3,80 ODBORNÝ A STAVOVSKÝ MĚSÍČNÍK PRO VETERINÁRNÍ LÉKAŘE

2 ODBORNÝ A STAVOVSKÝ MĚSÍČNÍK PRO VETERINÁRNÍ LÉKAŘE

2015 ročník 65

cena 95 Kč/3,80 €

Téma malá zvířata

Další články z časopisu:

Chirurgie psů a koček

• Centrální vestibulární syndrom psa

Téma hospodářská zvířata

• Použitie furosemidu pri edému

Nemoci koní www.vetweb.cz

intoxikovaného metronidazolem pľúc

MOL

COMFORTIS® )FHSFA>@Bß?IB@E

N PS OVIN Ya K à(, A ȴ( 6

TCÐDMPKĿÐƢTĞI?AęAFÐR?@JCRß́ßKVKȁßMOLßMPVßFßMOLßHLșHV

RYCHLÁ likvidace blech, jedinou Q>?IBQLRßW>ßJȧPȁ@

Comfortis W>ȵȝKȚàIFHSFALS>Qà?IB@EVàALàͽàJFKRQÐNMÐNMBĖLę ÐHCơRCÐNźCBRęK ÐLCƢÐÐ EV AL ͽ JFKRQÐNMÐNM Ð 1 Ð L?IJ?BMSÐT?HęıI?Ð?ÐQȝJà?OȚKȝ novému napadení 0VPQiJLSɃà— spolehlivá kontrola blech. &ABȚIKFàMOLàMLRȇFQȝàSàMOLPQɿBAȝ, kde se pohybují AɃQFàPàS>ȆFJFàALJȚ@FJFàJ>WIȝȵHV

Elanco Animal Health Únor 2013 (CEECAHCMF00009)

'BKàK>àMɿBAMFPàSBQBOFKȚOKȝELàIiH>ɿBà— BƎTMB ÐNPMıÐQCÐ@SBMSÐIJGCLRGÐTP?ACRÐ na Vaši kliniku NÁZEV:ÐƠTĞI?AęÐR?@JCRWÐNPMÐNQWÐ?ÐIMıIW Ð1*-Ə#,փ Jedna tableta obsahuje: Spinosadum 90 mg, Spinosadum 140 mg, Spinosadum 270 mg, Spinosadum 425 mg, Spinosadum 665 mg, Spinosadum 1040 mg, Spinosadum 1620 mg. Seznam pomocných látek:Ð+GIPMIPWQR?JGAIĖÐACJSJMQ? Ð3KĿJhÐ?PMK?ÐFMTĿXęFMÐK?Q? Ð&WNPMJMQ? Ð)MJMGBLęÐ@CXTMBĞÐMVGBÐIźCKGıGRĞ Ð1MBLĖÐQƎJÐ kroskarmelosy, Magnesium-stearát.Í.QGÍ?ÍIMĢIWÍ*hı@?Ð?ÐNPCTCLACÐX?@JCơCLęÐ!RCLMACNF?JGBCQÐDCJGQ Ð.PCTCLACÐMNĿRMTLhFMÐX?@JCơCLęÐHCÐX?JMƢCL?ÐL?ÐGLQCIRGAGBLęKÐĝıGLISÐNPMRGÐBMQNĿJĞKÐ @JCAFĖKÐ?ÐL?ÐQLęƢCLęÐNPMBSIACÐT?HęıCI Ð?ÐNźCRPTĖTĖÐNMÐBM@SÐ?ƢÐÐRĞBLƎÐNMÐHCBLMPĖXMThKÐNMBĖLęÐNźęNP?TIS Ð4CRCPGLĖPLęÐJhıGTĞÐNźęNP?TCIÐKƎƢCÐ@ĞRÐNMSƢGRÐH?IMÐQMSıĖQRÐJhıC@LhÐQRP?RCEGCÐNźGÐ IMLRPMJCÐ?JCPEGCÐL?Ð@JCơęÐIMSQLSRęÐ$" Ð,CNMSƢęT?RÐSÐNQƎÐ?ÐIMıCIÐKJ?BơęAFÐÐRĞBLƎ Ð,CNMSƢęT?RÐTÐNźęN?BĿÐXLĖKhÐNźCAGRJGTĿJMQRGÐL?ÐJhıGTMSÐJĖRIS ÐLC@MÐL?ÐLĿIRCPMSÐXÐNMKMALĞAFÐJĖRCI ÐÐ ,CƑĉBMSAֈÍĎĢGLIWÍ.QGÐ,CHı?QRĿHGÐNMXMPMT?LĞÐLCƢĖBMSAęÐĝıGLCIÐÐSÐNQƎÐHCÐXTP?ACLę ÐIRCPhÐQCÐTWQIWRSHCÐTÐNPTLęAFÐÐFMBGLĖAFÐNMÐNMBĖLęÐ?ÐHCÐNP?TBĿNMBM@LĿÐXNƎQM@CLMÐKęQRLęKÐĝıGLICKÐ TÐRCLIhKÐQRźCTĿ Ð ĿFCKÐRCPhLLęFMÐXIMSơCLęÐ@WJÐTÐBCL ÐLC@MÐLĖQJCBSHęAęÐBCLÐNMÐNMBĖLęÐQNGLMQ?BSÐTÐBĖTACÐÐ¡ÐÐKE IEÐƢGThÐFKMRLMQRG ÐNMXMPMT?LĞÐTĞQIWRÐÐXTP?ACLęÐSÐ Ӽ Ð ӼÐ?Ð ӼÐ NPTLę ÐBPSFĞÐ?ÐRźCRęÐKĿQęAÐJhı@W Ð4ĞQIWRÐXTP?ACLęÐNMXMPMT?LĞÐNMÐNPTLęKÐ?ÐBPSFhKÐMơCRźCLęÐ@WJÐTWơơęÐӼÐSÐNQƎÐQÐBĖTI?KGÐNźGÐFMPLęÐFP?LGAGÐBĖTIMTĖLę Ð4CÐTĿRơGLĿÐNźęN?BƎÐ@WJMÐXTP?ACLęÐ NźCAFMBLh ÐKęPLhÐ?ÐLCTWƢ?BMT?JMÐQWKNRMK?RGAIMSÐJhı@S Ð"?JơęÐLCƢĖBMSAęÐĝıGLIWÐSÐNQƎÐ@WJWÐKhLĿÐı?QRhÐLC@MÐTXĖALh Ð?ÐX?FPLMT?JWÐJCR?PEGG ÐLCAFSRCLQRTę ÐNPƎHCK Ð?R?VGGÐ?ÐXĖAFT?RW Ð)MıIWÐ ,CHı?QRĿHGÐNMXMPMT?LĞÐLCƢĖBMSAęÐĝıGLCIÐSÐIMıCIÐHCÐXTP?ACLę ÐTWQIWRSHęAęÐQCÐ@ĿFCKÐNPTLęAFÐÐFMBGLÐNMÐNMBĖLęÐBĖTIWÐ?ÐHCÐTĿRơGLMSÐXNƎQM@CLMÐKęQRLęKÐĝıGLICKÐTÐRCLIhKÐQRźCTĿ Ð4ÐBCLÐNMBĖLęÐ QNGLMQ?BSÐTÐBĖTACÐÐKE IEÐƢGThÐFKMRLMQRGÐLC@MÐMÐBCLÐNMXBĿHGÐ@WJÐNMXMPMT?LĞÐTĞQIWRÐXTP?ACLęÐTÐEJM@ĖJLęKÐXIMSơCLęÐTÐNP?VGÐKCXGÐӼÐTÐNPTLęAFÐRźCAFÐKĿQęAęAFÐJhı@W Ð4CÐTĿRơGLĿÐ NźęN?BƎÐ@WJMÐXTP?ACLęÐNźCAFMBLh ÐKęPLhÐ?ÐLCTWƢ?BMT?JMÐQWKNRMK?RGAIMSÐJhı@S Ð"?JơęÐLCHı?QRĿHGÐNMXMPMT?LhÐLCƢĖBMSAęÐĝıGLIWÐSÐIMıCIÐ@WJWÐNPƎHCKÐ?Ð?LMPCVGC Ð*CR?PEGC ÐXRPĖR?ÐIMLBGACÐ ?ÐQ?JGT?ACÐ@WJWÐKhLĿÐı?QRh Ð8ĖAFT?RWÐ@WJWÐTXĖALh Ð-AFP?LLgÍJFžRWÍ,CLęÐSPıCLMÐNPMÐNMRP?TGLMTĖÐXTęź?R? Ð4CRCPGLĖPLęÐJhıGTĞÐNźęNP?TCIÐHCÐTWBĖTĖLÐNMSXCÐL?ÐNźCBNGQ Ð"0Ə'2#*Í0-8&-",32փÍ -Í0#%'120!'Ð#JGÐ*GJJWÐ?LBÐ!MKN?LWÐ*RB Ð.PGCQRJCWÐ0M?B Ð ?QGLEQRMICÐ&?KNQFGPC Ð0%Ð,* Ð1NMHCLhÐIPĖJMTQRTęÐ"23+Í0#4'8#Í2#623Ð Ð J?E@SPLÐ *ÐCRÐ?JÐÐ4CRCPGL?PWÐ.?P?QGRMJMEWÐÐ Ð Ð.??PJ@CPEÐ2#ÐCRÐ?JÐÐ#J?LAMÐ1RSBWÐ2!31 Ð#JGÐ*GJJWÐ?LBÐ!MKN?LW 2?@JCRI?ÐXM@P?XCLĖÐL?ÐNMQRCPSÐLCLęÐTCÐQISRCıLhKÐNMKĿPSÐIÐTCJGIMQRGÐNQ?Ð?ÐIMıIW Ð#J?LAM Ð?ÐBGTGQGMLÐMDÐ#JGÐ*GJJWÐ?LBÐ!MKN?LWÐ*GKGRCB Ð!MKDMPRGQÐGQÐ?ÐPCEGQRCPCBÐRP?BCK?PIÐMDÐ#JGÐ*GJJWÐ?LBÐ!MKN?LW

Editorial

Milí čtenáři, psaní pƎíspĢvkƽ ve formĢ kazuisƟk, odborných sdĢlení a review do ēasopisƽ VeterináƎství a Veterinární kliniky je ēasovĢ a odbornĢ velmi nároēné. NĢkdy má veterinární lékaƎ zajímavý pƎípad, který by chtĢl publikovat, ale z Įnanēních dƽvodƽ majitele nebylo provedeno požadované vyšetƎení pro stanovení diagnózy, pƎípadnĢ chybí fotodokumentace. ZƎídkakdy je ēlánek zamítnut jako málo odborný, protože neobsahuje nic nového ani zvláštního, vždyƛ to pƎece všichni už dávno známe! „Ale i takové ēlánky si prakƟci rádi pƎeētou,” Ǝíkají nám kolegové z terénu. V prvním chirurgickém pƎíspĢvku k malým zvíƎatƽm si mƽžete zopakovat anatomii hrtanu a rozšíƎit své znalosƟ o možnostech zákrokƽ pƎi malfunkci, kolapsu a jiných onemocnĢních tohoto životnĢ dƽležitého orgánu. Kyselina hyaluronová, pƎírodní polysacharid vyskytující se v celém tĢle, má unikátní fyzikálnĢ-chemické vlastnosƟ. Na klinickém pƎípadu hojení ran u psa popisuje autor možnost konzervaƟvního pƎístupu pƎed razantní chirurgickou intervencí za souēasného upozornĢní na úskalí tohoto pƎístupu. V oboru hipiatrická chirurgie jsou probírány pƎíēiny vzniku zánĢtu kraniální subnuchální burzy, které jsou vyvolány pƎedevším nadmĢrným dráždĢním ơhového váēku pƎi drezúrní práci konĢ. Terapie zánĢtu není jednoznaēnĢ stanovena, autor uvádí zpƽsoby konzervaƟvního pƎístupu, možnosƟ radikálních chirurgických zákrokƽ a minimálnĢ invazivní endoskopický zpƽsob léēby. V souēasné dobĢ bylo prokázáno, že schvácení kopyt – laminiƟda koní, je zpƽsobeno pƎedevším endokrinopaƟckým typem laminiƟdy. Mezi predispozice onemocnĢní patƎí plemenná pƎíslušnost, obezita/regionální adipozita, Cushingƽv syndrom, pƎedchozí výskyt laminiƟdy, inzulinová rezistence/ /hyperinzulinemie, dyslipidemie, abnormální adipokiny, malá zátĢž, neúmĢrná dieta a roēní období. V únorovém ēísle ēasopisu vychází i první ēlánek týkající se speciální manipulaēní techniky koní chiropraxí. Zabývá se historií oboru, anatomickým minimem, eƟologií a patogenezí dysfunkce páteƎního segmentu, mechanismem úēinku, indikacemi a kontraindikacemi chiropraxe u koní a psƽ. V závĢru úvodního slova, který píši témĢƎ na zaēátku nového roku 2015, bych chtĢla podĢkovat všem, kteƎí nám pƎispívají anebo se podílejí na oponenturách odborných textƽ, a také graĮkƽm, kteƎí trpĢlivĢ lámou stránku za stránkou, zaƎazují inzerci, opravují pƎeklepy a dopisují chybĢjící písmenka. TĢším se na spolupráci s Vámi, Irena Sekaninová

Ilustrační foto na titulní straně: MVDr. Helena Enenkelová

Veterinářství – zakládající člen Evropské asociace veterinárních redaktorů v roce 1996

VETERINÁŘSTVÍ 2/2015

Všechny odborné příspěvky jsou recenzovány. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých příspěvků a inzerci. Současně si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy uveřejňovaných textů. © 2015 Profi Press s. r. o. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv.

3

Odborný a stavovský měsíčník 2/2015 Ročník 65

88

93

123

Adresa redakce a inzerce Mášova 2, 602 00 Brno tel.: 541 213 551 e-mail: [email protected] http://www.vetweb.cz Šéfredaktor: MVDr. Karel Veselý tel.: 541 218 705 724 249 926 e-mail: [email protected] Redaktorka: MVDr. Irena Sekaninová tel.: 541 218 702, 724 268 766 e-mail: [email protected] Redaktor: MVDr. Karel Kovařík tel.: 541 218 705, 724 268 786 e-mail: [email protected] Manažerka inzerce: MVDr. Eva Lokajová tel./fax: 541 213 551, 602 118 883 e-mail: [email protected] Grafika: Ilona Frčková Roman Matušek Scan foto: Jiří Kadlec Vedoucí grafik: Jiří Hudec Jazyková korektura: Věra Dvorská Věra Melicharová Hana Gruntorádová Poradní kruh MVDr. Jan Bernardy, Ph.D. MVDr. Jiří Beránek Prof. MVDr. Alfréd Hera, CSc. Doc. MVDr. Josef Illek, DrSc. MVDr. Jiří Jahoda Prof. MVDr. Zdeněk Knotek, CSc. Doc. MVDr. Jana Mezerová, CSc. Prof. MVDr. Alois Nečas, CSc. MVDr. Miloš Skřivánek Prof. MVDr. Jiří Smola, CSc. Prof. MVDr. Miroslav Svoboda, CSc. Doc. Bohumila Tremlová, Ph.D. Prof. MVDr. Vladimír Večerek, CSc. Doc. MVDr. Michal Vlašín, Ph.D. MVDr. Marek Žižlavský, Ph.D. Státní veterinární správa ČR Předplatné, distribuce a fakturace pro ČR a SR: odbyt – předplatné Jana Masaryka 2559/56b, 120 00 Praha 2 tel.: 277 001 600 e-mail: [email protected] [email protected]

Modrá linka: 844 111 999 Zelená linka pro SR zdarma 800 042 206 (bez předvolby) Cena jednotlivého výtisku 95 Kč/3,80 € Cena za předplatné 1140 Kč/45,60 € Sleva pro studenty 50 % Tiskne: Tiskárna H.R.G. spol. s r. o. Vydavatel Profi Press s. r. o. Jana Masaryka 2559/56b, Praha 2 Veterinářství Professional Veterinary Journal © Profi Press s. r. o. Jana Masaryka 2559/56b, 120 00 Praha 2 – Vinohrady Editorial office: Mášova 2, 602 00 Brno, Czech Republic Telephone: +420 541 213 551, +420 541 218 702, 541 218 705 Tierärztliche Fach- und Standeszeitschrift © Profi Press s. r. o. Jana Masaryka 2559/56b, CZ-120 00 Praha 2 Schriftleitung: Mášova 2, CZ-602 00 Brno, Tschechische Republik Telefon: +420 541 213 551, +420 541 218 702, 541 218 705 Registrační značka MK ČR E 3327 ISSN 0506 8231

MALÁ ZVÍŘATA 79 83 87 92

Vlašín M.: Chirurgie hrtanu Košťál J., Denková K.: Využití kyseliny hyaluronové při hojení ran u zvířat Hájek I., Šimerdová V., Agudelo C., Vávra M., Stehlík L.: Centrální vestibulární syndrom psa intoxikovaného metronidazolem Filipejová Z., Schánilec P., Agudelo C. F.: Použitie furosemidu pri edému pľúc

KONĚ 98 110 113 118 125 130 136

Mezerová J., Sedlinská M.: Koliková onemocnění březích klisen a klisen po porodu (2. část) Žert Z., Guldhaug M.: Burzitida kraniálního subnuchálního tihového váčku u koně – poll evil Bezděková B.: Současný pohled na laminitidu u koní Enenkelová H.: Chiropraxe a její význam ve veterinární medicíně – review Matějičná V., Jahn, P. Plachý J.: Syndrom headshaking u koní Rybnikář A., Kuja J.: Dermatofytózy koní Brauner P.: K historii výskytu vozhřivky za Velké války a v prvních poválečných letech

INFORMAČNÍ SERVIS 140 142 143 144 150 152

Management klinické praxe Anketa měsíce Představujeme Vzdělávací a společenské akce Registrované veterinární léčivé přípravky a schválené veterinární přípravky English for vets od Radka Kašpara

ORIGINAL PAPERS AND CASE REPORTS 79 83 87 92 98 110 113 118 125 130 136

Vlašín M.: Surgery of the larynx Košťál J., Denková K.: Use of hyaluronic acid in wound healing in animals Hájek I., Šimerdová V., Agudelo C., Vávra M., Stehlík L.: Central vestibular syndrome in a dog intoxicated with metronidazole Filipejová Z., Schánilec P., Agudelo C. F.: Use of furosemide in the pulmonary oedema Mezerová J., Sedlinská M.: Colic in the late term and periparturient mare (2.part) Žert Z., Guldhaug M.: Bursitis of cranial subnuchal gravity pouch in a horse – poll evil Bezděková B.: Current view on equine laminitis Enenkelová H.: Chiropractic and its meaning in veterinary medicine – a review Matějičná V., Jahn, P. Plachý J.: Equine headshaking syndrome Rybnikář A., Kuja J.: Dermatophytoses in horses Brauner P.: To the history of glanders occurence in the Great War and the early postwar years

Malá zvířata

Chirurgie hrtanu M. VLAŠÍN Veterinární referenční klinika Jaggy, Brno

SOUHRN Doc. MVDr. Michal Vlašín, Ph.D. Odborný konzultant pro chirurgii a ortopedii

Vlašín M. Chirurgie hrtanu. Veterinářství 2015;65:79-82. Článek je shrnutím dlouholetých zkušeností s chirurgickým řešením onemocnění hrtanu. Popisuje základní přístupy k pacientovi, indikace pro chirurgické řešení a věnuje se popisu nejčastěji používaných chirurgických metodik. Zároveň shrnuje četnost komplikací a navrhuje postupy, jak těmto komplikacím předcházet nebo jejich výskyt minimalizovat.

SUMMARY Vlašín M. Surgery of the laringx. Veterinářství 2015;65:79-82. The article summarizes long-lasting experience with surgical management of disorders affecting larynx. It describes basic principles, indications and highlights current procedures. It also regards incidence of complications, as well as suggests ways how to avoid them. Základní funkcí laryngu je regulace vzduchu proudícího do dolních cest dýchacích a do plic, tvorba hlasu a prevence aspirace při příjmu tekutin nebo krmení, případně při zvracení. Jeho činnost částečně závisí na funkci drobných svalů, které pohybují jednotlivými komponenty hrtanu. K nejdůležitějším svalům patří m. cricoarytenoideus dorsalis, který při inspiriu oboustranně přitahuje arytenoidní chrupavku, a tím rozšiřuje rima glotis. Při exspiriu naopak dochází k ochabnutí svalu a v důsledku toho k návratu arytenoidní chrupavky do původní pozice. Celý proces je neurologicky řízen prostřednictvím n. laryngeus recurrens a všech jeho větví. Funkčnost laryngu samozřejmě podmiňuje pevnost a pružnost laryngálních chrupavek a jejich schopnost při svalové akci zaujmout požadovanou polohu. Při poruše inervace nebo při poruše funkčnosti svalu dochází k malfunkci hrtanu, zpravidla při zachování kvality a elasticity chrupavky – mluvíme tedy o paralýze hrtanu. V zásadě rozeznáváme dva typy paralýzy hrtanu: (1) paralýzu vrozenou, projevující se u predisponovaných plemen (flanderský buvier, bulteriér, dalmatin, rotvajler nebo sibiřský huski) zpravidla do jednoho roku věku a (2) paralýzu získanou, pozorovanou u starších psů v důsledku traumatu, iatrogenního poškození po operacích v krční krajině, v důsledku neoplazií komprimujících n. laryngeus recurrens, při neuropatiích a myopatiích vzniklých samostatně nebo v důsledku endokrinních insuficiencí (hypotyreózy), případně i vzniklou idiopaticky. V důsledku chronického dráždění nebo vývojových poruch pak může dojít k poškození tvaru, elasticity a konzistence hrtanové chrupavky – tedy ke


kolapsu hrtanu, při zachované inervaci a funkci svalové. Deformovaná či „zhroucená“ chrupavka však často neotevírá laryngeální štěrbinu dostatečně, neboť postrádá jakoukoliv soudržnost. Pro chirurgii hrtanu máme – s ohledem na klinický nález – k dispozici několik variant. Především je to nenáročná resekce evertovaných sakul, její účinnost však bývá často zpochybňována. Dále můžeme indikovat technicky poněkud náročnější arytenoidní lateralizaci. Následují radikální metody jako hemilaryngektomie, totální laryngektomie nebo trvalá tracheostomie a v přísně indikovaných případech (trauma n. laryngeus recurrens) i speciální zákroky, jakým je bezesporu mikrochirurgická reinervace laryngu. Pacienta je občas nutné pro anestezii stabilizovat a vhodný bývá rychlý úvod s preoxygenací. Při rozsáhlých rekonstrukcích hrtanu pomůže intubace přes dočasnou tracheostomii. By-pass vstupu do hrtanu nám usnadní peroperační inspekci dané oblasti. Trvalou tracheostomii lze brát spíše jako ultimativní řešení a indikovat ji až po selhání ostatních možností. Majitel by měl být seznámen se skutečností, že pacient bude doživotně vyžadovat zvýšenou péči, zaměřenou zejména na toaletu tracheostomatu. Pes s tracheotomií doživotně nesmí plavat a je vzhledem k deficitu v termické polypnoi mnohem citlivější na hypertermii.

Excize evertovaných sakul Tato anomálie, pozorovaná v komplexu laryngeálního kolapsu asi nejčastěji, bývá u jiných než brachycefalických plemen určitou zvláštností (v několika případech jsme však již ošetřili psy jiných než bra-

79

Obr. 2 – amputace hrtanu při onkologickém nálezu

Obr. 1 – kaudoventrální laryngotomie chycefalických plemen). Jelikož dislokovaná sakula velmi rychle edematizují, může proces dramaticky progredovat, což může vést až k nutnosti akutní intervence.

Metodika Pacienta uvedeme do inhalační anestezie, sakula uchopíme postupně do peánu a za mírného tahu je dlouhými nůžkami při bázi odstřihneme. Krvácení kontrolujeme buď tlakem gázou nebo kryokauterem. Používání elektrokauteru často vede k edematizaci, snažíme se mu tedy vyhnout.

Laryngoplastiky Tyto metody jsou indikovány zejména v případech laryngeální paralýzy, kdy se lze mechanicky spolehnout na tvar a pevnost elevované chrupavky a nehrozí jednostranné nebo oboustranné zborcení rima glotis. Pro řešení laryngeálních deformit jsem s indikací mnohem opatrnější a volím metodu plastiky pouze v případech, kdy se mohu na tvarovou soudržnost chrupavky alespoň v zásadě spolehnout. Hrozí totiž deformace nejen v průběhu zákroku při násilné dislokaci, ale i po operaci v delším časovém horizontu, což zásadně ovlivňuje prognózu quo ad functionem. V terapii laryngálních paralýz je však arytenoidní lateralizace stále populárnější, především pro relativně vysokou spolehlivost a minimální celkový vliv na fyziologii pacienta. Lze ji provádět jak jednostranně tak i oboustranně, jednoznačně však lze preferovat primárně jednostrannou lateralizaci, která snižuje riziko pooperační aspirační pneumonie, a navíc nabízí možnost opakování v případě selhání nebo nedostatečného otevření v rámci prvního zákroku. Dočasná tracheostomie může u jedinců v kritickém stavu pomoci, většinou však nebývá nezbytná. Nutná naopak bývá dočasná extubace a endoskopická kontrola dotažení nosných stehů, neboť kritickým momentem zákroku je přesné otevření laryngeální štěrbiny.

Metodika Pacienta fixujeme v laterální poloze s mírným podložením krční krajiny. Kožní incizi vedeme sagitálně, ventrálně od prominující jugulární bifurkace (lze zviditelnit

80

distální krční kompresí jugulární žíly). Při bilaterální plastice pacienta fixujeme v dorzální poloze a kožní incizi vedeme v mediánní rovině. M. sternohyoideus opatrně odtlačíme ventrálně a vizualizujeme laterální partie cartillago thyroidea a cartillago cricoidea. Štítnou chrupavku rotujeme volným dorzálním okrajem k sobě a na její kaudoventrální hraně identifikujeme m. thyropharyngeus. Ten protneme těsně od svého odstupu (ponecháme si ale místo pro následnou suturu) a po založení fixačního stehu jej zavěsíme na peán a retrahujeme ventrálně. Alternativně založíme do incize Gelpi retraktory. Další fixační steh nebo (optimálně) dva založíme na křídlo štítné chrupavky, které pomalu retrahujeme laterálně. Je vhodnější m. thyropharyngeus protnout pouze v jeho kaudální třetině – v případě příliš kraniální incize hrozí nechtěná intervence do pharyngu, který je následně nutné adaptovat (jednotlivě nebo pokračovacím stehem syntetickým vstřebatelným monofilamentním materiálem velikosti 4-0 USP, 1,5M nebo 5-0 USP, 1M). V této fázi je nezbytné identifikovat důležité neurovaskulární struktury, jako jsou n. vagus, n. laryngeus recurrens, a. thyroidea cranialis a a. carotis communis. Operační pole je relativně malé a pohybujeme-li se přesně jen v jeho vymezení, poškození výše uvedených struktur zpravidla nehrozí. Dále následuje identifikace a ostré protětí krikotyroidního spojení (syndesmózy). Uvolnění arytenoidní chrupavky dokončíme protětím m. cricoarytenoideus dorsalis a uvolněním kloubního spojení mezi krikoidní a arytenoidní chrupavkou. Dysartikulaci dorzálního spojení mezi oběma arytenoidními chrupavkami již nedoporučujeme. Snažíme se nepoškodit sliznici laryngu. Nyní máme možnost volby mezi dvěma možnostmi: • Thyroarytenoidní lateralizace, představující fixaci uvolněné arytenoidní chrupavky k uvolněné kaudodorzální hraně chrupavky štítné. Tato možnost je technicky méně náročná, poskytuje však pouze omezené rozšíření laryngeální štěrbiny, což v některých případech podmiňuje bilaterální zákrok. • Krikoarytenoidní lateralizace, používá fixaci arytenoidu ke kaudálnímu ohraničení krikoidní chrupavky. Tato manipulace umožní dostatečné rozšíření štěrbiny po jednostranném zákroku a ani určitý stupeň asymetrie hrtanu nebývá po operaci žádným problémem. Ve druhém případě se lze v případě pochybností pojistit založením dvou samostatných stehů (není preferencí autora), jelikož především u starších jedinců může dojít vlivem mineralizace chrupavčité tkáně velmi snadno


k fraktuře chrupavky a prořezání stehu. Otvory pro průnik jehly bývá v některých případech vhodné si předvrtat jemnou injekční jehlou. Steh postupně dotahujeme za průběžné (nejlépe endoskopické) kontroly asistenta nebo anesteziologa. Při absenci endoskopu může asistent použít laryngoskop. Pokud je rozšíření uspokojivé, druhý steh pouze založíme do napětí k podpoře prvního, více jej však nedotahujeme. Dosud nebyl stanoven konsenzus ohledně míry rozšíření rima glotidis. Zkušenosti autora napovídají, že pouhé mírné rozevření hrtanové štěrbiny a současné zajištění trvalé podpory při inspiriu významně ovlivňuje kvalitu průchodu vzduchu přes hrtan, a tím zlepšuje klinický stav pacienta. To je zcela v souladu s Hagen-Pousuiellovým zákonem, podle něhož objemový tok vazké tekutiny při laminárním proudění trubicí kruhového průřezu je úměrný tlakovému spádu a čtvrté mocnině poloměru trubice a nepřímo úměrný dynamické vazkosti. Navíc bylo prokázáno, že dilatace hrtanové štěrbiny přes rozsah, uzavíratelný epiglotis v procesu polykání významně zvyšuje riziko aspirace. Z toho tedy vyplývá, že rozšíření hrtanové štěrbiny by nemělo přesáhnout rozsah, který překrývá epiglotis v rámci polykacího reflexu.

Podle dostupných pramenů je úspěšnost krikoarytenoidní lateralizace 90%, přičemž 70 % pacientů přežívá déle než 5 let po operaci.

Kaudoventrální laryngotomie Tato operace je indikována především pro resekci stopkatých novotvarů lokalizovaných kaudálně za hlasovým aparátem, které nelze bezpečně zpřístupnit per os.

Metodika Zákrok provádíme v dorzální poloze s mírně podloženým týlem. Po mediánní kožní incizi a provedení dočasné tracheostomie kožní incizi rozšíříme až nad hrtan. Ventrálně od sebe separujeme párové sternohyoidní svaly a incidujeme krikotyroidní membránu a v mediánní rovině ventrálně též štítnou chrupavku. Takto se dostaneme přímým ventrálním přístupem k hlasovému aparátu. Celou oblast si zpřístupníme nasazením malého Gelpi retraktoru na incidované okraje štítné chrupavky. Do lumen hrtanu pronikneme hrotnatým skalpelem přes sliznici a postupnou incizí kopírujeme průběh struktur jednostranné cartilago arytenoidea, tedy processus corniculatus, processus cuneiformis a processus vocalis. Hrtan pak uzavíráme postupně po vrstvách, nejdříve sliznici pokračovacím stehem syntetickým, dlouhodobě vstřebatelným monofilamerntním materiálem. Následuje sutura štítné chrupavky jednotlivými (křížovými) stehy (rovněž syntetický – dlouhodobě vstřebatelný nebo nevstřebatelný monofilamentní materiál) a svalovina, podkoží a kůže standardním způsobem.

Hemilaryngektomie

Obr. 3 – odstraněný hrtan s novotvarem viditelným v lumen Operační ránu opláchneme a postupně šijeme svalovinu (m. thyropharyngeus všijeme do místa původního úponu), v několika vrstvách podkoží a běžným způsobem i kůži. Pro antiedematózní terapii lze doporučit aplikaci dexamethasonu v dávce 0,5 mg/kg i. v. Někteří autoři doporučují NPO prvních 24 hodin po operaci a následné kontrolní podání semisolidní diety pod dohledem. Podle zkušeností autora není přísný dietní režim po nekomplikované jednostranné operaci nezbytný a vodu pacientovi nabízíme po úplném probuzení – zpravidla večer po operaci. Podle dostupných pramenů nebyla prokázána závislost incidence pooperační aspirační pneumonie na následném dietním režimu. Riziko aspirace je přitom mnohem vyšší po bilaterální plastice. Hospitalizaci prodloužíme na 48 až 72 hodin, v případě komplikací podle potřeby, a klienta poučíme o nutnosti supervize krmení nejméně po dobu dvou týdnů. Po tuto dobu také doporučíme průběžné kontroly, které musí zahrnovat mimo jiné i měření triasu a auskultaci plic.


Odstranění části hrtanu je indikováno zejména v případě laryngeální paralýzy, zatímco v případech těžkého kolapsu hrtanu nebylo shledáno příliš účinným. Metodika představuje odstranění jedné nebo obou vokálních řas a jednostrannou resekci chrupavčitých struktur laryngu. Vzhledem ke skutečnosti, že se jedná o zásah v lumen hrtanové štěrbiny, doporučujeme před zákrokem provedení dočasné tracheostomie.

