A betegbiztonság növelése humán diagnosztikai laboratóriumban Dr. Barna T. Katalin1, Szlatinszki Nóra2, Kanik Erika3, Kegyes Lászlóné4, Bálint Gyöngyi5 (Synlab Dunaújvárosi Laboratórium1-4 , Dunaújváros, Synlab Hungary Kft.5, Budapest)
www.synlab.hu
A tanulmány célja Bevezetni a laboratórium folyamataiba a kockázatmenedzsment elemeit A különböző kockázatok megbecsülése és összehasonlítása FMEA módszerrel A szükséges intézkedések meghatározása Az egyes kockázatok okainak elemzése Ishikawa diagrammal Betegbiztonságra vonatkozó kérdőív bevezetése www.synlab.hu
Betegjogok és betegbiztonság Mi a betegbiztonság? Paradigmaváltás szükségessége Vezetői szemléletváltás szükségessége MSZ EN ISO 9001:2009 betegbiztonsággal kapcsolatos követelményei MEES 1.0. (Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok) betegbiztonsággal kapcsolatos követelményei www.synlab.hu
A hibák és tévedések okai a laboratóriumi diagnosztikában preanalitikai szakasz (a diagnosztikai vizsgálat előkészítése, mintavétel, tárolás és szállítás) analitikai szakasz (mérőeszköz, módszer) posztanalitikai szakasz (adatkezelés hibái, téves lelet)asz
(mérőeszköz, módszer) posztanalitikai k ( d k lé
www.synlab.hu
Betegkockázat meghatározása a laboratóriumban FMEA (Failure Mode and Effects Analysis ) módszer segítségével 1. ‐
‐
a meglévő hibák elhárítása helyett a lehetséges hibák elkerülése a nem‐numerikus információk numerikussá alakítása
www.synlab.hu
Betegkockázat meghatározása a laboratóriumban FMEA módszer segítségével 2. Kockázat: egy veszélyes esemény vagy annak való kitettség előfordulási valószínűsége és az általa okozott sérülés vagy egészségkárosodás súlyosságának kombinációja. www.synlab.hu
Betegkockázat meghatározása a laboratóriumban FMEA módszer segítségével 3.
www.synlab.hu
Betegkockázat meghatározása a laboratóriumban FMEA módszer segítségével 4. (részlet a táblázatból)
www.synlab.hu
Eredmények • pre‐preanalitikai folyamatok: betegtájékoztatás, betegjogok megvalósulása. Ezeknek a jogoknak a megvalósulása kapcsán egy új kérdőív kidolgozására volt szükség. Ez a betegbiztonságra irányuló kérdőív. • Az analitikai folyamatban: a beteg nem megfelelő mérési eredményt kap a laboratórium hibájából hiba okot elemeztük Ishikawa diagram segítségével. • A posztanalitikai folyamatban: a beteg késve kap eredményt a laboratórium hibájából hiba okot elemeztük Ishikawa diagram segítségével. www.synlab.hu
A betegbiztonságra irányuló kérdőív ‐ eredmények
www.synlab.hu
Ok‐hatás (Ishikawa,halszálka) Cause and Effect Diagram alkalmazása a laboratóriumi gyakorlatban ‐ eszköz, mely segít azonosítani, rendezni és megjeleníteni egy adott probléma vagy minőségi jellemző lehetséges okait ‐ grafikusan megjeleníti a kimenet és a kimenetet befolyásoló összes faktor közötti kapcsolatot
www.synlab.hu
ESZKÖZ LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ, A LELETKIADÁS SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ MINŐSÉGELLENÖRZŐ PROGRAMOK HIÁNYA MIATT A GÉPEK KONTROLLÁLÁSA, KALIBRÁLÁSA NEM MEGFELELŐ
GÉP
1. számú Ishikawa diagram MINTAVÉTELI, MUNKAVÉDELMI, MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK HIÁNYA
MEGFELELŐ LABORATÓRIUMI PROGRAM HIÁNYA, MEGHIBÁSODÁSA MINTAVÉTELI, MUNKAVÉDELMI, ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ: MINTATARTÓ ELTÖRIK
KONTROLLÁLÁS, KALIBRÁLÁS NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET KIADNI GÉP MEGHIBÁSODÁSA MIATT AZ EREDMÉNY KÉSIK
A GÉP TELSESÍTMÉNYE NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNY KÉSIK
KARBANTARTÁS, NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET KIADNI
SZERVÍZCÉGEKKEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/GÉPEK SZERVÍZE NEM MEGFELELŐ
