Szakcikk
A 21. század egészségügyének alapproblémái Amerikai egészségügy – magyar szemmel Reform válság közepette? Amikor 2008 tavaszán lehetőséget kaptam egy kéthetes amerikai tanulmányútra (2), mindenki számára nyilvánvaló volt, hogy az egészségügyi reform lesz a novemberi elnökválasztás legfontosabb vitatémája. Mihályi Péter
„Az iparilag fejlettebb ország a kevésbé fejlettnek csak saját jövője képét mutatja.” Marx /1867–1967/ (1)
M
ire kiutaztam – október közepén –, már egészen más volt a helyzet, mindenkit csak és kizárólag a pénz- és tőkepiaci válság alakulása foglalkoztatott. Azaz nem egészen: az egészségügy továbbra is a magánemberek hétköznapjának központi ügye maradt (merthogy a fájdalom, az öregedés, a megbetegedés és az ezekkel összefüggő pénzügyi terhek folyamatosan nyomasztják az embereket), és az egészségpolitikusok sem szorultak teljesen háttérbe. Persze az új helyzet kikényszerítette a kérdések újrafogalmazását. Vagyis, most a kérdés úgy szól, hogy a pénzügyi válság közepette le kell-e venni az egészségügy reformját a napirendről, vagy éppen ellenkezőleg, az általános gazdasági válság miatt kell sietős megoldásokat találni az évtizedek óta halmozódó egészségpolitikai problémákra. Fokozatosság vagy sokkterápia
Miként Magyarországon is, az amerikai egészségpolitikai szakemberek véleménye is megoszlik abban, hogy vajon lehetséges-e egy ennyire komplex rendszert sokk-terápiával – tehát rövid idő alatt, politikailag kikényszerített jogszabályváltozásokkal – gyökeresen átalakítani, vagy éppen ellenkezőleg bele kell nyugodni abba, hogy csak fokozatos, lassú irányváltást lehet célként kitűzni, és csak az abban az ütemben lehet előrehaladni, ami a legközvetlenebbül érdekeltek (orvosok, ápolók stb.) és a közvélemény többsége számára is elfogadható. Nyilvánvaló, hogy mindkét álláspont mellett számos érvet lehet felsorolni, s ezek mind jól ismertek a hazai vitákból. Ezért itt és most csak két kiemelkedő személyiség érvelését idézném. Victor R. Fuchs, a stanfordi egyetem professzor emeritusa, egy kifejezetten Obama-párti egészségpolitikai reformkönyv előszavában a következőket írta: „A lépésenkénti változások leg-
feljebb időleges javulást hozhatnak. A hozzáférés, a költségek és a minőség problémája összefüggnek – ezeket egyidejűleg, összehangolt módon kell kezelni. (…) Csak egy átfogó reform képes beteg egészségügyünket meggyógyítani, és azután egészséges állapotban tartani.” (3) Paul Krugman, a 2008. évi közgazdasági Nobel-díj kitüntetettje, aki szintén Obama-párti, a WHO szakfolyóiratának adott interjújában a sikertelen Clinton-féle reformokról szólva a következőket mondta: „Hillary és Bill Clinton maguk rontották el a dolgot. Lassúak voltak. A maga idejében, 1965 júliusában Lyndon B. Johnson elnök a Medicare-programot alig hat hónappal azután írta alá, hogy hivatalba lépett. Bill Clinton hat hónappal beiktatása után – 1993 szeptemberében – még csak ott tartott, hogy elmondta első nagy beszédét saját egészségügyi reformterveiről.” (4) Negatív konszenzus Éppen úgy, mint nálunk, Amerikában is egyetértés van a tekintetben, hogy mi az, amit az emberek nem akarnak. Érdemes ezeket pontokba szedni. – Az emberek utálják a meglepetéseket. Dühösek, amikor a szolgáltatások igénybevételének pillanatában döbbentik őket rá arra, hogy biztosítási szerződésük apró betűs részeiben miféle megszorítások, kizárások találhatók. Kiderül, hogy korlátozva van az orvosválasztás szabadsága, bizonyos ellátásokra mégsem jogosultak, vagy ha igen, akkor heteket-hónapokat kell várni az adott vizsgálatra vagy kezelésre. – Az ellátások egyre többe kerülnek mindenki számára, akkor is, ha üzleti biztosítása van, akkor is, ha életkora vagy egészségügyi állapota alapján jogosult valamely állami biztosítási csomag igénybevételére. Így például a nyugdíjas korosztályt komolyan aggasztja az a tény, hogy az elmúlt 10 évben a 65 éven felüliek ún. Medicare-B biztosítása, amely a járóbeteg-ellátás „ingyenes” igénybevételére jogosít, 50 $/fő/ EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
| 11
Szakcikk hó összegről a duplájára, azaz 100 $/fő/hó emelkedett. Talán ennél is nyomasztóbb gond, hogy legalább 79 millió állampolgárról feltételezhető – köztük vannak idősek és fiatalok egyaránt –, hogy betegségük közvetlen folyományaként jelentős összegű adósságot halmoztak fel. – Meglehetős ellenszenv övezi a műhibaperek bonyolítására szakosodott ügyvédeket, és magát az egész rendszert. Természetesen ez a kérdéskör leginkább az orvosokat foglalkoztatja, mivel a rendszer valamennyiüket arra kényszeríti, hogy drága pénzen felelősségbiztosítást kössenek, melynek ára gyakorlatilag független attól, hogy az orvos mennyit dolgozik, tehát mennyit tud keresni. (5) – Minden szereplő ellenszenvvel viseltetik a bürokráciával szemben. A vállalatok is, a betegek is, az orvosok is úgy érzik, hogy a biztosítók, az ellátó intézmények (kórházak, HMO-k), az állam és általában a különféle hatóságok feleslegesen terhelik őket mindenféle papírmunkával. – Akik hivatásuk vagy személyes érdeklődésük okán jobban elmélyedtek az amerikai egészségügy közgazdasági rejtelmeiben, azok többnyire mindig ugyanazt a két számot citálják: 16 és 46. Vagyis, arra utalnak, hogy az USA GDP-je 16%-át költi egészségügyre (ez világszinten kimagasló adat), mégis a 300 milliós lakosság jelentős része, 46 millió ember nem rendelkezik semmiféle egészségbiztosítással. Az orvostársadalom jó része azt is kifogásolja, hogy az amerikai egészségügyben évente elköltésre kerülő kb. 2100 milliárd dollár sorsáról végső soron politikusok