Metodika per os Pacienta fixujeme ve sternální poloze s podloženou maxilou, široce rozevřenou mandibulou a vytaženým jazykem, upevněným nejlépe leukoplastí nebo bandáží. Pro zákrok je nezbytné používání laryngoskopu, jednak pro depresi kořene jazyka, jednak pro přehlednou orientaci. Další nezbytností jsou dlouhé skalpelové násadce, dlouhé nůžky, zalomené dlouhé nůžky, dlouhé péany, pinzety a krokodýlové uchopovací kleště. Pokud zjistíme everzi laryngeálních sakul, tyto nůžkami excidujeme (viz výše). Zákrok provádíme jednostranně, zpravidla na straně více postižené. Při správné indikaci je jednostranná excize vokálních řas, processus cuneiformis, processus cornilutatus a processus vocalis dostačující pro signifikantní rozšíření laryngeální štěrbiny. Do pinzety nebo (aligátor) kleští uchopíme processus corniculatus a za současného jemného tahu směrem mediálním jej pokud možno excidujeme hrotnatým skalpelem společ-

81

Malá zvířata

ně s bází a proximální částí processus cuneiformis. Distální partii processus cuneiformis a aryepiglotickou řasu přitom ponecháme inta ktní. Nůžkami nakonec vystřihneme jednu stranu vokálního aparátu a provedeme zarovnání sestřihnutím přesahující měkké tkáně. Opakovaně se přesvědčíme, jestli resekce zabezpečí dostatečné rozšíření laryngeální štěrbiny. Případné krvácení kontrolujeme tlakem, lokální aplikací adrenalinu nebo vasopresinu, případně kryokauterem. Elektrokauter nepoužíváme pro vysoké riziko granulace a pooperační edematizace.

Metodika ventrální laryngotomie Tato alternativa je použitelná zejména pro malé pacienty, jejichž hmotnost nepřesahuje 7 kg a jejichž malý rozměr dutiny ústní znemožňuje bezpečnou manipulaci. Zákrok začínáme kaudoventrální laryngotomií. Pokračujeme tak, že jednostranně nůžkami nebo skalpelem excidujeme cartilago arytenoidea, tedy processus corniculatus, processus cuneiformis a processus vocalis. Následně vystřihneme hlasový aparát. Odstraníme rovněž nadbytečnou sliznici a mukózní defekt zašijeme syntetickým vstřebatelným monofilamentním materiálem o velikosti 1M (5-0 USP). Defekt štítné chrupavky adaptujeme syntetickým nevstřebatelným materiálem jednotlivými stehy nepronikajícími do lumina laryngu. Separované sternohyoidní svaly sešijeme pokračovacím stehem, podkoží adaptujeme po vrstvách a kůži běžným způsobem. Případně můžeme zrušit tracheotomii se suturou per primam a pacienta dočasně reintubovat. Pooperační péče odpovídá péči po arytenoidní lateralizaci i s aplikací antibiotik a kortikosteroidů. Ventrální laryngotomii lze využít i pro odstraňování drobných nebo stopkatých novotvarů laryngu, v tom případě však volíme spíše kaudoventrální přístup a vyhýbáme se poškození hlasivek a základních struktur architektury laryngu.

Totální laryngektomie Jedná se o poměrně radikální zákrok, jehož indikací je téměř výlučně zhoubná neoplazie hrtanu, při níž hodnotíme marginální resekci z onkologického hlediska jako nedostatečnou. Majitelé musí akceptovat radikalitu operace i následnou trvalou tracheostomii se všemi důsledky. Metodika totální laryngektomie. Pacienta polohujeme v dorzální poloze s podloženým krkem. Kožní incizi vedeme v mediánní linii přes hrtan až na kraniální úsek průdušnice. Párový m. sternohyoideus protneme v septu a ponecháme intaktní. Po disekci základní krátké svaloviny oblasti štítné chrupavky – m. cricopharyngeus, m. thyropharyngeus, m. thyrohyoideus a m. sternothyroideus si založíme na 3. až 4. tracheální prstenec čtyři poziční stehy, pacienta dočasně extubujeme a čistou incizí oddělíme průdušnici od krikoidu. Následně zavedeme sterilní tracheální kanylu do takto vzniklého volného pahýlu průdušnice a fixujeme inflací obturační manžety. Důsledným odsáváním v této fázi bráníme aspiraci krve a zbytků tkáně. Dále postupuje-

82

me preparací laryngu od jeho kaudálního okraje rostrálním směrem. Důsledně přitom postupujeme podél chrupavek, abychom se vyhnuli poškození neurovaskulárních struktur v oblasti. Do jícnu kvůli orientaci zavedeme perorálně širokou sondu. Po dokončení preparace hrtanu a disekci rostrálních chrupavčitých partií šetrně oddělíme vazivové napojení jazylky a podél rima glotidis incidujeme sliznici faryngu. V této fázi je hrtan zcela oddělen od ostatních struktur a odstraněn z operačního pole. Sliznici faryngu uzavřeme pokračovacím stehem syntetickým vstřebatelným monofilamentním šicím materiálem (3-0 nebo 4-0). Volné konce párového m. thyropharyngeus sešijeme křížovými stehy k sobě – ventrálně od průběhu jícnu. Vyhneme se přitom kompresi faryngu nebo jícnu. Následně založíme do mrtvého prostoru drény a postupně vyšijeme trvalou tracheostomii. U zbývajícího úseku operačního ránu sešijeme podkoží a kůži běžným způsobem. Pro rané pooperační období (3 až 5 dnů po zákroku) lze zavést pacientovi faryngostomii (nebývá nezbytná). Pro prvních 12 až 24 hodin po operaci doporučujeme z důvodu snadnější toalety tracheostomatu zavést tracheotubus, který následně odstraníme. Literatura: 1. Monet, E., Tobiáš, K. M. Larynx. In: Veterinary Surgery – Small Animal. By Tobias K. M. and Johnston S. A. Elsevier Saunders, St. Louis, Misouri, USA, vol. 2, Capter 2012;101:1718-1733. 2. Orton, E. C.: Larynx. In: Small animal thoracic surgery. Williams and Wilkins, Mavern, first ed, 1955:139-151. 3. O`Brien, J. A., et al: Neurogenic atrophy of the laryngeal muscles in the dog. J Small Anim Pract, 1973:14:521. 4. Brondbo, K., et al: Functional results after experimental reinnervation of the posterior cricoarytenoid muscle in dogs. J Otolaryngol, 15:259, 1986. 5. Campbell, D., Holmberg, D. L.: Surgical treatment of laryngeal paralysis in a cat. Can Vet J, 1984:25:414. 6. Gaber, C. E., et al: Laryngeal paralysis in dogs: A review of 23 cases. J Am Vet Med Assoc, 1985:186:377. 7. Gaskell, C. J.: The radiographic anatomy of the pharynx and larynx of the dog. J Small Anim Pract 1974:14:89. 8. Crowe, D. T., et al: Total laryngectomy for laryngeal mast cell tumor in a dog. J Am Anim Hosp Assoc, 1986:22:809. 9. Harvey, C. E.: Upper airway obstruction surgery: IV. Partial laryngectomy in brachycephalic dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1982:18:548. 10. Harvey, C. E., Venker vanHaagen, A.: Surgical management of pharyngeal and laryngeal obstruction in the dog. Veterinary Clin North Am (Small Anim Pract)1975:5:515. 11. Harvey, C. E.: The larynx. In: Patophysiology in small animal surgery. By Bojrab, M.J., Lea and Febiger, Philadelphia, 1981. 12. Gourly, I. M., et al: Costellated laryngofissure and vocal fold resection for the treatment of laryngeal paralysis in the dog. J Am Vet Med Assoc, 1983:182:1084. 13. Harvey, C. E.: Partial laryngectomy in the dog: I. Healing and swallowing function in normal dogs. Vet Surg 1983:12:192. 14. Harvey, C. E.: Partial laryngectomy in the dog: II. Immediate increase in glottic area obtained and compared with other laryngeal surgical procedures. Vet Surg 1983:12:197. 15. White, R. A. S.: Arytenoid lateralization: An assessment of technique, complications and long-term results in 62 dogs with laryngeal paralysis. Vet Surg 1989:18:72. 16. LaHue, T. R.: Treatment of laryngeal paralysis in dogs by unilateral cricoarytenoid laryngoplasty. J Am Anim Hosp Assoc 1989:25:317.

Adresa autora: Doc. MVDr. Michal Vlašín, Ph.D. Veterinární referenční klinika Jaggy


Malá zvířata

Využití kyseliny hyaluronové při hojení ran u zvířat J. KOŠŤÁL, K. DENKOVÁ Veterinární klinika u nádraží, Česká Třebová MVDr. Jakub Košťál veterinární lékař

SOUHRN J. Košťál, K. Denková Využití kyseliny hyaluronové při hojení ran u zvířat. Veterinářství 2015;65:83-86. Článek shrnuje mechanismy působení přípravku na bázi kyseliny hyaluronové při hojení kontaminovaných ran. Na klinickém případu dokumentuje průběh hojení. Nabízí pohled autorů na možnost upřednostnění konzervativního postupu před razantní chirurgickou intervencí za současného upozornění na úskalí tohoto přístupu.

SUMMARY MVDr. Kamila Denková, veterinární lékařka

J. Košťál, K. Denková Use of hyaluronic acid in wound healing in animals. Veterinářství 2015;65:83-86. This article summarizes the mechanisms of action of a preparation on the base of hyaluronic acid in the healing of contaminated wounds. On the clinical case documents the healing process. It offers a view of the authors on the possibility of favoring a conservative approach before aggressive surgical intervention while warning the pitfalls of this approach.

Úvod Kyselina hyaluronová je přírodní polysacharid vyskytující se v celém těle. Její největší koncentraci můžeme nalézt v kůži, synoviální tekutině, chrupavce nebo v oku.1,2 Tato látka byla poprvé izolována už v roce 1934 ze sklivce skotu.1 Později byla nalezena i v pupeční šňůře nebo kohoutím hřebínku.1 V dnešní době je nicméně vyráběna převážně biotechnologickou cestou a nedochází proto ke kontaminaci biologickým znečištěním. Kyselina hyaluronová má unikátní fyzikálně-chemické vlastnosti, slouží jako výplň mezi buňkami, má hydratační a antiadhezivní vlastnosti a podporuje proliferaci a růst buněk – vytváří ideální prostředí pro hojení rány.6 Díky svým vlastnostem je hojně využívána při léčbě onemocnění kloubů (intraartikulárně při osteoartróze)3. Kyselina hyaluronová má výrazný protizánětlivý a analgetický efekt a díky své viskoelasticitě se používá například proti jizvení při artroskopických operacích.1,3,5 Velké uplatnění má ale i při léčbě ran. Zajišťuje dokonalou hydrataci rány, brání jejímu vysychání a podporuje přirozené procesy hojení.4,5 Ať už se jedná o lehké povrchové rány či odřeniny, popáleniny, nebo hluboké, rozsáhlé a špatně se hojící rány, včetně ran infikovaných4. Kyselina hyaluronová ovlivňuje zánětlivé reakce, urychluje regeneraci tkání a napomáhá reepitelizaci. Urychluje shromažďování leukocytů v místě zánětu,


stimuluje proliferaci fibroblastů a podporuje tvorbu kolagenu – tím dochází k tvorbě granulační tkáně, která vyplňuje místo poranění.3 Přípravek Anigran je založený právě na kyselině hyaluronové. Byl vyvinutý pro léčbu nehojících se chronických ran u lidí, nicméně své uplatnění našel i u léčby zvířat. Přípravek obsahuje 1,5 % kyseliny hyaluronové a 0,25 % komplexu jódu. Přípravek je ve formě gelu, který lze aplikovat jak na topické poranění, tak i do dutin a píštělí.

Klinický případ Anamnéza: Z výpovědi majitelky jsme se dozvěděli, že její dvouletý labradorský retriever (samec, 19 kg) se před dvěma dny zaběhl. Následně ho srazilo auto a dostal se do útulku. Veterinární lékař mu v sedaci ošetřil zraněnou pravou hrudní končetinu a za několik hodin si ho majitelé vyzvedli. Pacient dostal injekci amoxycilinu (Clamoxyl LA, Pfizer) a s sebou tbl carpofenu (2,1 mg/kg 2x/den, Norocarp 20 mg, Norbrook) a Dettol (Dettol 0.2% Antiseptický sprej drm. spr. sol. 1 x 100ml, Reckitt Benckiser) na ošetřování hluboké rány v polštářku. Rány byly nechané neovázané, což se majitelce nelíbilo. Proto znovu navštívila ošetřujícího lékaře, který končetinu ovázal s tím, že další převaz bude za tři dny. Majitelé, zneklidněni stavem končetiny, se následující den dostavili na naše pracoviště, mimo jiné i z důvodu zhotovení RTG snímků.

83

Malá zvířata

(Pozn. Dettol 0,2% antiseptický sprej se podle příbalové informace nesmí používat na rozsáhlé a těžké rány a je určen pouze k příležitostnému, místnímu a krátkodobému používání) 1. den Pacient byl afebrilní, po klinické stránce nevykazoval jiný problém než zranění pravé hrudní končetiny. Rentgenologicky bylo vyloučeno zranění kostního podkladu. Distální část pravé hrudní končetiny byla stažena obvazem nasáklým tekutinou. Byla výrazně oteklá, teplá a značně bolestivá. Rozsáhlá hluboká rána se známkami nekróz pokrývala celou dorzomediální plochu karpu. Další mokvající rány byly v oblasti metakarpu a prstů (obr. 1). Metakarpální polštářek byl rozpůlen hlubokou ránou, keratinová vrstva na okrajích rány byla stržena a značně se odchlipovala (obr. 2). V mírné sedaci medetomidinem (0,02 mg/kg ž. hm. i. v., Sedator, Eurovet) a butorfanolem (0,15 mg/kg ž. hm. i. v., Butomidor, Richterpharma ag) bylo provedeno oholení

Obr. 1 – Pohled na mediální plochu končetiny po odstranění původní bandáže

Obr. 3 – Vizualizace celkového rozsahu poranění po oholení srsti

Obr. 4 – Druhý den po ošetření. Pohled na mediální plochu karpu. Lze vidět hlubokou ránou s nekrotickou tkání

Obr. 2 – Hluboká rána v oblasti metakarpálního polštářku celé postižené části a byl zhodnocen skutečný rozsah postižení tkání (obr. 3). Na základě toho bylo rozhodnuto, že se po očištění provede uzavření hluboké rány polštářku a meziprstí jednoduchými uzlíčkovými stehy. U ostatních ran bylo zvoleno hojení per secundam bez jakýkoliv chirurgických zásahů, pouze aplikací přípravku Anigran (1 ml 1x/den, Contipro Pharma a. s.) na defektní oblasti za současného prodloužení ATB clony (15,79 mg/kg p. o., amoxicilin clavulanát, Clavaseptin, Vetoquinol) a NSAID terapie (2,63 mg/kg p.o., Carprodyl, Ceva Animal Health Slovakia s. r. o. ).

84

Obr. 5 – Osmý den terapie – hojivé granulační procesy značně pokročily a nekrotická tkáň je již téměř sekvestrována 2. den První převaz proběhl na klinice. Otok končetiny vymizel, taktéž bolestivost ustoupila. Oproti předešlému dni nesla postižená místa známky započetí regeneračních procesů a sekvestrace nekrotické tkáně (zejména na mediální ploše karpu, kde zela hluboká fistula s nekrotizujícími stěnami (obr. 4). Následující dny již rány převazoval majitel sám 1x/den.


Obr. 6 – Jedenáctý den – fistula je zhojena

Obr. 7 – Pohled na polštářek jedenáctý den

4. den Proběhla jen zběžná kontrola a převázání rány na klinice. Bolestivost ani otok končetiny se nevrátily, proto byla ukončena NSAID medikace. 8. den Granulační procesy v oblasti karpu a metakarpu probíhaly velmi úspěšně, obavy nám však stále dělal pozůstatek fistuly na mediální ploše karpu. I její okraje však nesly výrazné známky hojení (obr. 5). Na proximální části polštářku byla část keratinové vrstvy odumřelá – v tomto místě se také prořezaly dva stehy, zbytek sutury však držel dobře. 11. den Během tří dnů došlo k velkému pokroku. Rány v oblasti metakarpu se vyhojily. Oblast karpu (včetně fistuly vzniklé nekrotizací tkáně) dosáhla stadia, kdy zbýval pouze proces reepitalizace (obr. 6). Odumřelý kousek polštářku odpadl, k dehiscenci rány však nedošlo (obr. 7). 21. den Polštářek byl již zhojený natolik, že bylo majiteli dovoleno pokračovat dále bez krytí postižené oblasti, samozřejmě za současného dodržování čistoty dané oblasti. Z důvodu změknutí jizvy a kompletního dohojení se pokračovalo v aplikaci nepatrného množství Anigranu 1x/den (z našich zkušeností má v této fázi hojení nejlepší výsledek pokrytí postižených oblastí tenkým souvislým filmem Anigranu, obr. 8). Taktéž oblast karpu již nebylo třeba krýt (obr. 9). Po zhodnocení stavu končetiny bylo vzhledem k dobrým antiseptickým vlastnostem Anigranu ustoupeno od další aplikace antibiotik. 30. den Plantární plocha distálního konce končetiny byla zcela zhojena (obr. 10). Majitelka však dovolila pacientovi „ošetřovat“ si oblast karpu olizováním, tudíž střed rány nesl známky automutilace (obr. 11). Po nasazení ochranné pomůcky došlo k rychlému dohojení.

radikální odstranění postižených tkání a případně transplantaci kožních štěpů, či zda je pro pacienta lepší nechat zhojit rány per secundam. I hojení per secundam vyžaduje zodpovědný přístup – nejen ze strany majitele, ale i ze strany ošetřujícího lékaře. Troufáme si tvrdit, že podcenění stavu či zanedbání kontrol může znamenat značné riziko. Vyšší čet-

®

Anigran účinná podpora hojení

kyselina hyaluronová a komplex jódu unikátní formulace s neomezeným potenciálem

ANIGRAN URYCHLUJE PROCES HOJENÍ SLOŽITÝCH RAN A TÍM SNIŽUJE CELKOVĚ NÁKLADY NA LÉČBU

Diskuse

www.aktivnizvire.cz

V určitých případech poranění je na zvážení, zda musí pacient podstoupit náročný chirurgický zákrok zahrnující


85

Obr. 9 – Téměř dokončený proces reepitalizace rány karpu vedl k podcenění situace námi i chovatelkou

Obr. 8 – Jednadvacátý den – polštářek je prakticky zhojen

Obr. 11 – Automutilací způsobené nedohojení oblasti karpu, kterému se dalo předejít nasazením ochranné pomůcky

Obr. 10 – Den třicátý – poranění plantární plochy končetiny připomíná jen jizva na polštářku nost kontrol sice představuje větší časovou náročnost pro klienta, v námi popsaném případě však vedl dlouhý interval kontrol mezi 21. a 30. dnem k prodloužení celkové doby léčení. Podcenění stavu v začátku terapie však může vést ke komplikovanému zánětu hlubokých tkání a v krajním případě až ke ztrátě končetiny. Podle přesvědčení autorů tohoto článku nelze přesně vytyčit hranici mezi tím, kdy je pro pacienta lepší konzervativní přístup (spojený případně s drobným chirurgickým zásahem) a kdy je již potřeba náročnější chirurgický zásah. Rozhodování vždy záleží na zkušenostech lékaře a na daném případě. Důležité faktory jsou mimo jiné druh zvířete, věk, celkový zdravotní stav, rozsah a stáří poranění, příčina poranění (autonehoda, pokousání, popálení aj.) a v neposlední řadě prostředí, v němž je zvíře chováno. Taktéž použití ATB a případně NSAID je na zvážení. NSAID jsme použili z důvodu silného otoku končetiny způsobeného bandáží promočeným obvazem, na průběh hojení v dalších dnech neměly zásadní význam. V námi popsaném případu byla z důvodu stavu poranění a hloubky defektu nasazena také ATB, a to na relativně dlouhou dobu. Při povrchových poraněních používáme často pouze topickou aplikaci Anigranu, čímž se vyhneme zatížení organismu antibiotiky. Jsme si však vědomi většího rizika komplikací hojení, proto vždy vyžadujeme informovaný souhlas majitele. Vzhledem k poučenosti české veřejnosti sdělovacími prostředky (které ATB téměř démonizují) naši klienti často vítají možnost vyhnout se antibiotikům.

86

Četnost převazů také závisí na spoustě parametrů, nelze proto uvést jednoduchý návod. Základem je udržení obvazového krytí v suchém stavu, zabránění maceraci postižených tkání a eliminovat rozvoj bakteriální kontaminace.

Závěr Přípravek Anigran u těchto případů volíme nejen proto, že vtažením růstových faktorů do hydratované rány výrazně urychlíme dobu hojení, ale i z důvodu usnadnění převazu. Ošetření Anigranem zabraňuje přisychání obvazového materiálu, což umožňuje majitelům provádět nekomplikovaný převaz. Dobu zkrácení hojení použitím přípravku Anigran nemůžeme bez provedení dostatečně obsáhlé studie objektivně specifikovat (zvláště kvůli individualitě jednotlivých řešených případů), přesto můžeme z našich zkušeností potvrdit výrazné urychlení hojicího procesu. Literatura: 1. Neěas, J., Bartošíková, L., Brauner, P., Kolář J. Veterinarni Medicina, Hyaluronic acid (hyaluronan): a review. 2008;53:397-411. 2. Hyaluronan and CD44 in the Human Cornea and Limbal Conjunctiva: Exp Eye Res 1998;67:481-484. 3. Cutting, K. F. Wound healing through synergy of hyaluronan and an iodine complex. J Wound Care 2011;20(9):424,426,428-30. 4. Slíva, J., Minárik, J. New EU Magazine of Medicine, Hyaluronát – nejen pasivní pozorovatel, nýbrž aktivní modulátor imunitních reakcí. 2009:75-79. 5. www.aktivnizvire.cz/kys-hyaluronova-ve-veterine 6. www. contipro.com

MVDr. Jakub Košťál Veterinární klinika u nádraží www.vet-ct.cz Felixova 1635, Česká Třebová e-mail: [email protected]


Malá zvířata

Centrální vestibulární syndrom psa intoxikovaného metronidazolem I. HÁJEK, V. ŠIMERDOVÁ, C. AGUDELO, M. VÁVRA, L. STEHLÍK Klinika chorob psů a koček, Fakulta veterinárního lékařství, VFU Brno MVDr. Ivo Hájek, Ph.D., odborný asistent oddělení vnitřních chorob

SOUHRN Hájek I., Šimerdová V., Agudelo C., Vávra M., Stehlík L. Centrální vestibulární syndrom psa intoxikovaného metronidazolem. Veterinářství 2015;65:87-89. Sdělení je věnováno případu šestiletého křížence léčeného metronidazolem s akutními progresivními příznaky postižení centrálního nervového systému. Intrakraniální diagnostika neodhalila organickou příčinu neurologických deficitů, po vysazení metronidazolu došlo v kombinaci s podpůrnou terapií k rychlé a kompletní regresi příznaků. V příspěvku jsou diskutována rizika dlouhodobého podávání metronidazolu ve vysokých dávkách a klinické projevy toxikózy.

SUMMARY Hájek I., Šimerdová V., Agudelo C., Vávra M., Stehlík L. Central vestibular syndrome in a dog intoxicated with metronidazole. Veterinářství 2015;65:87-89. This contribution is devoted to the case of a six-year-old-crossbreed treated with metronidazole with acute regressive symptoms of affected central nervous system. Intracranial diagnosis did not revealed organic cause of neurologic deficits. Withdrawal of metronidazole in combination with supportive therapy caused rapid and complete regression of symptoms. This paper discusses the risks of long-term use of metronidazole in high doses and clinical manifestations of toxicosis.

Uvod Metronidazol je ve veterinární medicíně malých zvířat široce užíván jako baktericidní a protozoacidní agens, běžně v léčbě anaerobních bakteriálních infekcí, protozoárních infekcí, nespecifických střevních zánětů nebo hepatoencefalopatie.1-4 Mechanismus účinku vyžaduje striktně anaerobní prostředí, metabolity metronidazolu narušují syntézu nukleových kyselin bakterií, u protozoí se předpokládá podobný efekt účinku.5,6 Metronidazol je velmi dobře vstřebáván po perorálním podání a prostupuje hematoencefalickou bariérou. Doporučené dávkování souvisí s etiologií, u dlouhodobé léčby metronidazolem (více než 1–2 týdny) se však nepřekračuje dávka 10–15 mg/kg živé hmotnosti perorálně dvakrát, maximálně třikrát denně.7 Vedlejší účinky medikace zahrnují zvracení, průjem, celkovou slabost, hematurii, neutropenii a hepatotoxicitu, u psů dlouhodobě léčených vysokými dávkami jsou markantní neurologické příznaky intoxikace, zahrnující postižení centrálního nervového systému (CNS) – objevuje se nekoordinovaná chůze, šikmé držení hlavy, nystagmus, deficity propriocepce, generalizovaný tremor nebo záchvaty.8,9 Neurotoxicita má


většinou akutní nástup a pokud zůstane nerozpoznána, může vést ke smrti pacienta.10

Popis případu K neurologickému vyšetření na oddělení vnitřních chorob byl referován šestiletý kříženec, nekastrovaný pes, pro akutní nástup progresivních pohybových obtíží. Pes byl čtyři týdny léčen v soukromé praxi metronidazolem pro suspektní kolitidu, rentgenogram krční páteře provedený po nástupu příznaků neodhalil žádné hrubé patologie, den před prezentací na VFU Brno majitelka pozorovala jednu epizodu zvracení. Klinicky byl pes subfebrilní (39,1 °C) a polypnoický, dále byl odhalen pravostranný kryptorchismus. Při neurologickém vyšetření byla zaznamenána dezorientace, široce rozkročný postoj pánevních končetin a výrazný intenční tremor (obr. 1). Pacient vykazoval těžkou generalizovanou ataxii se spastickou tetraparézou, byl zaznamenán spontánní vertikální nystagmus, pozicionálně zesílený, dále byla přítomna bilaterální mydriáza reagující na osvit. Postojové reakce a spinální reflexy nebyly prováděny z důvodu těžké ataxie a jasné lokalizace – klinické projevy odpovídaly postižení centrálního vestibulárního aparátu a mozečku bez zjevné lateralizace. Diferenciální

87

Malá zvířata

Obr. 1 – Pacient – široce rozkročný postoj typický pro psy s vestibulární/cerebelární ataxií, zde výrazný na pánevních končetinách (foto archiv autora) diagnostika byla postavena podle akronymu VITAMIN D s ohledem na věk pacienta, symptomatologii, rychlost nástupu, progresi příznaků a lokalizaci (vestibulocerebelární oblast). V úvahu připadaly příčiny vaskulární (krvácení), zánětlivé (meningoencefalitida neznámého původu), metabolické (hepatoencefalopatie, intoxikace metronidazolem) a neoplastické, trauma hlavy majitelka negovala. Následujícím diagnostickým krokem bylo zhodnocení metabolického profilu pacienta, zhodnocení faktorů souvisejících s případným intrakraniálním krvácením, poté vyloučení intrakraniálních zánětlivých a neoplastických procesů. Majitelka dále sestavila přesný rozpis medikace metronidazolem za poslední čtyři týdny. Hematologickým vyšetřením byla zjištěna pouze mírná hemokoncentrace, mírná lymfopenie a mírná neutrofilie bez posunu doleva, biochemickým vyšetřením periferní krve poté hyperalbuminemie, hypofosfatemie a mírná elevace alaninaminotransferázy. Urinalýza včetně kultivace byla bez abnormalit. Koagulační profil zahrnující protrombinový čas, aktivovaný parciální tromboplastinový čas, trombinový čas a koncentraci fibrinogenu byl ve fyziologických rozmezích. Střední arteriální tlak měřený oscilometricky na arteria mediana byl 92 mmHg (fyziologické rozmezí 80–120 mmHg). Nativní a postkontrastní výpočetní tomografie hlavy neodhalila přítomnost akutního krvácení či efekt masy, mozkomíšní mok odebraný kraniální punkcí cisterna magna (použita spinální jehla Spinocan® 22 Ga. x 1½ in., 40 mm) nevykazoval patologické změny, Pandyho reakce byla negativní, tekutina byla bez přítomnosti pleocytózy. Informace dodané majitelkou ohledně dávkování metronidazolu potvrdily chronické předávkování, pacient dostával po dobu čtyř týdnů dávku 65 mg/kg/den, dávku doporučenou maximálně na jeden týden v případě potvrzené giardiózy. Na základě příznaků, anamnestických údajů a negativních výsledků ostatních vyšetření byla vyslovena suspektní diagnóza intoxikace metronidazolem; tato medikace byla se začátkem hospitalizace na klinice ukončena a byla zahájena podpůrná léčba. Pacient byl monitorován, ponechán na infuzní terapii (Ringerfundin® B.Braun s přídavkem glukózy, 70 ml/kg/den) a byl podáván diazepam v dávce 0,5 mg/kg živé hmotnosti dvakrát denně perorálně po dobu pět dní. Po třech dnech od vysazení metronidazo-

88

lu bylo viditelné výrazné zlepšení klinického stavu, pacient začal chodit bez příznaků ataxie, ustoupil nystagmus i intenční tremor. Klinický stav byl sledován další čtyři týdny, po té době byl pacient bez jakýchkoliv deficitů, dlouhodobě je sledován v souvislosti s jiným zdravotním problémem (problematika gastrointestinálního traktu, kvůli které byl původně léčen i v soukromé praxi), neurologické deficity či trvalé následky po intoxikaci nejsou přítomny.

Diskuse Prezentovaný klinický případ dokládá riziko dlouhodobého podávání vysokých dávek metronidazolu. Příznaky zaznamenané u našeho pacienta vycházely z postižení vestibulocerebelárního aparátu, což odpovídá předpokládanému mechanismu toxicity. Tyto příznaky jsou v literatuře často uváděny, někteří psi však přichází s anamnézou záchvatů, případně pouze spastické tetraparézy.9,16 U našeho pacienta byla vzhledem k symptomatologii a přesné znalosti anamnézy intoxikace metronidazolem na předním místě diferenciálních diagnóz, vzhledem k akutnosti stavu však majitelka chtěla vyloučit všechny potenciální příčiny, proto bylo bez odkladu přistoupeno k výše zmíněnému diagnostickému postupu. Přesný mechanismus toxicity nebyl dosud popsán, předpokládá se souvislost s receptory kyseliny γ-aminomáselné (GABA, inhibiční neurotransmiter CNS) vestibulocerebella.11 Stejné příznaky toxicity jako u psa byly popsány u lidí i koček, u koček však chyběl nystagmus jako typický příznak u lidí a psů, u koček je větší tendence k postižení předního mozku.12,13 Dávka použitá u našeho pacienta může u některých jedinců vést k toxicitě již po dvou týdnech, u některých až po šesti týdnech – citlivost na metronidazol se zdá být individuální a riziko medikace spočívá v depotním mechanismu (kumulativní dávky). Naproti tomu extrémní dávky (nad 100 mg/kg/den) mohou toxicitu vyvolat již po několika dnech.9,10 Histologicky se v případech intoxikovaných jedinců zjišťují léze Purkyňových buněk, zvažuje se i axonální postižení v důsledku vazogenního otoku.14-16 V případech toxikózy je užitečné využití magnetické rezonance, která


Malá zvířata

může odhalit postižení predilekčních míst v oblasti mozkového kmene, vestibulárního aparátu a mozečku. U lidí byl popsán abnormální hyperintenzní signál na T2 sekvenci v oblasti kontaktu mozečku a stropu čtvrté mozkové komory, abnormální nálezy mohou být i v oblasti mozkového kmene včetně vestibulárních jader, v oblasti corpus callosum nebo bílé hmoty mozečku.12,17 Léčba intoxikovaných zvířat zahrnuje okamžité vysazení podávaného metronidazolu a podpůrnou léčbu, kam spadá i podávání diazepamu. Návrat k normálnímu klinickému stavu obvykle trvá 1–2 týdny, Podle dostupných studií diazepam výrazně zkracuje dobu rekonvalescence. Ve studii, do níž bylo zařazeno 21 psů intoxikovaných metronidazolem, byl třinácti jedincům podáván diazepam a průměrná doba jejich zotavení byla 38 hodin oproti 11 dnům, které na zotavení potřebovala skupina bez diazepamu.11 Diazepam usnadňuje uplatnění GABA, a tím snižuje „excitaci“ vestibulárního systému (antivertiginózní efekt).18-22 Vzhledem k předpokládanému působení metronidazolu přes GABA a znalosti působení diazepamu přes tento neurotransmiter se jeho podávání v případě tohoto druhu intoxikace jeví jako velmi efektivní. Dostačující dávka podávaného diazepamu v tomto případě je 0,5 mg/kg živé hmotnosti dvakrát až třikrát denně, intravenózně či perorálně po dobu alespoň tří dnů.

