A betegbiztonság növelése humán diagnosztikai laboratóriumban. Dr. Barna T. Katalin1, Szlatinszki Nóra2, Kanik Erika3, Kegyes Lászlóné4, Bálint Gyöngyi5 (Synlab Dunaújvárosi Laboratórium1-4 , Dunaújváros, Synlab Hungary Kft.5, Budapest) A tanulmány célja: A kockázatmenedzsment elemeit, mint rutin módszert bevezetni a laboratórium folyamataiba. A különböző kockázatok megbecsülése és összehasonlítása FMEA módszerrel. A szükséges intézkedések meghatározása, majd az egyes kockázatok
okainak
elemzése
Ishikawa
diagrammal.
Betegbiztonságra
vonatkozó kérdőív bevezetése a laboratórium munkájába. Betegjogok és betegbiztonság: A betegbiztonságot úgy határozhatjuk meg, mint az egészségügyi ellátás során potenciálisan
bekövetkező,
elkerülhető
egészségkárosodással
szembeni
védelmet. A betegbiztonság javításához kidolgozott módszer alkalmazása paradigmaváltást kíván az egészségügyi szolgáltatóktól. A betegbiztonság javítását segítő kultúra (patient safety culture) szerint el kell fogadni, hogy az egészségügyi személyzet sem mentes attól, hogy hibákat kövessen el. Tudomásul
kell
vennünk,
hogy
legtöbbször
rendszerhibák
vezetnek
nemkívánatos eseményekhez és nem az egyének alkalmatlansága okozza azt. A nemzetközi gyakorlat tanulságaira és módszertanára alapozva, Magyarországon is egyre nagyobb figyelem fordul a betegbiztonság felé. Már az MSZ EN ISO 9001:2009, továbbá a MEES 1.0. (Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok) is megfogalmaz követelményeket a betegbiztonsággal kapcsolatosan.
1
Hibák és tévedések okai a laboratóriumi diagnosztikában: A laboratóriumi vizsgálatok téves eredménye preanalitikai, analitikai és posztanalitikai
hibákra
vezethetők
vissza.
Napjainkban
a
vizsgálatok
eredményének korrektségét elsősorban nem analitikai hiba befolyásolja, hanem döntően a preanalitikai feltételek minőségbiztosításának a hiányával kapcsolatos (a beteg előkészítése, a mintavétel körülményei). A betegkockázat meghatározása a laboratóriumban FMEA módszer segítségével: Az FMEA felméri a kockázatokat, és segítségével meg lehet határozni azokat a jellemzőket, amelyeket szabályozni vagy ellenőrizni kell. Az FMEA-t célszerű csoportmunkában végezni, a szakértők és esetleg egyes érdekcsoportok bevonásával. A folyamatok esetén célszerű a különböző szakterületek képviselőinek bevonása. Az FMEA kritériumainak egészségügybe való átvitele meglehetősen nehéz. Cél: a meglévő hibák elhárítása helyett a lehetséges
hibák
elkerülése,
valamint
a
nem-numerikus
információk
numerikussá alakítása. Kockázat: egy veszélyes esemény vagy annak való kitettség előfordulási valószínűsége
és
az
általa
okozott
súlyosságának kombinációja.
2
sérülés
vagy
egészségkárosodás
3
Részlet az FMEA táblázatból:
Eredmények A
pre-preanalitikai
folyamatokban:
betegtájékoztatás,
betegjogok
megvalósulása. Ezeknek a jogoknak a megvalósulása kapcsán egy új kérdőívet alkottunk. Ez a betegbiztonságra irányuló kérdőív. Az analitikai folyamatban: a beteg nem megfelelő mérési eredményt kap a laboratórium hibájából hiba okot elemeztük Ishikawa diagram segítségével. A posztanalitikai folyamatban: a beteg késve kap eredményt a laboratórium hibájából hiba okot elemeztük Ishikawa diagram segítségével. A betegbiztonságra irányuló kérdőív/ eredmények Egy 12 kérdéses kérdőívet állítottunk össze a betegjogi karta alapján. A betegbiztonság felmérése kapcsán 300 db kérdőívet osztottunk ki a Synlab Hungary Kft. dunaújvárosi laboratóriumának mintavételi helyén. A válaszadók életkora a következőképpen alakult: 40% 18-30 éves, 50% 30-60 éves, és 10% 60 évesnél idősebb volt. Iskolai végzettségük: 67%-ban középfokú, 27%-ban felsőfokú, és 6%-ban alapfokú volt. Két eredményt emeltünk ki a tájékoztatáshoz való jog megvalósulása, és a felesleges fájdalom elkerüléséhez 4
való jog megvalósulása kapcsán. A kérdésekre adott válaszok rámutatnak, hogy mennyire fontos a tájékoztatás és a tájékozottság mind a beteg, mind a beküldők, mind a laboratóriumi dolgozók tekintetében, hiszen legfőképpen az orvosoktól kap felvilágosítást a beteg, de sok esetben a laboratóriumi dolgozótól is. Szintén örvendetes, hogy azon betegek száma elenyésző, akik semmilyen tájékoztatást nem kaptak sem a mintavétel körülményeiről, sem az étkezési szabályokról. Javasoljuk, hogy a laboratóriumi dolgozó hibája miatti felesleges fájdalom kiküszöbölése, és a laboratórium hibájából adódó ismételt mintavétel csökkentésére való törekvés továbbra is a minőségirányítási feladatok részét képezze.
