Příloha č. 1
KRAJSKÝ ÚŘAD KARLOVARSKÉHO KRAJE ODBOR ZDRAVOTNICTVÍ 360 21 Karlovy Vary, Závodní 353/88
Žádost o vydání souhlasu (ústavní zařízení) s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem zdravotní péče poskytované nestátním zdravotnickým zařízením dle zákona č. 160/1992 Sb., v platném znění a vyhlášky č. 221/2010 Sb., jehož provozovatelem je (zaškrtněte a vyplňujte Vámi příslušné údaje): Fyzická osoba
Fyzická osoba s odborným zástupcem
Právnická osoba
Fyzická osoba: Jméno, příjmení a titul provozovatele: Rodné číslo:
Rodné příjmení:
Trvalý pobyt:
PSČ:
IČO:
Telefon:
Místo narození:
Okres:
e-mail: Fyzická osoba s odborným zástupcem: Jméno, příjmení a titul provozovatele: Rodné číslo:
Rodné příjmení:
Trvalý pobyt:
PSČ:
IČO:
Telefon:
Místo narození:
Okres:
e-mail: Jméno, příjmení a titul odborného zástupce: Rodné číslo:
Rodné příjmení:
Trvalý pobyt:
PSČ:
Místo narození:
Okres:
e-mail:
Telefon:
1
Příloha č. 1
Právnická osoba: Název: Sídlo:
PSČ:
Právní forma:
IČO:
e-mail:
Telefon:
Jméno, příjmení a titul statutárního orgánu: Rodné číslo:
Rodné příjmení:
Trvalý pobyt:
PSČ:
Místo narození:
Okres:
e-mail:
Telefon:
Jméno, příjmení a titul statutárního orgánu: Rodné číslo:
Rodné příjmení:
Trvalý pobyt:
PSČ:
Místo narození:
Okres:
e-mail:
Telefon:
Jméno, příjmení a titul odborného zástupce: Rodné číslo:
Rodné příjmení:
Trvalý pobyt:
PSČ:
Místo narození:
Okres:
e-mail:
Telefon:
Místo provozování – přesná adresa NZZ, příp. jeho pracovišť: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Celkový počet lůžek NZZ mimo lůžka JIP (jednotky intenzivní péče): ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Celkový počet lůžek JIP: _______________________________________________________________ Celkový počet lékařů, poskytujících v NZZ zdravotní péči: _____________________________________ Provozovatel výše uvedeného NZZ hodlá poskytovat: a) lůžkovou zdravotní péči v těchto oborech (výčet): ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2
Příloha č. 1
b) ambulantní zdravotní péči v těchto oborech (výčet specializací, mimo příjmový ambulancí, které jsou součástí lůžkové péče): ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------___________________________________________________________________________________ Jednotlivá oddělení či samostatná pracoviště (výčet):
Oddělení, samostatné pracoviště (vyplní se zvlášť pro každé oddělení) Na oddělení, samostatném pracovišti (název): ----------------------------------------------------------------------------Druh péče (intenzivní, lůžková, ambulantní, následná, komplementární): ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------bude zdravotní péče poskytována těmito pracovníky: primář (jméno, příjmení, titul, doklady v souladu se zákonem č.95/2004 Sb., velikost úvazku – kopie pracovní smlouvy 1): _________________________________________________________________________ zástupce primáře (jméno, příjmení, titul, doklady v souladu se zákonem č.95/2004 Sb., velikost úvazku – kopie pracovní smlouvy 1): _____________________________________________________________ vedoucí lékař JIP, je-li ustaven, (jméno, příjmení, titul, doklady v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., velikost úvazku – kopie pracovní smlouvy 1): ___________________________________________________________________________________ zástupce vedoucího lékaře JIP, je-li ustaven, (jméno, příjmení, titul, doklady v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., velikost úvazku – kopie pracovní smlouvy 1): ___________________________________________________________________________________ ostatní lékaři NZZ poskytující samostatně zdravotní péči (jméno, příjmení, titul, pracovní zařazení, velikost úvazku, vypsat doklady o vzdělání - v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., a to s uvedením všech oborů): ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Kompletní výčet lékařů poskytujících ambulantní péči, mimo příjmových ambulancí (jméno, příjmení, titul, pracovní zařazení, velikost úvazku, vypsat doklady o vzdělání - v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., a to s uvedením všech oborů): ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ celkový počet lůžek na oddělení _________________________________________ celkový počet lékařů pracujících u lůžek na oddělení _________________________ počet lékařů (přepočtených úvazků) na 10 lůžek ____________________________ nelékařští zdravotničtí pracovníci (jméno, příjmení, titul, pracovní zařazení, velikost úvazku, kvalifikace v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb., tj. č. osvědčení - registrace MZ ČR): -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3
