1
8. Traumatherapie P.Adriaenssens In de twee voorgaande hoofdstukken werd het specifieke kader van hulpverlening bij kindermishandeling besproken, en de toepassing ervan in de praktijk. Zij vormen de basisbehandeling bij kindermishandeling. Wat voorafgaat aan iedere traumatherapie: Veiligheid als deel van de basisbehandeling Onno van der Hart (1995) stelt samen met vele andere onderzoekers dat het geen zin heeft aan traumaproblematiek te werken indien de jongere nog leeft in een context waar geweld (onder welke vorm ook) zich voordoet. Het gezin Maarsen werd aangesproken wegens incest tussen vader en dochter. Vader heeft dit bevestigd en wil meewerken om dit stop te zetten, en zijn dochter te helpen bij herstel. Eerst wordt er aan de veiligheid in huis gewerkt, door vader te vragen tijdelijk de woning te verlaten, in afwachting van de vorderingen van de zorg voor de kinderen. Zolang een kind niet de zekerheid heeft dat de mishandeling stopt, zal het beroep doen op overlevingsmechanismen zoals dissociatie, en loopt de beschadiging van de ontwikkeling door. Tot dan wordt de hulpverlening bepaald door het beleid van de basisbehandeling (hoofdstukken 6 en 7) en wordt op die lijnen doorgewerkt. Er zijn vele situaties waar het jaren duurt voor er over echte veiligheid kan gesproken worden. De feiten, zoals slaan, pesten of misbruik, zijn dan wel gestopt, maar het kind heeft geen garantie dat dit definitief zo zal blijven. Het gebeurt ook dat de dader overgaat naar een minder zichtbare vorm van geweld. Seksueel geweld wordt bijvoorbeeld vervangen door psychisch geweld. Bij intrafamiliaal geweld blijft het kind-slachtoffer na het stopzetten van de feiten meestal nog lange tijd angstig voor nieuw geweld, omdat de dader in het gezin en dus in de omgeving blijft. Dat wil niet steeds zeggen dat de dader niet bereid is tijdelijk weg te gaan. Kinderen-slachtoffers willen vaak niet dat een ouder het huis verlaat, uit angst dat ze ook nog eens daarvoor verantwoordelijk zouden worden. Het heeft geen zin over traumatherapie te spreken als niet eerst heel zorgvuldig de basisbehandeling toegepast wordt. Als men te snel overstapt dreigt het resultaat te zijn dat het kind nog angstiger wordt. En dat is niet de bedoeling. Een voorbeeld van een te snelle overgang is deze. Sandy (13) vertelt over seksueel misbruik aan haar therapeut, naar wie ze door de ouders verwezen werd omwille van haar moeilijk gedrag. De therapeut beslist met Sandy te werken rond de incestervaringen, en dit binnen het beroepsgeheim. Er wordt geen beleid opgezet om de feiten te doen stoppen. De therapeut verwacht dat de ‘traumatherapie’ Sandy sterk genoeg zal maken om zelf de feiten te stoppen. In dit voorbeeld wordt meteen overgestapt naar een traumatherapie, zonder eerst de eigenlijke hulpverlening bij kindermishandeling te doorlopen. Sandy ervaart dat haar therapeut het wel aandurft om haar probleemgedrag met de ouders te bespreken, maar niet de moed heeft om die ouders aan te spreken over hun verantwoordelijkheid. Eens te meer wordt voor haar bevestigd dat zij voor volwassenen moet zorgen zoals ze steeds deed. De therapeut durft er niet aan beginnen, dan zal ze hem steunen door dit te aanvaarden. De therapeut kan dit ook uit overtuiging doen, vanuit een eigen visie op incest en hulpverlening. Ook in dat patroon van dominantie is Sandy getraind. Zij heeft geleerd mee te gaan met wat een volwassene beslist.
2
Het voortbestaan van een onveilige situatie belet niet om de jongere te begeleiden en te steunen, doch men mag zeker niet voorhouden dat dit een therapie is die tot herstel moet leiden. Alleen als de jongere in een reële veiligheid leeft kan deze energie mobiliseren voor zichzelf, en hoeft deze niet meer uitsluitend gericht te zijn op overleven. Eens er op deze manier met het kind-slachtoffer en de ouders een doorbraak bereikt is, kan gedacht worden aan de volgende stap, de traumatherapie. Daarmee wordt het therapeutisch programma bedoeld dat gericht is op het herstel van het slachtoffer. Hier wordt niet van een ‘kindermishandeling-therapie’ gesproken maar wel in meer algemene termen van een traumatherapie omdat de methodiek ervan steeds terugkomt, wat ook de oorzaak van het trauma is. Er bestaan verschillende schema’s die de hulpverlener trachten wegwijs te maken in zulk een behandelingsprogramma. Judith Herman ordent het herstel van trauma in drie stappen. Zij noemt deze ‘veiligheid verwerven, het herinneren van de details van het trauma en een nieuwe start maken met het leven’ (1992). Vanuit het klinisch werk hebben wij dit aangepast aan kinderen die slachtoffer zijn van kindermishandeling. Zo komen wij tot een traject in vier fasen. De term traject is hierbij bewust gekozen, omdat het letterlijk de bedoeling is dat de fasen elkaar opvolgen en niet kris kras door mekaar heen lopen.
