5. Akútne komplikácie cukrovky
Vydané spoločnosťou Eli Lilly v rámci vzdelávacieho programu DiaPartner. Za láskavú pomoc pri príprave tohoto materiálu ďakujeme autorovi. Eli Lilly Slovakia, s.r.o. Cintorínska 3/A, 811 08 Bratislava tel.: 02/59224111, 02/59224119
Akútne komplikácie cukrovky MUDr. Zbynek Schroner, PhD. Recenzia: Andrea Bukovská V súčasnosti je hlavná pozornosť v starostlivosti o diabetikov zameraná najmä na predchádzanie (prevenciu) a liečbu chronických komplikácií cukrovky. Hodnoty glykémií blízke hodnotám ako u nediabetikov (optimálna metabolická kompenzácia) sú veľmi dôležité pre prevenciu chronických komplikácií. Akútne komplikácie však ešte stále nie sú minulosťou. Preto vždy musíte myslieť aj na akútne komplikácie cukrovky, ktoré sa môžu v priebehu tohoto chronického ochorenia vyskytnúť a ktoré sa môžu rýchlo rozvinúť natoľko, že ohrozia Váš život. K akútnym komplikáciám cukrovky, s ktorými sa môžete stretnúť, patria: 1. Nízke hodnoty krvného cukru (hypoglykémie) Akútne stavy spôsobené vysokou hodnotou krvného cukru (akútne hyperglykemické stavy): 2. Diabetická ketoacidóza a jej najťažšie štádium - diabetické bezvedomie (kóma). 3. Hyperglykemický hyperosmolárny neketotický stav - je akútnou komplikáciou predovšetkým u starších diabetikov typu 2. 4. Laktátová acidóza - okyslenie organizmu (acidóza) spôsobené zvýšeným nahromadením kyseliny mliečnej (laktátu) v organizme.
1. Nízke hladiny krvného cukru (hypoglykémie) Sú najčastejšou akútnou komplikáciou cukrovky, predovšetkým typu 1, ale vyskytujú sa aj u diabetikov typu 2, ktorí sú liečení inzulínom alebo niektorými tabletkami (napr. deriváty sulfonylmočoviny). Hypoglykémia je stav, kedy vám hladina krvného cukru (glykémia) klesne pod fyziologickú hranicu pre daný vek (tradične je to 3,3 mmol/l vo vlásočnicovej – kapilárnej plazme). Pri samokontrole krvného cukru (selfmonitoringu glykémií), ktorý robíte glukometrami, získate hodnotu práve z tejto kapilárnej plazmy.
3
Najčastejšie klinické príznaky hypoglykémií: • potenie • prudký hlad • závraty • bolesti hlavy • búšenie srdca • bledosť kože • strach • tras tela • tŕpnutie úst • neostré, dvojité videnie • kŕče, poruchy vedomia až hlboké bezvedomie (hypoglykemická kóma) • únavnosť, spavosť, zmätenosť, agresivita Predovšetkým u diabetikov typu 1 s dlhšie trvajúcou cukrovkou (obvykle viac ako 5 rokov) dochádza k tzv. fenoménu neuvedomovania si hypoglykémie, t.j. vzniku náhleho bezvedomia bez akýchkoľvek varovných príznakov. Príčinou tohoto fenoménu je nedostatočné vylučovanie kontraregulačných hormónov (hormónov pôsobiacich protichodne k inzulínu), v dôsledku postihnutia vegetatívnych nervov pri cukrovke.
