VERZOEKSCHRIFT COLLECTIEVE SCHULDENREGELING (artikel 1675/4 Gerechtelijk Wetboek ) (Versie bijgewerkt tot jan.2006)
Aan de Arbeidsrechter te Brussel wordt het volgende verzoek gericht (*)schrappen wat niet past
De verzoekers 1e verzoeker De heer Naam Voornaam Nationaal nummer Geboren te Burgerlijke stand :
op
Huwelijksstelsel (met of zonder contract)(*): (staat vermeld in trouwboekje) Beroep op dit ogenblik : Woonplaats , nummer Postcode
Gemeente
Telefoon Fax GSM Verblijfplaats (als die anders is dan de woonplaats): / 2e
verzoekster Mevrouw (*) Naam Voornaam Nationaal nummer Geboren te Burgerlijke stand :
op
Huwelijksstelsel (met of zonder contract)(*): (staat vermeld in trouwboekje) Beroep op dit ogenblik : Woonplaats , nummer Postcode
Gemeente
Telefoon Fax GSM Verblijfplaats (als die anders is dan de woonplaats): / Zij verklaren op hun woord van eer dat Zij geen handelaars zijn of zij het niet meer zijn sinds meer dan 6 maanden (zoals bepaald in artikel 1675/2 Gerechtelijk Wetboek ). Datum van schrapping uit het handelsregister :
Datum van afsluiten van het faillissement : Zij niet kennelijk hun onvermogen hebben bewerkstelligd.
(toe te voegen : niet verzegelde bewijzen van woonst en samenstelling van gezin huwelijkscontract,, bewijs van overschrijving echtscheiding, vonnissen van feitelijke scheiding of echtscheiding, vonnissen van de vrederechter en bevelschriften in kort geding, akkoorden voorafgaandelijk aan de echtscheiding onderlinge toestemming , bewijs van doorhaling van het handelsregister, andere bewijzen van stopzetting van de handelsactiviteiten, bewijs van sluiting van het faillissement )
Advokaat van verzoekers :Meester
Inwonende minderjarige kinderen (zo nodig vermelden wiens kind zij zijn) / Andere medebewoners (echtgenoot-echtgenote, samenwonende partner die geen verzoekers is,ouders, meerderjarige kinderen, vrienden enz.)(*) 1. Naam Voornamen Geboren te op Burgerlijke stand : Huwelijksstelsel Beroep/studies/pensioen enz. Verwantschap of andere band met verzoekers(s):
Naam, identiteit en adres van de echtgenoot waarvan verzoekers feitelijk gescheiden leeft
Niet van toepassing
Verzoekerss vragen de toepassing van de collectieve schuldenregeling.
Zij stellen voor als bemiddelaar de volgende persoon / erkende instelling Mijnheer, Naam CHRISTIAENS Voornaam LUC Beroep ADVOCAAT Naam instelling A. DEMAEGHTLAAN 101 Woonplaats 1500 HALLE Telefoon 02/306.87.47 Fax 02/361.27.47
die niet is tussengekomen om tot een minnelijke regeling te komen. Redenen van deze keuze: Is op de hoogte van het dossier en de problematiek
Zij zijn niet in staat om op een duurzame wijze de opeisbare of nog te vervallen schulden te betalen om volgende redenen (overzicht van de concrete omstandigheden – met data- die aanleiding hebben gegeven tot de actuele schuldenoverlast).
Verzoekers verklaren kennis te hebben genomen van het feit dat, nà beschikking van toelaatbaarheid,
hun inkomen rechtstreeks aan de schuldbemiddelaar zal worden gestort en dat de schuldbemiddelaar met hen zal bespreken over welk bedrag zijzelf zullen kunnen beschikken. het saldo waarover zij niet zullen beschikken bestemd is voor de schuldeisers en het aanzuiveringplan, en de ereloonstaat van de schuldbemiddelaar. dat elke vorm van inkomen in principe aan de schuldbemiddelaar moet worden betaald. Zij de schuldbemiddelaar moeten in kennis brengen van elk nieuw feit dat een invloed heeft op hun inkomen.
