A bôség zavara: az emberi döntéshozatali mechanizmusok és az új paternalizmus a bioetikában

Egyéb közlemény

Egészségügyeink

Dr. Nemes László

A bôség zavara: az emberi döntéshozatali mechanizmusok és az új paternalizmus a bioetikában Az „új paternalizmus” irányzata arra kínál új megoldásokat, hogy miként lehetne hatékonyabban érvényesíteni az emberek valós igényeit. Az alapvetô koncepció szerint a legújabb empirikus pszichológiai felismerések fényében újra kell gondolnunk azt, hogy mit is jelent az ember autonómiája és ennek helyénvaló tiszteletben tartása. Amennyiben az derül ki, hogy az emberek/betegek/orvosok döntéseikben nem igazán tudnak mit kezdeni a döntési lehetôségek növekvô számával és nem is tudják érvényesíteni a preferenciáikat, talán érdemes elgondolkodni a hagyományos paternalizmus és a szabadságelvû bioetika elônyeit ötvözô megoldási lehetôségeken. Kulcsszavak: bioetika, birtoklási hatás, „bôség zavara” effektus, döntéshozatali mechanizmusok, status quo elhajlás, új paternalizmus

A

paternalizmus egyfajta szitok­szónak számított a bioetika hőskorában. A modern medicina, a biotechnológia és az élettudományok fejlődése által felvetett etikai dilemmák megoldására tett kísérletek kitartóan ragaszkodtak ahhoz az előfeltevéshez, hogy a paternalista attitűd elfogadhatatlan, mivel nem tartja elsődleges fontosságúnak az egyéni szabadság kifejeződését. A klinikai bioetikán belül, az orvos-beteg kapcsolatban ez a szemlélet éppúgy uralkodónak számított, mint az orvoslással összefüggésben álló társadalmi szintű folyamatok etikai megítélésében. Egy-egy etikai dilemma esetében gyakran elegendő volt rábizonyítani egy adott gyakorlatra vagy elméleti álláspontra, hogy az a paternalizmus jegyeit hordozza magán, hogy – annak diszkreditálása révén – automatikus megoldást nyerjen a kérdés. Ez a fajta 70

Debreceni Egyetem, Magatartás-tudományi Intézet

antipaternalizmus persze nem alakulhatott ki egy átfogóbb társadalmi támogatás nélkül. Valójában arról van szó, hogy a bioetika mélyen és lényegileg társadalmi beágya­zott­ságú területként elsődleges céljának éppen azt tekinti, hogy az orvoslás területén is képviselje és érvényesítse azokat az általános érté-

keket, amelyek a modern demokráciá­ kat jellemzik. A paternalizmus pedig többnyire általánosan elítélt társadalmi gyakorlatként értelmeződik. Az utóbbi években azonban ez a tendencia részben megváltozóban van. A paternalizmussal kapcsolatban felvetődő álláspontok ingája vélhetően elérte kilengésének végpontját, és annak jeleit mutatja, hogy némi visszarendeződésre van szükség. Írásomban azt szeretném megmutatni, hogy bizonyos kurrens pszichológiai fel­ is­me­ré­sek miként vetnek kételyeket a személyes szabadságnak azokra a felfogásaira, amelyek a paternalizmussal szembeni szokásos ellenvetések alapját képezik. Röviden áttekintek néhányat azok közül az empirikus felismerések közül, amelyek eligazítást nyújthatnak számunkra az autonómia kérdéseit illetően. Elsődleges célom azonban nem a tudományos kérdésekben való állásfoglalás, hanem az, hogy némi ízelítőt nyújtsak arról, miként járulhatnak hozzá az effajta kutatások társadalmi céljaink hatékonyabb eléréséhez. Ehhez a vállalkozáshoz néhány olyan pszichológiai jelenséggel kapcsolatos kutatási eredményt használok fel, amelyeket a döntési mechanizmusoknak a választási lehetőségek számával összefüggő változásai alkotnak. Arról a jelenségről van tehát szó, hogy a választási lehetőségek számának növekedése egy bizonyos ponton túl már nem növeli az elégedettséget és az autonómia megvalósulásának mértékét.