Traumatherapie met kinderen Fase 1: Herstel veiligheid en grenzen Fase 2: Trauma educatie en zelfcontrole verwerven Fase 3: Analyse van het trauma Fase 4: Kinderpsychotherapie
In de eerste fase staat opnieuw het begrip veiligheid in de focus. Nu gaat het om het creëren van een veilige therapeutische context.
Fase 1 Herstel van veiligheid en grenzen VEILIGHEID Een veilige gespreksruimte Net zoals de dader die zei “kom mee naar mijn kamer”, zegt de therapeut “kom maar binnen”, en sluit de deur achter zich. In de consultatieruimte zijn ze met twee, kind en therapeut. Net zoals het slachtoffer steeds alleen was met de dader. De therapeut zegt “vertrouw me, hier mag je alles vertellen”. Zo bouwde de dader zijn relatie op met het slachtoffer. Voor het slachtoffer bestaat er geen zekerheid dat een hulpverlener of een leefgroep veilig zijn. Dus moet eerst afgetast en besproken worden of de jongere zich veilig kan voelen, en hoe. Zo helpt het als deze kinderen eerst door de consultatiedienst mogen wandelen, zodat ze zien dat er nog mensen werken, en er dus sociale controle is. Of men laat de deur van de gesprekskamer op een kier staan, zodat het kind voelt dat de hulpverlener geen geheimhouding zoekt.
3
Men moet aandacht hebben voor de indeling van de ruimte. Kan de jongere op afstand gaan zitten van de therapeut indien die dat zelf wenst ? Of op de grond, zeker als men met jonge kinderen werkt ? Ligt er tekenmateriaal, speelgoed, zodat het kind ziet dat er in deze ruimte ‘vele talen’ kunnen gesproken worden. De therapeut neemt de leiding door vragen te stellen die het kind moeten duidelijk maken dat men werk wil maken van de omgeving waarin men samen een hulpverleningsproces wil opbouwen. Het kind krijgt de leiding in het bepalen van de wijzigingen die in die context nodig zijn. Zoals: een raam openen omdat het zich dan minder angstig voelt, toelaten dat het een knuffel meebrengt, een plekje aan de muur voorbehouden voor de tekeningen waar het volgende keer misschien mee verder werken wil, een lade om iets achter te laten,… Het startpunt is dus: ga ervan uit dat een kind zich niet veilig voelt, en werk daar samen aan en neem hiervoor voldoende tijd. De nieuwe context (de gespreksruimte) is een plaats voor het aanleren van ‘niet-traumatiserend samenzijn’ Veilig gedrag van de therapeut is een absolute vereiste. Dat lijkt een evidentie. Toch kunnen therapeutische strategieën bij kinderen als een recidief zijn van de dader-slachtoffer relatie die hen bekend was. Het gebruik van hypnose is daar een voorbeeld van. Jaren terug werd dit erg aanbevolen om herinneringen aan traumatische incidenten op te roepen. De therapeut neemt daarbij de leiding, en laat het kind naar kwetsbare herinneringen gaan. Dat lukt gemakkelijk met getraumatiseerde kinderen omdat ze door de dader vaak getraind zijn in blinde gehoorzaamheid. Dat is een van de gevolgen van kindermishandeling, het behoort tot de dissociatieve stoornissen. Kinderen reageren angstig op deze methodiek, en willen nadien niet meer naar de therapie. Doorheen de hypnotische inductie van de therapeut ontmoeten zij de dader. Het ineenvloeien van die beelden maakt de therapie tot een traumatiserend gebeuren. Andere voorbeelden zijn de confrontatiegesprekken tussen ouders en kind bij echtscheiding. Ondanks het verzet in de literatuur tegen deze stijl van onderzoeken (Saywitz, 1996), maken sommige therapeuten gebruik van de confrontatie van het kind met de ouder waar het niet meer naartoe wil, ‘om te zien wat het effect is’, of om het kind ‘te laten zeggen waar het bang voor is zodat het door een gesprek opgelost wordt’. Hier dreigt de therapeut helemaal in de stoel van de dader terecht te komen. Het zijn strategieën die nooit vanuit een psychotherapeutisch denken kunnen voortkomen. Therapeuten moeten zelf de grenzen bewaken om het voor de jongere veilig te houden. Hulpverleners zijn mensen, met emoties, frustraties, driften, enzovoort. Zij kunnen verliefd worden op een jongere, of razend kwaad, of zich geroepen voelen om de jongere onderdak te bieden in eigen huis. Het slachtoffer kan zich hier niet altijd tegen verzetten, want het heeft geleerd voor volwassenen te zorgen. Als het nodig is, vangt het kind de therapeut op. Dit heeft dan niets meer met therapie te maken, voor het kind is het een recidief van bekende intrafamiliale patronen. Therapeuten moeten voor zichzelf zorgen, en collega’s hebben waarbij zij geregeld terecht kunnen voor intervisie. Zo wordt het kind beveiligd, en kan het in de therapeutische context een niet-traumatiserende relatie leren met een volwassene. Dit is ook een aandachtspunt voor jongeren die residentieel opgenomen zijn. De leefgroep wordt de plek voor het aanleren van "niet-traumatiserend samenleven”. Dit betekent niet alleen dat de opgenomen jongere veilig moet zijn ten opzichte van derden, maar ook dat deze
4
veilig is voor zichzelf en voor de andere medebewoners. Door zich te verwonden, te dreigen met een zelfmoordpoging in de groep, of door seksueel agressief te zijn tegen een andere jongere kan deze zelf een bron worden van traumatiserende prikkels voor andere (ex)slachtoffers van kindermishandeling in de groep. Een goede personeelsomkadering is dus een bijdrage tot de kansen op herstel voor jongeren. Hoe minder personeel er aanwezig is in leefgroepen, hoe meer kans op recidief van geweld tussen jongeren. In slecht bewaakte groepen worden zij opnieuw signaaldragers voor gevaarsituaties, net zoals het thuis het geval was. Daarbij herhaalt zich in de groep het patroon dat een jongere bij de leefgroepleiding situaties van geweld of misbruik moet aanklagen, voor men het gezien heeft. Volwassenen dienen deze veiligheid zelf te verzekeren, en moeten aan de jongeren duidelijk maken dat zij voor toezicht instaan, en gepast zullen optreden indien overtredingen op dit domein worden vastgesteld.