Staat van het AKTIEF van de verzoekers en medebewoners ____________________________________________________ A.1.Lijst van ONROERENDE goederen (bebouwd of niet bebouwd) bewijsstuk voegen van notariële akte van aankoop en financiering, beslagexploot, verslag over de waarde opgesteld door een deskundige
A.1.1. Ligging Beschrijving volgens notariële akte Behorend tot het vermogen van (eigen – gemeenschappelijk -in onverdeeldheid) Eigenaars Datum van de notariële akte en naam van de notaris Aankoopprijs Huidige waarde begroot door Financiering
A.1.2. Ligging Beschrijving volgens notariële akte Behorend tot het vermogen van (eigen - gemeenschappelijk-in onverdeeldheid)
Eigenaars Datum van de notariële akte en naam van de notaris Aankoopprijs Huidige waarde begroot door Financiering
A.2.Lijst van ROERENDE goederen (stofferende meubels, vervoermiddelen zoals auto,moto , bank- en postchequerekeningen, GSM) 5 OVERZICHTEN moeten worden ingevuld : alle roerende goederen moeten worden vermeld met een korte beschrijving : type, merk,jaar en de begrote waarde
A.2.1. lijst met gemeenschappelijke roerende goederen of roerende goederen in onverdeeldheid van de verzoekers(s) A.2.2. lijst van eigen roerende goederen van eerste verzoekers
A.2.3. lijst van eigen roerende goederen van tweede verzoekers A.2.4. lijst van gemeenschappelijke roerende goederen of roerende goederen in onverdeeldheid van de mede-bewoner(s) A.2.5. lijst van roerende goederen die eigen zijn aan de mede-bewoner die geen verzoekers is
A.2.1.Lijst van de MEUBELS IN GEMEENSCHAP - ONVERDEELDHEID van verzoekers(s) Niet van toepassing Meubels
Beschrijving,merk, jaar van aankoop
Wagen GSM TV VIDEO DVD STEREO PC Huishoudtoestellen Wasmachine droogkast afwasmachine micro-golf strijkijzer koffiezet
In beslag IB Begroting waarde Niet in beslag NIB
Siervoorwerpen Andere meubels Eetkamer Salon Slaapkamer andere Saldo nu Bankrekening nr Postchequerekening nr Spaarboekje
Saldo nu
Levensverzekering
A.2.2 Lijst van ROERENDE goederen van eerste verzoekers (eigen)
Meubels
Beschrijving,merk, jaar
Begrote waarde
In beslag IB Niet in beslag NIB
A.2.3.Lijst van ROERENDE goederen van tweede verzoekers (eigen) Niet van toepassing Meubels
Beschrijving,merk, Begrote waarde In beslag IB jaar Niet in beslag NIB A.2.4.Lijst van ROERENDE goederen van mede-bewoner(s) (gemeenschappelijk of in onverdeeldheid) Niet van toepassing Meubels
Beschrijving,merk, jaar
Begrote waarde
A.2.5.Lijst van ROERENDE goederen van mede-bewoner (eigen)
In beslag IB Niet in beslag NIB
Meubels
Beschrijving,merk, jaar
Begrote waarde
In beslag IB Niet in beslag NIB
A.3. LIJST GOEDEREN DIE WERDEN VERVREEMD DOOR VERZOEKERS(s) GEDURENDE DE LAATSTE 6 MAANDEN DIE VOORAFGAAN AAN DE NEERLEGGING VAN DIT VERZOEKSCHRIFT Beschrijving Datum verkoop Prijs Koper Bewijs Stuk nr. Niet van toepassing (Toe te voegen : bewijs van de schenking/verkoop en de prijs, voor de onroerende goederen, de notariële akte en /of de verkoopscompromis)
A.4
INKOMEN van de verzoekers(s) en mede-bewoners
Het gaat om alle maandelijkse inkomsten :de begunstigde vermelden alsook diegene die moet uitbetalen : graag ook adres en ref. nr.