Orvostovábbképzô Szemle XVIII. évf. 11. szám, 2011. november • A bôség zavara

Paternalizmus: régi és új A célul kitűzött megfontolásokat illetően mindenekelőtt célszerűnek tűnik precíz definíciót adni a pater­na­liz­ musról. A személy (vagy intézmény) oly módon befolyásolja B személy (esetleg intézmény) választási lehetőségeit, választásait vagy cselekedeteit, hogy azok – A szempontjai szerint – B érdekeit szolgálják. A paternalizmus etimológiailag az „apa” jelentésű pater szóból ered, egyfajta apafigura megjelenését sugallja tehát. A jelenségkör egészét illető morális intuícióink értelmezésével kapcsolatban érdemes abból kiindulnunk, hogy is viszonyulunk az apánkhoz. Normális körülmények között alapvetően szeretjük és tiszteljük az apánkat. Nem feltétlenül vagyunk azonban hívei egyfajta atyáskodásnak, ami bizonyos felfogások erőszakos érvényesítését jelenti. A paternalizmus lényege az apa-gyermek viszony különböző formáiból érthető meg. Vegyük a következő példát: egy kétéves kisgyerek azt veszi a fejébe, hogy érdekesnek tűnő játékba bocsátkozna az elektromos konnektorral, vagy kisétálna a forgalmas útra, közelebbről is megszemlélni az autókat. Ezekben az esetekben legtöbbünk úgy gondolná, hogy az apa – akár fizikai korlátozást is magába foglaló – beavatkozása nemcsak elfogadható lenne, hanem az apának egyenesen kötelessége megóvni gyermekét a számára leginkább felfoghatatlan veszélyektől. Az apa egyszerűen jobban tudja, mi szolgálja a gyermek érdekeit. Sokkal több bonyodalmat foglal magába az a szcenárió, amikor mondjuk egy 17 éves fiatalról és az atyai tanácsokról van szó. „Gyermekem, ne barátkozz azokkal a fiatalokkal, csak belevisznek valami rosszba – nem jó ez neked, maradj inkább itthon és foglal-

kozz a tanulmányaiddal!” – egy efféle intés valószínűleg a fiatal elme és lélek lázadását vonná maga után. Némi utólagos rálátást követően azonban a fiatal beláthatná, hogy apja a javát akarta, és ennek megfelelően értékelné a tiltásokat. De mi a helyzet egymástól idegen felnőtt egyének viszonylatában? Vajon lehetségesek-e olyan szituációk, amikor az apa-gyermek viszonyhoz hasonlóan, a tudásbeli aszimmetria alapján indokolt lehet az, hogy egy amúgy – szokásos mércéinkkel – normálisnak, cselekvőképesnek vagy kompetensnek tekinthető felnőtt egyénről olyan döntéseket hozunk, amelyek számára alapvetőn hasznosak, és bár ezek ellen az érintett a tiltakozását fejezi ki, a külső beavatkozások etikailag mégis elfogadhatók? Az orvos és a beteg (vagy tágabban értelmezve: az egészségtudományi szakértő és a páciens/ potenciális páciens) viszonyában ezek a kérdések így vetődnek fel: etikai­ lag igazolható lehet-e paternalisztikus beavatkozások kivitelezése az emberi szervezet felépítésével és működésével, illetve a szóba jövő gyógymódok hatékonyságának értékelésével kapcsolatos tudásbeli különbségek, a bennük megnyilvánuló információs és gyakorlati aszimmetria alapján? A hagyományos paternalisztikus orvosi hozzáállás szerint legalábbis bizonyos körülmények között ez egyenesen erkölcsi kötelessége az egészségügyi szakértőnek, mivel a páciens nem képes annak felmérésére, hogy mi is az ő valódi érdeke. A modern orvosi etika (bioetika) alapvető álláspontja ezzel szemben az, hogy végső soron a páciens szempontja a leginkább mérvadó, mivel róla, az ő életéről, az ő sorsáról van szó az orvosi vonatkozású döntések kapcsán. Ez a megközelítés alapvetően etikai jellegű állásfoglalásokon alapul, bár

nem korlátozható ezekre. A felnőtt, kompetens döntésekre képes egyének esetében azért nem fogadható el a nézeteiket, preferenciáikat figyelmen kívül hagyó döntés, mert az nem tisztelné eléggé a döntéshozatalukat illető személyes autonómiájukat, azaz individuális szabadságjogaikat. Az autonómia tiszteletének elve igen komoly filozófiai előfeltevésekre vezethető vissza. Az európai filozófia vonatkozó történetének részleteit mellőzve is meg kell említenünk két különösen fontos gondolkodó nézeteit. Egyikük Immanuel Kant (1704–1784). Kant rendkívül szofisztikált, a modern tudományos gondolkodás lehetőségfeltételeit ille­ tően megkerülhetetlen metafizikai rendszert dolgozott ki, amelynek egyik központi (mind a mai napig megválaszolatlan) kérdése az volt, hogy ha a világ működését a priori módon determinisztikusan fogjuk fel, miként lehetséges szabadságról és ennek következtében etikáról beszélni. Kant válasza erre a dilemmára az, hogy ez csak transzcendentális módon lehetséges, azaz a szabadsággal, autonómiával összefüggő kérdések nem evilági módon értelmezhetők. John Stuart Mill (1806–1873) angol filozófus nézetei hasonlóképpen fontos kiindulópontot jelentenek a mai alkalmazott etika, azon belül a bioetika számára. Mill 1859-ben – ugyanabban az évben, amikor Charles Darwin főműve, A fajok eredete megjelent – publikálta azt a tanulmányát, amely lefektette a mai liberális demokráciák alapvetését, A szabadságról címmel.10 Ebben a könyvében Mill egy olyan elméletet dolgoz ki, amely szerint az egyéneket mindaddig meg kell hogy illesse a személyes életükre vonatkozó döntések joga, amíg azok másokat közvetlenül nem sértenek. A mai eti 71 kai diskurzusokon belül ezt kárelvnek

