6. Angststoornissen
83
1 Paniekstoornis 1.1 KENMERKEN EN VOORKOMEN 1.1.1 Beschrijving
Angst = langer aanhoudende stemming
Paniek: •
Angst is intens en heeft een abrupt begin
•
Tenminste vier symptomen binnen een tijdsgebrek van tien minuten tot een piek moeten komen
Het is niet omdat je paniekaanvallen hebt, dat je lijdt aan een paniekstoornis. Paniekaanvallen komen ook voor bij:
•
Enkelvoudige fobie
•
Sociale fobie
•
Posttraumatische stress-stoornis
Paniekstoornis: •
Aanvallen zijn onvoorspeld en is niet gebonden aan een situatie
Paniekpatiënten: •
Zijn tussen de aanvallen door vaak gespannen en bang voor nieuwe aanvallen
•
Lijden vaak aan anticipatieangst
•
Wanneer de aanvallen onvoorspelbaar zijn, moet nagegaan worden of er lichamelijke aandoening de oorzaak is.
Paniekstoornis met agorafobie: •
Paniekpatiënten ontwikkelen vaan angst om zich te begeven in publieke situaties zoals kerken, waarhuizen, ...
•
•
Meestal gaat het om situaties: *
Waaruit men niet zou kunnen ontsnappen
*
Waarin men geen hulp zou kunnen krijgen wanneer men een paniekaanval heeft
Het is dus een situatieve angst en vermijding die gepaard gaan met spontane paniekaanvallen
•
Agorafobie komt zelden zonder een paniekstoornis voor
Paniekaanvallen zijn kwalitatief verschillend van andere vormen van angst: •
Dikwijls treden er angstige episoden op waarbij minder, en minder heftige, lichamelijke symptomen en subjectieve angst worden gerapporteerd.
84
•
Er komen ook milde paniekaanvallen voor bij niet-patiënten: *
Niet patiënten ervaren dezelfde sensaties als patiënten
*
De niet-klinische aanvallen gaan wel doorgaans niet gepaard met de gedachten: -
Dat men op punt staat te overlijden
-
Gek te worden
-
Controle over zichzelf te verliezen
1.1.2 Diagnostische criteria
Er is van een paniekstoornis sprake als: •
Er herhaaldelijk onverwachte paniekaanvallen optreden
•
Ten minste een van de aanvallen werd gevolgd door ten minste een maand waarin betrokkene
*
Zich voortdurend zorgen maakte over nieuwe aanvallen
*
Piekerde over de gevolgen van een nieuwe aanval
*
Ten gevolge van de anval een belangrijke gedragsverandering vertoonde
De aanval zelf beslaat een discrete periode waarin betrokkene intens angstig is en waarin ten minste vier van de onderstaande symptomen abrupt optreden en binnen tien minuten een piek bereiken:
•
Kloppend of bonzend hart, of versnelde hartslag
•
Zweten
•
Trillen of beven
•
Gevoelens van ademnood
•
Het gevoel te stikken
•
Pijn of onaangenaam gevoel op de borst
•
Misselijkheid of maagklachten
•
Gevoelens van duizeligheid, onvastheid, lichthoofdigheid of zwakte
•
Derealisatie of depersonalisatie
•
Angst voor controleverlies of om krankzinnig te worden
•
Angst om te sterven
•
Tintelingen of verdoofd gevoel
•
Koude rillingen of wartevlagen
Paniekstoornis met agorafobie: •
Indien betrokkene voldoet aan de criteria van de paniekstoornis
•
Men is bovendien bang om zich in situaties te begeven waaruit vluchten moeilijk of vernederend zou zijn of waarin hulp niet voorhanden zou zijn indien er een paniekaanval op zou treden.
85
1.2 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Sociale fobie: •
Hier omtrent de angst uitsluitend betrekking op de afkeur voor anderen
Hypochondrie: •
Grote bezorgdheid over een mogelijke, nog niet ontdekte, ziekte waarvan de symptomen van paniek als bewijs worden gezien, kan hypochondere vormen aannemen.
• •
Er kan dus de diagnose hypochondrie naast de diagnose paniekaanval gesteld worden. Er is enkel een paniekstoornis indien het als catastrofaal duiden van lichamelijke sensaties uitsluitend optreedt tijdens of volgend op een paniekaanval, dan is er geen hypochondrie.
Hyperventilatie: •
Wanneer er erg snel en/of diep geademd wordt, kan er meer koolzuur worden afgestaand dan nodig is voor de stofwisseling.
•
Dit is maar zelden aanwezig bij een paniekstoornis.
Depressie: •
•
Relatie tussen paniekstoornis en depressie is complex: *
Depressieve patiënten klagen vaak ook over angst en gespannenheid.
*
Paniekpatiënten vertonen vaak depressieve kenmerken.
Op grond van amnestische gegevens kan het soms aannemelijk worden gemaakt dat de depressie zich ontwikkelde op basis van een paniekstoornis. Het is wel niet zo dat daarom de depressie secundair is. Om dit te bepalen moet de ernst van de klacht bepaalt worden. Toch zal de clinicus er niet vaak aan ontkomen om een dubbele diagnose te stellen.
86
2 Sociale fobie 2.1 KENMERKEN EN VOORKOMEN
Sociale fobie: •
Een hardnekkige angst voor een of meer situaties waarin de betrokken persoon is blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling door anderen en waarin hij bang is zich belachelijk te maken.
•
Voorbeelden: *
Spreekangst
*
Trillen in sociale situaties
Sociale fobici vormen geen homogene categorie, maar kunnen onder meer aan de hand van de volgende dimensies worden onderscheiden:
•
Sociaal vaardig versus sociaal onvaardig
•
Lage fysiologische arousal versus hoge fysiologische arousal
•
Rationele versus irrationele denkstijl
•
Weinig vermijdend versus sterk vermijdend
•
Anstig bij bekende personen versus angstig bij onbekende personen
•
Angst in groepen versus angst in gezelschap van slechts één andere persoon
Diagnostische criteria: •
Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie leidt tot een onmiddelijke angstreactie, dit
•
Een fobische situatie wordt vermeden of kan alleen met intense angst worden doorstaan.
•
Vermijding of spanning interfereert met het functioneren in een beroep of in sociale
kan de vorm aannemen van een situatiegebonden paniekaanval.
relaties of betrokkene lijdt ernstig onder de angst. •
De betrokken persoon is ervan overtuigd dat zijn angst in feite overdreven is en niet in verhouding staat tot het reële gevaar dat hij loopt.
•
De angst mag niet in relatie staan tot een andere as-I-stoornis of as-II-stoornis.
2.2 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis: •
Ongemakkelijkheid in sociale situaties en angst voor negatieve evaluaties, die reeds op
•
Kenmerken:
jeugdige leeftijd aanwezig *
Gevoelig voor kritiek of afwijzing
*
Geen vrienden
*
Moeite om met mensen om te gaan
*
Vermijden van sociale activiteiten, is zwijgzaam in sociale situaties uit angst iets verkeerds of raars te zeggen of te gaan blozen 87
Paniekstoornis: •
Net zoals patiënten met agorafobie vermijden een aantal patiënten met sociale fobie buitenhuis te komen.
•
Kenmerkend voor de sociale fobie is echter de angst voor andere mensen, terwijl bij paniekstoornis de angst voor lichamelijke sensaties, de paniekaanval of controleverlies centraal staan.
3 Enkelvoudige fobie
Enkelvoudige fobieën: •
Angst voor dieren
•
Angst voor afgesloten ruimten (claustrofobie)
•
Angst voor hoogten (acrofobie)
•
Angst voor onweer
•
Angst voor bloed en/of medische handelingen
Wanneer confrontatie met het object of situatie waarvoor hij bang is: •
Verhoogde lichamelijke arousal
•
Bloedfobie heeft een bifasisch responspatroon: *
Eerst een verhoging van arousal
*
Dan een verlaging van hartslag en bloeddruk
*
Dit kan leiden tot flauwvallen
Enkelvoudige fobieën komen vaak voor, maar de meeste mensen zoeken hier geen hulp voor tenzij het voor een ernstige belemmering zorgt bij dagelijkse activiteiten.
