2
7
6
6
5
0
4
6
IČZ smluvního ZZ 7
7
8
1
6
0
0
4
Z
7
7 U 0
0
0 Název IČO 5 SANITA CAR s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2014
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2018
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 7 7 8 1 6 0 0 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
SANITA CAR s.r.o.
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Holešov
Sušilova
Č. orientační
9
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
8
Č. popisné
PSČ
478
769 01
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
7
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
6
8
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
00:00
23:59
Sušilova 478, 769 01 Holešov
Úterý
00:00
23:59
Sušilova 478, 769 01 Holešov
Středa
00:00
23:59
Sušilova 478, 769 01 Holešov
Čtvrtek
00:00
23:59
Sušilova 478, 769 01 Holešov
Pátek
00:00
23:59
Sušilova 478, 769 01 Holešov
Sobota
00:00
23:59
Sušilova 478, 769 01 Holešov
Neděle
00:00
23:59
Sušilova 478, 769 01 Holešov
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████ Rodné číslo
█
█████
█
█
█
█
█
█
█
█
bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
DI
X
1.1.2006
31.12.2015
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí
06:30
11:30
12:00
15:00
Úterý
06:30
11:30
12:00
15:00
Středa
06:30
11:30
12:00
15:00
Čtvrtek
06:30
11:30
12:00
15:00
Pátek
06:30
11:30
12:00
15:00
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00 0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
160,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00 640,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) Kroměříž. Pro výkony 95, 97 a 99 je smluvená oblast pracoviště dopravy Zlínský kraj. ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Další státy
Ano
Ne
(pouze pracoviště DZS, ZZS)
Seznam okresů a krajů Název Kroměříž
Kód 0721
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
Jméno
█████████
████████
█████████
DZS
O 1.3.2006
31.12.2015 40,00
█████████
███████
██████
DZS
O 1.3.2006
31.12.2015 40,00
█████████
█████
█████
DZS
O 1.1.2006
31.12.2015 40,00
█████████
█████
█████████
DI
O 1.1.2006
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███
DI
O 1.1.2011
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████████
███████
DZS
O 1.3.2006
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████████
DZS
O 1.3.2006
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
███████
DZS
O 1.1.2008
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
████████
DZS
O 1.3.2006
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
███████
DZS
O 1.1.2014
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
█████
DZS
O 1.3.2006
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
███████
DZS
O 1.3.2006
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████████
DZS
O 1.2.2013
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
DZS
O 1.3.2006
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
DI
O 1.2.2013
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
█████
DZS
O 1.1.2006
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
DZS
O 1.1.2008
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
DZS
O 1.2.2013
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
██████
DZS
O 1.2.2013
31.12.2015 40,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Mobilní telefon + handsfree Telefonní linka: 573 399 593 Nahrávací zařízení: CALL RECORDER 3000
Datum od 25 1.1.2014 1 1.1.2014 1 1.1.2014
Datum do 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Strana: B / 4
Kód
Název
4 4 4
5 6 7
4
8
4
9
8
0
9
5
9
7
9
9
Sazba
Počet bodů
Paušál
Přeprava pacienta v pásmu 1 - 30 km Přeprava pacienta v pásmu 31 - 60 km Přeprava pacienta v pásmu 61 - 130 km Přeprava pacienta v pásmu 131 - 450 km/ do 31.12.2012: Převoz pacienta v pásmu 131 km a více Přeprava pacienta v pásmu 451 a více km / do 31.12.2012: Převoz pacienta v krajském statutárním městě - paušál na jednoho pacienta Přeprava infekčního pacienta (VZP) Přeprava pojištěnců VZP ČR ze Slovenska, Německa, Srbska a Černé Hory (VZP) Přeprava pojištěnců VZP ČR ze Slovenska, Německa, Srbska a Černé Hory (VZP) Přeprava pojištěnců VZP ČR z a do Protonového centra v Mnichově
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
1Z05925 KMH5187 1Z07528 1Z33860 1Z33861 1Z95118 2Z56571 2Z72145 2Z72146 2Z72147 2Z72284 3Z00448 3Z25105 3Z36745 3Z36746 5Z37377 KME3817 KMH1259 KMH1663 KMH2073 KMH2075 KMH4329 KMH4557 KMH4678 1Z05926
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Tovární značka
Datum od
Datum do
FORD TRANSIT VW TRANSPORTER VW TRANSPORTER
1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014
30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015 30.11.2015
Š 1203 VW TRANSPORTER VW TRANSPORTER Š 1203 FORD TRANSIT FORD TRANSIT FORD TRANSIT Š 1203 VW TRANSPORTER FORD TRANSIT FORD FORD VW TRANSPORTER TAZ 1900 Š 1203 TAZ 1900 Š 1203 VW TRANSPORTER FORD TRANSIT FORD TRANSIT FORD TRANSIT VW TRANSPORTER FIAT SCUDO FORD TRANSIT
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0 2
5
2
5
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Změna: - v textu v dalším ujednání - doplněna smluvená oblast - v seznamu zdravotnických vozidel - výměna sanitek Poskytovatel DZS bude vykazovat ujeté kilometry s pojištěncem podle aktuální verze SW Kilometrovník PRO Z platného od 1.1.2008 s parametrem provozně výhodná trasa, parametr sanitka. VZP ČR bude provádět kontrolu vykázaných ujetých km s pojištěncem podle aktuální verze SW Kilometrovník PRO Z platného od 1.1.2008. Nahrávání telefonních hovorů bude archivováno 1 rok. Vlastní, fyzicky zajištěný 24 hodinový provoz dispečera. Seznam dispečerů:
Odborný zástupce: Garantovaná oblast je územní oblast, pro kterou poskytovatel garantuje poskytnutí zdravotní služby, pokud si pojištěnci v rámci svobodné volby tohoto poskytovatele zvolí. VZP ČR uhradí přepravu pojištěnce mezi poskytovateli hrazených služeb nebo k poskytovateli hrazených služeb k ošetření, vyšetření nebo léčení a zpět do vlastního sociálního prostředí v případě, že minimálně jeden z údajů na PKZT (ODKUD, KAM) spadá do smluvené územní oblasti. Ze strany VZP ČR bude úhrada zdravotního transportu pojištěnce provedena i ve výjimečných případech, kdy výše uvedená podmínka nebude naplněna a pojištěnec VZP ČR bude transportován mimo smluvenou oblast, avšak výhradně v případě, kdy poskytovatel ze smluvené oblasti prokazatelně vyjíždí za účelem poskytnutí zdravotní služby pojištěnci z příslušné smluvené oblasti (např. při prokazatelném návratu nevytíženého zdravotnického vozila zdravotnické dopravní služby zpět do smluvené oblasti). Pro výkony 95, 97 a 99 je garantovaná oblast pracoviště dopravy Zlínský kraj. Tento formulář s účinností od 1.10.2014 nahrazuje formulář účinný od 1.1.2014.
Strana: B / 7