5
Ok-hatás (Ishikawa, halszálka) Cause and Effect Diagram alkalmazása a laboratóriumi gyakorlatban: Az ok-hatás diagram olyan eszköz, mely segít azonosítani, rendezni és megjeleníteni egy adott probléma vagy minőségi jellemző lehetséges okait grafikusan megjeleníti a kimenet és a kimenetet befolyásoló összes faktor közötti kapcsolatot I. Ishikawa diagram: A beteg késve kap eredményt a laboratórium hibájából hibaok elemzése. Fő ok pirossal, mellék okok rózsaszínnel jelölve. Fő ok: a probléma egyes külföldi székhelyű reagens beszállító cégekkel, hogy nem tudják tartani a szállítási határidőket. Ennek következtében egyes speciális, a központi laboratóriumban végzett vizsgálatok esetében előfordul, hogy az eredményt a beteg késve kapja meg. Mellék okok: A sürgős mintákat együtt kezelik a rutin mintákkal, ezért az eredmény késik, hiba ok kivizsgálást igényel.
6
ESZKÖZ LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ, A LELETKIADÁS SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ MINŐSÉGELLENÖRZŐ PROGRAMOK HIÁNYA MIATT A GÉPEK KONTROLLÁLÁSA, KALIBRÁLÁSA NEM MEGFELELŐ
GÉP
1. számú Ishikawa diagram MINTAVÉTELI, MUNKAVÉDELMI, MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK HIÁNYA
MEGFELELŐ LABORATÓRIUMI PROGRAM HIÁNYA, MEGHIBÁSODÁSA MINTAVÉTELI, MUNKAVÉDELMI, ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ: MINTATARTÓ ELTÖRIK
KONTROLLÁLÁS, KALIBRÁLÁS NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET KIADNI GÉP MEGHIBÁSODÁSA MIATT AZ EREDMÉNY KÉSIK
A GÉP TELSESÍTMÉNYE NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNY KÉSIK
KARBANTARTÁS, NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET KIADNI
SZERVÍZCÉGEKKEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/GÉPEK SZERVÍZE NEM MEGFELELŐ
NINCS HÁTTÉRGÉP
SZAKEMBERHIÁNY, NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ MINTASZÁLLÍTÓ CÉGGEL EMBER AZ MINTAVÉTELI, SZERZŐDÉS NEM EREDMÉNYEK MUNKAVÉDELMI ÉS MEGFELELŐ/MINTASZÁLLÍTÁS VALIDÁLÁSHÁHOZ MÉRŐESZKÖZÖKET NEM MEGFELELŐ BIZTOSÍTÓ CÉGGEL A SZERZŐDÉS NEM LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK MEGFELELŐ, AZ KIVITELEZÉSE NEM MEGFELELŐ, A A SÜRGŐS MINTÁKAT ESZKÖZÖK ELÉRÉSE MINTAAZONOSÍTÁS HIBÁJA MIATT: EGYÜTT KEZELIKA NEM BIZTOSÍTOTT A MINTA ELVESZIK RUTIN MINTÁKKAL, AZ EREDMÉNY KÉSIK SZAKMAI OKTATÁS NEM MEGFELELŐ, A MUNKAKÖRNYEZET NEM NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ MEGFELELŐ: A MINTA KIBORUL EMBER A MÉRÉSEK ELVÉGZÉSÉHEZ
A BETEG KÉSVE KAP EREDMÉNYT A LABORATÓRIUM HIBÁJÁBÓL
INFRASTRUKTÚRA
RESZORTBEOSZTÁS, MUNKAELOSZTÁS, MUNKASZERVEZÉS NEM MEGFELELŐ
MOTIVÁLATLAN, ELÉGEDETLEN DOLGOZÓ
EMBER
II. Ishikawa diagram A beteg nem megfelelő mérési eredményt kap a laboratórium hibájából hibaok elemzése: Fő ok pirossal, mellék okok rózsaszínnel jelölve. A dolgozók megfelelő motiválását több szinten végzi a cég, konferenciákon való részvétellel jutalmaz. Azonban a dolgozók elégedettségének felmérését véleményünk szerint gyakrabban kellene végezni.