Deze angsten zijn normaal in de ontwikkeling van kinderen. Deze ontstaan vaak tussen het tweede of vierde levensjaar en deze verdwijnen normaal gezien vanzelf weer.
Gemiddelde leeftijd voor: •
8 jaar: dierenfobie en bloedfobie
•
12 jaar: tandartsfobie
•
20 jaar: claustrofobie
Differentiële diagnose: •
Weinig problemen
•
Rekening gehouden worden dat enkelvoudige fobieën niet in aanmerking komen in het kader van agorafobie, posttraumatische stress-stoornis en dwangstoornis.
88
Diagnostische criteria voor enkelvoudige fobie: •
Een aanhoudende en irrationele angst voor een bepaald object of voor een bepaalde situatie.
•
Wanneer de betrokkene wordt blootgesteld aan een gevreesde situatie volgt meestal een angstreactie, soms in de vorm van een situatiegebonden paniekaanval.
•
Het object of de situatie wordt vermeden; als dat niet mogelijk is ontstaat er een intese angst.
•
De persoon erkent dat zijn angst feitelijk ongegrond is.
•
De angst of het vermijdingsgedrag is zo ernstig dat het interfereert met de dagelijkse bezigheden of sociale relaties of betrokkene lijdt ernstig onder de angst.
•
De angst en vermijding kan niet beter verklaard woren door een andere angststoornis.
4 ObsessieveObsessieve-compulsieve stoornis of dwangstoornis 4.1 KENMERKEN EN VOORKOMEN
Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS): •
Terugkerende dwanggedachten en/of dwanghandelingen staan centraal
•
Noodzakelijk voor diagnose: de klachten maken een ernstige inbreuk op het functioneren van de patiënt
Diagnostische criteria: •
De aanwezigheid van obsessies of dwanghandelingen
•
De patiënt beschouwt de dwangverschijnselen op een bepaald moment als onzinnig of excessief
•
De klachten veroorzaken veel spanning. Ze kosten de patiënt meer dan één uur per dag of verstoren in ernstige mate het dagelijks functioneren.
•
Indien er een andere as-I-stoornis aanwezig is, beperkt zich de inhoud van de dwangverschijnselen niet tot die diagnose.
•
De klachten zijn niet direct het gevolg van drugs of medicatie en geen gevolg van een lichamelijke aandoening.
Dwanggedachten of obsessies: •
Terugkerende, aanhoudende ideeën, gedachten, beelden die veel spanning geven.
•
Deze gedachten *
Worden onvrijwillig beleefd, maar als product van eigen persoon gezien
*
Patiënt ervaart ze als zinloos of verwerpelijk
*
De inhoud tonen geen overeenkomsten met het getob over werkelijke problemen
*
Pogingen worden ondernomen om ze te negeren of te onderdrukken of te neutraliseren (door bv. dwanghandelingen)
89
Dwanghandelingen of compulsies: •
Herhaalde overte handelingen of coverte mentale activiteiten die volgens bepaalde regels op een stereotiepe wijze worden verricht
•
Ze worden uitgevoerd om spanning te neutraliseren of om spanning of een bedreigende gebeurtenis/situatie te voorkomen
•
Naast angst, spanning en paniekgevoelens worden ook depressieve klachten, problemen rond werk en huishouding en relationele problemen gemeld
Relatie dwanghandelingen en dwanggedachten: •
De meesten die dwanggedachten ervaren kennen ook dwanghandelingen en in de loop der jaren treden de dwanggedachten op de achtergrond
•
Dwanggedachten kunnen ook zonder dwanghandelingen voorkomen. Dan ontstaan de dwanggedachten plotseling, maar ze worden vaak uitgelokt door bepaalde gedachten, gebeurtenissen of situaties.
Het angstwekkende karakter van dwanggedachten en het angstreducerende effect van dwanghandelingen worden algemeen aangenomen: •
De angstaanjagende dwanggedachte komt als in een flits op en wordt daarna gevolgd door paniek.
•
Patiënten leren deze gedachte te herkennen en anticiperen op de mogelijkheid dat ze er weer last van krijgen. Dit kan anticipatieangst met vermijding van bepaalde taken of situaties tot gevolg hebben.
Dwanggedachten neutraliseren zonder dwanghandelingen: •
Verminderen van spanning door hun gedachten op een bepaalde manier af te wikkelen op een stereotiepe wijze.
•
De inhoud van de neutraliserende gedachten is vaak tegengesteld aan de inhoud van de dwanggedachte
•
Het is duidelijk dat deze cognitieve rituelen een vergelijkbare betekenis hebben als de dwanghandelingen of rituelen: ze hebben eveneens een angst- of spannignsreductie tot gevolg.
Samenvattend: het ontstaan van een angst- of spanninggevende dwanggedachte, die wordt gevolgd door •
Een angst- en spanningsreducerende dwanghandeling
•
Een cognitief ritueel
•
Dwangmatig vraaggedrag met geruststellende antwoorden van een belangrijk persoon uit de omgeving
90
4.2 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Morbide preoccupaties: •
Bij OCS worden de dwanggedachten als egodystoon (ik-vreemd) ervaren
•
Kenmerken van morbide preoccupatie: *
Gedachte-inhoud komt overeen met werkelijke problemen of ervaringen
*
De inhoud is vrijwel consistent met de persoonlijkheid en voorgeschiedenis en wordt als egosyntoon (ik-eigen) beleefd.
*
Patiënten verzetten zich minder tegen de gedachten dan patiënten met dwanggedachten
Paniekstoornis: •
Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis: •
Bij OCS is er sprake van angst of spanning en dwanggedachten en/of dwanghandelingen
Depressie: •
Bij OCS is er niet alleen angst voor een paniekaanval
Bij OCS zijn er geen schuldgedachten en wel dwanghandelingen
Stoornis in impulscontrole: •
Bij OCS is er geen lust of voldoening tijdens het uitvoeren van dwanghandeling
•
Mensen met stoornis in impulscontrole hebben geen dwang, maar drang
Schizofrenie: •
Bij OCS worden de dwanggedachten als egodystoon beleefd
•
Bij een waan is de inhoud egosyntoon: de patiënt is overtuigd van de juistheid van de denkbeelden.
•
Samenhang: 1 – 16% van mensen met OCS ontwikkelen later schizofrenie
Syndroom van Gilles de la Tourette: •
Patiënten met dit syndroom zouden ook dwangverschijnselen hebben, maar of het echt daarom gaat is nog de vraag
91
5 Gegeneraliseerde angststoornis 5.1 KENMERKEN EN VOORKOMEN
Mensen met GAS: •
Opvallend nerveus, angstig, tobben veel en zien op tegen allerlei dagelijkse gebeurtenissen
Diagnostische criteria: •
Excessieve angsten en een tobberige bezorgdheid over meerdere levensomstandigheden. Dagen met klachten zijn in de meerderheid. De aandoening moet minstens zes maanden bestaan.
•
De patiënt heeft moeite de tobberijen onder controle te houden.
•
De angsten zijn verbonden met ten minste drie van de volgende zes klachten:
•
*
Rusteloosheid
*
Snelle vermoeibaarheid
*
Concentratieproblemen
*
Prikkelbaarheid
*
Spierspanningsklachten
*
Slaapstoornissen
Indien een ander as-I-stoornis aanwezig is, beperkt zich de inhoud van de angst en het tobben niet tot die diagnose.
•
De klachten verstoren in ernstige mate het dagelijks functioneren.
•
Geen direct gevolg van drugs, medicatie of lichamelijke ziekte en niet alleen voorkomend tijdens een andere psychiatrische stoornis.