a) Hypoglykémie podľa stupňa závažnosti delíme: • bez subjektívnych príznakov - len nález nízkej hladiny cukru v krvi • s prítomnosťou miernych príznakov - pacient hypoglykémiu zvládne sám • prítomnosť závažných príznakov - pacient potrebuje pomoc druhej osoby • bezvedomie vznikajúce na základe nízkej hodnoty krvného cukru (hypoglykemická kóma)
b) Najčastejšie príčiny hypoglykémií u diabetikov: • nadmerná dávka inzulínu alebo tabliet najmä zo skupiny derivátov sulfonyl močoviny (zo sulfonylureových derivátov 2. generácie hlavne glibenklamid) • nedostatočný alebo oneskorený príjem potravy
4
• neprimeraná, nadmerne intenzívna fyzická aktivita • konzumácia väčšieho množstva alkoholu • niektoré lieky (napr. neselektívne betablokátory) • chyby v podávaní (aplikácii) inzulínu (dávka, miesto vpichu) • závažná porucha funkcie obličiek alebo pečene • znížená činnosť niektorých žliaz s vnútorným vylučovaním (napr. znížená činnosť štítnej žľazy, nadobličiek) Vždy je nutné urobiť rozbor príčin hypoglykémií. Nerozpoznané a neliečené hypoglykémie môžu vyvolať trvalé poškodenie mozgu. Nočné hypoglykémie spôsobené najčastejšie neprimerane vysokou dávkou nočného bazálneho inzulínu, môžu vyvolať vzostup hladiny kontraregulačných hormónov, akými sú napr. rastový hormón, adrenalín, kortizol. Výsledným efektom vzostupu hladín týchto hormónov je potom na prvý pohľad paradoxná vysoká hodnota krvného cukru (hyperglykémia). Hovoríme o tzv. Somogyiho efekte, ktorý prvýkrát popísal v roku 1938 americký diabetológ maďarského pôvodu Somogyi. Somogyiho efekt riešime modifikáciou (najčastejšie znížením) dávky nočného inzulínu (príp. použitím bazálneho inzulínového analogu), úpravou diéty (posilnením druhej večere), alebo znížením večernej fyzickej záťaže. Somogyiho efekt sa nemusí vyskytovať len v nočných hodinách, ale ak sa vyskytne cez deň, býva jeho demaskovanie ľahšie a rýchlejšie.
c) Prvá pomoc pri hypoglykémii: Pri objavení sa prvých príznakov zjedzte primerané množstvo cukrov, napr. krajec chleba, alebo jedno pečivo. Pri výraznejších prejavoch hypoglykémie zjedzte 3-4 kocky cukru, alebo vypite 2 decilitre sladkej kokakoly, alebo iného sladeného nápoja. V prípade hypoglykémie s poruchou vedomia je optimálne podať podkožne hormón glukagón, ktorý tým, že pomáha pečeni uvoľniť rezervy cukru do krvi, zvýši hladinu krvného cukru. Glukagón by mali pacienti, trpiaci častými hypoglykémiami, nosiť vždy pri sebe. Je dostupný vo forme
5
jednorazového setu. V prípadoch bezvedomia je nutné urýchlene privolať lekársku pomoc.
Možnosti predchádzania (prevencie) hypoglykémií: • Edukácia pacienta a jeho blízkych • Priebežná kontrola znalostí pacienta • Priebežné kontroly: - glykemických profilov - úpravy dávkovania inzulínu a tabliet, najmä zo skupiny derivátov sulfonylmočoviny - skúseností s hypoglykémiou - výskytu nočných hypoglykémií - obličkových a pečeňových funkcií, funkcií žliaz s vnútorným vylučovaním - funkcií (napr. poruchy vyprázdňovania žalúdka, hnačky)
d) Príbeh č. 1 21-ročná diabetička typu 1, do februára 2005 výborne metabolicky kompenzovaná (3 x denne rýchlo a krátkoúčinkujúci inzulínový analóg - inzulín lispro, 2 x denne stredne dlho pôsobiaci inzulín - Humulin N), bez akútnych a chronických komplikácií. V marci 2005 sa náhle začali objavovať hypoglykémie, väčšinou len mierne, 3x však závažné, vyžadujúce asistenciu druhej osoby. Začali sme rozoberať príčiny hypoglykemických stavov. Pacientka bola dovtedy výborne spolupracujúca, dávky inzulínu boli zladené s príjmom potravy a s mierou fyzickej aktivity. Pri podrobnejších anamnestických otázkach pacientka udáva, že si našla priateľa, ktorý jej vyčítal, že má nejaké kilogramy navyše. Pacientka pri mojom dotaze, či z tohto dôvodu nezačala s redukčnou diétou, odpovedá negatívne. Uvádza len, že v poslednom čase občas zvykne vynechať prílohy
6
k hlavným jedlám. Pri podrobnejšom rozbore denných jedálničkov zisťujeme, že došlo k výraznému zníženiu denného príjmu energie. Dávky inzulínu si však pacientka pichala ako dovtedy. Po adekvátnom znížení dávok, hlavne inzulínu podávaného s jedlom (prandiálneho inzulínu), je pacientka opäť dobre metabolicky kompenzovaná, bez hypoglykemických príhod. Čiže vždy je dôležité zladiť dávky inzulínu s príjmom jedla a pri jeho zníženom príjme je nutné aj adekvátne znížiť dávky inzulínu.