döntenek, a szakma által helyesnek tartott prioritásoktól szinte teljesen függetlenül. – Akik fogékonyak a társadalmi egyenlőtlenségek kérdéseire, azok azt tartják felháborítónak, hogy a jelenlegi biztosítási rendszer szövetségi szinten, évente kb. 200 Mrd dollárnyi adókedvezményt pumpál vissza a gazdaságba, méghozzá szélsőségesen regresszív módon: minél magasabb valakinek a munkából származó jövedelme, annál nagyobb az igénybe vehető adótámogatás. – A gazdaságpolitika irányításáért felelős makroközgazdászok feje amiatt fáj, hogy az elmúlt 30 év átlagában országos szinten az egészségügyi kiadások 2,1 százalékponttal gyorsabban nőttek, mint a GDP. Ez hosszú távon fenntarthatatlan aránytalanságokat jelez. Ha lehet, akkor még ennél is súlyosabb a helyzet az egyes szövetségi államokban, ahol a kötelező társfinanszírozás miatt az egyes államok saját teljes költségvetésük 32%-át kénytelenek az állami programok (Medicare, Medicaid stb.) fenntartására fordítani. Egy kis nyelvészkedés. Ahhoz, hogy jobban értsük az amerikai közvélemény gondolkodásmódját, az érvelések logikai keretrendszerét, tudni kell, hogy az amerikai szóhasználat néhány döntő ponton eltér a Magyarországon jobban elterjedt „brit” angoltól, és részben ennek okán a magyarra fordított fogalmak is más háttérüzeneteket hordoznak, mint az első hallásra kitűnik. Ez egyik ilyen fontos nyelvi sajátosság az az, hogy a „social security” (magyarul: társadalombiztosítás) kifejezés a hétköznapi amerikaiak számára csak és kizárólag a nyugdíjrendszert jelenti. Vagyis, ellentétben a Nyugat-Európában és most már Magyarországon is megszokott szemléletmóddal, az átlagamerikai számára az egészségbiztosítási rendszer fogalmilag semmilyen módon nem kapcsolódik a nyugdíjbiztosításhoz. A másik fontos nyelvi eltérés, hogy az amerikai angol nem ismeri, nem használja a járulék (contribution) kifejezést, jóllehet, a rendszer a tekintetben hasonlít az európai modellre, hogy a Medicare-rendszer finanszírozása érdekében
12 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
munkáltatók és a munkavállalók számára egyaránt kötelező a semmi más célra nem fordítható, tehát megcímkézett, keresetarányos járulék fizetése. (6) Csakhogy ezt az amerikai angol minden megkülönböztetés nélkül béradónak (payroll tax) nevezi. Ezért a politikai viták során senki sem gondolkozik kettős módon, az adóemelés vagy járulékemelés, illetve az adócsökkentés vagy járulékcsökkentés megkülönböztetése, vagy egy kevert megoldás (adók fel, járulékok le) lehetősége fel sem merül. A biztosítás legyen független a munkaviszonytól Mint az a hazai szakemberek között nagyjából közismert (7), az Egyesült Államokban az aktív lakosság – ha van biztosítása – 90%-ban olyan magánbiztosítással rendelkezik, amelyet a munkahelye köt számára, és ezért az alkalmazotti viszonyban állók csak egy szűk palettáról – általában 3-4 lehetőség közül – választhatnak. Az aktívak között mindössze 10% azok aránya, akik teljes mértékben a szabadpiacon mozognak, vagyis korlátlanul szabadok abban, hogy milyen egészségbiztosítást kötnek. (8) Érdemes ezt a helyzetet sarkított formában is megfogalmazni, jóllehet ezt a mai amerikai vitákban mindenki igyekszik kerülni. Valójában csak az aktív népességnek ez a 10%-a rendelkezik „saját” biztosítással, a másik 90% csak azért és addig biztosított, amíg az adott munkahelyen dolgozik. Ha valaki elveszti az állását, munkahelyet vált, vagy önálló vállalkozásba kezd, vagy egyáltalán nem kíván dolgozni, akkor mindent kezdhet elölről – mert a biztosítási szerződés nem az övé, hanem a munkáltatóé! Tulajdonképpen ez nagyon hasonló a mai magyar helyzethez, annyi különbséggel, hogy nálunk a dolgozók ezt úgy élik meg, hogy számukra el sem válik az egészségügy finanszírozásában az állam, illetve a munkáltató szerepe – az egészet „állami feladatként” fogják fel. Az is jól ismert, hogy az Egyesült Államokban a 65 év feletti népességről, az egészségügyi okból leszázalékoltakról, továbbá a létminimum alatt élőkről (életkoruktól, munkaviszonyuktól függetlenül) különféle, állami biztosítóintézmények gondoskodnak. (9) Egybiztosítós vs. több-biztosítós modell Szemben azzal a Magyarországon mostanában elterjedt vélekedéssel, miszerint az USA-ban éppen akkor készülnek az „egybiztosítós rendszer” (single payer) bevezetésére, amikor Magyarországon „egyesek” a több-biztosítós rendszert erőltetik, a valós helyzet az, hogy mértékadó körökben ez a javaslat már hosszú évek óta meg sem fogalmazódik. És most itt nem csak a két elnökelölt – Obama és McCain – választási programjára kell utalnunk, hanem egy ennél sokkal szélesebb szakmai körre. Az amerikaiak többsége pontosan érti, hogy az egybiztosítós rendszer egyet jelent azzal, hogy az egészségüggyel kapcsolatos minden döntés az állam kezébe kerül, márpedig az átlagamerikai meglehetős nagy ellenszenvvel viszonyul „állam bácsihoz” – vagy ahogyan a számukra ismert szocializmus-kritika, Orwell nevezetes regénye alapján mondják, Big Brother-hez. (Az már egy alkérdés, hogy vajon indokolt-e, hogy 1000-nél is több biztosító működjön.) A jelenlegi amerikai viták két kulcskifejezése az „universal healthcare” és az „affordable healthcare”. Ezen jelszavak egyike sem jelent mindenre és mindenkire kiterjedő biztosítást, még kevésbé állami egészségügyet. Csak annyit jelent, hogy pusz-