5.2 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE 5.2.1 GAS en lichamelijke aandoeningen
Wanneer patiënten met een GAS lichamelijk worden onderzocht op bovengenoemde ziektebeelden, wordt een dergelijke niet eerder bekende lichamelijke verklaring voor de klachten niet frequent gevonden.
5.2.2 GAS en paniekstoornis
Relatie: •
Alle patiënten met GAS kennen paniekgevoelens
•
Alle patiënten met een paniekstoornis zijn vaak angstig en kennen perioden waarin ze sterk in beslag zijn genomen door allerlei relatief niet ernstige dagelijkse zorgen.
92
Paniekstoornis: •
Paniekaanvallen zijn eenvoudigweg een bijzonder intensieve vorm van angst die bij iedere vorm van angststoornis kan voorkomen als de aandoening zeer ernstig wordt
•
Paniekstoornissen zijn een kwalitatieve andere vorm van angststoornissen
Kenmerken PS: •
Acuut begin
•
Episodisch verloop
•
Begint op latere leeftijd (22 j) dan GAS (16 j)
•
Meer cardiovasculaire klachten
•
Tobben vooral over een paniekaanval, GAS tobt vooral over banale dagelijkse problemen
Alleen met behulp van de Hamilton Angstschaal kan er een verschil gemaakt worden tussen de twee soorten: PS heeft een hogere score
5.2.3 GAS en vermijdingsgedrag
Patiënten met een GAS zijn bange, bezorgde mensen die er tegenop zien nieuwe, onbekende activiteiten te ondernemen.
Bij GAS is er sprake van vermijdingsgedrag, maar dat deze vermijding niet een specifieke focus had, zoals bij agorafobie en enkelvoudige fobie.
5.2.4 GAS en depressie
Het onderscheid tussen patiënten met een GAS en die met een stemmingsstoornis, is niet eenvoudig. De patiënt met de stemmingsstoornis is vaak angstig, de patiënt met een GAS is vaak gedeprimeerd.
93
6 Posttraumatische stressstress-stoornis 6.1 KENMERKEN EN VOORKOMEN
Posttraumatische stress-stoornis: •
Wanneer iemand een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt, waarin betrokkene met de dood of ernstig letsel werd bedreigd of lichamelijke integriteit werd bedreigd.
•
De betrokkene met hevige emoties gereageerd hebben zoals angst en hulpeloosheid.
•
Vaak gepaard met depressie, andere angsten en agressieve uitbarstingen
Diagnostische criteria: •
Er moet sprake zijn van een herbeleving van een traumatische gebeurtenis op ten minste één van de volgende manieren: *
Terugkerende, beangstigende dromen over de gebeurtenis
*
Terugkomende, opdringende en verontrustende herinneringen aan de gebeurtenis
*
Een plotseling voelen of handelen alsof de gebeurtenis plaatsvond
*
Wanneer de persoon wordt blootgesteld aan gebeurtenissen die sterk lijken op de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis, is sprake van een intens psychisch lijden of van een fysiologische reactiviteit
•
Vermijding van stimuli die in verband staan met een trauma of een verdoving van algemene, responsiviteit. Dit komt tot uiting in ten minste drie van de volgende aspecten: *
Pogingen om activiteiten, situaties of mensen te vermijden die de herinnering aan het trauma opwekken
*
Pogingen om gevoelens en gedachten te vermijden die met het trauma in verband staan
•
*
Psychogene amnesie, onvermogen om een aspect van het trauma te herinneren
*
Een opvallende afname van de belangstelling voor belangrijke activiteiten
*
Een verminderd vermogen tot gevoelsuiting
*
Een gevoel van vervreemding van anderen of het gevoel er niet bij te horen
*
Een gevoel van weinig toekomstperspectief
Langdurige symptomen van toegenomen spanning of opwinding die niet aanwezig waren voor het trauma, hetgeen blijkt uit minimaal twee van de volgende aspecten; *
Moeilijk in slaap kunnen vallen of blijven slapen
*
Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen
*
Zich moeilijk kunnen concentreren
*
Overmatige waakzaamheid
*
Overdreven schrikreactie
•
De vorige symptomen moeten minimaal een maand duren
•
De stoornis leidt tot klinisch significante spanning of belemmert het functioneren in beroep of relaties
94
Differentiëel diagnostisch: •
Acute stress-stoornis: alle symptomen duren minimum twee dagen, maar korter dan een maand
•
Aanpassingsstoornis: geen sprake van het herbeleven van de traumatische situatie en de stressor is minder ernstig
7 Beslisboom P 244
95
7. Dissociatieve stoornissen
96
1 Inleiding Lezen in handboek p256-259
97
2 Depersonalisatiestoornis
Depersonalisatiestoornis: •
Terugkerende of continue ervaring van dpersonalisatie, die wordt gekenmerkt door het gevoel buiten eigen lichaam of geest te staan, als een robot, of in een droom te leven.
•
Emoties die zich voordoen worden beleefd alsof ze afgezwakt en niet meer eigen zijn
•
De betrokkene heeft het gevoel van vertrouwdheid met zichzelf verloren
•
Zijn sterk met de belevingswereld gepreoccupeerd en weten hun ervaringen op een indringende manier onder woorden te brengen.
Depersonalisatie gaat vaak gepaard met derealisatie: •
Men heeft het gevoel alsof de buitenwereld niet echt is
Depersonalisatie met lichamelijke vervreemding: •
Het lichaam of een deel ervan voelt als veranderd aan of anders
•
De gestoorde beleving houdt steeds een alsof-karakter in: er is geen sprake van wanen of verstoorde realiteitstoetsing
Ervaring van geen controle te hebben over eigen gevoelens leidt vooral bij acute depersonalisatie vaak tot de angst om gek te worden.
Depersonalisatiestoornis komt niet echt vaak voor, maar depersonalisatie als symptoom wel: •
Schizofrenie
•
Depressie
•
Angststoornissen
•
Eetstoornissen
•
Persoonlijkheidsstoornissen
•
...
Depersonalisatiestoornis heeft geen specifieke kenmeren diagnose komt dus tot stand door uitsluiting van de aandoeningen die gepaard gaan met depersonalisatie
Diagnostische criteria •
Hardnekkige of terugkerende storende depersonalisatie bestaande uit het gevoel los te staan van eigen geestelijke processen of lichaam en het gevoel ze van buitenaf te observeren of zichzelf beleven als een automaat of als in een droom
•
Geen stoornis van realiteitstoetsing
•
De ernst of de duur van de storing veroorzaakt duidelijk lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren
•
Geen andere stoornis waarvan bekend is dat ze vaak met depersonalisatie gepaard gaat
98
3 Dissociatieve amnesie
Dissociatieve amnesie: •
Episode van geheugenverlies die verder gaat dan normale vergeetachtigheid en die niet door dissociatieve identiteitsstoornis of organische oorzaken kan worden verklaard
•
Vooral declaratief geheugen voor persoonlijke episoden zijn verstoord. Het procedurele geheugen blijft intact.
Amnestische episode: •
Een omschreven periode die, als regel, in aansluiting op een ingrijpende gebeurtenis voorkomt.
Selectieve amnesie: •
Een variant van amnestische episode
•
Een bepaald feit wordt vergeten, terwijl andere gebeurtenissen die zich omstreeks dezelfde tijd hebben afgespeeld, niet worden vergeten.