2. Diabetická ketoacidóza a jej najťažšie štádium – diabetické bezvedomie (kóma) Je akútnou komplikáciou cukrovky typu 1, ale môže sa vyskytnúť aj u cukrovky typu 2. Vyvolaná je nedostatkom inzulínu a zvýšenou tvorbou kontraregulačne pôsobiacich hormónov (hormónov pôsobiacich opačne k inzulínu).
Je charakterizovaná: • zvýšenými hodnotami krvného cukru (hyperglykémiami) • okyslením organizmu (acidózou) • zvýšenou tvorbou ketolátok (ketózou) Najťažšie štádium spojené s bezvedomím sa nazýva diabetická kóma.
a) Príčiny diabetickej ketoacidózy: 1. Stresogénne faktory (pri strese dochádza k zvýšenej tvorbe kontraregulačných hormónov): - infekcie - mozgovo-cievne príhody - srdcovo-cievne príhody - operácie - úrazy 2. Faktory zanikajúcej tvorby vlastného inzulínu alebo nedostatočný vonkajší prísun inzulínu: - novovzniknutá cukrovka typu 1,
7
diagnostikovaná až v štádiu ketoacidózy - chybná liečba zo strany pacienta alebo ošetrujúceho lekára Príznaky diabetickej ketoacidózy sú vystupňovanými príznakmi cukrovky typu 1: • zvýšený smäd • močenie • strata hmotnosti • slabosť • pocit na zvracanie (nausea) • zvracanie • bolesti brucha (diabetická pseudoperitonitída) • poruchy zraku • kŕče v dolných končatinách • odvodnenie organizmu (dehydratácia) • nízky krvný tlak (hypotenzia) • rýchla činnosť srdca (tachykardia) • hlboké (Kussmaulovo) dýchanie • acetónový zápach z úst • v najťažších prípadoch poruchy vedomia až bezvedomie (diabetická kóma)
b) Liečba diabetickej ketoacidózy: Ak sa u vás vyskytnú vyššie uvedené príznaky diabetickej ketoacidózy, neváhajte ihneď vyhľadať svojho diabetológa. Liečba diabetickej acidózy je však väčšinou nutná v nemocnici na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Základom liečby na JIS je opätovné zavodnenie (rehydratácia), inzulínová liečba, úprava elektrolytového rozvratu a korekcia okyslenia organizmu (acidózy). Zásady predchádzania (prevencie) diabetickej ketoacidózy pri sprievodnom (interkurentnom) ochorení (napr. infekcie močových alebo dýchacích ciest, viróza, úraz, poruchy trávenia - dyspepsie): • nikdy neprerušujte podávanie inzulínu ak ste diabetik typu 1, a to ani pri zníženom príjme potravy • snažte sa zachovať obvyklý príjem cukrov (tekutá strava - šťavy, vývary)
8
• potreba inzulínu je najmenej o 1/3 vyššia ako obyčajne (následkom zvýšeného štiepenia stavebných látok organizmu - katabolizmu) • snažte sa brániť hladovaniu, odvodneniu (dehydratácii) • dôležitá je aj liečba sprievodných (interkurentných) ochorení (napr. podávanie antibiotík, liekov na zníženie teploty - antipyretík) • konzultujte u svojho diabetológa (ak je hodnota glykémie > 16 mol/l s prítomnosťou ketolátok v moči viac ako 24 hodín)