Szakcikk tán anyagi okokból ne maradjon egyetlen amerikai sem biztosítás nélkül. A választás szabadságának korlátozása – ideértve azt a jogot, hogy szabad akaratából bárki kimaradhasson a rendszerből –, illetve az egészségbiztosítás államosítása olyannyira idegen az amerikai gondolkodástól, hogy ilyen ötlettel komoly szakemberek meg sem próbálnak előállni. Éppen ellenkezőleg: minden komolyan számba vehető reformterv azt a célt tűzi ki, hogy ne csak egy kisebbségnek, de minden amerikainak legyen saját magánbiztosítása, tehát senki ne legyen kiszolgáltatva munkaadójának vagy „állam bácsinak”. E sorok írója számára meglepetés volt, hogy a különféle politikai szekértáborok között milyen nagymértékű a megegyezés abban, hogy a II. világháború idején kialakult (10), munkaviszonyhoz kapcsolódó egészségbiztosítás elavult. Ezt a Clinton-féle reformtervek kudarca után először a republikánus oldalhoz közelebb álló szakemberek fogalmazták meg és tűzték zászlóra (11), de később a demokratákhoz húzó közgazdászok is egyre célzottabban kezdtek tüzelni a munkáltatók által vásárolt egészségbiztosítások ellen. Ezt a jogalkotás útján mielőbb meg kell szüntetni, és nem szabad megvárni azt a pillanatot, amikor a munkáltatók maguk kényszerülnek rá arra, hogy tömegével felbontsák a ma még tömegesen elterjedt biztosítási szerződéseket. Tudni való ugyanis, hogy a fél évszázada hatályos számviteli és adózási törvények szerint a munkaadók jelenleg költségként, adómentesen elszámolhatják az általuk fizetett csoportos egészségbiztosítás díját (ez a háború idején a bérbefagyasztás kijátszásának eszközeként épült be a munkaerőpiac működési rendszerébe), és a munkavállalóknak sem kell adót fizetniük eme igen jelentős természetbeni juttatás után. Mivel egy-egy nagy munkaadó egyidejűleg ezer vagy több tízezer munkavállalójának vásárol biztosítását, s a nagyobb csomagban a kockázatok jól kiegyenlítődnek, ezért a biztosítók lényegesen olcsóbban adják a munkáltatóknak a biztosítást, mint ha egy átlagos amerikai polgár csak önmagának és/vagy családjának kívánna biztosítást kötni. (12) Csakhogy, ezernyi ok miatt az amerikai munkaerőpiac évről évre egyre nagyobb rugalmasságot mutat, vagyis egyre nagyobb arányú a fluktuáció. 2007-re vonatkozó becslések szerint a 160 millió munkavállalóból az év folyamán kb. 50 millióan váltottak munkahelyet. Ebből 31 milliót a munkavállalók kezdeményeztek, kb. 20 millióan kényszerűségből kerültek ki az állásukból, és 3-4 milliós tétel adódik a nyugdíjazás, illetve az elhalálozás miatti munkahely-megszűnésből. Nyilvánvaló, hogy ennek a hatalmas munkaerőpiaci forgalomnak a lekövetése az egészségbiztosítás piacán nagyon nagy tranzakciós költségekkel jár minden szereplő számára. És a közvélemény szemében ez még csak a kisebbik baj! A nagyobbik gond, ami nap nap után visszaköszön magánbeszélgetésekben, a televízióban és a lapok hasábjain az az, hogy amikor a munkahelyváltás következtében az egyén „újrakezdi” a biztosítási jogviszonyt, milliók kénytelenek szembesülni a „preexisting medical conditions” néven elhíresült jogi akadállyal. Vagyis azzal, hogy amennyiben az (új) szerződés megkötésekor már ismert, hogy az egyén valamiféle krónikus megbetegedés (pl. diabétesz), vagy rosszabb esetben daganatos betegségben szenved, akkor a biztosító egyáltalán nem, vagy csak égbekiáltóan magas havi díj megfizetése árán hajlandó az egyénnel szerződést kötni. Ez a fajta, kockázatarányos díjszabás – miközben biztosításmatematikai szempontból elvi éllel nem kifogásolható – a gyakorlatban indokolatlanul széles sávban
szóródó díjakat eredményez, s ezen felül még különösen drága a női nem képviselői számára. (13) A változtatásra való kényszert egyébként a munkaadók is érzik – legalábbis az adatok erre utalnak. 2000 és 2005 között, miközben a foglalkoztatottság nőtt, a munkahelyez kapcsolódó biztosítások száma csökkent. (14) Ennek ellenére viszont a politikai arénában a nagy cégek (big business) érdekeit megjelenítő szervezetek egyelőre hallani sem akarnak az egészségügyi kiadások adókedvezményeinek megszüntetéséről, magyar szóhasználattal: a bérek felbruttósításáról. Ennek a látszólag önveszélyes álláspontnak (15) talán az lehet az egyik magyarázata, hogy a munkahelyhez kapcsolódó egészségbiztosítás rendszeréhez a legnagyobb szakszervezetek is ragaszkodnak. Lehet, hogy ebben az ügyben a munkaadók inkább nem akarnak konfrontálódni, vagy legalább is nem akarnak kezdeményező szerepben feltűnni. Programalternatívák Mint arra már fentebb utaltunk, az mindenki számára világos, hogy pénzügyileg a mai rendszer hosszú távon fenntarthatatlan. Ezért azok a javaslatok, amelyek csak és kizárólag a nem biztosítottak számának csökkentését, vagyis a hozzáférés javítását tekintik fontosnak, a gyakorlatban teljesen esélytelenek. Természetesen nagyon könnyű és egyszerű megoldás lenne – például – a Medicare igénybevételére való jogosultság korhatárának leszállítása 65 évről 60-ra, 50-re vagy akár 0-ra (16) –, de ez nyilvánvalóan azonnali költségrobbanással járna, miközben semmit sem oldana meg a rendszer egyéb problémáiból. Ha összehasonlítjuk a két elnökjelölt – McCain és Obama – programját, akkor a legfontosabb közös felismerés az, hogy nincs egészségügyi reform adóreform nélkül. Ez pedig a munkahelyhez kötődő biztosítások rendszerétől való fokozatos eltávolodással oldható csak meg, méghozzá azon okok miatt, amelyekről fentebb már szóltunk. Ez a tendencia McCain programjában – legalábbis a jelszavak szintjén – határozottabban fogalmazódott meg. Nála nagyobb hangsúlyt kapott a portabilitás koncepciója, vagyis az a lehetőség, hogy az állampolgárok egészségbiztosítási szerződéseiket korlátlanul „magukkal vihessék”, akkor is, ha munkahelyet változtatnak, és akkor is, ha az egyik szövetségi államból a másikba költöznek. (17) Részletesebben: A. A munkáltató által fizetett biztosítási járulék – akármenynyi is az – a munkavállaló számára adóköteles lenne, viszont minden állampolgár – akkor is, ha jelenleg nincs biztosítása – 2500 $/fő/év garantált adókedvezményt, lényegében készpénzt kapna, annak érdekében, hogy akár munkahelyén keresztül, akár a szabadpiacon biztosítást vásároljon. B. Megszűnne a munkaadók jelenlegi privilegizált helyzete is, miután a jövőben mindenféle egyéb szervezetek (pl. egyházak, szakszervezetek stb.) is lehetőséget kapnának arra, hogy tagjaik számára csoportosan biztosítási szerződéseket vásároljanak. C. McCain szerint a 46 millió nem biztosított helyzetének javítására az lenne a legjobb módszer, ha a szövetségi államok saját forrásaik – és némi szövetségi támogatás – terhére hajlandóak lennének kedvezményes vagy ingyen biztosítási csomagot kínálni azoknak, akikkel jelenleg a biztosítók nem hajlandók szerződni, mert túlzottan kockázatos ügyfeleknek tekintik őket. (18) EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
| 13
Szakcikk Az Obama-terv központi jelszava a „universal healthcare” – vagyis a mindenkire kiterjedő magánbiztosítás, de csak célként, és – eltekintve a gyerekektől – nem kötelező jelleggel. Másfelől viszont a terv azzal számol, hogy a leginkább rászoruló családoknak az állam adókedvezményt és/vagy direkt pénzügyi támogatást ad a biztosítás megvásárlásához. Ennek értekében létre kívánnak hozni egy államilag kontrollált, ún. egészségbiztosítási tőzsdét (National Health Insurance Exchange), ahol az emberek szabadon válogathatnak a különféle biztosítási csomagok között. (19) Ezáltal a biztosítás reális áron elérhető lesz mindenki számára, így nincs is szükség arra, hogy törvény kötelezze a felnőtt állampolgárokat a biztosítás megkötésére. Ezen túlmenően Obama támogatná a munkaadókat abban, hogy a jövőben már ne kössenek biztosítást az új munkavállalók részére, helyette – a pénzt közvetlenül a dolgozóknak adják, akik ebből biztosítást tudnak majd vásárolni a biztosítási tőzsdén, vagy – béradó formájában utalják át a pénzt a központi költségvetés számára. A fejkvóta kérdése A kampány során nyilvánosságra hozott dokumentumokban egyik jelölt sem érintette a hazai biztosítási reformvitákból jól ismert, ún. fejkvóta-problémát. Logikailag azonban a probléma megkerülhetetlen, ha és amennyiben a rendszer eltávolodik a mai gyakorlattól, amikor a munkáltatók adókedvezményért cserébe maguk vásárolnak biztosítást dolgozóiknak. A hatályos adózási szabályok ugyanis csak a fix összegű biztosításokat támogatják, vagyis a biztosítási díj nem függhet sem az alkalmazottak jövedelmétől, sem azok egészségi állapotától. Abban az esetben viszont, ha megvalósul az Obamacsapat által javasolt egészségbiztosítási tőzsde, ahol az egyének – legalábbis részben – állami pénzből, forprofit biztosítóktól vásárolnak maguknak ellátást, ott mindenképpen szükség van valamiféle kockázatarányos fejkvótarendszerre annak érdekében, hogy ki lehessen küszöbölni a biztosítók érdekeltségét a lefölözésben. Ennek a gondolatmenetnek a leírása több neves, Obama-párti szerzőnél is megtalálható. A különbség pusztán annyi, hogy az egyes szerzők eltérő mértékben kívánják bonyolítani a rendszert. Pl. van, aki az életkor, nem és bizonyos krónikus betegségeken kívül a dohányzást is beszámítandónak tartja. (20) Emanuel (2008) szükségesnek tartja azt is, hogy bizonyos, kiemelkedően nagy költségű megbetegedések esetére a biztosítók egymással viszontbiztosítást kössenek. (21) Az ismert nyugdíj- és egészségügyi közgazdász, Kotlikoff viszont egészen odáig elmegy, hogy az amerikai állampolgárok évente kapjanak értesítést arról, hogy – egészségi állapotuk változásának függvényében – miként módosul a következő évben a rájuk vonatkozó fejkvóta.(22) Mitől olyan drága az amerikai egészségügy? 2007-es adatok szerint egy átlagos amerikai család munkáltatói biztosítása, éves szinten meghaladta a 12 ezer dollárt, vagyis a havi 1000 dollárt. Ezen számok ismeretében a két elnökjelölt programjának egy döntő fontosságú építőköve bizonyosan irreális, és ezt sok mérvadó szakember többször el is mondta a kampány során! Nincsenek, és nem is lehet elképzelni olyan költséghatékonyság-javító intézkedéseket, ame-
14 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
lyekkel az átlagos, családokra vetített biztosítási díjak nagyságát havi 200 dollárra (Obama), illetve 420 dollárra (McCain) lehetne csökkenteni. Obama „számláját” ezek kívül még egy, bizonyosan beválthatatlan ígéret is terheli. Programjában azt vizionálta, hogy ezért a havi 200 dollárért minden amerikai olyan kiterjedt biztosítási csomaghoz juthat majd, ami jelenleg csak az állami alkalmazottként biztosított szenátoroknak és kongresszusi képviselőknek jár. (23) Mitől ilyen drága ez a rendszer? Ha az általánosság nagyon elvont szintjén akarunk fogalmazni, akkor azért, mert az input-árak – ide értve a béreket is – majdnem kétszer magasabbak, mint a világpiaci átlag, és még az OECD-átlaghoz képest is több mint 30%-kal drágább minden az USA-ban. (24) És ez még akkor is igaz – sőt, annak ellenére igaz! –, ha figyelembe vesszük, hogy az amerikai kórházakban, rendelőintézetekben, ápolási otthonban (nursing home) más országokhoz képest megdöbbentően sokan, százezres nagyságrendben hajlandóak pályakezdők, magasan kvalifikált orvosok és idősek is ingyen, vagy majdnem ingyen dolgozni! (25) Ha mélyebben kutakodunk az okok után, akkor elég hosszú a lista. 