Příloha č. 1
ostatní zaměstnanci (počet, velikost úvazku, kvalifikace): -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Věcné a technické vybavení NZZ (v souladu s vyhláškou č. 221/2010 Sb.): oddělení JIP (vyplní se pouze, pokud je oddělení JIP zřízeno): ________________________________________ počet lůžek: _________________________________________________________________________ dle stupně vyhlášky č. 221/2010 Sb. ______________________________________________________ pro obor: ___________________________________________________________________________ oddělení JIP pro kojence, děti a dorost (vyhlášky č. 221/2010 Sb.): počet lůžek: _________________________________________________________________________ dle stupně vyhlášky č. 221/2010 Sb. ______________________________________________________ Další přístrojové a věcné vybavení na oddělení: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
K žádosti přikládám tyto doklady (zaškrtněte níže uvedené Vámi příslušné přiložené doklady, popřípadě další dopište níže) a) doklad o vzdělání (lékař, zubní lékař, farmaceut - dle zákona č. 95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů; nelékařská zdravotnická povolání - dle zákona č. 96/2004 Sb.,ve znění pozdějších předpisů) doklad o zdravotní způsobilosti (vydá registrující praktický lékař), který nesmí být starší tří měsíců doklad o bezúhonnosti (výpis z rejstříku trestů), který nesmí být starší tří měsíců – pouze v případě cizích státních příslušníků b) souhlas orgánu příslušného k registraci s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem zdravotní péče poskytované NZZ (v případě, že se jedná o změnu); jde-li o provozování lékárny, vydává osvědčení o věcném a technickém vybavení Státní úřad pro kontrolu léčiv c) souhlas Ministerstva zdravotnictví, jde-li o zřízení transplantačního centra, tkáňové banky a střediska pro vyhledávání dárců krvetvorných buněk, d) souhlas Ministerstva zdravotnictví s prováděním postupů a metod asistované reprodukce, jde-li o provádění metod a postupů asistované reprodukce, e) osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu vydané Ministerstvem zdravotnictví České republiky dle zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů f) provozní řád, schválený příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví, g) souhlas Státního ústavu pro kontrolu léčiv s věcným a technickým vybavením, jde-li o provozování výdejny zdravotnických prostředků h) souhlas Českého inspektorátu lázní a zřídel, jde-li o provozování nestátního zařízení lázeňské péče, i) souhlas ministerstva zdravotnictví České republiky, jde-li o provozování nestátního zařízení zahraniční právnickou nebo fyzickou osobou, s výjimkou státních příslušníků členských států Evropské unie nebo právnických osob splňujících podmínky čl.48 Smlouvy o založení Evropského společenství
4
Příloha č. 1
j) smlouvu se státním zdravotnickým zařízením nebo nestátním zařízením, jejíž účinnost je podmíněna rozhodnutím o registraci, jde-li o poskytování zdravotní péče na základě nájemní smlouvy. Smlouva o nájmu nebo o podnájmu nesmí omezovat nájemce či podnájemce ve svobodném výkonu povolání, - je-li provozovatelem právnická osoba nebo fyzická osoba s odborným zástupcem, týkají se doklady uvedené v písmenech a) , b), c) a h) jejího odborného zástupce - jde-li o provozování NZZ právnickou osobou - doklad o vzniku subjektu (výpis z obchodního rejstříku či jiných zákonem stanovených evidencí) - jde-li o provozování NZZ s odborným zástupcem - doklad o pracovním poměru nebo obdobném pracovněprávním vztahu k provozovateli
Provozovatel prohlašuje svým podpisem že: - má plnou způsobilost k právním úkonům - zdravotničtí pracovníci, kteří jsou v pracovně právním vztahu k provozovateli NZZ mají odbornou, zdravotní způsobilost a jsou bezúhonní - si je vědom, že uvedením nepravdivých údajů se dopouští přestupku, dle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, v platném znění. - souhlasí se zpracováním osobních údajů a se zveřejněním uvedených údajů.
………………………………… datum
………………………………………… podpis žadatele
5