loon of wedde maaltijdcheques dertiende maand - eindejaarspremie vakantiegeld gemiddeld inkomen voor een zelfstandige pensioen kinderbijslag werklozensteun invaliditeitsuitkering leefloon (bestaansminimum) OCMW steun onderhoudsgeld
het bewijs toevoegen aan dit verzoekschrift :loonfiche van de laatste maand,rekeninguittreksel - verwittiging van de inkomstenbelasting, bewijsstukken van inkomsten voor zelfstandige, copie vonnis waarbij onderhoudsgeld wordt bepaald
A.4.1. Inkomen van eerste verzoekers Uitbetaler (schuldenaar ) 1.Loon of pensioen of invaliditeit
Naam
Adres
Maandelijks Bedrag netto
Bewijs stuk Nr
2. kinderbijslag
3.vakantiegeld 4. 13e maand – premies eindejaarspremie 5. inkomsten als zelfstandige 6. onderhoudsgeld of andere inkomsten zoals leefloon 7.mutualiteit (MAF) maximum ziektefactuur 8. vakbond / uitbetalingsinstelling
A.4.2. Inkomen van tweede verzoekers NIET VAN TOEPASSING Uitbetaler
1.Loon of pensioen of invaliditeit 2. kinderbijslag
3.vakantiegeld 4. 13e maand – premies eindejaarspremie 5. inkomsten als zelfstandige
Naam
Adres
Maandelijks Bedrag netto
Bewijs stuk Nr
6. onderhoudsgeld of andere inkomsten zoals leefloon 7.mutualiteit (MAF) maximum ziektefactuur 8. vakbond / uitbetalingsinstelling
A.4.3. Inkomen van de meerderjarige kinderen (onderhoudsbijdrage , inkomen als jobstudent, studietoelage…) NIET VAN TOEPASSING Uitbetaler
Naam
Adres
Maandelijks Bedrag netto
Bewijsstuk nr
A.4.4. Inkomen van andere mede-bewoners Naam uitbetaler
Adres
Maandelijks bedragBewijsstuk nr Netto 4
A.4.5. Personen (vennootschappen of privé persoenen) die geld zijn verschuldigd aan verzoekers(s)
Naam uitbetaler
Adres
Bedrag
Bewijsstuk nr
A.5. WERKELIJKE UITGAVEN van verzoekers(s) = leefgeld nodig per maand Aub ook de totalen invullen onderaan Indien er wordt samengewoond met andere personen de wijze van verdeling van de kosten aangeven aub
Nominaal # 1.ONDERHOUDSGELDEN
Subtotaal 2.HUISVESTING
huur/lening water - voorschotfactuur water - eindfactuur gas & electr. - voorschotfactuur gas & electr. - eindfactuur verwarming onderhoud andere Subtotaal 3.VERZEKERINGEN
auto brand familiale lichamelijke schade hospitalisatieverzekering zorgverzekering sociale bijdragen mutualiteit syndicale bijdrage andere.. Subtotaal 4. DAGELIJKSE UITGAVEN
voeding kleding medische apotheker onderhoud schoolkosten ontspanning sport opvang kinderen tabak/sigaretten andere wasserette Subtotaal
Bedrag per maand € € € € € € € € € € € €
-
€ € € € € € € € € € € €
-
€ € € € € € € € € € € € €
-
Nominaal # 5. TRANSPORT
openbaar vervoer financiering wagen onderhoud wagen brandstof andere Subtotaal 6. BELASTINGEN
inkomstenbelastingen gemeentebelastingen provinciebelastingen huisvuilbelasting milieubelasting heffing oppervlaktewater onroerende voorheffing roerende voorheffing radiotaks autotaks andere Subtotaal 7. COMMUNICATIE
telefoon / GSM kijk- en luistergeld kabeldistributie andere Subtotaal 8. ANDERE
nog lopende afbetalingen huisdieren overige
Subtotaal TOTAAL VAN DE UITGAVEN
Bedrag per maand € € € € € € € € € € € € € € € € € € € €
-
€ € € € € €
-
€ € € € € € € € € € € € € € €
-
B. LIJSTen VAN DE SCHULDEISER(s) van VERZOEKERS(s) 8 tabellen in te vullen B.1. lijst van alle schuldeisers met juiste naam, volledig adres, persoon die het dossier beheert en de referenties die moeten vermeld worden, soort schuld, oorspronkelijk bedrag, maandelijks verschuldigd bedrag,saldo op heden, nummer van het bewijsstuk
B.2 lijst van de betwiste schulden (betwist door verzoekers) B.3 lijst van de schulden waarvoor afbetalingen zijn toegestaan : hetzij gerechtelijk hetzij in der minne B.4 lijst van de personen die zich borg hebben gesteld voor de verzoekers(s) B.5 lijst van de juridische procedures die aan de gang zijn, ingesteld tegen de verzoekers(s) B.6. lijst van de gerechtelijke procedures die door de verzoekers(s) werden ingesteld B.7. lijst van de loonsafstanden, loonsoverdrachten B.8. van de schuldeisers van de medebewoners die geen verzoekers zijn
(*bij te voegen : bewijzen van elke schuld, van de procedures, van de contracten, van de akkoorden, de beslissingen van rechtbanken enz.)
1.1. GEEF EEN VOLLEDIG OVERZICHT VAN ALLE
SCHULDEISERS VAN VRZOEKERS MET JUISTE NAAM, VOLLEDIG ADRES, REFERTE, SOORT SCHULD, OORSPRONKELIJKE BEDRAG, MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG, NUMMER VAN HET BEWIJSSTUK
Stuk nr.
