87 h6 %Ig nap. 6. Bevallkt kitalto neve:, telefonsziima 1 cime:

I. Bevallis jellege 1. ~ v e bevallhs s 2.Zar6 bevalliis 3. Elotirsasiigi bevallk 4. NaptLi Cvtol eltCro iizleti Cvet valasztb ad6z6 bevallba [7 5. EV kozben kezdo ad6z6 bevalllsa 6. Naptki Cvtol eltCro iizleti Cvet vllaszt6 ad6z6 BttCrCsCnek CvCrol kCsziilt kvkilzi bevalliisa [7 7. A szemdlyi jovedelemad6r61 sz616 torvCny szerint mezogazdasagi astermelo bevalllsa 8. A Htv. 37. 5 (2) a) pontja alapjan Alland6 jellegu ipariizksi tevCkenysCggC vB16 tevekenysdg utin benyfijtott bevallhs 11. Ilevallott idhzak

1 Cv O I1 6 2 napt61

Cv

1

1 h6 r

lnapig

111. A z i r 6 bevallhs benyijtisinak oka 1. Felszimolzis 2. VCgelszh.molas 3. ~talakuliis 4. A tevCkenysCg sajiit elhatlrozhsb61tort6110 megsziintetese 5. Hat6sagi megsziintetCs [7 6. Elotiusashgktnt miik6do thrsashg ckgbejegyzts irhti ktrelemnek elutasitha vagy a kCrelem bejegyzks elotti visszavontisa [7 7. SzCkhely 6thelyezCse 8. Telephely megszantetCse 9. Egyszeriisitettvhllalkoz6i ad6alanyisag megsziinCse 10. EgyCni vallalkoz6i tevCkenysCg sziheteltetdse 1 1. A telepultsi bnkormhnyzat ad6rendelettnek hatilyon kiviil 11elyezCse 12. EgyCb:

A

IV. Bevallisban szerepl6 bet6tlapok

B

C

D

E

F

V. Addalany 1. Ad6alany neve (ckgneve): 2. SziiletCsi helye:

v ~ o s / k ~ z s Cideje: g,

87h6 %Ig nap

3. Anyja sziiletCsi csalhdi 6s ut6neve:

4.

f Ad6azonosit6jele:

5. SzCkhelye, lak6helye:

6Ad6szIma:

-( -

m

viros/kiizsCg

l kozteriilet

6. Bevallkt kitalto neve:

hsz. -Cp. -lh. -em. -ajt6 ,telefonsziima 1 e-mail cime:

kozt. jelleg

VI. Az ad6 alapjainak egyszeriisitett meghatirozisi mbdjait vailaszt6k nyilatkozata 1. Az ad6Cwe az ad6alap egyszerusitett megallapitasi m6djat vilasztottam/v~lasztom.

SZJA

2. Az ad6Cvet k6veto Cvre az adcialap egyszeriisitettmegiillapithsi m6djht vilasztom.

3. Az adbtvben, mint az egyszeriisitett vAllalkoz6i ad6 alanya az addalap egyszerusitett meghllapitiisi m6djAt valasztottarn/v~lasztom. 4. Az ad6Cvet koveto Cvre, mint az egyszerusitett vitllalkoz6i ad6 alanya az iparuzksi ad6nal az egyszerusitett ad6alap meghllapitbi m6dot vhlasztom. orlapot kkzitette:KornunddataI(tt.www.komdat.hu

ver.: 120101

I. Adiialany 1. Ad6alany neve (cCgneve): 2. Ad6azonosit6jele:

6

l -n- r

m

Ad6szhma:

l

11. A nett6 irbevktel

(Ft)

1 . A Htv. szerinti - v~llalkozasiszintu -Cves nett6 kbevdtel (2-3-4-5-6)

6

9

1

9

3. A tksasagi adbr6l Cs az osztalCkad6rol sz616 towtny szerinti jogdijbevktel 4. EgyCb szolgaltatbok drtkkekCnt, illetve egyCb raforditisok kozott kimutatott jtivedCki ad6