1. Más ágazatokhoz képest az amerikai egészségügyben gyenge az importverseny. Bár előfordul, hogy amerikai betegek Európában vagy Ázsiában kezeltetik magukat, a nagyságrendeket tekintve ez még mindig mikroszkopikus kivételnek számít. Egyébiránt az amerikai rendszer logikáján belül is külön költségnövelő tényezőnek számít, hogy a regulációs rendszer túlnyomó része nem össz-szövetségi, hanem állami szinten zajlik. Vagyis nemcsak a biztosítókra, de az orvosokra, a diplomás nővérekre és a berendezésgyártókra is érvényes az a korlátozás, hogy minden engedély csak egy adott államra szól. 2. A szolgáltatói verseny a magánszférában specializációra ösztönöz. Ez felhajtja az árakat, de ösztönöz a fejlesztésre, az eszközpark és az orvosi létszám növelésére. Az Egyesült Államok a medicina szinte minden területén a kutatás-fejlesztés legelső vonalában van – ez rengeteg pénzbe kerül. Pl. a chicagói Northwest Memorial Hospitalban – az egyik legkiválóbb amerikai magánkórházban, ahol egyébként volt alkalmam járni – 850 ágyra közel 18 ezer fizetett (!) alkalmazott jut. Igaz, ezek jelentős része egyetemi oktató vagy kutató, akik csak részidőben és/vagy egy-egy különleges eset kezelése során kapcsolódnak be a munkába, de nyilvánvaló, hogy az érintett beteg gyógyulási esélye szempontjából hatalmas jelentősége van annak, hogy ilyen bőséges a kórház szellemi muníciója. 3. Miután az egészségügyben a költségek 60–70%-a bérköltség, meghatározó jelentősége van annak, hogy az amerikai orvosok kimagaslóan sokat keresnek. Bár az erre vonatkozó adatok pontossága erősen korlátozott, jobb híján mindenki elfogadja az OECD becslését, miszerint az USA-ban az orvos keresetek meghaladják az 1 főre jutó GDP négyszeresét, míg a fejlett európai országokban (Hollandia, Németország, Anglia) vagy Kanadában ez az érték a 3,5–3,8-as sávban szóródik. Szakorvosok esetében még durvább az eltérés. Az USA-ban ez a szorzó 6,5–7,0-szeres, míg Norvégiában, Svédországban a 3-as értéket sem éri el! Mindennek legalább két oka van. A. A relatíve magas orvosbérek – mind az USA-n belül más szakmákhoz, mind nemzetközi összehasonlításban – elengedhetetlenül szükségesek ahhoz, hogy az amerikai egészségügy képes legyen magához vonzani és megtartani a legjobb, legambiciózusabb szakembereket. B. Az Egyesült Államokban az egyetemi képzés teljes költségét maguk a diákok – illetve szüleik – viselik. (26) Ezt a
Szakcikk pénzt valamilyen formában az életpálya során utólag meg kell keresni. S miután az orvosképzés költsége – különös tekintettel a rezidensképzés idején felhalmozódó keresetkiesésre – más szakterületekhez képest igen magas, ezért végeredményben az orvosok más szakmákhoz képest indokoltan keresnek sokat. 4. A felnőtt és nyugdíjas középosztályra nagyon sokat költ a rendszer. A. A halálozás előtti rövid, egy-két éves időszakban a betegek egy jelentős része drága műtétek sorozatán megy keresztül, annak ellenére is, hogy meglehetősen nagy a valószínűsége annak, hogy a műtétek után fertőzés vagy elfekvés következtében meghal az egyébként is sokféle betegségben szenvedő beteg (co-morbiditás). B. Hatalmas pénzeket emészt fel a folyamatos felügyeletre, segítségre szoruló idős betegek ellátása a különféle ápolási otthonokban, és igen kiterjedt a halál előtti hetekben, hónapokban igénybe vehető hospice-hálózat is. 5. Szakmai körökben széles körű az egyetértés abban, hogy az amerikai ellátó rendszer – nemzetközi összehasonlításban is – páratlanul széttöredezett, pazarló, tele van indokolatlan párhuzamosságokkal, széleskörűek a csalások, az elszámolási visszaélések. A. A betegek jó része közvetlenül a szakorvosokhoz fordul, jóllehet a problémák jelentős részét egy kevésbé képzett és kevésbé felszerelt rendelőben dolgozó háziorvos is kezelni tudná. Ennek egyszerű „technikai” oka van: a háziorvosok száma évtizedek óta változatlan, miközben a szakorvosok száma megduplázódott. (27) B. Történeti okoknál fogva külön finanszírozó és ellátórendszerek egész hálózata szolgálja a közalkalmazottakat, a fegyveres erők aktív dolgozóit, egy másik a nyugdíjas és/vagy megsebesült katonákat (Veteran Aid). 1997-ben a demokraták törvénybe iktatták a State Children’s Health Insurance Program-ot (SCHIP), melynek keretében a szövetségi kormány megfinanszírozza annak a kb. 7 millió gyermeknek az egészségügyi biztosítását, akik olyan családban élnek, hogy egyfelől képtelenek megfizetni egy, a család egészére kiterjedő egészségbiztosítást, másfelől viszont felette vannak annak a jövedelmi határnak, ami alatt járna a gyermekeknek a Medicaid biztosítás. C. Sok-sok jóakaratú ember ezernyi olyan kisebb-nagyobb szervezetet működtet, amely azon dolgozik, hogy javítsa, bővítse az egészségügyi ellátás valamelyik szegmensét. Nonprofit alapon, jórészt önkéntesek munkájára támaszkodva sok-sok ezer olyan poliklinika működik, amely a nem biztosított, szegény népesség ellátását tekinti egyetlen feladatának. Volt alkalmam meglátogatni egy szabadkőműves páholy módjára felépített ellátórendszert is, a Shriners Hospitals for Children atlantai központját is. Ez a szervezet nem kevesebb mint 22 szakkórházat működtet, amelyben csak és kizárólag égési sérült, illetve ortopédiai problémákkal küzdő gyermekeket látnak el – ingyen, rászorultsági alapon. Példa erre a 40 milliós tagsággal (!) rendelkező AARPszervezet, vagyis az American Association of Retired People. Jártam washingtoni székházukban – kacsalábon forgó márványpalota –, ahol részletesen elmondták, hogy miféle tényleges szolgáltatásokat, és mennyiféle kutatást, konferenciát, publikációt stb. finanszíroznak – csak és kizárólag a nyugdíjas korosztály egészségügyi problémáinak enyhítése érdekében.