Závěr Metronidazol je široce užívaným lékem ve veterinární medicíně, neznalost či nepřesnost v jeho dávkování může vést k výskytu akutně nastupujících vedlejších účinků, ty nejzávažnější jsou prezentovány postižením CNS. V těchto případech je nutné metronidazol okamžitě vysadit a začít s podpůrnou léčbou včetně podávání diazepamu. Při včasném rozpoznání intoxikace je prognóza dobrá, v opačném případě dubiózní až infaustní. Literatura: 1. Cattin, I., Liehmann, L., Ammon, P., Dupre, G. Subcutaneous abscess caused by Clostridium perfringens and osteomyelitis in a dog. J Small Anim Pract 2008;49:200-203. 2. Watson, A. D. Giardiosis and colitis in a dog. Aust Vet J 1980;56:444-447. 3. Jergens, A. E., Crandell, J., Morrison, J. A., Deitz, K., Pressel, M., Ackermann, M., Suchodolski, J. S., Steiner, J. M., Evans, R. Comparison of oral prednisone and prednisone combined with metronidazole for induction therapy of canine inflammatory bowel disease: a randomized-controlled trial. J Vet Intern Med


2010;24:269-277. 4. Tams, T. R. Management of liver disease in dogs and cats. Mod Vet Pract 1984;65:107-114. 5. Even, H., Rohde, J., Verspohl, J., Ryll, M., Amtsberg, G. Investigations into the occurrence and the antibiotic susceptibility of gram negative anaerobes of the genera Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas and Fusobacterium in specimens obtained from diseased animals. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 1998;111:379-386. 6. Hausen, M. A., Menna-Barreto, R. F., Lira, D. C., de Carvalho, L., Barbosa, H. S. Synergic effect of metronidazole and pyrantel pamoate on Giardia lamblia. Parasitol Int 2011;60:54-58. 7. Plumb, D. C. Plumb´s Veterinary Drug Handbook. Ames 1999; Iowa State University Press, 3rd ed., 1999:522-524. 8. Weiss, D. J. Bone marrow necrosis in dogs: 34 cases (1996-2004). J Am Vet Med Assoc 2005;227:263-267. 9. Dow, S. W., LeCouteur, R. A., Poss, M. L., Beadleston, D. Central nervous system toxicosis associated with metronidazole treatment of dogs: five cases (1984-1987). J Am Vet Med Assoc 1989;195:365-368. 10. Wright, K. H., Tyler, J. W. Recognizing metronidazole toxicosis in dogs. Vet Med 2003;98:410-418. 11. Evans, J., Levesque, D., Knowles, K., Longshore, R., Plummer, S. Diazepam as a treatment for metronidazole toxicosis in dogs: a retrospective study of 21 cases. J Vet Intern Med. 2003;17:304-310. 12. Patel, K., Green-Hopkins, I., Lu, S., Tunkel, A. R. Cerebellar ataxia following prolonged use of metronidazole: case report and literature review. Int J Infect Dis 2008;12:111-114. 13. Saxon, B., Magne, M. L. Reversible central nervous system toxicosis associated with metronidazole therapy in three cats. Prog Vet Neurol 1993;4:25-27. 14. Ahmed, A., Loes, D. J., Bressler, E. L. Reversible magnetic resonance imaging findings in metronidazole-induced encephalopathy. Neurology 1995;45:588-589. 15. Schärer, K. Selective alterations of Purkinje cells in the dog after oral administration of high doses of nitroimidazole derivatives (author´s transl). Verh Dtsch Ges Pathol 1972;56:407-410. 16. Fitch, R., Moore, M., Roen, D. A warning to clinicians: metronidazole neurotoxicity in a dog. Prog Vet Neurol 1991;2:307-309. 17. Kim, E., Na, D. G., Kim, E. Y., Kim, J. H., Son, K. R., Chang, K. H. MR imaging of metronidazole-induced encephalopathy: lesion distribution and diffusion-weighted imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:1652-1658. 18. Matsuoka, I., Chikamori, Y., Takaori, S., Morimoto, M. Effects of chlorpromazine and diazepam on neuronal activities of the lateral vestibular nucleus in cats. Arch Otorhinolaryngol 1975;209:89-95. 19. Pettorossi, V. E., Troiani, D., Petrosini, L. Diazepam enhances cerebellar inhibition on vestibular neurons. Acta Otolaryngol 1982;93:363-373. 20. Matsuoka, I., Ito, J., Takahashi, H., Sasa, M., Takaori, S. Experimental vestibular pharmacology: a minireview with special reference to neuroactive substances and antivertigo drugs. Acta Otolaryngol Suppl 1984; 419: 62-70. 21. Ryu, J. H., McCabe, B. F. Effects of diazepam and dimenhydrinate on the resting activity of the vestibular neuron. Aerosp Med 1974;45:1177-1179. 22. Steiner, F. A., Felix, D. Antagonistic effects of GABA and benzodiazepines on vestibular and cerebellar neurons. Nature 1976;260:346-347.

Adresa autora: MVDr. Ivo Hájek, Oddělení vnitřních chorob Fakulta veterinárního lékařství, VFU Brno

89

Anotace

Chiari-like malformace a syringomyelie Syringomyelie je charakterizována přítomností dutin v míše, které jsou naplněné tekutinou. Přesný mechanismus jejich vzniku není objasněn. U psa je syringomyelie spojena s několika různými patologiemi, které jsou charakterizovány znemožněním toku mozkomíšního moku. Nejčastější příčinou je Chiari-like malformace, která je charakterizována přeplněním kraniocervikálního spojení a znemožněním toku mozkomíšního moku skrz foramen magnum.

Prevalence a incidence

zu, abnormality chůze, snížení aktivity, škrábání (typicky unilaterální a omezené na malé místo na krku nebo v oblasti ramen), slabost hrudních končetin a atrofie svalů, ataxie a slabost pánevních končetin. Nejvýznamnějším a nejčastějším klinickým příznakem je však neuropatická bolest. Bolest pozitivně koreluje s příčnou šířkou kavity a symetrií na vertikální ose. Takže psi se širšími a asymetrickými kavitami častěji vykazují známky diskomfortu, kdežto psi s úzkými a symetrickými syrinxy bývají asymptomatičtí.

Diagnostika

Mezi rizikové faktory vzniku Chiari-like malformace patří brachycefalismus a miniaturizace. Problém se nejčastěji vyskytuje u toy plemen, zejména kavalír king Charles španělů, king Charles španělů, bruselských grifonků, opičích pinčů, yorkshirských teriérů, maltézských psíků, čivav, pomořanských špiců, bostonských teriérů a papilonů. Chiari-like malformace byla také zjištěna u kříženců, a to zejména kříženců kavalír king Charles španělů. Až 65 % bruselských grifonků má Chiari-like malformaci, údaje od ostatních plemen nejsou k dispozici. Chiari-like malformace byla zjištěna i u koček, zejména brachycefalických plemen (např. perské kočky). Incidence Chiari-like malformace není známá a je jen obtížně zjistitelná, neboť nejčastějším klinickým příznakem je bolest. Syringomyelie se také často vyskytuje u brachycefalických toy plemen. Ne všechna zvířata však vykazují klinické příznaky a podobně jako u Chiari-like malformace je obtížné získat údaje o incidenci tohoto problému. Syringomyelie se může objevit v jakémkoli věku. U kavalír king Charles španělů všech věkových kategorií byla zjištěna incidence 46 %, která rostla s věkem a u psů starších šesti let dosahovala až 70 %. U bruselských grifonků je postižených 42–52 % psů.

Zásadní roli v diagnostice představuje MRI, která určí příčinu a rozsah syringomyelie. Chiari-like malformace je komplexní problém, mohou se objevit rozdíly mezi plemeny a i mezi jedinci ze stejného plemene. Liší se zejména utváření kraniocervikálního spojení. Konzistentním znakem je kaudálně natlačený zadní mozek vedoucí ke ztížení nebo znemožnění toku mozkomíšního moku. Kaudální fosa je malá. Supraokcipitální kost tlačí na mozeček, který tak ztrácí kulatý tvar. Běžná je dilatace celého komorového systému v důsledku obstrukce toku mozkomíšního moku. U klasické Chiari-like malformace mozeček a prodloužená mícha zasahují do foramen magnum nebo prochází skrz něj, takže mozkomíšní mok má velmi malý nebo žádný prostor. Ohnutí hlavy vede ke zvýraznění herniace mozečku a je užitečné k určení rozsahu problému. Syringomyelie je charakterizována přítomností kavit v míše, které jsou naplněné tekutinou. Mícha by měla být vyšetřena v rozsahu C1-L4, jinak nemusí být přesně zjištěn rozsah onemocnění. Typicky jsou nejzávažněji postižené kraniální cervikální a kraniální torakální segmenty. Maximální transverzální šířka kavit je prediktorem bolesti, škrábání a skoliózy.

Klinické příznaky

Diferenciální diagnostika

Samotná Chiari-like malformace může být příčinou významné morbidity a snížené kvality života. Nejdůležitějším klinickým příznakem jsou projevy bolesti (vokalizace při vstávaní nebo při skoku apod.; absence vokalizace však neznamená absenci bolesti). Běžně se u postižených psů objevuje ventrolaterální strabismus při pohledu na ipsilaterální stranu. Často je zjišťována citlivost při palpaci cervikální nebo torakolumbální páteře. U psů s Chiari-like malformací (zejména u kavalír king Charles španělů) se popisuje zvýšený výskyt epilepsie. Zvětšující se kavity při syringomyelii způsobují progresivní neurologické poškození v důsledku tlaku na nervovou tkáň a ischemie tkáně. Funkční poškození závisí na místě poškození nervové tkáně a může zahrnovat skolió-

V diferenciální diagnostice by měly být zvažovány další příčiny bolesti a dysfunkce páteřní míchy, jako jsou onemocnění meziobratlových plotének, zánětlivá onemocnění centrálního nervového systému (např. granulomatozní meningoencefalomyelitida), abnormality obratlů (atlantoaxiální subluxace), neoplazie nebo diskospondylitida. Onemocnění meziobratlových plotének je méně pravděpodobnou příčinou bolesti u zástupců brachycefalických toy plemen mladších čtyř let. Pokud je dominantním příznakem škrábání nebo tření uší/faciální oblasti, měly by být vyloučeny dermatologické příčiny. U psů se syringomyelií mohou být zjištěny abnormální parametry mozkomíšního moku, pravděpodobně v důsledku poškození buněk a zánětlivé odpovědi orga-

90


Anotace

nismu. Srovnávací studie vyšetření mozkomíšního moku u kavalír king Charles španělů se syringomyelií odhalila zvýšený obsah bílkovin a buněk ve srovnání se psy s Chiari-like malformací, ale bez syringomyelie.

Terapie Pro psy existují konzervativní a chirurgické možnosti léčby Chiari-like malformace a syringomyelie. Hlavním cílem je zmírnění bolesti. V současnosti nejsou jasná doporučení ohledně volby chirurgické nebo konzervativní metody, protože nebyly provedeny kvalitní studie, které by hodnotily vývoj pacienta a výsledek léčby. Podle některých autorů může časná chirurgická intervence zlepšit prognózu, avšak tato hypotéza nebyla ověřena. Chirurgický zákrok se dá doporučit u pacientů s Chiari-like malformací, ale bez výrazné syringomyelie a/nebo psům se syringomyelií, kde konzervativní léčba nevedla ke zmírnění bolesti. Chirurgická metoda není doporučována univerzálně, protože žádná z dosud popsaných metod nevedla k dlouhodobému vyřešení syringomyelie. Navíc chirurgické řešení nemusí vždy zlepšit dlouhodobou prognózu. Rekurence problémů nebo zhoršení klinických příznaků bylo zaznamenáno u 25-47 % operovaných psů během 0,2–3 let po zákroku. Nicméně je nutné si uvědomit, že popsané případy chirurgických řešení zahrnovaly i případy s velmi vážnými klinickými příznaky, takže validní srovnání mezi chirurgickou a konzervativní terapií v současnosti chybí. Nejčastější chirurgickou metodou je kraniocervikální dekomprese, která spočívá v odstranění části supraokcipitální kosti a dorzálního oblouku prvního krčního obratle. To může být kombinováno s durotomií. Kraniocervikální dekomprese je úspěšná ve zmírnění bolesti a zlepšení neurologických deficitů přibližně u 80 % případů. Zhruba 45 % pacientů vykazuje zlepšení kvality života až dva roky po operaci. Klinické zlepšení je pravděpodobně důsledkem zlepšení toku mozkomíšního moku skrz foramen magnum. Vzhledem k přítomnosti syringomyelie je pravděpodobné, že pacient bude potřebovat i kontinuální analgetickou léčbu. Konzervativní terapie samotná může být zvolena z finančních důvodů nebo na žádost majitele. V terapii Chiari-like malformace se syringomyelií se využívají tři skupiny léků: látky, které snižují produkci mozkomíšního moku (acetazolamid, cimetidin, omeprazol, furosemid), analgetika (nesteroidní antiflogistika a antiepileptika s analgetickými účinky) a kortikosteroidy. V současnosti však nejsou k dispozici studie zabývající se účinností těchto léků v managementu neuropatické bolesti u psů. Acetazolamid snižuje produkci mozkomíšního moku, jeho dlouhodobé podávání je však spojeno s vedlejšími účinky (apatie, bolestivost břicha a útlum kostní dřeně). Mechanismus účinku omeprazolu ve snižování produkce mozkomíšního moku není znám. Prospěšnost omeprazolu nebo cimetidinu u psů s Chiari-like malformací se syringomyelií nebo bez ní není jasný. Podávání furosemidu bylo také popsáno při řešení Chiari-like malformace a syringomyelie u psů. Furosemid však nemusí být ideální u toy ple-


men, u kterých je současně zvýšené riziko onemocnění mitrální chlopně a kde je nejčastější příčinou smrti kongestivní srdeční selhání. Furosemid může u zdravých psů způsobit významné zvýšení plazmatické koncentrace aldosteronu a aktivity reninu. Časná aktivace systému renin – angiotenzin – aldosteron může být pro pacienty predisponované k onemocnění srdce škodlivá. Nesteroidní antiflogistika tlumí zánětlivou bolest snížením produkce prostanoidů, zejména prostaglandinu E2. Ten také přispívá ke vzniku neuropatické bolesti. V terapii Chiari-like malformace a syringomyelie byly užity meloxikam, karprofen, firocoxib nebo mavacoxib. Monoterapie nesteroidními antiflogistiky však zřejmě nestačí ke zmírnění neuropatické bolesti. Bylo popsáno doplnění terapie o pregabalin (jako nejúčinnější možnost) nebo gabapentin (ekonomičtější varianta). V nejzávažnějších případech mohou být přidány opioidy. Kortikosteroidy by měly dlouhodobě tlumit bolest díky své schopnosti inhibovat produkci fosfolipázy A2. Tlumí také expresi substance P. U některých psů se syringomyelií mohou methylprednisolon nebo prednisolon zmírnit bolest, nevýhodou jsou však jejich vedlejší účinky při dlouhodobém podávání.

Progrese a prognóza Klinické příznaky Chiari-like malformace a syringomyelie jsou obvykle progresivní. Morfometrické hodnoty (objem kaudální kraniální fosy, parenchym v kaudální kraniální ose a velikost komor a kavit) nekorelují s prognózou. Obezita pozitivně koreluje se sníženou kvalitou života

Genetické faktory Vysoká prevalence u blízce příbuzných jedinců naznačuje, že syringomyelie je dědičná a studie u kavalír king Charles španělů ukazují, že se jedná o komplexní znak se středně vysokou heritabilitou. Od počátku nového tisíciletí se doporučuje u psů predisponovaných k Chiari-like malformaci a/nebo syringomyelii provádět MRI vyšetření minimálně dvakrát v průběhu života. Doporučení pro chov byla vydána v roce 2006. Zaměřují se zejména na vyloučení psů s časným nástupem syringomyelie z chovu. První výsledky ukazují, že potomci bez syringomyelie pocházeli častěji ze spojení rodičů bez syringomyelie (nepostižení potomci u kavalír king Charles španělů 70 %, u bruselských grifonků 73 %). Naopak potomci se syringomyelií se rodili častěji ze spojení obou postižených psů (kavalír king Charles španěl 92 %, bruselský grifonek 100 %). Křížení psa zdravého se psem postiženým bylo rizikové u kavalír king Charles španělů v 77 % a 46 % bruselských grifonků.

Rusbridge, C. Chiari-like malformation and syringomyelia. EJCAP 2014;23(3):70-89. Z anglického originálu přeložila MVDr. Simona Králová-Kovaříková

91

Malá zvířata

Použitie furosemidu s edémom pľúc Z. FILIPEJOVÁ, P. SCHÁNILEC, C. F. AGUDELO Fakulta veterinárního lékařství, VFU Brno MVDr. Zita Filipejová, asistentka na Klinice chorob malých zvířat, FVL VFU

SÚHRN Filipejová Z., Schánilec P., Agudelo C. F. Použitie furosemidu s edémom pľúc. Veterinářství 2015;65:92-95. V prvej časti tohto článku je stručne popísaná patofyziológia vzniku edému pľúc u psa a jeho rozdelenie na základné kategórie. V druhej časti sú spracované možnosti jeho terapie. Autor v nej porovnáva rôzne typy diuretík. V prípade furosemidu sú uvedené dva spôsoby jeho aplikácie.

SUMMARY Filipejová Z., Schánilec P., Agudelo C. F. Use of furosemide in the pulmonary oedema. Veterinářství 2015;65:92-95. This article deals with the pulmonary oedema in dogs. The basic pathophysiology and types of pulmonary oedema are mentioned within the first part. The second part is dealing with the diuretic therapy and different types of drugs are mentioned. In case of furosemide two different ways of application are described.

Úvod Edém pľúc je život ohrozujúci stav. Pľúcny edém je akumulovanie tekutiny v interstíciu a v alveolách pľúc. K vytvoreniu edému dochádza na základe dvoch hlavných mechanizmov a to zvýšenie hydrostatického tlaku v pľúcnych arteriálnych a venóznych kapilárach a zvýšenie vaskulárnej permeability.1,2 Podľa príčiny vzniku pľúcneho edému ho rozdeľujeme na kardiogénny a nekardiogénny edém.3 Nekardiogénny edém pľúc rozdeľujeme v závislosti na patogenéze z nízkeho alveolárneho tlaku, zvýšenej priepustnosti ciev alebo neurogénneho edému. Kardiogénny edém pľúc vzniká následkom zvýšenia hydrostatického tlaku v pľúcnych kapilárach z dôvodu ľavostranného zlyhania srdca.1,2

Typy edému pľúc Riziko vzniku nekardiogénneho edému pľúc (NKEP) je vyššie u mladších zvierat.4 Nízky alveolárny tlak ako výsledok obštrukcie horných ciest dýchacích sa nazýva postobštrukčný edém a nastáva v prípade brachycefalického syndrómu, paralýzy laryngu, kolapsu trachey a iatrogénne príčiny môžu nastať počas intubácie alebo bronchoskopie.5,6 Neurogénny edém pľúc je u psov popisovaný následkom traumy mozgu, epileptickými záchvatmi a úrazom elektrickým prúdom.5,7,8 Zvýšená permeabilita ako príčina môže byť v prípade ARDS (acute respiratory distress syndrome)

92

a je definovaná ako difúzna bunková dysfunkcia pľúcneho parenchýmu vyvolaná faktormi, ktoré sú súčasťou celkovej zápalovej reakcie organizmu na priame alebo nepriame poškodenie. ARDS je dôležitý faktor vzniku nekardiogénneho edému. Môže byť komplikáciou primárneho pľúcneho poškodenia napr. po inhalácií toxických plynov, aspirácie zvratkov alebo pneumónie a zároveň je komplikáciou viacerých systémových ochorení ako sú leptospiróza, akútna pankreatitída atď.4 Pri ľavostrannom srdcovom zlyhaní sa zvyšuje tlak v ľavej komore a následne aj v ľavej predsieni a súčasne v pľúcnych žilách (najčastejšie v dôsledku mitrálnej insuficience a/alebo dilatačnej kardiomyopatie). Následne stúpa aj hydrostatický tlak v pľúcnych kapilárach, v dôsledku čoho dochádza k edému pľúc. Kardiogénny edém pľúc (KEP) vzniká aj z kongenitálnych ochorení ako je patentný ductus arteriosus (PDA), komorový defekt (VSD) a subaortálna stenóza (SAS).9

Terapia Hlavné ciele terapie kardiogénneho edému pľúc zahŕňajú zvýšenie arteriálneho parciálneho tlaku kyslíku v krvi (pO2), zníženie potreby kyslíka, odvodnenie pľúc, podporu krvného tlaku, prekrvenia tkanív a podporu funkcie obličiek.3 Pri terapii NKEP neexistuje jednotný protokol k tomuto klinickému sydrómu. Za základ terapie je považované podanie kyslíka a v doporučeniach niektorých


Malá zvířata

RTG hrudníka LLdx, DV kardiomegálie alveolárný vzor v kaudálných a stredných lalokoch bilaterálne autorov je štandartne zahrnuta aj aplikácia diuretík a bronchodilátov.1 Terapia pacientov s pľúcnym edémom a s respiračnou tiesňou by mala byť doplnená kyslíkovou terapiou počas liečby. To môže byť uskutočnené tak, že psa alebo mačku umiestime do kyslíkového boxu alebo s pomocou nazálnej kanyly alebo priliehavej masky. Masku môžeme použiť len u pacientov, ktorý ju akceptujú. Kyslíkový box musí mať zariadenie na odchod oxidu uhličitého a na chladenie, aby nedošlo k prehriatiu pacientov.3 Terapia edému pľúc spočíva hlavne v zmiernení hypoxie, použitia diuretík a v prípade potreby pacienta musíme sedovať.3 Diuretika sú látky, ktoré priamo pôsobia na obličky. Zvyšujú diurézu, inhibujú spätné vstrebávanie NaCl a vody z tubulu. Kľúčková diuretika pôsobia blokádu transportu Na+ v vzostupnej časti Henleovej kľučky. Tým narušujú osmotickú stratifikáciu obličiek a výrazne zvyšujú diurézu. Kompenzačné mechanizmy v distálnom tubule a v zbernom kanáliku vedú k výmene Na+ za K+, čo môže viesť k výraznej hypokalémii. Preto je nutné sledovať hladinu draslíku, prípadne zvýšiť príjem KCl v infúzií, alebo kombinovať kľúčková diuretika s diuretikami šetriacimi kalium. S iónmi sa strácajú zároveň aj ióny Cl-, čo môže spôsobiť hypokalemickú, hypochloremickú alkalózu.10,11 Účinok diuretík, ktoré šetria kalium, napr. spironolakton spočíva v kompetitívnej inhibícii účinku aldosteronu v bunkách distálnych tubulov, blokácii vstupu sodíka do ďalších časti distálného tubulu a do zberných tubulov. U pacientov so srdcovým zlyhaním je výsledný diuretický účinok výrazne vyšší. Medzi diuretika, ktoré pôsobia v distálnom tubule patria thiazidová diuretika (hydrochlortiazid), ktoré podporujú vylučovanie sodíku a to tým, že sa zvýši koncentrácia sodíka v moči a iba mierne zvyšujú objem vylučovaného moču. Spolu s vylučovaním sodíka sa zvyšuje vylučovanie draslíka a bikarbonátu. Dlhodobé podávanie môže spôsobiť miernu metabolickú alkalózu spojenú s hypokalémiou a hypochlorémiou. Osmotické diuretika zvyšujú exkréciu vody. Hlavný


zástupca je manitol v 10 – 20% roztoku. Nie je metabolizovaný a je vylučovaný glomerulárnou filtráciou bez významnej tubulárnej sekrécie a reabsorpcie. Neodporúča sa podávať u dehydratovaných a hyperhydratovaných pacientov. Diuretika, ktoré pôsobia v proximálnom tubule (inhibítory karboanhydrázy), inhibujú reabsorpciu bikarbonátov v proximálnom tubule s následnou bikarbonátovou diurézou. Významné straty bikarbonátu môžu viesť k metabolickej acidóze. Najčastejšie používaný v humánnej aj vo veterinárnej medicíne je furosemid,10 ktorý sa môže podávať buď v bolusoch alebo v kontinuálnej infúzii.10,12,13 Registrovaný je tiež aj torasemid. Resorpcia torasemidu je takmer 100% a neinterferuje s potravou. Taktiež poločas rozpadu je 4-6 hodin oproti furosemidu 2-3 hodiny. Štúdie vo veterinárnej medicíne neukázali lepšiu účinnosť oproti furosemidu. Použitie furosemidu v bolusoch, podľa stavu pacienta, v dávkach 4-6 mg/kg aj každých 30 minút. Intervaly sa snažíme predlžovať každú hodinu , každé 2 hodiny a až nakoniec 4 x za deň, pričom znižujeme dávky furosemidu. Kritéria pre predlžovanie intervalov sú také, že podávame furosemid každých 30 minút, keď je dychová frekvencia (DF) okolo 90/minút. Ak sa zníži na 60/minút tak len každú hodinu. Ak je DF 40/minút tak podávame každé 2 hodiny. Na druhý deň podávame len 4x denne, ak je DF normálna a auskultačný nález je bez chrapotov a pacient sa už upokojil a je schopný si ľahnúť. Z našich skúsenosti komplikácie bolusovej terapie sú časová náročnosť, následná azotémia, elektrolytová dysbalancia a flebitídy. Podľa štúdií sa ukázalo, že použitie furosemidu v kontinuálnej infúzii (CRI) v dávke 1mg/kg/hod je bezpečnejšie, efektívne a menej nefrotoxické. Zároveň aj doba hospitalizácie je kratšia a opakovaný edém pľúc prichádza neskôr.13 Z farmakokinetického aj farmakodynamického hľadiska existujú potenciálne výhody v kontinuálnom podávaní v porovnaní s prerušovaným podaním vo forme bolusú.

93

Malá zvířata

Na tomto obrázku je pes s edémom pľúc, ktorý má kyslíkovú terapiu zabezpečenú nazálnou kanylou

Kontinuálnym podaním dosiahneme konštantný prísun diuretik do tubulov, s možnosťou znížiť rebound fenomén a udržiavanie stálejšej diurézy.14 Okrem toho, kontinuálná infúzia furosemidu je spojená s nižšou koncentráciou v krvi, ktorá môže byť spojená s nižším výskytom vedľajších účinkov ako je ototoxicita ľudí.10 Diuretický efekt furosemidu trvá 1-2 hodiny po každom boluse a k zadržiavaniu vody a sodíka môže dôjsť vďaka neurohumorálnej aktivácii medzi podaním každého ďalšieho bolusu.10 Použitie CRI furosemidu u ľudí ukázalo vyššiu diurézu s menšou zmenou intravaskulárneho objemu krvi vďaka 24 hodinovej kumulatívnej dávke furosemidu.6 Štúdia podľa Adina et al. ukázala, že pri použití CRI je vyššia diuréza aj vyššie straty Na+ a Ca, ale menšie straty K+ ako pri bolusoch.10 Tieto isté výsledky preukázala aj štúdia Aziza et al., (vyššia diuréza, kaliuréza a natriuréza).10 Ale štúdia na koňoch preukázala, že kaliuréza je vyššia u CRI ako pri bolusoch.15 Štúdia Dormans et al., ukázala, že nie je rozdiel pri používaní kontinuálnej infúzie versus bolusová terapia. 16 U pacientov s chronickým zlyhávaním obličiek niektorí autori objavili, že použitie CRI furosemidu mali signifikatne lepšiu natriuretézu a lepši diuretický efekt ako použitie bolusu v tej istej dávke furosemidu.17 Jedna diuretická štúdia preukázala štatisticky významne zvýšenie kreatinínu v bolusovej skupine,18 pokiaľ iná štúdia preukázala, že použitie CRI furosemidu zvýšila diurézu aj hodnotu kreatinínu viac ako pri bolusoch.19

,QWHUQtÀ[DFHXPDOìFK]YtőDW

VETERINARY INSTRUMENTATION Navrženo veterinárními lékaři

Společnost Henry Schein s.r.o. ve spolupráci s partnerskou firmou Veterinary Instrumentation z Velké Británie, která se zásadním způsobem přičinila o rozvoj veterinární chirurgie, otevřeli v České republice dveře zcela nové formě vzdělávání v oblasti interní fixace. Nejedná se pouze o teorii a cvičení na plastových modelech kostí, ale především o celodenní workshop na vídeňské veterinární univerzitě v moderním a příjemném prostředí. Praktická výuka probíhá na pitevně ve dvojicích na kadáverech psů různých velikostí. Seminář je veden renomovaným expertem Dr. Garethem Arthursem, uznávaným specialistou v oblasti ortopedie malých zvířat. Simultánní překlad je zajištěn v průběhu celého semináře panem doktorem Kašparem. 20 účastníků mělo v listopadu 2014 možnost absolvovat základy osteosyntéz od teorie až po praktická cvičení. Seminář zahrnoval řešení konkrétních situací na pánevní a hrudní končetině. Díky novým technologiím společnosti Veterinary Instrumentation je ortopedie u malých zvířat dnes již dostupnější i pro menší kliniky. Nástroje jsou uzpůsobeny konkrétním problémům i velikostem operovaných jedinců. Zvládnutí nových technik od laterárního přístupu k femuru a umístění plotýnek až po řešení fraktury ulny či fraktury tuberositas tibiae bylo pro účastníky opravdu cennou zkušeností. V roce 2015 je kromě opakování semináře naplánován také další rozvoj vzdělávacího programu Henry Schein – Academy. Jedním z chystaných témat seminářů je i problematika kolenního kloubu. Na setkání s Vámi se těší kolektiv Henry Schein. V případě zájmu o účast na seminářích i pro více informací, prosím, kontaktujte Ing. Tomáše Horáka na telefonním čísle: +420 725 896 437 nebo na e-mailu: [email protected], pro více detailů ohledně odborných kurzů navštivte naše webové stránky: www.henryschein.cz/veterina

Malá zvířata

Ďalšia štúdia podľa Allen et al., kde hospitalizovali ľudí so zlyhaním srdca nezistila žiadne výrazne rozdiely pri používaní furosemidu v bolusoch a v CRI.11,12

Záver Tento článok sa zameriava na terapiu edému pľúc. Máme na výber z veľkého množstva diuretík, ale najúčinnejsí je furosemid, ktorý možeme aplikovať v bolusoch alebo formou CRI. Ukazuje sa, že použitie furosemidu cestou CRI je efektívnejšie, bezpečnejšie a menej nefrotoxické. Literatúra: 1. Glaus, T. M., Schellenberg, S., Lang, J. Cardiogenic and non-cardiogenic pulmonary oedema –pathomechanisms and causes. Arch Tierheilk 2010;152(7):311-317. 2. Kittleson M. D. Pathophysiology of heart failure . In: Small animal cardiovascular medicine. In: Kittleson M. D., Kienle, R D. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby, St. Louis; 1998:136-148. 3. De MORAIS H. A. Pulmonary Edema. http://veterinariosenweb.com/campus/ cdvl/memorias/material/45_edema_pulmonar.pdf 4. Parent, C., King, L. G., Van Winkle, T. J., et al. Respiratory function and treatment in dogs with acute respiratory distress syndrome: 19 cases (19851993). J Am Vet Med Assoc 1996;208:1428-1433. 5. Drobatz, K. J., Sauders, H. M., Pugh, C. R. et al. Noncardiogenic pulmonary oedema in dogs and cats: 26 cases (1987-1993). J Am Vet Med Assoc 1995;206:1732-1736. 6. Egenvall, A., Hansson, K., Sateri, H. et al. Pulmonary oedema in Swedish hunting dogs. J Small Anim Pract 2003;44;209-217. 7. Kolata, R. J., Burrows, C. F. The clinical features of injury by chewing electrical cords in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 1981;17:219-222. 8. Lord, P. F. Neurogenic pulmonary oedema in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1975;11:778-783. 9. Baumgartner, C., Glaus, T. M. Congenital cardiac diseases in dogs:a restrospective analysis. Schweiz Arch Tierheilk 2003;145:527-536.


10. Adin, D. B., Taylor, A. W., Hill, R. C. et al. Intermittent bolus injection versus continuous infusion of furosemide in normal adult greyhound dogs. In Vet Intern Med 2003;17:632-636. 11. Alqahtani, F. A., Koulouridis, I. O., Susantitaphong, P. A. et al. A meta-analysis of continuos vs intermittent infusion of loop diuretics in hospitalized patients. J Crit Care 2014;29:10-17. 12. Allen, L. A., Turer, A.T., De Wald, T. et al. Continuous Versus Bolus Dosing of Furosemide for Patients hospitalized for heart failure. In Am J Cardiol 2010;105:1794-1797. 13. Aziz, E. F., Alviar, C. L.,Herzog, E. Continuous infusion of furosemide combined with low-dose dopamine compared to intermittent boluses in acutely decompensated heart failure is less nephrotoxic and carries a lower readmission at thirty days. Hellenic J Cardiol 2011;52:227-235. 14. Salvator, D. R., Rey, N. R., Ramos, G. C. et al. Continuous infusion versus bolus injection of loop diuretics in congestive heart failure. Conchrane Database of Syst Rev 2005:3. 15. Johansson, A. M., Gardner, S.Y., Levine, J. F., et al. Furosemide continuous rate infusion in the horse. J Vet Intern Med 2002;16:355. 16. Dormans, T. P., Van Meyel, J. J., Gerlag, P. G. et al., Diuretic efficacy of high dose furosemide in severe heart failure: bolus injection versus continuous infusion. J Am Coll Cardiol 1996;28:376-382. 17. Sanjay, S., Annigeri, R. A., Seshadri, R. et al. The comparison of the diuretic and natriuretic efficacy of continuous and bolus intravenonous furosemide in patients with chronic kidney disease. Nephrology 2008;13:247-250. 18. Schuller, D., Schuster, D. P. Fluid management in acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care 1996;2:1-7. 19. Lahav, M., Regev, A., RaÁnani, P. et al. Intermittent administration of furosemide vs continuous infusion preceded by a loading dose for congestive heart failure. Chest 1992;102:725-731.

