8

200543 -TvV juli-augustus

05-07-2007

14:13

Pagina 1

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN J U L I / AU G U S T U S 2 0 0 7

32E JAARGANG NUMMER 7/8

LESA ANEMIE STRIPPEN EFFECTIEF IN VOORKOMEN SERONITEIT DUIKEN TIJDENS ZWANGERSCHAP: DOE HET NIET

U I T G A V E V A N D E KO N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S A T I E V A N V E R L O S K U N D I G E N


05-07-2007

14:13

Pagina 2

S i b b i n g & Wa t e l e r : financieel adviseurs voor verloskundigen

• Praktijkvestigingen

Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding

• Maatschapscontracten

• Praktijkfinancieringen

van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de

• Financiële planning

toekomst.

• Verzekeringen

• Pensioenen

• Hypotheken

&

S I B B I N G W AT E L E R C . S . Storkstraat 33 • 3905 KX Veenendaal • Postbus 915 • 3900 AX Veenendaal Telefoon: (0318) 544 044 • Fax: (0318) 543 843 • E-mail: [email protected] • Internet: www.sibbing.nl

Als adviseurs voor de medische praktijk hebben wij ons losgemaakt van de Zwart Mul Groep. Wij heten voortaan

Een nieuwe naam. Een vertrouwd advies!

Van de Beek & Partners, Eemnesserweg 24, 3741 GA BAARN. Postbus 409, 3740 AK BAARN. T 035 52 80 160, F 035 52 80 161 [email protected]

www.vandebeek.ac

05-07-2007

14:13

Pagina 3

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

FOTO

Redactie Esther van der Made (secretaresse) Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers juli/augustus 2007 Frans Annot, Jos Becker Hoff, Aukje Beuckens, O.P. Bleker, J.G. van der Bom, G.J. Bonsel, Ton van de Coevering, Sylvia Dermout, Maudy Dettingmeijer, Sander Flikweert, Bionda Heeringa, Suze Jans, Lidewijde Jongmans, Esteriek de Miranda, Agnes Oudenaarden, Toesa Potter, F.R. Rosendaal, Henk van Ruitenbeek, Nóri Szabo, Sjaak Toet, Wim Verstappen, Margriet Weide, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 2001 3500 GA Utrecht e-mail [email protected] Abonnementen en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001 3500 GA Utrecht tel. 030 282 3115 fax 030 282 3101 e-mail [email protected] Personeelsannonces KNOV, Esther van der Made e-mail [email protected]

OMSLAG Kunstenares Lara Vos (1969) maakt op ambachtelijke wijze driedimensionale sculpturen van rood koper, soms met hout en emaillen, aan elkaar genaaid met koperdraad. Haar werken gaan over vrouwelijkheid en vrouwelijke vormen, haar kwetsbaarheid en kracht, verleiding en ongrijpbaarheid. De gebruikte techniek is door haar zelf ontwikkeld. Een belangrijke inspiratiebron in haar werk is o.a. de Venus van Willendorf. Dit beeldje met zwaar geaccentueerde vrouwelijke vormen wordt beschouwd als het symbool van vruchtbaarheid. Het werk op de omslag heet Venus en is voltooid in maart 2007. Hiernaast ziet u Geboorte. Momenteel is Lara zelf in verwachting van haar eerste kindje. Sinds 2000 runt Lara in Nederland haar eigen atelier en expositieruimte Kunst en Meer, momenteel gevestigd aan het Stationsplein 69 in Hengelo. Van 24 juni tot 22 september 2007 exposeert Lara Vos in Galerie Arte Presente, Sassenstraat 21, 8011 PA Zwolle, T: 038 4547704. De openingstijden zijn op zaterdag van 13 – 17 uur en ook op de laatste zondag van de maand van 13 – 17 uur. Zie ook www.arte-presente.nl Meer informatie: www.laravos.nl ; M: 06 222 60138

Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman tel. 0570 674240 e-mail [email protected] Ontwerp en vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 118,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 132,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 93,-. Los nummer € 15,50 aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten. © 2007 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht tel. 030 282 3100 Voorzitter KNOV Sjaak Toet Foto Omslag Lara Vos

Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer. Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de

Colofon


redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Foto’s binnenwerk: Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carien van Leeuwen, Amsterdam, Oplage: 3700 ISSN 0378-1925

Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 1 augustus 2007. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het septembernummer verschijnt op 4 sept. 2007.

T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N • J U L I / AU G U S T U S 2 0 0 7

3


05-07-2007

14:13

Pagina 4

Mieke is verloskundige De deskundige ondersteuning van Biomedic biedt mij meerwaarde, daarom kies ik weer voor ALOKA

Het 5e EchoPlan™ symposium staat gepland op donderdag 16 juni 2005. Als Aloka gebruiker heeft u gratis toegang en voorrang bij inschrijving.

Vermeulen Medische Instrumenten • Marconistraat 8 • 6716 AK Ede • t 0318 643424 • f 0318 643047 • [email protected] • www.vermeulen-medical.nl Biomedic Nederland B.V. • Antennestraat 86 • 1322 AS Almere • t 036 5463000 • f 036 5463010 • [email protected] • www.biomedic.nl

05-07-2007

14:13

Pagina 5

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

■

Tijdschrift voor verloskundigen Animo en Schokland

Inhoud


7

Redactioneel Wil van Veen

■

KNOV Vakantieperikelen

9

Column van de voorzitter Sjaak Toet

Ledenservice in beeld

10

Marion Stumpf

Samenwerking in eerste lijn

11

Suze Jans e.a.

LESA Anemie versterkt eerstelijnszorg

13

Wil van Veen

14

LESA Anemie W.H.J.M. Verstappen e.a.

19

Ramadan Toesa Potter

De registratie en uitvoering van de uitwendige versie

22

Antje Beuckens

Resultaten, subsidie en VWS

25

Margriet Weide en Frans Annot

■

Wetenschap Strippen effectief in voorkomen van serotiniteit

27

Esteriek de Miranda e.a.

Van 1 kind naar 2

36

Nóri Szabo

Duiken tijdens de zwangerschap: doe het niet!

37

Sylvia Dermout

Bezoek koningin Beatrix aan KNOV

40

Foto’s

■

Studie en onderwijs Wee en wel uit La Rochelle

43

Lidewijde Jongmans en Agnes Oudenaarden

■

Praktijk

45

Louisa de Souisa Nyx

Casus huiselijk geweld

46

Sascha Frauenfelder en Suze Jans

■

Forum Zoekt Elst verloskundigen? Marktwerking bemoeilijkt samenwerking

■

49 49

Berichten Nieuwsblad Congres en cursus Personalia

53 55 59


5

05-07-2007

14:13

Pagina 6

www.rivas.nl


Bijdragen aan de kwaliteit van zorg? initiatiefrijke collega’s vinden bij Rivas volop uitdaging

Rivas brengt werken in de zorg Het Beatrixziekenhuis in Gorinchem heeft een uitdagende nieuwe koers uitgezet. Zowel in de regio als in het land willen we nummer één zijn op het gebied van zorg voor de patiënt en kwaliteit van zorgverlening. Dat betekent dat onze medewerkers echt een stap verder gaan, of liever: dichterbij komen. Hetzelfde geldt voor ons als werkgever. Want wat wij van onze medewerkers verwachten, mogen zij ook van ons vragen natuurlijk. Daarom wisselen we graag eens met je van gedachten over jouw professionele kijk op ziekenhuiszorg. We maken graag kennis met:

Echoscopist (24-36 uur) Voor de polikliniek Gynaecologie/obstetrie, locatie Beatrixziekenhuis. Vacaturenr. MC07.064. CAO Ziekenhuizen, salariëring is afhankelijk van opleiding en ervaring.

Je verricht zelfstandig abdominaal en vaginaal obstetrische echoscopieën, waaronder ook doppleronderzoek, je geeft voorlichting aan zwangeren en hun partner en beheert de patiënt- en behandelgegevens en de benodigde apparatuur. Daarnaast analyseer en registreer je de bevindingen van het onderzoek en informeert de cliënt en de verwijzer. Tevens interpreteer je zelfstandig de beelden en formuleer je een beoordeling van de bevindigen van het onderzoek. Je rapporteert schriftelijk en/of mondeling de resultaten aan de aanvrager. Je bent in het bezit van het diploma verloskundige, aangevuld met ervaring in het vakgebied. Wij verwachten een hoge mate van zelfstandigheid en verantwoordelijkheid. Je kunt gestructureerd en nauwkeurig werken, beschikt over goede sociale vaardigheden en een goede mondelinge en schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid in de Nederlandse taal. Bij voorkeur heb je ervaring met NT-metingen en SEO’s en bent u hiervoor gecertiﬁceerd. Reacties Meer weten? Kijk voor een uitgebreide functieomschrijving op www.rivas.nl. Of bel mevrouw Van Sandwijk, teamleider polikliniek gynaecologie, (0183) 64 45 75. Je reactie kun je voor 17 juli a.s., o.v.v. het vacaturenummer in de linkerbovenhoek, sturen aan Rivas Zorggroep, t.a.v. P&O MC, Postbus 90, 4200 AB Gorinchem.

Rivas brengt zorg, wonen en welzijn dichterbij in delen van Zuid-Holland, Brabant, Gelderland en Utrecht. Als professionele, betrokken zorgverlener organiseren en leveren we zorg in het werkgebied, en bevorderen we gezondheid in de meest brede zin. Vanuit verantwoordelijkheid voor mens en maatschappij staan onze medewerkers en vrijwilligers vierentwintig uur per dag, zeven dagen per week klaar op het gebied van ziekenhuiszorg • woonzorg • verpleeghuiszorg • zorg thuis • maatschappelijk werk en welzijn • gezondheid.

05-07-2007

14:13

Pagina 7

ANIMO EN SCHOKLAND Mocht u een carrièrestap overwegen, ik weet er een: wordt redacteur. Zo geleidelijk aan zijn de redactieleden van het tijdschrift in dienst getreden van de KNOV. U vindt hen in de nieuwsgaring voor de website, als belangenbehartiger en als beleidsmedewerker. Daar is natuurlijk niets mis mee, sterker nog: ik ben beretrots op ze.

KNOV

AGENDA ■

13 september 2007 Begin Ramadan

■

18 september 2007 Dag 1 - ITV-training KNOV Utrecht

■

26 september 2007 Uiterste datum voor kopij november 2007

■

28 september 2007 KNOV Congres ‘De verloskundige van de toekomst’

■

1 oktober 2007 Dag 2 - ITV-training KNOV Utrecht

■

1 tot 5 oktober 2007 Borstvoedingsweek 2007

■

12 oktober 2008 Einde Ramadan

■

31 oktober 2007 Uiterste datum voor kopij december 2007

■

6 november 2007 Dag 3 - ITV-training KNOV Utrecht

■

16 november 2007 Algemene ledenvergadering Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achter in dit tijdschrift of op www.knov.nl/leden.

Redacteuren hebben blijkbaar een goede naam binnen de beroepsorganisatie, maar het tijdschrift ontbeert daarmee langzaamaan schrijfkundige capaciteit. Anders gezegd: uw tijdschrift is op zoek naar een sprankelende, dynamische en schrijfvaardige, verloskundige mederedacteur voor twee tot drie dagen in de maand. Er worden geen eisen gesteld aan leeftijd, geslacht of ervaring. Een open mind, een ruime blik en een brede oriëntatie zijn natuurlijk een pré. Onze nieuwe mederedacteur weet immers wat er speelt in de verloskundige wereld en in die van de gezondheidszorg. Hij of zij heeft daarover een mening en ook oog voor de meningen van anderen, die een plek verdienen in de totale beeldvorming en uit te dragen berichtgeving. Omdat de redacteur ook verloskundige is, hoef ik niet expliciet te vragen naar zelfstandig denken en handelen: dat is met de paplepel ingegoten. Een zekere mate van rijkdom aan ideeën, initiatieven en creativiteit doet het goed. Animo? Stuur eens een mailtje naar [email protected]. Na 6 augustus a.s. neem ik dan contact met u op. Mijn vorige redactioneel beschreef de noodzaak om wereldwijd te investeren in vrouwengezondheidszorg, in feite om werk te maken Schokland 30 juni 2007

TIJDSCHRIFT

van Millenniumdoel 5. In Nederland timmert het Kamerlid Chantal Gill’ard aan de weg en zij krijgt langzamerhand de handjes op elkaar voor haar plannen om moedersterfte in ontwikkelingslanden terug te dringen en veilig moederschap te bevorderen. Op maandag 25 juni jl. bereikte zij een akkoord met vertegenwoordigers van (farmaceutische) bedrijven, ontwikkelingsorganisaties, wetenschappers, gezondheidszorgorganisaties en maatschappelijke groepen. Ook de KNOV en ICM deelden in de afspraken en deden toezeggingen om hun steentje bij te dragen aan het terugdringen van moedersterfte. Vormen van kennisoverdracht lijken het beste product dat wij kunnen bieden. De zaterdag daarop, 30 juni 2007, werd in Schokland het ‘Akkoord van Schokland’ gepresenteerd. Hier lag het doel breder: de millenniumdoelen 4, minder kindersterfte; 5, verbeteren van gezondheid van moeders en 6, bestrijding van hiv/aids, malaria en andere dodelijke ziektes, waren aan de orde. Ook hier was de KNOV present en ondertekende bestuurslid KNOV Greta Rijninks, het akkoord. Ongeveer 50 procent van de sterftegevallen van vrouwen tijdens baring en kraambed wordt veroorzaakt door bloedingen, zwangerschapsvergiftiging en infecties. Deze aandoeningen zijn redelijk eenvoudig en tegen lage kosten te behandelen. Het Akkoord van Schokland onderschrijft ondermeer dat het niet acceptabel is dat vrouwen in ontwikkelingslanden nog altijd overlijden tijdens de bevalling aan complicaties die in ons land door goede zorg en beschikbare medicijnen nog maar heel zelden tot gevaar leiden.

Redactioneel


Wil van Veen


7


05-07-2007

14:13

Pagina 8

KNOV

“Tijdens het bezoek van H.M. de koningin mocht ik haar bij ons ontvangen en haar De overhandiging van de Meldcode

een boekje overhandigen dat speciaal voor

Kindermishandeling aan Minister André Rouvoet.

deze gelegenheid was gemaakt.”

Van links naar rechts Suze Jans, binnen de KNOV verantwoordelijk voor de meldcode, de minister, directeur Jos Becker Hoff, bestuurslid Juliet Droog en Sjaak Toet, voorzitter van de KNOV.

Tijdens de ALV koos u een nieuw bestuurslid, Angela Verbeeten, als mijn potentiële opvolger.

8


05-07-2007

14:13

Pagina 9

VAKANTIE Hoe dichter we de zomermaanden naderen, hoe meer mensen om je heen in vakantiestemming raken. Op bijeenkomsten en vergaderingen hoor je om je heen de gesprekken over vakantieplannen. Hierdoor krijg ik zelf ook steeds meer zin om er even tussenuit te gaan. Maar voor het zover is moeten we ons nog even door een hectische periode worstelen. Ook de KNOV heeft drukke weken achter de rug met een aantal hoogtepunten. Ik kijk er tevreden op terug. Half juni mocht ik onze Meldcode Kindermishandeling aanbieden aan minister Rouvoet van Jeugd & Gezin. Lovende woorden van de minister over dit prachtige, maar ook zeer noodzakelijke product. Het belang van een goede implementatie en de steeds belangrijker wordende informatieoverdracht tussen de diverse zorgverleners werd door de minister beaamd. Ik kijk terug op een vruchtbaar moment: de beroepsgroep is op een positieve manier onder de

KNOV

aandacht van de minister gebracht. De belangrijke rol die verloskundigen hebben bij het signaleren van “niet pluis” situaties werd volmondig door de minister onderschreven. Ik hoop dat het ons zal motiveren aan de slag te gaan met de meldcode en hem niet onderin de la te leggen. Kinderen zijn kostbaar maar ook kwetsbaar, ze zijn de toekomst. Onze toekomst waar we met elkaar over moeten waken. We kunnen terug zien op een geslaagde Algemene Leden Vergadering met aansluitend het middagsymposium over de eerder genoemde Meldcode. Tijdens de ALV koos u een nieuw bestuurslid, Angela Verbeeten, als mijn potentiële opvolger. Ook gaf u blijk van vertrouwen in Laury en mij door ons beiden met een overweldigende meerderheid van stemmen te herbenoemen. Dat doet ons goed, niet alleen persoonlijk maar ook als bestuur. Het motiveert om er ook de komende jaren de schouders onder te zetten. Binnen de medische sector zijn we een kleine groep, maar wel een belangrijke groep. Een beroepsgroep die de afgelopen jaren steeds duidelijker op de kaart is komen te staan. Een beroepsgroep waar men rekening mee moet houden, maar ook rekening mee wil houden. De lijntjes met aanpalende beroepsgroepen zijn de afgelopen tijd korter geworden hetgeen zal resulteren in een nog betere en intensievere samenwerking. De verhuizing naar ons nieuwe huis de Domus Medica speelt daarin zeker een belangrijke rol. De Domus Medica brengt mij bij het hoogtepunt van deze maand. Op 20 juni jl. werd de Domus Medica eervol geopend door Hare Majesteit Koningin Beatrix. Niet

De voorzitter


alleen verrichtte ze die dag de openingsceremonie, maar op haar eigen verzoek bracht ze na de opening een bezoek aan de KNOV en het NHG. Ik mocht haar bij ons ontvangen en haar een boekje overhandigen dat speciaal voor deze gelegenheid was gemaakt. Een album met 25 foto’s van verloskundige kunstwerken, die de afgelopen jaren de covers van ons tijdschrift decoreerden, waren samengebracht en gebundeld. De koningin, in haar vrije tijd zelf een niet onverdienstelijk kunstenares, waardeerde het gebaar. Al met al heeft de KNOV in de afgelopen maand goed in de picture gestaan. Dat is belangrijk, maar niet datgeen waar het uiteindelijk om gaat: de juiste zorg van de juiste kwaliteit voor moeder en kind! Voor een ieder die nog met vakantie gaat een fijne tijd toegewenst en voor hen die reeds geweest zijn: veel energie om weer aan de slag te gaan. ■ Sjaak Toet, Voorzitter


9

Belangenbehartiging


05-07-2007

14:13

Pagina 10

LEDENSERVICE

KNOV

IN BEELD Eind vorig jaar is al aangekondigd dat het relatiebeheer binnen het KNOV-team Belangenbehartiging in 2007 wordt afgebouwd ten gunste van een grotere beleidsmatige inzet en een verbeterde ledenservice en helpdesk. Inmiddels is de ledenservice in personele capaciteit compleet en willen wij ons graag aan u voorstellen! Marion Stumpf

Dienstverlening, snelheid en tevreden leden Van leden die ons benaderen met inhoudelijke vragen, krijgen we vaak complimenten over de snelle en volledige afhandeling van de vraag. Dit is leuk om te horen en motiveert ons om door te gaan met het verbeteren van service aan de leden. Dienstverlening, snelheid en tevreden klanten is ons motto. Helpdesk Op dit moment is de helpdesk van de KNOV er voor vragen van (uitsluitend) KNOV-leden op juridisch, financieel en beroepsinhoudelijk gebied. Mochten wij niet direct antwoord op uw vraag hebben, dan zorgen wij dat de vraag door een

deskundige wordt afgehandeld. Wij bewaken dan wel of uw vraag tijdig beantwoord wordt. In de praktijk blijkt dat de vragen die intern uitgezet worden altijd direct beantwoord worden, tenzij men afhankelijk is van externe factoren. Het is goed om te zien dat medewerkers bij de KNOV gedreven zijn om de leden snel en goed van dienst te zijn. Wat verwacht u? Wat verwacht u van de Ledenservice? De KNOV hoort het graag! Naast het beantwoorden van vragen willen we in de nabije toekomst de ledenservice verder gaan vormgeven. Wij zullen aan de hand van een behoefte onderzoek onder onze klanten, de KNOV leden, gaan bepalen wat van ons verwacht Katja van Ieperen is per 1 juni jl. als medewerker ledenservice in dienst

Marion Stumpf is op 1 april jl. aangesteld

10

wordt. Via een representatieve steekproef zal een groep verloskundigen worden benaderd voor dit onderzoek. Wij hopen dat zij tijd willen nemen om onze vragen te beantwoorden, omdat dit onderzoek bepalend is voor de richting die we kiezen voor de ledenservice! Er wordt apart aandacht besteed aan eerstelijns en aan klinisch verloskundigen, omdat blijkt dat deze twee groepen soms andere verwachtingen hebben van hun lidmaatschap bij de KNOV. ■

Ledenservice KNOV Helpdesk voor leden gratis bereikbaar op telefoonnummer 0800 – 5668555 op werkdagen van 10.00 tot 17.00 uur. Of via e-mail [email protected] (24 uur per dag).

getreden. In haar vorige functies heeft

als coördinator ledenservice.

ze ervaring opgedaan met het

Zij is op maandag en dinsdag beschikbaar

beantwoorden van vragen aan klanten.

Bij afwezigheid zal

voor ledenvragen. Marion heeft jaren-

Zij is gericht op lange termijn relaties en

Gerda van Mansom, secretaresse van

lang gewerkt in de zakelijke dienst-

vindt het belangrijk om klanten goed te

de Team Belangenbehartiging,

verlening. Zij zal verder vorm aan de

woord te staan. Katja werkt op

Marion en Katja vervangen. Zij is een

ledenservice binnen de KNOV gaan geven.

woensdag, donderdag en vrijdag.

bekend gezicht voor veel KNOV leden.


05-07-2007

14:13

Pagina 11

SAMENWERKING

KNOV

IN EERSTELIJN Vorig jaar verscheen de eerste Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Verloskunde (LESA-V), een voor verloskundigen nieuwe soort van richtlijn. Inmiddels zijn we meer dan een jaar verder en is er een volgende LESA-V geschreven over anemie tijdens de zwangerschap en in de kraamperiode.

Suze Jans, Antje Beuckens, Sander Flikweert en Wim Verstappen

Om nog even uw geheugen op te frissen: een LESA-V is een samenwerkingsafspraak tussen de KNOV en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) waarin globale richtlijnen voor de samenwerking tussen verloskundigen en huisartsen worden gegeven. Het is vereist dat minimaal een van de organisaties een standaard of een standpunt heeft over het betreffende onderwerp. Voor de LESA-V Anemie tijdens zwangerschap en kraamperiode is gebruik gemaakt van de KNOV

standaard ‘Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk’[1] en de NHG-standaard Anemie[2] en de NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode[3]. Het is niet de bedoeling de inhoud van de bestaande standaarden nog eens dunnetjes over te doen. De inhoud van de onderliggende standaarden wordt slechts kort weergegeven en alleen op noodzakelijke punten aangepast. De LESA-V richt zich voornamelijk op het aspect van de samenwerking tussen verloskundigen en huisartsen ten einde de kwaliteit en de continuïteit van de geboden zorg te verbeteren.

Verloskundigen en huisartsen maken een belangrijk deel uit van de eerstelijns zorgverlening in Nederland. De LESA-V biedt beide beroepsgroepen de mogelijkheid om zich gezamenlijk te profileren met hun visie op de eerstelijns (verloskundige) zorg.

LESA-V Anemie


Pluspunten LESA Anemie In 2003 is de anemiestandaard van de KNOV geëvalueerd waarin de discrepantie in het beleid tussen verloskundigen en huisartsen als belangrijk knelpunt naar voren kwam[4]. In dat zelfde jaar publiceerde de NHG haar anemiestandaard en werd de standaard zwangerschap en kraamperiode herzien. De LESA-V Anemie tijdens zwangerschap en kraamperiode heeft tot doel het beleid tussen verloskundigen en huisartsen rondom (onderzoek naar) anemie bij zwangeren te stroomlijnen. Een van de andere belangrijke punten die uit het evaluatieonderzoek naar voren kwam, was het gebrek aan aandacht voor specifieke groepen, zoals allochtone vrouwen. De LESA-V heeft een bijdrage voor verbetering geleverd door specifiek aandacht te vragen voor de mogelijke aanwezigheid van hemoglobinopathieën bij zwangeren van niet Noord-Europese afkomst. Bovendien zijn de aparte afkappunten voor zogenaamde negroïde vrouwen geschrapt. Overige specifieke aandachtpunten zijn eenheid in voorschrijfbeleid en verwijsbeleid en meer aandacht voor de informatieoverdracht tussen verloskundige en huisarts. Suze Jans en Antje Beuckens zijn verloskundigen en beleidsmedewerkers bij de KNOV; Sander Flikweert en Wim Verstappen zijn huisartsen en wetenschappelijk medewerkers bij het NHG.


11


05-07-2007

14:13

Pagina 12

LESA-V

KNOV

VERSTERKT Status van de LESA-V De eerste ervaringen met de LESA-V anemie zijn al opgedaan in een pilot die gehouden is in de regio’s Amsterdam en Utrecht onder leiding van de plaatselijke ROSadviseurs. Er bleek grote behoefte onder de verloskundigen en de huisartsen te bestaan om met elkaar over bepaalde samenwerkingsaspecten te spreken. Bovendien gaven de bijeenkomsten nieuwe

Inmiddels is de KNOV begonnen met het ontwikkelen van de volgende LESA-V met als onderwerp het onderzoek van de pasgeborene. De verwachting is dat deze in de loop van 2008 gepubliceerd gaat worden. Daarmee zijn drie onderwerpen in het leven geroepen die mogelijkheden bieden voor onderlinge gesprekken tussen verloskundigen en huisartsen om tot verdere samenwerking te komen. ■

DE LESA-V RICHT ZICH VOORNAMELIJK OP HET ASPECT VAN DE SAMENWERKING TUSSEN VERLOSKUNDIGEN EN HUISARTSEN TEN EINDE DE KWALITEIT EN DE CONTINUÏTEIT VAN DE GEBODEN ZORG TE VERBETEREN. inzichten in elkaars kennis en expertise. Naast duidelijke afspraken is er ook een verwijsformulier uit de bijeenkomsten voortgekomen. Dit formulier is binnenkort samen met het draaiboek voor implementatie en een patiëntenfolder beschikbaar via de website van de KNOV.

Literatuur [1] Amelink-Verburg MP, Daemers DOA, Rijnders MEB. Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk. KNOV standaard. Bilthoven/Leiden. [2] Van Wijk MAM, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar BGM. NHG-standaard Anemie (M76). Huisartse en Wetenschap 2003; 46:21-9. [3] Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers

De aanbevelingen in de LESA gelden als richtinggevend in de dagelijkse praktijk. Verloskundigen en huisartsen kunnen alleen goed beargumenteerd van deze richtlijn afwijken. Van belang is dat u de gemaakte werkafspraken vastlegt. Indien u hiervan afwijkt noteert u dit in het verloskundige dossier en communiceert u dit met de betreffende huisarts.

DOA, Gronedijk B, Lo Fo Wong SH, Wiersma Tj. NHG-standaard zwangerschap en kraamperiode (M32). Huisarts en Wetenschap 2003; 46:369-87. [4] Offerhaus P, Fleuren M, Wensing M. De impact van de eerste KNOV-standaard voor eerstelijns verloskundigen. Nijmegen, WOK/Leiden: TNO, 2003.

