orosz- Ellena- Jakab: i.m. 250 Staff Appraisal Report, Health Services and Management Project (Hitelvizsgálati jelentés, Egészségügyi szolgáltatások és menedzsment program. Világbank. 1993. március. 251 Restructuring and Sustainable Growth (Szerkezetváltás és tartós növekedés). Országtanulmány. Világbank. 1995. szeptember 252 On the Road to the European Union (Az Európai Unió kapujában). Országtanulmány. Világbank. 1999. november 253 Implementation Completion Report, Health Services and Management Project (Zárójelentés, Egészségügyi szolgáltatások és menedzsment program). Világbank. 2001. január. Lásd még Project Performance Assessment Report, Health Services and Management Project (Utóértékelés, Egészségügyi szolgáltatások és menedzsment program) Világbank, 2001. október. 254 On the Road to the European Union (Az Európai Unió kapujában). Országtanulmány. Világbank. 1999. november 255 Ugyanott 256 Ugyanott
170
171
172
A KIFEJEZÉSEK ÉRTELMEZÉSE
aktív fekvıbeteg-ellátás: a fekvıbeteg-ellátó intézményben történı gyógyító, megelızı, rehabilitáló tevékenység, amelyben az ápolási idı elıre tervezhetı, többnyire rövid tartamú. Az ellátásban az orvos-szakmai tevékenység a meghatározó, az ellátás célja az egészségi állapot mielıbbi helyreállítása; alapellátás: a jelenlegi magyar egészségügyben a háziorvosi, a házi gyermekorvosi, a fogászati, a védınıi, valamint az iskolaegészségügyi szolgáltatások összessége; beteg: az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevı vagy abban részesülı személy; egészségügyi dolgozó: az orvos, a fogorvos, a gyógyszerész, az egyéb felsıfokú egészségügyi szakképesítéssel rendelkezı személy, az egészségügyi szakképesítéssel rendelkezı személy, továbbá az egészségügyi szolgáltatás nyújtásában közremőködı egészségügyi szakképesítéssel nem rendelkezı személy; egészségügyi ellátás: a beteg adott egészségi állapotához kapcsolódó egészségügyi szolgáltatások összessége; egészségügyi intézmény: a jogi személyiséggel rendelkezı, valamint a fekvıbetegszakellátást nyújtó, jogi személyiséggel nem rendelkezı egészségügyi szolgáltató; egészségügyi közszolgáltatás: a részben vagy egészben az államháztartás terhére finanszírozott egészségügyi szolgáltatás; egészségügyi részfeladat: a teljes egészségügyi szakfeladaton belül szakmailag, területileg vagy idıben elkülöníthetı és önállóan ellátható egy vagy több egészségügyi szolgáltatás; egészségügyi szolgáltatás: minden olyan tevékenység, amely az egyén egészségének megırzése, továbbá a megbetegedések megelızése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelızése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjára, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a 171
gyógyfürdıellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet, valamint a mentést és a betegszállítást, a szülészeti ellátást, az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásokat, a mővi meddıvétételt, az emberen végzett orvostudományi kutatásokat, továbbá a halottvizsgálattal, a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal, ideértve az ehhez kapcsolódó - a halottak szállításával összefüggı külön jogszabály szerinti tevékenységeket is; egészségügyi szolgáltató: a tulajdoni formától és a fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására az egészségügyi hatóság által kiadott mőködési engedély alapján jogosult jogi személy, jogi személyiség nélküli szervezet és minden olyan természetes személy, aki a szolgáltatást saját nevében nyújtja; egyéb fekvıbeteg-ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató: kórháznak nem minısülı fekvıbeteg-ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató; fekvıbeteg: minden kórházban egészségügyi szolgáltatásban részesített beteg, aki az adott intézményben az érvényes intézkedéseknek megfelelıen meghatározott idınél hosszabb ideig folyamatosan tartózkodott, függetlenül attól, hogy hány osztályon ápolták; fekvıbeteg-szakellátás: a betegnek a lakóhelye közelében, fekvıbeteg-gyógyintézeti keretek között végzett egészségügyi ellátása; finanszírozási eset: egy finanszírozási esetnek kell tekinteni azt az egy vagy több fekvıbeteg-osztályos esetbıl álló eseménysort, amely az ellátás azonos oka és az elszámolás azonos módja miatt egy elszámolási tételként jelenik meg; HBCS (=homogén betegségcsoportok): a fekvıbeteg-ellátás finanszírozásában használt betegosztályozási rendszer. Közel azonos gyógyítási költségigényő betegségek orvosi szempontból is elfogadható csoportja; hotelfunkció: a fekvıbeteg-ellátást kiszolgáló háttértevékenységek, mint pl. élelmezés, mosoda, takarítás, energiaellátás, karbantartás, telefonszolgálat, stb.; intézeti