Gegeneraliseerde amnesie: •
Omvat het hele voorbije leven van de persoon, inclusief zijn of haar identiteit
Onderscheid tussen declaratief en procedureel geheugen: •
Declaratief: expleciete herinnering aan deelname aan een bepaalde episode
•
Procedureel: impliciete kennis van vaardigheden en automatismen zoals typen of schrijven
Diagnostische criteria: •
Een of meer episoden waarin men zich belangrijke persoonlijke gegevens, meestal met een traumatische of belastende inhoud, niet kan herinneren en die te veelomvattend is voor gewone vergeetachtigheid
•
Niet verklaard door multipele persoonlijkheid of een organische oorzaak
Differentiële diagnose: •
Organische aandoeningen pas duidelijk na heteroanamnese, bloedonderzoek en EEG
•
Posttraumatische stress-stoornis bij dissociatieve amnesie geen herbelevingen, dromen of herinneringen aan trauma
•
Simulatie geen oplossing om onderscheid te vinden ertussen
99
4 Dissociatieve fugue
Dissociatieve fugue: •
Men gaat plotseling en onverwacht weg van huis of werkplek, onder het aannemen van een nieuwe identiteit met amnesie voor het verleden
•
Duurt enkele uren tot dagen
•
Meestal volgt spontaan herstel, vaak na ontwaken uit de slaap
Diagnostische criteria: •
Plotseling en onverwacht weggaan van huis of werk met het onvermogen zich het eigen verleden te herinneren.
•
Verlies van de eigen identiteit of geheel of gedeeltelijk aannemen van een nieuwe identiteit
•
Niet het gevolg van multipele persoonlijkheid of organische oorzaak
Criteria ‘aannemen van nieuwe identiteit’: •
In DSM verruimt met ‘of verlies van eigen identiteit’ Reden: bij de meeste gevallen is niet het aannemen van een nieuwe identiteit die centraal staat, maar het verliezen van de identiteit door omvangrijke amnesieën voor persoonlijke herinneringen
•
Soms wordt vermeld dat de secundaire identiteit door een meer ongedwongen presentatie gekenmerkt is, het omgekeerde (een meer teruggetrokken en onopvallende identiteit) komt ook voor
In de periode voorafgaand aan de dissociatieve fugue was er vaak een zware belasting.
Differentiële diagnose: •
Fugue is meestal gemakkelijk herkenbaar
•
Organische aandoeningen *
Pas duidelijk na neurologisch, endocrien en EEG-onderzoek
*
Hierbij gaat het ook vaak om minder doelgerichte acties, die zeer kort duren en niet met identiteitsverlies gepaard gaan
•
*
Voornamelijk temporale epilepsie
*
Na alcohol of drugsgebruik kan zwerven ook voorkomen, samen met een black-out
Schizofrenie, depressie pas duidelijk na (hetero)anamnese, psychiatrisch en somatisch onderzoek
•
Simulatie onduidelijk
100
5 Dissociatieve identiteitsstoornis
Diagnostische criteria: •
De aanwezigheid van twee of meer van elkaar te onderscheiden persoonlijkheden binnen één persoon
•
Ten minste twee van deze persoonlijkheden bepalen regelmatig gedrag
•
De onmogelijkheid zich belangrijke informatie te herinneren, niet verklaarbaar door vergeetachtigheid of organische stoornissen
De alters manifisteren zich vaak via stemmen die meestal in het hoofd worden gelokaliseerd.
Diagnostiek is niet eenvoudig: •
Meestal 7 jaar voor de diagnose werd gesteld en meestal 3 – 4 andere diagnosen eerst gesteld
•
•
•
Hoge mate van comorbiditeit met: *
Depressie
*
Stemmingsschommelingen
*
Suïcidaliteit
*
Slaapstoornissen
*
Seksuele functiestoornissen
*
Conversieverschijnselen
*
Fugues
*
Paniekaanvallen
*
Depersonalisatie
*
Misbruik van psychoactieve middelen
Ze vertonen ook vaak *
Fobieën
*
Dwangverschijnselen
*
Auditieve en visuele hallucinaites
*
Anorexie
*
Automutilatie
Voldoen vaak aan de diagnostische criteria voor somatiestoornis
Patiënten presenteren hun symptomen meestal met een grote terughoudendheid: •
Schaamte over geheugenverlies
•
Verwarring over het horen van stemmen
•
Men vreest gek te zijn
•
Pas geleidelijk aan is men in staat om de dissociatieve symptomen te exploreren
men gaat ervan uit dat deze diagnose iatrogeen is
101
Vermoeden voor DIS wordt gewekt door: •
Episoden van amnesie
•
Vaststellen dat men in situaties belandt zonder dat men weet hoe men daar terecht is gekomen
•
Stukken uit gesprekken missen
•
Innerlijke strijd (al dan niet verwoord door gehallucineerde stemmen)
Mogelijke instrumenten •
DES
•
DIS-Q
•
SCID-D is het meest betrouwbaar
Differentiële diagnose: •
•
Dissociatieve amnesie en fugue *
Bij DIS is er een chronisch beeld en heeft een complexere fenomenologie
*
Bij amnesie en fugue gaat het om incidentele episoden
Schizofrenie *
•
Organische aandoeningen *
•
Vaak temporale epilepsie
Simulatie *
DIS heeft een intacte realiteitstoetsing en er is een behoud van affectmodulatie
Onduidelijk
Comorbiditeit: •
Fobieën, paniekstoornis, OCS, conversiestoornis of somatiestoornis
•
Op as-II: borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornis
102
6 Overige dissociatieve stoornissen
Zelfde centraal kenmerk als andere dissociatieve stoornissen: dissociatie
Zelfde ontstaanswijze als andere dissociatieve stoornissen: ernstige stress bij een persoonlijkheid die tot dissociatieve reacties geneigd is
6.1 GANSER-SYNDROOM
Bestaat uit vier componenten: •
Het geven van antwoorden die net verkeerd zijn
•
Dissociatieve symptomen zoals fugue, amnesie of conversies
•
Meestal visuele hallucinaties
•
Verlaagd bewustzijn
Het geven van verkeerde antwoorden gebeurt op zo’n manier dat de indruk ontstaat dat de patiënt het juiste antwoord wel kent.
Differentiatie van het psycho-organische stoornis is van belang.
6.2 ONVOLLEDIGE DISSOCIATIEVE IDENTITEITSSTOORNIS
Patiënten met amnesieën, depersonalisatie en derealisatieklachten, met een identiteitsverwarring en tekenen van identiteitsfragmentering.
Er zijn wel geen alter-persoonlijkheden te onderscheiden of de amnesie ontstaat in onvoldoende mate om een diagnose DIS te rechtvaardigen.
Door de terughoudende presentatie en de verwarring en schaamte over amnesieën en identiteitsfragmentering is onvoldoende informatie te verkrijgen over mogelijke alters.
6.3 TRANCE- OF SCHEMERTOESTANDEN EN BEZETENHEID
Schemertoestand: •
Verlaagd bewustzijn
•
Verminderde of selectieve reacties op prikkels uit omgeving
•
Komt bij kinderen voor na seksueel misbruik of een trauma
Bezetenheid: •
Het geloof dat een externe macht de controle heeft overgenomen
•
Multipele persoonlijkheid lijkjt de hedendaagse versie van bezetheid te zijn
103
7 Beslisboom Ja
*Somatische aandoeningen *Intoxicatie door een middel *Amnestische stoornis *Dementie *Posttraumatische stress--stoornis
Is er sprake van geheugenverlies voor persoonlijke informatie en meerdere wisselende identiteiten?
Dissociatieve identiteitsstoornis
is er sprake van geheugenverlies voor persoonlijke informatie en/of identiteitsverlies?
Dissociatieve amensie
Is er sprake van geheugenverlies voor persoonlijke informatie en een nieuwe identiteit identiteit?
Dissociatieve fugue
Is er een gevoel buiten eigen lichaam of geest te staan of in een droom te leven?
Depersonalisatiestoornis
Nee
Is er sprake van een organische aandoening, het gebruik van alcohol of drugs of een andere psycische stoornis die het geheugenverlies kan verklaren?