Egyéb közlemény

72

nevezik. Mill az egészségre vonatkozóan a következőket írja: „Saját testi, lelki vagy szellemi egészségének mindenki maga a legjobb őrzője. Az emberiség többet nyer, ha eltűri, hogy mindenki úgy él, ahogy neki tetszik, mint ha arra kényszerítik egymást, hogy úgy éljenek, ahogy a többieknek tetszik.” (21. oldal) Ehhez azonban Mill fontosnak tartja a következő feltételeket szabni: „Aligha kell megjegyezni, hogy ez a tan csak a képességeik birtokában levő felnőtt emberekre alkalmazható. Nem beszélünk a gyermekekről, sem a törvény által nagykorúsági határként megjelölt kor alatt levő fiatalokról. Azokat, akik még mások gondozására szorulnak, saját tetteiktől éppúgy meg kell óvni, mint a kívülről fenyegető bántalmaktól.” (18. oldal) E két szövegrészből nagyjából leszűrhető Millnek az egyéni szabadsággal kapcsolatos álláspontjából fakadó néhány fontos kérdése: (1) hol húzhatók meg a magánszféra és a nyilvános szféra határai?; (2) kikkel kapcsolatban és miféle kritériumok, elmebeli képességek alapján kell elfogadnunk a magánszféra szabadságát és így a szabad döntéseket? Kant és Mill elméleti megközelítései alkotják a mai bioetika (és a mai demokrácia) fő szemléletmódját. Mindazonáltal látnunk kell, hogy ezek a koncepciók számos kardinális ponton hagynak kérdőjeleket a gyakorlati alkalmazások számára. A legújabb bioetikai diskurzusokon belül ezek a kérdések kerülnek a figyelem homlokterébe, számos esetben empirikus kutatási eredmények mérlegelése révén. Ennek eredményeként az elmúlt években újra legitim lehetőségként merült fel a paternalizmus bizonyos formáinak alkalmazása. Ténylegesen egyfajta mozgalomként (vagy

ellenmozgalomként) szerveződött egy gondolati irányzat, amit jogosan nevezhetünk új paternalizmusnak. Az alapvető feltevés az, hogy bizonyos empirikus (pszichológiai vagy idegtudományi) felismerések fényében újra kell gondolnunk a racionalitás alapvetőn 17-18. századi filozófiai fogalmát és természetét, empirikus tesztelésnek kitéve azokat a képességeinket, amelyek révén racionálisnak, kompetensnek, cselekvőképesnek, végső soron pedig autonómnak tekinthetünk egy egyébként egészséges és átlagos felnőtt emberi lényt. Az új paternalizmus az emberi lényeket hús-vér teremtményeknek, az evolúciós folyamat produktumainak t­ekinti, olyan ágenseknek tehát, akik a világban élnek, és akiknek gondolkodása, vágyai, preferenciái és döntései a természeti és társadalmi világ realitásainak fényében alakultak ki. Azzal kapcsolatban pedig, hogy mit is jelentene az, hogy az egyének számára megnyugtató megoldásokat eszközöljünk, a régmúlt idők filozófiai teóriái helyett a kurrens kognitív pszichológia, evolúciós pszichológia és magatartás-közgazdaságtan felismeréseire támaszkodik. A következőkben ennek a megközelítésnek egy példáját mutatom be.