Biologische veiligheid: het lichaam zoekt rust Veiligheid is ook een biologisch gegeven. Niet zelden vertonen jongeren met psychotrauma een verstoring van hun dag- en nachtritme. Ze durven niet inslapen, omdat ze bang zijn voor nachtmerries en herbelevingen. Daardoor gaan ze later dan voordien slapen, geraken de volgende morgen niet uit bed, beginnen onregelmatig te eten. Het herstel van een normaal dag- en nachtritme is een belangrijke onderbouw voor het globale therapeutische klimaat. Hoe beter de algemene toestand is van een lichaam, hoe beter het actief meewerken kan aan herstel. Hier helpen goede regels met een uur voor opstaan en naar bed gaan, en vooral blijven deelnemen aan de school. In de klas kunnen de jongeren contact houden met leeftijdsgenoten, wat herbelevingen minder ruimte geeft om voortdurend beelden van het trauma op te roepen. Een goede gezonde voeding is een andere pijler. Tijdelijke veranderingen van eetgewoonten zijn geen probleem. Maar het is steeds aan te bevelen dat een huisarts dit opvolgt. Dat wil zeggen iemand die de jongere mee kiest en die door beroepsgeheim alleen aan hem verbonden is. Het is dus niet in de eerste plaats de arts van het ganse gezin. Deze arts kan mee bewaken dat het lichaam van de jongere niet terecht komt in meer extreme en chronische situaties. Niemand wordt geholpen door zich vrij te mogen volvreten of aan anorexia te lijden. Verhalen over slecht inslapen en nachtmerries dienen ernstig genomen te worden, en zo nodig dient medicatie overwogen te worden. Zelfs als de jongere tijdelijk uit huis is, en op een veilig adres verblijft bij vrienden of in een ziekenhuis. Men mag niet verwachten dat zulks volstaat om een verstoord slaap- en waakritme te corrigeren. Met medicatie bij jongeren moet men voorzichtig omspringen, maar het moet één van de hulpmiddelen zijn die in een behandelprogramma overwogen worden. En verder is rust na te streven. Dat betekent een jongere het recht geven om ‘anders’ te zijn, gedurende een beperkte tijd. Het uiten van verdriet en pijn kan heel wat vormen aannemen, en tijd vragen om tot expressie te komen. Het kan gaan om ongewone slaapuren of eetgewoonten. Een jongere kan er ook nood aan hebben om zich veel op de kamer terug te trekken, zonder steeds aan de ouders te moeten uitleggen waarom. Of de kans geven om lange wandelingen te maken, zo gewenst helemaal alleen. Hier verwijzen we naar de uitleg over de neurobiologische gevolgen van trauma (hoofdstuk 2). Een rustige plek creëren is biologisch
5
nodig om de amygdala te kalmeren en klaar te maken voor een ‘ontwenningskuur’. Als de jongere niet met geweld geconfronteerd wordt, of zelfs niet met gewone lichamelijke aanrakingen indien hij dat niet verdraagt, leert het lichaam progressief minder prikkels als gevaarlijk te interpreteren. Het lichaam leert progressief minder in alarm te gaan. Plots weglopen, hyperventilatieaanvallen, angstige herbelevingen worden langzaam minder frekwent. Als de jongere in een opvanghuis of leefgroep verblijft, is dit soort veiligheid zelden te realiseren. Meestal wonen teveel kinderen met te uiteenlopende problemen te dicht bij elkaar. De crisis van het ene kind werkt als een rode lap op het traumaproces van de andere. Ook het samenslapen in kamers belet een goede nachtrust. De geluiden in het donker kunnen in de eerste fase van het traumaprogramma prikkels zijn die de jongere in een herbeleving brengen. Vooral in dit soort omgevingen moet men het veiligheidsgevoel trachten te versterken door de jongere voor zo weinig mogelijk onverwachte prikkels te plaatsen. Dat kan door ’s ochtends het dagprogramma nog eens door te nemen. Zo wordt hij voorbereid dat het uur studie die dag vervangen wordt door zwemmen. Anders zou zulk een onvoorziene wijziging zijn trauma reactiepatroon activeren, en probleem gedrag geven. Maar als hij goed geinformeerd is, leert hij die aanpassingen te aanvaarden, en leert hij zijn lichaam niet in alarm te laten gaan. Een ander voorbeeld van het tijdig ondervangen van ongewenste prikkels, is ervoor te zorgen dat de jongere niet onverwacht voor onbekende personen staat. In instellingen vergeet men bijvoorbeeld geregeld hen voor te stellen aan het nachtpersoneel, of in te lichten dat er een wijziging is in de nachtdienst. Het zachtjes door de gangen lopen van de nachtbewaking kan voldoende zijn om als trigger (prikkel) te