Overige stoornissen
104
8. Somatoforme stoornissen
105
1 Inleiding
Somatoforme stoornissen: •
Er zijn lichamelijke klachten die een medische conditie doen vermoeden of met een lichamelijke preoccupatie
Gemeenschappelijk kenmerk van alle somatoforme stoornissen: •
De aanwezigheid van lichamelijke klachten die niet geheel verklaarbaar zijn door een lichamelijke aandoening of door een andere psychiatrische stoornis
2 Conversiestoornis 2.1 KENMERKEN EN VOORKOMEN
Diagnostische criteria voor conversiestoornissen: •
Symptomen of klachten met betrekking tot willekeurige spieren of zintuigen, die een neurlogische of andere medische aandoening doen vermoeden
•
Psychologische factoren worden geacht een verband te hebben met de klachten, door dat het ontstaan of verergeren van de symptomen vooraf wordt gegaan door conflicten of stressoren
•
De symptomen zijn niet opzettelijk veroorzaakt of geveinsd
•
De klachten kunnen na adequaat onderzoek niet geheel worden verklaard door een neurologische of andere medische aandoening en ze behoren evenmin tot een cultureel geaccepteerde wijze van reageren
•
De symptomen of klachten veroorzaken significant ongemak of hinder in sociaal of beroepsmatig functioneren of vereisen medische zorg
•
De symptomen of klachten zijn niet beperkt tot pijn of seksuele disfunctie, treden niet uitsluitend op in het kader van een somatiestoornis en maken ook geen deel uit van een andere psychische stoornis
Door Freud werd betekenis gegeven aan conversie: •
Het proces waarbij onverdraagelijke gedachten ontstaan ten gevolge van traumatische seksuele ervaringen, worden omgezet in lichamelijke klachten
106
2.2 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Conversie dient te worden onderscheiden worden van de somatisatiestoornis: •
Bij de conversiestoornis is er meestal één geïsoleerd symptoom
•
Bij somatisatiestoornis *
Het is een aandoening waarbij conversieve symptomen slechts één diagnostisch criterium zijn
*
Daarnaast vertonen de patiënten over een periode van jaren multipele andere klachten
Niet gemakkelijk om een conversieve patiënt te onderscheiden van een patiënt die simuleert: •
Onderscheidend kenmerk: inconsistentie van de klacht onjuist omdat inconsistenties zowel bij neurologische aandoeningen als bij conversies kunnen optreden
•
Simulatie zou ook een relatie hebben met patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Wanneer met de simulatie een ziekterol wordt nagestreefd is er srpake van een nagebootste stoornis
3 Somatisatiestoornis 3.1 DIAGNOSTISCHE CRITERIA
Het gedurende verscheidende jaren voorkomen van talrijke lichamelijke klachten of overtuigingen ziek te zijn.
Een reeks klachten of symptomen waarvan het voorkomen of de aangegeven ernst niet door een organische pathologie verklaard kan worden. De sympotmen zijn niet uitsluitend gekoppeld aan een paniekaanval en hebben geleid tot verandering van de levensstijl of tot medische consumptie.
Ten minste acht symptomen uit de volgende lijst komen voor: •
Braken, misselijkheid, buikpijn, opgeblaen gevoel in buik, diarree, niet kunnen verdragen van allerlei voedingsmiddelen
•
Pijn in ledematen, in rug, in gewrichten, bij urineren of andere pijn (geen hoofdpijn)
•
Kortademigheid, pijn op de borst, hartkloppingen, duizeligheid
•
Geheugenverlies, slikklachten, stemverlies, doofheid, blindheid, dubbel zien, wazig zien, flauwvallen, toevallen, loopstoornis, verlamming of spierzwakte, moeite met urineren
•
Branerig gevoel aan geslachtsorgaan of anus, pijn tijdens coïtus, impotentie, onverschilligheid ten opzichte van seksueel contact
•
Ongewone klachten van menstruatie, onregelmatige of overvloedige menstruatie, braken tijdens zwangerschap 107
3.2 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Goed te onderscheiden van conversiestoornis omdat patiënten met een conversiestoornis een niet zo’n uitgesproken voorgeschiedenis hebben met multipele lichamelijke klachten.
Ook met simulatie is het niet zo moeilijk want daar komt er meestal ook niet zo’n voorgeschiedenis voor.
4 Ongedifferentieerde Ongedifferentieerde somatoforme stoornis 4.1 KENMERKEN EN VOORKOMEN
Ongedifferentieerde somatoforme stoornis: •
Een of meerdere fysieke klachten
•
Veel voorkomende klachten: vermoeidheid, duizeligheid, verlies van eetlust en gastrointestinale symptomen
•
Er zijn geen organische defecten die de verklaring kunnen zijn van de symptomen
•
De patiënt moet last hebben van de klachten: het veroorzaakt leed en het hindert het functioneren van de patiënt
•
Ze moeten ten minste zes maanden aanwezig zijn
Is de restcategorie voor patiënten die lichamelijke klachten vertonen, maar niet voldoen aan de criteria van een andere somatisatiestoornis.
Moeilijk om te diagnoseren want veel symptomen zijn ook bij veel andere stoornissen aanwezig.
4.2 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Somatisatiestoornis: •
Klachten zijn al jaren aanwezig en voor het dertigste levensjaar begonnen
•
Er zijn multipele klachten (niet bij OSS)
Somatisatiestoornis niet nader omschreven: de klachten zijn < zes maanden aanwezig
Angst- en stemmingsstoornissen: •
Bij de OSS staan fysieke symptomen centraal in de presentatie van de klachten en de patiënt lijdt meer onder deze klachten dan onder de angst of de depressieve klachten
•
De dagschommeling zijn niet aanwezig of omgekeerd (klachten nemen toe in de loop van de dag)
•
De slaapstoornissen bij OSS: moeite met inslapen en/of doorslapen (bij depressie is er vroeg ontwaken) 108
5 Pijnstoornis 5.1 KENMERKEN EN VOORKOMEN
Diagnostische criteria: •
Pijn op één of meer plaatsen in het lichaam staat centraal in de klachten en is ernstig genoeg om er medische zorg aan te besteden
•
De pijn veroorzaakt aanzienlijk lijden of beperkingen in het dagelijkse functioneren
•
Psychische factoren worden geacht een belangrijke rol te spelen in het begin, de ernst, de toename of het voortduren van de pijn
•
De pijn wordt niet geveinsd of opzettelijk veroorzaakt
•
De pijn wordt neit beter verklaard door stemmings-, angst- of psychotische stoornis
Bio-psychosociale oorzaken veroorzaken de pijn of verergert het of houdt het in stand
5.2 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Conversiestoornis: •
Bij pijnstoornis blijven de symptomen beperkt tot pijn
Somatisatiestoornis: •
Bij pijnstoornis maakt pijn geen deel uit van een lange voorgeschiedenis van uiteenlopende medisch onverklaarde lichamelijke klachten
Hypochondrie: •
Bij pijnstoornis is de pijn de primaire klacht en is er geen preoccupatie met de opvatting of de vrees een ernstig lichamelijke ziekte te hebben
Nagebootste stoornis: •
Bij de pijnstoornis wordt pijn niet door de patiënt zelf geproduceerd om een patiëntenrol te verwerven
Simulatie: •
Bij pijnstoornis wordt pijn niet bewust voorgewend met het oog op een bepaald voordeel
Psychotische stoornis: •
Bij de pijnstoornis maakt pijn geen onderdeel uit van waanachtige of hallucinatorische belevingen
Comorbidteit: •
Met andere psychiatrische syndromen, ook met persoonlijkheidsstoornissen
•
As-I stoornissen: angst en depressie 109
6 Hypochondrie 6.1 KENMERKEN EN VOORKOMEN
Diagnostische criteria: •
Overdreven vrees of overtuiging een ernstige lichamelijke ziekte te hebben, zonder dat dit de intensiteit van een waan heeft
•
De lichamelijke verschijnselen of gewaarwordingen, die door de betrokkene als ziektetekens worden geïnterpreteerd, kunnen niet somatisch verklaard worden en zijn ook geen symptomen van een paniekaanval
•
Geruststelling door de arts doet de preoccupatie niet verdwijnen
•
Stoornis geeft aanleiding tot aanzienlijk perosonlijk lijden of beperkingen op belangrijke levensgebieden
•
De stoornis bestaat ten minste zes maanden
Essentiëel kenmerk: •
De preoccupatie met de opvatting of vrees een ernstige ziekte te hebben gebaseerd op de misinterpretatie van lichamelijke symptomen of sensaties.