A bôség zavara A hagyományos autonómiafelfogások egyik (többnyire implicit) előfeltevése szerint a döntési lehetőségek számának növekedésével egyenes arányban nő az individuális döntéshozó ágensek autonómiája és elégedettsége. Kant metafizikai szakadékot lát egyfelől az elégedettség, a jóllét vagy a boldogság, illetve másfelől a szabadság között, Mill pedig az egyéni szabadság kérdését végső soron a közösség boldogulása szempontjából tartja üdvözítő-

nek. Direkt módon egyikük sem teszi fel azt a kérdést, hogy vajon a szabadság, a döntési lehetőségek adott volta ténylegesen hozzájárul-e az egyének elégedettségéhez, végső soron boldogságához. Sokan közülünk talán azt gondolnák, hogy igen, minél több választási lehetőségünk van, szubjektíve annál elégedettebbek lehetünk a helyzetünkkel. Mindenképpen figyelemre méltó intuíció! A körültekintő empirikus felismerések azonban azt sugallják, hogy ez nincs így. Jó okunk van feltételezni, hogy a növekvő számú döntési opciók egy bizonyos pont után nem hogy nem tesznek minket boldogabbá, hanem éppen ellenkezőleg, elégedetlenebbé tesznek minket, illetve valósággal megbénítanak a döntés­ hozatal során. Képzeljük el azt a helyzetet, hogy bemegyünk egy igen jól ellátott bevásárlóközpontba, ahol nagy választékát találjuk a jégkrémeknek, joghurtoknak, lekvároknak, mosogatószereknek vagy boroknak. Talán hajlamosak lennénk azt gondolni, hogy ez a választék az azonnali örömök könnyen kielégíthető forrásaként szolgál. Pedig nem. Iyengar és Lepper6 mértékadó kutatásai meglepő eredményekkel szolgálnak. Egyik kutatásukban azt vizsgálták, hogy ha egy bevásárlóközpontban több lekvár között választhatunk, az miként jelenik meg a tényleges érdeklődési hajlamunkban. Azt találták, hogy a választék növekedésével ugyan növekszik az érdeklődés a termékek iránt, viszont a tényleges vásárlási aktivitásban csökkenés mutatkozik. Egy másik hasonló (különböző csokoládéfajták választékával kapcsolatos) megfigyelésük mindezt azzal egészítette ki, hogy a nagyobb választási lehetőségeket követő tényleges vásárlások a fogyasztói elégedettség csökkenésével jártak. Tehát: ha több termék közül

Orvostovábbképzô Szemle XVIII. évf. 11. szám, 2011. november • A bôség zavara

Forrás: Schwartz B, 200612

választhatunk, akkor kevésbé vagyunk hajlandóak ténylegesen vásárolni (nehezebben döntünk), ha pedig tényleg vásárolunk valamit, akkor azzal kevésbé leszünk elégedettek (arra gondolunk, hogy egy másik lehetőség választása jobb lett volna).5 Ennek a jelenségnek az egyik szokásos magyarázata egy némiképp meglepő irányból érkezik. A döntéshozatali mechanizmusok pszichológiáján belül mára klasszikusnak számító kísérletben9 véletlenszerűen bögréket adtak a kísérleti alanyok felének. A kérdés az volt, hogy mennyire értékelik a kísérleti alanyok a bögrét. A kutatók azt találták, hogy azok, akik minden erőfeszítés nélkül kaptak bögrét, messze értékesebbnek tartották azt, mint azok, akik nem kaptak. Amikor arra került a sor, hogy eladják a birtokukba került bögrét, lényegesen magasabb árat állapítottak meg, mint azok, akik nem kaptak, viszont módjukban állt megvásárolni azokat. Azok, akik kaptak bögrét, azt átlagosan kb. 7 dollárra értékelték, azaz ennyiért adták volna el, míg azok, akik nem kaptak, átlagosan csak kb. 3 dollárt voltak készek fizetni egy bögréért. Rendkívül érdekes eredmény. A jelenség birtoklási hatásként (endowment effect) ismeretes a mai pszichológiában. Kétféle megközelítést szokás alkalmazni a jelenség magyarázataként. Az egyik szerint alapvetően veszteségkerülők vagyunk, azaz inkább választunk olyan döntéseket, amelyek révén nyerhetünk valamit, mint olyanokat,

+ Szubjektív állapot

1. ábra. A veszteséggel kapcsolatos érzéseink egy bizonyos pontot túllépve nagyobb hatást gyakorolnak ránk, mint a nyereséggel kapcsolatos pozitív érzéseink. Ezért inkább hajlunk a veszteségek elkerülésére, mint nyereségek elérésére