Wil van Veen

“Deze LESA Anemie is belangrijk. Je krijgt daarmee een goed beeld van het gewenste beleid van huisarts en verloskundige, samen op één lijn als het gaat om de anemie. De LESA vergemakkelijkt de communicatie binnen de eerstelijnszorg.” In antwoord op een oproep om deelname kwam Simone in contact met de werkgroep die de LESA Anemie zou ontwikkelen. Aan de hand van het beantwoorden van stellingen werden de beleidsverschillen tussen huisartsen en verloskundigen in kaart gebracht en is gezocht naar mogelijkheden tot afstemming en overeenstemming. Simone: “Ik vond het eigenlijk nogal meevallen, die verschillen tussen huisartsen en verloskundigen. Wat ik wel bemerkte is dat de alertheid er bij ons meer in zit dan bij de huisartsen. Dat is niet onlogisch, want wij komen het vaker tegen. Bij hen spelen op de achtergrond pathologische gedachten en invloeden een rol en dat hebben verloskundigen niet. De pathologie maakt het ‘cultuurverschil’ tussen de huisarts en de verloskundige helder. De huisarts wil graag verder kijken, terwijl wij ‘weten’ dat het bij de zwangerschap hoort.” Er is een mooi en praktisch verwijsformulier gemaakt wat verloskundigen gaan gebruiken. “Ik weet dat in ieder geval in Amsterdam presentaties zullen worden verzorgd om de LESA bij verloskundigen en huisartsen aan de man te brengen.” “Ik vind de ontwikkeling van LESA’s belangrijk, omdat we daarmee de kleine problematiek als anemie binnen de eerstelijn houden. Vaak zijn we geneigd om de gynaecoloog er bij te betrekken, terwijl dat niet nodig is omdat de huisarts een prima partner kan zijn. De

12


05-07-2007

14:13

Pagina 13

ANEMIE

KNOV

EERSTELIJNS ZORG LESA ondersteunt die gedachte en brengt verbindingen binnen de eerstelijn tot stand. In de praktijk zijn we daar vaak vrij passief in. Het nieuwe verwijsformulier maakt een duidelijke overdracht van verloskundige problematiek als anemie mogelijk. Het draagt bij aan het voorkomen van fouten in de communicatie. Ik heb daar echt het volste vertrouwen in.” “In principe is het de bedoeling van de zwangere niets merkt van de LESA. Wanneer een zwangere zich meldt bij haar huisarts met een klacht dan zal de huisarts net zo handelen als de verloskundige en omgekeerd. Ook draagt de LESA bij aan een goede overdracht waarbij voorkomen wordt dat (aanvullende) onderzoeken dubbel worden gedaan. De kracht van de LESA is een uniform, eenduidig beleid door heldere communicatie!”

Simone beleefde door haar deelname aan de ontwikkeling van de LESA leuke discussies tussen huisartsen en verloskundigen. “Leerzaam, leuk en vooral: iedereen is ongelooflijk betrokken bij het onderwerp. Ik hoop dat beide beroepsgroepen ook hiermee weer aan de slag gaan. Tenslotte is het in het belang van de eerstelijn, want het adagio ‘wat in de eerstelijn kan, hoort in de eerstelijn’ is breder dan het verloskundige wereld. Samen met de huisartsen hebben we een specifieke rol in de gezondheidszorg. In mijn eigen praktijk – gesitueerd binnen een gezondheidscentrum met huisartsen en anderen – zijn de lijntjes wel heel erg kort. Wij bespreken patiënten mondeling, wisselen snel ‘even’ informatie uit. Maar andere collega’s in de stad en op het platteland zullen ervaren dat deze LESA prima werkt.” ■

Programmering Implementatie De eerste stap van de implementatie van de LESA bestaat uit de publicatie van de tekst in dit tijdschrift. Deze zomer zullen alle leden de LESA in gedrukte vorm thuis gestuurd krijgen. Het materiaal van de pilot wordt binnenkort op de website geplaatst samen met twee te downloaden patiëntenfolders. De KNOV heeft aan de ROS-en gevraagd om initiatieven te ontwikkelen om huisartsen en verloskundigen bij elkaar te brengen om regionale afspraken met elkaar te maken en hier zo nodig ook de tweedelijn bij te betrekken.

LESA-V Anemie


Simone Kool (27 jaar), Achterhoekse van geboorte, Rotterdams opgeleid tot Amsterdams verloskundige. Simone Kool was betrokken bij de totstandkoming van de LESA Anemie.


13

LESA-V Anemie


KNOV

05-07-2007

14:13

LESA-V ANEMIE

W.H.J.M Verstappen, S.M.P.J Jans, N.Van Egmond, A. van Laere, M.M Schippers-van Mourik, S.M. Labots-Vogelesang, M.J. van Luin en J.H. Oldenziel

Inleiding De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Anemie tijdens zwangerschap en kraamperiode is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Deze LESA biedt huisartsen en verloskundigen een heldere en uniforme richtlijn, met het doel om in de eerste lijn optimale zorg te bieden aan zwangere vrouwen en aan vrouwen tijdens de kraamperiode met (vermoeden van) anemie. De LESA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en waar nodig op consensusafspraken in de werkgroep; zij geeft aanbevelingen voor de samenwerking van huisartsen en verloskundigen bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de kraamperiode met (vermoeden van) anemie. Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep uitgegaan van de NHG-Standaard Anemie, de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode en de KNOV-Standaard Anemie in de verloskundige praktijk[1-4]. Het Centre for Quality of Care Research (WOK) onderzocht de implementatie van de KNOVStandaard Anemie in de verloskundige praktijk; de bevindingen en adviezen van dit onderzoekscentrum zijn gebruikt bij de totstandkoming van deze LESA.[5] De LESA houdt rekening met de verschillen in verantwoordelijkheden en taken tussen huisartsen en verloskundigen. Zij geeft alge14

Pagina 14

Uitgangspunten • De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Anemie tijdens zwangerschap en kraamperiode is het resultaat van overleg tussen huisartsen en verloskundigen over de zorg aan vrouwen tijdens zwangerschap en kraamperiode met (vermoeden van) anemie in de eerste lijn. • In de LESA worden de taken beschreven die behoren tot het specifieke werkgebied van huisartsen en verloskundigen en welke behoren tot het gezamenlijke werkgebied. Daarnaast wordt aangegeven op welke momenten afstemming en/of samenwerking nodig is. • Deze LESA geeft aandachtspunten die het overleg op lokaal of regionaal niveau kunnen structureren. Huisartsen en verloskundigen kunnen daarmee regionaal werkafspraken maken.

Kernpunten • Routinematig wordt het Hb tweemaal bepaald tijdens de zwangerschap: aan het begin en bij dertig weken. Bij zwangere vrouwen met een verhoogde kans op anemie wordt het Hb daarnaast ook bij twintig weken bepaald. • Bij zwangere vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst moet men bedacht zijn op een hemoglobinopathie. • De verloskundige verwijst de zwangere vrouw voor nadere diagnostiek naar de huisarts: - indien bij de eerste zwangerschapscontrole Hb 6 mmol/l; - bij een MCV van < 70 fl en > 100 fl; - bij een normaal Hb en een te laag MCV; - als het Hb daalt na vier tot zes weken ijzertherapie. • Een Hb lager dan 5,4 mmol/l geldt, ongeacht de zwangerschapsduur, als indicatie voor overleg met de gynaecoloog. • Deze werkafspraken tussen huisartsen en verloskundigen vragen ook om afstemming met gynaecologen.

mene aanbevelingen, die regionaal verder aangescherpt kunnen worden om te komen tot concrete werkafspraken. Deze werkafspraken tussen huisartsen en verloskundigen vragen ook om afstemming met gynaecologen in de betreffende regio, zodat de continuïteit van zorg voor zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de kraamperiode met (vermoeden van) anemie wordt gewaarborgd.

in de zwangerschap lagere referentiewaarden dan daarbuiten[6]. De meest voorkomende oorzaken van anemie bij zwangere vrouwen zijn ijzergebrek en (minder frequent) foliumzuurtekort. De kans op (ijzergebreks)anemie is verhoogd bij zwangere vrouwen:

Deze samenwerkingsafspraak werd

Achtergronden Begrippen Anemie wordt gedefinieerd als een te laag hemoglobinegehalte (Hb), uitgaande van de referentiewaarden in tabel 1. In verband met de fysiologische hemodilutie hanteert men


eind juni jl. tevens gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap: Huisarts Wet 2007:50(7): S17-20 © 2007 Nederlands Huisartsen Genootschap en Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen


05-07-2007

14:13

Pagina 15

KNOV

Inbreng van de vrouw

Tabel 1

Een LESA geeft aanbevelingen voor samenwerking en suggesties voor werkafspraken tussen huisartsen en andere eerstelijns hulpverleners. Doel van deze LESA is dat vrouwen tijdens zwangerschap en kraamperiode op het juiste moment de juiste zorg krijgen met behoud van de continuïteit in de zorg. Huisarts en verloskundige stellen het beleid altijd vast in samenspraak met de vrouw. Zij houden daarbij rekening met haar specifieke omstandigheden. Om praktische redenen staat dit niet overal expliciet in de LESA vermeld. Huisarts en verloskundige erkennen de eigen verantwoordelijkheid van de vrouw en stemmen de voorlichting daarop af.

Tot en met 13 weken 14 tot en met 17 weken 18 tot en met 21 weken 22 tot en met 37 weken Vanaf 38 weken 1 week postpartum 6 weken postpartum

Afweging door de hulpverlener Een LESA geeft algemene aanbevelingen die de hulpverleners in de eerste lijn houvast bieden. Het persoonlijke inzicht van de hulpverlener blijft echter van belang. In een concrete situatie kan het gerechtvaardigd zijn om beredeneerd van de LESA af te wijken.

• met een slechte voedingsgewoonte; • in de tienerleeftijd; • met een nieuwe zwangerschap binnen een jaar na de vorige; • met een meerlingzwangerschap; • afkomstig uit of met (voor)ouders uit een land met een hoge prevalentie van hemoglobinopathie. Bij zwangere vrouwen van nietNoord-Europese afkomst moet men bedacht zijn op een hemoglobinopathie, bijvoorbeeld (dragerschap van) sikkelcelanemie en thalassemie[7]. Zwangere vrouwen met een homozygote sikkelcelziekte of

Hb-referentiewaarden per zwangerschapsduur

thalassemie zijn doorgaans al bekend in het medische circuit en worden verwezen naar de gynaecoloog. Dragerschap van sikkelcelziekte geeft geen aanleiding tot anemie, behalve in combinatie met alfa-thalassemie, en dat geldt voor 20% van de Nederlandse dragerspopulatie. Per 1 januari 2007 worden alle pasgeborenen via de hielprik gescreend op dragerschap van sikkelcelziekte. Epidemiologie De incidentie en prevalentie van anemie in de zwangerschap zijn niet goed bekend. Afhankelijk van de gehanteerde definitie komt ijzergebreksanemie in het eerste trimester van de zwangerschap voor bij 1 tot 4% van de zwangere vrouwen. Over de prevalentie van ijzergebreksanemie later in de zwangerschap is geen uitspraak te doen omdat ijzersuppletie, die in veel landen routinematig wordt verstrekt, de prevalentiecijfers verstoort. Hemoglobinopathie komt voor bij naar schatting 4 tot 14% van de van oorsprong niet-Noord-Europese inwoners van Nederland[8]. Uitgangspunten De verloskundige of de (verloskundig actieve) huisarts bepaalt bij een normaal verlopende zwangerschap als regel het Hb tweemaal: bij de eerste controle en rond dertig weken zwangerschap, wanneer de hemodilutie maximaal is.

7,1 6,8 6,5 6,3 6,5 6,5 6,8

mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

Daarnaast wordt bij zwangere vrouwen met een verhoogde kans op het ontwikkelen van een (ijzergebreks)anemie het Hb ook rond twintig weken bepaald. Mocht behandeling van de ijzergebreksanemie nodig zijn, dan schrijft de verloskundige of de (verloskundig actieve) huisarts ijzerpreparaten voor. Huisarts en verloskundige gebruiken de Verloskundige Indicatielijst bij het stellen van een indicatie voor verwijzing in verband met anemie naar de tweede lijn[9]. Taken en verantwoordelijkheden De huisarts en de verloskundige zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de navolgende taken bij (een vermoeden van) anemie bij een zwangere vrouw of bij een vrouw tijdens de kraamperiode: • anamnese en zo nodig lichamelijk onderzoek; • Hb-bepaling (laten) verrichten en indien nodig nader aanvullend diagnostisch onderzoek aanvragen om de oorzaak van een laag Hb op te sporen; • voorlichting geven; • de anemie behandelen; • het effect van de ingestelde behandeling controleren; • verwijzen bij een afwijkende oorzaak of beloop van de anemie; • de relevante gegevens overdragen aan de betrokken hulpverleners. Hierna worden deze taken en verantwoordelijkheden verder uitgewerkt.


15


05-07-2007

14:13

Pagina 16

KNOV

Diagnostiek Anamnese Vrouwen uiten tijdens de zwangerschap en in de kraamperiode tot zes weken postpartum vaak klachten die aan anemie kunnen worden toegeschreven, zoals vermoeidheid, kortademigheid en tachycardie. Doorgaans hebben deze klachten geen relatie met het hemoglobinegehalte, maar ze kunnen wel aanleiding zijn voor nadere diagnostiek. De anamnese geeft aan of de zwangere tot een risicogroep behoort voor het krijgen van anemie en of er sprake kan zijn van een hemoglobinopathie. Aanvullend diagnostisch handelen Het bloedonderzoek bestaat uit Hb-bepaling in de eigen praktijk of in het (huisartsen)laboratorium. Als het Hb lager is dan de referentiewaarden in tabel 1, vraagt de huisarts of de verloskundige zelf het MCV aan. Sommige laboratoria rapporteren bij een Hb-aanvraag altijd ook het MCV, maar de meeste (huisartsen)laboratoria bepalen standaard het MCV pas wanneer het Hb afwijkend blijkt[10]. Nadere diagnostiek door de huisarts bestaat uit: • de bepaling van ferritine, reticulocyten, leukocyten, trombocyten en LDH, en bij een macrocytaire anemie tevens vitamine B12 en foliumzuur; • onderzoek naar hemoglobinopathie bij risicogroepen. Beleid Een Hb < 5,6 mmol/l, ongeacht de zwangerschapsduur, gaat samen met een grotere kans op pathologie en slechtere zwangerschapsuitkomsten en geldt om die reden als overlegindicatie met de gynaecoloog[9]. De verloskundige verwijst de zwangere naar de huisarts indien bij de eerste zwangerschapscontrole een Hb gevonden wordt 16

van 6 mmol/l of lager. Sommige laboratoria rapporteren bij elke Hb-aanvraag het MCV, dus komt soms de combinatie van een normaal Hb en een te laag MCV voor. De verloskundige verwijst een zwangere vrouw met deze uitslag naar de huisarts voor verder beleid. Bij een gebleken anemie wordt het verdere beleid ingezet op basis van het MCV. Bij een normocytaire anemie (MCV tussen 80 fl en 100 fl) is er waarschijnlijk sprake van fysiologische hemodilutie in de zwangerschap en wordt een Hb-controle na vier tot zes weken afgesproken. De verloskundige verwijst zwangere vrouwen met macrocytaire anemie (MCV > 100 fl) naar de huisarts voor verdere diagnostiek. Foliumzuurgebrek is de meest waarschijnlijke oorzaak van macrocytaire anemie. Vitamine-B12-gebrek komt weinig voor in de zwangerschap. De verloskundige verwijst ook zwangere vrouwen met microcytaire anemie en een MCV < 70 fl naar de huisarts. Microcytaire anemie met een MCV < 70 fl kan wijzen op een ernstige ijzergebreksanemie maar ook op dragerschap van hemoglobinopathie of op een chronische ziekte. Een zwangere vrouw met microcytaire anemie en een MCV tussen 70 fl en 80 fl heeft waarschijnlijk ijzergebreksanemie. De verloskundige (of de verloskundig actieve huisarts) schrijft de vrouw daarom een ijzerpreparaat voor. Blijft het Hb van de zwangere vrouw ook na deze behandeling dalen, dan verwijst de verloskundige de vrouw naar de huisarts voor verdere diagnostiek. Een normaal ferritinegehalte (> 10 Ìg/l) kan dan wijzen op hemodilutie maar kan bij vrouwen uit de risicogroepen ook het gevolg zijn van dragerschap van hemoglobinopathie. Dat kan bevestigd


worden door een HPLC (high performance liquid chromatography), of door Hb-elektroforese als een HPLC nog niet mogelijk is. Bij alfa-thalassemie is een diagnostische bevestiging op DNA-niveau nodig. Voorlichting De beste preventie van ijzergebreksanemie is een goede en gevarieerde voeding. De absorptie van ijzer is onder andere afhankelijk van de aanwezigheid van stimulerende of remmende elementen in de voeding. Antacida die in de zwangerschap vaak gebruikt worden in verband met bovenbuikklachten, diverse melkproducten, thee en koffie verminderen de absorptie van ijzer; vitamine C bevordert de absorptie. Ter ondersteuning van de voorlichting geeft de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts bij het consult patiëntenbrieven mee aan de patiënt. De belangrijkste websites waar dit materiaal te verkrijgen is, staan vermeld aan het eind van deze LESA. Behandeling De eerste keus bij de behandeling van ijzergebreksanemie is ferrofumaraat 200 mg (= 65 mg ferro), tweemaal daags één tablet in te nemen een halfuur voor het eten of driemaal daags één tablet tijdens of vlak na de maaltijd. Degene die het ijzerpreparaat voorschrijft, geeft voorlichting over de bijwerkingen. Bij anemie door foliumzuurgebrek schrijft de huisarts éénmaal daags twee tablet(ten) 0,5 mg foliumzuur voor. Na vier tot zes weken wordt geëvalueerd of de medicatie het gewenste effect heeft. Indien het Hb stabiel blijft of stijgt, wordt de therapie voortgezet. Indien het Hb daalt, verwijst de verloskundige de zwangere vrouw naar de huisarts, waarna deze verder onderzoek doet. Bij normalisatie van het Hb wordt de


05-07-2007

14:13

Pagina 17

KNOV

ijzermedicatie nog zes weken in gehalveerde dosering gecontinueerd om de ijzerreserves aan te vullen. Na de partus wordt de inname van ijzerpreparaten enkele dagen onderbroken en pas voortgezet wanneer de ontlasting weer op gang is gekomen.

dragerschap van hemoglobinopathie. Indien de partner eveneens drager blijkt te zijn, verwijst de huisarts of de verloskundige het echtpaar naar een klinisch-genetisch centrum voor risicoanalyse, counseling en desgewenst prenatale diagnostiek.

Anemie in de kraamperiode Bij klachten in de kraamperiode die ernstige ijzergebreksanemie doen vermoeden (bijvoorbeeld collaberen, tachycardie en extreme vermoeidheid) verricht de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts een lichamelijk onderzoek naar eventuele onderliggende oorzaken en bepaalt dan zonodig het Hb. Bij alle vrouwen die rond de partus ijzermedicatie gebruiken en vrouwen met fluxus postpartum (> 1000 cc bloedverlies) die geen bloedtransfusie hebben gehad, bepaalt de verloskundige of verloskundig actieve huisarts het Hb aan het eind van de kraamperiode (op de zevende of achtste dag). Bij vrouwen die in de kraamperiode ijzersuppletie hebben gebruikt, bepaalt de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts het Hb zes weken postpartum opnieuw.

Belangrijke sites • Ter ondersteuning van de (voedings)voorlichting geeft de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts tijdens het consult de folder ‘Zwanger! Algemene informatie’ aan de zwangere mee. De folder is te downloaden via www.rivm.nl/zwangerschapsscreening/bloedonderzoek/folder, of gratis te bestellen bij de Landelijke Vereniging van Entadministraties (bestelformulier op www.entadministraties.nl/ pps/zwanger.html). • Ook via de website van het NHG zijn consultondersteunende patiëntenbrieven te downloaden (www.nhg.org > Patiëntenvoorlichting). • Informatie over hemoglobinopathieën is te vinden op de website van het Hemoglobinopathieën Laboratorium van het LUMC: www.hbpinfo.com • OSCAR, Organisation for Sickle Cell Anemia Relief, is een multietnische stichting voor patiënten en dragers van sikkelcelanemie en thalassemie. Op de website is een patiëntenfolder in zestien verschillende talen gratis te downloaden: www.sikkelcel.nl. • Voor kinderen en jongeren is er een speciale informatiesite over hemoglobinopathie: www.ikhebsikkelcel.nl.

Samenwerking met de tweede lijn Verloskundigen en huisartsen spreken per regio af hoe zij concreet zullen samenwerken met de tweede lijn. Daarbij volgen ze de Verloskundige Indicatielijst.[9] Deze lijst bevat twee zogeheten B-criteria die aanleiding zijn tot overleg met een gynaecoloog: een Hb onder de 5,6 mmol/l en hemoglobinopathie. Verwijzing naar een gynaecoloog is noodzakelijk in geval van een homozygote hemoglobinopathie. Indien een zwangere vrouw drager blijkt te zijn van een hemoglobinopathie is dit een indicatie om ook haar partner te onderzoeken op

Aandachtspunten voor bespreking in de regio • Welke afspraken gelden voor het controlebeleid in het eerste tri-

mester? De zwangere vrouw bepaalt zelf waar het eerste zwangerschapsconsult zal plaatsvinden. Huisarts en verloskundige maken werkafspraken welke controles gedaan moeten worden, zodat de continuïteit van zorg voor de vrouw gewaarborgd is. • Hoe verloopt de (elektronische) informatieoverdracht met betrekking tot anemie tussen huisarts en verloskundige, en hoe kan deze verbeterd worden? Met name het voorschrijven van medicatie tijdens de zwangerschap vereist zorgvuldige communicatie. • Wat is de plaats van (voedings) voorlichting bij (ijzergebreks) anemie? • Hoe verloopt de samenwerking met de tweede lijn en, indien nodig, hoe kan deze verbeterd worden? Afspraken met gynaecologen over de inhoud en implementatie van deze LESA zullen leiden tot een eenduidig beleid bij vrouwen tijdens zwangerschap en kraamperiode met (vermoeden van) anemie. Met dat doel kan de LESA besproken worden in verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV). In deze samenwerkingsverbanden, die vaak zijn opgezet in het adherentiegebied van een ziekenhuis, bespreken verloskundigen, verloskundig actieve huisartsen en gynaecologen het regionale verloskundige beleid. Om deze LESA goed te kunnen bespreken en regionale werkafspraken te kunnen maken zou een VSV (tijdelijk) kunnen worden uitgebreid met (een afvaardiging van) de huisartsen uit het adherentiegebied. • Wat is het diagnostisch beleid wanneer men dragerschap van een hemoglobinopathie vermoedt, en hoe draagt men zorg voor een tijdige diagnose?


17


05-07-2007

14:13

Pagina 18

KNOV

Totstandkoming In januari 2006 startte een werkgroep van huisartsen en verloskundigen benoemd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Koninklijke Nederlandse Vereniging van Verloskundigen. Namens het NHG hadden in deze werkgroep zitting: J.H. Oldenziel, N. van Egmond, S.M. LabotsVogelesang en dr. W.H.J.M. Verstappen, allen huisarts. Namens de KNOV hadden zitting: M. Schippers-van Mourik, M.J. van Luin, drs. A. van Laere, S.M.P.J. Jans MSc, allen verloskundige. De belangrijkste discussiepunten waren: • de huidige samenwerking tussen verloskundigen en huisartsen; • de betekenis van deze LESA voor verloskundig actieve huisartsen; • de (geringe) verschillen tussen de beide standaarden; • het diagnostisch beleid bij anemie en de waarde van MCV-bepaling en andere aanvullende diagnostiek; • het vóórkomen van hemoglobinopathie; • de samenwerking met de tweede lijn. In december 2006 is een conceptversie ter becommentariëring voorgelegd aan een steekproef van vijftig huisartsen (NHG-leden). De KNOV heeft de conceptversie voorgelegd aan een selectie van twaalf verloskundigen. Van tien huisartsen en tien verloskundigen werd commentaar ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: D.O.A. Daemers, M.P. Amelink-Verburg, beiden verloskundige; dr. M.E.T.C. van den Muijsenbergh, dr. M. van Wijk, beiden huisarts; dr. J.H. Schagen van Leeuwen, gynaecoloog; dr. P.C. Giordano, klinisch geneticus. 18

Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de LESA inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

Standaard voor eerstelijnsverloskundigen. Nijmegen/Leiden: Centre for Quality of Care Research (WOK)/TNO, 2003. [6] De werkgroep heeft gekozen voor deze tabel uit de KNOV-Standaard. De

In februari 2007 is de concepttekst bestuurlijk vastgesteld door het NHG en de KNOV. De coördinatie was in handen van dr. W.H.J.M. Verstappen (NHG), P.M. Offerhaus en S.M.P.J. Jans, MSc (KNOV). S. Flikweert, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker van het NHG, was als projectleider betrokken bij het realiseren van deze LESA. Via het Netwerk Eerstelijns Organisaties (NEO, www.neonetwerk.nl) heeft het ministerie van VWS door subsidiëring de totstandkoming van de LESA Anemie tijdens zwangerschap en kraamperiode mogelijk gemaakt. ■

tabel is ook opgenomen in het Verloskundig Vademecum. De referentiewaarden zijn dezelfde als die in de iets eenvoudigere, meer op de dagelijkse huisartsenpraktijkgerichte tabel uit de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode, maar de indeling in perioden wijkt enigszins af van laatstgenoemde tabel. [7] De werkgroep heeft een zorgvuldige afweging gemaakt met betrekking tot etniciteit en de afbakening van de risicogroep voor hemoglobinopathie. Geen enkele definitie bleek allesomvattend. De werkgroep heeft uiteindelijk gekozen voor de term ‘van niet-Noord-Europese afkomst’. Zie ook: Agyemang C, Bhopal R, Bruijnzeels M. Negro, Black, Black African, African Caribbean, African

Noten

American or what? Labelling African ori-

[1] Amelink-Verburg MP, Daemers DOA,

gin populations in the health arena in

Rijnders MEB. Anemie in de eerstelijns

the 21st

verloskundige praktijk. KNOV-Standaard.

century. J Epidemiol Community Health

Bilthoven/Leiden: KNOV/TNO-PG, 2000.

2005;59:1014-8.

Ook te raadplegen via www.knov.nl (>

Bhopal R, Donaldson L. White, European,

Kwaliteit > Richtlijnen beroepsuitoefe-

Western, Caucasian, or what?

ning > KNOV-standaarden).

Inappropriate labeling in research on

[2] Amelink-Verburg MP, Daemers DOA,

race, ethnicity, and health. Am J Public

Rijnders MEB. Anemie in de eerstelijns

Health 1998;88:1303-7.

verloskundige praktijk. KNOV-Standaard.

[8] Giordano PC, Harteveld CL. Preventie

Bilthoven/Leiden: KNOV/TNO-PG, 2000.

van erfelijke hemoglobinopathieën in

Ook te raadplegen via www.knov.nl (>

Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd

Kwaliteit > Richtlijnen beroepsuitoefe-

2006;150:2137-41.

ning > KNOV-standaarden).

[9] College voor Zorgverzekeringen.

[3] Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers

Verloskundig vademecum. Diemen, 2003.

DOA, Groenedijk B, Lo Fo Wong SH,

Ook te raadplegen via

Wiersma Tj. NHG-Standaard

www.cvz.nl/resources/verloskundig-vade-

Zwangerschap en kraamperiode. Huisarts

mecum_2003_tcm28-18807.pdf.

Wet 2003;46:369-87. Ook te raadplegen

[10] Van Balen JAM, Van Suijlen JDE,

via www.nhg.org.

Rutten WPF, Flikweert S, Guldemond FI,

[4] Van Wijk MAM, Mel M, Muller PA,

Hens JJH, et al. Rationeel aanvragen van

Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar

laboratoriumdiagnostiek. Huisarts Wet

BGM. NHG-Standaard Anemie. Huisarts

2005;48:674-82. Ook te raadplegen via

Wet 2003;46:21-9. Ook te raadplegen via

www.nhg.org

http://www.nhg.org. [5] Offerhaus P, Fleuren M, Wensing M. De impact van de eerste KNOV-


05-07-2007

14:13

Pagina 19

RAMADAN

KNOV

‘DE’ MOSLIM BESTAAT NATUURLIJK NIET De ramadan valt dit jaar tussen 13 september en 12 oktober. Moslims over de hele wereld gedenken dan dat de profeet Mohammed zo’n veertienhonderd jaar geleden de eerste van de openbaringen ontving die samen de koran vormen. Ook voor moslims in Nederland is de ramadan belangrijk. Vele van hen zullen ook dit jaar weer aan hun vastenplicht willen voldoen, zelfs als dat volgens hun huisarts of andere zorgverleners niet verstandig is. Wat betekent de ramadan voor moslimpatiënten? Waar kunnen professionals in de gezondheidszorg op letten? En wat kunnen ze doen zodat zij samen met hun moslimpatiënten straks tevreden op de ramadan kunnen terugkijken?