6

9

ijsszege 5. EgyCb raforditisok kozott kimutatott regisztraci6s ad6, energia ad6 osszege

6

9

6

9

9

9

2. A szhviteli torvCny szerinti nett6 ArbevCtel

6. Felszolgalbi dij kbevCtele

mnmm Cv

hely s6g

h6

nap

az ad6z6 vagy kCpviseloje (meghatalmazottja) alhirha

I. Addalany 1. Ad6alany neve (ckgneve):

-0 -r l

1 -

2. Ad6szhrna:

-

1. A Htv. szerinti v~llalkozasiszintu -eves nett6 arbevetel (2+3+4+5+6+7-8)

2. Kapott kamatok es karnatjellegu bevetelek 3. EgyCb penziigyi szolgaltatas bevetelei 4. Nem penziigyi Cs befektetesi szolgaltatas nett6 arbevdtele 5. Befektetesi szolgaltatas bevitele 6. Fedezeti iigyletek vesztesCgCneWnyeresCgCnek nyeresigjellegu kiiltinbozete 7. Alaptigyletek (fedezett tetelek) nyereseg6neWvesztesegCneknyeresegjellegij kiil6nb6zete 8. Fizetett kamatok Cs kamatjellegii raforditasok

helyseg

,

T--

.A - ! i'.

.

-

[-

1

[

-I

-

I

I i,

mm m Cv

h6

nap

az ad6z6 vagy kepviseleje (meghatalrnazottja)aliirisa

&lapot keszitene- Komunddata Kft. www.komdat.hu

I

I. Ad6alany 1. Ad6alany neve (cegneve): 2. Ad6szhma:

-0 -r l

1-

11. A nett6 6rbevCtel

(Ft)

1. A Htv. szerinti - v~llalkozasiszintii -eves nett6 arbevCtel(2+3+4+5+6+7-8)

6

9

2. Biztositistechnikai eredmkny

6

3. Nett6 miikodesi koltsegek 4. Befektetesekbol s z h a z o biztositbtechnikai raforditasok (csak eletbiztositbi agnal) es az

1

egyCb biztositastechnikai raforditasok egyuttes Ssszege

f

5. Fedezeti ugyletek nyeres~g~neMvesztesCgCnek nyeresegjellegii kulonbozete

6. Alapiigyletek (fedezett tktelek) nyerestg6nekhesztes~neknyerestgjellegii kiilonbozete 7. Nem biztositasi tevekenyseg bevktele, befektetesek nett6 arbevktele, a Htv. 52. 8 22. c) alpontja szerint egyCb novelo tetelek 8. Htv. 52. 8 22. c) alpontjaban foglalt csokkentesek

helyseg

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

)

i

Y

Y

9

3

~

1

6

9

9

3

mn m m ev

h6

nap

az ad6z6 vagy kepviseloje (meghatalmazottja) alhirka

I. Ad6alany 1. Ad6alany neve (cegneve):

2.Ad6szhma:

1 1 7 1 1 1 1 -0 -m

11. A nett6 6rbevCtel

(Ft)

1. A Htv. szerinti - vallalkozasi szintii -6ves nett6 arbevitel (2+3+4+5+6)

6

9

6 i , g ,

2. Befektetesi szolghltathsi tevekenyseg bevktelei 3. Nem befektetksi szolgaltatasi tevCkenysCg bevetele 4. Kapott karnatok Cs kamatjellegii bevitelek egyuttes osszege 5. Fedezeti ugyletek nyeresCgCneMvesztesCgCneknyeresCgjellegii kiilonbozete , > 6. Alapiigyletek (fedezett tetelek) nyeresCgeneMvesztesCgCneknyerestgjellegu kiilonbozete

6

helyseg

m m m Cv

h6

nap

az ad6z6 vagy kepviseloje (meghatalmazottja) alairka

1,

2012. ad6Cvr6l az Apai 4 h d g Ck.lkonnlnyut ilkttikesstigit~riilcthnfolytatott t d k e n y s b utani addkdtelezetts4grbIsrbld hew ipartlzesi ad6bevall0shoz. Va kadsi szintCi addalap rnegosztasa.