werken bij een slachtoffer van seksueel misbruik. Om angst voor de nacht te onderdrukken, kan deze jongere de avondsituatie trachten te verstoren in de groep door agressief of vernielend gedrag. Daardoor wordt hij naar een time-out ruimte gebracht, een ‘stille kamer’. In die apart beveiligde en gecontroleerde kamer valt hij wel in slaap. Deze jongere heeft gevonden wat hij nodig had: een veilige plek om te slapen. GRENZEN INVOEREN In het algemeen gaat men ervan uit dat het aanbod aan kinderen van een veilige en goedgestructureerde opvoeding in grote mate toelaat nieuwe ervaringen op te doen en te integreren. Voor kinderen die wegens een problematische ontwikkeling opgenomen worden in een tehuis of instelling, is dat eveneens de basis van een goed leefgroepbeleid. Bij traumapatiënten zal dit niet volstaan. Grenzen die een betekenis van veiligheid inhouden voor kinderen werden bij hen net overschreden. De dader hield geen rekening met hun beleving. Ze tonen zich als onbegrensd en uiten dit in hun gedrag dat grillig is, in emotionele hoogten en laagten, in wisselende pijnklachten. Oefenen met regels in het dagelijkse leven leert de jongere stap voor stap terug veiligheid en voorspelbaarheid in te bouwen in het leven. Doorzichtige regels Om hulpverlening te realiseren dient een actieve interactie gezocht te worden met de jongere, waarbij grenzen niet alleen duidelijk en strikt moeten zijn, maar ook voorspelbaar. Kinderen met een gewelddadig verleden zijn niet opgegroeid in gezinnen waar men leerde onderhandelen over het verloop van dagelijkse dingen. Het is dan ook weinig realistisch te verwachten dat zij zonder hulp in staat zijn zelfstandig voor een normale studieplanning te zorgen, op een gepaste manier hun vrije tijd vorm te geven, of op een respectvolle manier om te gaan met leeftijdsgenoten.
6
In leefgroepen betekent dit dat er een overzichtelijk schema beschikbaar moet zijn dat voor hen de organisatie van de dag ordent. Op dezelfde manier zijn dit kinderen die beter functioneren in de therapeutische relatie met heel duidelijke afspraken, zodat ze niet moeten piekeren over wat van hen verwacht wordt. Op het einde van de raadpleging, krijgt Loes een kaartje mee met de volgende datum en uur van afspraak op. Er wordt niet gevraagd wanneer ze terugkomt. “Ik verwacht je volgende week terug”, zegt de therapeut. In het begin van de therapie was afgesproken dat Loes wekelijks zou komen, en dat blijft zo. Loes weet dat ze stipt op tijd verwacht wordt. Ook al komt ze telkens te laat, het einduur van het gesprek ligt vast. Vertrouwen is niet de basis, wel samenwerken Vele therapieën steunen op wederzijds vertrouwen. In individuele gesprekken met de jongere wordt de confrontatie aangegaan met thema's die het leven bemoeilijken. Bij traumatherapie is dit niet het geval. Het is in een vertrouwensrelatie dat de jongere misbruikt werd. Daarom maken we in de traumatherapie de jongere duidelijk dat er gewerkt wordt op basis van het zoeken van samenwerking, die eventueel later leiden kan tot wederzijds vertrouwen. Het vermijdt dat de jongere in conflict komt met de hulpverlener, door in de herhaling te zitten van de dader-slachtoffer relatie. Groepswerk met jongeren biedt hier mogelijkheden. In groep leren zij te experimenteren met hun vragen en hun noden, en komt de overdracht veel duidelijker aan bod. Van der Kolk (1987) wijst erop hoe de jongeren in groepstherapie vrij snel tonen wat ze van zichzelf in de andere leefgroepsgenoten haten. Andere invalshoeken Het concept grenzen kan langs vele kanalen ingevoerd worden. Jammer genoeg zijn er weinig mogelijkheden in de ambulante hulpverlening om een jongere een muziektherapie, creatieve- of bewegingstherapie te laten volgen. Nochtans biedt de combinatie van verbale en niet-verbale therapieën de meeste kansen. Voor jongeren die niet hebben leren praten over wat er in hun gezinnen van oorsprong gebeurde, en die niet de ervaring hebben dat praten over problemen hen erg vooruit helpt, is de kennismaking met non-verbale therapieën vaak een ontdekking. Zo kan de creatieve therapeut aandacht geven aan het leren opstellen van activiteitenschema's, werken rond creatieve expressie van agressie en seksualiteit. De psychomotorisch therapeut kan vaardigheden voor relaxatie bijbrengen, en door positieve bewegings- en lichaamservaringen het zelfbeeld constructief beïnvloeden.