Veel uiteenlopende verschijningsvormen: •
Geleidelijk of acuut begin
•
Chronische of voorbijgaande typen
•
Monosymptomatische of polysymptomatische klachten
•
Preoccupaties kunnen betrekking hebben op één of meerdere ziekten op hetzelfde moment of elkaar opvolgend in de tijd
Onderscheid tussen primair en secundair hypochondrie: •
Secundair hypochondrie: hypochondrie trad pas op nadat er al sprake was van een andere psychische stoornis (meestal angst-, depressieve of andere somatoforme stoornis)
•
Vooral het beloop in de tijd kan uitsluitsel geven op hypocondrie primair of secundair is
6.2 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Ziektefobie •
Bij hypochondrie is er geen angst om een ziekte op te lopen, men is bang er een te hebben
Paniekstoornis: •
Bij hypochondrie is er vrees voor de implicaites van de symptomen op lange termijn, terwijl acute reacties ontbreken, maar meer gespreid in de tijd optredende gedragingen
110
Algemene angststoornis: •
Bij hypochondrie hebben de zorgen enkel betrekking op de gezondheid
•
Er is meer controleergedrag
•
Er wordt meer gezocht naar geruststelling
Obsessieve-compulsieve stoornis: •
Bij hypochondrie hebben obsessies en compulsies enkel betrekking op ziekte en gezondheid
•
Ze worden als egosyntoon bleefd
•
Rituele ontbreken
Pijnstoornis: •
Bij hypochondrie is er vooral angst of overtuiging dat de pijn het teken is van een ernstig lichamelijke ziekte
Somatiestoornis: •
Bij hypochondrie overheerst de angst of de overtuiging een ernstige ziekte te hebben
•
Lichamelijke klachten hebben betrekking op een of meer specifieke ziekten
Conversiestoornis en stoornis in lichaamsbeleving: •
Bij hypochondrie is er angst of overtuiging een ernstige ziekte te hebben
•
Er treed ook geen functieverlies op (wel bij conversiestoornis)
•
Er is geen preoccupatie met vermeende onvolkomenheid van uiterlijk (wel bij stoornis in lichaamsbeleving)
Depressie: •
Bij hypochondrie is er geen depressieve stemming
Waanstoornis van het somatische subtype: •
Bij hypochondrie is er wel op enig moment besef dat de bezorgdheid over het hebben van een ernstige ziekte overdreven of onredelijk is
111
7 Dysmorfofobie 7.1 KENMERKEN EN VOORKOMEN
Diagnostische criteria: •
Preoccupatie met fysieke verschijning, de persoon is ervan overtuigd dat er een onvolkomenheid is in zijn uiterlijk. Deze onvolkomenheid is ofwel ingebeeld ofwel wordt een kleine afwijking sterk overtrokken.
•
Er is sprake van een duidelijk lijden of moet de preoccupatie belangrijke levensgebieden aantasten.
•
Men moet uitsluiten dat de symptomen voorkomen uit een andere menstale stoornis.
Twee kernsymptomen: •
Het waarnemen van een vervorming
•
Een overdreven waardering hiervan
Er is vaak sprake van controlehandelingen die bedoeld zijn om de patiënt geruststelling te verschaffen.
Werk en sociale contacten kunnen onder de klachten gaan lijden. Doordat de hoeveelheid tijd die de patiënt besteed aan controlehandelingen ten koste gaat van de tijd voor andere verplichtingen, maar ook door vermijding van plaatsen waar anderen de tekortkoming zouden kunnen zien. soms ontstaat een sociaal fobische reactie of sociale isolatie
7.2 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Waanstoornis: •
De waargenomen vervorming van het lichaamsdeel is bij dysmorfobie een uit te dagen overtuiging
•
Anorexia nervosa: •
Er zijn geen tactiele hallucinaties of bizarre ideeën
Bij dysmorfobie is de preoccupatie niet beperkt tot de angst dik te worden
Sociale fobie of een vermijdende persoonlijkheidsstoornis: •
Angst voor het negatieve oordeel van anderen staat bij dysmorfobie minder op de voorgrond
Obsessieve-compulsieve stoornis: •
Controlehandelingen hebben bij dysmorfobie minder een ritueel karakter
112
8 Beslisboom Ja
Nee
Is er sprake van een somatische aandoening, het gebruik van alcohol/drugs of een andere psychische stoornis, die de lichamelijke klachten verklaren?
*Somatische aandoening *Stoornis, die met het gebruik van een middel samenhangt *Andere psychische stoornissen
Is er sprake van onverklaarbare stoornissen van het willekeurig spierweefsel of van de zintuigfuncties en hebben die niet overwegend betrekking op pijn?
Conversiestoornis
Is pijn het belangrijkste symptoom?
Pijnstoornis
Is er sprake van een onvolkomenheid in het uiterlijk, die overtrokken is of ingebeeld?
Dysmorfobie
Is er sprake van een vrees of overtuiging een ernstige ziekte te hebben?
Hypochondrie
Is er sprake van een jarenlange voorgeschiedenis met multipele klachten?
Somatisatiestoornis
Heeft de patiënten minstens 6 maand last van klachten?
Ongedifferentieerde somatoforme stoornis
Somatoforme stoornis niet anderzins omschreven
113
9. Eetstoornissen
114
1 Anorexia Nervosa
Diagnostische criteria: •
Weigering om het lichaamsgewicht in stand te houden op een peil dat minimaal normaal is voor de leeftijd en de lengte.
•
Sterke angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, zelfs bij laag lichaamsgewicht.
•
Stoornis in de wijze waarop eigen lichaamsomvang of gewicht wordt ervaren; buitengewone invloed van gewicht en uiterlijk op de zelfbeoordeling of ontkenning van de ernst van de vermagering.
•
De afwezigheid van ten minste drie opeenvolgende menstruele perioden (amenorroe) bij vrouwen na de menarche; er is ook sprake van amenorroe wanneer de menstruatie slechts optreedt na toediening van hormonen.
Anorexia nervosa gaat niet om een eetlusttekort, maar om een door de persoon zelf onderdrukte eetlust en/of honger. •
De persoon wil niet eten
•
Toch naarmate men in een verdergevorderd stadium komt, zullen patiënten meestal het beschrijven als een niet meer kunnen eten.