gyógyszerellátás:
azon
gyógyszerellátási
és
gyógyszer-elıállítási
szaktevékenységek összessége, amelynek során a fekvıbeteg-intézményben ápolt, kezelt betegek gyógyszerellátása biztosított;
172
járóbeteg-szakellátás: a szakorvosi rendelıintézeti szakrendelés, szakambulancia, egyéb szakrendelés, illetve otthoni szakápolás; kassza:
az
egészségbiztosítás
költségvetésében
a
gyógyító-megelızı
ellátások
finanszírozására szolgáló elıirányzati keret, mely egy-egy szolgáltatás fajtájához (pl. aktív fekvıbeteg-ellátás) kapcsolódik; kasszarendszer (zárt): a kasszák egymás között nem átjárhatóak, azaz automatikusan az így elkülönített pénzeszközök semmiféle matematikai modell szerint áramlást nem végeznek; kórház: az az egészségügyi intézmény, ahol legalább orvosi klinikai laboratórium, radiológia, ultrahang, elektrokardiográfia (a továbbiakban: EKG) és aneszteziológia mőködik, és a) osztályon, illetve mátrix szerkezeti formában legalább belgyógyászati, sebészeti, ezen felül legalább egy klinikai szakmának megfelelı fekvıbeteg-ellátást nyújtanak legalább 80 betegágyon úgy, hogy szülészeti-nıgyógyászati konzultáció biztosított (általános kórház), vagy b) osztályon, illetve mátrix szerkezeti formában a betegségek és sérülések fı diagnózisának megfelelı szakterülethez tartozó betegek ellátását végzi, vagy az azonos életkori vagy nem szerinti csoportba tartozó betegek számára több szakterületre kiterjedı fekvıbeteg-ellátást nyújt legalább 80 betegágyon, ideértve az országos intézeteket, valamint az orvos- és fogorvosképzésben részt vevı egyetemi klinikákat is (szakkórház), c) legalább belgyógyászati, sebészeti, ezen felül legalább egy klinikai szakmának megfelelı fekvıbeteg-ellátást nyújtanak legalább 80, de legfeljebb 300 betegágyon úgy, hogy szülészeti-nıgyógyászati konzultáció biztosított, és a feladatait kizárólag mátrix szerkezeti formában látja el (mátrixkórház); krónikus fekvıbeteg-ellátás: az a fekvıbeteg ellátó intézményben végzett tevékenység, amelynek idıtartama, befejezése általában nem tervezhetı, hosszabb idıszakot ölel fel. Az ellátásban az ápolás a meghatározó, az ellátás célja az egészségügyi állapot stabilizálása, fenntartása, helyreállítása;
173
progresszív betegellátás: fokozatos (az egészségügyi ellátás különbözı, egymásra épülı szintjein) a beteg legeredményesebb kezelését biztosító intézményben történı ellátás; orvosi tevékenység: minden olyan önállóan, felügyelet nélkül gyakorolható egészségügyi szolgáltató tevékenység, amelynek végzését jogszabály orvosi (fogorvosi) végzettséghez köti; otthoni szakápolás: külön jogszabály szerinti kórházi ápolást kiváltó vagy kórházi ápolást lerövidítı járóbeteg-szakellátási forma; standardizált teljesítmény: a súlyszám és esetszám szorzatának összege vagy az egyes finanszírozási esetek súlyszámának összege; súlyszám érték: aktív fekvıbeteg finanszírozási fogalom. A különbözı HBCS-k, vagyis az adott HBCS eset költségigényességét fejezi ki egy országos átlag eset költségéhez viszonyítva. Az egyes HBCS esetek súlyszámai összegezhetık. Megszorozva az aktuális, országosan egységes súlyszám díjjal adódik az OEOP díjazás összege; sürgısségi ellátás: a kórházon kívüli sürgısségi ellátások, a sürgısségi betegellátó osztályon történı ellátások, valamint az egészségügyrıl szóló 1997. évi CLIV. törvény alapján nyújtott minden egyéb sürgısségi ellátás összessége; szakmai minimumfeltétel: azon követelmények összessége, amelyek az egészségügyi szolgáltatás teljesítése során a betegek, az ellátást nyújtó személyzet és a környezet biztonsága szempontjából elengedhetetlenek; teljes egészségügyi szakfeladat: a külön jogszabály szerinti egészségügyi felsıfokú szakirányú
szakképesítéssel
ellátható
egészségügyi
egészségügyi szolgáltatások összessége.