Adresa autorky: MVDr. Zita Filipejová Klinika chorob malých zvířat FVL VFU Brno Palackého tř. 1/3 612 42 Brno E-mail: [email protected]

95

Inzerce

Problémy s klouby vyřešila kyselina hyaluronová Tomáš Mohelský, Contipro Mezi nejčastější zdravotní komplikace u psů patří degenerativní změny v pohybovém aparátu. Míra rizika se zvyšuje, stářím zvířete, genetickými predispozicemi, ale také nadměrnou pohybovou zátěží. Nejvíce náchylná jsou rychle rostoucí, velká a těžká plemena. Kloubní problémy bohužel není možné zcela vyléčit. O to důležitější je prevence uskutečňovaná podáváním SYSADOA látek, dříve označovaných jako chondroprotektiva. Vzrůstající význam kyseliny hyaluronové V kloubním prostoru se nachází synoviální tekutina, jejíž hlavní složkou je kyselina hyaluronová (její prekurzor je glukosamin), na kterou je navázán chondroitin a jednotlivé aminokyseliny. Synoviální tekutina je schopná zadržovat vodu, lubrikovat plochu chrupavky a tlumit mechanické nárazy. Stárnutím však dochází ke snižování syntézy kyseliny hyaluronové (dále jako HA), která navíc rychle degraduje vlivem zánětů. Tím se výrazně zhoršují vlastnosti synoviální tekutiny a dochází ke snížení hybnosti kloubů. Přirozený úbytek SYSADOA látek však můžeme kompenzovat jejich umělým dodáváním do organismu. HA můžeme aplikovat injekčně přímo do kloubního prostoru. V poslední době se však více prosadila intravenózní aplikace, díky níž HA přechází z krve až do synoviální tekutiny. Nyní však nastala možnost aplikovat HA i orálně, přestože se vstřebatelnost touto cestou pohybuje pouze kolem 5 %. Proto je nezbytně nutné aplikovat vysoké denní dávky, u malých psů přesahující 60 mg. Nižší denní dávka HA nemá požadovaný účinek. Od Bonharenu ke Gelorenu Jedna ze známých světových společností zabývajících se výzkumem HA a vývojem přípravků na ní založených je i česká firma Contipro. Mezi jejich produkty patří i Bonharen, injekční roztok kyseliny hyaluronové určený k léčbě kloubního onemocnění využívaný veterináři již 15 let. Ne vždy se však v praxi setkáme s podmínkami, které vyžadují nebo vyhovují injekční aplikaci. Proto Contipro nově nabízí i orální formu kyseliny hyaluronové – Gelorendog. Přípravek je ve formě želatinových kostek a obsahuje HA se speciálně upravenou molekulovou hmotností, zvanou Nutrihyl. Tento typ kyseliny hyaluronové zajišťuje maximální využitelnost po orálním užití. Gelorendog je unikátní preparát pro komplexní péči o pohybový aparát psů s vysokým obsahem kyseliny hyaluronové, chondroitin sulfátu, glukosaminu a hydrolyzovaného kolagenu (snadno vstřebatelný typ kolagenu). Geloren naopak neobsahuje „módní“ látku MSM, přítomnou v celé řadě doplňků stravy. MSM sice může sloužit jako zdroj síry, nicméně jeho pozitivní vliv na kloubní onemocnění nebyl prokázán v žádné z mnoha studií, kde byla testována jeho účinnost. Výsledky po podávání MSM byly často velmi podobné jako při podávání placeba.1 Geloren proto nezatěžuje organismus látkami, jejichž reálný přínos je diskutabilní a není vědecky ověřen.

96

Pojícím materiálem Gelorenu je želatina, která umožňuje tvarování přípravku do polotuhých tablet. Tato forma je výhodná především pro velmi jednoduché dávkování, kdy má majitel jasnou představu, kolik aktivních látek se do organismu zvířete dostane. Tím se liší od práškových nebo sirupových přípravků, jejichž dávku nikdy pes nezkonzumuje celou, a neznámé množství aktivních látek proto skončí bez využití. Gelové tablety navíc umožňují používat Geloren jako odměnu za výkony při výcviku psa. Studie efektivity Gelorenudog Kloubní problémy jsou bohužel většinou nevratné a způsobují trvalá poškození chrupavek, z tohoto důvodu je velmi důležitá prevence, popřípadě řešení problémů v jejich počátcích. Význam HA dodávané do organismu byl již mnohokrát potvrzen nezávislými studiemi2 a dlouhodobou praxí. Zpočátku však panovaly obavy, že při orálním podávání HA nebudou výsledky uspokojivé. Pro ověření účinnosti přípravku Geloren byla provedena studie efektivity. Z celkového počtu 19 psů bylo pozorováno signifikantní zlepšení u 15 z nich, zlepšení tedy proběhlo celkem u 79 % monitorovaných případů. Ze studie také vyplývá, že Geloren má velmi rychlý nástup účinku, kdy již po prvním týdnu byly u některých případů zaznamenány pozitivní změny. Po prvním měsíci užívání došlo ke zlepšení téměř v 50 % případů. Ze subjektivního pozorování majitelů také vyplynulo, že všichni psi jsou po podávání Gelorenu aktivnější a u některých obézních psů tímto došlo i ke snížení jejich hmotnosti. Geloren měl tedy po dvouměsíčním užívání pozitivní vliv na zlepšení hybnosti psů v takřka 80 % případů, navíc s relativně rychlým nástupem účinku. Jako vedlejší efekt byl pozorován pozitivní vliv na kvalitu srsti, kůže a drápů u některých testovaných psů.3 Gelorendog je vhodný pro mladé psy s dědičnou predispozicí k artróze. Významně se uplatňuje také při správném vývinu pohybového aparátu u velkých a rychle rostoucích plemen. Geloren využívají také chovatelé sportovních, služebních či jinak nadměrně namáhaných psů. Podává se také psům při rekonvalescenci po operacích a starým či obézním psům, kterým pomáhá k vyšší pohyblivosti a výrazně jim ulevuje od bolesti. Zdravotní komplikace v oblasti pohybového aparátu se negativně projevují na aktivitě zvířat, což vede k celkovému snížení jejich chuti do života. Léčiva a doplňky stravy na základě kyseliny hyaluronové tyto potíže prokazatelně řeší. 1. Brien, S., Prescott, P., Bashir, N., Lewith H. a Lewith G. Systematic review of the nutritional supplements dimethyl sulfoxide (DMSO) and methylsulfonylmethane (MSM) in the treatment of osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2008, vol. 16, issue 11 2. Sato, Iwaso. An Effectiveness Study of Hyaluronic acid [Hyabest® (J)] in the Treatment of Osteoarthritis of the Knee on the Patients in the United States: J.New Rem.&Clin.Vol.58 No.3 2009 3. Satinská, Hlaváčková, Mohelský. Studie efektivity kloubního preparátu Gelorendog. Dostupné on-line: [http://www.aktivnizvire.cz/images/infografiky/studie_ucinnosti_gelorendog.pdf]


Koně

Koliková onemocnění březích klisen a klisen po porodu (2. část) J. MEZEROVÁ,1 M. SEDLINSKÁ2

Doc. MVDr. Jana Mezerová, Ph.D. veterinární lékařka, specialistka na nemoci koní

1

Česká zemědělská univerzita Praha

2

Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

SOUHRN Mezerová J., Sedlinská M. Koliková onemocnění březích klisen a klisen po porodu (2. část). Veterinářství 2015;65:98-106. Článek je věnován onemocněním urogenitálního traktu u vysokobřezích klisen a klisen po porodu, která se projevují kolikou. Diskutovány jsou klinické symptomy, diagnostika, terapie a prognóza nozologických jednotek – torze dělohy, invaginace děložního rohu, výhřez dělohy, poranění a ruptura dělohy, arteriální ruptura, everze a ruptura močového měchýře.

SUMMARY Mezerová J., Sedlinská M. Colic in the late term and periparturient mare (2.part). Veterinářství 2015;65:98-106. This article is devoted to the diseases of the urogenital tract in late term mares and mares after delivery, which manifest with colic. Clinical signs, diagnosis, treatment, and prognosis of uterine torsion, invagination of uterine horn, uterine prolapse, uterine rupture and tears, arterial rupture, eversion and ruptured urinary bladder are discussed.

Úvod Kolikové bolesti pozorované u vysokobřezích klisen nebo klisen krátce po porodu nemusí být spojeny s onemocněním gastrointestinálního ústrojí. Typický příklad u prvně jmenované skupiny reprezentuje torze dělohy. V postpartálním období lze mírné projevy abdominálního diskomfortu považovat za fyziologické a související s pokračujícími kontrakcemi dělohy nezbytnými pro úspěšné vypuzení placenty a iniciální uterinní involuci (obr. 1). Pro praktického veterináře je

potom důležité rozlišení mezi těmito normálními stavy a vážnými problémy urogenitálního systému, ke kterým patří zejména arteriální ruptura, perforace a ruptura dělohy, invaginace děložního rohu, výhřez dělohy nebo ruptura močového měchýře.1-6 Rozhodnutí, zda klisnu léčit v terénních podmínkách, nebo referovat na kliniku, ovlivňují závažnost klinických symptomů, odezva na zahájenou terapii, preference ošetřujícího veterináře i majitele a dostupnost intenzivní léčby v terénních podmínkách. Urogenitální krvácení představuje typický příklad onemocnění, při kterém je transport na kliniku diskutabilní. Konzervativní a někdy minimalistický přístup je obecně akceptován a následky stresu spojeného s převozem mohou být smrtelné.5

Torze dělohy

Obr. 1 – Příznaky abdominálního diskomfortu krátce po porodu mohou být jak fyziologické, tak představovat první projev vážného onemocnění

98

Torze dělohy je poměrně vzácným a závažným onemocněním březích klisen. Objevuje se přibližně od osmého měsíce březosti až do porodu, a proto by měla být zvažována u všech zvířat vykazujících kolikové symptomy v posledním trimestru gravidity.7-9 Kromě akutního onemocnění jsou popsány ojedinělé případy s chronickým průběhem.8,10-12 Faktory, které přispívají ke vzniku uterin-


Koně

Obr. 2a – Torze dělohy o 540o u chladnokrevné klisny spojená s ireverzibilním poškozením děložní stěny. Patomorfologický nález

výsledky laboratorního zhodnocení. Žádost o další vyšetření tak často spadá až do období předpokládaného ohřebení a dlouho po tomto termínu, kdy klisna nevykazuje známky blížícího se porodu.10-12 Je popsán případ, kdy torze dělohy byla diagnostikována u klisny březí 515 dní, která vznikla v 280. dni gravidity, a tak trvala 33 týdnů.11 Druhý klinický obraz je charakteristický zřetelným zhoršováním celkového zdravotního stavu a klisny jsou obvykle prezentovány před termínem porodu. Majitelé pozorují zhoršenou chuť k příjmu krmiva, ztrátu hmotnosti a chybějící odezvu na podávání různých léků, nejčastěji antibiotik a nesteroidních antiflogistik a analgetik. V anamnéze figurují intermitentní mírné kolikové bolesti, klinické vyšetření odhalí horečku, tachykardii a anémii.10,12

Diagnostika

Obr. 2b – Stupeň otočení dělohy určen postupnou repozicí. Patomorfologický nález ní torze, zůstávají nejasné, uplatnit se mohou jak reflexní pohyby plodu, tak válení matky.13 Rotace dělohy o 180 až 540o je možná v obou směrech (doprava ve směru hodinových ručiček, doleva proti směru hodinových ručiček při pohledu na koně zezadu) kraniálně od děložního krčku (obr. 2a, obr. 2b). Torze způsobuje částečnou až úplnou obstrukci uterinních krevních a lymfatických cév a následnou hypoxii plodu.8

Klinické příznaky Většina klisen s akutním průběhem onemocnění vykazuje mírné až středně silné kolikové bolesti, které obvykle dočasně reagují na podání analgetik1,8 a celkový zdravotní stav včetně laboratorních parametrů nemusí být ovlivněn.9 U klisen v termínu porodu mohou majitelé projevy torze zaměnit za diskomfort doprovázející blížící se porod. Pokud uterinní torze vzniká v období porodu, je spojena s dystokií.1,8 Prudké kolikové bolesti signalizují současné postižení intestinálního traktu.4,13 Torze může být sekundárně komplikována rupturou dělohy a je potom doprovázena těžkou depresí a příznaky rychle progredující peritonitidy.1,8 U klisen s velmi vzácnou chronickou torzí dělohy figuruje v anamnéze epizoda mírné a konzervativně zvládnuté koliky v období pozdní gravidity. Po vzniku torze se potom mohou vyvíjet dva klinické obrazy. První představuje stav, kdy klisna nevykazuje jakékoliv známky onemocnění, má dobrou tělesnou kondici a normální


Stanovení diagnózy je založeno především na rektálním vyšetření. Charakteristickým nálezem je změněná poloha širokých děložních vazů. Jeden z nich vždy probíhá nejdříve horizontálně nad dělohou a teprve potom směřuje ventrálně. Pokud je levý široký děložní vaz napnut doprava, jedná se o torzi po směru hodinových ručiček, je-li pravý vaz napnut doleva, jde o torzi proti směru hodinových ručiček. Vaječníky nemusí být hmatné. Pečlivá palpace pomáhá odhalit také současně se vyskytující gastrointestinální abnormality.13 Rektální vyšetření může být někdy omezeno zúžením lumen malého kolonu.1 Vaginální vyšetření má menší hodnotu než u krav, protože u klisen jsou v torzi jen vzácně zahrnuty děložní krček a pochva.11 Mělo by však být provedeno pro zhodnocení stupně cervikální dilatace.13 Transabdominální ultrasonografie může být využita pro potvrzení děložní ruptury i gastrointestinálních problémů. Významný přínos má pro stanovení viability plodu posouzením jeho tepové frekvence, zhodnocením edému placenty a charakteru plodové tekutiny.1,4,13 Abdominocentéza je indikována v případech, kdy je současně zvažován i vážný gastrointestinální problém spojený s peritonitidou nebo ruptura dělohy.1 Klisny s chronickým průběhem onemocnění mohou postrádat typické rektální a ultrasonografické nálezy. Děloha nemusí vypadat jako typická gravidní děloha. Je-li kolabovaná okolo mrtvého plodu, lze rektálně palpovat velkou tvrdou nepravidelnou strukturu. V děložním těle může být dostupné výrazné zúžení a široké děložní vazy nemusí být lokalizovány.10,12 Očekávatelné ultrasonografické nálezy reprezentují zvýšené množství tekutiny v děloze, separace placenty, zesílená děložní stěna a chybějící srdeční aktivita a pohyby plodu.11 Známky peritonitidy u chřadnoucích zvířat jsou prokazatelné jak ultrasonografií, tak makroskopickým posouzením a cytologií peritoneální tekutiny.10

Terapie Pro ošetření děložní torze u klisen jsou popsány chirurgické i konzervativní techniky. Volbu optimální metody ovlivňují stav klisny a plodu, stupeň gravidity, trvání klinických příznaků, preference veterináře i ekonomické

99

Koně

faktory. Podle některých studií mají jednotlivé metody korekce podobnou úspěšnost v léčbě klisny, ale liší se v přežívání hříběte.4,7 Je-li klisna v termínu porodu, lze zkusit transcervikální repozici manuální manipulací s plodem, který je houpán a/nebo rotován proti směru torze. Zákrok se provádí na stojícím sedovaném koni s vyvýšenou zádí v epidurální anestezii a veterinář by měl být s touto technikou familiární alespoň u skotu.13 Následující porod může vyžadovat asistenci, protože omezení krevního zásobení a edém redukují děložní kontrakce.1 Válení v celkové anestezii může být provedeno v jakémkoliv stádiu březosti,1 blízko termínu porodu se však zvyšuje riziko děložní ruptury.4,13 Klisně ležící v boční poloze jsou na končetiny přiloženy pouta a lonže a přes slabinu položena široká dřevěná deska, na které klečí nebo stojí pomocník, a fixuje tak dělohu. Pomocí lonží je potom klisna přetáčena přes hřbet ve směru torze na druhou stranu a potom do hrudní polohy, takže dohání rotovanou dělohu. Jakmile je klisna v hrudní poloze, rektálním vyšetřením se zkontroluje, zda bylo dosaženo repozice (obr. 3). Zákrok může být několikrát opakován. Větší počet úspěšně ošetřených případů však není zdokumentován a metoda neumožňuje zhodnocení děložní stěny a trávicího traktu.1,7,13 Je-li ošetření neúspěšné, nutnost vyčkat na zotavení z anestezie vede k prodlení v chirurgické intervenci. Stejně tak dojde ke zhoršení stavu zvířete, pokud torze byla diagnostikována chybně či je spojena s dalším problémem.4

slabinách mohou být nezbytné u klisen blízko termínu porodu. Živý plod repozici významně usnadňuje.13 Chirurgická explorace abdomenu přes laparotomii v linea alba nabízí nejlepší přístup do dutiny břišní a umožňuje nejspolehlivější zhodnocení trhlin, krvácení a viability děložní stěny. Indikovaná je také u všech klisen s podezřením na současnou patologii trávicího traktu. Pokud je plod mrtvý, může být odstraněn císařským řezem. Po hysterotomii a vybavení obsahu dělohy je současně jednodušší korekce její polohy.1,8 Ventrální mediánní laparotomie představuje jedinou alternativu pro pacientky s chronickou děložní torzí. Při jejich ošetření je totiž třeba počítat s rozsáhlými adhezemi,10,13 které se vytváří mezi dělohou a dalšími orgány. Tyto srůsty pravděpodobně zajišťují určitý stupeň neovaskularizace, a vysvětlují tak přežití koně v relativně dobrém stavu.10,12 Pokus o ovariohysterektomii je potom jedinou nadějí na záchranu klisny.10,12

Prognóza Akutní torze dělohy je urgentním stavem a včasné stanovení diagnózy a léčba zlepšují prognózu jak pro matku, tak pro hříbě. Ruptura dělohy s následnou septickou peritonitidou tvoří nejčastější příčinu úmrtí matky. Stupeň narušení placentální cirkulace pravděpodobně rozhoduje o tom, zda dojde po úspěšné korekci torze k abortu. Expozice plodu hypoxemii může vést k neonatálním komplikacím i u hříbat narozených v termínu porodu.1 Podle jedné z publikovaných studií přežilo torzi dělohy 84 % klisen. Klisny březí více než 320 dní měly nižší přežívání (65 %) než klisny březí méně než 320 dní (97 %). Torzi v březosti nižší než 320 dní přežilo 72 % hříbat, torzi, která nastala u klisen březích déle než 320 dní, přežilo 32 % hříbat.7 Celkem 67 % uzdravených klisen znovu úspěšně zabřezlo.7 Velmi nejistou prognózu mají klisny trpící chronickou uterinní torzí, u nichž musí být majitel připraven na technicky neřešitelné komplikace v podobě synechií dělohy s peritoneem břišní stěny a abdominálními orgány. Reprodukční zdraví zachránit nelze, protože ovariohysterektomie je jedinou léčbou připadající v úvahu.10-12

Invaginace děložního rohu Obr. 3 – Repozice děložní torze válením v celkové anestezii Chirurgická korekce děložní torze je možná buď na stojící klisně přes slabinový přístup nebo v celkové narkóze po ventrální mediánní laparotomii.1,7,8,13 Obě varianty mají své výhody a nevýhody. Operace na stojícím koni v sedaci a lokálním znecitlivění se vyhýbá celkové anestezii a jejímu negativnímu působení na plod a podle některých studií je spojena s vyšším přežíváním nenarozeného hříběte.7,8 Je metodou volby u klidných klisen s nekomplikovanou torzí šest a více týdnů před termínem porodu.13 Incize v paralumbální jámě mřížkovou technikou je většinou volena na straně, na kterou je děloha otočena. Repozice se provádí zvednutím a rotací dělohy dlaní ruky.9 Současně provedené přístupy v obou

100

Kolikovými bolestmi různé intenzity se projevuje také parciální invaginace děložního rohu, která může doprovázet retenci plodových obalů a jejich násilné manuální vybavení.1,2 Pokud nedojde včas k repozici, nastává ischemická nekróza postiženého rohu a někdy progrese ve výhřezu dělohy.2

Klinické příznaky a diagnostika Omezení krevního zásobení a tlak na nervová zakončení způsobují mírné až silné projevy abdominálního diskomfortu, které nereagují na aplikaci analgetik a nastupují obvykle během několika hodin po porodu. Krátký zaoblený děložní vaz a napnuté mezovarium mohou být identifikovány rektálně. Postižený roh je charakteristicky kratší a extrémně zesílený.1 Není-li příčina


Koně

koliky odhalena, invaginovaný roh nekrotizuje, nervová zakončení se stávají nereagující a klisna se přechodně zlepší. Následné zhoršení signalizuje rozvoj peritonitidy.2

Terapie Léčba spočívá v repozici prováděné transvaginálně v sedaci nebo v některých případech v celkové anestezii. Distenze dělohy několika litry fyziologického roztoku korekci usnadňuje, urychluje děložní involuci a redukuje kontaminaci. Následné medikamentózní ošetření je stejné jako v případě děložního prolapsu.1,2 Je-li repozice neproveditelná nebo při ischemické nekróze, je indikována chirurgická intervence v podobě laparotomie a resekce postižené části dělohy.

Prognóza Prognóza je nejistá a pacientka musí být ošetřena velmi rychle v terénních podmínkách. Pokud je zákrok proveden včas, klisna může být připuštěna v stejné sezóně.1

Poranění a ruptura dělohy

Stanovení diagnózy je jednoduché díky jednoznačným klinickým symptomům. Rektální a vaginální palpace by měly být provedeny pro vyloučení prolapsu střeva či močového měchýře.

Vážné poranění děložní stěny či její ruptura je potenciálně fatálním onemocněním a naštěstí poměrně vzácnou příčinou koliky v poporodním období nebo během gravidity. Zvýšená incidence je u klisen s dystokií, ale trhliny se objevují také po nekomplikovaném porodu, kdy bývají spojovány s fetálními pohyby během jeho prvního a druhého stadia. V průběhu gravidity jsou ohroženy klisny s děložní torzí, pokud je uterinní stěna poškozena narušením krevního zásobení nebo pokusy o repozici. Ruptura dělohy v tomto období způsobuje uvolnění plodu do abdominální dutiny.1,2 Trhliny se vyskytují jak v děložním těle, tak s vyšší frekvenci v blízkosti vrcholu děložních rohů. Predispozice pravého rohu pro poškození, která byla v některých klinických studiích prokázána, není objasněná.14 Perforace děložního těla během porodu bývá způsobena kopýtkem plodu a nejčastěji je lokalizována v dorzální části těsně před krčkem.2 Sekundární komplikace kompletních děložních trhlin zahrnují herniace abdominálních orgánů a rozvoj septické peritonitidy. V případě poškození velkých cév může být lacerace dělohy doprovázena i významným intrauterinním či intraabdominálním krvácením.

Terapie

Klinické příznaky

Rychlá repozice dělohy je nutná pro zabránění jejího dalšího poškození a krvácení. Do příjezdu veterináře musí být klisna fixována v klidu. Děloha by měla být zvednuta do úrovně vulvy a držena na nepropustné roušce. Toto opatření zlepšuje cirkulaci, redukuje edém a brání dalšímu poranění tkání dělohy a cév. Sedace s epidurální anestezií nebo celkové znecitlivění jsou potřebné pro kontrolu tenesmu a repozici. Je-li repozice prováděna u stojící klisny, je výhodné její postavení na nakloněnou plochu tak, aby záď měla výše. Celková narkóza může být nezbytná u pacientky vykazující silné kolikové bolesti nebo extrémní nápinky.2 Děloha je nejdříve lavážována velkým množstvím sterilního roztoku, potom jsou ligovány všechny krvácející cévy a zašity případné lacerace. Následuje šetrná repozice, při které se musí počítat s faktem, že edematózní stěna je křehčí a hrozí větší riziko poranění.2 Kompletní repozici děložních rohů zajišťuje naplnění dělohy teplým sterilním fyziologickým roztokem. Alternativu úplného natažení rohů představuje repozice pomocí do dělohy zasunuté láhve. Posledním chirurgickým úkonem u klisen se špatnou vulvární konformací je Caslickova sutura. Konzervativní podpůrná léčba spočívá v podávání oxytocinu, infuzní léčbě, aplikaci širokospektrálních antibiotik a nesteroidních antiflogistik a analgetik.

Vývoj klinických symptomů přímo koreluje se závažností trhliny (parciální či kompletní), její velikostí a lokalizací na dorzální nebo ventrální straně dělohy. Zvláště dorzální pomalu prosakující léze mohou být charakteristické několik dní opožděným nástupem příznaků. Ty zahrnují abdominální diskomfort, apatii, horečku, bledé sliznice, zleněnou až sistovanou střevní peristaltiku, zvýšenou tepovou frekvenci a vaginální výtok obsahující krevní sraženiny (obr. 4).1,2,14 U klisen s rozvinutou peritonitidou je prokazován gastrický reflux.5 Pokud jsou současně poškozeny velké cévy, velmi rychle dominují příznaky hemoragického šoku.2 Klinické projevy nemusí doprovázet parciální děložní trhliny.15 Je však také popsán případ chronické kompletní perforace děložního rohu, který nebyl spojen s jakýmikoliv klinickými příznaky a postižená klisna byla vyšetřována pouze kvůli neplodnosti.16

Výhřez dělohy Výhřez dělohy obvykle nastává bezprostředně po ohřebení. I když se objevuje také po snadném porodu, častěji doprovází dystokii, prolongovaný porod či abort. Ve spojení s tenesmem, který je následkem retence plodových obalů nebo vaginálního poranění, bývá jeho vznik popisován i po několika dnech po porodu.1,2 Komplikace prolapsu zahrnují krvácení z poškozených děložních cév, uterinní lacerace, ischemii dělohy a ischemii abdominálních orgánů uskřinutých v děloze.

Klinické příznaky a diagnostika


Diagnostika Stanovení uterinní trhliny jako příčiny klinických potíží může být problematické kvůli velikosti dělohy v raném poporodním období, protože konce děložních rohů i části děložního těla nebývají dostupné. V průběhu involuce se děloha jeví při palpaci zvrásněná a identifikace malých lézí se stává také problematickou. Včasná dia-

101

Koně

Obr. 5 – Výsledek transabdominální ultrasonografie u klisny s rozvinutou septickou peritonitidou následkem děložní ruptury. Šipka ukazuje zmnoženou echogenní peritoneální tekutinu s množstvím hyperechogenních částic, stěna viditelných úseků střev je zesílená s parciálními uterinními trhlinami vykazují změny v peritoneální tekutině většinou po 2–3 dnech v závislosti na závažnosti poškození uterinní stěny a rozvoji transmurální nekrózy.2 V případě nejasných nálezů může být přínosné endoskopické vyšetření dělohy16 a na vybaveném pracovišti i laparoskopická explorace abdomenu. Obr. 4 – Intravaginální krvácení u klisny s uterinní trhlinou bylo pro majitele hlavním důvodem pro vyšetření klisny na klinice

Terapie

gnóza je však nezbytná pro prevenci rozvoje fatální peritonitidy a zejména u klisen s dystokií je třeba s iatrogenním poraněním dělohy počítat a ihned po vybavení plodu provést její pečlivé vyšetření.2,6 V některých případech může být trhlina lokalizována transrektální nebo transvaginální palpací dělohy. Rektálně lze někdy najít dorzálně umístěné perforace, které jsou hmatné jako nepravidelnosti povrchu těla dělohy. Některé trhliny jsou detekovatelné také intrauterinní palpací. Úspěšnost je však poměrně nízká17 a podle jedné klinické studie dosahovala pouze 31 %.14 Při nalezení defektu a jeho dalším hodnocení je třeba postupovat velmi opatrně, protože nešetrná palpace může způsobit přeměnu lacerace sahající pouze do myometria v plnohodnotnou rupturu.1,2 Negativní výsledek transrektální a transvaginální palpace perforaci dělohy nevylučuje a u klisen se známkami peritonitidy a intaktním gastrointestinálním traktem je třeba ji považovat za nejpravděpodobnější diagnózu.1,2,14 Ultrasonografické vyšetření abdomenu odhalí velké množství volné hyperechogenní tekutiny a indikuje abdominocentézu, která je pro potvrzení diagnózy zásadní (obr. 5). Změny v peritoneální tekutině závisí na trvání a závažnosti stavu. Zřetelně zvýšený počet leukocytů u klisen způsobuje její zakalení, tmavě oranžová barva odráží vyšší počet erytrocytů.2 Pro peritonitidu svědčí počet jaderných buněk >10000/μL, koncentrace celkového proteinu >2,5g/dL, predominance degenerovaných neutrofilů a intracelulárních bakterií.14 Krvácení signalizují zvýšený počet erytrocytů, erytrofagocytóza a hemosiderin v mikrofázích. Klisny

Pro ošetření děložních perforací se využívá konzervativní i chirurgická léčba. Volba jednoho či druhého přístupu závisí na charakteru trhliny, klinickém stavu pacientky, preferenci ošetřujícího lékaře i ekonomických omezeních. Zajímavým výsledkem studie hodnotící větší počet pacientů ošetřených na dvou klinikách byl z tohoto pohledu fakt, že konečné náklady se signifikantně nelišily u konzervativně a chirurgicky léčených klisen.14 Tato práce současně upozornila na skutečnost, že není jasné, jak velký defekt lze zhojit konzervativně.14 Chirurgická intervence může být indikována pro potvrzení diagnózy či vyloučení jiných příčin peritonitidy a je nezbytná v případě herniace intestinální kličky do defektu v děloze. Medikamentózní ošetření u konzervativně i chirurgicky léčených klisen je založeno na stabilizaci celkového zdravotního stavu a zvládnutí dehydratace či hypovolemického šoku nitrožilními infuzemi, celkové aplikaci širokospektrálních antibiotik, oxytocinu, nesteroidních antiflogistik a analgetik a profylaxi tetanu.14,15,17 Je-li zvolen pouze konzervativní přístup, nabízí se opakovaná laváž dutiny břišní velkými objemy sterilního fyziologického roztoku a ventrální drenáž abdomenu. Pouze jednorázové ošetření bylo účinné u klisny předvedené se septickou peritonitidou a současně hemoperitoneem.17 Efektní laváž abdomenu na stojícím koni je na druhou stranu podle některých autorů diskutabilní.1 Uterinní výplach je u všech klisen kontraindikován, sutura vulvy redukuje pneumovaginu. Pro operační řešení přichází v úvahu několik variant. Sutura uterinních trhlin lokalizovaných v blízkosti krčku

102


Koně

s minimální abdominální kontaminací může být provedena naslepo vaginálním přístupem. Kaudálně lokalizovaná ventrální mediánní laparotomie umožňuje lepší přístup pro většinu poranění, usnadňuje débridement okrajů rány, suturu trhliny, exploraci abdomenu a laváž peritoneální dutiny. Rutinní pooperační péči je možné doplnit o každodenní transrektálně prováděnou manipulaci s dělohou, jejímž cílem je prevence synechií.14,16 U klisen, u nichž došlo k herniaci střeva, je většinou nezbytná mediánní laparotomie, která umožňuje nejlepší přístup do abdomenu, zhodnocení viability postiženého úseku a případnou resekci a anastomózu.1,2 Alternativu tradiční laparotomie představuje kombinace laparotomie a laparoskopie na stojícím zvířeti, která byla využita pro ošetření chronického děložního defektu.16

Prognóza Prognóza závisí na rychlosti zásahu, závažnosti perforace, stupni peritoneální kontaminace a eventuálním poškození střeva. Podle jedné z prací přežilo 76 % klisen s uterinní trhlinou a statisticky významné rozdíly nebyly v tom, zda klisna byla léčena konzervativně či chirurgicky.14 Reprodukční zdraví je obvykle zachované, incidence recidiv při dalších porodech není známa.