–

+

– Objektív állapot

amelyek révén elveszítünk valamit. A kísérlet alapján ez úgy értelmezhető, hogy erősebbek a bögre elvesztésével szembeni averzióink, mint a megszerzésére irányuló törekvéseink, azaz több pénzt kérünk a bögréért, ha arról van szó, hogy meg kell válnunk tőle. Kahneman és Tversky8 szerint masszív aszimmetria mutatkozik azzal kapcsolatban, hogy milyen kihatással van az elégedettségünkre a veszteség és a nyereség (1. ábra). A fentebb említett jelenség egy másik (az előzővel összeegyeztethető) megközelítése szerint a döntő szempont a már fennálló szituáció előnyben részesítése a bizonytalanságokat is magába foglaló váltással szemben. Ezt a jelenséget status quo elhajlás (bias) néven ismerjük; a megközelítés egybecseng a jól ismert biblikus heurisztikával, miszerint járt utat nem túl bölcs dolog elhagyni a járatlan kedvéért. A történelmi előírásokon túlmenően ez a szempont alátámasztható evolúciós megfontolásokkal is: a működő megoldások preferálása evolúciós perspektívából az esetek nagy részében hasznosabb stratégiát jelent, mint újak keresése. Elménk, az evolúciós folyamat produktumaként, természetszerűleg mutatja ennek az evolúciós logikának a hatását.3 A bioetika szempontjából ezeknek a felismeréseknek a jelentősége abban

áll, hogy jelentős kételyt fogalmaznak meg annak a korábban leginkább kritikátlanul elfogadott elvnek az érvényességével kapcsolatban, miszerint a páciensek autonómiájának tiszteletben tartása mint alapelv azt is tartalmazza, hogy minél több választási lehetőséggel kell ellátnunk őket. A birtoklási hatás és a status quo elhajlás jelenségei azt mutatják, hogy az emberek (páciensek, potenciális páciensek) nem mindig szeretnek választási szituációba kerülni, illetve ezekre a szituációkra gyakran nem olyan módon reagálnak, ami az – esetleg egyébként explicit módon megfogalmazott – preferenciáik és érdekeik kielégülését szolgálná. Ha a páciensek túl sok választási opcióval szembesülnek, talán inkább választják a számukra megszokott lehetőséget, mint az esetleg kedvezőbb megoldást.2 Ténylegesen az is megkérdőjeleződik, hogy valóban választanak-e, vagy csupán ragaszkodnak egy már fennálló helyzethez. Mint Barry Schwartz, a bőség zavara effektus kutatásának meghatározó alakja írja:11 „[A] magánszférán belül az orvosi etikusok a »páciensautonómia« gondolatát szentségként kezelik, mintegy kimondatlanul utalva arra, hogy a páciensek jobban járnak, ha megválaszthatják kezelésüket. (…) A kutatásaim tanulsága az, hogy az ezeken a kutatási területeken belül megfigyelhető előmenetel jelentős mértékben olyan előfeltevéseken alapul, amelyek mélyen tévesek” (75. oldal). Jones és mtsai nemrégiben közölt tanulmányukban7 azt vizsgálták, hogy a vastagbél- és végbélrákszűrés céljából alkalmazott vizsgálati módszerek lehetőségeinek a betegtájékoztatás során említett száma miként hat a páciensek összezavarodására, illetve a vizsgálatban való részvételi 73 szándékára. Azt találták, hogy ami-

Egyéb közlemény

74

kor az amerikai szakmai szervezetek által ajánlott vizsgálati módszerek (székletvér teszt, szigmoidoszkópia, kolonoszkópia, báriumos beöntés) közül egynél több lehetőségét vitatták meg a páciensekkel, azok 1,57-szer nagyobb valószínűséggel számoltak be szubjektív összezavarodottságról, azok pedig, akik összezavarodottságról számoltak be, 1,77-szer nagyobb valószínűséggel léptek vissza a szűrővizsgálattól az összezavarodottságról nem beszámolókhoz képest. Tanulmányukkal újfent igazolni tudták azt a régóta megfigyelt és leírt jelenséget, hogy a szűrési és vizsgálati eljárások terén mutatkozó választási lehetőségek számának növekedésével a részvételi hajlandóság csökken. Ne gondoljuk azonban, hogy ez a kérdés csak a páciensek viszonylatában merül fel. Az orvosok és más egészségügyi szakértők sem mentesek a döntéshozatali mechanizmusok működésének korlátaitól. Ha több kezelési lehetőség áll fenn, a választási optimalizáció hasonló csökkenésének veszélye állhat elő az egészségügyi szakember (pl. orvos) esetében is. A túl sok választási opció (pl. túl sok gyógyszer a piacon vagy túl sok terápiás alternatíva) ebben az esetben is egyfajta lebénulási reakciót válthat ki: az orvos vagy a gyógyszerész hajlamos lehet egyáltalán nem választani egyik megoldást sem a felmerülő sok-sok lehetőség közül. Vagy pedig, ha látszólag választ is, a választás nem igazán megfontolt és felelősségteljes döntés eredménye lesz. A túl sok döntési lehetőség által előidézett problémákkal szorosan összefüggő jelenségkör az, amikor a dön­ tések optimalizálását a túl sok infor­ máció okozza. Ennek a jelenségnek a meg­világítására ismét egy egyszerű pszi­cho­ló­giai megfigyelést használok. Gerd Gigerenzer, a berlini Max