7
ESZKÖZ
NINCS MEGFELELŐ MINTA-AZONOSÍTÓ RENDSZER, MINTACSERE
LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK, MINTAVÉTEL, MINTAELŐKÉSZÍTÉS, MINTATÁROLÁS, MÉRÉSEK KIVITELEZÉSÉNEK SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ MEGFELELŐ LABORATÓRIUMI PROGRAM HIÁNYA, MEGHIBÁSODÁSA
A MUNKAKÖRNYEZET NEM MEGFELELŐ A MINTA SZAKSZERŰ LEVÉTELÉHEZ, ELŐKÉSZÍTÉSÉHEZ, MÉRÉSÉHEZ, TÁROLÁSÁHOZ
GÉP
2. számú Ishikawa diagram
MINTAVÉTELI, , MINTAELŐKÉSZÍTŐ, MINTATÁROLÓ, MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK HIBÁJA, MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ
MINŐSÉGELLENÖRZŐ PROGRAMOK HIÁNYA MIATT A GÉPEK KONTROLLÁLÁSA, KALIBRÁLÁSA NEM MEGFELELŐ, HIBÁS EREDMÉNY
NINCS HÁTTÉRGÉP, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET ÖSSZEHASONLÍTANI
BETEG ÉS BEKÜLDŐTÁJÉKOZTATÓK HIÁNYA MIATT A BETEG NEM MEGFELELŐ ÁLLAPOTÚ A MINTAVÉTELHEZ
LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK KIVITELEZÉSE NEM MEGFELELŐ A MUNKAKÖRNYEZET NEM MEGFELELŐ AZ EREDMÉNYEK ELLENŐRZÉSÉHEZ
KONTROLLÁLÁS, KALIBRÁLÁS NEM MEGFELELŐ, 31-35 HIBÁS EREDMÉNY
KARBANTARTÁS, NEM MEGFELELŐ, HIBÁS EREDMÉNY
GÉP MEGHIBÁSODÁSA MIATT AZ EREDMÉNY HIBÁS
A BETEG NEM MEGFELELŐ MÉRÉSI EREDMÉNYT KAP A LABORATÓRIUM HIBÁJÁBÓL
AZ EREDMÉNYKÖZLÉS NEM KELLŐKÉPPEN INFORMATÍV
SZERVÍZCÉGEKKEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/GÉPEK SZERVÍZE NEM MEGFELELŐ MINTAVÉTELI, SZAKEMBERHIÁNY, NINCS MINTAELŐKÉSZÍTŐ, MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ MINTASZÁLLÍTÓ CÉGGEL MINTATÁROLÓ, EMBER AZ EREDMÉNYEK SZERZŐDÉS NEM MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS VALIDÁLÁSHÁHOZ MEGFELELŐ/MINTASZÁLLÍ MÉRŐESZKÖZÖKET TÁS NEM MEGFELELŐ BIZTOSÍTÓ CÉGGEL A SZAKMAI OKTATÁS NEM MEGFELELŐ, NINCS SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ EMBER A MINTA MEGFELELŐ, AZ ESZKÖZÖK SZAKSZERŰ LEVÉTELÉHEZ, ELŐKÉSZÍTÉSÉHEZ, MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ TÁROLÁSÁHOZ, A MÉRÉSEK MEGFELELŐ ELVÉGZÉSÉHEZ
INFRASTRUKTÚRA
8
RESZORTBEOSZTÁS, MUNKAELOSZTÁS, MUNKASZERVEZÉS NEM MEGFELELŐ
MOTIVÁLATLAN, ELÉGEDETLEN DOLGOZÓ
EMBER