Toesa Potter

Omdat het islamitische kalenderjaar elf dagen korter is dan het onze, verschuift de ramadan elk jaar even zovele dagen naar voren. Zo doorloopt de vastentijd geleidelijk aan alle seizoenen. Volgens de gelovigen een bewijs van de rechtvaardigheid van de schepper. Dankzij dit patroon immers vasten moslims overal ter wereld beurtelings nu eens tijdens de droge, hete zomerdagen, dan weer tijdens de korte, koele winterdagen. In Nederland schuift de vastentijd vooralsnog steeds meer de zomer in, waar warmere en vooral steeds langere dagen het vasten steeds zwaarder maken. Saamhorigheid Het vasten tijdens de ramadan houdt in dat moslims ongeveer een maand lang tussen zonsopkomst en zonsondergang niet eten en drinken – dus ook geen medicijnen innemen – niet roken en geen geslachtsgemeenschap hebben. Het ritueel is bedoeld om de ziel te zuiveren, god te danken voor alles wat hij heeft gegeven en zich, door zelf honger en dorst te ervaren, verbonden te voelen met de arme medemens elders op de wereld. In principe zijn alle moslims vanaf de puberteit verplicht de ramadan in acht te nemen, maar er is vrijstelling voor mensen die geestelijk en/of

lichamelijk ziek zijn, ouderen, vrouwen die menstrueren, zwanger zijn of borstvoeding geven, mensen die zeer zware arbeid verrichten en reizigers. Voor hen geldt de vastenplicht niet, maar wel moeten zij wanneer hun situatie veranderd is het vasten inhalen, of, als zij chronisch ziek zijn, voedsel aan de armen schenken. Voor niet-moslims is het niet altijd gemakkelijk te begrijpen hoe belangrijk de ramadan is voor moslims. Maar al te vaak wordt aangenomen dat mensen wel blij zullen zijn als zij vanwege hun situatie zijn vrijgesteld. Maar niet vasten als je niet hoeft (of zelfs mag), is beslist niet voor iedereen een opluchting. De ramadan is een periode van sterke religieuze, sociale en/of culturele saamhorigheid en wie daarvan geen deel uitmaakt. kan zich schuldig of buitengesloten voelen. Waagschaal Voor de meeste patiënten levert de ramadan doorgaans geen gezondheidsproblemen op. Maar zwaar is het wel. Dat merken zelfs jonge, gezonde mensen, zoals de 30-jarige moeder met een druk gezin en daarnaast een drukke baan. “Ik weet van mezelf dat ik het vooral in het begin van de ramadan heel moeilijk heb. Daarom neem ik die eerste week altijd vakantie op. Dat helpt erg, maar toch merk ik dat ik

na verloop van tijd wat sneller moe en geïrriteerd raak en me minder goed kan concentreren. Best vervelend, maar gelukkig heb ik aardige collega’s die er geen probleem van maken.” Voor sommige mensen met gezondheidsproblemen weegt meedoen zo zwaar dat zij nog liever hun gezondheid in de waagschaal stellen dan dat zij niet vasten. Uiteraard geldt dat niet voor iedereen. Hoe mensen met het vraagstuk van wel of niet vasten omgaan, verschilt van persoon tot persoon. Neem de Turkse diabetespatiënte met daarbij overgewicht, bloeddruk- en cholesterolproblemen. “God wil niet dat ik ziek word. Dus als de dokter zegt dat ik niet meer mag vasten, doe ik wat hij zegt.” Voor mevrouw ligt de zaak heel simpel. Hoewel niet makkelijk voor haar heeft ze zich tot nu toe, ondanks haar klachten en de medicijnen die ze daarvoor krijgt, altijd aan de regels van haar geloof kunnen houden. Maar ze merkt dat haar gezondheid de laatste tijd minder wordt en ze vreest dat vasten er voor haar niet meer in zit. En dus, verklaart ze stellig, moet haar huisarts het nu maar zeggen. Hij kent haar en weet dat ze graag wil vasten, maar als hij vindt dat ze het niet meer moet doen, is het ook goed. Dan, vertelt ze met een brede glimlach, is het “ramadan, jammer dan!”

Ramadan 13-9 tot 12-10-2007


Toesa Potter schreef dit artikel in opdracht van het Netwerk Eerstelijns Organisatie (NEO). Het NEO bestaat uit negen landelijke beroepsorganisaties (KNOV, KNGF, KNMP/WINAp, LVE, MOgroep, NHG, NVLF, V&VN en VvOCM) die zich bezighouden de ondersteuning van het kwaliteitsbeleid in de eerste lijn.


19


05-07-2007

14:13

Pagina 20

KNOV

Maaginfectie Bij de vriendin van mevrouw ligt het allemaal een stuk ingewikkelder. Vanwege haar gezondheidsproblemen – allergische astma, reuma, cholesterol, hoge bloeddruk – moet zij nogal eens naar haar huisarts. Erg prettig vindt ze dat niet, ze heeft het gevoel dat haar huisarts haar niet altijd even serieus neemt. Sterker nog, ze vermoedt dat hij haar een zeur vindt en daarom weinig aandacht voor haar heeft. Hij deelt haar bijvoorbeeld mee dat ze niet mag vasten, maar legt niet uit waarom. “En dat wil ik juist graag weten. Of het echt niet mag, en waarom het slecht voor me is. Als ik het begrijp wil ik het heus wel doen, maar nu niet.” Het gevolg is,

vertelt mevrouw, dat ze altijd gewoon is blijven vasten, onderwijl wat improviserend met haar medicijnen. Tot vorig jaar. “Toen had ik een maaginfectie waardoor ik echt niet kon vasten. Toch zei de dokter meteen ‘U hebt natuurlijk wel gevast’. Maar dat was niet zo. Dat had ik hem ook verteld, maar hij heeft niet naar me geluisterd.” Sinds enige tijd heeft mevrouw via het maatschappelijk werk contact met een allochtone zorgconsulent die met haar meegaat. Dat heeft wel iets geholpen, maar ze blijft zich ongemakkelijk voelen, omdat ze weet dat haar huisarts een intermediair eigenlijk geen goed idee vindt. ‘Leert u zelf maar Nederlands’, had hij gezegd. En

daar zit wel iets in, vindt ze ook zelf, maar haar probleem is daarmee nog niet opgelost. Bagage In het belang van hun gezondheid – en therapietrouw hoort daar bij – is het essentieel dat moslimpatiënten vertrouwen hebben in de Nederlandse gezondheidszorg. Ontbreekt dat, bevestigt Fatma Alakay van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), dan verbreken veel moslimpatiënten het contact met de zorgverlening en gaan ze gedurende de ramadan hun eigen weg. Soms stopt een patiënt niet alleen met eten en drinken maar ook met zijn medicatie, een

De specialist voor verloskundigen Verzekeringen Hypotheken

Financieringen Contracten

MedZorg® pakket: beroepsaansprakelijkheids- en rechtsbijstandsverzekering met een auto- en verloskofferverzekering Tot 12,5% korting op een nieuwe of bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering Uitgebreid informatiepakket voor starters Financieringen en hypotheken voor starters Speciale tarieven voor echoscopistes Geen lidmaatschapsbijdrage Voor meer informatie en voorwaarden bel ons kantoor of bezoek onze website

20

tel 030 252 66 55

www.sikkingadvies.nl

postbus 36

3730 AA De Bilt



05-07-2007

14:13

Pagina 21

KNOV

ander stopt alleen met eten en drinken maar weer niet of niet helemaal met medicijnen. Allerlei varianten zijn mogelijk en komen dan ook voor, constateert Alakay. “Vooral de eerste generatie weet vaak nauwelijks wat ziek zijn precies inhoudt, hoe de organen functioneren, wat wel en niet goed is voor het lichaam en wat medicijnen doen. Voor óns is dat vaak al moeilijk, dus helemaal voor ouderen die vaak ook nog analfabeet zijn en de Nederlandse taal niet beheersen. Ziek zijn is dan sowieso al ingewikkeld, laat staan ziek zijn tijdens de ramadan.” Om hun moslimpatiënten tijdens de ramadan goed bij te kunnen staan, aldus Alakay, zouden zorgverleners vooral twee dingen moeten doen: voorlichting en informatie geven en aandacht hebben voor het individu. “Het eerste is vooral belangrijk omdat een patiënt alleen met behulp van de juiste uitleg en kennis begrijpt hoe factoren als leefstijl, gedrag, (chronisch) ziek zijn en medicijngebruik met elkaar samen hangen. Om de juiste keuze te kunnen maken, heb je nu eenmaal de juiste bagage nodig.” Verantwoord Minstens zo belangrijk, daarnaast, is aandacht voor het individu. Alakay: “Misschien een open deur, maar ‘de’ moslim bestaat natuurlijk niet. Elk mens is anders. We moeten dus niet te gauw denken ‘die draagt een hoofddoekje, die zal dus wel vasten’, of omgekeerd, ‘wie geen hoofddoekje draagt zal de ramadan wel niet belangrijk vinden’, want de buitenkant zegt niets. Pas als je je verdiept in je patiënt, kom je erachter wat er in hem of haar omgaat.” Daarom is het belangrijk dat zorgverleners – liefst bijtijds –met hun patiënten in gesprek gaan. Hoe belangrijk vindt iemand de rama-

dan? Hoe vastbesloten is hij of zij? Kent de patiënt zijn rechten, de mogelijkheden van vrijstelling? Wil of kan hij daarvan gebruikmaken of juist pertinent niet? Alakay: “Bespreek die dingen en neem niet zomaar aan dat de patiënt wel opgelucht zal zijn als hij een excuus heeft om niet te vasten. De ramadan is een heilige maand, erbij horen weegt voor veel moslims zwaar en de innerlijke druk om mee te doen is groot. Ouderen, jongeren, belijdend of niet, tijdelijk en chronisch zieken, elke moslim zoekt zijn of haar eigen weg. Daarin kunnen zorgverleners veel voor hun moslimpatiënten betekenen door ze als persoon te respecteren en als volwaardige gesprekspartner te betrekken bij het zoeken naar een aanvaardbare aanpak tijdens de ramadan.” Een en ander vraagt van zorgverleners dat zij goed met hun moslimpatiënten communiceren over hun opvattingen, hun lichamelijke

situatie, de eventuele risico’s van het vasten en mogelijke alternatieven. Een open, flexibele en patiëntgerichte attitude lijkt dan ook de beste garantie om tot een voor patiënt én zorgverlener bevredigende afweging te komen van wat religieus gezien wenselijk en lichamelijk gezien verantwoord is. Meer informatie? www.neonetwerk.nl, de site van het Netwerk Eerstelijns Organisaties (NEO), geeft meer informatie over de ramadan speciaal voor zorgverleners in de eerste lijn. De NIGZ-brochure Ramadan helpt zorgverleners om moslim patiënten respectvol te adviseren over hoe zij tijdens de ramadan op andere wijze aan hun religieuze verplichtingen kunnen voldoen. Na Nederlandstalige uitleg voor hulpverleners volgt uitleg voor patiënten in het Nederlands, Turks, Arabisch, Farsi en Somalisch. De brochure kunt u downloaden op www.nigz.nl en via www.neonetwerk.nl. ■


21

Uitwendige versie


KNOV

05-07-2007

DE

14:13

Pagina 22

REGISTRATIE EN UITVOERING

VAN DE

UITWENDIGE VERSIE Resultaten uit de nulmeting In alle regio’s kunnen zwangeren terecht voor een uitwendige versie. Ongeveer de helft van de verloskundige praktijken registreert een versiepoging niet. Dat kan dus beter. Slechts 6% van de verloskundigen voert een versiepoging zelf uit. 1% verwijst door naar een collega en 93% verwijst naar de gynaecoloog. In onderstaand artikel meer over het belang van registratie en over de uitvoering van de uitwendige versie.

van een uitwendige versie niet mogelijk. Een goed beeld van het werkelijke aantal versiepogingen bij eerstelijns zwangeren is alleen mogelijk als iedere versiepoging wordt geregistreerd, ongeacht waar deze plaats vond en of de poging gelukt is.

praktijken registreert elke versiepoging die in de eerstelijn danwel in de tweedelijn is verricht. Althans 14% doet dit altijd, 30% zegt dit meestal te doen en de overige 6% doet het alleen bij een versiepoging in de eerstelijn of in de tweedelijn. Voor sommige praktijken geldt dat de versies alleen maar in de eerstelijn plaatsvinden en voor andere praktijken zal altijd doorverwezen worden naar de tweedelijn. Opvallend is dat de helft van de praktijken nooit een versiepoging registreert in de LVR1. In de jaren 2002-2005 werden in de LVR1 jaarlijks ongeveer 350 versiepogingen geregistreerd, dit is waarschijnlijk een flinke onderschatting. In de LVR2 is registratie

Registreren in het medisch dossier Legt u in het medisch dossier vast dat u voorlichting hebt gegeven aan de zwangere en haar partner over de stuitligging en de uitwendige versie (informed consent)? ‘Ja’ zegt 34% van de verloskundige praktijken. ‘Nee’ zeggen de andere praktijken (66%). En registreert u het verloop van de versie? De nulmeting geeft weer dat een groot deel van de praktijken iets over het verloop van de versiepoging registreert (68%). Regelmatig

Antje Beuckens

Registratie Registreren is van belang om later na te gaan welke handelingen bij cliënten zijn verricht en wat het verloop van de zwangerschap en bevalling is geweest. De gegevens kunnen worden gebruikt voor zowel de individuele cliënt (volgende zwangerschap, doorverwijzing, bij klachten) als voor de gehele populatie in Nederland (onderzoek). Hoe wordt er in de verloskundige praktijken geregistreerd over de uitwendige versie? Registreren in de LVR1 De helft van de verloskundige

Registreert u elke versiepoging in de LVR1? (verricht in zowel de eerste- als tweedelijn)

Legt u in het medisch dossier vast dat u voorlichting heeft gegeven over de uitwendige versie? Registreert u ook gegevens over hoe de versiepoging is verlopen in het medisch dossier?

22


Antje Beuckens is beleidsmedewerker kwaliteit bij de KNOV

Ja, altijd Ja, meestal Nee, alleen de versiepogingen in de 1e lijn Nee, alleen de versiepogingen in de 2e lijn Nee, nooit

14% 30% 3% 3% 50%

Ja Nee

34% 66%

Ja Nee

68% 32%


05-07-2007

14:13

Pagina 23

KNOV

is aangegeven dat wordt opgeschreven of de versiepoging is gelukt of niet gelukt. In hoeverre praktijken noteren wat de cortonen zijn, of er anti-D is gegeven, hoe de versie ging et cetera wordt niet duidelijk. Uitvoering In de nulmeting zijn vragen gesteld over hoe de uitwendige versie wordt uitgevoerd. Maar ook wanneer die wordt uitgevoerd waar (eerstelijn/tweedelijn) en door wie. De uitwendige versie in de eerste lijn Geen enkele verloskundige praktijk geeft aan dat een uitwendige versie in hun regio niet mogelijk is. Het lijkt dus dat alle zwangeren met een stuitligging in hun regio terecht kunnen bij een verloskundige of gynaecoloog voor een uitwendige versie. 6% van de verloskundige praktijken verrichten zelf de versie. De zwangere wordt niet verwezen maar kan bij haar eigen verloskundige terecht. De overige 94% van de praktijken verwijst naar een collega verloskundige (1%) of verwijst naar de tweedelijn (93%). Daarmee hebben verloskundigen minder inspraak over welke informatie en handelingen hun cliënten krijgen. De tweedelijn heeft hier een eigen visie en verantwoordelijkheid over. In de tweedelijn zijn het niet alleen gynaecologen of arts-assistenten die de uitwendige versie verrichten, maar ook klinisch werkende verloskundigen (17%).

Hoeveel versiekundigen per praktijk? In de 23 praktijken waar de uitwendige versie in de eerstelijn wordt uitgevoerd is meestal een collega gespecialiseerd (15 praktijken). In drie praktijken kunnen alle verloskundigen de versie verrichten en in vijf praktijken doen twee verloskundige de versie.

ook versies te verrichten bij zwangeren uit andere praktijken. Zestien praktijken doen dat niet. Aantal weken Een groot deel van de praktijken geeft aan dat de versie wordt verricht bij een zwangerschapsduur van 36-37 weken. Bij 7% hiervan wordt de versie ook wel eens eerder

ALLE VERSIEPOGINGEN (IN EERSTE- EN TWEEDELIJN) KUNNEN GEREGISTREERD WORDEN IN DE LVR1 (ZIE HIERVOOR RUBRIEK 14: BIJZONDERE VERRICHTINGEN, ITEM 44) Alleen of samen keren? Van de 21 praktijken die deze vraag hebben beantwoord en de versie zelf verrichten geven tien praktijken aan dat de versie door een verloskundige wordt uitgevoerd. In zes praktijken doen verloskundigen het samen en de overige vijf praktijken doet een verloskundige het soms alleen en soms met een collega samen. Hoeveel versies per jaar in de eerstelijn? Deze vraag is weinig beantwoord. Praktijken geven aan dat het niet geregistreerd is en geven een schatting tussen de 1 en 30. Het blijft dus onduidelijk hoeveel versies er in de eerstelijn worden verricht. Alleen voor eigen zwangeren of ook voor andere praktijken? Vijf van de 21 praktijken geven aan

Wie verricht meestal de uitwendige versie bij een cliënt uit uw praktijk?

verricht. Commentaar hierbij is dat het met name afhangt van de pariteit (verschil tussen primien multipariteit). Iets minder dan een derde van de praktijken geeft aan dat bij hun zwangeren met een stuitligging voor de 36 weken de eerste versiepoging plaats vindt. Bij de overige praktijken vindt de versie plaats na de 37 weken. De effectiviteit en veiligheid van een vroege versie tussen 34-36 weken is nog onvoldoende aangetoond (zie hiervoor standpunt uitwendige versie). Momenteel vindt een grote internationale studie plaats waarbij het effect en de veiligheid van de vroege versie (34-36 weken) worden vergeleken met een late versie (>37 weken). Het standpunt adviseert vooralsnog uitvoering vanaf 36 weken.

Doen we allemaal zelf in de praktijk 1% Een ‘gespecialiseerde’ collega binnen de praktijk 4% Twee ‘gespecialiseerde’ collega’s binnen de praktijk 1% Collega verloskundige in de regio 1% Gynaecoloog in de 2e lijn 77% Verloskundige in de 2e lijn 16% Niemand in regio kan een versie verrichten 0%


23


05-07-2007

14:13

Pagina 24

KNOV

Tweede versiepoging Bijna een kwart van de praktijken geeft aan dat een tweede versiepoging tot de mogelijkheden behoort voor hun zwangeren. Driekwart van de praktijken geeft aan dat hun cliënten zelden of nooit een tweede versiepoging wordt aangeboden. Hier zullen meerdere redenen voor zijn, die buiten dat ze medisch kunnen zijn, uiteen lopen van visie tot organisatorisch. In hoeverre er afspraken liggen met de tweedelijn over het verrichten van een tweede versiepoging geeft de nulmeting niet aan. Conclusies en adviezen • In de eerste lijn vindt een klein deel van de versies plaats. • De uitwendige versie wordt meestal verricht bij een zwangerschapsduur van 36-37 weken. Dit adviseert het standpunt ook. • Een tweede versiepoging wordt aan de zwangeren met een stuitligging vaak niet aangeboden • De registratie over de uitwendige versie kan beter. Registreer altijd een uitwendige versie in de LVR1. Raadpleeg eventueel uw

24

software leverancier hoe u de versie kunt registreren in de LVR1. • Maak gebruik van het registratieformulier van de KNOV voor registratie in uw medisch dossier van het verloop van de versie. Tot slot Verloskundigen zijn bevoegd om de uitwendige versie te verrichten. In het “Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige” (1997) in artikel 19 wordt deze handeling genoemd.

wendige versie in de eerstelijn waarin de kwaliteit centraal staat. De folder en het registratieformulier zijn mede door de pilotleden tot stand gekomen. Met de pilotleden is ook gesproken over de bekwaamheid van versiekundigen. Het blijkt dat hier verschillende meningen over bestaan. Bekwaamheid heeft te maken met de manier waarop de handeling wordt uitgevoerd (zie hiervoor het standpunt uitwendige versie), maar mogelijk ook met hoe vaak deze handeling wordt uitgevoerd. De

ER IS NU OP DE WEBSITE VAN DE KNOV EEN REGISTRATIEFORMULIER BESCHIKBAAR OM HET VERLOOP VAN DE UITWENDIGE VERSIE NAUWKEURIG VAST TE LEGGEN Verloskundigen zijn echter vaak niet bekwaam doordat ze het nooit of zelden verricht hebben. In Amsterdam (VAA) en Rotterdam (SROV) is daarom gestart met een training uitwendige versie. De KNOV richt zich in een pilot op de implementatie van de uit-

training uitwendige versie is een goed startpunt om de bekwaamheid te ontwikkelen. Daarnaast adviseert de KNOV om de uitwendige versie bovenpraktijks aan te bieden zodat de versiekundige de bekwaamheid kan onderhouden. ■

Bij hoeveel weken wordt in principe de eerste versiepoging bij uw cliënten met een stuitligging uitgevoerd?

< 36 weken 36/37 weken > 37 weken

29% 67% 4%

Wordt er na een mislukte eerste versiepoging een tweede poging aangeboden?

Altijd Meestal Soms Nooit

3% 21% 46% 30%


05-07-2007

14:13

Pagina 25

RESULTATEN

KNOV

SUBSIDIE VWS: PROJECT ‘INVOERING PRENATALE SCREENING IN DE EERSTELIJN’ Voor het jaar 2006 hebben de KNOV en STBN gezamenlijk een beperkte subsidie van VWS ontvangen om de invoering van prenatale screening in de eerstelijn te versnellen. Met het geven van deze subsidie ondersteunde VWS haar visie dat prenatale screening moet aansluiten bij de normale begeleiding van de zwangerschap. Met andere woorden: zoveel mogelijk uitgevoerd door verloskundige of huisarts. Hoe is het geld besteed?

Margriet Weide en Frans Annot

2005, 2006 en 2007 In 2005 bestond veel onduidelijkheid op landelijk, regionaal en plaatselijk niveau over prenatale screening. De infrastructuur van de eerstelijns verloskunde - kleinschalig met autonome praktijken leende zich niet voor het invoeren van de screening. Intussen nam de vraag naar prenatale screening door zwangeren sterk toe en werd het belang van goede kwaliteit van zorg benadrukt. Bij verloskundigen bestond veel behoefte aan advies bij visievorming maar ook aan informatie over organisatievormen, kwaliteitscriteria, financiën, opleidingsmogelijkheden, samenwerkingsmogelijkheden et cetera. In 2006 is er een grote slag gemaakt. Eerstelijns verloskundigen hebben met veel enthousiasme prenatale screening opgepakt. Inmiddels zijn ongeveer 35 eerstelijns centra voor prenatale screening opgezet. De KNOV en de STBN hebben dit proces kunnen versnellen en ondersteunen, ondermeer met genoemd subsidiegeld. Met deze ondersteuning hebben regio’s initiatieven genomen tot het concreet starten van centra voor screening. Deze centra zijn inmiddels goed toegerust om aan de vraag naar prenatale screening tegemoet te kunnen komen.

In 2007 komt het er op aan om het bereikte resultaat vast te houden en de kwaliteit te borgen. Daarom blijft de KNOV ook in 2007 participeren in de landelijke werkgroep onder regie van het RIVM die van het ministerie van VWS de opdracht heeft gekregen om de invoering van de prenatale screening te coördineren. De KNOV heeft zelf ook een landelijke klankbordgroep van verloskundig vertegenwoordigers in de Regionale Centra (de WBOvergunninghouders) in het leven geroepen. En ook hebben de KNOV en de STBN besloten nog even door te gaan met een aantal activiteiten die met behulp van deze subsidie zijn ingezet. Overzicht van activiteiten • De STBN heeft ruim de helft van het aantal kringen persoonlijk bezocht om tegemoet te komen aan de behoefte aan ondersteuning bij visievorming en standpuntbepaling en concrete informatie. • Een erg praktisch resultaat is het handboek organisatie prenatale screening. In dit handboek vindt u veel materiaal dat helpt bij de opzet en organisatie van een eerstelijns screeningscentrum. Het gebruikte materiaal is ontwikkeld door eerstelijns echocentra zelf, door de STBN, de KNOV of derden. U vindt er

documenten over structuur en bestuurlijke omgeving, financiën, huisvesting, echoapparatuur, personele zaken, PR en communicatie, protocollen/procedures en kwaliteit. • KNOV/STBN organiseerden, in samenwerking met de Fontys Hogeschool, de tweede incompany opleiding voor screeningsechoscopisten. Deze is mede mogelijk gemaakt door deze subsidie. Vooral het organiseren van de praktijken oefendagen heeft veel tijd (en dus geld) gekost. KNOV/STBN organiseren geen derde incompany opleiding meer, de Fontys Hogeschool biedt inmiddels een gelijksoortige opleiding voor dezelfde doelgroep aan. • Er is een Handreiking voor stagebegeleiders voor de SEO en NT meting geschreven. • De KNOV en de STBN achten het van groot belang dat de kwaliteit van de screening door eerstelijns verloskundigen van het begin af aan hoog is. In de periode dat er nog geen duidelijke landelijke richtlijnen waren ten aanzien van kwaliteitsbewaking en -borging hebben zij in samenspraak met een aantal sleutelfiguren een Handreiking organisatie en kwaliteit voor eerstelijns screeningscentra (met minimale kwaliteitseisen) geschreven. Ook heeft de KNOV een Visie op kwaliteitsborging opgesteld. De STBN heeft beide notities in veel eerstelijns echocentra besproken en ingevoerd.

Prenatale screening


Margriet Weide is beleidsmedewerker en projectleider prenatale screening bij de KNOV; Frans Annot is directeur STBN


25


05-07-2007

14:13

Pagina 26

KNOV

Inmiddels zijn landelijk al wel veel kwaliteitseisen vastgesteld (www.knov.nl en www.rivm.nl/pre_neonatalescreening/kwaliteitseisen). De manier waarop de kwaliteit verankerd en gecontroleerd wordt is op veel punten nog niet duidelijk. Naar verwachting volgt medio 2007 hier meer duidelijkheid over. • Tevens is een netwerk van eerstelijns senior-echoscopisten samengesteld. Dit zijn echoscopisten met minimaal 5 tot 10 jaar ervaring die veel bij- en nascholing hebben gevolgd. Zij ondersteunen eerstelijns echocentra bij het leveren van goede kwaliteit van zorg. U kunt contact opnemen met de STBN als u op zoek bent naar zo’n seniorechoscopist. • Er is een waarneempool voor echoscopisten opgezet. De STBN koppelt vraag en aanbod. Momenteel staan er 47 mogelijk inzetbare echoscopisten in vermeld. Deze activiteit zal de STBN blijven uitvoeren. Immers continuïteit van zorg is een noodzakelijke randvoorwaarde voor het voortbestaan van de echocentra. De pool wordt uitgebreid en wanneer er voldoende waarnemers beschikbaar zijn zullen we de pool aansluiten bij de bestaande digitale waarneempool van verloskundigen op www.knov.nl. • Verschillende juridische producten zijn ontwikkeld: een model toelatingsovereenkomst (format op basis waarvan een verloskundigechoscopist zonder naheffingproblemen als zelfstandige wekelijks kan werken binnen een screeningscentrum), bijstellingen en aanvullingen op het VVAA-advies over de verschillende varianten voor praktijkoverstijgende samenwerking en een advies over bevoegd- en aansprakelijkheid bij prenatale screening. Uiteraard 26

zullen de KNOV en de STBN blijven adviseren over en ondersteunen bij dit soort zaken. • Verder is er aan de websites gewerkt. De meeste informatie over prenatale screening van de KNOV-ledensite is naar de openbare site verplaatst. Ook is de inhoud van de websites van de STBN en de KNOV wat betreft prenatale screening op elkaar afgestemd en vindt u antwoord op de meest gestelde vragen (FAQ) over prenatale screening. • Er zijn inmiddels vier schriftelijke nieuwsbrieven over prenatale screening uitgebracht door de KNOV/STBN. Deze nieuwsbrieven worden verstuurd naar alle dossierhouders prenatale screening in de kringen en de ROSsen. Omdat deze nieuwsbrief veel gelezen wordt en de ontwikkelingen nog volop bezig zijn zullen er dit jaar nog een aantal brieven verschijnen. Als u de schriftelijke nieuwsbrief wilt ontvangen kunt u contact opnemen met [email protected]. Overigens kunt u hem ook downloaden van de KNOV-site.