6. Az adott helyzetben az orvosképzés önszabályozó mechanizmusa – valójában egyfajta céhes szemlélet továbbélése – is költségnövelő tényező. A szakorvosi, esetenként a második szakorvosi képesítés megszerzése 6–8 évig is eltart, s eközben a fiatal orvosok nagyon keveset keresnek, és a vizsga sem olcsó! (28) Ez is arra ösztönzi az orvosokat, hogy minél inkább az extra jövedelemmel kecsegtető, nagyon szűk piaci szegmenseket tekintsék szakmai végcéljuknak (pl. idegsebészet), sőt még arra is, hogy az adott szakmában is lehetőleg olyan gyógykezeléseket végezzenek minél nagyobb arányban, amit a biztosítók nem fizetnek – vagyis teljesen szabad az áruk. A fogászat, a bőrgyógyászat stb. rengeteg ilyen lehetőséget kínál. És természetes az is, hogy ez a piaci modell alapvetően meghatározza az orvosok területi eloszlását is: mindenki igyekszik ott praktizálni, ahol a magasabbak a jövedelmek, tehát a gazdagabb államokban, illetve a nagyobb településeken. 7. Említésre méltó tényező, hogy sem a Clinton-, sem a Bushkormányzatnak nem sikerült maximalizálni a műhibaperek nyomán felmerülő kártérítések és jóvátételek összeghatárát. Ezek az ügyek ugyanis általában nem tartoznak a szövetségi kormány hatáskörébe, az egyes államok szintjén pedig nem volt ereje a központi kormányzatnak megtörni az ellenérdekelt csoportok – elsősorban az ügyvédek – erejét. 8. És végül, de nem teljesen utolsósorban meg kell említeni azt a tényt is, hogy az amerikai egészségügyre általában jellemző szétforgácsoltság a szakmai szervezetek esetében is fennáll. Kicsit leegyszerűsítve azt mondhatjuk, hogy a kormánynak nincs kivel tárgyalnia. Még jelentősebb orvosszervezetnek, az American Medical Association-nek (AMA) is csak 25%-os a reprezentációja – vagyis az orvosok jelentős része nem is tagja az orvoskamarának! Lehet-e a költségeket csökkenteni? Mint arról már fentebb szó esett, álságosan naiv módon mind Obama, mind McCain szakértői csapata úgy tesz, mintha komolyan hinnének abban, hogy ha sikerül bevonni a hiányzó 47 millió embert a biztosítottak körébe, akkor lényegesen olcsóbban is lehet működtetni az egészségügyet, ami azután forrást szabadít fel a nem biztosítottak bevonására. Ha nagyobb a kockázatközösség, olcsóbb az ellátás, kevesebb adminisztrációra van szükség, kevesebb a párhuzamosság, a pazarlás, a téves döntés és a csalás – szól a gondolatmenet. Statikus megközelítésben tényleg nem tűnik nagy falatnak a nem biztosítottak bevonása. Egyfelől ugyanis a 47 millió nem biztosított fiatalabb is, egészségesebb is, képzetlenebb is, mint a biztosítottak átlaga, ezért kb. feleannyit járnak orvoshoz. Másrészt a tényleges igénybevétel költségeinek 1/3át végül is jelenleg ők maguk állják (out-of-pocket payments), míg a másik 2/3 az egészségügyi intézmények nyereségének rovására kerül elszámolásra. Mindezt figyelembe véve a tényleges többlet-igénybevétel költsége éves szinten csak 120–130 Mrd dollár, ami a jelenlegi kiadásoknak mindössze 5,1%-a. (29) Egy másik viszonyítási alapot keresve azt is lehet mondani – hangsúlyozom: csakis statikus megközelítésben –, hogy a mindenkire kiterjedő egészségbiztosítás többletköltsége kb. annyi lenne, mint amennyivel az egészségügyi kiadások jelenleg is évről évre növekednek. Első megközelítésben az is meggyőzőnek tűnhet sokak számára, hogy az orvosi munka erőteljesebb koordinációjával EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
| 15
Szakcikk meg lehetne szüntetni a párhuzamosságokat, a felesleges vizsgálatok számát is csökkenteni lehetne stb. Csakhogy, mint arra fentebb már több helyen is közvetett módon utaltunk, ami egyfajta központi racionalitás szempontjából logikusnak tűnik, az a szolgáltatásokat igénybe vevő betegek, illetve a szolgáltatásokat nyújtó orvosok és gyógyító intézmények szempontjából elfogadhatatlan korlátozásként jelenik meg. Előre is tudható, hogy tiltakozni fognak. Hasonló okok miatt igen nehéz lenne visszaszorítani azokat a szigorúan költséghatékonysági szempontból indokolatlannak vagy eltúlzottnak mondható, életminőség-javító és/vagy prevenciós célú diagnosztikus vizsgálatokat, kezeléseket és gyógyszerfelírásokat, amelyekre az amerikai középosztály ma tízmilliárdokat költ. Bár az bizonyára igaz, hogy a populációszintű egészségnyereség maximalizálása szempontjából a vérnyomás-szabályozásra, koleszterincsökkentésre, stresszoldásra, felnőtt fogszabályozásra, plasztikai műtétekre stb. kiadott hatalmas összegeket sokkal jobban is fel lehetne használni, de ezt a jelenlegi rendszer kedvezményezettjei önként aligha fogják elfogadni. Másfelől persze az igaz, hogy az amerikai népegészségügy – támaszkodva milliónyi önkéntes férfi és nő ingyenes munkájára – az elmúlt évtizedek során nagy sikereket tudott felmutatni számos területen (pl. emlőrákszűrés, dohányzás elleni küzdelem, egészséges táplálkozás), s ennek bizonyíthatóan volt és van hatása a népesség várható élettartamára. Csakhogy az ilyen módon megnyert egészséges életévek az egészségügyi rendszer szempontjából nem jelentenek feltétlenül költségmegtakarítás, mivel sok esetben „csak” annyi történik, hogy a gyógyíthatatlan és viszonylag gyorsan ölő betegségek (pl. tüdőrák) visszaszorulása nyomán megnő az ugyancsak gyógyíthatatlan, de hosszan elhúzódó és ezért magas költségeket generáló krónikus betegségek aránya (pl. Alzheimer-kór). Arról is szó esik napjaink egészségügyi vitáiban – és ebben is egyetértés volt a két elnökjelölt között –, hogy az informatikai megoldások minél gyorsabb és minél szélesebb körű felhasználása szintén nagymértékű költségcsökkenést fog eredményezni. Ez megint egy olyan ígéret, amit könnyű megfogalmazni, de nehéz bizonyítani, hogy a mögötte meghúzódó feltételezés valóban igaz. Érdemes – például – végiggondolni, hogy végeredményben mekkora költségnövekedéssel járna, ha megvalósulnának azok az ún. E-health tervek, amelyek nyomán minden kezelőorvos könnyen hozzá tudna férni a betegek teljes korábbi dokumentációjához. Ha ugyanis ez a lehetőség megteremtődik, akkor ez egyben súlyos kötelezettségeket hárítana az orvosokra: minden egyes vizsgálat előtt át kellene nézniük a beteg teljes kórtörténetét. Ez pedig többlet-időráfordítást igényelne, aminek megint csak lenne többletköltsége. Lehet-e biztosítást adni a hiányzó 47 millió embernek? Tapasztalatom szerint napjaink elméleti vitáiban szinte soha nem esik szó arról, hogy a mindenféle biztosítás nélkül élő, és emiatt ténylegesen és hosszú időn át súlyos hátrányokat szenvedő amerikaiak jelentős része azért kényszerült egy ilyen életstratégia folytatására, mert képzettsége, munkára való alkalmassága miatt olyan alacsony keresettel tud csak elhelyezkedni a munkaerőpiacon, amibe az egészségbiztosítás díja egyszerűen nem fér bele! (30) Ha egy alacsony keresetű