174
szakterülethez
kapcsolódó
FÜGGELÉK
175
Függelék A tanulmány tervezetének szakmai vitáján résztvevık névsora
Dr. Ajkay Zoltán*, a Magyar Kórházszövetség elnöke Dr. Prof. Báger Gusztáv*, az ÁSZ Fejlesztési és Módszertani Intézetének fıigazgatója Dr. Csáky András, az Országgyőlés Egészségügyi Bizottságának alelnöke Dr. Fehér Miklós**, a Városi Kórház mb. fıigazgatója (Szigetvár) Gábor József*, gazdasági igazgató, Pázmány Péter Katolikus Egyetem Dr. Gyırfi István**, kormánymeghatalmazott, Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Dr. Hegedős Ágnes, az ÁSZ Fejlesztési és Módszertani Intézetének kutatója Jendrolovics Pál*, a Budapest Investment Rt. elnök-vezérigazgatója Dr. Kakuszi István*, a HM Honvéd Kulturális Szolgáltató Kht. ügyvezetıje Dr. Kameniczky István*, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fıigazgató-helyettese Kató Gábor*, a Citifund Kft. ügyvezetı igazgatója Dr. Prof. Kiss Daisy, az ÁSZ Fejlesztési és Módszertani Intézetének kutatója Dr. Kovács Árpád*, az Állami Számvevıszék elnöke Dr. Kökény Mihály, az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium politikai államtitkárának képviseletében Dr. Varga Piroska tanácsadó Dr. Prof. Kupcsulik Péter*, a Magyar Orvosi Kamara elnöke Dr. Lévai János, az Állami Számvevıszék általános fıtitkárhelyettese Dr. Lóránt Zoltán, az Állami Számvevıszék fıigazgatója Lugosi Gábor, a Szent István Egyetem (Gödöllı) gazdasági fıigazgatója Dr. Prof. Mihályi Péter*, a Mihályi Consulting Ltd. ügyvezetı igazgatója Dr. Mikola István*, volt egészségügyi miniszter, Magyar Egészségügyi Társaság Nagy Ákosné, az Állami Számvevıszék fıigazgató-helyettese Dr. Prof. Nyáry István*, az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet fıigazgató fıorvosa
176
Dr. Prof. Romics Imre, a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikájának igazgatója Dr. Prof. Romics László*, a Semmelweis Egyetem III. Belgyógyászati Klinikájának igazgatója, a MOTESZ elnöke Sándor István, az Állami Számvevıszék Tanácsadó Testületének elnöke Skultéty László, a GKI Egészségkutató Intézetének vezetıje Dr. Szolnoki Andrea, fıpolgármester-helyettes (Budapest) képviseletében Kövesdi Gabriella egészségügy-politikai referens és Dr. Kósa Marianna, az Egészségügyi Ügyosztály helyettes vezetıje) Dr. Prof. Tulassay Tivadar, a Semmelweis Egyetem rektora Dr. Vértes András*, a GKI Gazdaságkutató Rt. elnöke Dr. Prof. Vizi E. Szilveszter, a Magyar Tudományos Akadémia elnökének képviseletében Dr. Prof. Romics László* Dr. Vojnik Mária*, az Országgyőlés Egészségügyi Bizottságának elnöke
* A vitában hozzászólt. ** Írásbeli észrevételt tett.
177