Arteriální ruptura Arteriální ruptura a s ní spojené fatální krvácení patří k nejčastějším příčinám ztráty klisny jakéhokoliv plemene v období porodu.18,19 I když jsou významně predisponované zvláště starší klisny, které porodily více hříbat, krvácení nastává i u mladších poprvé březích zvířat.5 Arteriální zásobení dělohy je zajišťováno zejména párovými uterinními artériemi, které jsou větvemi externích iliakálních artérií a s růstem plodu se v nich výrazně zvyšuje průtok krve.19 Každá uterinní artérie vstupuje do příslušného širokého děložního vazu, probíhá kaudálním směrem, rozděluje se a zásobuje roh i tělo dělohy. Větve uterinní artérie anastomozují s uterinní větví ovariální artérie kraniálně a uterinní větví vaginální artérie kaudálně, které tak přispívají k tepennému zásobení dělohy. Ruptura nejčastěji postihuje uterinní artérii, ovariální, iliakální a vaginální tepny bývají poškozeny podstatně méně. Vzácně jsou zdrojem intraabdominálního krvácení v postpartálním období i kaudální mezenteriální artérie či aorta.1,17 Fatální krvácení je nejčastěji spojeno přímo s porodem, může však nastat i u vysokobřezí klisny nebo v poporodním období. Podle jedné z uveřejněných patomorfologických studií nastalo smrtelné krvácení během porodu u 59,1 %, po porodu u 11,3 % a před porodem u 29,6 % vyšetřovaných klisen. Více než polovina zvířat poslední skupiny byla měsíc i více před termínem očekávaného porodu.18 Predispozice starších klisen k ruptuře uterinní artérie je objasňována degenerativními změnami v cévě. Zvýšená křehkost cévní stěny bývá u nich někdy spojována se sníženou hladinou mědi v séru. Histopatologickým vyšetřením byla prokázána atrofie hladkosvalových


buněk a fibróza tepenné stěny.19 K postižení inklinuje zejména iniciální část tepny18,19 a lze je klasifikovat buď jako rupturu (tzn. částečné oddělení cévy) s longitudinálními trhlinami nebo bez nich, či jako transakci (tzn. kompletní separaci cévních konců).19 Trhliny v prvně jmenované skupině mohou mít délku 0,5–4 cm.18 Aneurysma jako predisponující faktor nebylo nikdy prokázáno. Teorii o spontánní ruptuře cévy následkem degenerativních změn bez souvislosti s jakýmkoliv porodním traumatem podporují i případy vysokobřezích klisen.18 Poškození ovariálních či iliakálních cév a aorty se více objevují u mladších klisen a jejich patogeneze může být odlišná. U některých případů jsou často patrné známky traumatu dělohy a jeho krevního zásobení, které nastalo během porodu a způsobilo rupturu či trhlinu v cévě.18 Iliakální artérie a aorta nepodstupují během gravidity podobné zvětšení a remodelaci jako uterinní tepny a poranění může být spíše následkem tlaku, natažení a traumatu během porodu a gravidity.2

Klinické příznaky Klinické symptomy závisí na zdroji a závažnosti krvácení. Pokud klisna trpí akutní rupturou cévy vedoucí k masivnímu krvácení do peritoneální dutiny, velmi rychle nastupují projevy hemoragického šoku a smrt. Nejsou vzácné ani případy, kdy je klisna nalezena mrtvá18 nebo k úhynu dojde před očima chovatele během několika minut.5 Jiný klinický obraz vzniká v případě, kdy krvácení nastává mezi dvěma vrstvami peritonea (mesometria), které kryjí široký děložní vaz, a vytváří se v něm rozsáhlý hematom. Napětí a tlak kladené na něj pak vyvolávají silné a někdy nekontrolovatelné kolikové bolesti. Alterace celkového zdravotního stavu se rychle prohlubuje, závažnost onemocnění dokládají profuzní pocení, studený povrch těla, svalový třes, tachykardie, kdy hodnoty tepové frekvence často přesahují 100 pulzů/min, někdy nehmatný pulz, bledé spojivky a sliznice.6,20,22 Kolikové bolesti mohou být vystřídány indolencí (obr. 6).4 Krvácení do širokého děložního vazu z kaudálnějších artérií způsobuje unilaterální otok perinea.20 Pokud je arteriální ruptura spojená s poškozením dělohy či pochvy, bývá zaznamenáno transvaginální krvácení.6

Obr. 6 – Celkový zdravotní stav klisny s arteriální rupturou po porodu zůstává kritický i po zvládnutí kolikových bolestí

103

Koně

Také v případě vzniku hematomu se iniciální symptomy ruptury projevují nejčastěji krátce po porodu a klisna může velmi rychle uhynout. Dojde-li k prasknutí hematomu později, nastává fatální krvácení i po několika dalších týdnech.1 Na druhou stranu jsou známy případy, kdy postpartální krvácení není diagnostikováno a hematom v širokém děložním vazu je detekován teprve při rutinním gynekologickém vyšetření v jedné z poporodních říjí.4

Diagnóza Podezření na arteriální rupturu je vysloveno na základě posouzení klinických symptomů.4,6 Všechna následující vyšetření potom musí probíhat co nejklidněji, protože jakákoliv násilná manipulace (např. nasazení skřipce), prudký pohyb a přídatný stres mohou evokovat fatální zvýšení krevního tlaku.2 Někteří klinici se dokonce brání i rektální palpaci a preferují přístup „zhasnout ve stáji a nechat být“.21 Je-li rektální vyšetření provedeno, odhalí hematom v širokém děložním vazu v podobě velkého tvrdého zduření, jehož palpace vyvolává bolestivou odezvu. Alternativou tohoto nálezu může být identifikace hematomu v děložní stěně.4 Vyšetření nikdy nesmí narušit existující sraženinu uzavírající poškozenou cévu a musí být extrémně šetrné.20,21 Transabdominální ultrasonografií je v případě hemoperitonea prokazována přítomnost velkého množství hyperechogenní „vířící“ tekutiny v dutině břišní (obr. 7).2,17 U pacientek, u nichž krvácení souvisí s uterinní rupturou, je indikována abdominocentéza a analýza peritoneální tekutiny.17 K běžně zjišťovaným laboratorním nálezům patří při velké ztrátě krve anémie, hypoproteinemie a hypofibrinogenemie.5 Změny v hematokritu jsou následkem kontrakce sleziny opožděné. Pokles celkového proteinu bude předcházet změnám hematokritu a obě hodnoty mohou při opakovaném sledování upřesnit závažnost krvácení.17,20

Obr. 7 – Výsledek transabdominální ultrasonografie u klisny s hemoperitoneem. Šipka ukazuje zmnoženou, téměř anechogenní peritoneální tekutinu

Terapie Léčba postižených klisen je problematická a názory na ni jsou často kontroverzní. Iniciální krvácení pacientka přežije tehdy, pokud se místo ruptury uzavře vytvořenou krevní sraženinou. Udržení klisny v naprostém

104

Obr. 8 – Transfúze plné krve při léčbě poporodního krvácení klidu je zásadní opatření pro úspěšnou terapii.1,21 Někteří autoři doporučují odvést hříbě, jiní preferují jeho ponechání u matky. Rozhodnutí bude pravděpodobně záviset na chování klisny. Pokud by ji nepřítomnost hříběte excitovala, hrozí zhoršení už dost kritické alterace celkového zdravotního stavu.4 Je-li pro uklidnění zvířete nezbytná sedace, volí se látky ze skupiny α2-agonistů (xylazin v dávce 0,25–1 mg/kg i. v. nebo i. m., detomidin 0,01–0,04 mg/kg i. v. nebo i. m.). Prevence opožděného prasknutí hematomu v širokém vazu spočívá v omezení pohybu jen na pobyt v boxu a v minimalizaci či vyloučení opakované rektální a vaginální palpace. Tato opatření by měla být dodržena po dobu alespoň tří až čtyř týdnů.4,21 Pro zvládnutí hemoragického šoku byla publikována široká škála terapeutických postupů. Rychlá náhrada objemu polyionickými roztoky přes nitrožilní katétry, které mohou být zavedeny v obou jugulárních žilách, představuje zásadní opatření u většiny klisen. Jejich podávání je však třeba monitorovat, protože nadbytečné množství by mohlo vést k naředění koncentrace srážecích faktorů v periferní cirkulaci. Za diskutabilní je u krvácejících koní považováno zlepšení perfuze použitím hypertonického solného roztoku, protože dramatické zvýšení krevního tlaku může narušit vznikající krevní sraženinu. Je-li podáván, doporučené množství pro koně se pohybuje okolo 2–3 litrů. Koloidní roztoky (plazma v množství 3–4 l) poskytují srážecí faktory a náhradu proteinu. Alternativu představuje plná krev dárce, která současně u rychle se zhoršujícího koně zlepšuje oxygenaci díky dodaným erytrocytům (obr. 8).21 Abdominální


Koně

bolesti jsou tlumeny analgetiky (butorfanol v dávce 0,02 mg/kg i. v., flunixin meglumin 1,1 mg/kg i. v.), profylakticky jsou nasazována širokospektrální antibiotika (prokain penicilín G v dávce 22 000 IU/kg po 12 hodinách i. m. a gentamicin 6,6 mg/kg i. v. po 24 hodinách; ceftiofur 2,2 mg/kg i.v. po 24 hodinách; potencované sulfonamidy 30 mg/kg po 12 hodinách per os) a oxytocin je indikován pro urychlení involuce dělohy. Některými autory je doporučována kyselina kapronová jako inhibitor fibrinolýzy (dávka 40 mg/kg v 1 litru fyziologického roztoku podávaná během 20 minut, opakovaná dávka 10–20 mg/kg každých šest hodin) a jako hemostatikum se zatím nejasným mechanismem působení se v zahraniční veterinární medicíně stává populární čínská rostlina Yunnan baiyao. Je distribuována v kapslích a pro 500kg koně je používána dávka 4 g každých šest hodin po dobu tří až čtyř dní. Efekt antagonisty opioidů naloxonu (0,01–0,02 mg/kg i. m., i. v.), který ovlivňuje tlak, není u koní klinicky uspokojivě prověřen a látka by se neměla používat v kombinaci s butorfanolem. Už historickou léčbu představuje u krvácejících klisen formalín, novější studie však neprokázaly prospěšný účinek. Doporučované množství je 16-150 ml 10% pufrovaného formalínu v 1 litru fyziologického roztoku). Kortikosteroidy mohou být lékem volby pro klisnu s vážnou alterací kardiovaskulárního systému (prednisolon 2 mg/kg i. v.).4,21,22

Prognóza V jedné z posledních publikovaných studií z kliniky v Kentucky přežilo poporodní krvácení 84 % klisen, 16 % uhynulo nebo bylo utraceno.22 Na první pohled velmi vysokou úspěšnost je třeba brát s rezervou, protože v souboru pacientek nejsou uvedené klisny, které byly s různým výsledkem léčeny nebo před zahájením terapie uhynuly přímo ve stájích. Arteriální ruptura proto stále zůstává jedním z nejzávažnějších onemocnění spojených s porodem. Klisna, která krvácení přežije, je stejným problémem ohrožena při další graviditě.1 Její budoucí připuštění je nutno pečlivě zvážit a u cenných plnokrevných klisen případně volit plánovaný císařský řez. U velmi hodnotných starých klisen ostatních plemen může riziko fatálního poporodního krvácení ospravedlnit náklady na embryotransfer.

Výhřez močového měchýře Everze močového měchýře nastává následkem silných nápinek a vtlačení močového měchýře do pochvy je možné díky širokému průměru uretry klisny.

Obr. 9 – Výhřez močového měchýře komplikovaný inkarcerací kličky tenkého střeva. Stěna močového měchýře i uskřinutý střevní úsek byly ireverzibilně změněné. Klisna rodila na pastvině a délka onemocnění nebyla známa

Terapie Terapie by měla být stejně jako v případě výhřezu dělohy co nejrychlejší. Repozici usnadňuje nasazení skřipce a epidurální anestezie. Slizniční povrch je pečlivě vyšetřen a všechny defekty jsou uzavřeny. Pokud není repozice dosažena šetrnou masáží, je indikováno ultrasonografické vyšetření obsahu evertovaného měchýře, v kterém by mohla být uskřinutá střevní klička. Je-li ultrasonografický nález negativní, lze incidovat uretrální sfinkter, který se po korekci zašije. Následuje zavedení Foleyho katétru, který umožňuje laváž močového měchýře a dosažení kompletní repozice. Ošetření je doplněno podáním širokospektrálních antibiotik, nesteroidních antiflogistik a analgetik a profylaxí tetanu. Everze močového měchýře spojená s intestinální inkarcerací vyžaduje laparotomický přístup umožňující eventuální resekci a anastomózu.1,3

Prognóza Klinické příznaky a diagnostika Klinické příznaky a diagnostika nečiní problémy. Pokud prolabovaný močový měchýř vyčnívá mezi stydkými pysky, lze zaregistrovat moč odkapávající z jeho ventrálního povrchu. Bližší vyšetření pak ukáže, že moč vychází z ústí ureterů na dorzálním povrchu krčku.3 Exponovaná sliznice se rychle stává edematózní a získává tmavě fialovou barvu (obr. 9).


Prognóza je úspěšná u rychle ošetřených nekomplikovaných případů.

Ruptura močového měchýře Ruptura močového měchýře je vážnou komplikací porodu. Předpokládanou příčinou je přímé trauma uskřinutím močového měchýře mezi pánev a kostní promi-

105

Koně

nence plodu během porodu, zvýšený intraabdominální tlak či uretrální okluze během dystokie.1,23

Klinické příznaky Nastupují během několika dní po ohřebení a jsou manifestací elektrolytové imbalance. Podobají se symptomům pozorovaným u novorozených hříbat a zahrnují mírné kolikové bolesti, apatii, inapetenci, zvýšenou tepovou a dechovou frekvenci, ileus, omezený výdej trusu a ztrátu zájmu o hříbě.1,3 Objevuje se ventrální edém abdomenu a hrudníku, postupně progreduje abdominální distenze a břicho se stává pendulující.23 Díky narušené činnosti trávicího traktu může být získán žaludeční reflux.22 První zřetelný příznak, který signalizuje problém s močovým měchýřem, představuje strangurie charakterizovaná zvýšenou frekvencí močení a sníženým objemem moči.1,3 Abnormality v biochemickém profilu zahrnují zvýšené hodnoty draslíku a snížené hladiny sodíku a chloridů. Sérové hladiny kreatininu a močoviny mohou být rovněž zvýšené.3,23

Diagnostika Specifické příznaky vztahující se k uroperitoneum jsou opožděné a v časném stadiu onemocnění je stanovení jeho příčiny obtížné.23 Definitivní diagnózu a zhodnocení lokalizace a velikosti trhliny umožňují abdominocentéza, transrektální ultrasonografie a cystoskopie. Důležité je vyšetření dalších problémů, ke kterým mohlo během porodu a traumatu dojít. Analýza peritoneální tekutiny odhalí zvýšené koncentrace močoviny a kreatininu, krystaly uhličitanu vápenatého a známky peritonitidy, které odpovídají uroperitoneu u dospělého koně.1,3

Terapie Léčba spočívá v první řadě ve stabilizaci pacientky korekcí elektrolytových abnormalit (infuze fyziologického roztoku) a v zajištění abdominální drenáže a evakuace moči. Chirurgická rekonstrukce trhliny pak představuje definitivní ošetření. Tu lze provést přes kaudální ventrální mediální laparotomii při trhlinách v apikální oblasti močového měchýře, parainguinální incizi nebo přes vaginální přístup bez narušení uretrálního sfinkteru u stojící klisny, je-li prasklina v trigonu a okolí.1,3 Za minimálně invazivní je potom považováno laparoskopické ošetření.23 Literatura: 1. Steel, C. M., Gibbon, K. T. Colic in the pregnant and periparturient mare. Equine Vet Edu 2001;13(2):94-104. 2. Frazer, G. S. Post partum complications in the mare. Part 1: Conditions affecting the uterus. Equine Vet Edu 2003;2:45-54.

106

3. Frazer, G. S. Post partum complications in the mare. Part 2: Fetal membrane retention and conditions of the gastrointestinal tract, bladder and vagina. Equine Vet Edu 2003;4:118-128. 4. LeBlanc, M. M. Common Peripartum Problems in the Mare. Journal of Equine Vet Sci 2008;28(11):709-715. 5. Dolente, B. A., Sullivan, E. K., Boston, R., Johnston, J. K. Mares admitted to a referral hospital for postpartum emergencies: 163 cases (1992-2002). J Vet Emerg Crit Care 2005;15(3):193-200. 6. Dolente, B. A. Critical peripartum disease in the mare. Vet Clin Equine 2004;20:151-156. 7. Santschi, E. M. Colic in the pregnant mare. Large Animal Proceedings of the 7th Annual ACVS Symposium. Florida; Orlando 1997:175-177. 8. Chaney, K. P., Holcombe, S. J., LeBlanc, M. M., Hauptman, J. G., Embertson, R. Mueller, M., P. O. E., Beard, W. L. The effect of uterine torsion on mare and foal survival: a retrospective study, 1985-2005. Equine Vet J 2007;39(1):33-36. 9. Saini, N. S., Mohindroo, J., Mahajan, S. K., Raghunath, M., Kumar, A., Sangwan, V., Singh, T., Singh, N., Singh, S. S., Anand, A., Singh, K. Surgical Correction of Uterine Torsion and Mare–Foal Survival in Advance Pregnant Equine Patients. J Equine Vet Sci 2013;33:31-34. 10. Barber, S. M. Torsion of the Uterus – A Cause of Colic in the Mare. Can Vet J 1979;20:165-167. 11. Doyle, A. J., Freeman, D. E., Sauberli, D. S., Hammock, P. D., Lock, T. F., Roetting, A. K. J. Clinical signs and treatment of chronic uterine torsion in two mares. J Am Vet Med Assoc 2002;220:349-353. 12. López, C., Carmona, J. U. Uterine torsion diagnosed in a mare at 515 days gestation. Equine Vet Edu 2010;10:483-486. 13. Freeman, D. E. Chronic uterine torsion – a rare and unusual disease. Clinical Commentary. Equine Vet Edu 2010;10:487-488. 14. Crabtree, J. Peripartum problems in mares. 1. Prepartum problems. Practice 2012;34:400-410. 15. Javsicas, L. H., Giguére, S., Freeman, D. E., Rodgerson, D. H., Slovis, N. M. Comparison of Surgical and Medical Treatment of 49 Postpartum Mares with Presumptive or Confirmed Sterine Tears. Vet Surg 2010;39:254-260. 16. Cribb, N. C., Chenier, T. Uterine tears in horses. Clinical Commentary. Equine Vet Edu 2012;24(9):444-446. 17. McNally, T. P., Rodgerson, D. H., Lu, K. G. Infertility in a mare with a chronic uterine tear, diagnosis and successful standing hand-assisted laparoscopic repair. Case report. Equine Vet Edu 2012;24(9):439-443. 18. Mott, T. D., Hart, J., Wearn, J. Postpartum Hemoperitoneum and Septic Peritonitis in a Thoroughbred Mare. Vet Clin Equine 2006;22:61-71. 19. Williams, N. M., Bryant, U. K. Periparturient Arterial Rupture in Mares: A Postmortem Study. J Equine Vet Sci 2012;32:281-284. 20. Ueno, T., Nambo, Y., Tajima, Y., Umemura, T. Pathology of lethal peripartum broad ligament haematoma in 31 Thoroughbred mares. Equine Vet J 2010;42:529-533. 21. Rossdale, P. D. Differential diagnosis of post parturient haemorrhage in the mare. Equine Vet Edu 2003;2:61-64. 22. Macpherson, M. Peripartum problems in the mare. Proceedings of the 16th Italian Association of Equine Veterinarians Congress 2010:125-129. 23. Arnold, C. E., Payne, M., Thompson, J. A., Slovis, N. M., Bain, F. T. Periparturient hemorrhage in mares: 73 cases (1998-2005). J Am Vet Med Assoc 2008;232:1345-1351. 24. Rijkenhuizen, A. B. M., van Loon T. J. A. M., Boswinkel, M. Laparoscopic repair of a ruptured bladder in an adult mare. Equine Vet Edu 2008;20(4):183-189.

Adresa autorky: Doc. MVDr. Jana Mezerová, Ph.D. Česká zemědělská univerzita v Praze Katedra veterinárních disciplín FAPPZ Kamýcká 129 165 21 Praha-Suchdol e-mail: [email protected]


Anotace

Chirurgická repozice torze dělohy u klisen v pokročilých fázích březosti a doba přežívání klisen i hříbat po zákroku Torze dělohy je nepříliš častá, ale vážná komplikace pokročilé březosti klisen projevující se kolikou. Volba terapie závisí na stupni torze, míře bolestivosti, životaschopnosti plodu a finančních možnostech majitele. V literatuře popsané metody repozice zahrnují manuální rotaci dělohy přes děložní krček, válení klisny, slabinový přístup na stojícím zvířeti a ventrální mediánní laparotomii. Většina prací popisuje nejprve repozici dělohy chirurgickými nebo nechirurgickými metodami a následné porození hříběte porodními cestami. V pokročilých stádiích březosti a v případech chronické torze uteru způsobujících odumření plodu, nemusí být repozice dělohy bez vybavení hříběte možná. Prognóza pro přežívání klisen a hříbat při torzi dělohy se pohybuje mezi 60 % až 70 % a 30 % až 70 %. Studie zahrnuje 12 případů korekcí torze dělohy klisen v různých fázích březosti vybavením hříběte císařským řezem mediánním ventrálním přístupem. Součástí práce je také hodnocení doby přežívání hříbat, postoperativní rekonvalescence a reprodukčního stavu klisen. Při příjmu klisen byly zaznamenány nacionále, fáze březosti, klinické příznaky a rektálním i vaginálním vyšetřením byla potvrzena strana a stupeň torze. Po premedikaci xylazinem a indukci anestezie ketaminem byly pacientky intubovány a chirurgický zákrok byl proveden v inhalační anestezii vedené v halotanu u čtyř případů a v osmi případech v isofluranu. U klisen v dorzální poloze s asepticky připraveným operačním polem byla provedena 25 až 30 cm dlouhá incize kůží, podkožní fascií a stěnou břišní v oblasti linea alba. Po revizi dělohy a kontrole případných adhezí byla dutina břišní sterilně vyrouškována a děloha otevřena. Hříbě bylo z dělohy vybaveno po dvojité ligaci pupečního provazce a uzávěr dělohy byl proveden ve dvou vrstvách stehem podle Lamberta a podle Cushinga. Následně byla děloha reponována a správnost pozice byla potvrzena současným vaginálním i intraabdominálním vyšetřením. Sutura břišní stěny byla provedena jednotlivým uzlíčkovým stehem a jednoduchým pokračovacím stehem byla uzavřeno podkoží. Kůže byla uzavřena horizontálním matracovým stehem. Pooperačně bylo pacientkám aplikováno po tři dny analgetikum meloxicam a byla podávána kombinace antibiotik: ampicillin a cloxacillin sedm dní, gentamicin pět dní a metronidazol tři dny. K dennímu oplachu rány byl použit povidon jodid a stehy byly odstraněny 14 dní po zákroku. Věk klisen předvedených pro torzi dělohy se pohyboval mezi 3 až 12 (6,4 ± 0,8) lety. Sedm klisen bylo předvedeno v termínu porodu, pět klisen bylo v pokročilé fázi březosti (> 260 dní), šest klisen bylo březích poprvé.

108

Hysterotomie a vybavení živého hříběte foto doc. MVDr. Jana Mezerová, Ph. D. U deseti klisen byla nalezena pravostranná (po směru hodinových ručiček) torze o 180º, u 1 klisny o 360º a jedna klisna měla levostrannou torzi o 180º. Srdeční frekvence a tělesné teploty při příjmu se pohybovaly mezi 38 až 85 údery/min a 36,1 až 38,9 ºC. Jedenáct klisen vykazovalo příznaky mírné koliky v posledních 12 až 72 hodinách před předvedením, jedna klisna prodělala několik mírných intermitentních epizod kolikových bolestí během posledních dvou měsíců. Anestetický protokol s kombinací xylazin-ketamin a inhalační anestezie halotanem či izofluranem byl shledán vyhovujícím. Děvět klisen (75 %) přežilo, tři uhynuly. U jedné klisny byla provedena eutanazie kvůli devitalizované děloze s mrtvým plodem a adhezemi k břišní stěně. Druhá klisna s prokázanou těžkou anémií a hemoglobinurií zemřela při probouzení z anestezie. Třetí klisna uhynula tři dny po chirurgickém zákroku v důsledku peritonitidy. U uhynulých klisen byla zaznamenána vyšší srdeční frekvence ve srovnání s klisnami, které přežily. Celkově byla živě porozena tři hříbata, dvě hříbata porozená v desátém měsíci březosti zemřela do 15-30


Anotace

minut po vybavení z dělohy, jedno hříbě (8,3 %) porozené v termínu porodu přežilo. Zbývajících devět hříbat bylo mrtvě narozených, z toho u dvou byla nalezena torze umbilikálního provazce. Sedm z devíti přežívajících klisen bylo úspěšně zařazeno do reprodukce a jedna porodila postupně tři hříbata. U dvou pacientek není reprodukční stav znám z důvodu změny majitele. Příčinou torze uteru může být dlouhé tělo dělohy klisen. Incidence torze dělohy bývá častější u primipar v pokročilých fázích březosti nebo v termínu porodu. Věková predispozice pro torzi dělohy u koní není v literatuře zmiňována. Rektální a vaginální vyšetření je užitečné pro odhad stupně torze dělohy a směru rotace. Byly popsány torze po směru nebo proti směru hodinových ručiček o 180 º až 540º nebo i více. Krevní obraz vyšetřovaných klisen nevykazoval významné alterace. K pozorovaným zvýšením srdeční frekvence mohlo dojít v důsledku bolesti, hemokoncentrace a hypotenze. Mírné příznaky kolikových bolestí pozorované u 11 klisen je možno vysvětlit nižšími stupni torzí dělohy u pacientek. Byl nalezen vztah mezi intenzitou bolesti a stupňem torze dělohy. Dva měsíce trvající mírné intermitentní příznaky koliky pozorované u jedné klisny mohli mít příčinu v chronické děložní torzi. U klisen s mírnými příznaky koliky v pokročilých fázích gestace musí být tato nozologická jednotka vyloučena. Ventrální mediánní přístup pro provedení císařského řezu v celkové anestezii u zvířete v dorzální pozici poskytuje dostatečnou vizualizaci a prostor pro vyjmutí hříběte a repozici dělohy. Je doporučovaná manuální rotace dělohy skrz děložní krček, avšak rotace dělohou obsahující mrtvý plod je obtížná a je zde riziko vzniku lézí na děloze. Válení klisny kvůli repozici dělohy může být komplikováno rupturou dělohy. Vhodnou metodou může být laparotomie na stojícím zvířeti za účelem repozice dělohy, která je spojována s nejlepší prognózou pro matku i mládě. U těžkých případů torze dělohy klisen v pokročilých stádiích březosti byl doporučován slabinový přístup. V této studii byla většina hříbat před vybavením z dělohy mrtvá a hysterotomie je v takovém případě doporučována pro snažší manipulaci


Obšití okrajů incize v děložní stěně jako prevence krvácení před její suturou foto doc. MVDr. Jana Mezerová, Ph.D. s dělohou. Císařský řez a následnou repozici dělohy přežilo 75 % klisen a u 58,33 % klisen byl vývoj plodu již dokončen. Byla shledána menší pravděpodobnost přežití klisen s torzí dělohy vyskytující se po 320 dnech trvání březosti. Expozice hříbat hypoxémii při torzi dělohy vede k rozvoji neonatálních komplikací. Na základě této studie autoři došli k závěru, že torze uteru je u mladých klisen v pokročilých stádiích březosti častá. Císařský řez provedený ventrální mediánní laparotomií v celkové anestezii je metoda poskytující uspokojující výsledky pro vybavení hříběte a následnou repozici dělohy s dobrou prognózou pro přežívání klisen a jejich zařazení do chovu. Přežívání hříbat v případech torze dělohy je velmi nízké. Narinder S. Saini, Jitender Mohindroo, Shashi K. Mahajan, Mulinti Raghunath P, Ashwani Kumar, Vandana Sangwan, Tarunbir Singh, Navdeep Singh, Simrat S. Singh, Arun Anand, Kiranjeet Singh Surgical Correction of Uterine Torsion and Maree Foal Survival in Advance Pregnant Equine Patiens. J Equine Vet Sci 2013;33:31-34. Z anglického originálu přeložila MVDr. Petra Malátková

109

Koně

Burzitida kraniálního subnuchálního tihového váčku u koně – poll evil Z. ŽERT, M. GULDHAUG Klinika chorob koní VFU Brno MVDr. Zdeněk Žert CSc. Vedoucí chirurgie kliniky chorob koní

SOUHRN Žert Z., Guldhaug M. Burzitida kraniálního subnuchálního tihového váčku u koně – poll evil. Veterinářství 2015;65: 110-112. Zánět kraniální subnuchální burzy u koně je popsán jako přetrvávající výzva pro praktické veterinární lékaře a klinická pracoviště. Jsou diskutovány příčiny jeho vzniku, které jsou dány v současnosti především nadměrným drážděním tihového váčku prací koně s výraznou flexí v atlanto-okcipitálním kloubu a možnost infekce a fistulace. Popsány jsou klinické, rentgenologické a sonografické symptomy a je vyzvednut význam endoskopické revize a případného ošetření. Léčba není jednoznačně formulována a jsou uvedeny způsoby konzervativního přístupu, možnosti radikálních chirurgických zákroků a minimálně invazivní endoskopický způsob léčby.

SUMMARY Žert Z., Guldhaug M. Bursitis of cranial subnuchal gravity pouch in a horse – poll evil. Veterinářství 2015;65:110-112. Cranial nuchal bursitis is described as a challenge for equine practitioners and clinical institutions. There is discussed over flexion in atlanto-occipital joint as a main cause of this entity, because of chronic irritation of the bursa and possibility of the sepsis and fistulous sinus formation. Described are the clinical, radiological and ultrasonographic symptoms with stress on the possibility of endoscopic (bursoscopic) revision and management. Therapy is not simple formulated, there are mentioned conservative methods of the approach, the possibilities of radical surgical resection and minimal invasive method of treatment.

Úvod Šíjový vaz (lig. nuchae) u koně je základní závěsnou strukturou hlavy skládající se z provazcovité (funikulární) a plošné (laminární) části. Rozpíná se jako velmi silná vazivová struktura mezi okcipitální kostí a kohoutkem koně a tvoří důležitou podpůrnou strukturu horní linie krku. Přechod šíjového vazu přes dorzální plochu krčních a hrudních obratlů je podložen celkem třemi tihovými váčky, z nichž pouze kraniální burza (bursa subligamentosa nuchalis cranialis) se vyskytuje konzistentně, kaudální subnuchální burza (bursa subligamentosa nuchalis caudalis) a kohoutková burza (bursa subligamentosa nuchalis supraspinalis) nejsou založeny u každého koně a vyvinou se jen v případech, když v příslušné krajině vznikají mezi kostěnými strukturami a šíjovým vazem takové třecí síly, že je nutné je tlumit vznikem synoviálního útvaru. Postižení kraniální subnuchální burzy zánětem není naštěstí příliš častým onemocněním koní, ale pokud se vyskytne, tak je velice obtížně léčitelné

110

a pro zvěrolékaře představuje opravdovou noční můru, protože dosud neexistuje spolehlivé řešení. V posledních pěti letech jsme na klinice chorob koní několik případů více či méně úspěšně řešili a sou-

Obr. 1 – Zřetelné pravostranné zduření v týlní oblasti způsobené zvětšení pravostranného kompartmentu subnuchální burzy


Koně

časně jsme zaznamenali v literatuře dvě zásadní práce zabývající se minimálně invazívní metodou řešení bursitidy a popisem její anatomie (GARCIÁ-LOPEZ a kol. 2010; ABUJA a kol. 2014), tak jsme se rozhodli se o skromné zkušenosti s léčbou a s poznatky z literatury podělit s hipiatrickou veřejností v zájmu zlepšení vyhlídek takto postižených pacientů na úspěšné vyléčení. Aseptická burzitida kraniálního podšíjového tihového váčku (bursitis subligamentosa nuchalis cranialis aseptica) se vyskytuje u koní v důsledku nadměrného tření šíjového vazu a dorzálního oblouku atlasu. Někteří majitelé si stěžují na traumatickou souvislost zduření burzy v důsledku tlaku ohlávky nebo traumatizace o strop přepravníku. Podle našich velmi kusých poznatků se většinou jedná o koně, kteří ochotně pracují s hlavou ve flexi v atlanto-okcipitálním spojení a najednou se u nich stane dráždění burzy natolik závažné, že se začne nadměrně plnit synovií a její výstelka a vazivová stěna hypertrofovat až osifikovat. Infekční burzitida („poll evil“) s fistulací a drenáží sekretu přes šíjový vaz se v minulosti dávala do souvislosti s infekcí Brucella bovis, ale tento typ infekce již nepřichází v úvahu a většinou se vykultivují streptokoky nebo stafylokoky podle našich poznatků spíše jako sekundární než metastatická infekce. Přechod aseptického zánětu do infekčního je poměrně rychlý a spekuluje se, že když se nepodaří aseptický zánět zklidnit, tak začne stěna tihového váčku nebo šíjový vaz nekrotizovat v důsledku permanentního dráždění a nejspíš i v důsledku nadměrného vnitřního tlaku synovie. Této teorii odpovídá naše zkušenost, že když omezíme intenzitu flexe ve spojení hlavy s krkem u drezurně pracujícího koně, tak se proces může zcela zklidnit a naopak, pokud se nedopřeje tihovému váčku dostatek času na zklidnění zánětu, nebo se nepodaří aplikací kortikoidů rozetnout začarovaný kruh postupného zvyšování intenzity dráždění, tak se proces znovu obnoví s větší intezitou a tendencí k postupnému vzniku píštěle. Kraniální subnuchální tihový váček se vyskytuje jako malý nenápadný plochý synoviální útvar u každého koně a podkládá šíjový vaz při přechodu přes atlas. Není příliš velký, a pokud není naplněný zvýšeným množstvím synovie, obtížně se hledá sonograficky. ABUJA a kol. (2014) jej velmi pečlivě studovali na kadáverech i živých koních a zjistili, že po naplnění latexem má velikost dvou vlašských ořechů lokalizovaných vpravo a vlevo od střední linie, přičemž jeho kontralaterální kompartmenty jsou odděleny neúplným membranózním septem, které umožňuje komunikaci pravé a levé komory. Výstelku burzy tvoří synoviální membrána, stěnu vazivové pouzdro. V klidovém stavu je burza jen potenciální prostorová struktura s minimální synoviální náplní.