16 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
dolgozó órabérét tekintjük viszonyítási alapnak, akkor ez azt jelenti, hogy az ő 10 $-os órabérére még egy 5-6 dollárnyi egészségbiztosítási költség rakódna rá. Technikai értelemben persze megoldható, hogy ezt az 50%-nyi bérszubvenciót valamilyen redisztributív adózási technikával az állam – vagyis a többi adófizető – fizesse meg, csak ez azonnal bérfeszültséget generálna azok körében, akik (a példa kedvéért) éppen 15 dolláros órabérért dolgoznak. Ezek a viszonylag jobban kvalifikált dolgozók érthető módon nehezen tudnák elfogadni azt, hogy az adókedvezmények megszűnése nyomán végbemenő felbruttósítás, illetve az egészségbiztosítási díj befizetése után az ő nettó óra keresetük továbbra is 10 dollár legyen, éppen annyi, mint a náluknál jóval képzetlenebbeké, akik helyett az egészségbiztosítás díját az állam fizette ki. Egy ilyen, állami eszközökkel kiterjesztett egészségbiztosítási rendszer a lefedettségi arány növelésekor nagyon gyorsan beleütközne logisztikai problémákba. A nem biztosított emberek jelentős hányada állandó, bejelentett lakással sem rendelkezik, nem fizet jövedelmi adót, és bankszámlája sincs. Ezeket az embereket – és persze családjukat – az állami apparátusok csak nagyon nagy költségráfordítással tudnák elérni, s ezen túlmenően még nyelvi problémák is felmerülnének, miután az újonnan jött bevándorlók jelentős része nem tud megfelelő szinten angolul. Különösen nehéz lenne ezekre a milliókra kiterjeszteni egy demográfiai és egészségügyi állapotváltozók alapján évente (!) újraszámított fejkvótarendszert. Amerikai viszonyok között van egy további súlyos gond is a mindenkire kiterjedő, univerzális biztosítás ígéretével. Ha a problémát nem statikus, hanem dinamikus módon gondoljuk végig, akkor könnyű belátni, hogy a ma még nem biztosítottak bevonása az egészségbiztosítás rendszerébe óriási mértékben megnövelné az Egyesült Államok szociális és belbiztonsági rendszerét már így is próbára tevő bevándorlói nyomást. Egyszerűbben fogalmazva: ha a ma is milliószámra érkező legális és illegális bevándorlók ingyenes orvosi ellátásra is számíthatnának, amellett, hogy keresetük kétszer-háromszor vagy tízszer is több mint eredeti hazájukban, akkor a mainál is sokkal többen próbálkoznának azzal, hogy letelepedjenek a „korlátlan lehetőségek hazájában”.
Összefoglalás, avagy mi fog változni Obama elnöksége alatt? Összefoglalva az elmondottakat, megállapíthatjuk, hogy a központi cél tehát mindkét elnökjelölt programjában a biztosítási piac megnyitása volt. A magyar és a szlovák reformok történetét ismerve, számunkra nem felfedezés, hogy ezek a modellek sokban hasonlítanak ahhoz, amit Hollandia tűzött ki maga elé, és meg is valósított. Más megfogalmazásban tehát azt is mondhatjuk, hogy a két elnökjelölt biztosítási reform koncepciója – kimondatlanul ugyan, de mégis – a holland modellt másolja, éppen úgy, mint ahogyan az a 2006–2007ben kidolgozott (majd később feladott) magyar biztosítási reform tette. (31) Nagy kérdés, hogy mi fog történni a következő négy évben. Végiggondolva sok-sok olvasmányélményemet és az amerikai tanulmányút során folytatott beszélgetéseket, számomra inkább az tűnik valószínűbb forgatókönyvnek, hogy az egészségügyi reformmal kapcsolatos nagy tervekből szinte semmi sem fog megvalósulni a következő négy évben. Kisebb
Szakcikk részben azért, mert más területekre fog irányulni a közfigyelem: küzdelem az általános gazdasági visszaesés ellen, iraki háború, Amerika és Európa viszonya stb. Az igazi ok – szerintem – az, hogy a mai Amerikát jellemző, hatalmas társadalmiszociális különbségek egyszerűen áthidalhatatlanok, és nincs is igazi társadalmi akarat ennek áthidalására. Igaz, ezek a különbségek egyfelől társadalmi konfliktusokat szülnek, másfelől viszont belső égésű motorként hajtják is előre a gazdaság és a társadalom egészét. Erről a dinamizmusról az amerikaiak többsége nem tud és nem is akar lemondani. A 21. század egészségügye túlságosan forrásigényes ahhoz, hogy ebben a szektorban pusztán állami erőből ki lehessen egyenlíteni a társadalmi különbségek következményeit. Számomra tehát azon beszélgető partnereim véleménye tűnt meggyőzőnek, akik úgy látták, hogy az egészségügyi rendszer átalakítása érdekében szükséges adóreformnak továbbra sincsenek meg a társadalmi feltételei, s csak annyit lehet valószínűsíteni, hogy az Obama vezette új adminisztráció néhány évvel meg fogja hosszabbítani a 2009 márciusában éppen lejáró SCHIPprogramot. Tehát a jelenlegihez képest nem fog romlani az alacsony jövedelmű családokban élő gyermekek helyzete. Hivatkozások 1. Lásd a mû 6. o. 2. A tanulmányútra az Egyesült Államok Külügyminisztériuma által szervezett International Visitor Leadership Program keretében került sor. A szerzô ezúton is szeretné kifejezni köszönetét a program szervezésében és lebonyolításában részt vevô amerikai hatóságoknak és személyeknek. 3 Emanuel (2008. XI. o.) 4. Bulletin of the World Health Organization. 2008. nov. 826. o. 5. Ez az oka annak, hogy orvosi munkát részmunkaidôben szinte nem is lehet folytatni. Ez súlyos probléma a családos orvosnôk és a mindkét nembeli idôsebbek orvosok számára. 6. Ez egyébként nem nagymértékû. A munkaadók és a munkavállalók a bérek 1,45-1,45%-ának megfelelô járulékot kötelesek befizetni a Medicare-rendszer alrészeként mûködtetett – HI vagy Part A elnevezésû – kórházbiztosítási alapba. 7. Az amerikai egészségügyi rendszer részletes bemutatását magyar nyelven l. Balázs (1996, 1997, 2001. cikkeiben, illetve Mihályi (2003. tankönyvében. 8. Mint majd késôbb látni fogjuk, még ez sem teljesen igaz: a biztosítás – mint engedélyköteles tevékenység – államonként eltérô módon van szabályozva, s ezért senkinek nincs módja arra, hogy olyan biztosítóval kössön szerzôdést, amely az ô államában nem rendelkezik licenccel. 9. Ez nem volt mindig így. E téren a nagy törvényhozási áttörés Lyndon B. Johnson elnöksége idején történt, 1965-ben. 2007-ben a 36,9 millió 65 éven felüli amerikainak volt Medicare biztosítása, és további 7,2 millióan rokkantsági alapon részesültek ilyen biztosításban. 10. 1930-ban még a foglalkoztatottak 1-2%-ának volt csupán egészségbiztosítása. Ez lényegesen kevesebb, mint a megfelelô magyar adat (18%)!