I

I

I

1. Adoalany neve (cegneve):

2. Ad6azonosit6jele:

Ad6szima:

l

1

I -0 -

11. Alkalmazott adhalap megoszths m6dszere

1. SzemClyi jellegii rhfordithssal arinyos 2. Eszk6zCrtCk arhnyos 3. A Htv. 3. szamu melleklet 2.1 pontja szerinti megosztas 4. A Htv. 3. s z h u mellCklet 2.2 pontja szerinti megoszth

C]5. A Htv. 3. szhmu mellCklet 2.3 pontja szerinti megosztis C]6. A Htv. 3. szamh mellCklet 2.4.1 pontja szerinti megosztis C]7. A Htv. 3. szimu mellCklet 2.4.2 pontja szerinti megosztis

111. Megosztis

-

-

1. A villalkozas Bltal az ad6Cvben a Htv. mellCklete szerint figyelembeveendoosszes szemelyi jellegii riifordiths Bsszege 2. Az 1. sorb61 az onkormhyzat illetCkessegi teriiletkn foglalkoztatottak u t h az ad6Cvben a Htv. mellCklete szerint figyelembeveendo szemClyi jellegii rhforditas bsszege

-

-

3. A viillalkozasnak az adbkvben a szkkhely, telephely szerinti telepiilCsekhez tartozo a Htv.melleklete szerinti - iisszes eszk6zCrtCk osszege

-

h

l ,Ft

f

i

,&I

~t

~t

m

7. Villamos energia eloszt6 ha16zati engedClyes Cs foldgazeloszt6i engedClyes esetkn az osszes vCgso fogyasztbnak tovabbitott villamosenergia vagy fildgiiz mennyisCge 8. A 7.sorb61 a villamos energia eloszto ha16zati engedClyes Cs foldgiizelosztoi engedelyes esetCn az onkorminyzat illetCkessCgi teriiletCn lCv6 vCgso fogyaszt6nak toviibbitott villamosenergia vagy fildgiiz mennyisCge 9. Az Cpitoipari tevCkenysCgbo1 [Htv. 52. 5 24.1 s z h a z o , szhviteli torveny szerinti CrtCkesitCs nett6 kbevktele Cs az ad6Cv utolso napjh fennlll6, Cpitoipari tevCkenysCgge1 osszefiiggesben keszletre vett befejezetlen termeles, fClkCsztermCk, kdsztermek Ct-tCke egyiittes Bsszege 10. A 9. sorb61 az ilnkormhyzat illetCkessCgi teriiletin a Htv. 37. $ (3) bekezdCs szerint litrejijtt telephelyre jut6 osszeg 11. A vezetkk nClkiili tivkozlbi tevCkenysCget vCgzo vhllalkoz6 tivk6zlCsi szolgaltatbt igCnybe vevo elofizetoinek s z h a 12. A 11. sorb01 az 6nkormBnyzat illetCkessCgi teriiletCn talalhato szhl6zasi cim szerinti vezetCk nClkiili tkk8zlCsi tevkkenyseget igCnybe vev6 elofizetok s z h a 13. A vezetekes tavkoz1Csi tevCkenysCget vCgzo vallalkoz6 vezetikes tiwkozlCsi tevekenyseg szolgdtatbi helyeinek s z h a 14. A 13. sorb61 az onkormhyzat illetCkessCgi teriiletkn talalhat6 vezetikes szolgdtatbi helyeinek szama 15. A vezetCkes tavkozlCsi tevCkenysCget vCgzo vdlalkoz6 vezetCk nClkiili thvkozlCsi szolgaltatbt igCnybe vevo elofizetoinek sziima 16. A 15. sorb61 az onkormhyzat illetCkessCgi teriiletdn talalhato szhliizasi cim szerinti