Los van deze concrete producten is veel tijd gestoken in gesprekken, onderhandelingen en afstemming met allerlei partners zoals opleidingsinstituten, externe adviseurs, gynaecologen en andere disciplines en instellingen. Hierdoor zijn veel zaken onder de aandacht gebracht en in gang gezet. Denk hierbij aan de SEO-toets voor echoscopisten die een interne, niet erkende opleiding gevolgd hebben, pleidooi voor uitbreiding en afstemming over opleidingscapaciteit, aandacht voor de stageproblematiek voor de echo opleidingen etc. We hopen dat u veel gebruik gaat maken van de ontwikkelde producten! U vindt ze, evenals andere producten en informatie over prenatale screening op www.knov.nl en www.stbn.nl. We hebben veel complimenten ontvangen voor de wijze waarop STBN en KNOV in 2006 de prenatale screening daadwerkelijk als een belangrijk speerpunt hebben opgepakt. Indirect is dit uiteraard ook een compliment aan VWS. ■

Waar vindt u informatie over prenatale screening op www.knov.nl? • Openbare site voor zwangeren en hun partners (maar ook informatief voor verloskundigen): zwangerschap/prenataal onderzoek • Openbare site voor professionals (dus ook informatief voor verloskundigen): speerpunten/prenatale screening • Besloten ledensite: besloten groepen/leden/werken aan speerpunten/prenataal screenen


05-07-2007

14:13

Pagina 27

STRIPPEN

WETENSCHAP

EFFECTIEF IN VOORKOMEN

SEROTINITEIT

Stripstudie


Groot gerandomiseerd onderzoek onder laagrisico vrouwen

Strippen bij 41 weken leidt tot een aanzienlijke vermindering van het aantal serotiene zwangerschappen. Tot deze conclusie komen de Miranda e.a. na de grootste stipstudie ooit, uitgevoerd onder cliënten van 51 Nederlandse verloskundige praktijken. Eerder verschenen de resultaten van dit belangwekkende onderzoek in het British Journal of Obstetrics and Gynaecology (BJOG)[*]. Het artikel is een bewerking van genoemd BJOG artikel en is voorzien van een extra tabel.

E. de Miranda, J.G. van der Bom, G.J. Bonsel, O.P. Bleker en F.R. Rosendaal

Serotiniteit (zwangerschapsduur van ≥ 294 dagen[1] wordt geassocieerd met een toename van perinatale morbiditeit en mortaliteit[2]. De incidentie van serotiniteit varieert van 4% tot 18%[3], afhankelijk van de methode waarop de zwangerschapsduur is vastgesteld, de

onderzochte populatie en het lokale verloskundig beleid. Het strippen van de intacte vliezen is een oude en simpele methode[4] om het op gang komen van de baring te bespoedigen. Strippen wordt regelmatig toegepast in de hoop hiermee serotiniteit te voorkomen, hoewel er nog onduidelijkheden zijn ten aanzien van de effectiviteit en de termijn waarbij er dan het beste gestript zou kunnen worden.

De werking van strippen berust op lokale productie van prostaglandinen en een toename van prostaglandine metabolieten in de maternale circulatie[5,6]. Prostaglandinen zijn betrokken bij de cervixrijping en bij het op gang komen van de baring. Er zijn diverse onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van strippen maar de resultaten komen niet altijd overeen[7-9,9-25], waarschijnlijk mede door methodologische verschillen tussen de diverse studies[7]. Het routinematig strippen tussen de 38 en 40 weken lijkt geen klinisch belangrijke voordelen op te leveren volgens een recente Cochrane review[7]. De effecten zouden mogelijk groter kunnen E. de Miranda is verloskundige/ onderzoeker en verbonden aan AMC Medical Research te Amsterdam;

Samenvatting Doel van de studie Deze studie onderzocht de effectiviteit van het strippen van de vliezen bij 41 weken ter voorkoming van serotiniteit. Opzet Een individueel gerandomiseerd onderzoek onder 742 laag risico vrouwen met een zwangerschapsduur van 41 weken. Setting 51 Nederlandse verloskundige praktijken Methoden Deelneemsters werden door loting toegewezen aan serieel strippen van de vliezen (elke 48 uur met een maximum van 3 keer of minder wanneer een zwangerschapsduur van 42 weken werd bereikt) of geen interventie. Resultaten Strippen bij een zwangerschaps-

duur van 42 weken verlaagde het risico op serotiniteit (87/375 (23%) versus 149/367 (41%), Relatief Risico (RR) 0.57; 95% Betrouwbaarheids Interval (BI) 0.46 – 0.71. Om 1 serotiene partus te voorkomen moesten 6 (95% BI 4 – 9) vrouwen gestript worden; P < 0.001). Het effect van strippen was aantoonbaar voor zowel nulliparae als multiparae. Bijwerkingen traden in beide groepen evenveel op behalve ongecompliceerd bloedverlies dat meer werd gerapporteerd in de strippengroep. Andere verloskundige en neonatale uitkomsten waren in beide groepen gelijk. Er waren twee perinatale sterftes in elke groep. Conclusie Strippen bij 41 weken leidt tot een aanzienlijke vermindering van het aantal serotiene zwangerschappen.

J.G. van der Bom is arts/klinisch epidemioloog en F.R.Rosendaal is hoogleraar Klinische Epidemiologie, beiden verbonden aan LUMC, afdeling Klinische Epidemiologie te Leiden; G.J. Bonsel is hoogleraar Sociale Geneeskunde en verbonden aan AMC, afdeling Sociale Geneeskunde-Public Health te Amsterdam, thans werkzaam aan Erasmus Medisch Centrum afd. Evaluatie onderzoek Gezondheidszorg; O.P. Bleker is hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie en betrokken bij het Evaluatie onderzoek Gezondheidszorg door het AMC, afdeling Verloskunde te Amsterdam. * de Miranda E, van der Bom JG, Bonsel GJ, Bleker OP, Rosendaal FR. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial. BJOG 2006;113(4):402-8.


27


05-07-2007

14:13

Pagina 28

WETENSCHAP

zijn bij vrouwen met een zwangerschapsduur van 41 weken[15, 16] . Het doel van de Stripstudie was om de effectiviteit te bepalen van het strippen ter voorkoming van serotiniteit vanaf een zwangerschapsduur van 41 weken bij een laagrisico populatie onder controle van de verloskundige. Methode De Stripstudie betrof een gerandomiseerd onderzoek in samenwerking met 51 Nederlandse verloskundige praktijken. De randomisaties vonden plaats tussen juni 2000 en maart 2003. Laagrisico zwangeren kwamen in aanmerking voor deelname aan de studie wanneer er sprake was van een laagrisicozwangerschap en er geen contra-indicaties waren voor een normale vaginale baring. Er moest een zekere termijn zijn van 41 weken (range 40+6 tot 41+3), geen bloedverlies na het eerste trimester of een verdenking op vruchtwaterverlies tijdens de zwangerschap. De primaire uitkomstmaat was serotiniteit, gedefinieerd als een zwangerschapsduur van 294 dagen of meer. Het moment van inleiden van de baring wegens serotiniteit wordt bepaald door de gynaecoloog waar naar verwezen wordt en varieert van onmiddellijk inleiden na overname tot een afwachtend beleid tot 43 weken. Daarom was ’inleiding van de baring’ niet geschikt als primaire uitkomstmaat. Bij 39 weken ontvingen alle voor de studie in aanmerking komende zwangeren geschreven informatie over het onderzoek. Bij een zwangerschapsduur van 40 weken werden de nog niet bevallen zwangeren uitgenodigd om te participeren in de studie. Bij 41 weken werd informed consent verkregen van de deelnemende zwangeren. Randomisatie vond plaats door 28

blokrandomisatie. De allocaties zaten in opeenvolgende genummerde blikdichte verzegelde enveloppen. De afgesproken hoeveelheid enveloppen, die varieerde per praktijk, werd vervolgens verzonden aan de deelnemende praktijken alwaar ze bewaard werden tot gebruik. De verloskundigen waren niet op de hoogte van de randomisatiemethode. Stratificatie naar praktijk vond plaats om eventuele randomisatieverschillen aan het licht te brengen. Na elke randomisatie werd de betreffende envelop met de allocatiekaart verzonden naar de studiecoördinator, samen met het randomisatieformulier met daarop de vermelding van de datum van randomisatie, allocatie en karakteristieken van de deelneemster. Zwangeren die waren toegewezen aan de controlegroep kregen de routine verloskundige controle. Om prostaglandinerelease te voorkomen werd geen vaginaal toucher verricht totdat de baring was begonnen. Aan de verloskundigen werd gevraagd geen adviezen te geven over coïtus als methode om de baring op gang te brengen, ongeacht de allocatie. Zwangeren die waren toegewezen aan de interventiegroep kregen ook de routinecontrole gevolgd door een vaginaal toucher ter bepaling van de rijpheid van de cervix (Bishopscore[27]) waarna gestript werd. De Bishopscore werd niet door de verloskundigen zelf bepaald. Zij kruisten de score aan die van toepassing was per onderdeel van de Bishopscoretabel. Bij de data-analyse werd de Bishopscore automatisch berekend vanuit de geselecteerde items van de Bishopscoretabel. De stripmethode werd conform andere studies omschreven als het zover mogelijk loswoelen van de vliezen door drie maal circulair een flink trekkende beweging met de toucherende vingers te maken langs


het ostium internum. Wanneer deze niet bereikbaar was werd over gegaan op cervixmassage[15], omschreven als het met de wijsvinger en middelvinger gedurende ± 15 seconden duwende, masserende cirkelbewegingen maken over het cervixoppervlak. Het strippen werd elke 48 uur herhaald, met een maximum van drie keer, totdat de baring op gang gekomen was of de 42 weken bereikt waren. De verloskundigen informeerden de zwangeren uit de strippengroep dat strippen gepaard kan gaan met enig vaginaal bloedverlies en dat door het strippen pijnlijke contracties kunnen ontstaan, zonder dat er meteen sprake is van het op gang komen van de baring. Het onderzoek werd goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het AMC te Amsterdam. Data betreffende prenatale zorg, verloskundige interventies, baring en de conditie van het kind werden verzameld in een onderzoeksdossier. Gegevens over bijwerkingen en cliëntsatisfactie werden verzameld via vragenlijsten. Wanneer de baring niet op gang was gekomen binnen 48 uur na het strippen, werd een vragenlijst ingevuld door de zwangere over mogelijke bijwerkingen van de interventie zoals contracties, aard van de contracties en vaginaal bloedverlies. De verloskundigen vroegen alle vrouwen, ook in de controlegroep, de vragenlijsten in te vullen. Primair eindpunt van het onderzoek was serotiniteit (baring ≥ 42 weken). De sample size was gebaseerd op schattingen uit eerdere rapporten over de toekomst van de Nederlandse verloskunde[28] en op gegevens uit de LVR database[29]. Om een verwacht verschil ten gunste van strippen van 10% te kunnen aantonen, zijn twee groepen van elk 375 vrouwen nodig


05-07-2007

14:13

Pagina 29

WETENSCHAP

Figuur 1.

Stroomdiagram van deelneemsters aan het Striponderzoek. * Geincludeerd in de analyse vanwege “intention to treat”.

Gerandomiseerd (n = 750)

Analyse

Follow up

Loting

Strippengroep

Controlegroep

Geloot in strippengroep (n = 377)

Geloot in controlegroep (n = 373)

Ontving toegewezen interventie (n = 374) Ontving de toegewezen interventie niet*: Vaginisme (n = 1) Gebroken vliezen bij start vaginaal onderzoek (n = 1) Cervix niet te bereiken (n = 1)

Ontving toegewezen interventie (n = 354) Ontving de toegewezen interventie niet (n = 0)

Onderbroken interventie (n = 16)* (onderging ten minste een stripinterventie maar niet alle mogelijke stripinterventies in het tijdsinterval randomisatie – partus)

Onderbroken interventie (n = 19)* Gestript op eigen verzoek vrouw (n = 5) Gestript door eigen verloskundige (n = 2) Gestript door gynaecoloog (n = 12)

Geanalyseerd (n = 375)

Geanalyseerd (n = 367)

Geen follow-up mogelijk (n = 1) Geëxcludeerd van analyse: Stuitligging ten tijde van randomisatie (n = 1)

Geen follow-up mogelijk (n = 1) Geëxcludeerd van analyse: Stuitligging ten tijde van randomisatie (n = 1) Onzekere termijn (late echo termijn: > 20 weeks) (n = 1) Te vroege randomisatie (40+1, 40+2) (n = 2) In partu ten tijde van randomisatie (n = 1)

(· 0.05, ‚ 0.20). We berekenden het relatieve risico (RR) voor het vergelijken van proporties en berekenden het “number needed to treat” (NNT) met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Kaplan-Meier analyse werd gebruikt om het verloop in de tijd te beschrijven vanaf randomisatie tot serotiniteit. Correctie voor centrumeffect werd uitgevoerd door middel van logistische regressie. Data-analyse vond plaats met behulp van SPSS software (SPSS, Chicago, Il, USA).

Resultaten Van juni 2000 tot maart 2003 werden 750 zwangeren gerandomiseerd door 141 verloskundigen uit 51 verloskundige praktijken. De randomisatie was gebalanceerd (verschil ≤ 2) in 44 praktijken en ongebalanceerd (verschil 3 – 6) in 7 praktijken. Acht vrouwen werden geëxcludeerd omdat ze niet voldeden aan de inclusiecriteria (vijf controles, een strippen) of omdat er geen follow-up mogelijk was (een in elke groep; figuur 1). We includeerden twee vrouwen uit de

controlegroep en een vrouw uit de strippengroep die te vroeg waren gerandomiseerd bij een zwangerschapsduur van 40+5 en een vrouw uit de strippengroep die werd gerandomiseerd bij 41+ 5. De primaire analyses werden gedaan volgens het intention-to-treat principe. Drie vrouwen uit de strippengroep die uiteindelijk niet werden gestript en 19 vrouwen uit de controlegroep die toch waren gestript, werden geanalyseerd overeenkomstig de groep waaraan zij door loting waren toegewezen. De groep


29


05-07-2007

14:13

Pagina 30

WETENSCHAP

Tabel 1.

Kenmerken van studie deelneemsters naar groepsindeling: strippen versus controle.

Strippen (n = 375) Mediaan IQR

Controle (n = 367) Mediaan IQR

Maternale leeftijd (jaren)

31

28 – 33

31

28 – 34

Zwangerschapsduur (dagen) bij loting

288

287 – 289

288

287 – 289

Pariteit Nulliparae Multiparae

198 (53) 177 (47)

192 (52) 175 (48)

Waardes worden weergegeven als mediaan, inter quartiel range (IQR) of aantallen (n) / (%).

die uiteindelijk werd geanalyseerd bestond uit 742 zwangeren, 375 in de strippengroep en 367 in de controlegroep (figuur 1). Er waren 687 vragenlijsten van deelneemsters beschikbaar. De onderzoeksdossiers van 22 vrouwen uit de controlegroep en 11 vrouwen uit de strippengroep waren zoekgeraakt, meestal tijdens hospitalisatie. De belangrijkste uitkomsten van deze 33 vrouwen konden in alle gevallen worden verzameld uit de administratie van de verloskundigen en de ziekenhuisdossiers. Gegevens over de Bishopscore, bijwerkingen en cliëntsatisfactie ontbreken echter van deze groep vrouwen. De basiskenmerken van beide groepen kwamen overeen (tabel 1). Beide groepen bevatten iets meer nulliparae dan multiparae. De mediane Bishopscore in de strippengroep bij de start van het onderzoek was 4 (inter quartiel range [IQR] 2-5). De Bishopscores van nulliparae en multiparae waren gelijk bij de start van het onderzoek. Er waren 283 vrouwen met een Bishopscore <6 bij de start van het onderzoek en 81 vrouwen met een score ≥ 6. De zwangerschapsduur werd vastgesteld met behulp van echoscopie voor de 18 weken bij 595 vrouwen (80%). Bij 147 vrouwen (20%) 30

werd uitgegaan van de eerste dag van de laatste menstruatie. De obstetrische en neonatale uitkomsten zijn samengevat in tabel 2. Obstetrische uitkomsten Strippen gaf een significante reductie van het aantal serotiene zwangerschappen, 23% van de vrouwen uit de strippengroep en in 41% van de controles werden serotien. Dit effect werd gezien bij zowel nulliparae als multiparae. Correctie voor centrumeffect gaf geen verschil in uitkomsten. Indien de analyse beperkt werd tot vrouwen met een termijnecho gaf dat ook geen verschil in uitkomst: 66/299 (22%) versus 121/296 (41%), RR 0.54 (95% BI 0.42 – 0.70). Heranalyse waarbij ook alle geëxcludeerde vrouwen geïncludeerd werden had geen effect op het RR van de primaire uitkomstmaat. In de strippengroep werden 76 van de 283 (27%) vrouwen met een Bishopscore van <6 bij de start van het onderzoek serotien en 7 van de 81 (9%) vrouwen met een Bishopscore van ≥ 6. In de strippengroep werd bij 103 vrouwen de cervix gemasseerd na randomisatie, vanwege de onmogelijkheid om te strippen (nulliparae 67 en multiparae 36), 65 vrouwen ondergingen


cervixmassage bij alle onderzoeksmomenten. Van deze 65 vrouwen werden 34 (52%) serotien, tegenover 30/242 (12%) in de alleenstrippen groep (RR 4.22 [95% BI 2.83-6.16]). In de controlegroep werden 19 vrouwen gestript, hoofdzakelijk na verwijzing naar de tweede lijn vanwege dreigende serotiniteit. Van deze 19 vrouwen kregen 13 een serotiene zwangerschap. Strippen verminderde de tijd tussen randomisatie en partus met één dag (3.50 versus 4.47 dagen). Overlevingscurves die de cumulatieve probabiliteit op een baring voor de 42 weken beschrijven worden getoond in figuur 2. Strippen geeft een significant verhoogde kans op het spontaan op gang komen van de baring voor de 42 weken, hoofdzakelijk gedurende de eerste twee dagen. Het positieve effect van strippen op het spontaan op gang komen van de baring werd zowel gezien bij nulliparae als bij multiparae. Inleiden van de baring vóór de 42 weken was ook significant verhoogd in de strippengroep vanwege de indicatie > 24 uur gebroken vliezen maar met name als gevolg van niet medische redenen van inleiden zoals “dreigende serotiniteit” en “op verzoek”.


05-07-2007

14:13

Pagina 31

WETENSCHAP

Tabel 2.

Uitkomsten naar groepsindeling: strippen versus controle.

Strippen (n = 375) Start baring Serotiniteit Nulliparae Multiparae Spontane start baring < 42 weken Spontane start baring ≥ 42 weken Primaire sectio caesarea < 42 weken* Inleiding van de baring < 42 weken Indicatie: Dreigende serotiniteit > 24 uur gebroken vliezen Op verzoek Overige**

87 (23) 57/198 (29) 30/177 (17) 253 (68) 32 (9) 0 90 (24) 35 ( 9)

≥ 42 weken Indicatie: Serotiniteit > 24 uur gebroken vliezen Overige Wijze van inleiden Alleen met oxytocine Start met prostaglandinen Start met artificieel breken v/d vliezen (door eigen verloskundige) Gebroken vliezen zonder weeën? > 24 uur gebroken vliezen Bijstimulatie Vroege start Koorts durante partu Koorts: 38° C Koorts: > 38° C Meconium houdend vruchtwater Pijnstilling durante partu (niet voor sectio caesarea) Pethidine Epiduraal Wijze van bevallen Spontaan Forceps Vacuum Sectio caesarea Ongunstige neonatale uitkomsten

Controle (n = 367) 149 89/192 60/175 198 53

(41) (46) (34) (54) (14) 1 115 (31) 19 ( 5)

RR (95% CI) 0.57 0.62 0.49 1.25 0.59

(0.46 (0.48 (0.34 (1.11 (0.39

– – – – –

0.71) 0.81) 0.73) 1.41) 0.89)

0.77 1.80

(0.61 – 0.97) (1.06 – 3.08)

0.56

(0.42 – 0.75)

8 11 4 12

4 4 1 10

55 (15)

96 (26)

51 2 2

92 1 3

51 (14) 33 ( 9) 6 ( 2)

56 (15) 51 (14) 8 ( 2)

0.89 0.63 0.73

(0.63 – 1.26) (0.42 – 0.96) (0.27 – 2.01)

57 (19) 16 ( 4) 47 (13) 21 ( 6) 7 ( 2) 7 0 88 (24)

50 (19) 12 ( 3) 40 (11) 15 ( 4) 4 ( 1) 3 1 87 (24)

1.03 1.31 1.15 1.37 1.71

(0.73 (0.63 (0.76 (0.72 (0.51

0.99

(0.76 – 1.28)

47 (13) 17 ( 5)

45 (12) 14 ( 4)

1.02 1.19

(0.70 – 1.50) (0.60 – 2.38)

283 (76) 6 ( 2) 49 (13) 37 (10) 30 ( 8)

279 (76) 4 ( 1) 49 (13) 35 (10) 29 ( 8)

0.99 1.47 0.98 1.04 1.01

(0.92 (0.42 (0.68 (0.67 (0.60

– – – – –

– – – – –

NNT (95% CI) 6 (4 – 9) 6 (4 – 12) 6 (4 – 12)

1.44) 2.72) 1.75) 2.62) 5.80)

1.08) 5.16) 1.42) 1.61) 1.70)

Waarden worden weergegeven als aantallen (%). * Er waren geen primaire sectio’s ≥ 42 weken. ** Suboptimaal CTG, afnemende hoeveelheid vruchtwater, verminderde foetale beweging of combinaties van deze indicaties n = 296 (strippen) en n = 267 (controle) vanwege latere toevoeging van deze vraag in de onderzoeksdossiers.


31


05-07-2007

14:13

Pagina 32

WETENSCHAP Figuur 2.

Survival curve van het tijdsverloop vanaf randomisatie tot 42 weken.

klaarde sterfte bij een zwangerschapsduur van 42 weken na een sectio caesarea volgend op een mislukte vacuümextractie en een perinatale sterfte vanwege longen nierhypoplasie.

0,8 zwangerschapsduur van 42 weken

Proportie niet bevallen vrouwen voor het bereiken van een

1,0

0,6

0,4

randomisatie

0,2

controle strippen

0,0 0

2

4

6

8

10

12

tijd (dagen)

Het aantal inleidingen ná 42 weken was significant verlaagd in de strippengroep. Strippen gaf een significante verhoging van de kans op een baring in de eerste lijn (188/375 versus 150/367, RR 1.23 [95%BI 1.051.44]). Stratificatie naar pariteit liet echter zien dat het effect beperkt was tot multiparae (nulliparae 69/198 versus 61/192, RR 1.10 [95% BI 0.83-1.45] en multiparae 119/177 versus 89/175, RR 1.32 [95% BI 1.11-1.58]). Inleiding met prostaglandines was verminderd in de strippengroep. Er waren geen verschillen in overige uitkomsten zoals gebroken vliezen zonder weeën, > 24 uur gebroken vliezen, bijstimulatie, vroege start, koorts durante partu, pijnstilling tijdens de baring en wijze van bevallen.

32

Neonatale uitkomsten Ongunstige neonatale uitkomsten kwamen gelijk voor in beide groepen, zonder verschillen in Apgar score <7 na 5 minuten of opname op de couveuse-afdeling (of in de indicaties voor opname). Er waren vier perinatale sterftes, twee in elke groep. In de strippengroep kwam een foetale sterfte voor bij een zwangerschapsduur van 41+6. Er was sprake van een zesvoudige navelstrengomstrengeling. De tweede perinatale sterfte vond plaats 36 uur na een ongecompliceerde aterme partus (41+3). Er trad een ademstilstand op 33 uur na de partus, resuscitatie mocht niet baten en het kind overleed drie uur later. Postmortem onderzoek en bacteriële kweken wezen uit dat de waarschijnlijke doodsoorzaak een groep B streptokokken (GBS) infectie was. In de controlegroep was sprake van een onver-


Bijwerkingen Bijwerkingen, gerapporteerd tot 48 uur na randomisatie, waren gelijk in beide groepen (tabel 3), uitgezonderd licht bloedverlies. Dit werd meer gerapporteerd in de strippengroep. De frequentie en het karakter van contracties voor de start van de baring was gelijk in beide groepen maar de duur van de contracties neigden ertoe langer te duren in de strippengroep. Strippen was “niet pijnlijk”volgens 111 vrouwen (31%), 179 vrouwen (51%) vonden strippen “enigszins pijnlijk” en 60 (17%) hadden strippen ervaren als “pijnlijk”of “heel pijnlijk”. In geen enkel geval moest het strippen gestaakt worden vanwege pijn. Na de bevalling gaf 88% (312/353) van de vrouwen aan te kiezen voor strippen in een volgende zwangerschap. Van de 239 vrouwen die strippen als pijnlijk hebben ervaren gaven er 210 (88%) aan dat zij toch gestript zouden willen worden in een volgende zwangerschap. Discussie Wij voerden een gerandomiseerde trial uit om de effecten van strippen te vergelijken met een afwachtend beleid bij laag risico zwangeren bij een zwangerschapsduur van 41 weken. Strippen van de vliezen reduceerde het aantal serotiene zwangeren substantieel en zorgde voor een toename in het spontaan op gang komen van de baring voor de 42 weken. In de opzet van onze studie is rekening gehouden met de problemen zoals die besproken werden in de Cochrane review over strippen. Tevens zijn de suggesties


05-07-2007

14:13

Pagina 33

WETENSCHAP Tabel 3.

Bijwerkingen gerapporteerd 48 uur na randomisatie in beide groepen, voor de tweede stripinterventie in de strippengroep.