Planck Intézet Adaptív Viselkedés és Megismerés Központjának igazgatója az 1990-es évek elején a Salzburgi Egyetemen oktatott pszichológiát, és ez idő alatt végezte munkatársai­ val az ottani diákokon a következő kísérletet. Az egyetemi hallgatóknak olyan kérdések sorát tették fel, mint például, hogy „Melyik német városnak van több lakosa: Münchennek vagy Dortmundnak?”. A városokat véletlenszerűen választották ki a hetvenöt legnagyobb német város közül. Emellett hasonló kérdéseket tettek fel a hetvenöt legnagyobb amerikai város egymáshoz való népességbeli viszonyaira vonatkozóan is. Az értékelés azt a meglepő eredményt hozta, hogy a hallgatók jobban válaszoltak az amerikai, mint a német városokra vonatkozó kérdésekre. A salzburgi diákok – a földrajzi és kulturális közelség miatt – jobban ismerik a német városokat, mint az amerikaiakat, és éppen ez az, ami – paradox módon – magyarázatul szolgálhat arra, hogy miért bizonyult könnyebbnek az amerikai városok esetében a válaszadás. A kevesebb információ azért lehet hatékonyabb a helyes döntéshozatalban, mert arra támaszkodik, hogy a rendelkezésre álló információ már előre meg van szűrve. Azok az amerikai városok, amelyeket jobban ismerünk, valószínűleg népesebbek, mint azok, amelyekről ritkábban hallunk. Ha valamennyiről egyformán gyakran jut hozzánk információ, erre a heurisztikus elvre nem támaszkodhatunk, és ez elbizonytalanodáshoz, illetve gyakoribb tévesztéshez vezet. Gigerenzer arra is felhívja a figyelmet, hogy az idő szorítása sem feltétlenül vezet a döntések helyességének csökkenéséhez. Könyvében hivatkozik egy kutatásra, amelynek során tapasztalt kézilabdázók döntéseit vizsgálva azt találták, hogy ha egy képernyőn

bemutatott játékhelyzet elemzésére több időt kaptak, és arra kérték őket, sorolják fel a szóba jövő megoldásokat, a válaszok minősége romlott. Az általános tapasztalat az volt, hogy a gyors, intuitív döntések jobbak, mint a hos�szabb töprengés eredményeként hozottak. A szakértői jellegű jártassággal rendelkező egyének esetében az azonnali intuitív reakciók jobbnak mutatkoztak, mint a körültekintőbb eljárás során mutatott reakciók. Az idő szorítása a szakértőket (a kezdőkkel ellentétben) nemhogy nem korlátozza, hanem – éppen ellenkezőleg – jobb teljesítményre készteti. Gigerenzer ezt úgy magyarázza, hogy elménk evolúciósan kialakult adaptív mechanizmusokat, úgynevezett gyors és takarékos heurisztikákat alkalmazva hoz döntéseket. Ezek a mechanizmusok olyan evolúciós nyomás alatt alakultak ki, amin belül fontos szempont volt a válaszadás gyorsasága és egyszerűsége is. Az emberi elme jobban teljesít akkor, ha ezeket az evolúciós mechanizmusokat rendeltetésszerűen használja, mint ha túl sok információval töltené fel őket s ezzel lebénítaná működésüket. A klinikai gyakorlatban a szakértői döntések hasonló mechanizmusai­ val találkozunk. A tapasztalt orvos akkor tud a legeredményesebben dolgozni, ha döntéshozatalában érvényre juthatnak azok a mechanizmusok, amelyek gyorsan, ám megbízhatóan működnek, azokat nem korlátozza túl sok felesleges információ. Bár nyilvánvaló, hogy a klinikai döntéshozatal nem épülhet elsődlegesen intuíciókra,4 a döntések minőségét, gyorsaságát és hatékonyságát figyelembe véve gyakran fontos lehet felismerni, hogy a túl sok információ, a túl sok vizsgálati eredmény vagy a túl sok választási lehetőség negatívan befolyásolhatja a szakembereket.