SZAKEMBERHIÁNY, NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ MINTASZÁLLÍTÓ CÉGGEL EMBER AZ MINTAVÉTELI, SZERZŐDÉS NEM EREDMÉNYEK MUNKAVÉDELMI ÉS MEGFELELŐ/MINTASZÁLLÍTÁS VALIDÁLÁSHÁHOZ MÉRŐESZKÖZÖKET NEM MEGFELELŐ BIZTOSÍTÓ CÉGGEL A SZERZŐDÉS NEM LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK MEGFELELŐ, AZ KIVITELEZÉSE NEM MEGFELELŐ, A A SÜRGŐS MINTÁKAT ESZKÖZÖK ELÉRÉSE MINTAAZONOSÍTÁS HIBÁJA MIATT: EGYÜTT KEZELIKA NEM BIZTOSÍTOTT A MINTA ELVESZIK RUTIN MINTÁKKAL, AZ EREDMÉNY KÉSIK SZAKMAI OKTATÁS NEM MEGFELELŐ, A MUNKAKÖRNYEZET NEM NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ MEGFELELŐ: A MINTA KIBORUL EMBER A MÉRÉSEK ELVÉGZÉSÉHEZ
INFRASTRUKTÚRA
NINCS HÁTTÉRGÉP
A BETEG KÉSVE KAP EREDMÉNYT A LABORATÓRIUM HIBÁJÁBÓL RESZORTBEOSZTÁS, MUNKAELOSZTÁS, MUNKASZERVEZÉS NEM MEGFELELŐ
MOTIVÁLATLAN, ELÉGEDETLEN DOLGOZÓ
EMBER
www.synlab.hu
ESZKÖZ
NINCS MEGFELELŐ MINTA-AZONOSÍTÓ RENDSZER, MINTACSERE
LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK, MINTAVÉTEL, MINTAELŐKÉSZÍTÉS, MINTATÁROLÁS, MÉRÉSEK KIVITELEZÉSÉNEK SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ MEGFELELŐ LABORATÓRIUMI PROGRAM HIÁNYA, MEGHIBÁSODÁSA
A MUNKAKÖRNYEZET NEM MEGFELELŐ A MINTA SZAKSZERŰ LEVÉTELÉHEZ, ELŐKÉSZÍTÉSÉHEZ, MÉRÉSÉHEZ, TÁROLÁSÁHOZ
GÉP
2. számú Ishikawa diagram
MINTAVÉTELI, , MINTAELŐKÉSZÍTŐ, MINTATÁROLÓ, MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK HIBÁJA, MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ
MINŐSÉGELLENÖRZŐ PROGRAMOK HIÁNYA MIATT A GÉPEK KONTROLLÁLÁSA, KALIBRÁLÁSA NEM MEGFELELŐ, HIBÁS EREDMÉNY
NINCS HÁTTÉRGÉP, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET ÖSSZEHASONLÍTANI KARBANTARTÁS, NEM MEGFELELŐ, HIBÁS EREDMÉNY
BETEG ÉS BEKÜLDŐTÁJÉKOZTATÓK HIÁNYA MIATT A BETEG NEM MEGFELELŐ ÁLLAPOTÚ A MINTAVÉTELHEZ
LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK KIVITELEZÉSE NEM MEGFELELŐ A MUNKAKÖRNYEZET NEM MEGFELELŐ AZ EREDMÉNYEK ELLENŐRZÉSÉHEZ
KONTROLLÁLÁS, KALIBRÁLÁS NEM MEGFELELŐ, 31-35 HIBÁS EREDMÉNY GÉP MEGHIBÁSODÁSA MIATT AZ EREDMÉNY HIBÁS
A BETEG NEM MEGFELELŐ MÉRÉSI EREDMÉNYT KAP A LABORATÓRIUM HIBÁJÁBÓL
AZ EREDMÉNYKÖZLÉS NEM KELLŐKÉPPEN INFORMATÍV
SZERVÍZCÉGEKKEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/GÉPEK SZERVÍZE NEM MEGFELELŐ MINTAVÉTELI, SZAKEMBERHIÁNY, NINCS MINTAELŐKÉSZÍTŐ, MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ MINTASZÁLLÍTÓ CÉGGEL MINTATÁROLÓ, EMBER AZ EREDMÉNYEK SZERZŐDÉS NEM MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS VALIDÁLÁSHÁHOZ MEGFELELŐ/MINTASZÁLLÍ MÉRŐESZKÖZÖKET TÁS NEM MEGFELELŐ BIZTOSÍTÓ CÉGGEL A SZAKMAI OKTATÁS NEM MEGFELELŐ, NINCS SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ EMBER A MINTA MEGFELELŐ, AZ ESZKÖZÖK SZAKSZERŰ LEVÉTELÉHEZ, ELŐKÉSZÍTÉSÉHEZ, MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ TÁROLÁSÁHOZ, A MÉRÉSEK MEGFELELŐ ELVÉGZÉSÉHEZ
INFRASTRUKTÚRA
www.synlab.hu
RESZORTBEOSZTÁS, MUNKAELOSZTÁS, MUNKASZERVEZÉS NEM MEGFELELŐ
MOTIVÁLATLAN, ELÉGEDETLEN DOLGOZÓ
EMBER
Összefoglalás, javaslatok •
•
• •
A laboratóriumi hibák csökkentése érdekében tanulmányunk során a laboratórium működési folyamataiba a kockázatmenedzsment elemeit, mint rutin eszközt vezettük be. A betegbiztonsággal kapcsolatos kockázatokat az FMEA módszer alkalmazásával megbecsültük, összehasonlítottuk, és meghatároztuk a szükséges intézkedéseket. A pre‐preanalitikai, analitikai és posztanalitikai szakaszban 1‐1 hibaokot tovább elemeztünk. Az eredmények tükrében javaslataink: központi raktárhelyiség kialakítása, sürgős labor TAT (Turn Around Time‐ leletátfordulási idő) indikátor bevezetése, sürgős minták elkülönítése a rutin mintáktól, rendszeres dolgozóelégedettség vizsgálatok bevezetése, FMEA tábla további használata felelősök és határidők meghatározásával. www.synlab.hu
Köszönöm a figyelmet! "Amennyiben valóban elkötelezettek vagyunk a minőség fejlesztése iránt, szinte minden minőségfejlesztési mechanizmus működni fog. Ha nem, akkor a legelegánsabban felépített módszer is csődöt fog mondani.„ (Avedis Donabedian, 1919‐2000)
www.synlab.hu