Naam schuldeiser
Verschuldigd bedrag
Adres Schuldeiser
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 Totaal:
€ 0,00
Oorzaak schuld
Bij méér dan 20 schuldeisers bijlage voegen volgens zelfde indeling aub
B. 1.2. SAMENVATTING VAN ALLE SCHULDEN onder B.1.1. Totale schuld
Bedrag
B.2. BETWISTE schulden van de verzoekers Naam
Rechtbank waar geding behandeld wordt
Totaal bedrag
Betwist bedrag
Hangende datum gedingen vonnis AR
BewijsStuk nr
B. 2.2. SAMENVATTING VAN DE SCHULDEN Totale schuld
B.3 Bekomen AFBETALINGSTERMIJNEN (art 1134Gw,consumentenkrediet, art. 59 hyp wet)
Naam Schuldeiser
Aard schuld
Per maand betalen bij vonnis
te Per maand betalen minnelijk
te Gevraagd
B.4. Personen die zich BORG hebben gesteld voor verzoekers of zich hoofdelijk met verzoekers hebben verbonden (vennootschap of fysieke persoon) Schuld
Naam borg
Woonplaats
Beroep HR
Bewijsstuk nr
BewijsStuk
B.5 Procedures TEGEN de verzoekers
Schulden
Rechter
AR/datum Inleiding
Advocaat gelast met dossier Bewijsstuk (met adres) Nummer
B.6 Procedures INGESTELD DOOR verzoekers(andere dan in lijst 3) Schulden
rechtbank
AR /datum inleiding
B.7. Loonsafstanden, loonsoverdrachten
Advocaat gelast met Bewijsdossier (met adres) Stuk Nummer
(bijvoegen : kennisgeving afstand, copie
vonnis bekrachtiging loonsafstand
Naam schuldeiser
Bedrag per maand
Oorspronkelijke som
B.8. Schulden van mede – bewoner die geen verzoekers is
Niet van toepassing 1. NAAM SCHULDEISER VOLLEDIG ADRES REFERTE SOORT SCHULD DATUM AANVANG SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK GEBRUIK VAN SCHULD/ EFFECTIEF GEBRUIK
Bewijsstuk nr
2. NAAM SCHULDEISER VOLLEDIG ADRES REFERTE SOORT SCHULD DATUM AANVANG SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK GEBRUIK VAN SCHULD/ EFFECTIEF GEBRUIK 3. NAAM SCHULDEISER VOLLEDIG ADRES REFERTE SOORT SCHULD DATUM AANVANG SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK GEBRUIK VAN SCHULD/ EFFECTIEF GEBRUIK 4. NAAM SCHULDEISER VOLLEDIG ADRES REFERTE SOORT SCHULD DATUM AANVANG SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK GEBRUIK VAN SCHULD/ EFFECTIEF GEBRUIK 5. NAAM SCHULDEISER VOLLEDIG ADRES REFERTE SOORT SCHULD DATUM AANVANG SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK GEBRUIK VAN SCHULD/ EFFECTIEF
GEBRUIK
C RECHTSBIJSTAND Verzoekers wensen de rechtsbijstand zoals bedoeld in artikel 1675/6 Gerechtelijk Wetboek ,voor de volgende procedures : (vb. vermindering onderhoudsgeld, betwisting in verband met een schuld, schadevergoeding) :
VOORSTEL TOT REGELING Verzoekers stellen voor volgende HAALBARE regeling voor om de schuldeisers terug te betalen:
Om al de vermelde redenen worden de collectieve schuldenregeling aangevraagd. Opgesteld te
Verzoeker
in twee exemplaren
Verzoekers
Bijlagen : 1.niet verzegelde bewijzen van woonst en samenstelling van gezin huwelijkscontract, 2. bewijs van overschrijving echtscheiding, 3.vonnissen van feitelijke scheiding of echtscheiding, 4.vonnissen van de vrederechter en bevelschriften in kort geding, 5.akkoorden voorafgaandelijk aan de echtscheiding onderlinge toestemming , 6.bewijs van doorhaling van het handelsregister of andere bewijzen van stopzetting van de handelsactiviteiten, 7. bewijs van sluiting van het faillissement 8. notariële akte van aankoop woning en financiering, 9. beslagexploot onroerend goed 10.verslag over de waarde opgesteld door een deskundige als die er is 11.loonfiche van de laatste maand, 12.rekeninguittreksel - verwittiging van de inkomstenbelasting, of laatste aangifte van belastingen – berekeningsnota 13 .bewijsstukken van inkomsten voor zelfstandige, 14. copie vonnis waarbij onderhoudsgeld wordt bepaald 15. bewijzen van elke schuld, van de procedures, van de contracten, van de akkoorden, de beslissingen van rechtbanken 16.kennisgeving afstand van loon, copie vonnis bekrachtiging loonsafstand 17.Copie van de identiteitskaart van de verzoekers + INVENTARIS van de stukken (vermelding van de stukken per nummer) voegen + BEWIJSSTUKKEN NUMMEREN aub
Inventaris der stukken: 1. officiële stukken( bewijs woonst – samenstelling gezin – copij identiteitskaart) 2. inkomsten 3. uitgaven 4. schuldeisers