Fase 2. Trauma educatie en zelfcontrole verwerven Trauma educatie speelt voor het lichaam een belangrijke rol. De hulpverlener is actief. Hij geeft zelf informatie, legt verbanden, geeft lectuur, vertelt. Door het lichaam te informeren over wat ermee gebeurt, hoe de hulpverlening posttraumatische stress begrijpt en wat er de verschijnselen van zijn, helpt men de jongere controle te verwerven over zichzelf. Er wordt een kader aangeboden, waarin angstwekkende ervaringen een plaats krijgen zoals nachtmerries, herbelevingen, automutilatieve impulsen, paniek. Dit helpt om het gevoel van machteloosheid te bestrijden, waarbij de jongere met zelfmoordgedachten denkt dat de
7
dagelijkse strijd om verlost te raken van al die vreselijke gewaarwordingen toch nooit zal ophouden. De inhoud van deze fase gaat dus in tegen wat vaak de standaard is in diverse psychotherapeutische scholen. Therapeuten worden opgeleid om niet tussen te komen, en om geen inzage te geven in hun hypothesen, zeker niet gericht duiding te geven over het diagnostisch kader waarin zij de cliënt situeren. De ervaring van traumatherapeuten is dat dit pas mogelijk is in een veel latere fase. Intussen dient de therapeut zich zelf in te zetten om controle door de jongere toe te laten. Naast de informatie die de therapeut mondeling verstrekt zijn dit nog andere bronnen van trauma educatie: • Populair - wetenschappelijke artikels • Kinder- en jeugdliteratuur • Zelfhulpgroepen • Audiovisuele producties Populair-wetenschappelijke artikels Kinderen en jongeren worden te vaak niet ernstig genoeg genomen om toegang te krijgen tot de wetenschap. Een overzichtsartikel over Posttraumatische Stresstoornis, of over lange termijn gevolgen van seksueel misbruik zal uiteraard niet in zijn totaliteit te begrijpen zijn voor hen. Maar het illustreert dat er wel degelijk een visie bestaat waarbinnen het geheel van symptomen een plaats heeft. Kinderen hebben vaak het gevoel dat de therapeut net zoals de niet-mishandelende ouder geruststellend zegt ‘dat nachtmerries en andere angsten, en het horen van stemmen door heel wat slachtoffers ervaren worden’. Een uitspraak die eerder een troost lijkt dan waarheid. In de opbouw van samenwerking, waaruit zoals gezegd progressief vertrouwen dient te ontstaan, vormen een artikel of boek een bevestiging van de uitspraak. Voor een kind waarbij de grens doorbroken werd en waarheid en leugen door de dader tot één kluwen werden samengesmeed, is het ‘inzagerecht’ in wetenschappelijk materiaal een bijdrage tot herstel van de grens. Natuurlijk wordt er niet zomaar materiaal meegegeven. Het blijft deel van de opbouw van de relatie tussen therapeut en jongere. Men kan samen lezen, discuteren, voorbeelden zoeken. En dan kan de jongere ook materiaal meenemen, om verder over na te denken of om het te bewerken. Bijvoorbeeld door in de tekst van een hoofdstuk te onderlijnen wat herkend wordt, of waarover verdere informatie gewenst is. Meestal ontdekt het slachtoffer dat het symptomen heeft, die het tot dan toe aan niemand signaleerde. • dat kan het geval zijn omdat het er zich voor schaamde (bijvoorbeeld de ontdekking van prettige kanten van seksualiteit doorheen de misbruiksituatie, of de ervaring uitbesteed te zijn aan andere daders), • of ten onrechte dacht dat het ‘overal zo was’ (bijvoorbeeld de herkenning van de progressieve opbouw van de misbruiksituatie via ‘voorlichtingslessen’), • of omdat het dacht dat het geheim gehouden symptoom een bewijs van gekte was en de therapeut het werk zeker opgeven als die er kennis van zou hebben (zoals de beleving uit zichzelf te kunnen treden, of zich rustiger te voelen na automutilatie). Er bestaat niet iets als ‘het beste artikel of beste boek’ om met jongeren te gebruiken. De vaardigheden van ieder slachtoffer zijn verschillend, en ook van iedere therapeut. Het is diens verantwoordelijkheid om een tekst te kiezen. Kinder- en jeugdliteratuur
8