c) Príbeh č. 2 61-ročný diabetik typu 2, s viac ako 16-ročnou anamnézou cukrovky, kompenzovaný 4 dávkami inzulínu, bol v jedno nedeľné dopoludnie v apríli 2005 vyšetrený na lekárskej službe prvej pomoci (LSPP) pre výrazné bolesti brucha, teplotu 39 stupňov Celzia, opakované zvracanie, bolesti kĺbov, slabosť a nevýkonnosť. Pri zisťovaní anamnestických údajov pacient udáva, že v piatok poobede po príchode z práce sa začal zle cítiť, bol slabý, potil sa, mal bolesti hlavy, nemal žiadnu chuť do jedla. Myslel si, že je to len únava z práce, kde v ten deň mal výrazné fyzické aj psychické stresy. S cieľom krátkodobého odpočinku si ľahol do postele, zobudil sa však až o 3. hodine nad ránom. Bol výrazne spotený, mal triašku, bola mu zima. Zmeral si teplotu, ktorá bola 39 stupňov Celzia. V domácej lekárničke našiel Paralen a dal si naraz 2 tabletky. Vtedy si tiež spomenul aj na to, že si zabudol aplikovať večernú a predspánkovú dávku inzulínu. Avšak usúdil, že keďže od včerajšieho obeda nič nejedol a len trochu pil, nie je nutné aby si pichol inzulín. Opäť si ľahol do postele. Počas soboty sa stav nezlepšoval a napriek podávaniu Paralenu teplota neklesala. Pretrvávalo aj výrazné nechutenstvo, preto si pacient inzulín neaplikoval ani v sobotu. K ostatným príznakom sa pridružil aj výrazný
9
smäd a zvýšené močenie. Na radu manželky, že je nutné ísť na pohotovosť, odpovedal, že sa stav zlepší a že to nie je nutné. Avšak pridružené výrazné bolesti brucha ho prinútili navštíviť v nedeľu LSPP. Pri klinickom vyšetrení lekárom LSPP boli zistené známky odvodnenia organizmu (dehydratácie), prítomný bol acetónový zápach z úst, brucho bolo citlivé pri vyšetrení pohmatom. Diabetik bol službukonajúcim lekárom LSPP odoslaný do príslušnej spádovej nemocnice, kde bol prijatý na JIS interného oddelenia a po klinickom a laboratórnom vyšetrení bola stanovená diagnóza: diabetická ketoacidóza s pseudoperitonitídou následkom akútneho horúčkovitého ochorenia a vynechania inzulínovej liečby. Bola započatá intenzívna rehydratačná, remineralizačná liečba a liečba inzulínom. Po zvládnutí stavu na JIS bol preložený na štandardné interné oddelenie, kde mu bol nasadený intenzifikovaný inzulínový režim (bazál – bólus). Po prepustení z nemocnice bol odoslaný na vyšetrenie do mojej ambulancie a t. č. je dobre metabolicky kompenzovaný 3 dávkami krátkodobo účinkujúceho inzulínu (Humulin R), ktorými je krytá potreba inzulínu k jedlu a 1 dávkou stredne dlho pôsobiaceho inzulínu (Humulin N), ktorou je krytá bazálna potreba inzulínu. Čiže nikdy neprerušujte podávanie inzulínu a to ani pri zníženom príjme potravy. Pri akútnom horúčkovitom ochorení je potreba inzulínu ešte vyššia ako obyčajne následkom zvýšenej tvorby kontraregulačných hormónov.
3. Hyperglykemický hyperosmolárny neketotický stav (HHNS) Je akútnou komplikáciou predovšetkým starších diabetikov typu 2. Úmrtnosť na túto komplikáciu je stále veľmi vysoká (30-50 %). Pri vzniku HHNS sa uplatňuje relatívny nedostatok inzulínu a zvýšená produkcia kontraregulačných hormónov. Nie je prítomné okyslenie organizmu spôsobené zvýšenou tvorbou ketolátok (ketoacidóza), čo sa vysvetľuje vyššou koncentráciou vlastného (endogénneho) inzulínu vo vrátnicovej (portálnej) krvi u diabetikov typu 2, čo bráni zvýšenej tvorbe ketolátok v pečeni. Najčastejšími vyvolávajúcimi faktormi HHNS sú stavy, ktoré neumožňujú pacientovi dostatočný príjem vody pri zvýšenom močení z narastajúcej zvýšenej hladiny krvného cukru (hyperglykémie).