Klinické příznaky Zvětšení náplně tihového váčku je téměř nezaměnitelné s jiným onemocněním v této krajině. Postižení koně vykazují sníženou pohyblivost krku, neochotně se otáčejí, odmítají pracovat. Zduření je zpravidla výraznější na jedné straně, kde je zánět burzy výraznější, ale naplněny bývají oba kompartmenty. Pokud majitel nebo jezdec toto stádi-


Obr. 2 – LL rentgenogram krku s dobře patrnými stíny okrsků mineralizace ve výstelce a stěně kraniální subnuchální burzy

Obr. 3 – Složené sonografické zobrazení obou kompartmentů burzy na příčném řezu po jejím naplnění 50 ml fyziologického roztoku. Uprostřed šíjový vaz zobrazený na obou snímcích a pod ním anechogenní tekutinou naplněná burza obklopená nestejnoměrně echogenní stěnou um přehlédne, může se vyvinout píštěl procházející středem šíjového vazu spojená s výtokem synovie do hřívy. Koně mohou odmítat nasazení ohlávky nebo uzdečky. Zduření bývá tuhé, fluktuace obsahu burzy se prokazuje velmi špatně, protože se tekutina akumuluje pod silnou vrstvou svaloviny. Lokální bolestivost a temperace se stupňuje s rozvojem zánětlivých změn a je extrémní při infekci burzy, kdy si koně nenechají bez sedace na tuto krajinu sáhnout.

Diagnostika Klinický nález bývá jednoznačný, koně zaujímají charakteristické držení hlavy s extenzí v atlanto-okcipitálním spojení. Toporně se otáčí a ohýbají krk za pamlskem. Zduření je vizuálně dobře patrné (obr. 1) a palpační vyšetření potvrdí temperaci a případnou bolestivost. Výtok hnisavého sekretu v mediánní linii je příznakem pokročilého zánětu a infekce, resp. nekrózy stěny burzy a šíjového vazu. Závažnost postižení burzy pomůže odhalit rentgenologické a sonografické vyšetření. Na nativním rtg snímku

111

Koně

Obr. 4 – Sekundárně se hojící rána po chirurgické resekci nekrotické tkáně a výstelky spojená se značnou secernací a potížemi s dokonalým zhojením (obr. 2) je vidět zduření měkkých tkání a mineralizaci stěny burzy. Závažnost změn výstelky a vazivové stěny burzy je přímo úměrná množství okrsků mineralizované tkáně v místě tihového váčku. V případě postižení dorzální plochy atlasu nacházíme periostální změny na povrchu dorzálního oblouku. Ultrasonografické vyšetření (obr. 3) má svůj význam pro posouzení charakteru a množství synovie uvnitř burzy, posouzení stupně hypertrofie synoviální výstelky a fibrotizace stěny, v případě infekčního zánětu umožňuje sonografie odhalení nekrotické a mineralizované tkáně, případě detekci plynu v případě hnisavého zánětu. Vyšetření počítačovou tomografií na stojícím koni nebo magnetická rezonance jsou hudbou budoucnosti, ale endoskopická revize, kterou lze kombinovat i s ošetřením, je možná a její metodika se propracovává.1 Výhodnou se jeví proto, že obě části burzy jsou objemově velmi malé a jejich otevřená chirurgická revize je možná jen za cenu resekce značného množství svaloviny spojené s velkým krvácením a komplikacemi hojení (obr. 4). Při minimálně invazivní burzoskopii je možné posoudit stav stěny burzy, resekovat všechnu změněnou tkáň a ošetřit výstelku píštěle, současně je možné pracovní kanály pro artroskop a instrumenty použít pro výplachy, aplikaci antibiotik a nezbytnou podtlakovou aktivní drenáž.

vést k přetětí začarovaného kruhu podobně jako výpadek z práce. Zpravidla nám jsou však referovány velmi pokročilé případy, u kterých už tato terapie byla v terénu neúspěšně aplikována. Radikální chirurgická léčba je úspěšná jen asi u poloviny postižených koní. Spočívá v totální resekci výstelky burzy otevřeným přístupem s resekcí nekrotické tkáně šíjového vazu a okolní svaloviny. Je to metoda obecně doporučovaná a prováděná, ale je spojena se značným krvácením, obtížnou drenáží vzniklé rány a s velkými obtížemi dosáhnout dokonalého sekundárního zhojení velkého plošného defektu na poměrně obtížně dostupném místě. U čtyřech našich pacientů jsme k této léčbě přistoupili a po vynaložení značných nákladů, po několika položeních koně, po nasazení debridementu pomocí červů se nám u všech podařilo ránu zklidnit. U dvou koní po zhojení došlo k recidivě a majitel již nechtěl dál do léčby investovat. U jednoho koně majitel dosáhl zhojení pečlivým ošetřování sekundárně se hojící rány a po dvou letech se u klisny zatím recidiva neobjevila. U jedné klisny, u které nebyla burza infikována a na rtg. nebyly patrné žádné mineralizace, jsme výstelku a stěnu burzy resekovali z pravé strany a ránu zašili a dutinu evakuovali dlouhodobou aktivní drenáží. Aplikace antibiotik byla prodloužena na dobu 4 týdnů, rána se zhojila primárně a klisna nyní tři roky po ošetření stále skáče ve vrcholných soutěžích v Polsku. GARCIA-LOPEZ a kol. (2010) publikovali úspěšné ošetření kraniální a kaudální subnuchální burzitidy u čtyřech koní endoskopickou metodou. Podobný způsob ošetření je uplatňován i na Tierklinik Lüsche v Německu.5 Spočívá v minimálně invazívní metodě ošetření – zavedení rigidního artroskopu a resekci výstelky a stěny burzy synoviálním resektorem, v dokonalém výplachu obou kompartmentů a dlouhodobé aplikaci antibiotik. U dvou koní jsme tuto metodu zkusili uplatnit a doplnili jsme ji ještě dlouhodobou podtlakovou drenáží. U obou koní se nám podařilo zánět burzy utlumit a obnovit pohyblivost týlního spojení. Tato metoda se nám jeví jako velmi perspektivní a je nutné její limity dále studovat, protože na základě dvou relativně úspěšně vyřešeným pacientů ji nelze ještě paušálně doporučovat, jako spolehlivý a jistý způsob léčby tohoto úporného a nepříjemného onemocnění.

Terapie Konzervativní léčba, jak již zmíněno výše, spočívá v zklidnění burzy vysazením koně z práce a omezení práce s koněm v nadměrné flexi atlato-okcipitálního spojení. U některých našich pacientů se nám osvědčilo přesvědčit majitele, aby omezil intenzitu drezúrní práce s ohledem na zduření za ušima a stav koně se zlepšil a chirurgickou léčbu jsme odložili na neurčito. Ve dvou případech se nám koně po tomto doporučení již nevrátili a majitelé nás informovali o zklidnění stavu na únosnou míru. Aplikace protizánětlivých prostředků, nesteroidů celkově a steroidů intraburzálně se obecně doporučuje, ale protože může vést k iatrogenní infekci burzy a jen k dočasnému zlepšení běžně ji u pacientů neindikujeme. V počátečních stádiích bez rozvinuté hypertrofie sliznice a pouzdra burzy (negativní rtg nález – bez mineralizovaných konkrementů ve stěně) je však opodstatněná a mohla by

112

Literatura: 1. Abuja, G.A., Garciá-Lopés, J.M., Manso-Diaz, G., Spoormakers, T.J.P., Teaymans, O. The cranial nuchal bursa: Anatomy, ultrasonography, magnetic resonance imaging and endoscopic approach. Equine Veterinary Journal 2014;46:745750. 2. Baxter, G.M. Wounds involving synovial structures. In Stashak T.S., and Theoret C.L.: Equine Wound Management, 2nd ed., Wiley-Blackwell 2008:463-487. 3. Baxter, G.M. Management of Bursitis. In Auer J.A., and Stick J.A.: Equine surgery, 4th ed., Elsevier saunders:1156. 4. Garciá-Lopés, J.M., Jenei, T., Chope, K., Bubeck, K.A. Diagnosis and management of cranial and caudal nuchal bursitis in four horses. Journal of the American Medical Association, 2010;237;7:823-829. 5. Schwagermakers, J-H. Osobní sdělení;2014.

Adresa autora: MVDr. Zdeněk Žert Klinika chorob koní, FVL VFU Palackého tř. 1/3 612 42 Brno


Koně

Současný pohled na laminitidu u koní B. BEZDĚKOVÁ European College of Equine Internal Medicine Doc. MVDr. Barbora Bezděková Ph.D., Dipl. ECEIM European College of Equine Internal Medicine

SOUHRN Bezděková B. Současný pohled na laminitidu u koní. Veterinářství 2015;65:113-116. Poslední výzkumy zaměřené na schvácení kopyt u koní prokázaly, že převážná většina případů je způsobena endokrinopatickým typem laminitidy. Endokrinopatická laminitida se vyskytuje u jedinců s predispozicemi, mezi které patří plemeno, obezita/regionální adipozita, Cushingův syndrom, předchozí epizoda laminitidy, inzulinová rezistence/hyperinzulinémie, dyslipidémie, abnormální adipokiny, malá zátěž, neúměrná dieta a roční období. Následující text se věnuje patogenezi, identifikaci a managementu rizikových faktorů endokrinopatické laminitidy.

SUMMARY Bezděková B. Current view on equine laminitis. Veterinářství 2015;65:113-116. The last research has shown that the majority of equine laminitis cases are caused by endocrinopathic disorders. Endocrinopathic laminitis occurs in predisposed individuals. The major predispositions include – breed, obesity/adiposity, pituitary pars intermedia dysfunction, previous laminitis, insulin resistance/hyperinsulinaemia, dyslipidaemia, abnormal adipokines, low excercise and season. This paper is focused on current view on pathogenesis, identification and management of endocrinopathic risk factors.

Úvod Schvácení kopyt u koní (laminitida) je potencionálně katastrofický stav známý po staletí. Již Xenophon (430 – 354 BC) popsal onemocnění kopyt, které vzniká následkem překrmení ječmenem.1 Laminitida má často trvalé následky ovlivňující kvalitu života a využití zvířat, které jsou nezřídka fatální. Do nedávna byla tradičně spojována s nadměrným příjmem škrobových krmiv, septikémií/endotoxémií (např. při prolongovaném zadržení lůžka u klisen, kolitidě/tyflokolitidě apod.), Cushingovým syndromem a s přetížením kopyta v důsledku onemocnění kontra-laterální končetiny (např. v důsledku hojení fraktury či septické artritidy).2 Terapie schváceného koně v akutním stádiu je empirická. Omezuje se na podání analgetik, protizánětlivých a vazodilatačních léků a zabránění dalšímu poškození kopytních lamel a posunu kopytní kosti v rohovém pouzdře pomocí sádrových či jiných obvazů a hluboké podestýlky. Subklinické a chronické formy laminitidy byly a jsou výzvou pro dobrou podkovářskou péči.2 Omezené metody řešení následků laminitidy se s novými poznatky mění na aktivní preventivní přístup k predisponovaným jedincům.


Hypertrichóza - šestnáctiletá klisna poníka s Cushingovým syndromem Zjednodušený pohled na schvácení kopyt u koní umožňuje dělení laminitidy na dva základní typy. Prvním typem je endotoxemická a mechanická laminitida, která se může objevit u kteréhokoliv jedince. V její patogenezi je podstatné působení endotoxinu na endotel cév v kopytních lamelách vedoucí k zánětu kopytní škáry, respektive mechanické přetížení kopyta a ischémie lamel

113

Koně

Typický postoj při akutní laminitidě hrudních končetin a celková obezita - desetiletá klisna křížence poníka s Equinním metabolickým syndromem v případě laminitidy z přetížení. Někdy je také tento typ laminitidy popisován jako zánětlivý model.3 Druhým typem je endokrinopatická laminitida a vyskytuje se u predisponovaných koňovitých. Endokrinopatická laminitida vzniká následkem onemocnění endokrinního systému jako je Cushingův syndrom („Pituitary Pars Intermedia Dysfunction“, PPID) a Equinní metabolický syndrom („Equine Metabolic Syndrome“, EMS). Mezi endokrinopatické laminitidy řadíme i schvácení kopyt vyvolané pastvou („Pasture Associated Laminitis“, PAL).3 Nové výzkumy prokázaly, že endokrinopatická laminitida u koní zahrnuje 80-90 % všech případů.3-5 Následující text je věnován aktuálním informacím v patogenezi a přístupu k endokrinopatické laminitidě.

Etiologie endokrinopatické laminitidy Nejznámější poruchou endokrinního systému u koně, která se mimo jiné projevuje laminitidou, je Cushingův syndrom. Jedná se o centrální hyperadrenokorticismus, kdy následkem hyperplazie až adenomu hypofýzy dochází k nadprodukci proopiomelanokortinu („Proopiomelanocortine“, POMC). POMC je prekurzorem adrenokortikotropního hormonu („Adrenocorticotropic Hormone“, ACTH) a ten stimuluje kůru nadledvinek ke zvýšené produkci endogenních kortikosteroidů v čele s kortizolem.6 Jedinou známou predispozicí Cushingova syndromu u koně je věk. Prevalence onemocnění u koní nad 15 let je přibližně 20 % a s věkem postupně roste.7 Prevalence Cushingova syndromu u nižších věkových kategorií není popsána, ale dá se předpokládat, že nebude nulová. Klinická diagnóza Cushingova syndromu byla potvrzena již u sedmiletého koně a histologicky byl adenom hypofýzy prokázán dokonce u pětiletého jedince.3 Klinické příznaky Cushingova syndromu jsou stále nesprávně považovány za příznaky stárnutí. Typicky se

114

objevuje hypertrichóza (dříve popisována jako hirsutismus), která je způsobena perzistencí chlupových folikulů ve fázi anagenu. Hypertrichóza je jediným příznakem až u 70 % koní postižených Cushingovým syndromem (Obr. 1). Jak bylo zmíněno výše, příznakem hyperadrenokorticismu je také laminitida, která se může vyskytovat jako jediný příznak onemocnění.8 Mezi další symptomy patří hubnutí i přes normální nebo zvýšený příjem krmiva, svalová atrofie, letargie, polydyspsie/polyurie a imunosuprese. Zajímavým a relativně novým zjištěním je výskyt rezistence k inzulinu („Inzuline Resistance“, IR) u Cushingových koní. Rezistence k inzulinu byla zjištěna u 32 % Cushingových koní ve srovnání se 3 % koní stejného věku bez tohoto onemocnění.6,7 Equinní metabolický syndrom byl do veterinární medicíny uveden teprve nedávno a v posledních deseti letech je předmětem intenzivního výzkumu. I přes to zůstává v této oblasti řada nezodpovězených otázek. Název syndromu byl adoptován z humánní medicíny, kdy o metabolickém syndromu hovoříme při souběžném výskytu obezity, rezistence k inzulinu/hyperinzulinémie, hypertenze a poruchy metabolismu tuků. Pro metabolický syndrom u člověka je typický mužský typ obezity (centripetální ukládání zejména intraabdominálního tuku, tzv. jablko). U koní je syndrom charakterizován výskytem obezity nebo regionální adipozity, rezistence k inzulinu/ hyperinzulinémie a laminitidy (Obr. 2,3,4,5,6).9,10 EMS má genetickou predispozici u primitivních plemen jako jsou poníci, Fjordští koně, Huculové, apod. U těchto plemen došlo fylogeneticky k selekci jedinců, kteří jsou schopni velmi efektivního využití energie z chudé potravy. V anglosaské literatuře hovoříme o tzv. „easy keepers“. Tito koně mají, za současných průměrných podmínek chovu, sklony k obezitě či regionální adipozitě.9,10 Regionální ukládání tuku je u koní méně časté, než celková obezita. Můžeme se s ním setkat zejména na hřebeni krku u klisen a valachů (u hřebců je tuk na hřebeni krku podmíněn také pohlavními hormony), bedrech, předkožce/vemeni a nad kořenem ocasu (Obr. 5). U některých koňovitých může výrazná regionální adipozita klinicky simulovat podkožní tumory. Rezistence k inzulinu/hyperinzulinémie je dalším znakem EMS. Nicméně IR není přítomna u všech obézních koní a ne všichni koně s rezistencí k inzulinu jsou obézní.9,10

Patogeneze endokrinopatické laminitidy Cushingův syndrom a Equinní metabolický syndrom nejsou patogeneticky striktně oddělená onemocnění. Cushingův syndrom je lépe definován, a to vhledem ke známé etiologii v podobě patologicky změněné hypofýzy. Naproti tomu EMS je souborem příznaků. Význam obezity spočívá v tom, že tuk není pouze depo energie, ale funguje jako aktivní žláza s vnitřní sekrecí. Produkuje pro-zánětové mediátory (zejména abnormální adipokiny), které mají systémový efekt, včetně vlivu na kopytní škáru. Produkce mediátorů je závislá i na tělesné lokalizaci tuku. Podobně jako je u lidí intraabdominální tuk


Koně

považován za nejaktivnější v produkci patologických mediátorů, u koní je tuk na hřebeni krku považován za endokrinně nejnebezpečnější.9,10 V současné době je jasné, že Equinní metabolický syndrom a některé případy Cushingova syndromu spojuje přítomnost rezistence k inzulinu. U EMS je syndrom rezistencí k inzulinu podmíněn, u Cushingových koní se vyskytuje až u třetiny případů.6,7 U koní s Cushingovým syndromem a inzulinovou rezistencí byla prokázána nižší přežitelnost a inzulinová rezistence byla úměrně

způsobujících laminitidu.9 Tento princip byl částečně převzat z patogeneze endotoxemické laminitidy při zánětu tlustého střeva u koně (kolitida/ tyflokolitida). Nicméně výpočty množství NSC potřebné k dysfermentaci v tlustém střevě přesáhlo množství pastvy, kterou je kůň schopen přijmout.3 Proto byl tradiční model nahrazen novou teorií. Nová hypotéza je založena na faktu, že vstřebaný cukr z pozřených NSC stimuluje hyperinzulinémii a ta je vlastní příčinou vzniku schvácení kopyt.14,15 Tato teorie je podpořena experimentálními studiemi na ponících s laminitidou, kdy peak inzulinu po pozření glukózy a nebo fruktanu je extrémně vysoký ve srovnání s inzulinovým peakem u poníků bez laminitidy.16 Role hyperinzulinémie řadí PAL jednoznačně do souboru endokrinopatických laminitid.3

Identifikace a řešení rizikových faktorů endokrinopatické laminitidy

Chronická laminitida - typické uspořádání růstových rýh na kopytním pouzdru hrudních končetin u dvacetiletého valacha Švýcarského teplokrevníka s Equinním metabolickým syndromem spojena se stupněm laminitidy.11 Z výše uvedeného se dá předpokládat, že v patogenezi endokrinopatické laminitidy má rezistence k inzulinu významnou roli. Není ovšem jasné, zda se jedná o vliv samotné IR nebo hyperinzulinémie. Inzulinová rezistence na buněčné úrovni vede ke kompenzační nadprodukci inzulinu slinivkou břišní. Nicméně nedávno bylo zjištěno, že zásobení buněk kopytních lamel glukózou není na inzulinu závislé.12 Tudíž samotná rezistence k inzulinu „hladovění“ buněk a případný zánět v kopytě nevyvolá. Dále bylo prokázáno, že experimentální hyperinzulinémie (prolongovaná kontinuální IV aplikace inzulinu po dobu 72 hodin) vede ke schvácení kopyt.13 Patogeneze endokrinopatické laminitidy je tedy spíše závislá na vlastní hyperinzulinémii, než na rezistenci k inzulinu. Hyperinzulinémie vede k narušení mitózy v buňkách kopytních lamel a inzulin negativně ovlivňuje endotel kopytních cév. Výsledkem je buněčná proliferace a cévní vasokonstrikce vedoucí se klinickým projevům schvácení.14,15 Pastvou vyvolaná laminitida byla donedávna řazena pod Equinní metabolický syndrom. Tradiční vysvětlení patogeneze PAL spočívá v pozření pastvy bohaté na nestrukturované karbohydráty („Nonstructurated Carbohydrates“, NSC), která se typicky vyskytuje na jarních pastvinách. NSC v tlustém střevě podléhají patologickému kvašení (dysfermentaci), které naruší fyziologickou mikrobiální činnost. Produkty dysfermentace poškodí stěnu tlustého střeva a zvýšená permeabilita sliznice vede k systémovému vstřebání pro-zánětových faktorů


V současné době se tedy u schvácených koní zaměřujeme na identifikaci a eliminaci rizikových faktorů endokrinopatické laminitidy. Mezi ty hlavní patří plemeno, obezita/regionální adipozita, Cushingův syndrom, předchozí epizoda laminitidy, IR/hyperinzulinémie, dyslipidémie, abnormální adipokiny, malá zátěž, neúměrná dieta a roční období. Z těchto faktorů lze ovlivnit obezitu/ regionální adipozitu, Cushingův syndrom, IR/hyperinzulinémii, zátěž a dietu.3,9 Hodnocení obezity a regionální adipozity je stále zatíženo určitou subjektivitou, nicméně existují objektivizované systémy hodnocení („Body Condition Scores“), které lze prakticky využít. Vzhledem k významu tukového hřebene na krku byl zaveden i systém jeho hodnoce-

Chronická laminitida – vyklenutí chodidlové plochy kopyta hrudní končetiny a krváceniny následkem posunu kopytní kosti u desetiletého valacha plemene Hafling s Equinním metabolickým syndromem

115

Koně

Regionální adipozita na hřebeni krku u jedenáctiletého valacha Českého teplokrevníka ní („Cresty Neck Score“) a poměr obvodu krku v nejširším místě k výšce v kohoutku (limit pro obezitu ≥ 0,71).10 Diagnostika Cushingova syndromu je v současné době založena na stanovení hodnoty ACTH, které vyžaduje pouze jeden odběr krve a dopravu (ideálně chlazeného vzorku) do šesti hodin do laboratoře. V období od prosince do srpna je referenční rozmezí ACTH nižší ve srovnání s hodnotou měřenou v pozdním létě a na podzim, kdy je zvýšená u zdravých i Cushingových koní.3 Dostupnost měření tohoto hormonu v našich podmínkách je dobrá. Zlatým standardem pro diagnostiku je TRH stimulační test, který se ovšem v terénních podmínkách realizuje obtížněji.3 TRH působí jako stimulátor POMC a jeho podání vede u koní s hyperplazií/adenomem hypofýzy k nadměrnému uvolnění ACTH a tím k dočasnému zvýšení hladiny kortizolu v periferní krvi.6,17 Z diagnostického hlediska se upřednostňuje měření zvýšeného ACTH před měřením kortizolu.17 Měření vykazuje podobnou sezónní variaci jako stanovení samotného ACTH.18,19 I přes zlepšení diagnostic-

kých metod pro Cushingův syndrom je toto onemocnění stále pod-diagnostikováno a nízká hodnota ACTH Cushingův syndrom nevylučuje.6,20 IR/hyperinzulinémie jsou dynamické stavy a samotné změření hodnoty inzulinu je pro jejich diagnostiku většinou nedostatečné. Proto byl zaveden jednoduchý orální glukózový test, kdy se stanoví hodnota inzulinu u koně po 12hodinové hladovce („fasting insuline“), následně je mu nabídnuta glukóza (g/kg) v malém množství krmiva a druhá hodnota inzulinu se stanoví po dvou hodinách. U koní s IR/hyperinzulinémií je druhá hodnota inzulinu nadměrně zvýšená.3 Obezitu/regionální adipozitu, Cushingův syndrom, IR/ hyperinzulinémii lze do značné míry pozitivně ovlivnit úpravou diety a zátěže. U koní bez kontrolované zátěže je doporučitelné začít s 20 – 30 minutovými klusy 3x v týdnu a postupně zátěž zvyšovat. Úprava diety je pro koně s endokrinopatickou laminitidou zcela zásadní a přesto poměrně těžko kontrolovatelná, neboť vyžaduje bezvýhradnou spolupráci majitele. Úprava diety je založena na objemovém krmivu v množství 2 % ideální tělesné hmotnosti s nízkým podílem NSC. Podíl NSC v seně lze snížit až na 10 % původní hodnoty namočením sena do studené vody po dobu jedné hodiny. K senné dietě je nutné podávat komplexní minerálně-vitamínový doplněk. Jádro a pastva jsou zcela kontraindikovány. Je-li pobyt koně na pastvině nevyhnutelný, je vhodné použití textilních náhubků omezujících příjem trávy, případně vymezení malých padoků na vlastní pastvině.9,10 Cushingův syndrom a IR/hyperinzulinémii lze navíc řešit medikamentózně i přes to, že chovatelský a krmný management je v obou případech zásadní. Lékem první volby pro Cushingův syndrom je pergolid, který má až u 90 % případů klinický efekt zřetelný do jednoho měsíce. Pergolid, jako jediný z léků používaných u Cushingova syndromu, snižuje riziko výskytu laminitidy. Počáteční dávka je 0,2 μg/kg 2x denně perorálně a lze ji navýšit až na 10 μg/kg.3,6 V případě výskytu IR u Cushingova syndromu, nebo EMS je doporučeno použití metforminu (15 mg/kg 2x denně perorálně), který u lidí prokazatelně snižuje IR na základě inhibice jaterní glukoneogeneze a glykogenolýzy. U koní je jeho vstřebatelnost nízká a léčebný efekt pravděpodobně lokální, kdy omezuje vstřebávání glukózy ve střevě na receptorové úrovni.21,22 K identifikaci a řešení rizikových faktorů u koní s rizikem výskytu endokrinopatické laminitidy je doporučeno přistoupit nejpozději po první epizodě laminitidy u EMS a PAL a cca od deseti let věku v případě testování na Cushingův syndrom.3

Závěr

Celková obezita a chronická laminitida u desetiletého valacha plemene Hafling s Equinním metabolickým syndromem

116

Závěrem lze shrnout, že endokrinopatická laminitida je příčinou absolutní většiny schvácených kopyt v našich podmínkách. Výše uvedené informace nesnižují význam akutní analgetické a podpůrné terapie schvácených koní a následné podkovářské péče, ale umožňují předcházet tomuto potencionálně katastrofálnímu stavu, který je


Koně

pro majitele koní i veterinární lékaře poměrně frustrujícím onemocněním.

15.

Literatura: 1. Morgan, H. M. The art of horsemanship by Xenophon. London; Allen J. A., 2004:28. 2. Stokes, A.M., Eades, S.C., Moore, R.M. Pathophysiology and treatment of acute laminitis. In: Reed, S.M., Bayly, W.M., Sellon, D.C. Equine internal medicine, 4th ed., St.Louis, Missouri; Elsevier, 2010:529-536. 3. Durham, A. The laminitis revolution 2013 BI Academy https:// www.bi-academy.co.uk/categories/equine/endocrine%20and%20laminitis 4. Donaldson, M.T., Jorgensen, A.J., Beech, J. Evaluation of suspected pituitary pars intermedia dysfunction in horses with laminitis. J Am Vet Med Assoc 2004;224:1123-1127. 5. Karikoski, N. P., Horn, I., McGowan, T. W., McGowan, C.M. The prevalence of endocrinopathic laminitis among horses presented for laminitis at a first-opinion/referral equine hospital. Domest Anim Endocrinol. 2011;41:111117. 6. McFarlane, D., Toribio, R. E. Pituitary pars intermedia dysfunction (Equine Cushing’s disease). In: Reed, S.M., Bayly, W.M., Sellon, D.C. Equine internal medicine, 4th ed., St.Louis, Missouri; Elsevier, 2010:1262-1270. 7. McGowan, T. W., Pinchbeck, G. P., McGowan, C. M. Prevalence, risk factors and clinical signs predictive for equine pituitary pars intermedia dysfunction in aged horses. Equine Vet J. 2013;45:74-79. 8. Ireland, J. Epidemiology of PPID and EMS. https://www.bi-academy.co.uk/ categories/equine/endocrine%20and%20laminitis 9. Frank, J. Insulin resistance and equine metabolic syndrome. In: Reed, S.M., Bayly, W.M., Sellon, D.C. Equine internal medicine, 4th ed., St.Louis, Missouri; Elsevier, 2010:1270-1277. 10. Frank, N., Geor, R. J., Bailey, S. R., Durham, A. E., Johnson, P. J. Equine Metabolic Syndrome. J Vet Intern Med. 2010;24:467-475. 11. McGowan, C. M., Frost, R., Pfeiffer, D. U., Neiger, R. Serum insulin concentrations in horses with equine Cushing’s syndrome: response to a cortisol inhibitor and prognostic value. Equine Vet J 2004;36:295-298. 12. Asplin, K. E., Patterson-Kane, J. C., Sillence, M. N., Pollitt, C. C., Mc Gowan, C. M. Histopathology of insulin-induced laminitis in ponies. Equine Vet J. 2010;42:700-706. 13. Asplin, K. E., Sillence, M. N., Pollitt, C. C., McGowan, C. M. Induction of laminitis by prolonged hyperinsulinaemia in clinically normal ponies. Vet J. 2007;174:530-535. 14. Gauff, F., Patan-Zugaj, B., Licka, T. F. Hyperinsulinaemia increases vascular

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

resistance and endothelin-1 expression in the equine digit. Equine Vet J. 2013;45:613-618. Gauff, F. C., Patan-Zugaj, B., Licka, T. F. Effect of short-term hyperinsulinemia on the localization and expression of endothelin receptors A and B in lamellar tissue of the forelimbs of horses. Am J Vet Res. 2014;75:367-374. Borer, K. E., Bailey, S. R., Menzies-Gow, N. J., Harris, P. A., Elliott, J. Effect of feeding glucose, fructose, and inulin on blood glucose and insulin concentrations in normal ponies and those predisposed to laminitis. J Anim Sci. 2012;90:3003-3011. Beech, J., McFarlane, D., Lindborg, S., Sojka, J.E., Boston, R.C. α-Melanocyte--stimulating hormone and adrenocorticotropin concentrations in response to thyrotropin-releasing hormone and comparison with adrenocorticotropin concentration after domperidone administration in healthy horses and horses with pituitary pars intermedia dysfunction. J Am Vet Med Assoc 2011;238:1305-1315. Funk, R. A., Stewart, A. J., Wooldridge, A. A., Kwessi, E., Kemppainen, R. J., Behrend, E. N., Zhong, Q., Johnson, A. K. Seasonal changes in plasma adrenocorticotropic hormone and α-melanocyte-stimulating hormone in response to thyrotropin-releasing hormone in normal, aged horses. J Vet Intern Med 2011;25:579-585. Diez de Castro, E., Lopez, I., Cortes, B., Pineda, C., Garfia, B., Aguilera-Tejero, E. Influence of feeding status, time of the day, and season on baseline adrenocorticotropic hormone and the response to thyrotropin releasing hormone-stimulation test in healthy horses. Domest Anim Endocrinol 2014;48:77-83. Beech, J., Boston, R., Lindborg, S., Russell, G. E. Adrenocorticotropin concentration following administration of thyrotropin-releasing hormone in healthy horses and those with pituitary pars intermedia dysfunction and pituitary gland hyperplasia. J Am Vet Med Assoc. 2007;231:417-426. Tinworth, K. D., Boston, R. C., Harris, P. A., Sillence, M.N., Raidal, S.L., Noble, G.K. The effect of oral metformin on insulin sensitivity in insulin-resistant ponies. Vet J. 2012;191:79-84. Rendle, D. I., Rutledge, F., Hughes, K. J., Heller, J., Durham, A. E. Effects of metformin hydrochloride on blood glucose and insulin responses to oral dextrose in horses. Equine Vet J. 2013;45:751-754.