De ervaringsgerichte jeugdliteratuur is zeer populair geworden. Het vroegere jeugdverhaal dat goed verzonnen en erg spannend moest zijn, lijkt plaats gemaakt te hebben voor een verhaallijn die uitgaat van echte problemen van echte kinderen in deze tijd. Vooral de tienerliteratuur wordt erdoor bedolven. Wie er referenties over zoekt, bezoekt de boekhandel. De keuze is eerder te groot. Niet ieder kind wenst in literatuur geconfronteerd te worden met zorgen. Dat geldt ook voor (ex-)slachtoffers. Deze boeken zijn vooral oogopeners voor kinderen die het niet meemaken, om hun wereldbeeld en kritische geest te vormen. Ze dragen ook bij tot preventie. Voor slachtoffers is het eerder uitzondering dat ze een steun zijn. Het verhaal van het echte kind valt nooit samen met dat van het kind dat in het boek mishandeld wordt. Het slachtoffer vindt al gauw dat het meer of minder geluk had dan de hoofdfiguur in het boek. Iets anders is het gebruik van dergelijke boeken in groepswerk met jongeren. Mits goede begeleiding kan het verhaal een aanzet vormen om tussen leeftijdsgenoten te praten over grenzen, steun, veiligheid, relaties. Zelfhulpgroepen Weinig jongeren maken gebruik van dit aanbod. Toch is het nuttig hen te informeren over hun bestaan. Soms gaan ze een enkele keer naar een samenkomst ter kennismaking. Het kan de drempel verlagen om later zelf contact op te nemen. Zelfhulpgroepen en telefonische opvang zoals Tele-Onthaal die biedt, zijn nuttige radertjes in het netwerk waar de jongere beroep op kan doen. Audiovisueel materiaal Een goed gesprek, of samen documentatie doornemen doet meer dan filmbeelden. Het vraagt meer tijd, maar het respecteert ook uitdrukkelijker de belevingswereld van de jongere. Bij het verhaal over een kind dat slachtoffer is kan ieder zich vrij iets voorstellen, film beperkt die creativiteit. Bovendien zijn trauma slachtoffers weinig gewapend tegen herbelevingen die uitgelokt worden door suggestieve beelden. Deze waarschuwing in acht genomen, kan men desgewenst audiovisueel materiaal gebruiken dat voor preventie van kindermishandeling ontwikkeld werd (zie hoofdstuk 14), of men kan het initiatief aan de jongere laten. Slachtoffers blijken een antenne te hebben voor wat er zich rond herkenbare thema’s op televisie afspeelt in film of documentaire. Samen kijken, stukken eruit halen, bespreken wat herkend wordt of wat niet, het kunnen hulpmiddelen zijn in het verdere gesprek. De jongere kan controle houden met de afstandbediening. Andere Andere bronnen van informatie voor de jongere kunnen zijn: kranten en weekbladen, de jeugdbescherming, sociale dienst politie, kinderrechtswinkel of advocaat, enz. Trauma educatie is niet alleen informatie aanbrengen, maar ook zoeken hoe de jongere zelf controle kan verwerven. Bijvoorbeeld: • door via dagboeknotities een beter beheer te verkrijgen over de eigen tijdsindeling en het tijdsgevoel. • door bij een jongere die uitgestoten wordt omdat diens woedeaanvallen zo beangstigend zijn, deze door hem op papier te laten reconstrueren. Jesse, 15, laat haar reconstructie starten bij het laatste heftig incident dat gisteren gebeurde. Toen sloeg ze haar klasvriend Johan in het gelaat. Ze speurt in haar geheugen naar wat daaraan vooraf ging. Hij had haar uitgelachen. Daarom had ze
9
•
geslagen. Wat voelde ze toen hij lachte ? Ze voelde de lach van haar vader, die deed dat ook als ze weer eens ongelijk gekregen had van haar moeder. Hij trok altijd aan het laatste eind. Ze had zo vaak gedroomd hem op zijn gezicht te slaan, daar zou hij wel eens van opgekeken hebben ! Ria zegt dat ze ’s avonds zo alleen is. Haar beide ouders zijn dan uit werken. Ze voelt zich enerzijds veilig omdat er dan niets kan gebeuren, en toch weer onveilig omdat alle gedachten op haar af komen. Moest ze dan even met iemand kunnen praten, of op zijn minst weten dat ze ergens terecht kon, zou ze zich al beter voelen. De therapeut geeft haar een telefoonboek: ‘Zoek maar op waar en bij wie je terecht kan midden in de nacht. Je moet minstens twee mogelijkheden vinden.’ Ria vindt alleen het nummer van de huisarts, maar die zou ze nooit durven opbellen. ‘Zoek het nummer van Tele-Onthaal, bel ernaar en vraag hen of je met jouw vraag bij hen terecht kan’, zegt de therapeut. Dat doet ze. Ze leert ook het nummer zoeken van de spoedgevallendienst waar ze altijd terecht kan. En van een vriendin die zei:’Je mag me altijd bellen’. Ze zal eerst nog wel eens overleggen of dat letterlijk zo bedoeld was. Met een telefoonboek leren werken is het doorbreken van het gevoel van afhankelijkheid van de therapeut of van een andere vertrouwenspersoon. Het is een onderdeel van de opbouw van een eigen sociaal netwerk van de jongere.