vezetkk nClkiili tavkozlbi tevkkenyseget igknybe vevo elofizetok s z h a

helysCg

,

6

~

1

, kwh vagy ezer rn3

[ kwh vagyI ezer m3

m r r r T P,Ft

h ,

n db, -

I I I I I I l,db

irllll, db rrrrrlm

9

db

I l r r T l r T T m , d b

EInanmn,db

m m m Cv

h6

nap

~

f i , ~t

4. A 3. sorb61 az ankormhyzat illetCkessCgi teriiletdn figyelembeveendo a Htv. mellCMete szerinti - eszkozCrtCk osszege 5. Egyetemes szolgaltat6, villamosenergia- vagy fdldgiizkereskedo villamosenergia vagy foldghz vCgso fogyasztbk rCszCre torteno CrtCkesitCsbol s z h a z o osszes szhviteli t6rvCny szerinti nett6 hbevdtele &, 6. Az 5. sorb61 az egyetemes szolgtiltat6, villamosenergia- vagy foldgiizkereskedo villamosenergiavagy foldgiiz vCgso fogyaszt6k rCszCre torteno CrtCkesitCsbol szirmaz6 az onkormhyzat illetCkessCgi tetuletCre jut6 szhviteli torvCny szerinti nett6 hrbevdtele

-

,

az ad6z6 vagy kCpviseloje (meghatalmazottja) aliirba

VII. Az ad6

(Ft) I

1. A Htv. szerinti - vallalkozasi szintii - Cves netto ilrbevktel (reszletezese kiilon lapon)

I

2. Eladott aruk beszerzesi erteke

- - -- -

-

L

I I

_ 0

3. Kozvetitett szolgaltatasok Crteke 4. Az alvallalkozoi teljesitmenyek CrtCke

o

-

7. Htv. szerinti - vallalkozasi szintii adoalap [l-(2+3+4+5+6)]

I

1

5. Anyagkoltseg 6. Alapkutatis, alkalmazott kutatis, kiserleti fejlesztis adokvben elszamolt kozvetlen koltskge

i 1

-

j --;

f

I

-

-L-

I--!

7

.

-

1

7

,

I

1

1

I_j--_

! 1

85

'

.

- - h 1 i i d - - i - L I - ~ - -L , jI . t , .- - - - - -- --, - - - -- --

1

*

i

i ' :

,

t

,

-

-

I

,

1

'

"-

-

I

a

-

,

-

,

I

I

]--; r?-;

,

L

-.

I

y i

L

L

----x

-!

1 L- -

I

_I

- 1. -

;!!I9

8. A foglalkoztatis novelesChez kapcsolodo adoalap-mentesseg 9. A foglalkoztatis csolckentesChez kapcsolodo adoalap-novekminy

-

-

10. MentessCgekkel korrigalt Htv. szerinti a vallalkozasi szintii addalap (7-8+9) 11. Az onkormanyzat illetCkessCgi teruletere jut6 - a 10. sorban lCvo adoalap megosztasa szerinti - telepiilksi szintii adoalap 12. Adbmentes adoalap onkormilnyzati dontCs alapjh (Htv. 39/C §-a szerint)

-i--[-Tl-i-l fl--r?-[--

--[Id, r-T-I-I-mImDnII-TCLI19 m I 2 I m ~ - ~ ~

13. Az onkormanyzati rendelet szerinti adokoteles adoalap (1 1-12)

1 I I 77-TTrT-J$, --T' 1--1 - I-I~ln*m-mI-Il-

14. Adoalapra juto ipa~iizesiado osszege (13. sor x 2 %)

[

15. Onkorminyzati dontks szerinti ad6kedvezmCny (Htv. 39/C §-a szerint)

PT-

9

16. Az ideiglenes jellegu ipsuiizesi tevCkenysCg utin az adoevben megfizetett 6 az

r1-1 LT T T T - - C - ~ II-T-:~ S , -r7-

onkormanyzatnal levonhat6 adoatalany osszege

-

LA--1-~~~--mTD-Il-r1 1 T T T 7 r m -T-.l-~-Ll T ' IT-g-fi-, -TI 1-

17. Kommunalis beruhazas miatt maganszemely altal levonhat6 kedvezmeny osszege 18. IparuzCsi adofizetdsi kotelezettsCg [14-(15+16+17)] 19. Adoelolegre befizetett osszeg

L

-L

L

A

..,L-

9

'