Orvostovábbképzô Szemle XVIII. évf. 11. szám, 2011. november • A bôség zavara

A jelen kor információs túlterheltsége talán az orvoslás területén érzékelhető leginkább. Elképesztő mennyiségű információ ér minket nap mint nap: a tévé, az újságok és a könyvek mellett mára ennek fő forrása az internet lett. Ha akár csak megközelítően is lépést szeretnénk tartani a szakterületünkön mutatkozó fejleményekkel, jelentős időt és energiát kell fordítanunk az információs csatornák böngészésére. Mindemellett sosem volt ennyire könnyű hatalmas mennyiségű és elvileg kiváló minőségű szakmai információhoz jutni. Az elektronikus folyóiratok, online adatbázisok és letölthető szakkönyvek kimeríthetetlen tárházát jelentik a folyamatosan gyarapodó ismereteknek. Az orvosi szaktudás ilyen módon való halmozódása természetesen elsőrendű forrása lehet az egészségügyi ellátás fejlődésének. Az emberi döntéshozatal (hasonlóképpen beláthatatlanul gyarapodó) tudományának felismeréseit figyelembe véve azonban felmerül a kérdés, hogy maradéktalanul igaz-e az az előfeltevés, miszerint minél több tudományos ismerettel rendelkezünk, annál hatékonyabbak lesznek klinikai döntéseink. Semmiképp sem kön�nyű megfelelő bölcsességgel eljárni az információs túlterheltség „patológiás” jelenségeivel1 szemben, mindenesetre a túl sok információnak való kitettség tudatos elkerülésében megnyilvánuló, megfelelően alkalmazott, felvilágosult „ön-paternalizmus” sok esetben hasznunkra válhat.

Az új paternalizmus filozófiája és gyakorlata Az új paternalizmus egy alakuló nézetrendszer, ami arra kínál új megoldásokat, hogy miként lehetne hatékonyabban érvényesíteni az emberek valós igényeit. Az alapvető koncepció

szerint a legújabb empirikus pszichológiai felismerések fényében újra kell gondolnunk azt, hogy mit is jelent az ember autonómiája és ennek helyénvaló tiszteletben tartása. Amennyiben az derül ki, hogy az emberek a társadalmi életük egészét illető és egyéb, köztük orvosi vonatkozású döntéseik­ ben nem igazán tudnak mit kezdeni a döntési lehetőségek növekvő számával és nem is tudják érvényesíteni a preferenciáikat, talán érdemesnek tűnik elgondolkodni azokon a lehetőségeken is, amelyek valamiképpen abban az irányban változtatnák meg az emberek választási környezetét, hogy jobban tudják kifejezésre juttatni valós érdekeiket. A bőség zavara effektussal kapcsolatban ez akár azt is jelentheti, hogy csökkentjük a rendelkezésre álló döntési lehetőségek számát. Fontos észrevenni, hogy ez a megoldás (mint az új paternalizmus egyéb megoldási javaslatai) csak látszólag korlátozza az egyéni választást, valójában azt elsődleges fontosságú szempontként értelmezve éppen arra tesz kísérletet, hogy valós döntéshez segítse az egyéneket, ne pusztán automatikus reakciókat produkáló lényeket lásson bennük. Az új (lágy vagy libertariánus elnevezésekkel is jellemezhető) pater­na­ liz­mus fő jellemzője az, hogy egyrészt nem szakít az egyéni szabadságot elsődleges szempontnak tekintő megközelítésekkel (éppen ellenkezőleg, az egyéni szabadság hatékonyabb kifejezőjének tekinti magát), másrészt eszközeit tekintve nyitott abban az irányban, hogy a nem reflektált (részben tudattalan) pszichológiai mechanizmusokat is bevonja az elemzési körébe. Arról van tehát szó, hogy feltételezünk egy szisztematikusan megjelenő diszkrepanciát az emberek kinyilvánított érdekei és döntési mechanizmusai között. Ha pedig ez így

van, akkor talán bizonyos esetekben – az autonómia tiszteletben tartásával – elfogadhatónak tartunk olyan megoldásokat, amelyek direkt módon befolyásolják az emberek döntéshozatalát. Ennek leghatékonyabb módja pedig nem mindig az, hogy oktatás, tájékoztatás, azaz bizonyos kognitív tartalmak átadása révén próbáljuk megváltoztatni az emberek belátási képességeit, hanem olyan módszerekhez folyamodunk, amelyek a döntési szituációk megváltoztatását jelentik (pl. a döntési preferenciák szem előtt tartása mellett a status quo megváltoztatását13). Számos esetben éppen a különböző gondolkodási mechanizmusoknak az autonómia előmozdítását célzó meglovagolása14 sugallhatja a megoldást. Fontos észrevennünk, hogy az új paternalizmus nem a régi, az egyéni döntési szabadságot háttérbe szorító paternalizmus feltámasztására tesz kísérletet. Éppen ellenkezőleg: abból a meglátásból indul ki, hogy a döntési szabadság hagyományos felfogása a döntéshozatali mechanizmusokról való legújabb ismereteink fényében sok esetben gátját képezi az egyéni autonómia valódi kibontakozásának. Némiképp paradox tehát a helyzet, amennyiben a döntési mechanizmusok külső befolyásolása (akár a választási lehetőségek számának csökkentésével is) járulhat hozzá a tényleges és felelősségteljes egyéni döntésekhez. Ebből a megközelítésből válik érthetővé, miért érvel Sunstein és Thaler15 amellett, hogy az új, azaz libertariánus paternalizmus nem oxi­ moron. Könyvének utolsó fejezetében John Stuart Mill10 kitér egy olyan lehetőségre, ahol a paternalisztikusnak tekinthető eljárások – bizonyos kö 75 rülmények között – elfogadhatók