Het is eigenlijk beter om te spreken van magerzucht: •
De onweerstaanbaar ervaren neiging om mager te willen zijn
•
De pathologie schuilt in het onstuitbare en allesdoordringende karakter van deze neiging: denken, voelen en handelen worden beheerst en bepaald door een nietophoudend verlangen extreem mager te zijn
•
Centraal daarbij staat de beangstigende beleving dat men veel te dik is of dit zal worden. irreële vrees voor zwaarlijvigheid of (over)gewichtsfobie of overwaardig idee
Twee vormen van anorexia: •
Klassieke of restrictieve vorm: *
De vasters
*
Patiënten beperken zich uitsluitend tot minder of caloriearm eten, zonder naar andere middelen van gewichtscontrole te grijpen
* •
Vaak ook fysiek overacteif omdat het een bijkomend calorieverbruik betekent
Gemengde type *
De vreters/brakers/purgeerders
*
Vertonen regelmatige vreetbuien en/of maken ook gebruik van zelfopgewekt braken, laxeermiddelen of zelfs diuretica (waterafdrijvende middelen) om het gewicht laag te houden
*
Moeilijk af te grenzen van boulimia nervosa
115
Het criterium amenorroe is een discriminatie: •
Mannen kunnen er niet aan voldoen
•
Meisjes die nog geen menarche hebben gehad kunnen er ook niet aan voldoen
•
Meisjes die de pil gebruiken of zwanger zijn kunnen er ook niet aan voldoen
een secundair fenomeen
Andere secundaire fenomenen: •
Constipatie
•
Slapstoornissen
•
Cyanose (lbauwe verkleuring van vingers en tenen)
•
Lanugo (donsachtige lichaamsbeharing)
Diagnose is meestal gemakkelijk te stellen: •
Door gedragskenmerken
•
Klinisch onderzoek, radiografieën en bloedanalyses
•
Patiënt voelt zich geen patiënt en heeft geen belangrijke klachten en geen hulpvraag
•
Hyperactiviteit *
Zowel mentaal als fysiek
*
Dingen doen die ‘normale’ mensen niet zouden kunnen met zo’n vermagering
Differentiële diagnose: •
•
•
Somatische aandoeningen *
Bij anorexia nervosa is er een magerwens of angst voor gewichtstoename
*
De patiënt voelt zich gezond
Depressie *
Bij anorexia nervosa is er geen echt gebrek aan eetlust
*
De depressie is secundair
Obsessieve-compulsieve stoornis *
Bij anorexia nervosa zijn er overwaardige ideeën met betrekking tot eten en gewicht
116
2 Boulimia nervosa
Diagnostische criteria: •
Herhaalde vreetbuien, gekenmerkt door: *
Het voedsel in een beperkt tijdsbestek van een hoeveelheid voedsel die duidelijk groter is dan de meeste mensen zouden eten in een vergelijkbare tijd
* •
•
Een gevoel van controleverlies over het eten op dat moment
Herhaald compensatiegedrag bedoeld om gewichtsstijging te voorkomen: *
Zelfopgewekt braken
*
Gebruik van laxantia of diurectica
*
Vasten of strikt dieethouden
*
Energieke lichamelijke inspanningen
De vreetbuien en daarmee smaenhangede compensatiegedragingen komen gemiddeld minstens tweemaal per week gedurende drie maanden voor
•
De zelfbeoordeling wordt buitengewoon beïnvloed door lichaamsomvang en gewicht
•
De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van anorexia nervosa
Overeenkomst met anorexia nervosa: •
Herhaaldelijk voorkomen van vreetbuien
•
Het is gekaderd in een algemene houding van overdreven bezorgdheid om het eigen uiterlijk en gewicht anorectische attitude zonder evenwel opvallende vermagering
Opmerking: •
Bij boulimia treedt er geen opvallende vermagering op
•
Indien dit wel zou zijn dan krijgt de diagnose anorexia nervosa voorrang, meer bepaald van het gemengde type
Twee vormen naargelang de aard van het compensatiegedrag: •
•
Purging: *
Gebruik van laxantia/diuretica
*
Zelf-uitgelokt braken
Non-purging: *
Geen gebruikt van laxantia/diuretica
*
Geen braken
Kern van boulimia nervosa: •
Compromis tussen een oncontroleerbare eetdrang en de overheersende wens om slank te blijven
•
Deze combinatie is noodzakelijk voor de differentiële diagnose
117
Somatisch onderzoek: •
Vooral gelet worden op de gevoelgen van frequent braken of misbruik van laxantia of diuretica
•
Moet ook gedacht worden aan een combinatie met suikerziekte
Belangrijkste probleem bij de diagnose: •
Houding van patiënten
•
Ze schamen zich voor hun gedrag en zorgen ervoor dat hun omgeving er geen erg in heeft
•
Deze patiënten vallen ook niet erg op met hun uiterlijk
Differentiële diagnose: •
Somatische aandoeningen *
•
Gemengd type van AN *
•
Bij BN is er sprake van anorectische attitude Bij BN blijft gewicht binnen normale grenzen
Binge eating disorder *
Bij BN blijft gewicht binnen normale grenzen
3 Andere stoornissen
Psychogeen braken: •
Frequent braken, al dan niet zelf opgewekt
•
Niet somatisch te verklaren
•
Er is geen verband met gewichtscontrole en is ook niet gekoppeld aan andere psychische stoornissen
•
Geen misselijkheid en kan ook optreden na kleine hoeveelheden voedsel
•
Het lijkt een gewoontepatroon en de patiënten en omgeving maken er zich geen zorgen over
Pica: •
Herhaling van eten van niet voor consumptie bestemde stoffen
•
Als aparte eetstoornis komt pica voor bij zowel jonge als oudere kinderen, zonder dat er sprake is van voedselweigering
•
Als symptoom bij schizofrenen, autistische kinderen en Kleiner-Levin syndroom
Ruminatio: •
Eetstoornis van de zuigelingenleeftijd en betekent letterlijk herkauwen
•
Herhaald oprispen van maaginhoud dat weer wordt ingeslikt of uitgespuwd en de zuigelingen lijken het prettig te vinden
•
Vertonen van gewichtsverlies en groeien niet volgens het verwachte groeipeil 118
4 Beslisboom
Is er sprake van een somatische aandoening, het gebruik van een middel of een ander psychische stoornis die de gewichtsverandering of het afwijkende eetgedrag kan verklaren?
Ja
gewichtsverandering of afwkijkend eetgedrag door: * een somatische aandoening * gebruik alcohol/drugs * andere psychische stoornis
Nee Nee Streeft de patiënt naar gewichtsverlies beneden een normaal gewicht?
Ja
restrictieve type anorexia nervosa
Wordt er gebruik gemaakt van zelfopgewekt braken, laxeermiddelen of diuretica?
Ja gemengde type anorexia nervosa
Nee
purging-type van boulimia nervosa
Ja Is er geen gewichtsverlies en zijn er wel eetbuien?
Ja
Wordt er gebruik gemaakt van zelfopgewekt braken, laxeermiddelen of diuretica?
Nee non-purging non type van boulimia nervosa
Nee
Eetstoornis niet anderzins omschreven
119
10. Stoornissen in de impulscontrole
120
1 Inleiding
Kenmerken bij stoornissen in de impulscontrole: •
Onvermogen een impulsieve neiging te weerstaan of de verleiding hebben iets te doen dat schadelijk is voor eigen persoon of voor anderen. Er is soms een bewust verzet tegen de impuls, ook kan de daad worden gepland.
•
Een verhoogd spanningsgevoel voordat de daad wordt begaan.
•
Een beleving van lust, voldoening of onstpanning tijdens het plegen van de daad. Het gebeuren wordt egosyntoon beleefd. Daarna kunnen gevoelens van spijt of schuld optreden.
2 Pathologisch gokken
Diagnostische criteria: minstens vijf van de volgende kenmerken: •
Preoccupatie met spelen
•
De neiging om steeds zwaarder te gokken om de gewenste opwinding te krijgen
•
Herhaalde onsuccesvolle pogingen het spelen te verminderen of te stoppen
•
Rusteloosheid of geïrriteerdheid bij deze pogingen te verminderen of te stoppen
•
Spelen om problemen te vergeten of een onaangename stemming te verdrijven
•
Na verlies de volgende dag proberen het verlies terug te winnen
•
Liegen om de ernst van het gokken te verbergen
•
Crimineel gedrag om het gokken te financieren
•
Verlies van belangrijke relaties, baan, opleiding, ... als gevolg van het spelen
•
Afhankelijkheid van anderen om een hulploze financiële situatie als gevolg van het gokken op te lossen
Het gaat niet om een verslaving: het gedrag is niet danwmatig en is niet alleen excessief of problematisch.
Belangrijkste kenmerk: •
Patiënt is niet in staat weerstand te bieden aan de impuls om te spelen, zelfs niet als er schulden ontstaan en de patiënt in grote problemen met zijn omgeving is gekomen.
Belangrijkste probleem: •
Vaak in combinatie met alcohol of drugs
•
Ook in combinatie met stemmingsstoornissen
Erfelijkheid en jeugdervaringen spelen een grote rol in het ontwikkelen van pathologisch gokken.