11. Lásd az ún. Consensus Csoport állásfoglalásait tartalmazó kötetet. Arnett (1999) 12. Ez – a fentebb említett okon kívül – azzal is magyarázandó, hogy az egyes államok törvényhozása rendkívül szigorú feltételeket szab az ilyen egyedi biztosítási csomagokra. A kötelezô minimumcsomag definíciója olyan drága elemeket is tartalmaz, mint a csontkovácsok által nyújtott gyógyító szolgáltatás, a mesterséges megtermékenyítés, beszédjavítás, drogterápia stb. 13. A csoportos biztosítások esetében a nemi és faji megkülönböztetést törvények tiltják. 14. A munkahelyhez kötött biztosítások fenntarthatóságát jelentôs mértékben aláaknázta az amerikai számviteli rendszernek az a változása is, amely néhány évvel ezelôtt lépett életbe. Azoknak a cégeknek, amelyek olyan egészségbiztosítást kötöttek, melyet az alkalmazottak nyugdíjba vonulásuk után is fenntarthatnak, kötelezô a jövôre vonatkozó pénzügyi elkötelezettségeiket az évente publikált mérlegeikben is kimutatni. Ez a tôzsdén jegyzett cégek esetében eredménycsökentô hatású, vagyis roppant kellemetlen. 15. Jó példa erre, ami a közelmúltban a chicagói nemzetközi repülôtéren történt. Az a vállalat, amely 10 éven át szerzôdéses szolgáltatás keretében biztosította az utasok biztonsági ellenôrzését, a menetrend szerinti közbeszerzési tárgyaláson alulmaradt egy olyan, újonnan megalakult céggel szemben, melynek költségelônye abból származott, hogy alkalmazottainak egyáltalán nem kínált semmiféle egészségbiztosítást. Idézi Emanuel (2008. 37. o. 16. Ez az ún. Medicare-for-All javaslat. Lásd www.medicareforall.net 17. Mint arról már korábban szó esett, jelenleg a biztosítótársaságoknak nincs joguk országos rendszert mûködtetni, minden szövetségi állam más és más feltételt szab a mûködésnek. 18. Az esetek többségében olyan egyénekrôl van szó, akiknél már egy korábbi vizsgálat rákos megbetegedést diagnosztizált. 19. A biztosítási tôzsde ötlete az ismert amerikai egészségügyi közgazdász, Alain C. Enthoven nevéhez kapcsolódik, akit a szakirodalom a „szabályozott verseny atyjaként” szokott emlegetni, és több évtizedre nyúlik vissza. Ugyanez az ötlet a különféle amerikai reformtervekben más elnevezésekkel is szerepel – pl. biztosítási vásárlói szövetkezet, összekapcsoló szervezet (connector). 20. Lásd Emanuel (2008. 88. o.) 21. Lásd mû 106. o. 22. Kotlikoff (2007). A pontosság kedvéért megemlítendô azonban, hogy Kotlikoff saját gondolatmenetét egészen odáig viszi, hogy állást foglal az egybiztosítós modellre való átállás mellett. 23. Ez az ún. Federal Employee Health Benefits Program. 24. The World Bank (2008). 25. Jobb orvosi egyetemen a felvételnek szinte elengedhetetlen feltétele, hogy a diák életrajzából kitûnjön, hogy dolgozott már önkéntesként az egészségügyben. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
| 17
Szakcikk 26. Ezen a tényen a bankhitel felvételének lehetôsége – ami egyébként igen elterjedt – semmit sem enyhít. Sôt, éppen ellenkezôleg. Nyilvánvaló, hogy egy bank szívesebben nyújt hitelt egy olyan, jövôbeli orvosnak, aki az átlag felett jövedelmezô szakterületen tervezi elhelyezkedését, mint egy olyannak, akirôl elôre is tudni lehet, hogy viszonylagosan alacsony életpálya-keresetre számíthat. 27. 1980–2005 között a 100 ezer lakosra jutó, alapellátásban dolgozó orvosok száma 86-ról 84-re csökkent, miközben a szakorvosok száma 111-rôl 210re nôtt! Forrás: Cooper (2008) 28. Kétségtelen tény – persze –, hogy az Egyesült Államokban, ahol sok tucatnyi oktatási intézményben és kórházak százaiban folyik valamiféle orvosképzés, illetve továbbképzés, továbbá nagyon jelentôs az orvos-bevándorlás is, nyomos minôségvédelmi érvek szólnak a szigorú és (viszonylag. egységes akkreditációs rendszerek fenntartása mellett. 29. Az adatok forrása az AMA közelmúltban megjelent kiadványa. Ld. Kane (2008) 30. Tegyük gyorsan hozzá: ugyanez áll a nyugdíjbiztosításra is. 31. Érdekes módon amerikai beszélgetô partnereim semmit sem hallottak a szlovákiai reformokról, és Hollandiáról is csak nagyon keveset. Irodalomjegyzék 1. Arnett Grace-Marie (szerk.) [1999]: Empowering Health Care Consumers through Tax Reform. University of Michigan Press. Ann Arbor. 2. Balázs Péter [1996]: „Gazdasági mélyáramlatok az USA egészségügyében”, Egészségügyi Gazdasági Szemle. 34. évf. 334–347.
18 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
3. [1997]: „Managed care az USA egészségügyében”, Egészségügyi Gazdasági Szemle. 35. évf. 317–330. 4. [2001]: „Két elnökválasztás és az USA egészségpolitikája”, Egészségügyi Gazdasági Szemle. 39. évf. 2. sz. 93–111. 5. Cooper, Richard A. [2008]: „The US Physician Workforce: Where do We Stand?”, OECD Health Working Paper, No. 37. OECD, Paris. 6. Emanuel Ezekiel J. [2008]: Healthcare, Guaranteed (A simple, secure solution for America), Public Affairs, New York. 7. Kane Carol K. [2008]: „Medical Care for the Uninsured: Who Pays for it and How Will Spending Change Under Universal Coverage?”, American Medical Association Policy Research Perspectives, 2008. október. 8. Kotlikoff Laurence J. [1997]: The Healthcare Fix – Universal Insurance for All Americans, MIT Press. 9. Marx Károly [1867/1967]: A tôke, I. k. Bp., Kossuth Kiadó. 10. Mihályi Péter [2002b]: „Az egészségügyi elôtakarékossági számlák rendszere – nemzetközi tapasztalatok”. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 40. évf. 5. sz. 525–530. 11. [2003]: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába, Veszprémi Egyetemi Kiadó, Veszprém. 12. [2005]: „A magán és az állami egészségügyi rendszer összehasonlítása amerikai nézôpontból”. A Cato Institute levelei sorozat, 2005. tél., Egészségügyi Gazdasági Szemle, 43. évf. 2. sz. 66–67. 13. The World Bank [2008]: Global Purchasing Power Parities and Real Expenditures 2005 – International Comparison Program, The World Bank, Washington D. C.