Egyéb közlemény

lehetnek: „A hatóságnak valódi feladata az is, hogy megóvjon a balesetektől. Ha egy köztisztviselő vagy bárki más azt látja, hogy valaki egy veszélyes hídon akar átkelni, s nincs rá idő, hogy az illetőt figyelmeztesse, visszaránthatja, s ezzel nem sérti meg szabadságát, mert a szabadság az, ha valaki azt teszi, amit kíván, a folyóba esni pedig feltehetőleg nem kíván.” (109. oldal) A választási lehetőségek korlátozása a paternalizmus egyik klasszikus esete (pl. betiltások vagy cenzúra révén). Ez sok esetben lehet a szabad választást korlátozó, de az alapvető szabadságjogok kifejeződését mégis elősegítő módszer is. Ezek közé tartoznak például egyes, az egészséges élet előmozdítását célzó intézkedések. A bőség zavara effektus fentebb leírt jelenségének újdonsága ebben a vonatkozásban abban érhető tetten, hogy nem bizonyos választási lehetőségek tartalmi jellegű kirekesztését jelenti (mint pl. a kábítószer-fogyasztás vagy a bukósisak nélküli motorozás esetében), hanem a dönté-

76

si lehetőségek számával kapcsolatos megfontolások révén próbál az egyéni érdekek megvalósulásával kapcsolatban hatékony beavatkozásokat eszközölni. A paternalizmus megengedhető és nem megengedhető formáinak elkülönítése nem könnyű feladat. Írásom arra próbált néhány példát mutatni, hogy az ezzel kapcsolatos megfontolások napjainkban miként kerülnek újra a bioetikai és társadalmi etikai viták középpontjába, azaz arra, hogy az emberi döntések kutatásának újabb fejleményei miként hathatnak ki az etikai kérdésekről való gondolkodásunkra. Levelezési cím: [email protected] Irodalom: 1. Bawden D, Robinson L. The dark side of information: Overload, anxiety and other paradoxes and pathologies. Journal of Information Science 2009;35(2):180–191 2. Botti S, Iyengar S. The dark side of choice: When choice impairs social welfare. American Marketing Association 2006;25(1):24–38 3. Gigerenzer G. Gut feelings: The intelligence of the unconscious. Viking Penguin, 2007

4. Groopman J. Hogyan gondolkodnak az orvosok? Akadémiai Kiadó, Bp., 2011 5. Iyengar S. A választás művészete. HVG Kiadó, Bp., 2010 6. Iyengar S, Lepper M. When choice is demotivating: Can one desire too much of a good thing? Journal of Personality and Social Psychology 2000;79(6):995–1006 7. Jones RM, Vernon SW, Woolf SH. Is discussion of colorectal cancer screening options associated with heightened patient confusion? Cancer Epidemology, Biomarkers & Prevention 2010;19(11):2821–2825 8. Kahneman D, Tversky A. Kilátáselmélet: A kockázatos helyzetekben hozott döntések elemzése. In: Csontos L. (vál.) A racionális döntések elmélete. Osiris Kiadó, Bp., 1998 9. Kahneman D, Knetsch JL, Thaler RH. Experimental test of the endowment effect and the Coase Theorem. Journal of Political Economy 1990;98(6):1325–1348 10. Mill JS. A szabadságról. Századvég Kiadó – Readers International, Bp., 1994 11. Schwartz B. The tyranny of choice. Scientific American 2004;április:71–75 12. Schwartz B. A választás paradoxona: Miért a kevesebb a több? Lexecon Kiadó, Győr, 2006 13. Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Jobb döntések egészségről, pénzről és boldogságról. Manager Könyvkiadó, B., 2011 14. Trout JD. The empathy gap: Building bridges to the good life and the good society. Viking Penguin, 2009 15. Sunstein CR, Thaler RH. Libertarian paternalism is not an oxymoron. The University of Chicago Law Review 2003;70(4):1159–1202