Strippengroep (n =364*)

Controlegroep (n =345*)

RR 95% CI

Bloedverlies (onafhankelijk van hoeveelheid) Spotting73 (20) Lichte menstruatie** Heftige menstruatie** Excessief bloedverlies Anders (vermengd met slijm)

111 (31)

16 (5)

6.58

10 (3) 23 1 0 14

6.92 1 0 0 5

3.55 – 14.10

2.65

0.91 - 8.38

Contracties Karakter van de contracties: Lichte krampen Menstruatieachtig Zware krampen Anders Ervaring contracties: Niet storend Licht storend Storend Zeer storend Duur van de contracties: (voor start baring) < 1 uur 1 - 2 uren 3 - 6 uren > 6 uren

132 (36)

133 (39)

0.94

0.78 - 1.14

54 52 16 10

57 43 13 20

0.90 1.15 1.17 0.47

0.63 – 0.77 – 0.54 0.21 –

1.29 1.71 2.54 1.05

55 49 22 6

44 55 23 9

1.19 0.84 0.91 0.63

0.81 0.58 0.50 0.20

– – – –

1.75 1.23 1.66 1.92

24 38 33 35

46 42 23 20

0.50 0.86 1.36 1.66

0.30 – 0.55 – 0.79 – 0.95 -

0.81 1.33 2.35 2.93

*

3.98 - 10.87

Aantallen tellen niet op tot 375 en 367 wegens missende vragenlijsten. ** “Vergelijkbaar met”

voor verder onderzoek uit de Cochrane review en uit eerdere trials betrokken in de studie opzet. Een belangrijke beperking die uit de Cochrane review naar voren kwam, betrof de relatief kleine omvang van de geïncludeerde studies. Een grootschalige trial over strippen, zoals deze, ontbrak. Omdat werd verwacht dat strippen minder effectief is bij een vroegere zwangerschapsduur en omdat de grootste zorg serotiniteit betreft, zijn wij bij 41 weken gestart met de interventie. Om interferentie met indicaties voor inleiding van de baring voor de 42 weken te

voorkomen onderzochten wij het strippen in een laagrisicopopulatie in een eerstelijns setting. Een belangrijk verschil met andere trials, waarbij het strippen werd gedaan door een of twee gynaecologen, was de participatie van vele verloskundigen [30]. Hierdoor zijn de resultaten een weergave van de reële praktijk. Tevens hebben we de aanbeveling uit eerder onderzoek gevolgd om serieel strippen[10,18] te onderzoeken in plaats van een enkele stripinterventie. Kanttekeningen Twee kenmerken van ons onderzoek

staan ter discussie. Ten eerste vergeleken we een strategie van serieel strippen met niet strippen. We kunnen dus geen uitspraak doen of serieel strippen superieur is ten opzichte van eenmalig strippen. Ten tweede bepaalden we geen Bishopscore in de controlegroep, dit om enig effect van het toucheren zelf te voorkomen. Gezien de omvang van de studiegroepen en het randomisatieproces is het echter onwaarschijnlijk dat de initiële Bishopscore zou verschillen in beide groepen. Omdat we geen Bishopscore bepaalden in de controlegroep was het ook niet


33


05-07-2007

14:13

Pagina 34

WETENSCHAP

mogelijk om het effect van strippen of massage van de cervix op het rijpen van de cervix te onderzoeken of het effect van strippen op de verschillende initiële Bishopscores. Indirect kan het effect van strippen op het rijpen van de cervix worden afgeleid van het verminderde gebruik van prostaglandinen voor het inleiden van de baring in de interventiegroep. De eerste Bishopscores, zoals bepaald in de strippengroep, waren laag en niet verschillend tussen nulliparae en multiparae. Dit komt overeen met de observaties van Harris et al[31]. Pariteit Op theoretische gronden is beargumenteerd dat strippen meer effectief zou zijn bij multiparae. Voorgaande trials konden dit echter niet bevestigen. Hoewel in onze trial de reductie van het relatieve risico iets groter was voor multiparae dan voor nulliparae, bleek strippen effectief te zijn in beide groepen en was het “number needed to treat” hetzelfde. Wel bleek een substantieel positief effect van strippen op een “spontane start baring gevolgd door een spontane vaginale baring” en op een “baring in een eerstelijnssetting”, alleen voorbehouden aan multiparae. Deze uitkomsten hebben echter betrekking op subgroepanalyses. De power om werkelijke maar kleine verschillen aan te tonen is laag. Spontane baringen Strippen verminderde de tijd tussen randomisatie en bevalling met één dag. Deze verschuiving in tijd wordt zichtbaar bij de spontaan op gang gekomen baringen en bij de inleidingen in beide groepen. Er was een toename in het aantal spontaan op gang gekomen baringen voor de 42 weken in de strippengroep. In de controlegroep was die toename te zien na de 42 34

weken. Aan de andere kant waren het aantal inleidingen voor de 42 weken toegenomen in de strippengroep terwijl inleiding na de 42 weken was toegenomen in de controlegroep. Meer inleidingen voor de 42 weken resulteert in een daling van het aantal serotiene zwangerschappen. Dit kan tot een misinterpretatie leiden van de primaire uitkomstmaat. Indien echter de inleidingen voor de 42 weken bij het aantal serotiene zwangerschappen worden opgeteld, dan blijft de absolute risicoreductie ten gunste van de strippengroep in stand. Verwijzing naar de gynaecoloog vond verder niet altijd plaats bij 42 weken maar wegens logistieke redenen (weekend) of regionale afspraken in sommige gevallen één of twee dagen voor de 42 weken. Vrouwen in beide groepen werden ingeleid op eigen verzoek of vanwege dreigende serotiniteit, dit zijn geen medische indicaties voor een inleiding. Het verschil in inleiding < 42 weken ten nadele van de strippengroep is voornamelijk terug te voeren op deze inleidingen op niet-medische indicatie. Er was ook een toename in het aantal inleidingen < 42 weken vanwege > 24 uur gebroken vliezen. Het beleid ten aanzien van inleiden bij > 24 uur gebroken vliezen varieert per ziekenhuis. Gezien de kleine absolute aantallen kan dit leiden tot een verschil in beide groepen. Er werd echter geen verschil gezien in de totale frequentie van > 24 uur gebroken vliezen tussen beide groepen. In een aantal eerdere trials was de vraag gerezen over een mogelijke relatie tussen het optreden van gebroken vliezen zonder weeën en strippen 10;16. Ondanks dat bij één deelneemster uit de strippengroep de vliezen braken vlak voor de start van het strippen, bleek er geen verschil in de frequentie van voortijdig gebroken


vliezen tussen de strippengroep en de controlegroep te bestaan hetgeen in overeenstemming is met de meeste andere trials over strippen [7, 9, 11, 12, 17, 25]. Bijwerkingen Een belangrijke beperking van gerandomiseerde studies zoals de stripstudie is dat ze meestal niet groot genoeg zijn om zeldzame bijwerkingen te onderzoeken. In eerdere studies werden geen schadelijke effecten gevonden van strippen[7]. In de studie van Allott en Palmer[8] was sprake van een GBS casus in de controlegroep. In onze studie kwam een perinatale sterfte voor die waarschijnlijk veroorzaakt werd door een “early onset GBS”. Er waren geen risicofactoren aanwezig voor GBS ziekte. Tot op heden is strippen niet geassocieerd met GBS[32-36]. Vandaar dat de herziene richtlijnen van de “Centers for Disease Controls and Prevention for the prevention of perinatal GBS” geen aanbeveling doet om strippen te vermijden bij GBS gekoloniseerde vrouwen[37]. Ondanks dat 20% van de vrouwen draagster is van GBS is de GBS ziekte bij pasgeborenen zeer zeldzaam; een relatie met strippen is derhalve moeilijk aan te tonen. Toekomstig onderzoek, bij voorkeur in een case-control opzet, kan wellicht de vraag aan de orde stellen of strippen effect heeft op het ontstaan van perinatale GBS ziekte. In ons onderzoek heeft 17% van de vrouwen strippen als pijnlijk ervaren, hetgeen ruwweg overeenkomt met eerder gepubliceerde data[30]. Net als in hiervoor genoemd onderzoek bleken de vrouwen uit de strippengroep de stripinterventie positief te beoordelen.


05-07-2007

14:13

Pagina 35

WETENSCHAP

Conclusie Het strippen van de vliezen zal het aantal serotiene zwangerschappen substantieel reduceren. Het is een simpele en effectieve methode die in een eerstelijns setting kan worden toegepast. Strippen heeft echter geen invloed op het verdere verloop van de baring, waardoor hoofdzakelijk multiparae meer kans hebben op een eerstelijns baring na het spontaan op gang komen van de baring voor de 42 weken. Dankbetuiging Wij danken speciaal alle deelnemende vrouwen aan de studie. Heel veel dank gaat uit naar de deelnemende verloskundigen voor het recruteren van de zwangeren en hun inzet voor de praktische realisatie van de trial, vaak in moeilijke omstandigheden vanwege het toen heersende tekort aan praktiserende verloskundigen. Verder veel dank aan: Jose van Teylingen voor haar bijdrage aan de organisatie van het onderzoek, Ria van der Bij voor haar administratieve en logistieke ondersteuning, Martine Eskes voor haar bijdrage aan de begeleidingscommissie van het onderzoek en Ingeborg de Jonge voor het ontwerpen en beheren van de database. Subsidie Dit onderzoek werd financieel mogelijk gemaakt door ZONMw, onder projectnummer 22000036. ■ Referenties 1. WHO. WHO, Recommended definitions , terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977; 56:247-253. 2. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestationspecific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105:169-173. 3. Bakketeig L, Bergsjø P. Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In: Chalmers I, Enkin MW, Keirse MJNC, editors. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford

University Press, 1989:765-775. 4. Munro KJ, Johnson RW, Philips MH. Historical review of British obstetrics and gynaecology, 1800-1950. Edinburgh: Livingstone; 1954. 5. Mitchell MD, Flint AP, Bibby J, Brunt J, Arnold JM, Anderson AB et al. Rapid increases in plasma prostaglandin concentrations after vaginal examination and amniotomy. Br Med J. 1977; 2: 1183-1185. 6. Keirse MJ, Thiery M, Parewijck W, Mitchell MD. Chronic stimulation of uterine prostaglandin synthesis during cervical ripening before the onset of labor. Prostaglandins. 1983; 25:671-682. 7. Boulvain M, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour (Cochrane Review). The Cochrane Library.Issue 1. 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ref Type: Electronic Citation 8. Allott HA, Palmer CR. Sweeping the membranes: a valid procedure in stimulating the onset of labour? BJOG. 1993; 100:898-903. 9. Berghella V, Rogers RA, Lescale K. Stripping of membranes as a safe method to reduce prolonged pregnancies. Obstet Gynecol. 1996; 87:927-931. 10. Cammu H, Haitsma V. Sweeping of the membranes at 39 weeks in nulliparous women: a randomised controlled trial. BJOG. 1998; 105:41-44. 11. McColgin SW, Hampton HL, McCaul JF, Howard PR, Andrew ME, Morrison JC. Stripping membranes at term: can it safely reduce the incidence of post-term pregnancies? Obstet Gynecol. 1990; 76: 678-680. 12. Crane J, Bennett K, Young D, Windrim R, Kravitz H. The effectiveness of sweeping membranes at term: a randomized trial. Obstet Gynecol. 1997; 89:586-590. 13. Dare FO, Oboro VO. The role of membrane stripping in prevention of post-term pregnancy: a randomised clinical trial in Ile-lfe, Nigeria. J Obstet Gynaecol. 2002; 22:283-286. 14. Doany W, McCarty J. Outpatient management of the uncomplicated postdate pregnancy with intravaginal prostaglandin E2 gel and membrane stripping. J Matern Fetal Med. 1997; 6: 71-78. 15. el Torkey M, Grant JM. Sweeping of the membranes is an effective method of induction of labour in prolonged pregnancy: a report of a randomized trial. BJOG. 1992; 99:455-458. 16. Goldenberg M, Dulitzky M, Feldman B, Zolti M, Bider D. Stretching of the cervix and stripping of the membranes at term: a randomised controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996; 66:129-132. 17. Gupta R, Vasishta K, Sawhney H, Ray P. Safety and efficacy of stripping of membranes at term. Int J Gynaecol Obstet. 1998; 60:115-121. 18. Magann EF, McNamara MF, Whitworth NS, Chauhan SP, Thorpe RA, Morrison JC. Can we decrease postdatism in women with an unfavorable cervix and a negative fetal fibronectin test result at term by serial membrane sweeping? Am J Obstet Gynecol. 1998; 179:890-894. 19. Magann EF, Chauhan SP, McNamara MF, Bass JD, Estes CM, Morrison JC. Membrane sweeping versus dinoprostone vaginal insert in the management of pregnancies beyond 41 weeks with an unfavorable cervix. J Perinatol. 1999; 19:88-91.

20. Salamalekis E, Vitoratos N, Kassanos D, Loghis C, Batalias L, Panayotopoulos N et al. Sweeping of the membranes versus uterine stimulation by oxytocin in nulliparous women. A randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest. 2000; 49:240-243. 21. Swann O. Induction of labor by stripping membranes. Obstet Gynecol. 1958; 11:74-78. 22. Tannirandorn Y, Jumrustanasan T. A comparative study of membrane stripping and nonstripping for induction of labor in uncomplicated term pregnancy. J Med Assoc Thai . 1999; 82:229-233. 23. Weissberg SM, Spellacy WN. Membrane stripping to induce labor. J Reprod Med. 1977; 19: 125-127. 24. Wiriyasirivaj B, Vutyavanich T, Ruangsri RA. A randomized controlled trial of membrane stripping at term to promote labor. Obstet Gynecol. 1996; 87:767-770. 25.Wong SF, Hui SK, Choi H, Ho LC. Does sweeping of membranes beyond 40 weeks reduce the need for formal induction of labour? BJOG. 2002; 109:632-636. 26. Schulz KF, Grimes DA. Unequal group sizes in randomised trials: guarding against guessing. Lancet. 2002; 359:966-970. 27. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964; 24:266-268. 28. Bonsel GJ, van der Maas PJ. At the cradle of the future. Scenarios for health care concerning human reproduction 1995-2010. STG Stichting Toekomstscenario's Gezondheidszorg. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1994. 29. Elferink-Stinkens PM, van Hemel OJ, Brand R, Merkus JM. The Perinatal Database of the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 94:125-138. 30. Boulvain M, Fraser WD, Marcoux S, Fontaine JY, Bazin S, Pinault JJ et al. Does sweeping of the membranes reduce the need for formal induction of labour? A randomised controlled trial. BJOG. 1998; 105:34-40. 31. Harris BA, Jr., Huddleston JF, Sutliff G, Perlis HW. The unfavorable cervix in prolonged pregnancy. Obstet Gynecol. 1983; 62:171-174. 32. Adair CE, Kowalsky L, Quon H, Ma D, Stoffman J, McGeer A et al. Risk factors for early-onset group B streptococcal disease in neonates: a population-based case-control study. CMAJ. 2003; 169:198-203. 33. Lyytikainen O, Nuorti JP, Halmesmaki E, Carlson P, Uotila J, Vuento R et al. Invasive group B streptococcal infections in Finland: a population-based study. Emerg Infect Dis. 2003; 9:469-473. 34. Schuchat A. Group B streptococcus. Lancet. 1999; 353:51-56. 35. Levine EM, Strom CM, Ghai V, Barton JJ. Intrapartum management relating to the risk of perinatal transmission of group B streptococcus. Infect Dis Obstet Gynecol. 1998; 6:25-29. 36. Lieu TA, Mohle-Boetani JC, Ray GT, Ackerson LM, Walton DL. Neonatal group B streptococcal infection in a managed care population. Perinatal Group B Streptococcal Infection Study Group. Obstet Gynecol. 1998; 92:21-27. 37. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep. 2002; 51:1-22.


35

Onderzoek


05-07-2007

14:13

WETENSCHAP

VAN

1 KIND NAAR

Er vaker onderzoek gedaan naar de overgang tot het ouderschap, maar de periode waarin een gezin met één kind een nieuwe baby verwacht, is nog niet goed onderzocht. De afdeling Ontwikkelingspsychologie van de Universiteit Utrecht denkt dat deze overgang heel belangrijk is voor de ouders en hun eerstgeborene. Ouders moeten hun aandacht tussen twee kinderen verdelen en het oudere kind moet wennen aan het feit dat het de ouders moet delen met een broertje of zusje.

Om deze redenen is de afdeling Ontwikkelingspsychologie van de Universiteit Utrecht een onderzoek gestart naar de overgang van één naar twee kinderen. Het doel van het onderzoek, genaamd ‘Van 1 kind naar 2’, is een beter beeld te krijgen van de manier waarop ouders en kleine kinderen omgaan met de komst van een nieuwe baby.

vullen over zichzelf en hun kind(eren). • Ook zal de ouders gevraagd worden een logboek bij te houden over hoe zij hun dag doorbrengen en met wie. De bezoeken kunnen doordeweeks en in het weekend ingepland worden, zolang alle gezinsleden - vader, moeder en kind(eren) - maar thuis zijn. We houden daarbij rekening met wat de deelnemers het beste uitkomt.

Verloop van het onderzoek Wanneer ouders interesse hebben in ons onderzoek ontvangen zij allereerst een uitgebreide brief met informatie over het onderzoek en een toestemmingsformulier. Besluiten zij mee te doen, dan betekent dat voor hen het volgende: • Deelname aan het onderzoek houdt vier bezoeken in, variërend van één tot twee uur, over een periode van 2,5 jaar. Het eerste bezoek vindt plaats voordat de baby geboren is. Het tweede is in de eerste maand na de geboorte van de baby. Het derde en vierde bezoek zijn wanneer het tweede kind respectievelijk circa 12 en 24 maanden oud is. • De gezinsbezoeken houden in dat de ouders geobserveerd zullen worden terwijl zij met hun kind(eren) spelen. Deze spelsessies worden op video opgenomen. De videobeelden worden alleen gebruikt voor het onderzoek en zullen door niemand anders dan de onderzoekers bekeken worden. • Daarnaast zullen zij gevraagd worden enkele vragenlijsten in te

Cadeautjes De deelname aan het onderzoek is voor de ouders vrijwillig en ze kunnen op elk gewenst moment stoppen zonder hierbij een reden te hoeven noemen. Alle onderzoeksgegevens zijn strikt vertrouwelijk en in de resultaten van het onderzoek wordt alleen gesproken over groepen en niet over individuele gezinnen. Behalve dat de gezinnen deelnemen aan een interessant en leuk onderzoek en op deze wijze bijdragen aan een toename van kennis op dit gebied, maakt elk gezin ook nog een kans op leuke prijzen. Na het tweede bezoek maken alle ouders kans op een dinerbon voor twee personen en aan het eind van het onderzoek wordt er een ‘weekendje weg voor het hele gezin’ verloot onder alle deelnemende gezinnen. Bovendien krijgen de ouders na ieder huisbezoek twee boekenbonnen t.w.v. tien euro en een cadeautje voor hun kind(eren). Tot slot ontvangt elk gezin van tijd tot tijd een nieuwsbrief en daarnaast krijgen de ouders een CD met de opnames die gemaakt zijn tijdens het onderzoek.

Nóri Szabo

36

Pagina 36


2

Wat kunt u als verloskundige voor ons doen? Wij zijn op zoek naar gezinnen met een peuter van 16 en 28 maanden en waarvan de moeder nu 16 tot 36 weken zwanger is van het tweede kind. Omdat verloskundigen bij hun werk veel in aanraking komen met juist deze doelgroep, willen we graag uw medewerking vragen om het onderzoek onder de aandacht te brengen. Dit kan bijvoorbeeld door tijdens het viermaandenbezoek aan ouders een flyer en een informatiebrief over het onderzoek te geven. Ouders kunnen dan thuis op onze internetsite kijken en zich via de site of telefonisch opgeven. Uw taak als verloskundige bestaat dus alleen uit het aanreiken van de flyer en de informatiebrief. Het verdere contact met de ouders wordt onderhouden door onze onderzoeksmedewerkers. Als u mee wilt doen De hulp van verloskundigen om ouders op het onderzoek te wijzen is voor ons essentieel. U helpt het onderzoek enorm wanneer u mee wilt werken. Als u interesse heeft in het onderzoek kunt u contact opnemen met Nóri Szabo om een afspraak te maken. Zij komt dan bij u langs om het onderzoek toe te lichten en informatiemateriaal over het onderzoek te laten zien. U kunt haar bellen op 030 2531971 of email [email protected]. Als u als verloskundige wilt meedoen aan het werven van ouders voor het onderzoek, dan ontvangt u, afhankelijk van het aantal ouders dat via uw praktijk meedoet, een klein cadeau als dank voor uw inzet. ■ Nóri Szabo is AIO bij de Disciplinegroep Ontwikkelingspsychologie aan de Universiteit Utrecht. Zij deed in Hongarije haar master klinische psychologie en is sinds 2004 in Nederland omwille van haar master Research.

05-07-2007

14:13

Pagina 37

DUIKEN

WETENSCHAP

TIJDENS DE ZWANGERSCHAP:

DOE HET NIET! Voor gezonde vrouwen bestaat er geen beletsel tegen het beoefenen van de onderwatersport. Tijdens de zwangerschap bestaat echter een absolute contra-indicatie voor duiken, vanaf het moment dat een vrouw weet dat zij zwanger is tot drie maanden na de bevalling. Een uitgebreide toelichting op de ingezonden brief in dit tijdschrift, april dit jaar.

Dr. Sylvia Dermout

Een duiker dient fit en gezond te zijn om aan de eisen te kunnen voldoen die onder hyperbare omstandigheden (onder hoge druk) aan een lichaam worden gesteld. Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap maken het lichaam minder fit om te duiken. Ook psychische labiliteit kan onder water voor problemen zorgen. Hieronder vindt u de belangrijkste risico’s. Decompressieziekte Tijdens iedere duik worden symptoomloze stikstofbelletjes (silent bubbles) in weefsels en organen gevormd. Onder water wordt lucht ingeademd met een verhoogde druk. Omdat het lichaam niets doet met stikstof (dit is een inert gas), wordt dit in de weefsels opgeslagen. Bij het opstijgen (de druk neemt dan weer af) komt deze stikstof weer vrij. Dit gebeurt deels in de vorm van belletjes. Hoe sneller opgestegen wordt of hoe langer de duik duurt, hoe meer en groter de bellen zijn die ontstaan, wat ernstige acute schade kan veroorzaken: decompressieziekte. Langzaam opstijgen en de duikduurtabellen respecteren is daarom belangrijk. Tijdens de zwangerschap is de vrouw verhoogd gevoelig voor decompressieziekte door volumeveranderingen van het circulerend bloed, verminderde lichamelijke conditie, toegenomen gewicht en hormonale veranderingen. Dit heeft gevolgen voor de foetus en

voor haarzelf. Mocht de aanstaande moeder decompressieziekte oplopen, dan wordt zij behandeld in een hyperbare recompressietank. Dit is een tank waarin afwisselend lucht en 100% zuurstof onder een verhoogde hoge druk worden toegediend.

1

-1 I=:DG>::CEG6@I>?@

gZYVXi^Z/ ?#?#7gVcYi8dghi^jh H#B#9Zgbdji A#;ZZchigV

- 6 ,

Gevolgen voor de foetus De foetus loopt het risico te overlijden door decompressieziekte. Elke maternale bel leidt tot grotere en gevaarlijker foetale bellen. Normaal worden de bellen uitgefilterd door de longen. Een foetus heeft echter nog geen ontplooide longen. Via het foramen ovale en de open ductus Botalli wordt het longvaatbed gepasseerd. Stikstofbelletjes worden daardoor niet uitgefilterd, conflueren tijdens opstijgen en gaan direct van het veneuze naar het arteriële systeem.

Het onderstaande artikel is een bewerking van de hoofdstukken ‘Gynaecologie en obstetrie’ [1] en ‘Vrouwen en duiken’ [2], geschreven in Duikgeneeskunde, theorie en praktijk” [3]

Duikgeneeskunde


Daar kunnen ze de circulatie van organen in aanleg blokkeren en in de hersenen terechtkomen met mogelijk epileptische insulten en IUVD als gevolg. Als de moeder een hyperbare tankbehandeling nodig heeft ter behandeling van decompressieziekte, kan een foetus schade oplopen door de zuurstofintoxicatie, veroorzaakt door de hoge druk in de tank. Dat schade echter niet altijd hoeft op te treden bewijst een casus van een vrouw die vijf weken voor de bevalling behandeld was met 100% zuurstof onder 2,4 ATA in verband met een koolmonoxidevergiftiging.[4] Zij kreeg een gezond kind. Zeldzame congenitale afwijkingen Het aantal baby’s met aangeboren afwijkingen bij vrouwen die tijdens een zwangerschap hebben gedoken is groter dan bij niet-duikende vrouwen. Het verschil loopt van nagenoeg 0-2% bij niet-duikende tot 5,5-15% bij hen die dat wel deden.[5,6]. Bovendien werd een aantal zeer zeldzame congenitale afwijkingen vastgesteld die bij niet duikende vrouwen vrijwel niet voorkomen, zoals afwijkingen van de extremiteiten. Bij de nietDr. Sylvia Dermout is gynaecoloog en duikerarts; voorzitter Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde Correspondentie: Zaans Medisch Centrum, Postbus 210, 1500 EE Zaandam


37


05-07-2007

14:13

Pagina 38

WETENSCHAP

duikende vrouwen worden die gezien als gevolg van afsnoering in utero door een amnionstreng. Een verklaring voor het hogere aantal bij duikende zwangeren zou kunnen zijn dat een stikstofbel de aanvoerende arterie van een zich ontwikkelende extremiteit afsluit waardoor ofwel necrose optreedt van een (deel van) arm of been ofwel verdere uitgroei niet meer plaatsvindt. Zuurstofintoxicatie Uit de begintijd van de couveusebehandeling van pasgeborenen is bekend dat continue toedienen van zuurstof een verhoogde kans geeft op blindheid. Ook de hyperbare omstandigheden onder water geven een verhoogde zuurstofdruk. Als na een ongeval aan de waterkant bij een zwangere 100% zuurstof wordt toegediend, draagt dat ook bij aan verhoogde kans op retrolentale fibroplasie bij de foetus. Een tweede risico van een verhoog-

38

de zuurstofspanning is het voortijdig sluiten van de Ductus Botalli met intra-uteriene vruchtdood tot gevolg. Ligamenten en slijmvliezen De progesteronverhoging in de zwangerschap zorgt voor versoepeling van de ligamenten, waardoor het bekken wordt verwijd en de baring vergemakkelijkt. Deze nietselectieve laxatie beïnvloedt ook andere ligamenten zoals de enkelbanden. Zo kan bijvoorbeeld het transporteren van de duikuitrusting langs een moeilijk begaanbaar pad enkeldistorsies opleveren. Een van de meest voorkomende duikproblemen betreft het niet kunnen klaren van de oren (egaliseren van de veranderende omgevingsdruk bij afdalen en opstijgen in de uitwendige gehoorgang met de luchtdruk in het middenoor). Dit gebeurt via de buis van Eustatius en de ingeademde perslucht. De slijmvliezen in de neus,


bijholten en buis van Eustachius zwellen onder invloed van zwangerschapshormoon. Zwangeren hebben vaker een verstopte neus of lichte oorpijn. Het klaren van de oren kan dan problemen opleveren, zoals een barotrauma van het middenoor of een trommelvliesperforatie bij de afdaling of opstijging. Als gevolg hiervan kunnen extreme oorpijn, draaiduizeligheid, misselijkheid, paniek en zelfs verdrinking optreden. Zwangerschapsmisselijkheid Misselijkheid en braken kunnen een levensbedreigend risico vormen door het gevaar op aspiratie van (zout)water en (daardoor) verdrinking. Kramp Zwangeren hebben sneller last van kramp door elektrolytverstoringen (Mg, Ca). De extra belasting door zwemmen met vinnen kan daartoe extra aanleiding geven.