Adresa autorky: Doc. MVDr. Barbora Bezděková, PhD., DECEIM European Specialist in Equine Internal Medicine Jabloňany 77 679 01 Skalice nad Svitavou

Pozoruhodné nesteroidní antiflogistikum A

ktivní látkou přípravku Flunbix – injekční roztok pro skot, prasata a koně, je flunixini megluminum, vysoce potentní nenarkotická nesteroidní látka vykazující komplexní vlastnosti antiflogistika, analgetika, antipyretika a antiendotoxemika. Účinkuje prostřednictvím inhibice enzymu cyklooxygenázy, což vede ke snížení syntézy a uvolňování prostaglandinů – chemických mediátorů bolesti, zánětu a horečky. Nemá nežádoucí účinky typické pro léčbu kortikoidy, její tolerance je vynikající. Vysoká účinnost je výsledkem jejího soustřeďování do ložisek zánětu, kde pak dosahuje mnohonásobně vyšší koncentrace než v plazmě. K základním indikacím léčby Flunbixem u skotu patří akutní onemocnění dýchacích cest včetně tzv. respiračního syndromu skotu, horečka, tlumení bolesti, akutní mastitida, metritida nebo následná léčba po chirurgických výkonech. Důležitými indikacemi jsou dále střevní poruchy u telat, které představují jednu z hlavních příčin jejich úmrtnosti, a laminitida, která tak výrazně ovlivňuje užitkovost skotu. Protizánětlivé, antipyretické a analgetické účinky Flunbixu jsou výrazně silnější než u ostatních nesteroidních antiflogistik. Lze ho použít i u březích a laktujících dojnic. Flunbix má velmi dobrý analgetický účinek i u prasat, kde k nejčastějším indikacím patří syndrom MMA (mastitida, metri50 mg/ml flunixinum tida, agalakcie) u prasnic, respirační onemocnění a enteritida á n z ě či endotoxický šok u selat vyvolaný E. coli, pasteurellami t . .. a iinjekční inj jekč kčníí rozt roztok tokk pro sk skot, kott apod. prasata a koně U koní se Flunbix ukázal být mimořádně vhodný k léčbě kolik a muskuloskeletálních onemocnění, zejména pak laminitidy. Flunbix se aplikuje intravenózně nebo intramuskulárně. Rychlejšího nástupu účinku léku lze dosáhnout intravenózním podáním, kdy ke zmírnění bolestivosti dochází obvykle již do 15 minut.


Držitel rozhodnutí o registraci: Držitel povolení k výrobě: FATRO - Pharmaceutical Veterinary Industry 40064 Ozzano Emilia (BO), Itálie Tel.: +39 051 6512711 Fax: +39 051 6512714 www.fatro.com • e-mail: [email protected]

pro

ry stě odlétá p

č

M ZDRAVÍM AŠÍ IV

ZVÍ RAVÍ \AT JE ZD

Ochranné lhůty jsou u skotu pro mléko 24 hodin (2 dojení) a pro maso 7 dnů, u prasat pro maso 18 dnů, u koní pro maso 7 dnů. Veterinární léčivý přípravek Flunbix je vydáván pouze na předpis veterinárního lékaře.

Pohoří-Chotouň 90 254 49 Jílové u Prahy, Česká republika Tel./fax/záznamník: +420 241 950 669 www.bri.cz • e-mail: [email protected]

117

Koně

Chiropraxe a její význam ve veterinární medicíně – review H. ENENKELOVÁ

SOUHRN MVDr. Helena Enenkelová, veterinární chiropraktik s akreditací IVCA

Enenkelová H. Chiropraxe a její význam ve veterinární medicíně – review. Veterinářství 2015;65:118-124. Práce shrnuje poznatky o speciální manipulační technice – veterinární chiropraxi. Zabývá se historií oboru, anatomickým minimem, etiologií a patogenezí dysfunkce páteřního segmentu, mechanismem účinku, indikacemi a kontraindikacemi chiropraxe u koní a psů. V závěru nás review seznamuje s výsledky chiropraktického ošetření koní.

SUMMARY Enenkelová H. Chiropractic and its meaning in veterinary medicine – a review. Veterinářství 2015;65:118-124. This article summarizes well-arranged understandig about chiropractic management as a special handling technology and possibilities of its application in veterinary medicine. It deals with the history of the field, anatomical minimum, the etiology and pathogenesis of dysfunction of spinal segment, mechanism of action, indications and contraindications for chiropractic in horses and dogs. In conclusion, the review acquaint with results of chiropractic treatment in horses.

Úvod Název chiropraxe je odvozen z řeckého chiro-/ cheiro – praxis, což znamená praktikováno rukama. Pomineme-li náznaky manuální terapie v prehistorickém období, zrodily se základy chiropraxe na konci 19. století v USA. Za zakladatele je považován Daniel David Palmer (1845–1913), který vedle vlastní lékařské praxe vybudoval i první chiropraktickou školu. D. D. Palmer vycházel z předpokladu, že změna v pohyblivosti obratlů může ovlivňovat spinální nervy a měnit tak fyziologii orgánů, které inervují. Trvá-li tento stav dostatečně dlouhou dobu, nebo pokud působí dostatečnou intenzitou, vede k patologii těchto orgánů.1 S vědeckým výzkumem chiropraxe začal v roce 1935 syn D. D. Palmera, Bartlett Joshua Palmer. Zkoumal výsledky chiropraktické péče za využití všech tehdy dostupných diagnostických metod. Výsledky shromažďoval až do své smrti v roce 1961.2 V roce 1975 svolal Národní institut pro zdraví (National Institutes of Health) chiropraktiky, osteopaty a lékaře na společnou konferenci, která projednala strategii vědecké evaluace efektivity chiropraxe. První chiropraktický časopis (Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics) začal vycházet roku 1978 a o tři roky později si získal své místo v Národní knihovně medicíny mezi indexovanými časopisy (National Library of

118

Medicine‘s Index Medicus).3 Chiropraxe byla uznána jako metoda první volby pro akutní bolest zad.4 Od svého vzniku se chiropraxe potýkala s potížemi ze strany oficiální medicíny. Chiropraktici byli zavíráni za ilegální provozování lékařské péče.4 V roce 1963 zřídila americká asociace praktikujících lékařů (AMA – American Medical Association) výbor ve věcech šarlatánství (Committee on Quackery), který o tři roky později prohlásil chiropraxi za nevědecký kult a spolupráci s chiropraktiky za provinění se proti lékařské etice.5 Americký ústavní soud obvinil v roce 1987 AMA z křivého nařčení chiropraktiků, uznal chiropraxi jako samostatnou efektivní metodu, která je v některých případech dokonce efektivnější než klasická medicína, například při bolesti zad.6 Dnes je chiropraxe součástí zdravotního systému USA i západní Evropy. Chiropraxe je metoda, která stojí a funguje na vědeckých poznatcích a mohou ji provozovat pouze doktoři chiropraxe DC, kteří získají titul po absolvování pětiletého magisterského studia. Možnost dále se vzdělávat v oblasti veterinární chiropraxe je otevřena veterinárním lékařům nebo doktorům chiropraxe. Veterinární chiropraktici se sdružují v rámci mezinárodní nebo americké asociace veterinárních chiropraktiků (IVCA, AVCA). Zájem o chiropraxi postupně vzrůstá i v České republice, počet veteri-


Koně

nárních chiropraktiků přibývá, což přináší nové možnosti v komplexní péči o naše pacienty. Veterinární chiropraxe však nestojí sama o sobě a nemůže přinášet plnohodnotné výsledky bez spolupráce s veterinárními lékaři.

Obr 1 – Skloubení 3. a 4. krčního obratle

Anatomické minimum30 Pro přehlednost chiropraktických teorií přiblížím morfologii funkčního segmentu páteře. Funkčním segmentem jsou myšleny dva sousední obratle a všechny přidružené měkké tkáně. Jako příklad funkčního segmentu jsem vybrala skloubení třetího a čtvrtého krčního obratle. Třetí a čtvrtý krční obratel spolu vytvářejí tři kloubní spojení – jeden mezi těly obratlů s vloženou meziobrat-


lovou ploténkou a dva mezi kloubními výběžky. Facies articulares kloubních výběžků třetího a čtvrtého krčního obratle spolu vytvářejí plochý meziobratlový kloub, jehož osa je skloněna v úhlu 45° dorzoventrálně, 45° lateromediálně a 45° kaudokraniálně. Při bázi obratlového oblouku – pediculus arcus vertebrae dochází ke ztenčení zářezu do obratlového oblouku – incisura vertebralis cranialis et caudalis, spojením kraniálního a kaudálního zářezu se výtváří foramen intervertebrale, meziobratlový otvor. Tímto otvorem prochází příslušný – tedy čtvrtý – spinální nerv, intervertebrální meningeální nerv, cévy a nachází se v něm vmezeřená tkáň, intersticiální tuk a transforaminální vazy. Rozsah pohybu je dán kloubními pouzdry, vazy a svaly. Mezi C3/C4 u koně je rozsah pohybu 15–18° v horizontální rovině (flexe-extenze), 30° ve vertikální rovině (laterální ohnutí) a 7–8° v transverzální rovině (rotace). Rozsah pohybu mezi C3/C4 psa je zhruba 25° v horizontální rovině, zhruba 30° ve vertikální rovině a 7–8° v transverzální rovině (lg. interspinale, lg. intertransversarii, lg. interarcuatum, funiculus nuchae, lg. longitudinale centrale, obr. 1).

Etiologie a patogeneze Chiropraxe se zabývá fyziologií funkčních segmentů páteře. Omezená hybnost kloubu (změna v pohyblivosti kloubu/změna ve vnímání bolestivosti/změna ve svalovém tonu), snížený práh bolesti, abnormální tonus svalů či přítomnost zánětlivé reakce patří mezi příznaky dysfunkce páteřního segmentu (dále DPS).7,8 DPS slouží jako model, na němž chiropraxe vysvětluje komplex-

119

Koně

nost biomechanických vztahů a jejich patologii, vzájemnou interakci mezi jednotlivými složkami funkčního segmentu, tj. svalů, kloubů, nervů, vazů, cév a vmezeřené tkáně.9 Poškození kterékoliv z výše uvedených složek ovlivní kineziologii funkčního segmentu a fyziologii ostatních složek. V etiologii DPS se podle chiropraktických měřítek uplatňují: Komprese nervu. Vychází z hypotézy, že DPS může modifikovat přenos nervového vzruchu. To je dáno mechanickými faktory – relativní zmenšení velikosti foramen intervertebrale při změněné klidové pozici obratlů (např. mírná laterální flexe z důvodu zkrácení hřbetních svalů unilaterálně), možnou přítomností zánětlivého exsudátu (stlačení otokem) či ischemií.7 Profesor Sharpless zjistil, že již tlak 10 mm rtuťového sloupce (spodní hranice nitroočního tlaku) na nervové kořeny utlumil frekvenci akčních potenciálů o 40 % během 15 minut. O dalších 10 % během 30 minut. Po přerušení tlaku se funkce plně obnovila za 30 minut.10 Tento výzkum z roku 1975 byl později potvrzen11 a doplněn o další zjištění. Rydevik (1992) prokázal, že tlak 5–10 mm rtuťového slupce omezuje přísun živin pro nervové kořeny.12 S kompresí nervového kořene jsou spojeny mechanické změny, produkce mediátorů zánětu, změny v cirkulaci krve a v proudění cerebrospinálního moku. Stlačení nervového kořene může, avšak nemusí vést k bolesti.13

Obr. 2 – Dysfunkce páteřniho segmentu Komprese míchy. DPS v některých případech může dráždit, komprimovat, anebo dokonce poškodit míchu. Může k tomu docházet i v případech, kdy není přítomen patologický nález (subluxace, fraktura atp.), stačí změna pohyblivosti.7 V kraniální části páteře, ale i v křížové oblasti, vytváří dura mater spoje se svaly a vazy, např. s lig. dentatum, což jsou čistě mechanické souvislosti, jakými se dá vysvětlit vliv DPS na míchu. Zde se může skrývat i odpověď na otázku, jakým způsobem chiro-

120

praktická manipulace pomáhá při bolestech hlavy vycházejících z krční páteře.14 Vertebrobasilární arteriální insuficience. Jedná se o poškození cirkulace pro mozek a prodlouženou míchu s klinickými příznaky, jako je bolest hlavy, migréna, točení hlavy, závratě, nystagmus a ataxie. DPS může poškodit cirkulaci utlačením paravertebrálních cév a ovlivnit tak krevní cirkulaci v mozku.7

Obr. 3 – Schématické znázornění rozsahu pohybu kloubu Neurodystrofická teorie. DPS zvyšuje aktivitu sympatiku a současně s ní i napětí paraspinálních svalů. Chiropraxe je schopná tuto aktivitu opět snížit. Bezprostředně po chiropraktické manipulaci dochází k ovlivnění pupilární reakce, přesněji řečeno snižuje se rychlost návratu do původního stavu (mydriázy) po provedení testu pupilárního reflexu, tato rychlost je přímo úměrná aktivitě sympatiku.15 Snižování aktivity sympatiku je možná nejdůležitějším klinickým důsledkem chiropraktické manipulace.16 Dlouhodobě zvýšená aktivita sympatiku může totiž vést k stresovému adaptačnímu syndromu a adaptačním chorobám (žaludeční vředy, onemocnění ledvin, vysoký krevní tlak atd.).17 Facilitace (přecitlivělost). Hyperreaktivní stav týkající se aferentních impulzů z tkání a orgánů vstupujících do CNS prostřednictvím nervových buněk. Nervové buňky v poškozené oblasti, resp. míšním segmentu, jsou předrážděné a reagují i na dříve bezvýznamné podněty. Stavu, kdy dochází ke snížení prahu velikosti stimulu pro vznik akčního potenciálu v souvislosti s DPS, říkáme facilitace.16 Axoplazmatický transport. Pohyb cytoplazmy nervových buněk a transport neurotransmiterů, glykoproteinů, enzymů aj. může být narušen DPS.7 Dysfunkce páteřního segmentu (komplex zablokovaného obratle). Poslední a zároveň hlavní chiropraktická teorie spojuje všechny výše uvedené možnosti. DPS představuje komplexní a také nejnovější pohled na chápání chiropraxe. Zahrnuje kineziopatologii (odtud název komplex zablokovaného obratle), neuropatologii, myopatologii, patologii vmezeřené tkáně, vaskulopatologii a zánětlivou odpověď, kde jsou všechny součásti pevně funkčně provázané. Kineziopatologie stojí nad ostatními


Koně

Schematické znázornění role chiropraktického ošetření v rámci integrace v celostní veterinární medicíně

účinky na neurohumorální a neuromuskulární systém. Dochází k uvolnění neuropeptidů (endorfiny, enkefaliny a další).7,18,19 Překročení elastické bariéry má za následek ovlivnění mechanoreceptorů, konkrétně Golgiho šlachových tělísek. Golgiho šlachová tělíska jsou zdrojem reflexu, který vyvolá relaxaci svalu poté, co jeho mechanické přepětí dosáhne krizové, mezní hodnoty. Tato relaxace je odpověď na silné pasivní napnutí šlachy a má zabránit poškození z akutního přetížení.20 Chiropraxe může pomoci obnovit normální pohybový vzorec poté, co vyvolávající příčina již odezněla (traumatické poškození tkáně) a pro nervosva-

za logického předpokladu, že pokud je fyziologický pohyb, musí být v pořádku i všechny struktury, které se na něm podílejí (obr. 2).

Mechanismus účinku Zkušený chiropraktik dokáže dysfunkci páteřního segmentu (zablokovaný obratel) diagnostikovat na základě změny pohyblivosti jednotlivých meziobratlových kloubů. Chiropraktici se cvičí ve schopnosti tzv. palpace v pohybu, což vyžaduje podobnou zkušenost jako auskultace srdečních šelestů, či palpace dutiny břišní. Pokud chiropraktik najde obratel s omezenou pohyblivostí, pokusí se mu navrátit normální funkčnost, tj. normální pohyblivost chiropraktickým manipulačním hmatem. Chiropraktický hmat je specifický v tom, že je velmi krátký a velmi rychlý – high velocity low amplitude thrust HVLA, a proto schopný přivést kloub až za hranice elastické bariéry. Elastická bariéra je fyziologický limit určený měkkými tkáněmi – kloubním pouzdrem, vazy, svaly, šlachami a povázkami, který při běžných mobilizačních technikách nelze přesáhnout. Elastická bariéra limituje možnosti pasivní mobilizace (obr. 3). Úspěch chiropraktické léčby velmi záleží na psychomotorických schopnostech chiropraktika. Kromě schopnosti koordinace celého těla a koncentrace energie pro provedení rychlého, krátkého chiropraktického hmatu, je nutná hluboká znalost anatomických a biomechanických souvislostí.8 Chiropraktik působí na přesném místě v přesném úhlu, který je dán sklonem kloubních ploch, konkrétních pro daný funkční segment, např. 15° od vertikální roviny pro 4. bederní obratel v pozici posterior sinistra (vlevo nahoře). Jen tak je možné přesáhnout elastickou bariéru a přitom pacienta nepoškodit. Cílem chiropraktického hmatu je navrátit pohyblivost kloubu, snížit svalový tonus, zvýšit práh bolesti – tj. snížit bolestivost a stimulovat některé reflexy. Přesné mechanismy těchto účinků nejsou zřejmé, ale známe některé


121

Koně

lovou paměť, klouby zůstávají ve změněné pozici, která původně pomáhala k redukci bolesti a nepohodlí.21 Všeobecně lze říct, že chiropraxe pomáhá zlepšit pohyblivost zablokovaného kloubu a s tím spojené vedlejší účinky.7,8

Indikace ve veterinární medicíně Indikace pro chiropraktické ošetření koní jsou uvedeny v tabulce 1 (Ross, Dyson, 2010).27

Tab. 1 – Indikace chiropraktického ošetření koní Snížená výkonnost Bolest zad a krku Snížené ohebnost hřbetu a krku Neschopnost zvednout hlavu a krk/snížit hlavu a krk Zatuhlé svaly (myogelózy) Neurčité kulhání Asymetrický pohyb Změna konformace páteře – poslední dobou Obtížné/nemožné správně nasadit sedlo Diskomfort při sedlání Nelibost vůči dotahování podbřišníku Ztuhlost na začátku práce, zdlouhavá zahřívací fáze Vyhazování, šklebení se při práci pod sedlem Kulhání pouze pod sedlem Tendence k opírání se více do jedné otěže Problémy v přechodech, neschopnost udělat přeskok Odmítání skoků Odmítání shromáždění Problémy v obratech na jednu ruku Plouživé předvádění končetiny Svalová asymetrie Asymetrie pánve Nedokáže se dobře postavit na všechny čtyři končetiny Nedokáže dobře držet při kování Nosí ocas na jedné straně Odpor k čištění Problematické chování Indikace pro chiropraktické ošetření psů jsou uvedeny v tabulce 2 (IVCA, 2014).28

Tab. 2 – Indikace chiropraktického ošetření psů Odmítání pohybu Abnormální postoj Neschopnost vyjít do schodů nebo vyskočit např. do auta/na gauč Bolestivost při některých pohybech nebo je-li s ním manipulováno – zvedání Spí jen na jedné straně Neochota ke skoku při zkoušce poslušnosti aj. Ulevování si při sedu Změny chování Výraz tváře – strach/bolest Zvýšená citlivost na pohmat Změna koordinace a pohyblivosti a s tím související příznaky Změny rytmu chodu Nepravidelnost pohybu připomínající kulhání

122

Ztuhlost po odpočinku Ztuhlost při ohýbání i během normálního postoje Svalová atrofie Bolestivost v oblasti n. ischiadicus Syndrom dráždivého periferního granulomu (Acral lick granuloma) Nespecifické kulhání Zkrácení kroku Snížená pohyblivost Inkontinence Herniace meziobratlové ploténky – u lidí29

Kontraindikace Kontraindikace pro chiropraktické ošetření zvířat jsou uvedeny v tabulce 3 (Ross, Dyson, 2010).27

Tab. 3 – Kontraindikace chiropraktického ošetření Fraktury Infekce Neoplazie Metabolické poruchy Onemocnění kloubů – jiného než mechanického rázu (např. revmatická artritida) Epizoda akutní bolestivosti při artritidě Luxace Akutní poškození měkké tkáně Zvířata vyžadující okamžitou chirurgickou/medikamentózní péči Statická/dynamická komprese míchy (např. při malformaci krčních obratlů)

Vedlejší úþinky Vedlejší účinky po správně provedeném chiropraktickém ošetření nejsou časté, přesto se mohou objevit do dvanácti hodin po zákroku. Mezi vedlejší účinky patří žíznivost, únava, nebo naopak hyperaktivita. Chiropraxe pomáhá odstranit kompenzační mechanismy, čímž odkrývá skryté patologie a bývá tak nápomocna v hledání primárního problému v rámci diagnostiky kulhání. Odstranění kompenzačních mechanismů může vést k přechodnému zhoršení klinických příznaků.8 Vedlejší účinky obvykle odezní během jednoho až dvou dnů bez dalších nutných zásahů. Je-li chiropraxe aplikována nesprávně, může dojít k poškození kloubu s trvalými následky – roztržení vazu, poškození svalů, luxace kloubu, zlomeniny, paréza nebo dokonce paralýza, pokud byla přítomna skrytá patologie.27

Výsledky chiropraktického ošetření u koní Zatímco výzkumy potvrdily účinnost chiropraktické manipulace u lidí, stále zůstávalo otázkou, zda je chiropraktik schopný vyvinout takovou sílu, aby dosáhl výsledků i u koní. Pilotní práce v této oblasti měřila rozsah pohybu určitého úseku páteře u tří koní na chodicím pásu před a po aplikaci HVLA. Rozsah pohybu segmentu se zvětšil o 227 %.22 Výsledek vyvolal jen další otázky. Jaký terapeutický


Koně

efekt může mít větší rozsah pohybu kloubu? Ve dvou na sobě nezávislých testech byl použit tlakový dolorimetr na měření prahu bolesti v torakolumbální oblasti. V první studii hodnotili 29 chiroprakticky ošetřených koní oproti kontrolní skupině, změřili práh bolesti a aplikovali chiropraktické hmaty v oblasti od 13. hrudního po 6. bederní obratel. Opakované měření za 14 dní ukázalo, že u 21 koní došlo k zvýšení prahu bolesti (72 %), u dvou koní nebyl zaznamenán žádný rozdíl (7 %), u zbytku došlo ke snížení prahu bolesti (21 %). Vzhledem ke kontrolní skupině bylo zvýšení prahu bolesti průkazné jen u sedmi koní (24 %).23 Druhá studie byla provedena na koních s prokazatelnými bolestmi hřbetu. Koně byli náhodně rozděleni do pěti skupin. Práh bolesti byl změřen bilaterálně od T9 po L2. Skupina 1 byla léčena chiroprakticky 1x; 2. skupina jinou manuální terapií (bez přesažení elastické bariéry) 1x, 3. skupina dostávala fenylbutazon (2 g p. o. 2x denně po dobu sedmi dní), 4. a 5. skupina byla ponechána bez terapie – 4. s fyzickou aktivitou, 5. bez fyzické aktivity. Sedmý den opětovně změřen práh bolesti s výsledky: medián zvýšení prahu bolesti o 27 % u skupiny č. 1; o 12 % u skupiny č. 2; o 8 % u skupiny č. 3.; a o méně než 1 % u obou kontrolních skupin.24 Je třeba dalšího výzkumu pro dlouhotrvající efekt či kombinace metod v této oblasti. Studie ukázaly vliv chiropraxe na tonus m. longissimus dorsi a aktivitu EMG: došlo ke snížení tonu svalu i ke snížení aktivity EMG oproti kontrolní skupině.25 Další studie ukázaly vliv na průkazné změny na kineziologii páteře v kroku a v klusu – lepší symetrie v přistavení krku, větší


ohebnost hrudní části páteře, navrácení pokleslé strany pánve do roviny, symetričtější pohybový vzorec pánevní oblasti.26 Bylo prokázáno že chiropraxe ovlivňuje kineziologii páteře a že tyto změny mohou být prospěšné.

Závěr Chiropraxe je součástí moderního integrativního přístupu, spolupracuje s ostatními odvětvími veterinární medicíny a jako taková se snaží navrátit organismus do rovnováhy a podpořit jeho samoléčebné schopnosti. Chiropraxe ovlivňuje nervový systém, snaží se ho optimalizovat. Chiropraxe přináší nové alternativy jako součást diagnostiky a terapie nemocí pohybového aparátu, bolestivých stavů a některých neurologických projevů. Veterinární chiropraktiky působící na území ČR sdružené pod IVCA najdete na www.ivca.de. Literatura: 1. Palmer, D. D. The Science, Art and Philosophy of Chiropractic Portland, Oregon: Portland Printing House Company 1910. 2. Peterson, D., Wiese, G. Chiropractic: An Illustrated History. In: Elsevier Health Sciences Division 1995:170-171. 3. Keating, J. Faulty Logic & Non-skeptical Arguments in Chiropractic 1996. 4. Keating, J. C., Cleveland, C. S., Menke, M. Chiropractic history: a primer. In: Association for the History of Chiropractic 2005. 5. Johnson, C., Baird, R., Dougherty, P. E., et al. Chiropractic and public health: current state and future vision. In: J Manipulative Physiol Ther 2008;31(6):397410. 6. Francis, R. S. Manipulation under anesthesia: historical considerations. In: International MUA Academy of Physicians 2005. 7. Leach, R. A. The chiropractic theories: Principles and Clinical Applications. Baltimore, Williams & Wilkins 1994. 8. Haldeman, S. Principles and practice of chiropractic, New York, McGrae-Hill 2005. 9. Gatterman, M. I. Foundations of chiropractic, St. Louis, Mosby 1995.

123

Koně

10. Sharpless, S. K. Susceptibility of spinal roots to compression block. NINCDS Monograph 15, DHEW publication (NIH) 76-998, 1975:155-61. 11. Konno, S., Olmarker, K., Byrod, G. et al. Intermittent cauda equina compression. In: Spine 1995;20(1):1223. 12. Rydevik, B. L. The effects of compression on the physiology of the nerve roots. In: JMPT 1992;15(1):62. 13. Hause, M. Pain and the nerve root. In: Spine 1993;18(14):2053. 14. Hack G. D., Ratiu, P., Kerr, J. P., Dunn, G. F., Toh, M. Y. The Visible Human Project. In: Radiographics 2000;(1)20:1. 15. Gibbons, P. F., Gosling, C. M. Short-term effects of cervical manipulation on edge light pupil cycle time: A pilot study. In: Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2000;9:465-469. 16. Korr, I. M. Sustained sympatheticotonia as a factor in disease. The neurobiologic mechanisms in manipulative therapy. New York, Plenum Press 1978. 17. Selye, H. Stress situations. In: American Journal of Psychiatry 1955/10; 112:314. 18. Magna, P., Angus, D. E. The effectivens and cost-effectivenss of chiropractic management of low-back pain. Richmond Hill, Ontario, Kenilworth Publishing, Ontario Ministry of Health 1993. 19. Cassidy, J. D., Lopes A. A. The immediate effect of manipulation versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a randomized controled trial. In: Manipulative Physiol Ther 1992;15:570. 20. Králíček, P. Úvod do speciální neurofyziologie 2. vydání Praha, Nakladatelství Karolinum 2002; s 230. 21. Liebenson, C. Rehabilitation of the spine. Baltimore, Williams & Wilkins 1996. 22. Haussler, K. K., Bertram, J. E. A. In vivo segmental kinematics of the thoracolumbar spinal region in horses and effects of chiropractic manipulations. Proc Ame Assoc Equine Pract 1999;45:327. 23. Haussler, K. K., Erb, H. N. Pressure algometry: objective assessmentof back

124

24.

25. 26.

27.

28. 29.

30.

pain and effects of chiropractic treatment. In: Proc Am Assoc Equine Pract 2003;49:66. Sullivan, K. A., Hill, A. E. The effects of chiropractic, massage and phenylbutazone on spinal mechanical nociceptive tresholds in horses with clinical signs of back pain. In: Equine Vet J 2008;40:14. Wakeling, J. M., Barnett, K. Effects of manipulative theraphy on the longissimus dorsi in the equine back. In: Equine Comp Excerc Physiol 2006;3:153. Gómez Alvarez, C. B., L‘Ami, J. J. Effects of chiropractic manipulations on the kinematics of back and limbs in horses with clinically diagnosed back problems. In: Equine Vet J 2008;40:153. Ross, M. W., Dyson, S. J. Chiropractic Evaluation and Management of Musculosceletal Disorders. Diagnosis and manaement of lameness in the horse 2nd ed. 2010:892-901. http://ivca.de/chiropractic/what-are-the-symptoms/ BenEliyahu, D. J. Chiropractic management and manipulative therapy for MRI documented cervical disk herniation. In: Manipulative Physiol Ther 1994;17(3):177-185. Wecker, I. General Anatomy. Back Bone-Academy for Veterinary Chiropractic and Healing Arts – notes for class XIV 2012.

Adresa autorky: MVDr. Helena Enenkelová 26 101 Příbram V-375 E-mail: [email protected] chiropraxekoni.cz somatopsychologiekoni.cz


Koně

Syndrom headshaking u koní V. MATĚJIČNÁ,1 P. JAHN,1 J. PLACHÝ2

MVDr. Veronika Matějičná, veterinární lékařka

1

Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

2

Veterinární klinika Heřmanův Městec

SOUHRN Matějičná V., Jahn P., Plachý J. Syndrom headshaking u koní. Veterinářství 2015;65:125-129 Článek se zabývá syndromem headshaking koní, který představuje nepříliš častý, ale většinou diagnosticky náročný problém. U většiny klinických případů se nepodaří stanovit příčinu, která by mohla zodpovídat za příznaky; tyto stavy se označují jako „idiopatický headshaking“. V článku jsou popsány klinické příznaky tohoto syndromu, současné názory na jeho etiologii, doporučené diagnostické postupy a terapie.

SUMMARY Matějičná V., Jahn P., Plachý J. Equine headshaking syndrome. Veterinářství 2015;65:125-129 This article deals with equine headshaking that present not a very frequent, but mostly diagnostically MVDr. Petr Jahn, Ph.D. Odborný asistent na Klinice chorob koní, FVL VFU

challenging problem. In most clinical cases fails to establish the cause of disease that could by responsible for signs; these conditions are referred to as equine idiopathic headshaking. Clinical signs of this syndrome, current views on the etiology as well as recommended diagnostic procedures and therapies are described.

Úvod

MVDr. Jakub Plachý, veterinární lékař

Jako syndrom headshaking (HS) se u koní označuje nutkavé, obtížně kontrolovatelné až nekontrolovatelné házení nebo třepání hlavou, které nastupuje nejčastěji během zátěže. Není přitom patrný žádný vnější stimul, který by toto chování vyvolával nebo vysvětloval. Syndrom HS může výrazně omezovat pracovní využití koně, narušuje jeho welfare, je frustrující pro majitele a nezřídka bývá důvodem pro eutanazii koně. Přestože byl syndrom HS poprvé popsán ve veterinární literatuře již v roce 1809,1 u většiny klinických případů se nepodaří jeho příčinu objasnit. Tyto případy se označují jako idiopatický headshaking. Cílem tohoto příspěvku je seznámit veterinární lékaře se současnými názory na etiologii syndromu a dále s diagnostickým a terapeutickým přístupem k němu.

Klinické příznaky Syndrom HS postihuje zpravidla dospělé koně. U většiny případů jsou příznaky vyvolány zátěží nebo se zvýrazní při zátěži, ale jsou známy i případy s perzistentním průběhem.1-11 Syndrom HS se projevuje nekontrolovatelnými nebo obtížně kontrolovatelnými pohyby hlavy a krku ve vertikálním nebo horizontálním směru, či rotačními pohyby hlavy a krku. Mezi další příznaky patří v některých případech otírání nosu o zem, před-


měty nebo hrudní končetinu, vykopávání hrudní končetiny směrem k nosu, frkání, tlačení hlavou proti nějakému předmětu. Také je možné pozorovat světloplachost a aktivní vyhýbání se působení tepla nebo větru na tvář a jiné abnormální chování.1-7 Newton a kol.1 vytvořili pětibodovou stupnici pro kvantifikaci projevů HS: 1. Klinické příznaky jsou mírné a projevují se jen občas. Záškuby obličejových svalů. Kůň je jezditelný. 2. Klinické příznaky jsou střední intenzity a jsou definovatelné okolnosti, za kterých nastupují. Kůň je s určitými obtížemi jezditelný. 3. Kůň je jezdecky využitelný, ale ježdění je nepříjemné a kůň je obtížně zvladatelný. 4. Kůň není jezdecky využitelný, není pod kontrolou. 5. Kůň je nebezpečný a vykazuje bizarní chování. V mnoha případech se příznaky objevují sezónně od jara do podzimu,2,3,12 proto se postižení koně často stávají předmětem prodeje v zimním období, kdy jsou u nich příznaky minimální nebo žádné.