:-17 - - q - l T r I- L--/~~LILI: L1-11- 12 -T-7-T --:-11II.r. - :---lol -A

20. FeltoltCsi k6telezettsCg cimCn befizetett Gsszeg

",- -"

L-

-.A-

..&-A

-

-,

-!-JTs~--/-~ - T - 7 - - L- - , - ~ I - , i9 -r--7 -a-

/L ~~-j-~.l-ii.rZT?-~ JL.~.-~-

2 1. Kul(inb8zet [18-(19+20)] 22. Az onkormanyzatra j u t ~adoatalany osszege 23. Kiilfoldon litesitett telephelyen vigzett tevCkenysCgre juto ad6alap mentessCge

VIII. Addeloleg bevallaisa 1. Elolegfizettsi idijszak

1-

tv

h6

EsedCkessCg 2. Elso elolegrCszlet

m

3. Mhsodik elolegrCszlet

I

h6

BV

tv

h6

ml rn rn

cv

napt61

nap

nap

h6 0sszeg

6

6napig (Ft) 9

11111111111111111l0~~

IX. FelelossCgem tudataiban kijelentem, hogy a bevallaisban kozolt adatok a valdsaignak megfelelnek.

T2TOT;T;1

Domsod helystg

Cv

h6

nap az ad6z6 vagy ktpviseloje (meghatalmazottja)alairasa

1. Jelen ad6bevallast ellenjegyzem: 2. AdirtanaCsad6,ad6szakC*b vagy okleveles ad6szakC*o neve:

3. Ad6azonositd szama:

4. Bizonyitvany 1 igazolvany szama:

urlapot kesu'tette: KornunildataKft w . k o m d a t hu

ver.: 120101

Jelolje X-szel, ha az ad6hat6siighoz bejelentett, a bevallas alairasarajOgOsult"land' meghatalmazOtt: Jelolje X-szel, ha meghatalmazott Cs meghatalmazisat csatolta: Jelolje X-szel, ha az alair6 az ad6hat6saghoz bejelentett pCnziigyi kCpviselo:

1. Ad6alany neve (cCgneve):

2. Ad6azonosit6 jele:

6

-0 - ml

Ad6szhma:

11. Nyilatkozat 1. A tblfizetes osszegkt kCsobb esedekes ipariizdsi ad6 fizetCsi k6telezettsCgre kivhnom felhasznalni

forintot kdrek visszatdriteni ,a fennmarad6 osszeget kksobb eseddkes ipariizCsi ad6 fizetCsi kotelezettsdgre kivhnom felhasznhlni

2. A tiilfizetbs osszegCbol

3. A tiilfizetCs osszegCbol forintot k6rek visszatCriteni , forintot kCrek mhs ad6nembedhat6shgnhl nyilvhntartott lejhrt esedCkessCg3 koztartozhsra atvezetni,a fennmarad6 Gsszeget ktsabb eseddkes ipar(lzCsi ad6 fizetdsi ktitelezettsdgre kivhnom felhasznhlni 4. A tiilfizetds osszegkbol forintot kdrek mhs ad6nembedhat6shgnAl nyilvantartott lejiirt esedCkessCgu kliztartozhsra htvezetni, a fennmarad6 osszeget kbabb eseddkes ipariizbsi ad6 fizetdsi k6telezettsCgre kivinom felhasznhlni 5. A t8lfizetCs teljes 6sszegCnek visszatCritCsCt kCrem 111. Mhs adbnemben, hat6shgnhl nyilvhntartott lejairt esedCkess6gf.i kiiztartozhshra htvezetendo osszegek

Koztartozht ny ilviintarto intCzmCny megnevezCse

Sorsziun

K6ztartozas fajtaja

Osszeg (Ft)

Koztartozhshoz tartoz6 pCnzintCzeti sz6mlaszam

IntCzmCny altal alkalmazott iigyfClazonosit6 szam

-

1.

2. 3. 4.

-

5.

hely sCg

flrlapot keszitette: Komunhldata Kft www.komdat.hu

Cv

h6

nap

az ad6z6 vagy kCpviseloje (meghatalmazottja) alhirisa