05-07-2007

14:13

Pagina 39

WETENSCHAP

Postpartum periode De postpartumperiode is lichamelijk en emotioneel uitputtend. De concentratie van de zwangerschapshormonen neemt na de bevalling schoksgewijs af, waardoor het ‘roze wolkgevoel’ en de ‘babyblues’ elkaar in rap tempo kunnen afwisselen. De eerste maanden met een jonge baby kosten veel energie door gebroken nachten en de aanpassing aan een nieuwe levensfase. Dit vormt geen ideale uitgangstoestand voor een verblijf onder water. Psychische stabiliteit maakt onderdeel uit van een fitte en gezonde constitutie om te kunnen duiken. Onder water kunnen gevaarlijke situaties optreden, zoals plotselinge stromingen, het missen van de boot of lang moeten zwemmen. Duiken doe je altijd met z’n tweeën. Ook de ‘buddy’ moet erop kunnen vertrouwen dat hij/zij gered wordt in tijden van nood. Een labiele en/of oververmoeide buddy biedt geen goede garantie op duikveiligheid. Conclusie en aanbevelingen Zwangerschap Duiken tijdens de zwangerschap brengt aanzienlijke risico’s met zich mee. Het advies aan alle zwangeren is dan ook om niet te duiken. Vrouwen met zwangerschapswens doen er goed aan een zwangerschapstest uit te voeren vóór zij gaan duiken. Na duiken tijdens een toen nog onbekende zwangerschap wordt abortus provocatus niet geadviseerd. Een screeningsecho kan een eventuele afwijking aan extremiteiten zichtbaar maken, waardoor de ouders in voorkomende gevallen hierop kunnen worden voorbereid. Er is geen vaste termijn aan te geven waarin duiken na een zwangerschap moet worden ontraden. De hormonale veranderingsprocessen nemen circa zes weken in beslag. Een periode van drie maanden lijkt

echter, gebaseerd op bovenstaande argumenten, verstandiger. Als de lactatieperiode langer duurt dan drie maanden, hangt het af van de conditie van de vrouw af of duiken weer verantwoord is. Abortus en EUG Na een ongecompliceerde abortus (spontaan of lege artis) wordt als minimum termijn voor normaliseren van het zwangerschapshormoon en bloedverlies doorgaans vier tot zes weken gesteld. Bij een geïnfecteerde of niet complete abortus met veel bloedverlies wordt een langere termijn aangehouden. Na een extra-uteriene graviditeit, die laparoscopisch is behandeld, wordt een termijn van zes weken aangehouden. Ook hier wordt na veel bloedverlies of shock een langere periode aangehouden. Bij conservatief beleid en op geleide van een dalend ‚-HCG wordt duiken sterk ontraden tot het ‚-HCG is gedaald onder de detectiegrens en de buikpijn geheel is verdwenen. De psychische belasting van een miskraam of extra-uteriene zwangerschap kan groot zijn en een reden zijn duiken af te raden tot een stabiele situatie is bereikt. Of duiken dan als in- of ontspannend wordt beleefd wisselt van persoon tot persoon.

dens hyperbare omstandigheden worden gebruikt. Koperhoudende IUD’s zijn iets minder geschikt bij duiken indien dit hypermenorrhoe veroorzaakt. Haaien lijken overigens niet te worden aangetrokken door menstruatiebloed, omdat dit gehaemolyseerd is.[8] Er zijn nog geen ervaringen opgedaan met het gebruik van de vaginale hormoonring (Nuvaring®) in een hyperbare omgeving. Een pessarium occlusivum is na een duik soms moeilijker te verwijderen. ■ Literatuur 1. Dermout SM, Gynaecologie en Obstetrie, hoofdstuk 6-7, Duikgeneeskunde Theorie en Praktijk, redactie Brandt Corstius JJ, Dermout SM, Feenstra L, Elsevier, 2006 2. Dermout SM, Vrouwen en duiken, hoofdstuk 7-3, Duikgeneeskunde Theorie en Praktijk, redactie Brandt Corstius JJ, Dermout SM, Feenstra L, Elsevier, 2006 3. Brandt Corstius JJ, Dermout SM, Feenstra L (red), leerboek ‘Duikgeneeskunde Theorie en Praktijk’, Elsevier, 2006 4. Hoesen KB van, Camporesi EM, Moon RE, Hage ML, Piantadosi CA. Should hyperbaric oxygen be used to treat the pregnant patient for acute carbon monoxide poisoning? A case report and literature review. JAMA 1989;261:1039-43 5. Bolton ME. Scuba Diving and fetal well-being, a survey of 208 women. Undersea Biomed Res 1980;7:183-9

Anticonceptie In oudere onderzoeken werd aangegeven dat er geen verhoogde kans op decompressieziekte bestaat door het gebruik van orale anticonceptiva. Recenter onderzoek geeft aan dat er bij pilgebruiksters wel een lichte stijging wordt gevonden van decompressieziekte, vooral tijdens de eerste week van de menstruele cyclus.[7] Een hormoonhoudend spiraaltje (Mirena®) of een etonorgestrel implantaat (Implanon®) kunnen daarentegen zonder problemen tij-

6. Bakkevig MK, Bolstad G, Holmberg G, Ornhagen H. Diving during pregnancy, presentatie EUBS congres. Eilat, 1989 7. Lee V, St. Leger Dowse M, Edge C, Gunby A, Bryson P. Decompression sickness in women: a possible relationship with the menstrual cycle. Aviat Space Environ Med, 2003;74:1177-82 8. Clark E. Women scientific divers, Department of Zoology, University of Maryland, voordracht en video over haaien 1986


39


40

05-07-2007

14:13

Pagina 40


05-07-2007

14:13

Pagina 41

Opening Domus Medica


Sjaak Toet, de voorzitter, memoreerde het bezoek al in zijn column. Op woensdag 20 juni 2007 heeft Hare Majesteit de Koningin in Utrecht het nieuwe gebouw ‘Domus Medica’ geopend. In Domus Medica zijn bijna 30 medische organisaties gehuisvest, die samen ruim 80% van alle artsen en ruim 90% van alle verloskundigen in Nederland vertegenwoordigen. Hare Majesteit de Koningin onthulde woensdagmiddag in de foyer een bijna 3 meter hoog houten beeld van Gerhard Lentink, dat de naam ‘Domus’ draagt. Vervolgens werd de Koningin rondgeleid door het gebouw en sprak zij met enkele medewerkers. Domus Medica is ontworpen door de architect Wouter Zaaijer en ligt op het bedrijventerrein Papendorp aan de zuidwestkant van Utrecht.

Het nieuwe pand is een ontmoetingsplaats voor professionals in de zorg. Een goed geoutilleerd vergadercentrum voor opleidingsactiviteiten, symposia en congressen draagt bij tot de bevordering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. “Domus Medica inspireert tot samenwerking en samenhang”, aldus Peter Holland, voorzitter van de KNMG, een van de grotere organisaties, in zijn toespraak tijdens de officiële opening. “Domus Medica is een afspiegeling van de praktijk. De complexiteit van ziektebeelden vraagt om samenwerking van huisarts en specialist en afhankelijk van de situatie met verpleeghuisarts, verloskundige, bedrijfsarts of verzekeringsgeneeskundige. Samenwerking en communicatie tussen medische professionals blijken verbetering te behoeven. […] We staan in dit huis voor een hoog niveau van kwaliteit in de gezond-

heidszorg, goede medische vervolgopleidingen, gedragsregels en richtlijnen voor artsen. […] Kwaliteit en inhoud staan weer boven aan de politieke agenda en daarmee de rol en de inbreng van de professionals. Wij zijn verheugd dat dit moment samengaat met de oplevering en opening van de nieuwe Domus Medica, het huis van de medische professionals.” Op eigen verzoek bracht de koningin een bezoek aan de etage waarop de KNOV gehuisvest is. Ons predicaat ‘koninklijk’ bracht ook met zich mee dat onze verenigingsvlag vrolijk wapperde naast de driekleur en de vlag van de eveneens koninklijke KNMG aan de voorzijde van het gebouw. Opvallend was het hoe vaak de speechende medici het woord ‘verloskundigen’ lieten vallen tijdens de speeches. ■


41


05-07-2007

14:13

Pagina 42

e e m e j a G reis? op r a a n . . . 15? 20

Kom naar het KNOV Congres ‘De verloskundige van de toekomst’ op 28 september 2007!

Een dag voor en door verloskundigen, met inspirerende sprekers uit binnen- én buitenland, interactieve workshops en vakinhoudelijke trainingen waarbij je zelf ervaart hoe het is om verloskundige van de toekomst te zijn.

Schrijf je snel in! Je kunt je nu al inschrijven via www.congrespagina.nl/knovcongres Hier vind je meer informatie over het programma en locatie.

Tot dan!

Het congres is ter afsluiting van de visieontwikkeling Reis naar de toekomst - zie www.knov.nl

05-07-2007

14:13

Pagina 43

HET WEE EN WEL UIT... STUDIE EN ONDERWIJS

LA ROCHELLE De vijfendertigste editie van het Franse vroedvrouwencongres vond dit jaar plaats in La Rochelle. Het congres werd zeer goed bezocht met 1120 deelnemers; het was zelfs overboekt, zodat deelnemers zelfs op de trappen van het auditorium moesten zitten. Al achttien luidt de ondertitel ‘session Européenne’, maar onduidelijk is wat dat precies inhoudt.

Lidewijde Jongmans en Agnes Oudenaarden

Het congres zou eigenlijk geopend worden door Senégolène Royal, de verliezende presidentskandidate, maar zij bleek het te druk te hebben met de parlementsverkiezingen. Wij kregen een gevarieerd programma aangeboden. In dit verslag slechts enkele facetten. Veranderingen We zien ook in Frankrijk de tendens om steeds meer te werken volgens wetenschappelijk bewezen behandelingen. Hoe lastig het evenwel is vertrouwde handelingen niet meer uit te voeren, bleek uit een onderzoek over het uitzuigen meteen nadat het hoofd geboren is bij meconiumhoudend vruchtwater. Uit wetenschappelijk onderzoek is vast komen te staan dat uitzuigen niet zinvol en zelfs nadelig kan zijn. Uit een onderzoek bleek dat slechts 7,6% van de Franse klinieken het uitzuigen na de geboorte van het hoofd heeft afgeschaft. Een ander voorbeeld gaf de heer Carbonne, gynaecoloog in Parijs. De Fransen kunnen maar niet geloven dat adalat per os even goed werkt als weeënremmer dan ritodrine intraveneus, terwijl adalat veel minder vervelende bijwerkingen heeft. In Frankrijk blijft dus intraveneuze medicatie de eerste keus wanneer het om weeënremmen gaat. Sectio Ook in Frankrijk is het aantal sectio’s fors aan het stijgen. In 1960 was dat percentage ± 5%. In 1980

10.9% en in 2003 was dat percentage gestegen tot 20,9%. Geen enkel land, geen enkele kliniek ontkomt blijkbaar aan die stijging. Er is wel een groot verschil in het aantal verrichte sectio’s tussen klinieken en tussen artsen in dezelfde kliniek. Het is een normale ingreep geworden. Oorzaken worden gezocht in het feit dat in diezelfde periode de maternale leeftijd aanzienlijk is gestegen, er meer patiënten zijn met overgewicht, de pariteit is afgenomen en het aantal behandelingen in het kader van infertiliteit is toegenomen. Er zijn artsen veroordeeld vanwege het te laat uitvoeren van een sectio, er is echter nog nooit een arts veroordeeld voor het doen van een onnodige sectio. Men is erg bezorgd over deze stijging en probeert door middel van audits het percentage niet verder te laten stijgen of liever te laten dalen. De verloskundige speelt een belangrijke rol bij de informatievoorziening aan de patiënten. Tijdens de zwangerschapscontrole bij een vrouw met een sectio in de voorgeschiedenis is goede voorlichting van groot belang voor het slagen van een vaginale baring. Dr. Rudigoz uit Lyon vroeg zich in zijn voordracht af of het acceptabel is een sectio uit te voeren op het verzoek van de vrouw zonder dat er een onderliggende medische reden is. De frequentie waarin dit voorkomt in Frankrijk is onbekend. In Amerika zou 10% van de sectio’s verricht worden op verzoek van de vrouw, in Italië 9%, in Noorwegen 7,6 % en in België 2,6%. Wanneer

een vrouw om een sectio vraagt, wordt er uitgebreid gevraagd naar haar beweegredenen en wordt in de kliniek van de spreker de vrouw naar een psycholoog verwezen. In een recent onderzoek werden ondermeer de volgende vragen aan gynaecologen gesteld: 1) zou u een sectio op verzoek van de vrouw doen? 15% van de Spaanse gynaecologen antwoordden positief 19% van de Franse gynaecologen antwoordden positief 2) zou u een sectio doen bij en op verzoek van een zwangere collegagynaecoloog? 21% van de Spaanse gynaecologen antwoordden positief 26% van de Franse gynaecologen antwoordden positief.

Congresverslag


De spreker eindigde met de conclusie dat op deze simpele vraag van de patiënte het antwoord niet gemakkelijk is. Per verzoek zullen de voors en tegens moeten worden afgewogen. Bij een jonge vrouw met nog een kinderwens moet het geweigerd worden, bij een oudere vrouw die maar één kind wil krijgen is het na uitleg van de risico’s en een schriftelijk bewijs van die uitleg ethisch verantwoord en past het in ‘bonne pratique médicale’ (good clinical practice) en zou de wens dus gehonoreerd kunnen worden. HAD HAD staat voor ‘Hospitalisation à domicile’, ‘thuiszorg’ zouden wij zeggen. Tien jaar geleden was het heel gewoon dat mensen met premature contracties, maar met een staande gesloten stugge portio ruim een week aan de intraveneuze Lidewijde Jongmans en Agnes Oudenaarden zijn als klinisch verloskundigen verbonden aan Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven


43


05-07-2007

14:13

Pagina 44

STUDIE EN ONDERWIJS

weeënremming lagen. Of dat een vrouw met een negatieve discongruentie weken opgenomen lag. Als gevolg van fusies tussen ziekenhuizen en daarmee een reductie van het aantal bedden heeft het aantal thuiszorgprojecten een enorme vlucht genomen. Steeds minder zwangeren worden opgenomen. Steeds scherper wordt er naar de noodzaak gekeken. Dreigende partus prematurus blijft reden nummer één voor een ziekenhuisopname. Maar vrouwen moeten cervixveranderingen hebben, willen ze opgenomen worden. De dreigende partus prematurus (menace d’accouchement prémature, afgekort MAP) moet meer inhouden dan een contractiele uterus. Dit laatste duiden ze aan met ‘MAPettes’, een verkleinwoord van de MAP. Deze categorie vrouwen komt in aanmerking voor opname in de thuiszorg. In de regio Parijs is een enorme organisatie opgezet, waar 41 ziekenhuizen bij zijn aangesloten. In 2006 werden daar 987 patiënten opgenomen in de thuiszorg. Er werden ± 7500 bezoeken afgelegd en de gemiddelde duur van de zorg bedroeg 25 dagen. De belangrijkste indicaties waren dreigende vroeggeboorte (24%), groeiachterstand (12%) en hypertensie (7%). De patiënten krijgen een CTG-apparaat thuis en instructie over het gebruik. Een bijkomend en toenemend probleem is dat de transmissie van het signaal naar de centrale post via een vaste telefoonlijn moet gebeuren, maar in toenemende mate heeft de patiënt uitsluitend een mobiele telefoon. De verloskundige - vaak vrijgevestigde verloskundigen die een contract afsluiten met de organisatie HAD bezoekt de patiënten en neemt

bloed en kweken af. Afhankelijk van de indicatie wordt een bezoekfrequentie afgesproken. Er is dagelijks overleg tussen de HAD en de verwijzende kliniek. Ook postpartum en in geval van sociale problematiek kan een ziekenhuis een beroep doen op de HAD. Zwangerenafdeling In Frankrijk zijn verloskundigen werkzaam op afdelingen waar zwangeren opgenomen liggen. De O&G verpleegkundige bestaat hier niet. De verloskundigen verzorgen en begeleiden de patiënten, ze signaleren veranderingen, doen alle controles, verwisselen de spuiten van de intraveneuze medicatie, geven informatie over borstvoeding en houden nauwkeurig de dossiers bij. Vaak kent een dergelijk afdeling een verloskundig dagcentrum waar zwangere diabetici, gemelli zwangerschappen en patiënten met een groeiachterstand of hypertensie langdurig poliklinisch worden gecontroleerd. Dat gebeurt altijd op voorschrift van een arts. Ook de uitslagen en verdere beleid wordt door de arts bepaald. In de ‘code de déontologie’, de wettelijk beschreven bevoegdheden, staat dat verloskundigen alleen een normale zwangerschap zelfstandig mogen begeleiden. Workshop Gedurende het congres bestond ook de mogelijkheid verschillende praktische workshops te bezoeken. Wij kozen voor ‘manoeuvres obstétricales’, waarbij we alle handgrepen van de stuitbevalling en de schouderdystocie de revue zagen passeren. In Frankrijk wordt in veel ziekenhuizen bij alle stuitliggingen een primaire sectio gedaan. Maar bij een tweede van een tweeling

doet men eerder een ‘grande extraction’ dan een sectio. Met behulp van een zeer instructieve dvd met inzichtelijke animaties werden alle handgrepen behandeld, die daarna konden worden geoefend op het fantoom.

Slot We gaan al jaren naar dit Franse congres. Het karakter is in de afgelopen jaren veranderd. Waren een jaar of tien geleden de discussies nog fel over het nut van bepaalde technieken (continu CTG, systematisch epiduraal analgesie), of over het bestaansrecht van vrijgevestigde verloskundigen en of zij al dan niet toegang zouden moeten hebben tot ziekenhuizen, nu is het meer een congres tot bijscholing geworden. Het lijkt geaccepteerd dat fysiologische en pathologische verloskunde klinisch wordt bedreven. Zelfs het onderwerp ‘maisons de naissance’ waar verloskundigen zelfstandig bevallingen bij een geselecteerde groep vrouwen zouden kunnen begeleiden, is niet aan bod gekomen. ■

IN 2008 IS HET CONGRES IN MARSEILLE OP 21-22-23 MEI 44


05-07-2007

14:14

Pagina 45

LOUISA DE De familie de Souisa woonde met hun vier kinderen in een éénkamerappartement in de binnenstad. Louisa de Souisa – alleen de naam al!- kwam van Curaçao en was net van haar vierde bevallen. Ik kwam op kraamvisite. Na een klim op een lange steile trap belandde ik in hun woon-/slaap-/ kinderkamer. Ik wist niet wat ik zag. Ik schatte de kamer op zo’n 4,5 bij 4 meter. Het meubilair bestond uit een oude, versleten tweezitsbank in een afschuwelijke kleur groen met van die gouden biesjes, een houten stoel met een rieten zitting en in de hoek een groot bed. Verder stond er een breedbeeld-TV op een doodenge glazen(!) kast. Het was erg warm in de kamer en er waren ook erg veel mensen. Louisa zat op bed met haar baby aan de borst. Er waren zeker zes volwassenen en ongeveer twintig kinderen. Nou was dat laatste misschien wat overdreven, maar sommige kinderen zijn zo eh… lief dat ze voor twee of drie tellen. Het was één grote kakofonie van opgewonden gepraat in het Curaçao’s, dreinende kinderen en Cartoon Network op de TV. Ik trok mijn jas uit en gaf iedereen een hand. Toen ik bij Louisa op bed ging zitten, hoorde ik een gilletje en voelde iets onder me bewegen. Er lag nog een vrouw in het bed, onder de dekens te slapen. Er werd snel een stoel voor me vrijgemaakt en ik ging zitten. Onmiddellijk begon één van de kinderen – een allerschattigst jongetje van een jaar of twee, met dik kroeshaar – aan mijn broek te trekken. Hij wilde op schoot. Ik tilde hem op en voor ik het wist greep hij mijn pen en begon in onze kraamagenda te kliederen. Ik zette hem maar weer neer. Een vriendin van Louisa kwam met een grote fles melk uit de keuken, die

PRAKTIJK

SOUISA

ze aan haar eigen zoontje gaf. Deze zette de speen aan zijn mond, nam een slok en gaf het met een vies gezicht weer aan zijn moeder. Vervolgens ging de fles naar Louisa’s zoon van drie, die met zijn regenlaarsjes aan op bed was geklommen en met een lepel op het Zorgplan sloeg. Zoontje-van-twee stond weer aan mijn broek te trekken. In zijn handjes had hij een envelop, die hij me wilde geven. “Lang leve ons Koningshuis!” stond er met grote letters op de voorkant. Al die tijd had ik nog geen woord met Louisa kunnen wisselen. ”Hoe gaat het met je?” riep ik boven de herrie uit. “Goed hoor!” glimlachte Louisa. Zoontje regenlaars zat inmiddels lekker aan de fles te lurken. ”Hoe gaat het met de borstvoeding?” ”Ook goed hoor, veel melk!” Op dat moment barstte haar dochtertje van vijf in tranen uit. “Mijn haar, ze zit op mijn haar!” Dus dat was dat zwarte spul onder me. Grote bossen zwart kunsthaar waren over de stoel gedrapeerd en ik was er bovenop gaan zitten. “O, sorry kind!” Ik veegde zo goed mogelijk een bos bij elkaar en legde die opzij.

Ik wendde me weer naar Louisa. Tot mijn grote verbazing trok die met een resoluut gebaar de melkfles uit regenlaarsjes’ mond – die uiteraard begon te krijsen – en stopte hem zonder aarzeling in de mond van de pasgeboren baby. Het duizelde me een beetje. Ik nam het Zorgplan snel door, controleerde de gegevens en vroeg me af hoe de kraamverzorgster van dit gezin er aan toe was. Bovenop alle gezelligheid kreeg ik iets te eten aangeboden dat het midden hield tussen een aangebrande gehaktbal of een ernstig mislukte bonbon. Ik sloeg het beleefd af en nam afscheid.

Column van Nyx


Eénmaal buiten was de stikdrukke binnenstad een oase van rust. Ik veegde de laatste zwarte haren van mijn broek en reed naar het volgende gezin. Vol verwachting klopt mijn hart. ■ Nyx


45

Casus huiselijk geweld


05-07-2007

PRAKTIJK

14:14

DONKERE BOSSEN

OF DOOR DE BOMEN HET BOS NIET MEER ZIEN Sascha Frauenfelder en Suze Jans

Wij kennen Fatma, Marokkaans, 34 jaar, uit 2003 waar ze bij ons onder begeleiding was voor haar eerste zwangerschap. Ze is in Nederland opgegroeid, spreekt uitstekend Nederlands en heeft een baan als klasse assistente op een openbare school. Ze is een aantal jaren getrouwd met Mouran. Het huwelijk is door de familie aangedragen: Mouran is in Marokko opgegroeid en kwam vlak voor het huwelijk naar Nederland. Fatma en Mouran zijn neef en nicht. Mouran spreekt geen Nederlands en heeft nog geen werk in Nederland. Na haar eerste zwangerschap is zij zonder complicaties bevallen van een zoon. Er zijn ons geen bijzonderheden bekend uit die tijd. Tweede zwangerschap In mei 2005 maakt Fatma opnieuw een afspraak bij ons in verband met haar tweede zwangerschap. Het weerzien is gezellig en vertrouwd. Fatma is een rustige vrouw en heeft nooit echt veel vragen of klachten. Ze komt altijd alleen of samen met haar zoontje op het spreekuur. Mouran is nog steeds werkloos en de Nederlandse taal maar matig machtig. We nemen opnieuw de anamnese af, maar omdat we haar kennen mogelijk wat minder uitgebreid. Wij vragen standaard naar psychosociale problematiek, waaronder ook negatieve seksuele ervaringen in het verleden. Fatma antwoordt hierop ontkennend. Haar zwangerschap verloopt goed. Ditmaal wordt zij echter serotien en dit is dan ook de reden dat zij bij 42+2 weken zwangerschap wordt ingeleid. Tijdens de uitdrijving is er spraken van schouderdystocie. De baby, wederom een jongen, is

46

Pagina 46

wat aangeslagen maar zijn conditie verbetert snel. Ze blijven nog een dagje in observatie en worden op dag 2 in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen, waarna wij de zorg weer overnemen. Dreiging Op dag 3 staat er een visite gepland. Om 10.30 uur wordt de dienstdoende verloskundige gebeld door de kraamzorg. De kraamverzorgende is net het huis uitgezet door Mouran. Ze kreeg de indruk dat de man het gevoel heeft dat ze komt neuzen. In het bijzijn van de kraamverzorgende is Mouran erg aan het schelden en dreigen tegen Fatma. De kraamverzorgende maakt zich ernstig zorgen en is bang dat hij Fatma iets aan gaat doen. Ze vertelt dat ze Fatma toestemming had gevraagd om het oudste kind van 2,5 jaar uit de box te halen, omdat hij erg van streek was. Mouran had hem echter weer hardhandig teruggezet in de box; hij moest daar blijven totdat hijzelf gewassen en gegeten had. De dienstdoende verloskundige besluit langs te gaan. Om 11.00 uur belt mijn collega aan. Mouran kijkt uit het raam en doet net of hij haar niet kan verstaan en zegt vriendelijk dat hij haar niet begrijpt. Na aandringen laat hij haar toch binnen met de vermelding dat het bezoek tien minuten mag duren. Bij binnenkomst is het rustig. Wel is duidelijk dat Fatma flink heeft gehuild. Mouran gaat douchen waardoor er gelegenheid is om alleen met Fatma te praten. Ze vertelt dat haar man zich vaker zo gedraagt, ook naar haar vrienden toe. Gisteren is haar vriendin weggestuurd. Fatma vertelt dat Mouran haar ook af en toe slaat. Fatma heeft in het


De namen van betrokkenen zijn om redenen van privacy gefingeerd.

verleden al vier maal aangifte van bedreiging en geweld gedaan bij de plaatselijke politie. Ze heeft echter het gevoel dat ze daar niets mee bereikt omdat er onvoldoende bewijs is met als gevolg dat Mouran nog veel harder gaat slaan. Ze vertelt dat hij een keer drie dagen vast heeft gezeten nadat hij hun zoon van destijds een jaar oud had mishandeld. Daarna is Mouran een tijdlang in Marokko geweest. Hij is echter teruggekomen en via het balkon het huis binnen gekomen. Fatma is toen verkracht met als gevolg de recente zwangerschap. Onze collega bespreekt met Fatma wat wij voor haar kunnen betekenen en welke hulp kan worden ingeschakeld. Fatma wil gewoon thuis blijven, het is haar huis en dat wil ze niet kwijt. Ze vindt dat haar man weg moet gaan. De kans daarop is echter erg klein. Mijn collega vraagt of ze de huisarts mag informeren, maar dat is volgens Fatma niet nodig, want die weet alles al. Mijn collega dringt verder aan en legt uit dat als Fatma de situatie enigszins wil controleren, zij de stap moet nemen om weg te gaan met haar kinderen. Fatma vindt alles erg ingewikkeld, want Mouran is immers ook haar neef. Ze verwacht weinig steun van haar familie. Haar broer woont in dezelfde stad, maar blijkt niet echt ondersteunend. Na aandringen geeft Fatma toestemming dat wij de Zorgcoördinatie, een afdeling van het plaatselijke AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling) informeren (zie kader).