De ontwikkeling van een relationeel netwerk rond de jongere Dit is een belangrijk onderdeel van het proces van opbouw van zelfcontrole. De hulpverlener gaat met de jongere na welke figuren of plaatsen uit het verleden nog een belangrijke plaats zouden kunnen innemen in het huidig herstelproces. Vele jongeren met een traumaverhaal zijn vaak verhuisd of van school veranderd en hebben telkens goede vrienden verloren en zijn hun spoor kwijt. Of ze hebben het contact verloren met familieleden waarmee ze zich erg verbonden voelden. Of ze zien in hun dromen steeds een huis van hun jeugd en zouden wel eens willen weten of het echt overeenkomt met het de realiteit. Het kan zinvol zijn om de jongere te helpen zelf op zoek te gaan naar deze sporen uit het verleden, mensen terug te gaan bezoeken, plaatsen terug te gaan bekijken. De jongere werkt aan de opbouw van een eigen sociaal netwerk. Door te leren dat ze zelf contacten kunnen leggen, wordt de kans groter dat als ze zelfstandig wonen en emotioneel in moeilijkheden zouden zijn, ze deze vaardigheid zullen benutten om een vriend, familielid of hulpverlener te contacteren. In het onderzoek naar de slaagkansen op lange termijn van traumatherapie bij jongeren lijkt dit een gunstige prognostische factor te vormen (Pynoos, 1991). Als de jongere erin slaagt de therapie af te ronden op een ogenblik dat deze zich vaardig voelt om zelf sociale netwerken te ontwikkelen door contacten te leggen met anderen, is de echte heropbouw van het leven een feit. Jongerengroepen Theoretisch is de ideale opbouw dat een jongere, na het verwerven van een grotere zelfcontrole in een individuele traumatherapie, kan aansluiten bij een groepswerking met jongeren. Er is heel wat ervaring nodig om dergelijke groepswerking in goede banen te leiden. Het verwerven van zelfcontrole verloopt moeilijk in groep, want de prikkels die anderen uitzenden zet hen aan om op hun hoede te zijn, waardoor ze eerder bevestigd raken in een dwangmatige rigiditeit en zich vastklampen aan hun symptoomgedrag dat ook voordien voor overleving moest zorgen. Het trauma slachtoffer projecteert in een ander groepslid datgene
10
wat deze het meest haat en beangstigend vindt aan zichzelf. De valkuilen voor de groepsleider zijn groot, aangezien de jongeren slag leveren om diens aandacht en redding.
Fase 3. Analyse van het trauma In de derde fase kan een begin gemaakt worden met de analyse van het trauma, en de reconstructie van de feiten. Veel te vaak gebeurt dit eerst. Indien er niet eerst veiligheid opgebouwd is, en de jongere alternatieven voor zelfcontrole ontwikkeld heeft, is de gedetailleerde exploratie van de traumageschiedenis eerder een aanval op de gezondheid van de jongere dan een poging tot hulp. Het riskeert de jongere naar een psychose te duwen. Men trekt de overlevingsmechanismen onder hen uit, zonder een goed alternatief in opbouw te hebben. Die reconstructie kan dus pas als derde etappe. Daartoe behoort de identificatie van persoonlijkheidsfragmenten, van prikkels die emotionele overrompeling uitlokken, van vroegkinderlijke ervaringen. Door rustig hier rond samen aan het werk te gaan wordt het mechanisme van zelfcontrole verder gevoed. De factor tijd is hier opnieuw van groot belang. Men mag niet te snel denken een overzicht te hebben van de feiten waarvan de jongere slachtoffer was. Om heel wat redenen kan er een zeer traumatische deelherinnering zijn die niet aan bod komt. Ze gaat een eigen rol spelen, in het onderhouden van posttraumatische stressreacties. We noemen dit de ‘pathogene kern’. De pathogene kern van het traumaproces Onno van der Hart (1995) zegt dat de klinische praktijk leert dat er in veel gevallen sprake is van een of meer elementen van de traumatische ervaring die voor de persoon in kwestie zo onoverkomelijk zijn dat ze niet geïntegreerd raken. Bepaalde elementen van de ervaring, de pathogene kernen van de traumatische ervaring, worden niet verwerkt. Dat zijn de ervaringen waarover de jongere het langst zwijgt. De feiten die het diepst ingegrepen hebben op de ontwikkeling, en de symptomen die het slachtoffer het meest verwarren komt de therapeut daardoor niet te weten. Er ontstaat een soort fobie voor die traumatische herinnering (Janet, 1904, van der Hart, 1995). Slachtoffer en hulpverlener komen terecht in een omcirkelende beweging. De hulpverlener krijgt daarbij alleen die verhalen over het misbruik die voor de jongere niet de ergste gebeurtenissen waren. Maar ze kunnen al zo ernstig zijn dat de hulpverlener overtuigd is ‘het’ trauma verhaal gehoord te hebben, en niet verder analyseert. Toch is het voor genezing nodig dat de pathogene kern aan bod komt. Lara is 10 jaar. Zij is het vierde kind in het gezin. ‘Een nakomertje’, zeggen de ouders. De oudste broer is nu 26 jaar. Hij is al drie jaar gehuwd, en heeft een dochtertje van twee. Lara werd reeds heel jong seksueel misbruikt door deze broer, die toen 16 was. Zij was nog maar twee jaar, toen hij haar dwong zich uit te kleden zodat hij kon nagaan of haar bips wel schoon genoeg waren. Hij onderzocht dat met zijn penis. Later, toen alles uitkwam, begreep moeder waarom Lara zo vaak een geïrriteerde schaamstreek had, die hevig rood zag. De kinderarts had haar steeds gerustgesteld. Dat kwam vaak bij kleine meisjes voor. Haar broer ging steeds verder. De situatie kwam aan het licht toen Lara 9 was, en zij vuil vaginaal vochtverlies had. De kinderarts vond in de vagina een klein geldstuk, dat de infectie uitlokte. Lara