10
a) Základné charakteristiky HHNS: • vysoká hladina krvného cukru (hyperglykémia) – obvykle v rozmedzí 30-60 mmol/l • závažné odvodnenie organizmu (dehydratácia), často až akútne zlyhanie obličiek (je to náhle vzniknutá neschopnosť obličiek odstraňovať z organizmu škodlivé splodiny látkovej premeny) • výrazne zvýšené krvné hladiny sodíka (hypernatriémia nad 150 mmol/l) • výrazné zahustenie (osmolalita) plazmy • časté poruchy vedomia, nie je prítomné okyslenie organizmu spôsobené zvýšenou tvorbou ketolátok (ketoacidóza)
b) Základné princípy liečby hyperglykemického hyperosmolárneho neketotického stavu: Vždy je nutná liečba v nemocnici, základom je intenzívne opätovné zavodnenie (rehydratácia). Pri tomto stave je deficit vody 8 až 15 litrov. Na rehydratáciu používame fyziologický roztok, ďalší postup je rovnaký ako pri liečbe diabetickej ketoacidózy.
c) Hlavné zásady predchádzania (prevencie) HHNS: • aktívne vyhľadávanie porúch glukózového metabolizmu u starších osôb (stanovenie glykémie) • všeobecne rozumná medikamentózna liečba u starších pacientov • zaistenie dostatočného socioekonomického zázemia hlavne u starších osôb
d) Príbeh č. 3 78-ročný pacient bol v januári 2005 dovezený rýchlou zdravotnou pomocou do mojej ambulancie v somnolentnom (spavom) stave. Pacient bol diabetik typu 2, kompenzovaný tabletami (gliklazid 2x denne), v dispenzárnej starostlivosti mojej ambulancie od roku 2001, avšak naposledy bol na vyšetrení vo februári 2003. T.č. s pacientom prišla jeho jediná dcéra, ktorá s ním však nežije v spoločnej domácnosti. Podľa údajov od dcéry (dlhodobo žijúca v Kanade) v takomto stave našla otca pri návšteve. Pacient je vdovec. Už 8 rokov žije sám. Pri posteli chorého našla dcéra škatuľky od liekov na močenie (hydrochlorotiazid). Podľa telefonického rozhovoru s jeho praktickou lekárkou lieky na močenie mu boli pre opuchy dolných končatín predpísané v decembri 2004. Praktická lekárka vtedy vyslovila podozrenie na srdcovú nedostatočnosť, diabetik však
11
odporúčané vyšetrenie u odborného lekára odmietol. Tablety na cukrovku mu praktická lekárka naposledy predpísala v apríli 2003 s odporučením kontroly v diabetologickej ambulancii. Pri klinickom vyšetrení bol pacient spavý (somnolentný), prítomné boli výrazné známky odvodnenia (dehydratácie), pri posluchovom vyšetrení pľúc boli zistené známky pľúcneho zápalu, telesná teplota bola 39 stupňov Celzia. Bola mu odobratá krv. Glykémia bola 55 mmol/l, prítomné boli známky obličkovej nedostatočnosti, hodnota bielych krviniek bola výrazne zvýšená, osmolalita plazmy bola vysoká, taktiež vysoká bola hladina sodíka. Pacient bol odoslaný na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) príslušného spádového interného oddelenia s predbežnou diagnózou - hyperglykemický, hyperosmolárny, neketotický stav následkom neliečenej cukrovky typu 2 a súčasného zápalu pľúc. Táto predbežná diagnóza bola na JIS potvrdená, bola započatá intenzívna rehydratačná, remineralizačná a inzulínová liečba. Avšak 3. deň po prijatí, napriek intenzívnej liečbe, dochádza k výraznému celkovému rozvratu vnútorného prostredia, k zlyhaniu životných orgánov a pacient zomiera. Úmrtnosť na HHNS je najvyššia zo všetkých akútnych komplikácií cukrovky. U pacienta sa vyskytli súčasne veľmi rizikové faktory rozvoja tejto akútnej komplikácie (nedostatočná hydratácia, liečba tabletami na močenie, nedostatočne liečená cukrovka typu 2).