121
3 Trichotillomanie
Diagnostische criteria: •
Toegeven aan de neiging zichzelf haren uit te trekken
•
Spanningsgevoel vooraf
•
Lustgevoelens tijdens haartrekken
•
Niet als gevolg van een huidziekte of psychose
Gedrag vindt meestal plaats: •
Tijdens studeren
•
Tijdens tv kijken
•
Terwijl in bed liggen
Vaak gevoelens van schuld, schaamte en een veminderd zelfrespect verzwijgen en verbergen van gedrag
Heel zelden in combinatie met het opeten van haren (wat gevaarlijke gevolgen kan hebben)
4 Kleptomanie
Diagnostische criteria: •
Herhaaldelijk toegeven aan impuls om dingen te stelen, zonder dat een functioneel voordeel speelt
•
Gevoel van toenemende spannig voor de daad
•
Gevoel van lust tijdens de diefstal
•
Het stelen is geen onderdeel van de antisociale persoonlijkheidsstoornis, een manische episode of een psychose
Aandoening komt soms in combinatie voor met: •
Trichotillomanie
•
Agressieve uitbarstingen
•
Promiscuïteit
•
Depressie
•
Angststoornissen
•
Eetstoornissen
•
Alcoholmisbruik
Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen
122
5 Pyromanie
Diagnostische criteria: •
Meer dan eens brandstichten, vrijwillig en opzettelijk
•
Spanning voorafgaande aan de daad
•
Gefascineerd zijn door brand en vuur
•
Lust en opwinding bij het brandstichten of bij het gadeslan van of deelnemen aan het blussen
•
Er is geen ander motief
•
Het brandstichten is geen onderdeel van een aanwezige antisociale persoonlijkheidsstoornissen of manische episode
Intelligentie van de patiënten is in 48 procent van de gevallen op het niveau van zwakzinnigheid.
Voldoen ook aan DSM-criteria voor •
Antisociale persoonlijkheidsstoornissen
•
Borderline-persoonlijkheidsstoornis
6 Periodieke explosieve stoornis
Diagnostische criteria: •
Verscheidene perioden met ernstig agressief gedrag
•
De agressie staat in geen verhouding tot de ernst van frustratie
•
Agressieve ontladingen worden gevolgd door spijt en schuldgevoelens die een oprechte indruk maken
•
•
De verschijnselen vormen geen onderdeel van een andere *
Psychiatrische stoornis
*
Antisociale stoornis
*
Psychose
*
Manische periode
Het verschijnsel is geen direct gevolg van alcohol- of drugsgebruik of een meer algemene medische conditie
Periodieke explosieve stoornis hangt: •
Wel samen met stemmingsstoornissen
•
Niet samen met epilepsie
123
7 Overige stoornissen 7.1 ZELF VEROORZAKEN VAN EXCORIATIES (TITILLOMANIE)
Patiënten met deze stoornis: •
Krabben de huid kapot
•
Wrijven erover waardoor er onregelmatige, oppervlakkige wondjes ontstaan die genezen met pigmentatie en vorming van littekens
Stoornis wordt vaak in gang gezet doordat de hand bij toeval op een onregelmatigheid op de huid stuit
Voorkeurplaatsen: •
Gezicht
•
Zijkant van de armen
•
De dijen
•
Borst
•
Linkerhelft van lichaam voor rechtshandigen
•
Rechterhelft van lichaam voor linkshandigen
Oorzaak van krabgedrag volgens patiënten: •
Spanning
•
Jeuk of branderigheid
Opmerkingen: •
Wordt meer gezien bij vrouwen als bij mannen
•
Bij een deel van patiënten is het een uiting van gegeneraliseerde angsstoornis of depressie
7.2 AUTOMUTILATIE
Wat? •
Het ervaren en ten uitvoer brengen van een onbedwingbare impuls, met als doel het toebrengen van directe schade aan het eigen lichaam
•
De schade moet een sociaal onaanvaardbaar letsel zijn
Komt voor bij allerlei ernstige psychiatrische stoornissen en is een belangrijk kenmerk bij borderline-persoonlijkheidsstoornis
Het moet onderscheiden worden van een zelfbeschadiging met een doel
124
7.3 ONYCHOTILLOMANIE
Vrij zeldzame stoornis waarbij patiënten nagels en nagelriemen verwijderen door aan nagels te pulken, bijten, snijden, knippen, ...
Het gaat vaak om zwakzinnige of psychotische mensen, soms ook bij redelijk goed geïntegreerde mensen
8 Differentiële diagnostiek
Onderscheiden worden van dwangstoornis: •
Bij dwang is er geen sprake van lust, het wordt uitgevoerd om angsten en spanning te reduceren
•
Komt vaak in combinatie voor met persoonlijkheidsstoornissen: •
Bij drang is de actie een doel op zich, er wordt van genoten
Impulsiviteit is het meest essentiële kenmerk van bepaalde persoonlijkheidsstoornissen
Verwant ermee is: •
•
Pathologisch liegen *
In belangstelling willen staan
*
Vaak kenmerk van borderline- of narcistische persoonlijkheidsstoornis
Dagdromen *
Een wereld waarin zij het zelf voor het zeggen hebben om zich zo ook af te schermen van de buitenwereld
*
Behandeling wordt vaak pas gezocht als het functioneren is aangetast
125
11. Aanpassingsstoornissen
126
1 Kenmerken en voorkomen
Diagnostische criteria: •
Het ontstaan van emotionele of gedragssymtomen als reactie op een te identificeren stressor. De reactie moet binnen drie maanden na de stressor ontstaan
•
De symptomen of gedragingen zijn klinisch significant als *
Er srpake is van een reactie die sterker is dan op grond van het blootstaan aan de stressor verwacht mag worden
* •
Sprake is van een beperking in functioneren in relaties, werk, ...
De aan stress-gerelateerde klachten vallen niet onder een van de specifieke as-I stoornissen en zijn ook niet het gevolg van een uitbreiding van symptomen als gevolg van een reeds bestaande as I of as II stoornis
•
Rouw wordt uitgesloten
•
De symptomen dienen niet langer dan zes maanden na de stressor aan te houden
Moeilijkheden door diagnostische criteria: •
Bepalen van het moment van het optreden van een stressor
•
Moeilijkheden om te beoordelen of de reactie sterker is dan op grond van het blootstaan aan de stressor verwacht mag worden
•
De termijn die gesteld wordt voor de duur van de klachten kan verwarring opleveren.
2 Differentiële diagnose diagnose
Indien de stressor aanleiding geeft tot een andere stoornis die in het kader van as I wordt beschreven, dient hieraan voorkeur te worden gegeven.
Een korstondige psychose door een zeer ingrijpende gebeurtenis valt niet onder de rubriek van aanpassingsstoornis
Indien de stressor het overlijden van een geliefd persoon is, wordt er gesproken van rouw
Een posttraumatische stress-stoornis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een dusdanig ernstige psychosociale stressor dat iedereen er door zou kunnen decompenseren.
Een verheviging van bestaande somatische klachten die in het verlangde liggen van een reeds bestaande psychische stoornis, vallen buiten de diagnose aanpassingsstoornissen.
127
3 Beslisboom
Is er sprake van een kortstondige psychose als gevolg van een zeer ingrijpende gebeurtenis?
Reactieve psychose
Is er sprake van rouw?
Ongecompliceerde of gecompliceerde rouw
Is de stressor dermate hevig dat iedereen erdoor zou decompenseren?
posttraumatische stressstoornis
Is er sprake van een persoonlijkheidsstoornis en worden de symptomen versterkt door de stressor?
Persoonlijkheidsstoornis
Geeft de stressor aanleiding tot een verheviging van somatische klachten bij een reeds betaande stoornis?
Somatoforme stoornis
Hangt de stressor samen met een psychische stoornis?
Aanpassingsstoornis
Andere psychische stoornis
128