11
vertelde toen dat haar broer dit ingebracht had, en hij al enige tijd met allerlei voorwerpen experimenteerde. Ouders en arts begrepen nu dat er een rode draad liep doorheen de symptomen waarvoor al een tijdje de verklaring gezocht werd. Namelijk het bedplassen dat steeds herbegon, het stiekem snoepen van grote hoeveelheden zoetigheid, slaapwandelen tegen het uur dat de ouders naar bed gingen. Allerhande gedragstherapieën die in voorgaande jaren beproefd werden waren telkens tijdelijk succesvol. Maar de symptomen kwamen terug. Tot Lara in de speltherapie terug kon naar wat voor haar de meest ingrijpende en bedreigende ervaring was: haar broer had steeds gezegd dat ze op iedere tiende verjaardag zou sterven indien ze hem ooit verraden zou. We nemen hier dus duidelijk afstand van dat deel van de literatuur die opdraagt zo snel mogelijk de jongere omstandig en gedetailleerd te interviewen over de feiten die ze meemaakten. Deze visie steunt op de kennis uit de crisispsychologie. Bij akuut, eenmalig trauma zoals de gijzeling van een bus reizigers, wordt namelijk een andere methodologie gehanteerd dan bij een chronisch complex traumaproces dat kindermishandeling is. De debriefing strategie die eigen is aan de crisispsychologie, omvat een snel en uitgebreid interview over de feiten die het slachtoffer meemaakte. In traumatherapie is de analyse van het trauma niet bedoeld als een gerechtelijk register, een soort boekhouding van gepleegde feiten. De therapeut moet de ‘container’ zijn (Bion, 1962; De Rijdt, 1995 ) de beleving van de jongere als realiteit nemend, als steunende maatregel voor het herstel van de ik-functies ( taal, geheigen, motoriek, impulscontrole…). Er wordt met het slachtoffer gezocht waarom en hoe feiten gebeurden en de ontwikkeling aantastten, eerder dan naar wat er precies gebeurd is. Soms zijn al die vragen aan elkaar verbonden, maar niet altijd.
Fase 4. Kinderpsychotherapie
Het psychotherapeutisch proces met trauma slachtoffers laat zich niet makkelijk samenvatten in tekst, en valt buiten de doelstellingen van dit boek. Daarvoor verwijzen we naar gespecialiseerde literatuur (Sinason, 1994; Friedrich, 1996). In de psychotherapie leert het kind de overgang maken van trauma voelen naar het trauma denken en er woorden voor vinden. Er wordt gewerkt met kleine delen, zonder meteen naar het geheel van de trauma ervaring te verwijzen. Het trage verloop van het verwerkingsproces laat toe dat een gedachte denkbaar wordt. Binnen de therapeutische relatie moeten zij hun ik kunnen versterken (Bolland, 1991; Verschueren, 1991). Het past hier te waarschuwen tegen amateuristisch werk. Trauma’s zijn besmettelijk, zegt Judith Herman (1992). Zij herinnert eraan dat zonder steun, vorming en intervisie de hulpverlener het risico loopt zich te identificeren met het hulpeloze in het kind en blind van woede ageert tegen de dader. Identificatie is ook mogelijk met de figuur van de dader zelf, waardoor de hulpverlener de betekenis dreigt te verzachten van wat gebeurd is. Het kan ook om zelfzorg gaan, waar de hulpverlener rouwt voor eigen tekorten via het kind.
12
LITERATUUR Bion, W.R., (1962). Aux sources de l’expérience, P.U.F., Paris. Bolland, G., (1991). Seksueel geweld aan de orde. Medusa. De Rijdt, L., (1995). Incest: giftig infuus van leven en dood. De adolescentaire episode. In: M. Thijs, R. Vermote (red) Trauma en Taboe. Garant. Friedrich, W.N., (1996) An integrated model of psychotherapy for abused children. In: J.Briere, L.Berliner, a.o. (eds.) The APSAC handbook on child maltreatment. Sage Publications, pp 104-118. Hart, O. van der, (1995). Trauma, Dissociatie en Hypnose. Amsterdam: Swets & Zeitlinger Herman, J., (1992). Trauma and recovery. Basic books Janet, P., (1904). L’Amnésie et la dissociation des souvenirs par l’émotion. Journal de Psychologie, 1, 417-453. Pynoos, S.R., (1991) Children traumatized by witnessing acts of personal violence. In Spencer, E. & R. Pynoos, Post-Traumatic Stress Disorder in Children. American Psychiatric Association. Saywitz, K.J., Goodman, G.S.,(1996). Interviewing Children in and out of Court: Current research and Practice Implications. In J.Briere, L.Berliner, a.o. (eds.) The APSAC handbook on child maltreatment. Sage Publications. Pp 297-319. Sinason, V., (1994). Treating survivors of satanist abuse. Routledge. Terr, L., (1990). Too scared to cry. Harper Collins Van der Kolk, B., (1987). Psychological Trauma. American Psychiatric Press Verschueren, R., (1991). Kindermishandeling en kinderpsychotherapie – trauma en bescherming. In E.Eggermont & P.Adriaenssens, Kindermishandeling in Perspectief. Garant, Leuven. 1991. Verschueren, R., (1996). Traumatherapie met kinderen in residentiële setting. Interne Opleiding afdeling kinderpsychiatrie UZ Gasthuisberg, Leuven.