4. Laktátová acidóza Je to okyslenie organizmu (acidóza), ktoré je spôsobené zvýšeným nahromadením kyseliny mliečnej (laktátu) v organizme. Laktátová acidóza je najnebezpečnejším vedľajším účinkom podávania metformínu. Metformín je tableta (perorálne antidiabetikum) určená na liečbu
12
cukrovky typu 2. Zlepšuje zníženú citlivosť tkanív na inzulín (inzulínovú rezistenciu).
a) Základné charakteristiky laktátovej acidózy spôsobenej liečbou metformínom: • našťastie veľmi vzácna (menej ako 0,03 prípadov /1000 pacientov/ rok) • klinické prejavy sú hlboké (Kussmaulovo) dýchanie, poruchy vedomia, nešpecifické bolesti brucha • liečba - inzulín, glukóza, opätovné zavodnenie (rehydratácia), preparáty na korekciu okyslenia organizmu (bikarbonáty), príp. umelá oblička (hemodialýza) • z hľadiska predchádzania (prevencie) laktátovej acidózy je nutné prísne dodržiavať nemožnosti použitia (kontraindikácie) podávania metformínu
b) Kontraindikácie podávania metformínu: • srdcové zlyhávanie a dychová nedostatočnosť • ťažšia pečeňová, obličková nedostatočnosť • akútne horúčkovité ochorenie • akútny srdcový infarkt • chirurgický zákrok • tehotenstvo • alkoholizmus
5. Slovníček pojmov Acidóza - okyslenie organizmu, závažný stav vznikajúci pri dekompenzácii cukrovky Antipyretiká - lieky na zníženie teploty Betablokátory - typ liekov používaných na zníženie krvného tlaku Dyspepsia - porucha trávenia Endogénny - pochádzajúci zvnútra, vytvorený vlastným organizmom Glukagón - hormón, ktorého účinkom je zvýšenie krvného cukru, pôsobí opačne k inzulínu
13
14
HUM-2005-54/SK
HHNS - hyperglykemický hyperosmolárny neketotický stav. Akútna komplikácia cukrovky charakterizovaná výrazne zvýšenou hladinou cukru v krvi, zahustením krvi, pričom nie je prítomné okyslenie organizmu spôsobené ketolátkami Hydrochlorotiazid - jeden z liekov používaných na odvodnenie organizmu Hyperosmolárny - hustejší ako je normálna hustota krvnej plazmy Hypoglykémia - znížená hladina glukózy v krvi Hypotenzia - nízky krvný tlak Interkurentné ochorenia - sprievodné ochorenia Inzulín - hormón tvoriaci sa v B-bunkách slinivky brušnej, ktorého hlavným účinkom je zníženie hladiny cukru v krvi Inzulínový analóg - typ inzulínu, úpravou molekuly inzulínu dochádza k zmene jeho vlastností a účinku JIS - jednotka intenzívnej starostlivosti Katabolizmus - zvýšenie štiepenia stavebných látok organizmu, napr. bielkovín Ketoacidóza - okyslenie organizmu spôsobené zvýšenou tvorbou ketolátok Ketolátky - acetón a ketokyseliny vznikajúce rozkladom tukov pri dekompenzácii cukrovky Ketóza - zvýšená tvorba ketolátok Kussmaulovo dýchanie - prehĺbené dýchanie, ktoré je jedným z príznakov okyslenia organizmu Laktát - kyselina mliečna LSPP - lekárska služba prvej pomoci Nausea - nevoľnosť, pocit na zvracanie Osmolalita - ukazovateľ zahustenia Portálny - vrátnicový Pseudoperitonitída - klinický stav napodobujúci zápal pobrušnice, charakterizovaný výraznou bolestivosťou brušnej steny Rehydratácia - opätovné zavodnenie Remineralizačná liečba - náhrada stratených minerálnych látok, napr. draslíka, sodíka, fosforu Somnolentný - spavý Tachykardia - rýchla činnosť srdca Vrátnicová žila - hlavná žila vedúca krv z tráviaceho systému do pečene
*
...vybrali si
Jednoduché ovládanie Jednoduchá korekcia dávky Výborná čitateľnosť stupnice
Toto inzulínové pero je určené výhradne na aplikáciu inzulínov Humulin a Humalog. * Zdravotnícka pomôcka, inzulínové pero na aplikáciu inzulínu pre diabetikov. Pozorne si prečítajte návod na použitie. V prípade nutnosti kontaktujte svojho lekára.
Eli Lilly Slovakia, s.r.o., Cintorínska 3/A, 811 08 Bratislava tel.: 02/59224111, 02/59224119