05-07-2007

14:14

Pagina 47

PRAKTIJK

Melding gemaakt Op de praktijk overleggen we samen en er wordt besloten de Zorgcoördinatie te bellen. Hier blijkt het gezin bekend te zijn, zij zijn echter niet op de hoogte van de laatste zwangerschap en de geboorte van het tweede kind. De Zorgcoördinatie heeft vorig jaar de zorg afgesloten omdat Mouran was teruggegaan naar Marokko. In 2004 is er intensief contact geweest tussen de begeleidster van de Zorgcoördinatie en Fatma en is goed afgesproken dat zij contact zou opnemen indien Mouran weer terug naar Nederland zou komen. Fatma heeft dit om onduidelijke reden niet gedaan. De zorgcoördinatie belooft een spoedbezoek af te leggen. Wij nemen contact op met de huisarts die niet bekend is met de problematiek. Hij reageert geschrokken en vertelt dat Mouran wel eens op consult is geweest voor agressieproblemen. De huisarts schreef het toen toe aan taal- en cultuurproblemen. De volgende dag (vrijdag) worden wij teruggebeld door de Zorgcoördinatie. De melding wordt zeer serieus genomen en zij zijn zeer bezorgd om de beide kinderen. Het AMK is nu op de hoogte en er wordt een bezoek gepland met Jeugdzorg in het bij zijn van de politie. De Raad van Kinderbescherming is in overleg om moeder en beide kinderen uit huis te plaatsen. Kwetsbare posities Wij vragen of ze ons goed op de hoogte kunnen houden over het verloop hiervan in verband met onze medische verantwoordelijkheid voor de zorg van moeder en kind en graag ongeacht waar de moeder verblijft, onze zorg willen continueren. De kraamzorg wordt in overleg met ons alvast afgezegd. Er wordt ons gevraagd na te denken over het doen van een eventuele

aangifte bij de politie. Wij nemen dit in overweging, maar vinden op dit moment de acute zorg voor moeder en kind belangrijker. Daarnaast maken wij ons zorgen over onze eigen veiligheid. Mouran weet ons gemakkelijk te vinden en bovendien moeten we nog langs voor de kraamvisites. Wij voelen ons kwetsbaar. Wel besluiten we een melding te maken bij de buurtpolitie, zodat zij weten wat er gaande is en bij bedreiging snel kunnen ingrijpen. Aangezien het onduidelijk is wat het AMK gaat ondernemen, besluiten we onze normale visites te continueren. Het gezin heeft immers zorg nodig en bovendien is het |eerste kind destijds voor hyperbilirubinemie behandeld. De eerst volgende visite verloopt goed. Mouran is overdreven vriendelijk, maakt thee en geeft kusjes aan het oudste kind. De borstvoeding begint op dag 5 goed op gang te komen en de controles van moeder en kind zijn goed. Tijdens een kort moment alleen met Fatma, vertelt zij dat haar hulp is aangeboden. Om 16.20 uur op diezelfde dag worden wij hierover gebeld door Zorgcoördinatie. De Raad voor de Kinderbescherming is zeer bezorgd om de kinderen en heeft besloten alleen de kinderen uit huis te plaatsen en de moeder opvang elders aan te bieden. Ze vinden het te riskant moeder en de kinderen samen uit huis te plaatsen. Men is bang dat de familie van mevrouw druk zal uitoefenen waardoor mevrouw toch weer met haar kinderen terugkeert naar haar man. Wij zijn geschokt. Hoe is het mogelijk dat men kan besluiten een moeder, die ook slachtoffer is, te scheiden van haar vijf dagen oude baby. De moeder geeft borstvoeding en bovendien zou ook een scheiding

tussen moeder en kind immers voor problemen kunnen zorgen. Er komt geen antwoord op de vraag hoe de medische en de verloskundige hulp wordt geregeld voor moeder en kind. Als wij contact opnemen met de Raad voor de Kinderbescherming ontstaat er een zeer onaangenaam gesprek. We worden beschuldigd want er is door ons geen aangifte gedaan. We proberen de zaak te bespreken door uit te leggen dat wij wel degelijk actie hebben ondernomen. Bovendien wensen we serieus behandeld te worden. In verband met onze medische verantwoordelijkheid vragen wij op de hoogte gebracht te worden van de verblijfplaats of dat ons de kans wordt gegeven de zorg adequaat te mogen overdragen. Op de vraag wat er geregeld is met betrekking tot de borstvoeding wordt geantwoord dat dit allemaal na het weekend wel geregeld kan worden. Na enige uitleg gaat men akkoord en wordt beloofd dat wij de zorg kunnen regelen. Om 18.20 uur worden we gebeld door de schoonzus van Fatma. Zij is zeer aangeslagen. Om 17.00 uur heeft de politie in haar bijzijn een inval gedaan en de kinderen meegenomen. Er was geen tijd voor afscheid. Fatma is met haar en haar broer meegegaan, voor zover de schoonzus weet is er geen hulp of opvang geregeld voor Fatma. Wij regelen nog wel een kolf voor haar. De volgende dag, het is inmiddels weekend, worden wij geïnformeerd door het AMK dat de kinderen in twee aparte opvanggroepen zitten en dat wij welkom zijn om hen te bezoeken. We bezoeken ook Fatma die erg emotioneel is. De week daarna proberen we een bezoekregeling te treffen voor haar met de kinderen en ook een moge-


47


05-07-2007

14:14

Pagina 48

PRAKTIJK

lijkheid om de afgekolfde melk aan het kind te geven. Dat lukt helaas niet. Fatma krijgt twee maal de gelegenheid om op neutraal terrein haar kinderen te zien. Rechtzitting Pas tien dagen later volgt een rechtzitting met de kinderrechter. Wij mogen erbij zijn en de kinderrechter vraagt naar onze mening. De uitspraak betekent een onder toezichtplaatsing gedurende een jaar. Het betekent dat er een gezinsvoogd komt. De kinderrechter dringt aan op een gezamenlijke opvangplaats voor de moeder met haar kinderen te regelen. Dit lukt na drie dagen. Mouran heeft een aparte rechtszitting gehad met de kinderrechter en verblijft alleen thuis. Volgens Fatma’s broer, die erg onder de indruk is van de zaak en zeer adequaat de dingen oppakt, houdt hij zich rustig. De weken daarna hebben wij nog enkele keren telefonisch contact met Fatma. Ze heeft het moeilijk in de opvang, maar is blij samen met haar kinderen te zijn. We sluiten de zorg telefonisch af en vernemen verder niets meer van het AMK. Drie maanden later komt een van ons Fatma toevallig tegen op het consultatiebureau. Ze is terug in haar eigen huis samen met haar kinderen en haar man is naar Marokko. Het gaat beter met haar, maar ze maakt zich wel zorgen over haar oudste zoon. Hij heeft geregeld last van nachtmerries. De kinderen staan nog onder toezicht van de gezinsvoogd. De baby krijgt overigens volledige borstvoeding!

48

Het belang van samenwerking Wij zijn niet tevreden over de samenwerking en het verloop van de zorg voor deze vrouw en vragen daarom een gesprek aan ter evaluatie met de begeleidster van het AMK die verantwoordelijk is voor de zaak van Fatma en een leidinggevende van de jeugdgezondheidszorg. Dit gesprek verloopt goed. Het belang van goede samenwerking en het serieus nemen van alle betrokken hulpverleners als ook het belang om moeder en kind niet te scheiden op de vijfde dag post partum, wordt onderkend. Afgesproken wordt dit ook te bespreken met de betrokkenen van de Raad voor de Kinderbescherming. Naschrift Deze casus laat zien hoe moeilijk het is voor zwangeren om problemen rondom geweld te bespreken en hoe gemakkelijk het is om dit soort zaken te missen tijdens de zorgverlening, zelfs wanneer er specifiek naar wordt gevraagd. Ook de huisarts bleek niet adequaat op de hoogte te zijn van de problemen in het gezin en de afspraken die waren gemaakt met het AMK al voordat de tweede zwangerschap zich aankondigde. Kinderrechter Tevens illustreert deze casus het belang van samenwerking binnen de gehele keten van zorg. Indien u besluit aanwezig te zijn bij de kinderrechter en u maakt zich bekend als zijnde de betrokken verloskundige moet er rekening mee houden dat de rechter u als betrokken hulpverlener kan vragen


naar uw bevindingen. U kunt zich, indien u dat wenst, op dat moment beroepen op uw verschoningsrecht. Bedenk wel of u hiermee het belang van het kind (of de cliënt) dient. Indien het een openbare zaak betreft kunt u uiteraard altijd aanwezig zijn op persoonlijke titel zonder uw achtergrond te vermelden. Politie Aangifte bij de politie is voor een hulpverlener alleen mogelijk met toestemming van de cliënt of wanneer er ernstige acute dreiging voor de veiligheid van het kind bestaat. Het AMK is 24 uur per dag bereikbaar voor advies aan hulpverleners en voor melding van (vermoedens van) kindermishandeling. De KNOV is van plan om op korte termijn het AMK uit te nodigen voor een gesprek om de samenwerking tussen het AMK en de verloskundigen te verbeteren. Laatste ontwikkelingen Aardig om hierbij te vermelden is dat er momenteel een pilot loopt onder andere in Groningen, waarbij niet het slachtoffer van huiselijk geweld, maar de dader uit huis wordt geplaatst. Dit was precies ook de wens van Fatma. Indien dit succesvol blijkt zal deze regeling per 2008 in heel Nederland worden toegepast. ■


05-07-2007

14:14

Pagina 49

ZOEKT ELST

FORUM

VERLOSKUNDIGEN? In Tijdschrift voor Verloskundigen van mei jl. werden wij geconfronteerd met een advertentie van een woningcorporatie: ‘Elst zoekt verloskundige’. Ter promotie van hun nieuwbouwwijk wil deze stichting units verhuren aan (para)medici. Zonder contact te zoeken met de gevestigde partijen werd dit initiatief genomen. Naast zorgverzekeraars en werkzoekende collega’s zijn nu dus ook woningcorporaties spelers in de markt. Wat betekent dit voor de toekomst van de eerste lijns verloskunde?

In een regio waar op dit moment sprake is van een uitstekende samenwerking tussen zowel de verschillende verloskundige praktijken als binnen de hele verloskundige zorgketen is een vrije vestiging een ontwrichtende factor. Door de huidige praktijken wordt nog steeds hard gewerkt voor relatief lage vergoedingen. Zo is het kostendeel van een praktijkassistente gebaseerd op een ongeschoolde assistente. Hebben wij geen recht op een professionele en dus geschoolde assistente, evenals de huisartsen? In de afgelopen jaren is de eerstelijns verloskunde een steeds sterkere groep geworden. De beroepsgroep is zich steeds verder aan het

professionaliseren, bijvoorbeeld op het gebied van de preconceptiezorg. Juist de investeringen in samenwerkingsverbanden vragen veel tijd. De afgelopen jaren zijn er veel positieve resultaten bereikt, zoals screeningscentra en VSV’s. Door de dreigende concurrentie is samenwerking met nieuwe praktijken niet aantrekkelijk. Dit betekent dat (op regionaal niveau) de kwaliteit van zorg daalt, immers we vormen als beroepsgroep geen eenheid meer. Daarnaast zijn wij er van overtuigd dat een solistisch werkende verloskundige haar plaats in de keten van zorgverleners niet kan waarmaken. Om in deze tijd kwalitatief goede zorg te leveren is naast de

eigen praktijkorganisatie een samenwerking met andere zorgverleners nodig, op basis van vertrouwen. Wanneer je als beroepsgroep geen eenheid vormt, sta je zwakker in de samenwerking naar andere partijen. En de consequenties zitten niet alleen in het vakinhoudelijke gebied! Door de huidige concurrentie van de vrije vestigingen, komt er in de toekomst ruimte voor concurrentie in tarieven en dit is een verkeerd signaal naar de zorgverzekeraars. Het unieke verloskundige systeem komt hiermee in gevaar! Laten we ons samen sterk maken voor goede verloskundige zorg, tegen reële vergoedingen! Door te strijden voor verlaging van de normpraktijk maken we ruimte voor de werkzoekende collega’s en bundelen we als eerste lijn onze krachten. ■ Verloskundige Praktijk ’t Hartje van Elst

MARKTWERKING BEMOEILIJKT

SAMENWERKING Het lijkt allemaal nog zo kort geleden, 30 maart 2000, dat een groot aantal verloskundigen en sympathisanten zich verzamelden op het Binnenhof om landelijk aandacht te vragen voor onder andere een te hoge werkdruk door het tekort aan verloskundigen. Echter, het daarna gevoerde beleid is in onze ogen zuiver symptomatisch geweest, namelijk alleen het zo snel mogelijk oplossen van dit tekort. Ontwikkelingen die zich

daarna voordeden zoals het dalen van het geboortecijfer, de achteruitgang van de economie en het nieuwe zorgstelsel met marktwerking, zijn helaas niet voldoende in bovenstaand beleid meegenomen. Als iemand ons in 2000 had gezegd, dat we in 2007 nog meer zorgen zouden hebben over een overschot aan collega’s, zouden we dat toen niet hebben geloofd. De problematiek en de gevaren die dit volgens ons voor de eerstelijns

verloskunde met zich meebrengt en nog zal gaan meebrengen, willen we in onderstaand schrijven onder uw aandacht brengen. Allereerst het is fijn voldoende collega’s te hebben om het werk mee te delen, zodat naast werk ook tijd voor privé, studie, vakantie en zwanger zijn mogelijk is. Echter het moet niet zo zijn, dat we elkaars brood moeten delen en al helemaal niet, dat we nieuwe werkzaam-


49


05-07-2007

14:14

Pagina 50

LOOPBAANBEGELEIDING - ORIËNTATIE IN DE ZORG - REÏNTEGRATIE - VACATURES

I

(074) 255 66 55

ALLES OVER DE ZORG IN DE REGIO TWENTE/OOST-ACHTERHOEK: WWW.ZORGSELECT.NL

Ja, ik wil

een baan bij de ziekenhuisgroep twente

administratief behandelondersteunend diagnostisch facilitair management en staf medisch verplegend en verzorgend overig

Voor de Ziekenhuisgroep Twente, locatie Streekziekenhuis Midden-Twente, zijn wij op zoek naar

2e lijns verloskundigen tijdelijk, voor 32-36 uur per week U komt te werken binnen een team van 6 gynaecologen, circa 8 verloskundigen en 50 (O&G) verpleegkundigen. Jaarlijks vinden er circa 1.250 partussen plaats. Hier bent u verantwoordelijk voor patiënten met een hoogcomplexe zorgvraag. In dat verband levert u kwalitatief hoogstaande verloskundige zorg op tweede lijns niveau; zowel aan prenatale en natale als aan postnatale patiënten. Ook bent u verantwoordelijk voor de organisatie en de algemene gang van zaken op de verloskamers en de Eerste Hulp Zwangeren Poli (EHZP). Uw profiel U bent enthousiast, flexibel, klanten resultaatgericht en kunt goed samenwerken met verschillende disciplines. Daarnaast beschikt u over relevante kennis en het getuigschrift verloskunde. U bent ingeschreven in het BIG register. (Klinische) ervaring wordt op prijs gesteld, maar is niet noodzakelijk.

De Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) bestaat uit het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo, het Streekziekenhuis Midden-Twente (SMT) en Zorgservices Twente beide in Hengelo. Het motto is: ‘Het beste van twee ziekenhuizen’, waarbij gebruik wordt gemaakt van elkaars kennis en kunde. De ZGT verleent hoogwaardige medisch specialistische diagnostiek, behandeling en zorg. We willen zorg op maat leveren; in onze visie staat de individuele zorgbehoefte van de patiënt centraal. Deze zorgvisie kan alleen dan dagelijkse praktijk zijn, wanneer elke medewerker deze van harte onderschrijft en met overtuiging en enthousiasme toepast op zijn of haar persoonlijke werkgebied.

Wat kunt u van ons verwachten? Wij bieden u een dienstverband voor een periode van zes maanden, voor 32-36 uur per week. Uw salaris bedraagt, afhankelijk van leeftijd en ervaring, minimaal € 2.091,- (FWG 54-0) en maximaal € 3.318,- (FWG 55-10) bruto per maand op basis van een fulltime dienstverband; de CAO Ziekenhuizen is van toepassing. Informatie

Voor aanvullende informatie kunt u bellen met mevrouw A. de Vries, operationeel leidinggevende afdeling obstetrie & gynaecologie, telefoon (074) 290 55 21, of met mevrouw J. Veltkamp, hoofd zorggroep vrouw/kind & orthopedie/traumatologie, telefoon (074) 290 51 98. Meer informatie over onze ziekenhuizen vindt u op www.zgt.nl. Wilt u reageren?

U kunt binnen 14 dagen reageren op deze vacature via www.zorgselect.nl/ vacatures (zoek op vac.nr. ZGT-2902/solliciteer).

www.zgt.nl


05-07-2007

14:14

Pagina 51

FORUM

heden moeten gaan “zoeken” om alle nieuwkomers voldoende werk te kunnen bieden. Innovatie en nieuwe ontwikkelingen in ons vak gaan we zeker niet uit de weg, maar dan wel vanuit de behoefte van veranderende wensen van de cliënt of verdieping van het vak, maar niet met het doel voldoende aanbod van werk te genereren voor alle nieuwkomers. Het punt dat ons in dit alles veel zorgen baart, is de vaak met veel moeite tot stand gebrachte samenwerking. De laatste jaren is, mede door de uitgedragen visie van de KNOV, ingezet op (praktijkoverstijgende) samenwerking, dus geen concurrentiestrijd en ieder alleen bezig met haar/zijn “eigen winkeltje”. Openheid naar- en vertrouwen in elkaar zijn zaken die we als verloskundigen hebben moeten leren, maar nu we die weg zijn ingeslagen, hebben we dit leren waarderen als een groot goed. We treden meer als één beroepsgroep naar buiten (zorgverzekeraar, 2e lijn en andere disciplines), waardoor we worden gezien als een veel krachtiger partij. Daarnaast ondervinden we zelf als verloskundigen veel voordeel van deze samenwerking. We zijn nu in de gelegenheid specialistische kennis en vaardigheden op te bouwen ten behoeve van alle samenwerkende praktijken. Kortgeleden zijn we geconfronteerd met nieuwe vestigingen binnen het praktijkgebied van onze 6 samenwerkende praktijken en hebben wij gemerkt dat dit het opgebouwde vertrouwen niet ten goede komt en weerstand oproept binnen de samenwerking, kwantiteit wellicht boven kwaliteit. Daarbij kan het in onze ogen niet zo zijn dat een nieuwe partij als vanzelfsprekend kan gaan

deelnemen aan de reeds vastgelegde samenwerkingsvormen en gebruik kan maken van door onze praktijken ontwikkelde diensten. De normverlaging, die ons reeds lang in het vooruitzicht is gesteld, zou ook voor nieuwkomers betere perspectieven bieden, omdat dan nog meer ingezet kan worden op andere/nieuwe taken zonder dat dat een onacceptabele inkomensverlaging tot gevolg heeft, Wij hebben aan de opleidingen een aantal vragen: 1. Wat is beleid van de scholen om het aanbod beter in overeenstemming te brengen met de vraag? 2. Zijn de opleidingen voornemens de nieuwe aandachtsgebieden binnen de hedendaagse verloskunde zoals pre- en anticonceptiezorg en prenatale screening te integreren in de opleiding zodat de nieuw afgestudeerden een toegevoegde waarde hebben voor de bestaande praktijken en gemakkelijker aan werk kunnen komen? 3. Wat is reden dat de opleidingen er pas zo laat toe zijn overgegaan om gebieden als echoscopie/ eerstelijns versies, waar juist zoveel in te ontwikkelen valt, te integreren in de opleiding? 4. Worden de studenten erop voorbereid dat het wellicht moeilijk zal zijn gewenst werk te verkrijgen en worden zij erop gewezen welke stappen passend zijn in het overleg met de collega’s wanneer zij overwegen zich als een nieuwe partij te gaan vestigen? 5. In hoeverre wordt aandacht besteed aan andere mogelijkheden (over de grenzen van het vak heen) bijvoorbeeld door verdere studie, op het gebied van onderzoek of beleidsontwikkeling, en aan andere functies

zoals ondersteunende functies, functies in andere eerstelijns organisaties of in het buitenland? 6. Wordt de KNOV wel voldoende betrokken bij het ontwikkelen van de nieuwe curricula? We begrijpen de moeilijke positie van de werkzoekenden. Maar zoals de situatie nu is, is het zeer wel denkbaar dat nieuwe vestigingen ten koste gaan van bedrijfsmatig gezonde en kwalitatief goede, bestaande praktijken. Dit maakt onze positie als eerstelijns verloskundigen niet sterker maar zwakker. Het omgaan met de nieuwe vestiging en de inzet voor behoud van de eigen praktijk kosten veel tijd en negatieve energie, daar wordt uiteindelijk niemand beter van. We moeten als beroepsgroep gezamenlijk gaan werken aan een oplossing. En bij het zoeken naar een oplossing altijd inzetten op behoud van een sterke eerstelijns verloskunde, door alle partijen die hiermee te maken hebben. Wat wij zeker niet willen is een negatieve houding aannemen naar nieuwe collega's die tenslotte na vier jaar studie, net als wij, enthousiast zijn voor het vak en met kennis en kunde de eerstelijns verloskunde gezicht willen (blijven) geven. ■ Praktijken Samenwerkingsoverleg Arnhem e.o Groepspraktijk van Verloskundigen (Arnhem Noord) Maatschap van Verloskundigen (Arnhem Zuid) Praktijk voor Verloskunde ‘t Hartje van Elst Praktijk voor Verloskunde Lingewaard Verloskundige praktijk Gemeente Renkum/Oosterbeek Vroedvrouwen J. van der Heiden, J. van der Ven (Velp)


51


05-07-2007

14:14

Pagina 52

(ET -EDISCH #ENTRUM 2IJNMOND :UID -#2: IS EEN GROOT ALGEMEEN OPLEIDINGSZIEKENHUIS IN DE DYNAMISCHE 2ANDSTAD MET EEN BOEIENDE HETEROGENEENMULTICULTURELEPATIpNTENPOPULATIE (ET -#2:HEEFT VRIJWEL ELKBASISSPECIALISMEINHUISENEENAANTALBIJZONDERETOPKLINISCHEFUNCTIES ONDERANDEREINTERVENTIECARDIOLOGIE DIALYSE BRANDWONDENZORG ,EVEL))) INTENSIVECAREENNEUROCHIRURGIE (ET ZIEKENHUISHEEFT DEAMBITIEUIT TE GROEIENTOT EENTOONAANGEVENDTOPKLINISCHZIEKENHUIS MET PROFESSIONELE KWALITEITENKLANTGERICHTHEIDALSDETWEEBELANGRIJKSTEPIJLERS $EHORIZON LIGT DAARBIJOP WANNEERWE ONZENIEUWBOUWZULLENBETREKKEN

LOCATIE:UIDER 'ROENE(ILLEDIJK %! 2OTTERDAM TEL LOCATIE#LARA /LYMPIAWEG (42OTTERDAM TEL

6OORDELOCATIE:UIDERZIJNWIJOPZOEKNAAREEN

% # ( / 3 #/ 0 ) 34 TEN BEHOEVE VAN DE AFDELI NG6ERLOSKUN DE ¯UUR !LGEMENE INFORMATIE /PDEAFDELINGVERLOSKUNDEVANLOCATIE:UIDERVINDENJAARLIJKSONGEVEERBEVALLINGENOPMEDISCHEINDICA TIEPLAATS -OMENTEELZIJNBINNENHET ZIEKENHUISTWAALFARTS ASSISTENTENWERKZAAM WAARVANVIJFINOPLEIDING TOT GYNAECOLOOG :IJVERZORGENDEECHO´SOPHET NIVEAUVANHET DOORHENBEHAALDEHUISCERTI½CAAT 'ESTREEFD WORDT NAAREENHOGERKWALITEITSNIVEAU DOORUITBREIDINGVANHET AANTALVASTEECHOSCOPISTEN

&UNCTIE INHOUD 6OORDEVERLOSKUNDIGENOPDEPOLIKLINIEK'YNAECOLOGIE/BSTETRIEVOERT UGEDURENDETWEEDAGDELENEERSTE LIJNSECHOSCOPIEpNUIT 'EDURENDEDEANDEREDAGDELENDOET U TWEEDELIJNSECHOSCOPIEpNTENBEHOEVEVANDE VAKGROEP'YNAECOLOGIE/BSTETRIE

&UNCTIE EISEN 7IJZIJNOPZOEKNAAREENGEDIPLOMEERDVERLOSKUNDIGEOFEENARTS¯ASSISTENT NIET INOPLEIDING

!RBEIDSVOORWAARDEN 3ALARISISAFHANKELIJKVANLEEFTIJD OPLEIDINGENERVARING $EOVERIGEARBEIDSVOORWAARDENZIJNCONFORMDE#!/ :IEKENHUIZEN $EAANSTELLINGISVOORDEDUURVANEENJAAR EVENTUEELMET UITZICHT OPEENVAST DIENSTVERBAND $EMOGELIJKHEIDVOOR³TRAININGONTHEJOB´ ISAANWEZIG

)NFORMATIE 6OORMEERINFORMATIEOVERDEZEVACATUREKUNT UCONTACT OPNEMENMET DEHEERDR 0% VANDER-OER GYNAECO LOOG TELEFOON¯ENOFDEHEER0#* VANDER7EEGEN ZORGMANAGER'YNAECOLOGIE/BSTETRIE +INDERGENEESKUNDE TELEFOON¯

3OLLICITATIE 5WBRIEFMET CURRICULUMVITAE BIJVOORKEURPERE MAIL KUNT UBINNENDRIEWEKENNAHET VERSCHIJNENVANDEZE VACATURERICHTENAAN -EDISCH#ENTRUM2IJNMOND :UID 4ERATTENTIEVAN0ETRA/UDSHOORN PERSONEELSZAKEN 0OSTBUS !#2OTTERDAM % MAIL /UDSHOORN0 MCRZNL /NDERVERMELDINGVANHET VACATURENUMMER !CQUISITIENAARAANLEIDINGVANDEZE ADVERTENTIEWORDT NIET OPPRIJSGESTELD

-EDISCH #ENTRUM 2IJNMOND :UID NIEUWE NAAM VER TROUWDE ZORG


05-07-2007

14:14

Pagina 53

NIEUWSBLAD Even wachten In veel Afrikaanse landen lijdt 75% van alle kinderen aan bloedarmoede. Geassocieerd met de toegenomen sterfte (ook wel de ‘bleke dood’ genoemd) en een slechte mentale en motorische ontwikkeling is preventie van levensbelang. Eén zo’n simpele preventiemaatregel is wachten met afnavelen. In het meinummer besteedde dit tijdschrift al aandacht aan een meta-analyse uit het medisch tijdschrift JAMA (297;11:1241-1252) over dit onderwerp, maar nu is er ook onderzoek van eigen bodem gepubliceerd. Kinderarts Patrick van Rheenen (UMC Groningen) voerde gerandomiseerde onderzoeken uit naar de effecten van laat afnavelen in Libië en Zambia. Zijn conclusies liggen in de lijn van de JAMA meta-analyse. Drie minuten wachten met afnavelen zorgt voor een groter bloedvolume, door verplaatsing van bloed vanuit de placenta naar de baby. Toediening van een uterustonicum bij de moeder versnelt het proces. De positie van de baby is belangrijk: als de baby 50-60 cm boven de placenta wordt gehouden, vindt er geen transfusie vanuit de placenta plaats. Optimaal is een positie tussen 10 cm boven of onder de placenta. Als er toch haast bestaat om het kind af te navelen, kan het 40 cm onder de placenta worden gehouden, dit zorgt voor bijna maximale transfusie bij één minuut postpartum. Laat afnavelen verzekert een baby drie maanden lang van voldoende ijzer. Onder de groep zuigelingen die laat waren afgenaveld halveerde de incidentie van anemie. Bij zes maanden bestond er geen verschil meer tussen de groepen. Aan alle conclusies voegt van Rheenen iets extra’s toe; een praktische richtlijn voor verloskundigen in ontwikkelingslanden. • Bij ieder kind dat in een ontwik-

kelingsland geboren wordt, dient even gewacht te worden met het afnavelen. • Dit zou gecombineerd moeten worden met het toedienen van een medicijn aan de moeder, dat het samentrekken van de baarmoeder stimuleert en de kans op bloedverlies in het nageboortetijdperk verminderd. • Het “even wachten” moet ten minste drie minuten duren, zodat het kind optimaal gebruik kan maken van het in de moederkoek aanwezige bloed. • Wanneer de conditie van het kind een wachttijd van drie minuten niet toestaat, dient gestreefd te worden naar een wachttijd van tenminste één minuut, waarbij het kind tussen de benen van de moeder blijft liggen. Overigens stelt van Rheenen dat de urgentie van laat afnavelen in landen met een betere gezondheidszorg en voedingsstatus weliswaar niet erg hoog is, maar dat ook daar de maatregel kan bijdragen aan de gezondheid van kinderen. Van Rheenen, PF. The role of delayed umbilical cord clamping to control infant anaemia in resource-poor settings. Proefschrift Universiteit van Amsterdam, 2007/ De Volkskrant. Marktwerking utopie Zorgverzekeraars Agis en Achmea zijn van plan te fuseren. De nieuwe combinatie zal de grootste van het land worden met 4,7 miljoen verzekerden, tenminste als het de NMa welgevallig is. Volgens een woordvoerder van verzekeringsmakelaar Aon maakt een dergelijke megafusie de marktwerking in de zorg tot een utopie. De sector zou de trekken krijgen van een ‘homogene oligopolie’. Aon verwacht premiestijgingen (dit jaar stegen ze al met 10%) en versterking van de onderhandelingspositie van grote zorginstellingen.

