2
8
4
8
4
1
8
5
IČZ smluvního ZZ 0
2
3
5
5
0
0
9 A
0
2 G
3
5
0 Název IČO 5 MediStar s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2009
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2014
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 0 2 3 5 5 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
MediStar s.r.o.
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Praha 2
Slavíkova
Č. orientační
6
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
15
120 00
Poř.
3
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3
3
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
08:00
13:00
14:00
18:00
17-18 malé výkony
Úterý
08:00
13:00
Praha 2, Slavíkova 15
Středa
08:00
13:00
Těhotenská poradna
Čtvrtek
08:00
13:00
Pátek
08:00
13:00
14:00
18:00
1
17-18 malé výkony Praha 2, Slavíkova 15
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████ Rodné číslo
█
█████████
█
█
█
█
█
█
█
█████
bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2012
31.12.3000
33,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru ███████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████████████
Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
███████████████████████████████████████████████████████████ ██████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí
08:00
13:00
14:00
18:00
Úterý
08:00
13:00
Středa
08:00
13:00
Čtvrtek
08:00
13:00
14:00
18:00
Pátek
08:00
13:00
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 3 3 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru █████████████████████████ Platnost od
██████████
Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
60,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
10,00 0,00 10,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
2
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Strana: B / 3
S2
O 1.4.2012
31.12.3000 40,00
S2
O 1.4.2012
31.12.2015 20,00
█████ L3
O 1.1.2012
31.12.3000 23,00
O 1.1.2012
31.12.3000 10,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████████
████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
████████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
██████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
████
S2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Datum od
Datum do
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014 1.1.2014
31.12.2015 31.12.2015
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 4 0 PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 2 1 2 5 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 6 1 2 5 KOMPLEX - KLYSMA, VÝPLACHY, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ 6 2 1 1 NÁVŠTĚVA TĚHOTNÉ NEBO MATKY V ŠESTINEDĚLÍ ŽENSKOU SESTROU ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 9 9 9 9 9 9 9 9
1 1 2 2 2 2 2 2
0 9 2 0 0 0 0 0
Název výkonu
9 9 9 9 9
2 2 5 5 5
2 3 1 1 2 2 3 3
3 3 5 9 0 3 3 5
0 9 5 5 0 0 9 5 5 1 1 5 1 2 0 1 5 1 2
1
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 2 3 0 3 5 3 5 5 1 3
0 0 0 0 0 0 1 1 2 4 4
SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ INJEKCE I. M., S. C., I. D. INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE
ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 1.1.2014 3 7 10 CM2 1.1.2014 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 1.1.2014 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 4 9 1.1.2014 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1.1.2014 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 1.1.2014 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ
0 9 5 4 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
ANALÝZA MOČI CHEMICKY
2 2 2 5 5 5 1 1 1 1 1
SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ POZITIVNÍ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA GYNEKOLOGEM A PÉČE S NÍ SOUVISEJÍCÍ 1.1.2014 KOMPLEXNÍ PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ 1.1.2014 VYŠETŘENÍ V PRENATÁLNÍ PORADNĚ 1.1.2014 ODSTRANĚNÍ STEHU CERKLÁŽE 1.1.2014 EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 1.1.2014 VYŠETŘENÍ HLENU DĚLOŽNÍHO HRDLA SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V 18. - 20. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ 1.1.2014 SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VE 30. - 32. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ 1.1.2014
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: B / 4
ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ 5 1 1 EXCIZE VULVY MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ 5 1 9 ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE 5 2 1 HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE 5 3 1 EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 5 3 2 ODBĚR MATERIÁLU Z POCHVY, ČÍPKU A HRDLA DĚLOŽNÍHO 5 3 5 EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY
6 3 4 6 3 6 3 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 8
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 6 2
5 5 5 5 5 5 5 5 1 2 3 0
1 7
4 4 5 5 5 5 5 6 1 1 2 5
5 7 1 3 5 7 9 1 1 5 9 3
DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI EXTRAKCE IUD HÁČKEM EXTRAKCE IUD ZA SILON PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ VAGINOSKOPIE IRIGACE VIRGINÁLNÍ POCHVY S APLIKACÍ MEDIKAMENTU SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍHO PREPARÁTU
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014
31.12.2015
1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Kardiotokograf prepartální 0000000259 ( cena dle reg.listu 33 0000000270 Kolposkop 0000000378 Monitor fetální Sonograf s abdominální a 0000000597 vaginální sondou
UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení
Vaginoskop dětský ( cena 0000000690 dle reg.listu 36 000,-)
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
Kardiotokograf 1.1.2014 prepartální 1351A Kolposkop E5129 1.1.2014 Monitor fetální -detektor 1.1.2014
3326605102
1 HP
--SN5194
1 ZEISS 1 Sonicaid
C2616705
1 Toshiba
Sonograf s abdominální a 1.1.2014 vaginální sondou SSA2250
31.12.2015
---
1 Chirana Brno
Vaginoskop dětský MT 2002
31.12.2015
1.1.2014
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Vaginální síto malé Monitor fetální -detektor 121, v.č.GU229, výr.Sonicaid
Datum od 1 1.1.2014 1 1.1.2014
Datum do 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace přílohy č.2 s účinností od 1.9.2014. Dodatkem a písemným souhlasem PZS upravena platnost smlouvy do 31.12.2015.PZS garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. -------------------------------------------------------Aktualizace přílohy č.2 s účinností od 1.1.2014. V souladu se změnou SZV s platností od 1.1.2014 nasmlouván výkon 63050, ukončeny kódy 63051 a 63061. PZS doložil akreditaci MZ ČR ze dne 17.12.2013 oprávnění k uskutečňování části vzdělávacího programu v oboru gynekologie a porodnictví.
Strana: B / 7