BERICHTEN

Dit laatste zal de prikkel tot efficiënt werken wegnemen, met kostenstijgingen tot gevolg. Waar staat in al het fusiegeweld de relatief kleinschalig georganiseerde eerstelijns zorgverlener? De NMa maakt wel bezwaar tegen samenklontering van groepjes van meer dan twintig van deze zorgaanbieders, terwijl kapitaalkrachtige en daarmee tot de tanden juridisch en economisch bewapende partijen in het veld géén probleem zouden vormen? Ook de Nederlandse Zorgautoriteit, toezichthouder van de zorgmarkt, is de scheefgroei kennelijk ontgaan. In het dit voorjaar verschenen document Aanmerkelijke Marktmacht in de Zorg weidt het vooral uit over machtsmonopolies die aan zorgverlenerskant zouden kunnen ontstaan bij vrijgeven van de zorgmarkt. De KNOV heeft op dit document met een brief gereageerd met de opmerking dat de “prioritering van de NZa zowel aan de kant van de inkoop- als verkoopmacht zou horen te liggen.(…) Naast kwaliteit, toegankelijkheid en prijs, moet ook continuïteit van zorg centraal staan. Met andere woorden: onder welke condities zijn individuele beroepsbeoefenaren binnen gegeven marktcondities in redelijke mate in staat een (norm)inkomen te realiseren en tegelijkertijd blijvend in kwaliteit en innovatie te investeren?” Het document van de NZa en de brief van de KNOV zijn terug te vinden op de ledenwebsite. Financieel Dagblad Vitamine B12 verkleint kans op hartafwijking Aangeboren hartafwijkingen (CHD) behoren tot de meest voorkomende aangeboren afwijkingen. Slechts bij 15% van de CHD is de oorzaak bekend. Die ligt dan op het genetische of chromosale vlak of is te


53


05-07-2007

14:14

Pagina 54

BERICHTEN

wijten aan omgevingsfactoren. Meestal wordt CHD bestempeld als een complexe ziekte, met een multifactoriële wijze van ontstaan. Onderzoek van Anna Corina Verkleij heeft nu aangetoond dat vrouwen met hyperhomocysteïnemie (tHcy >14,3 μmol/L) een driemaal grotere kans hebben op een kind met een hartafwijking. Hogere concentraties geven een hoger risico. Als moeders geen foliumzuursupplement gebruiken in de periconceptionele periode is het risico nog groter. Verkleij vindt dat vrouwen op het kinderwensspreekuur moeten worden aangespoord om gezond te eten en foliumzuur te slikken. Omdat hyperhomocysteïnemie deels wordt veroorzaakt door gebrek aan folaat en vitamine B12 en er bovendien een onafhankelijke relatie blijkt te bestaan tussen vitamine B12 tekort in de voeding en CHD, is het wenselijk dat vrouwen een vitamine Bcomplex slikken. Vrouwen met een verhoogd risico op hartafwijkingen zouden moeten worden gescreend op hyperhomocysteïne en hun voedingspatroon zou moeten worden geëvalueerd. Verkleij-Hagoort, AC. Homocysteíne related nutritional and genetic risk factors for human congenital heart defects. Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam, 2007) Certificaat ZVB voor perinatologisch centrum Utrecht Al twee jaar houdt het perinatologisch centrum van het UMC Utrecht zich bezig met verbeteringen van de zorg rondom borstvoeding. Met succes, want als eerste perinatologisch centrum in Nederland ontving het van de Stichting Zorg voor Borstvoeding het borstvoedingscertificaat. Op de afdelingen obstetrie en neonatologie

zijn 25 borstvoedingsdeskundigen en twee lactatiekundigen werkzaam. Verpleegkundigen, verloskundigen en kraamverzorgenden kregen hiervoor een speciale opleiding. Sinds het nieuwe beleid is ingevoerd, is het aantal borstgevoede kinderen gestegen met tien procent. Persbericht UMC Utrecht Verliesverwerking Een kind verliezen heeft verstrekkende gevolgen voor ouders op sociaal, psychisch en fysiek gebied. De één herstelt na verloop van tijd, de ander komt er niet uit. Sociaal wetenschapper Leoniek Wijngaards-De Meij onderzocht voor haar promotie welke factoren de ernst van de rouwreacties beïnvloeden, zowel individueel als in de partnerrelatie. Zo blijkt de rouw groter: - naarmate de leeftijd van het kind hoger is wanneer het sterft; - naarmate het aantal kinderen kleiner is; - bij een onverwachte of nietnatuurlijke doodsoorzaak; - als er geen afscheid was. Psychische factoren als neuroticisme, hechting en coping voorspellen de rouwreacties. Hoe neurotischer of bij een ontwijkende of angstige hechting van de ouder zelf, hoe heviger de rouw. Als ouders zich op het vormgeven van de toekomst richten, hebben zij minder klachten van rouw of depressie. Wijngaards adviseert meer onderzoek naar risicofactoren voor rouw zodat hulpverleners op den duur een risicoprofiel op kunnen stellen. Hulp aan geselecteerde kwetsbare personen is namelijk effectiever. Wijngaards- de Meij, L.Psychological adjustment among bereaved parents:

individual and interpersonal predictors. Proefschrift Universiteit van Utrecht, 2007. Onderzoekt onzekerheden Onderzoekers – al te vaak financieel afhankelijk van de farmaceutische industrie - richten zich lang niet altijd op zaken die in het belang zijn van zorgconsumenten. De James Lind Alliance is een nonprofit organisatie die hier iets aan wil doen. De organisatie initieert onderzoek dat zich richt op de onzekerheden die patiënten opgelost willen zien. Hiervoor vormt zij Working Partnerships tussen medisch onderzoekers en patiënten. Zo is bijvoorbeeld recent een samenwerkingsverband gestart met het in kaart brengen van relevante onderzoeksvragen over urineincontinentie, die niet worden beantwoord door bestaand wetenschappelijk onderzoek. De door de partnerships verzamelde informatie moet de financiers van medisch onderzoek het onderscheid leren maken van welke zaken er wel en niet toe doen voor zorgconsumenten. In Engeland is een database gestart, waarop artsen en zorgconsumenten hun behoeften op het gebied van medisch onderzoek kunnen publiceren, de Database of Uncertainties about the Effects of Treatments (DUETs). Het onderzoek naar onzekerheden over behandelingen is beperkt tot inwoners van het Verenigd Koninkrijk. Nederlandse geïnteresseerden kunnen zich wel inschrijven voor een e-mail discussie. De website van de James Lind Alliance is te vinden onder www.lindalliance.org. ■ Brigitte Tebbe

MEER NIEUWS OP WWW.KNOV.NL 54



05-07-2007

14:14

Pagina 55

CONGRES EN CURSUS Cursus babymassage Massage voor de pasgeborene en homeopathie ondersteunen elkaar op een fantastische wijze. Beide methodieken geven het lichaam een prikkel tot zelfherstel waardoor het kindje lekker in zijn vel gaat zitten. Hiermee bied je troost, rust en comfort voor moeder en kind. Den Bosch 6 september en 4 oktober 2007; Groningen 13 september en 11 oktober 2007; Amsterdam 27 september en 18 oktober 2007; Rotterdam 15 november en 29 november 2007; Almaar 10 januari en 24 januari 2008; Den Haag 16 januari en 6 februari 2008; Breda 31 januari en 21 februari 2008. Meer informatie: Marion Tijmes 0725661121; de cursus bestaat uit 2 middagen. Tussen de eerste en tweede training zit plusminus drie weken waarin beide onderdelen behandeld zullen worden. Kijk op www.leer-tibo-babymassage.nl voor nadere info en de TiBo docenten babymassage opleiding.

5 september, 13 november 2007; 8 januari, 9 april 2008 Kennismaking met ‘haptonomie in de verloskunde’ Een 1-daagse ervaringsgerichte workshop, met als doel ervaren en bevorderen van de vaardigheden ten aanzien van waarnemen en voelen. Wat betekent het om (aan)geraakt te worden. Er worden handvatten gegeven voor de praktijk. Meer informatie: www.opti-mum.nl; E: [email protected]; T: 0525 653109 10 september 2007 Cursus Voorbereid zijn op klachten en claims KSG Gezondheidsrecht organiseert speciaal voor verloskundigen de cursus Voorbereid zijn op klachten en claims Meer informatie: Locatie in Den Haag van 13.30 tot 17.30 uur; kosten: € 150,- incl. syllabus en consumpties; Folder te verkrijgen via [email protected]; aanmelding via e-mail o.v.v. titel en datum van de cursus, naam deelnemer, naam organisatie, adres en telefoonnummer.; de cursus wordt ook aangeboden aan organisaties (zie de folder); accreditatie aangevraagd bij KNOV. 12-16 september 2007 The Heart and Science of Midwifery International Conference of Midwifery Today in Oslo, Norway. Meer informatie: www.midwiferytoday.com

12 september, 19 november 2007; 16 januari, 23 april 2008 Omgaan met een (veel) eisende cliënt Met behulp van transactionele analyse drijfveren, gedragspatronen en reacties van cliënten en van onszelf analyseren. Het is boeiend hoe we met ons gedrag reacties bij elkaar oproepen. Wanneer wij ons hiervan bewust zijn kunnen we desgewenst ons eigen gedrag veranderen. Meer informatie: www.opti-mum.nl; E: [email protected]; T: 0525-653109 18 september, 1 oktober en 6 november 2007 ITV-training Intercollegiale Toetsing voor Verloskundigen (ITV) is net als bij- en nascholing een vorm van deskundigheidsbevordering. Het houdt in dat een aantal verloskundigen een groep vormen waarin ze hun verloskundige zorgverlening vergelijken (met elkaar en met objectieve gegevens), met als doel die te verbeteren. Zo’n groep wordt een toetsgroep genoemd. Toetsgroepen werken op een systematische manier volgens een bepaalde methodiek. De KNOV biedt ondersteuning voor toetsgroepen met bijvoorbeeld toetsprogramma's en trainingen: Meer informatie: KNOV, Barbera Blokland; T: 030 - 282 31 34; E: [email protected] internet: www.knov.nl 19 september, 7 november 2007; 15 januari, 19 maart 2008 Beroepsverdieping: ‘haptonomie in de verloskunde’ Een 7-daagse cursus, die eens per twee weken voor verloskundigen en obstetrici gegeven wordt. Het doel is deskundigheidsbevordering ten aanzien van de voor ons vak zo essentiële vaardigheden als waarnemen, voelen en je present stellen. De evaluaties geven veelvuldig aan dat er attitude veranderingen ontstaan zowel in de praktijk, als in het privé leven. Er wordt een duidelijke link gelegd met de praktijk. Meer informatie: www.opti-mum.nl; E: [email protected]; T: 0525-653109 19 september, 27 november 2007; 22 januari, 29 april 2008 Grenzen, begrenzen, bij jezelf blijven…hoe doe je dat in de verloskunde? 1-daagse workshop om met behulp van transactionele analyse en haptonomie te ervaren hoe je jouw eigen leven in handen neemt. Meer informatie: www.opti-mum.nl; E: [email protected]; T: 0525-653109

BERICHTEN

Uitgebreide informatie over de in dit overzicht opgenomen cursussen, congressen en symposia vindt u op de website van de KNOV: www.knov.nl of op de in de tekst aangegeven websites.

24 september 2007 (Basis)cursus gezondheidrecht KSG Gezondheidsrecht organiseert speciaal voor verloskundigen de (basis)cursus gezondheidrecht (juridische rechten en plichten van de verloskundige als beroepsbeoefenaar en/of als manager). Meer informatie: Locatie in Den Haag van 13.30 tot 17.30 uur; kosten: € 150,- incl. syllabus en consumpties; Folder te verkrijgen via [email protected]; aanmelding via e-mail o.v.v. titel en datum van de cursus, naam deelnemer, naam organisatie, adres en telefoonnummer.; de cursus wordt ook aangeboden aan organisaties (zie de folder); accreditatie aangevraagd bij KNOV. 27-30 september 2007 Wereldcongres over waterbevallingen Het Gentle Birth World Congress 2007 wordt gehouden in Postland, Oregon USA. De organisatie is in handen van Barbera Harper, bekend van Waterbirth International. Meer informatie: www.hrgworldwide.com; T: 050 3142430;E: [email protected]

28 september 2007 KNOV Congres 'De verloskundige van de toekomst'. Dit congres voor leden van de KNOV wordt gehouden ter afsluiting van het project Reis naar de toekomst waarin een nieuwe visie van verloskundigen wordt ontwikkeld. Tijdens het congres geven sprekers uit binnen- en buitenland inspiratie voor de toekomst en kunt u vakinhoudelijke trainingen en workshops volgen. Hierbij ervaart u zelf hoe het is om verloskundige van de toekomst te zijn. Meer informatie over programma, locatie en inschrijfmogelijkheid, zie KNOV Agenda op ledensite www.knov.nl; inschrijven via www.congrespagina.nl/knov


55


05-07-2007

14:14

Pagina 56

BERICHTEN

28 september 2007 Workshop Verlieskunde Omgaan met rouw, verlies, emotionele gebeurtenissen voor de verloskundige. De workshop wordt gehouden in Groningen van 10.00 tot 13.00 uur en van 14.00 tot 17.00 uur; kosten € 150,inclusief lunch en hand-out. De workshop is geaccrediteerd voor 6 uur. Meer informatie en aanmelden: www.xpertizo.nl 28 september 2007 Workshop ‘Happy Birth......the Art of Midwifery’ Hoe beter met wensen en behoeften van vrouwen die zwanger zijn of baren omgaan. Dit is het thema van de van 10.00 – 16.30 uur te houden workshop in Hotel Van der Valk WOLVEGA, Atalanta 10, Wolvega. Visie, organisatie, de dagelijkse bevalpraktijk en de partner communicatie komen uitvoerig interactief aan de orde en er wordt geoefend. De workshop is

samengesteld naar aanleiding van literatuuronderzoek en heeft KNOV accreditatie, A 06-032 (5.25 uur). Meer informatie: Midwifery Business, E: [email protected]; Prijs € 170,- inclusief lunch en syllabus. Betaling via giro 2444187, Midwifery Business, Epen. Aanmelden = betalen vóór 27 augustus 2007. 28 september 2007 Advanced Training in Obsterical and Gynaecological Ultrasound Meer informatie: Maxima Medisch Centrum, Veldhoven; [email protected]; kosten € 100,-; accreditatie aangevraagd 28-29 september 2007 EMA Annual Meeting Tallinn Estonia The first education conference of the European Midwives Association in Stockholm in 2004 created an invaluable arena for midwives and midwife educators tot discuss midwifery education in

Europe. Three years later is still a need of improvement in midwifery education programmes in many countries. New and rapidly changing challenges in the health care sector demand that the education of midwives is continuously reviewed. This second EMA education conference provides a platform for midwives and midwife educators across Europe to network and explore all aspects of midwifery education and practice. Meer informatie: www.europeanmidwives.org 4 oktober 2007 Een zwangere niet behandelen is een zwangere ‘mishandelen’… Multidisciplinair symposium dat zich richt op de potentiële risico’s van een al te conservatieve benadering van klachten en aandoeningen in de zwangerschap. Het is typisch Nederlands om ook in de zwangerschap conservatief en terughoudend te zijn, om onnodige medicalisering te voorkomen. Dit symposium geeft u

Locatie Mesos Oudenrijn is gelegen in de wijk Kanaleneiland in West- Utrecht. Mesos Oudenrijn heeft acht verpleegafdelingen, een ruime polikliniek en een uitgebreide afdeling Spoedeisende Hulp. Daarnaast beschikt Mesos Oudenrijn over een modern operatiecomplex, een Intensive Care en een ruim opgezette verlosafdeling. Op zowel de kraamafdeling als op de 5 verloskamers werkt een multidisciplinair team met 8 gynaecologen, verloskundigen en verpleegkundigen. Tevens worden er studentverloskundigen en co-assistenten begeleid. In het Mesos Oudenrijn vinden jaarlijks ca. 1800 bevallingen plaats. De kwaliteit van begeleiding bij borstvoeding op de moeder-en-kind afdeling van Mesos Oudenrijn is Unicef/ WHO gecertificeerd. Aan het ziekenhuis verbonden is de zelfstandige tweedelijns verloskundige praktijk “LeXXos”, welke bestaat uit 5 verloskundigen. Op de verloskamers en de kraamafdeling zijn wij per direct op zoek naar collegiale

Tweedelijns verloskundige m/v (12-24 uur per week) Functie-eisen U bent enthousiast, werkt graag in teamverband en beschikt naast vakinhoudelijke kennis over goede contactuele eigenschappen. Als tweedelijns verloskundige werkt u in een rooster van 12-uurs diensten en heeft u zowel een begeleidende als een organisatorische functie op de verloskamers en de kraamafdeling. Binnen het team bent u verantwoordelijk voor de begeleiding van zwangeren, medium- en low risk bevallingen en kraamvrouwen onder supervisie van een gynaecoloog. Wij vragen kennis over de zwangerschap, baring en kraambed op fysiologisch en pathologisch gebied. Daarnaast gaat onze voorkeur uit naar een verloskundige met werkervaring in de tweede lijn en is ervaring in het beoordelen en maken van echo’s een pré. Tevens staat u geregistreerd in het BIG-register.

Nadere informatie/sollicitatie Bent u geïnteresseerd of heeft u vragen? Dan kunt u contact opnemen met mw. M. Vrencken/ mw. J.M.D. Wijma, verloskundigen, of met dhr. M.E. Kars, gynaecoloog. 030-2953209 Een schriftelijke sollicitatie kunt u sturen naar Mesos locatie Overvecht, Verloskundige praktijk LeXXos, t.a.v. mw. M. Vrencken/ mw. J.M.D. Wijma, verloskundigen, postbus 8605, 3503 RP Utrecht, of via [email protected]

56



05-07-2007

14:14

Pagina 57

BERICHTEN

meer inzicht in behandelingsmogelijkheden en zal vooral helder maken dat een afwachtend beleid in de zwangerschap soms schadelijker is dan buiten de zwangerschap. Het programma is in concept. Certificaat van deelname na afloop. De organisatie is in handen van prof. dr. J.G. Nijhuis en prof. dr. J. Metsemakers. Het symposium is geaccrediteerd voor 4,5 uur, code A 07-054. Meer informatie: wordt gehouden in Maastricht van 10.00 tot 17.30 uur. Conference Agency/MECC; [email protected]. 10 oktober 2007 Klant in zorgland II Niet het aanbod, maar de vraag moet centraal staan. De cartoon op de uitnodiging maakt dat haarfijn duidelijk, want de patiënt zegt: ‘Graag liefdevolle betutteling volgens de laatste medische inzichten…” Is de tevredenheid over de zorg nu groter dan vijf jaar geleden? Staat de vraag centraal? Begin augustus is het volledige programma bekend. Els Borst zal dagvoorzitter zijn. Meer informatie: www.zonmw.nl/klantinzorgland 16 oktober 2007; 18 maart, 10 juni 2008 Terugkomdagen ‘haptonomie als beroepsverdieping’ Uitdiepen van casuïstiek met behulp van een haptonomische benadering en veel aandacht voor het vergroten van vaardigheden voor de praktijk. Meer informatie: www.opti-mum.nl; E: [email protected]; T: 0525-653109 18 oktober 2007 9e Utrechts Cystic Fibrosis symposium Tijdens dit symposium zullen twee kinderlongartsen een presentatie/ workhop houden over de hielprik. In het Auditorium van het Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht, UMC. Ook bedoeld voor verloskundigen die verantwoordelijk zijn voor het verrichten van de hielprik in de regio Utrecht, Gelderland, Brabant en Limburg. Meer informatie: CF-Centrum HP KH 01.419.0 UMC Utrecht; Sylvia van Zuilen op ma, di en do T:030 2504690; www.CF-CentrumUtrecht.nl

2 november 2007

Jubileumviering 125 jaar SROV De Rotterdamse verloskundigenopleiding bestaat op 2 november exact 125 jaar. Het jubileum wordt gevierd door een bijzonder symposium met niet alledaagse sprekers die de eerstelijns verloskunde in Nederland bespiegelen vanuit hun eigen perspectief. Het symposium wordt afgesloten met de officiële presentatie van het jubileumboek dat voor deze bijzondere verjaardag speciaal is samengesteld. Het eerste exemplaar wordt overhandigd aan een prominente Nederlander. Na afloop start het feestelijke gedeelte van de jubileumviering, compleet met een buffet en feestavond met een bekende Nederlandse artiest. Alle aanwezigen ontvangen na afloop van het feest een exemplaar van de unieke jubileumuitgave mee naar huis. Meer informatie: www.srov125jaar.nl Iedereen die ooit gestudeerd heeft in Rotterdam, (oud)docenten en relaties zijn van harte welkom!

30 november 2007 Noord Nederlandse Nascholing voor verloskundigen De nascholing wordt gehouden in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het wordt een praktische en inhoudelijke nascholing over o.a. buikpijn en stemmingsstoornissen, met speciale aandacht voor samenwerking in de 1e lijn. De nascholing is ook geschikt voor verloskundigen in opleiding en huisartsen in opleiding. Meer informatie: www.wenckebachinstituut.nl of [email protected] 23 november 2007 Workshop ‘Happy Birth......the Art of Midwifery’ Hoe beter met wensen en behoeften van vrouwen die zwanger zijn of baren omgaan. Dit is het thema van de van 10.00 – 16.30 uur te houden workshop in Hotel Van der Valk PRINCEVILLE, Princenhagenlaan 5, Breda. Visie, organisatie, de dagelijkse bevalpraktijk en de partner communicatie komen uitvoerig interactief aan de orde

en er wordt geoefend. De workshop is samengesteld naar aanleiding van literatuuronderzoek en heeft KNOV accreditatie, A 06-032 (5.25 uur). Meer informatie: Midwifery Business, E: [email protected]; Prijs € 170,- inclusief lunch en syllabus. Betaling via giro 2444187, Midwifery Business, Epen. Aanmelden = betalen vóór 22 oktober 2007. 11 december 2007 Tweede editie Kennispoort Congres

Alle professionals met interesse voor de wetenschappelijke ontwikkeling van het verloskunde domein kunnen nu al 11 december 2007 in de agenda markeren. Dan vindt in Amersfoort Kennispoort 2007 plaats, de tweede editie van het landelijke congres over belangwekkend verloskundig onderzoek in de eerstelijn en in andere vakgebieden (zoals gezondheidsvoorlichting, psychische en sociale wetenschappen, fysiotherapie, etc.). Het programma dit jaar wordt afwisselender en interactiever, met parallelworkshops in de middag. Het volledige programma wordt in september bekendgemaakt. Kennispoort 2007 is een initiatief van de Stichting Samenwerkende Opleidingen tot Verloskundige (SSOV). 1-5 June 2008 ICM 28th Triennial Congress in Glasgow The ICM Scientific and Professional Programme Committee (SPPC) in association with host organisation, the Royal College of Midwives UK invites on-line submission of abstracts. The four themes for abstracts are: • Women’s voices; • Reproductive and birth technology in maternal and newborn health; • Strengthening midwifery • Promoting the health of women, newborn & families. Deadline for submission of abstract is Friday 30th March 2007 (midnight GMT) For further details and the online submission form go to www.Midwives2008.org


57


05-07-2007

14:14

Pagina 58

van Hogerop? Volg dan de Universitaire Masterstudie Verloskunde Geen korte cursus, maar een volwaardige en intensieve universitaire masterstudie.

Interesse?

Binnen de zorgeenheid Gynaecologie Verloskunde van Meander Medisch Centrum in Amersfoort vinden circa 1850 klinische bevallingen en 250 poliklinische bevallingen plaats op de afdeling Verloskunde. Deze bevallingen worden begeleid door 9 klinisch verloskundigen onder supervisie van 10 gynaecologen.

Wij zoeken een

klinisch verloskundige / echografist (m/v) 24 tot 36 uren gemiddeld per week (66,67% tot 100%)

Onderwijsbureau Masterstudies Bel (020) 566 6944 of mail: [email protected]

KIJK ook op www.amc.nl/

masterverloskunde

MAN AGEMENT BEGELEIDING VRIJE BEROEPEN

Voor meer informatie: www.meandermc.nl

Dé financieel specialist voor verloskundigen

Vraag vrijblijvende informatie aan: Tiny Nieuwenburg MBV, postbus 169 3860 AD NIJKERK tel. (033) 456 51 47, fax (033) 456 51 63 www.mbv-nijkerk.nl e-mail: [email protected]

boekhouding / belasting / loonadministratie / cursussen praktijkovername / onderzoek / adviezen


05-07-2007

14:14

Pagina 59

PERSONALIA Geboren Thobias, zoon van Annemarie en Arnold Blankespoor, Crosestein 13-14, 3704 ND Zeist Jinte, dochter van Hilda-Marjan en Mike Graafsma, De Stins 15, 9074 BE Hallum Bram, zoon van Henriette en Derkjan de Haan, Kershof 6, 5314 BW Bruchem Anne, dochter van Gerjanne Vrielink en Marc Haarsma, Meidoornplantsoen 21, 5706 DB Wageningen Nour en Farris, tweeling van Sandra Hermans en Mohamed Mazroua, Bosweg 1, B-3640 Kinrooi, België Fenne Ariane, dochter van Karen Ingversen en Arjen Stoop, Falkevej3, 2. verd. 2400 Kopenhage NV, Denemarken Guus, zoon van Kathelijn en Joep Palstra, Hogelandsingel 77, 7512 GC Enschede Marieke, dochter van Susan en Martijn Rooijakkers-van Bussel, Boekweit 10, 5731 LB Mierlo Levi, zoon van Hanneke en Laurens Smits-den Besten, Cort v.d. Lindenlaan 13, 3445 VA Woerden Stijn, zoon van Ilona Verboom en Remco Sanders, Waterviolierlaan 19, 7534 KH Enschede Loïs Afia, dochter van Marian Corté en Fredrick Adomako, Breeakkers 128, 5236 VJ Empel Overleden Mevrouw I. Heijboer, correspondentieadres: Nummer 5b, 8832 KB Huins - WN – leeftijd 53 jaar Sector NoordOost Nederland Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2007) Mevrouw P. Alingh Prins, Klaprooslaan 17b, 9713 SJ Groningen – WN Mevrouw W. Jansen, Hartkampweg 31, 8101 ZX Raalte - Asp

Mevrouw M. Kerklaan, H. Kuijkstraat 29, 4191 AJ Geldermalsen – VID-ep Mevrouw J.G. Middelveen, Poeldrik 74, 6681 VJ Bemmel – Asp Mevrouw G. van Roekel, Grote Hegweg 1, 3774 RA Kootwijkerbroek – Asp Mevrouw J.C. Schep, Waldeck Pyrmontplein 5b, 9722 GN Groningen – Asp Mevrouw A. Vos, Gorechtkade 23a, 9713 BC Groningen - Asp Mevrouw M. Winter, Flinthoern 1, 26826 Weener, Duitsland – VID-zhs Mevrouw T. Zamani, Malvert 7312, 6538 DK Nijmegen - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2007) Mevrouw M. Wagemans, Jacob van Ruisdaelstraat 3, 7381 AV Twello WN Sector NoordWest Nederland Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2007) Mevrouw D.Y. Aitatus, Spitsbergenstraat 47, 1013 CL Amsterdam - WN Mevrouw S. van Eck, Vogelkersstraat 9, 2565 CK Den Haag - Asp Mevrouw D. van Leeuwen, Geerland 73, 1433 JN Kudelstaart –Asp Mevrouw H. Stappendel, Boeier 25, 1771 GL Wieringerwerf - Asp Mevrouw N. Yadegari, Claude Monetstraat 43, 1506 KD Zaandam – VID-ep Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2007) Mevrouw K. Huender, Tulpentuin 163, 2272 BS Voorburg – VV-m Sector Zuid Nederland Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2007) Mevrouw T. Laros, Damastberg 61, 4708 DB Roosendaal – Asp Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2007) Mevrouw L. van Baaren, Bredestraat 64, 3011 RE Rotterdam – Asp Mevrouw A. Don, Nijverheidsstraat 5, 3264 XL Nieuw Beijerland – VID-o

BERICHTEN

Mevrouw S. Haverkamp, Antwerpenstraat 528, 4826 HL Breda – BL Mevrouw C. Michiels, Hollandseweg 19, 5712 RM Someren – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2007) Mevrouw P. Runge, Kijkduinstraat 34I, 1055 ZA Amsterdam – VID-zhs Mevrouw M.E. Takken, Leijparkweg 61, 5022 AB Tilburg – BL Mevrouw R.S. Verboeket, Hoofstraat 38, 6436 CG Amstenrade - Asp Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat (aspirant-)lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen één maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij het Bestuur kenbaar maken. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster Asp Aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid


59


05-07-2007

14:14

Pagina 60

8

Recommend Documents