Etiologie a patogeneze Syndrom HS byl dříve považován za poruchu chování, zlozvyk nebo neurózu.13 Později byly v odborné veterinární literatuře popsány případy

125

Koně

HS s nálezem různých patologických stavů, které autoři považovali za příčinu tohoto syndromu. Jednalo se o zánět vedlejších nosních dutin,13 přítomnost ušních parazitů,14,15 infestaci kůže na hlavě larvami Trombicula autumnalis,16 onemocnění středního/vnitřního ucha,17 maxilární osteom,18 osteom v nosní dutině.19 Syndrom HS byl také pozorován u koní s prokázanou equinní protozoární myeloencefalitidou,20 onemocněním vzdušných vaků,2,21 onemocněním zubů,2 temporohyoidní osteoartropatií22 a při některých onemocněních očí.23,24 Za další příčiny syndromu HS byly u popsaných případů považovány zánět infraorbitálního nervu,2 trauma v oblasti krku,2 onemocnění pohybového aparátu v oblasti krku a okcipitální exostózy,25 avulzní fraktura šíjového hřebenu,26 premaxilární kostní cysta27 a fungální sinusitida.28 Možnou kauzální souvislost se syndromem HS uvádějí autoři také u následujících problémů: vestibulární syndrom, přítomnost cizího tělesa ve zvukovodu, uveitida, léze retiny, bukální ulcerace, onemocnění periodontu a bolestivé stavy vycházející z diastemy, molárů nebo vlčích zubů,3 dentální periapikální osteitida,2 progresivní etmoidální hematom.1 Příčinná souvislost mezi výše uvedenými patologickými stavy a syndromem HS přitom nebyla ve všech případech doložena, protože jen některé z případů byly po vyřešení zjištěného patologického stavu dlouhodobě sledovány. Ve většině z výše uvedených publikací se jedná o popisy jednotlivých případů nebo malých souborů pacientů. Pravděpodobně první studií, která analyzuje větší soubor koní s HS, je retrospektivní studie 100 případů, kterou publikovali v roce 1987 Lane a Mair.2 V tomto souboru byl zjištěn patologický nález pouze u jedenácti koní; i zde je však u některých případů kauzální souvislost mezi syndromem HS a primárním onemocněním nejednoznačná, neboť snížení intenzity HS nebo jeho vymizení, které bylo pozorováno po vyléčení primárního onemocnění, často korelovalo s obdobím, kdy syndrom HS odezní spontánně. U 89 případů z této studie nebyl běžnými diagnostickými metodami zahrnujícími kromě klinického vyšetření i zobrazovací diagnostiku a endoskopické vyšetření zjištěn žádný patologický nález, který by vysvětloval pozorované příznaky. Podle těchto dvou2 i některých dalších autorů32 je za část případů syndromu HS bez zjevného patologického nálezu zodpovědná vazomotorická nebo alergická rinitida. Vazomotorická rinitida, v humánní medicíně dnes označovaná jako rhinitis neurovascularis29 nebo nonalergická rinopatie30 je chronické onemocnění projevující se svěděním a edémem nosní sliznice, někdy spojeným s vodnatou sekrecí, které vzniká na podkladě porušené neurovegetativní cévní a sekreční regulace. To může být podmíněno přímým postižením sympatiku a parasympatiku nebo nespecificky přecitlivělostí nebo přetížením nosní sliznice fyzikálními (chlad, prach) nebo chemickými podněty. U některých lidí se jako vyvolávající faktor uplatňují také pachy, působení tepla, alkohol nebo dokonce emoce.31

126

Alergické rýmy mají podobnou symptomatologii a vznikají na podkladě přecitlivělosti organismu na alergeny, nejčastěji inhalační.29 U části pacientů s diagnostikovanou rinitidou alergické etiologie se přitom příznaky zhoršují vlivem nespecifických podnětů, což u nich ztěžuje diagnostiku. Reakce nosní sliznice při obou těchto typech rýmy je často záchvatovitá, což by odpovídalo záchvatovitému průběhu syndromu HS u koní. Lze předpokládat, že snaha otírat si hřbet nosu u některých koní se syndromem HS je projevem parestézie nosní sliznice, která je analogická parestézii u lidí s vazomotorickou rinitidou. V roce 1995 publikovali Madigan a kol.12 hypotézu, podle níž je příčinou HS u některých koní parestézie nosní sliznice, která se vyvíjí jako reakce na světlo, a označili jej jako photic headshaking. Hypotéza byla podložena pozorováním provedeným na skupině sedmi koní se syndromem HS, u nichž se příznaky neobjevovaly při zátěži za šera nebo byly odstraněny aplikací pigmentovaných kontaktních čoček na oči. Patofyziologický mechanismus tohoto syndromu je podle autorů podobný jako světlem vyvolaný kýchací reflex u lidí (photic sneezing reflex). Ten vykazuje asi 25 % lidské populace. Pocit svědění nosní sliznice se u koní s tímto syndromem vyvine po podráždění trojklanného nervu, který senzitivně inervuje nosní sliznici, podněty přenášenými z n. opticus. Konkrétně se jedná o větev n. ophtalmicus (n. ethmoidalis) a dále kaudální větve n. pterygopalatinus, který vychází z maxilární větve trigeminu a senzitivně inervují nosní sliznici (obr. 1).

Obr. 1 – Anatomický průběh jednotlivých větví n. trigeminus u koně. Převzato z práce: Idiopathic headshaking in horses7 s laskavým svolením autorky V roce 2000 Newton a kol.1 vyslovili hypotézu, že příčinou syndromu HS u koní bez zjevné patologické příčiny může být trigeminální neuritida nebo neuralgie. Tuto hypotézu podpořili výsledkem studie, při níž u 11 ze 17 koní se syndromem HS vymizely příznaky po svodném znecitlivění kaudálních větví n. pterygopalatinus a u některých koní byly trvale odstraněny jejich sklerotizací. V současné době se předpokládá, že na etiologii syndromu se mohou podílet všechny výše uvedené příčiny. Problémem při ověření těchto hypotéz je nemožnost posoudit subjektivní pocity koně, které


Koně

v humánní medicíně udávají pacienti jako anamnestický údaj důležitý pro stanovení diagnózy. Potvrzení těchto hypotéz bude vyžadovat spolehlivé ověření s využitím zkušeností z oblasti humánní medicíny a aplikaci moderních diagnostických metod.33

Diagnostika Při získávání anamnézy by měl být brát zřetel na okolnosti prvního vzniku HS, jeho projevy, dobu výskytu, sezónnost, průběh, zhoršující faktory a případný efekt chovatelských opatření. U pacientů je nutno dále provést kompletní klinické vyšetření, včetně neurologického, stomatologického, oftalmologického a otoskopického pro vyloučení výše uvedených příčin. Další diagnostika by měla zahrnovat RTG lebky (podle obecné zásady minimálně dvě na sebe kolmé projekce) a krční páteře, endoskopii nosních průchodů, hltanu a vzdušných vaků, hematologické a biochemické vyšetření krve. Někteří autoři doporučují i vyšetření mozkomíšního moku.3,8,23 Při podezření, že by HS mohl mít souvislost s postrojem (sedlo, udidlo aj.), doporučují Mair a Lane (1990)3 v rámci klinického vyšetření soustředit pozornost na struktury hlavy a krku. Newton (2005)7 doporučuje doplnit diagnostiku o endoskopii dýchacích cest až ke karině, endoskopické vyšetření zevních zvukovodů a biopsii nosní sliznice na třech definovaných místech (dorzální turbinalia, kaudální nazofarynx a etmoidální oblast). Na základě histologického vyšetření bioptátu nosní sliznice lze usoudit na zánětlivou nebo alergickou povahu patologického procesu.1 S ohledem na možný podíl herpesvirů na trigeminální neuropatii se doporučuje i sérologické vyšetření a PCR pro průkaz EHV- 1.7 Obr. 3 – Maska na uši, oči a nos

Obr. 2 – Síťka na nos

Terapie V případech, kdy je zjištěn patologický stav, který by mohl zodpovídat za projevy HS, je nutno zahájit příslušnou terapii. U většiny klinických případů však není zjiš-


těn žádný patologický nález a jedná se o idiopatický HS, jehož příčina, a tedy jednoznačná racionální terapie nejsou známy. Terapie u těchto případů většinou spočívá v aplikaci různých opatření nebo medikamentů v naději, že některé z nich bude mít efekt. Jednoduchým a někdy překvapivě efektním opatřením je použití síťky na nos (obr. 2) nebo masky na uši a oči (obr. 3), případně jejich kombinace. Mechanismus působení nosní síťky při redukci HS není spolehlivě znám.35 Podle některých autorů lze zmírnění příznaků vysvětlit vrátkovou teorií bolesti, kdy konstantní stimulace kutánní složky n. infraorbitalis síťkou inhibuje nociceptivní podněty přicházející z nosní sliznice.1 Podle jiné hypotézy spočívá funkce nosní síťky ve zpomalení proudu vdechovaného vzduchu a zachycení prachových částic. Tím je snížena iritace nosní sliznice.7 Stínicí kapuce, případně pigmentované kontaktní čočky na oči mohou pomoci v případech, kdy jsou příznaky vyvolány světlem. V některých případech má efekt změna pracovního režimu koně, omezení stresu, změna jezdce, sedla či uzdění, přestěhování koně nebo jeho přemístění např. ze stáje do venkovního boxu.11

127

Koně

Majitelé koním často podávají i nejrůznější krmivové doplňky, které deklarují efekt proti syndromu HS. V kontrolované, dvojitě slepé studii10 však byl zjištěn pouze placebový účinek těchto komerčních preparátů. Často předepisovanými léky pro terapii syndromu HS jsou nesteroidní antiflogistika (NSAID), kortikosteroidy nebo antihistaminika. Jejich úspěšnost je variabilní. Madigan a Bell5 ve své studii uvádějí, že na léčbu antihistaminiky odpověděl jeden kůň z 16, na antibiotika dva z 11, na kortikosteroidy tři z 20. Na léčbu NSAID nereagoval žádný z šesti koní a na podání melatoninu odpověděli dva ze sedmi koní. V kontrolované dvojitě slepé studii, v níž byly 20 koním se syndromem HS podávány vysoké dávky dexametasonu, nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi léčenou skupinou koní a skupinou, které bylo podáváno placebo.34 Mills a kol. ve studii z r. 200235 uvádí, že rozdíl ve schopnosti eliminovat HS u jednotlivých léčebných postupů je velmi malý. Byla přitom porovnávána tradiční veterinární medicína (aplikace antihistaminik, kortikosteroidů, antibiotik a resekce n. infraorbitalis), homeopatie, krmné doplňky a alternativní medicína. Podání homeopatik, využití akupunktury nebo chiropraxe nemají u většiny koní téměř žádný efekt na potlačení HS.8 Podobné výsledky má i studie provedená na Klinice chorob koní VFU ve spolupráci s Veterinární klinikou Heřmanův Městec, ve které byly shromážděny podrobné anamnestické údaje od 68 koní.11 Medikamentem, který má relativně větší účinnost, je cyproheptadin, antihistaminový a serotoninový antagonista s anticholinergním účinkem. V jedné studii se uvádí úspěšnost u 43 z 61 koní.5 V další studii bylo zjištěno, že cyproheptadin sám byl neúčinný, ale zlepšení o 80 až 100 % u sedmi koní z devíti bylo dosaženo kombinací s karbamazepinem.1 Doporučená dávka cyproheptadinu je 0,3 mg/kg per os dvakrát denně (u některých koní je třeba dávku zvýšit až na 0,6 mg/kg per os dvakrát denně).36 Doporučená doba podávání je sedm dní pro zjištění, zda pacient na léčbu reaguje. Koním, kteří na terapii pozitivně odpovídají, se doporučuje podávat cyproheptadin v období, ve kterém vykazují příznaky HS. Léčba může být přerušena a poté obnovena, jakmile se příznaky znovu objeví. Karbamazepin je blokátor sodíkových kanálů a antikonvulzivum, který je u lidí využíván pro diagnostiku trigeminální neuropatie (TgN). Pozitivní účinek má u 70 % případů, navíc pouze s dočasnými a mírnými vedlejšími účinky.37,38 Léčba syndromu HS karbamazepinem je v prvotním přístupu stejná jako při zvládání humánní TgN a spočívá v dávkování v rozmezí 100–2400 mg/den (nebo 1,5–35 mg/kg) per os rozdělené do dvou nebo do tří dávek. Někteří koně s HS dobře odpovídají na dávku 1,6–2,4 g (4x denně) bez zjevných vedlejších účinků.1 Mezi jiné medikamenty, které byly použity samostatně nebo v kombinaci, pokud je karbamazepin neúčinný nebo poskytuje jen částečnou úlevu, patří baklofen, gabapentin a fenytoin.39 Gabapentin je centrálně působící analgetikum, které se používá pro léčbu neuropatické bolesti. U mnoha koní měl pozitivní účinek, u jiných

128

však zůstal bez odezvy, jak zmiňuje Knottenbelt,40 konkrétní čísla však neuvádí. Za zmínku stojí také chromoglykát sodný, což je látka, která stabilizuje membrány mastocytů a předchází tak uvolnění histaminu a jiných biochemických mediátorů. Inhalace této látky byla u koní již dříve využívaná pro léčbu RAO.41 Účinností chromoglykátu sodného ve formě očních kapek se zabývali i Stalin a kol.,42 přičemž v jejich studii došlo k úplnému vymizení HS u jednoho koně ze tří a částečnému u zbylých dvou koní (kdy ale HS vždy ustoupil při opětovné aplikaci chromoglykátu). Pokud konzervativní terapie selhává a kůň stále vykazuje vysoký stupeň HS, lze majiteli doporučit chirurgické ošetření, které spočívá v kaudální kompresi infraorbitálního nervu.43 Metoda je založena na vložení platinové embolizační cívky do infraorbitálního kanálu. Provádí se v celkové anestezii a pod skiaskopickou kontrolou. Roberts a kol.43 takto ošetřili celkem 24 koní s idiopatickým HS, kteří minimálně jednou podstoupili zmíněný zákrok. Průměrná doba sledování byla šest měsíců, dva koně podstoupili zákrok dva týdny před uzavřením sledovacího období a byli tedy z celkových výsledků vyloučeni. Po prvním ošetření nastalo zlepšení u 13 koní z 22 (59 %). Zbývajících devět koní se nezlepšilo. Zákrok byl opakován u šesti z nich a ke zlepšení došlo u dvou z těchto koní. Častou pooperační komplikací bylo tření nosu vedoucí k traumatizaci kůže tváře a nozder, často doprovázené projevy HS v klidu. Po absolvování prvního zákroku vykazovalo tření nosu 11/24 koní (45,8 %). Tyto příznaky trvaly většinou méně než jeden měsíc, u dvou případů však byly pozorovány po dobu čtyř až pěti měsíců. Tato metoda by měla být volena jen jako poslední možnost a alternativa k eutanazii koně.43 Na žádném pracovišti v ČR se tento zákrok neprovádí. Závěr Syndrom HS je méně častým, i když zdaleka ne raritním onemocněním koně, se kterým se majitelé obracejí na veterinární lékaře. Současné znalosti nasvědčují tomu, že se jedná o syndrom způsobený více příčinami. Důležitou součástí diagnostiky je vedle pečlivého vyšetření i detailní anamnéza zahrnující zhodnocení odpovědi na terapii. Je pravděpodobné, že posuzování odpovědi koní na různou terapii bude i předmětem dalšího výzkumu tohoto syndromu. Práce byla podpořena finančními prostředky z grantu IGA č. 48/2013/FVL. Literatura: 1. Newton, S. A., Knottenbelt, D. C., Eldridge, P. R. Headshaking in horses: possible aetiopatogenesis suggested by the results of diagnostic tests and several treatment regimes used in 20 cases. Equine Vet J 2000;32:208-216. 2. Lane, J. G., Mair, T. S. Observations on headshaking in the horse. Equine Vet J 1987;19:331-336. 3. Mair, T. S., Lane, J. G. Headshaking in horses. In: Practise 1990:12:183-186. 4. Mair, T. S. Assessment of bilateral infra-orbital nerve blockade and bilateral infra-orbital neurectomy in the investigation and treatment of idiopathic headshaking. Equine Vet J 1999:31:262-264. 5. Madigan, J. E., Bell, S. A. Owner survey of headshaking in horses. J Am Vet Med Assoc 2001:219:334-337. 6. Rush, B. R. Photic headshaking. Compendium´s Standards of Care: Equine


Koně

Diagnosis and Treatment 2001;1:1-4. 7. Newton, S. A. Idiopathic headshaking in horses. Equine Vet Ed 2005:17:8391. 8. Mealey, R. H. Head shaking. In: Reed, S. M., Bayly, W. M., Sellon, D. C. (eds): Equine Int Med, 3rd ed. Elsevier 2010:646-647. 9. Pickles, K. J., Berger, J., Davies, R., Roser, J., Madigan, J. E. Use of a gonadotrophin-releasing hormone vaccine in headshaking horses. Vet Rec 2011:16819. 10. Talbot, W. A., Pinchbeck, G. L., Knottenbelt, D. C., Graham, H. and McKane, S. A. A randomised, blinded, crossover study to assess the efficacy of a feed supplement in alleviating the clinical signs of headshaking in 32 horses. Equine Vet J 2013:45:293-297. 11. Matějičná, V. Studium syndromu „headshaking“ u koní, odborná práce. Veterinární a farmaceutická univerzita, Fakulta veterinárního lékařství. 2014 12. Madigan, J. E., Kortz, G., Murphy, C. and Rodger, L. Photic headshaking in the horse – 7 cases. Equine Vet J 1995:27:306-311. 13. Cook, W. R. Headshaking in horses Part 1. Equine Practice 1979;1:9-17. 14. Gerring, E. L., Thomsett, L. R. Mites in headshaker horses. Vet Rec 1980;106:490. 15. Pascoe, R. R. Mites in headshaker horses. Vet Rec 1980;107:234. 16. Mair, T. S. Headshaking associated with Trombicula autumnalis larval infestation in two horses. Equine Vet J 1994:26:244-245. 17. Hassel, D. M., Schott, H. C., Tucker, R. L., Hines, M. T. Endoscopy of the auditory tube diverticula in four horses with otitis media/interna. J Am Vet Med Assoc 1995;207:1081-1084. 18. Kold., S. E., Ostblom, L. C., Philipsen, H. P. Headshaking caused by a maxillary osteoma in a horse. Equine Vet J 1982:14:167-169 19. Schlichenmaier, H. Headshaking caused by a osteoma of the nasal cavity of a horse. Pferdeheilkunde 2006;22:449-452. 20. Moore, L. A., Johnson, P. J., Messer, N. T., Kline, K. L., Crump, L. M., Knibb, J. R. Management of headshaking in three horses by treatment for protozoal myeloencephalitis. Vet Rec 1997;141:264-267. 21. Madigan, J. E. Medical treatment of headshakers. In: 35th British Equine Vet Assoc Congress (abstract). 1996:128. 22. Blythe, L. L. Otitis media and interna and temporohyoid osteoarthropathy. Vet Clin North Am: Equine Practice 1997;13:21-42. 23. Cook, W. R. Headshaking in horses Part 3: Diagnostic tests. Equine Practice 1980;2:31-40. 24. Blythe , L. L., Watrous, B. J., Pearson, E. G., Walker, L. L. Otitis media/interna in the horse – a cause of headshaking and skull fractures. Proceedings of the Annual convention of the American Association of Equine Practitioners. 1990:36:517-527. 25. Mayhew, J. Large animal neurology. Wiley-Blackwell 2008:171. 26. Voigt, A., Saulez, M. N., Donnellan, C. M. Nuchal crest avulsion fracture in 2 horses: a cause of headshaking. J South African Vet Assoc 2009:80:111-113. 27. Stephenson R. An unusual case of headshaking caused by a premaxillary bone cyst. Equine Vet Edu 2010:17:79-82. 28. Fiske-Jackson, A. R., Pollock, P. J., Witte, T. H., Woolford, L., Perkins, J. D. Fungal sinusitis resulting in suspected trigeminal neuropathy as a cause of headshaking in five horses. Equine Vet Edu 2012:24:126-133.


29. Hybášek I., Vokurka J. Otorinolaryngologie. Nakladatelství Karolinum. 2006:426. 30. Kaliner, M. A., Farrar, J. R. Consensus Review and Definition of Nonallergic Rhinitis with a Focus on Vasomotor Rhinitis, Proposed to Be Known henceforth as Nonallergic Rhinopathy. WAO Journal 2009;2:97. 31. Sarin S., Undem B., Sanico A. The role of nervous system in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006:118:999-1014. 32. McGorum, B. C., Dixon, P. M. Vasomotor rhinitis with headshaking in a pony. Equine Vet J 1990:22:220-222. 33. Mayhew, J. Application of trigeminal-evoked responses to headshaking in horses. Vet J 2012;191:15-16. 34. Tomlinson, J. E., Neff, P., Boston, R. C., Aceto, H., Nolen-Walston, R. D. Treatment of Idiopathic Headshaking in Horses with Pulsed High-Dose Dexamethasone. J Vet Intern Med 2013;27:1551-1554. 35. Mills, D. S., Cook, S., Jones, B. Reported response to treatment among 245 cases of equine headshaking. Vet Rec 2002:150:311-313. 36. Wilkins, P. A. Cyproheptadine: Medical treatment for photic headshakers. Comp Cont Edu Pract Vet 1997;19:98-111. 37. Selby, G. Diseases of the fifth cranial nerve. In: Dyck, P. J., Thomas, P. K., Lambert, E. H., Bunge, R. Peripheral Neuropathy. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 2nd ed. 1984:1224. 38. Cheshire, W. P. Trigeminal neuralgia – A guide to drug choice. CNS Drugs 1997;7:98-110. 39. Schott, H. C., Petersen, A. D. Equine headshaking syndrome. In: Noli, Ch., Foster, A., Rosenkrantz, W. (eds): Vet Allergy, Wiley Blackwell 2014:344-352. 40. Knottenbelt, D. C. Headshaking: an alternative hypothesis. Proceedings of the Annual Seminar of the Equine Branch of the New Zealand Veterinary Association, Annual Conference 2011, FCE Publication number. 2011:287:1.25.1-1.25.10. 41. Thomson, J. R., McPherson, E. A. Prophylactic effects of sodium cromoglycate on chronic obstructive pulmonary disease in the horse. Equine Vet J 1981;13:243-246. 42. Stalin, C. E., Boydell, I. P., Pike, R. E. Treatment of seasonal headshaking in three horses with sodium cromoglycate eye drops. Vet Rec 2008;163:305306. 43. Roberts, V. L. H., Perkins, J. D., Skarlina, E., Gorvy, D. A., Tremaine, W. H., Williams, A., McKane, S. A., White, I., Knottenbelt, D. C. Caudal anaesthesia of the infraorbital nerve for diagnosis of idiopathic headshaking and caudal compression of the infraorbital nerve for its treatment, in 58 horses. Equine Vet J 2013;45:107-110.

Adresa autorky: MVDr. Veronika Matějičná Klinika chorob koní FVL VFU Brno Palackého tř. 1/3 612 42 Brno

129

Koně

Dermatofytózy koní A. RYBNIKÁŘ,1 J. KUJA2

RNDr. Alois Rybnikář Brno

1

Brno

2

Veterinární ordinace Vyškov

SOUHRN Rybnikář A., Kuja J. Dermatofytózy koní. Veterinářství 2015;65:130-135. Dermatofyt T. equinum je hlavním původcem dermatofytóz koní u nás i v zahraničí. Menší mírou se mohou podílet i další dermatofytické druhy, mezi nimiž k významným patří především M. equinum a T. mentagrophytes. Problematika dermatofytóz, vyvolaných uvedenými třemi původci, je námětem této práce. Je popsán klinický průběh onemocnění u jednotlivých druhů, možnosti přenosu na jiná zvířata a na lidi, diagnostické metody používané v současném období a otázky dezinfekce a terapie onemocnění. V práci jsou uvedeny základní poznatky o imunologii dermatofytóz koní a o vakcinaci.

SUMMARY Rybnikář A., Kuja J. Dermatophytoses in horses. Veterinářství 2015;65:130-135. T. equinum is considered to be the main causative agent of dermatophytoses in horses both in our country and abroad. Other dermatophyte species play a minor role as the cause of the disease as well, above all M. equinum and T. mentagrophytes. The main topic of this article is the issue of dermatophytoses caused by the three above-mentioned species. It describes the clinical development of the disease caused by the different species, the possibilities of the transmission to other animals and humans, the up-to-date methods of diagnostics and the questions of the disinfection and treatment of the disease. The article mentions basic facts on immunology of dermatophytoses in horses and on vaccination.

Úvod Dermatofytózy koní jsou kožní mykotická onemocnění rozšířená v celé řadě zemí světa. Třebaže mohou být vyvolány několika druhy dermatofytů, hlavními původci u nás i v zahraničí jsou tři zoofilní druhy: Trichophyton equinum, T. mentagrophytes a Microsporum equinum. Mezi dalšími původci jsou uváděny jak druhy zoofilní (M. canis, M. persicolor, T. simii, T. verrucosum), tak i antropofilní (M. praecox, T. rubrum, T. schoenleinii, T. tonsurans, T. violaceum) a geofilní (M. gypseum, T. ajelloi).1,2 V této práci se zaměříme na dermatofytózy, které vyvolávají tři nejčastěji se vyskytující druhy.

Dermatofytózy vyvolané T. equinum Dermatofyt Trichophyton equinum (Matruchot a Dassonwile 1989; Gedoelst 1902) je hlavním původcem kožních mykóz koní u nás i v jiných zemích světa. Poprvé byl izolován v roce 1898 Matruchotem a Dassonvillem od koní postižených trichofytózou. První případ na území České republi-

130

ky uvádí Otčenášek a kol.3 další údaje o této dermatofytóze u nás publikovali i jiní autoři.4-6 Na Slovensku byl výskyt trichofytózy koní s izolací původce T. equinum poprvé popsán Buchvaldem.7 Koncem minulého století vyvolával T. equinum podle některých autorů 82–95 % dermatofytóz koní.8-11 Zprávy o kožních mykózách koní způsobených tímto dermatofytem v posledních dvaceti letech ve světě jsou dokumentovány v dalších citacích. Práce provedené v USA, Německu a Íránu potvrdily, že T. equinum je v těchto zemích nejčastějším původcem dermatofytóz koní.12-14 Jiní autoři 15 prezentují případ trichofytózy (T. equinum) u poníků v Alžírsku. Infekce koní, vyvolané tímto dermatofytem, se vyskytly i v jiných zemích, např. v Egyptě,2 Itálii,16 Jordánsku,17 Rusku,18 Německu19 a v Nigérii.20 Dermatofyt T. equinum vytváří na Sabouraudově agaru rychle rostoucí sametové kolonie bílé barvy. Typická je spodní strana žluté, oranžové a později až hnědočervené nebo tmavě hnědé barvy s výrazným tmavým středem (obr. 1 a 2). Jsou známy dvě variety tohoto druhu: T. equinum var. equinum vyžaduje k růstu kyselinu nikotinovou a T. equinum var. auto-


Koně

chemicky, třeba i nepatrně, poškozená pokožka koní. Nejčastěji jsou trichofytické změny lokalizovány v sedlové krajině, na hlavě a krku, ale i v krajině podbříšku, na hrudníku, bocích, bedrech a zádi. Končetiny a hříva bývají postiženy méně často. 21 K nakažení dochází především přímým stykem s postiženými zvířaty, po umístění do zamořeného prostředí a po kontaktu s infikovanými předměty používanými při sportu a práci (sedla, postroje, přikrývky apod.) a při ošetřování kůže koní. Přenos mohou způsobit i nakažení ošetřovatelé nebo jejich kontaminovaný oděv. Parazitické spory T. equinum podobně jako i jiných dermatofytů jsou schopny přežívat ve stájovém prostředí po dobu i několika let a zachovávat si svou virulenci. V našich pokusech při uchování patologického materiálu v chladničkové teplotě byla životaschopnost a patogenita T. equinum prokázána i po jedenácti letech. 23

Obr. 1 – Kultura T. equinum na Sabouraudově agaru, stáří 12 dnů, 28 oC trophicum roste i na živných půdách, které tuto látku neobsahují. Délka inkubačního období při přirozené infekci tímto dermatofytem je většinou 7–14 dnů,12 někdy však i několik týdnů. Infekční spory původce po zachycení na kůži zvířete mohou vyklíčit a růst již po několika hodinách. Patogenní dermatofyt napadá vlasové folikuly a povrchové keratinizované vrstvy pokožky a vyvolává v nich patologické změny. Klinický obraz průběhu onemocnění bývá často rozmanitý. Zpočátku se může projevit kopřivkovou vyrážkou, zesílenou kůží a vznikem papul na různých částech těla. Tyto první kožní změny nejsou obvykle vizuálně zaznamenány a jsou zjistitelné pouze hmatem. Později je možné pozorovat naježenou srst a uvolňování povrchové části kůže s celými nebo ulámanými chlupy. Potom vznikají ložiska s otrubovitými azbestově zbarvenými šupinkami. Často se objevuje i zasychající exsudát.4 Šupinatá ložiska o průměru 0,5–5 cm jsou lysá nebo s ulámanými chlupy (obr. 3) a přetrvávají obvykle 4 až 8 týdnů. Může dojít i ke splývání lézí v mokvající ložiska velikosti lidské dlaně s chomáči vyčnívajících slepených chlupů. Někdy lze na jednom zvířeti pozorovat různá stadia klinických trichofytických změn. Onemocnění je většinou závažnější než v případě dermatofytóz koní vyvolaných jinými původci a kožní změny jsou obvykle svědivé a exsudativní. 14 Po 2–5 měsících od počátku infekce může dojít k zastavení šíření mykotických lézí a k hojení.12,13 Po odpadlých šupinách a krustách zůstávají na kůži růžové až šedivé kruhovité lysé skvrnky, které později zarůstají novou srstí.11,21 Onemocnění s původcem T. equinum postihuje nejčastěji hříbata a koně do dvou let věku, případy nakažení u koní od dvou do deseti let nebo i starších však nejsou vzácností.4,22 U hříbat byla na rozdíl od dospělých koní zaznamenána výrazná tendence ke generalizaci patologického procesu.4 Onemocnění je registrováno ve všech ročních obdobích. Důležitými faktory pro jeho vznik jsou vysoká vlhkost chovného prostředí a kůže zvířat a mechanicky či


Dermatofytózy vyvolané M. equinum Dermatofytózy koní vyvolané dermatofytem Microsporum equinum (Delacroix et Bodin, 1898) Guéguen, 1904 nejsou tak časté jako u výše uvedeného druhu. Podle některých starších výzkumů tvořily asi 7–8 % dermatofytóz koní.8,22,24 Jiný autor25 uvádí, že záchytnost M. equinum od postižených koní ve Švédsku a Finsku byla přibližně stejná jako u T. equinum. V Iránu byl v 90. letech minulého století M. equinum nejčastějším dermatofytem u koní, v posledních letech je zde dominantním druhem T. equinum 14. V Norsku vyvolal M. equinum asi 26 %,26 v Rusku 6–9 %,18 v USA asi 16 %11 všech dermatofytóz koní. Prevalence tohoto onemocnění u nás a v jiných zemích světa v současném období nám však není známa. Dermatofyt M. equinum byl některými autory v minulosti veden jako synonymum k druhu M. canis, podle dnešní klasifikace jde o dva samostatné druhy. V ČR byla dermatofytóza koní vyvolaná tímto dermatofytem popsána poprvé Otčenáškem a kol.27 Údaje o výskytu tohoto druhu u koní u nás a v zahraničí jsou uvedeny i v jiných sděleních 5,17,20,24,25,28,29. Vnímavost k nakažení je od prvního dne po narození zvířat. Délka inkubačního období při přirozeném onemocnění je 22–47 dnů. Klinické změny jsou často podobné změnám popsaným u trichofytózy.28 V počátečním stadiu obvykle dochází ke vzniku zánětlivých papulí, později k naježení chlupů. Byl pozorován vznik exsudátu, zasychání krust, vypadávání chlupů a jejich ulamování 1–2 mm nad povrchem kůže. Někdy se objevují při bázi chlupů měkké nažloutlé šupiny a krusty, které i při mírném tření odpadávají a zůstávají po nich lysá šedivá místa. Velikost ložisek dosahuje asi 2–3 cm, objevují se vápenitě bílé šupiny pevně lnoucí ke spodině (obr. 4). Ve stadiu tvorby šupin a krust zánětlivý proces ustupuje. K zarůstání lysých ložisek novou srstí a k uzdravení dochází u hříbat obvykle za 2–3 měsíce, u dospělých koní za 1–2 měsíce.21,27,29 Může dojít i k diseminované formě onemocnění, na kůži se objevuje velké množství malých ložisek, která se zvětšují a často splývají a pak tvoří nepravidelné léze o velikosti 15–70 cm. V létě probíhá

131

Koně

onemocnění někdy atypicky, vznikají malá ložiska o průměru 2 – 3 mm podobná oděrce. 29 Mykotické změny jsou lokalizovány na hlavě, krku, lopatkách, trupu, hřbetu a na břiše. Zdroje infekce a podmínky vzniku onemocnění jsou stejné jako u T. equinum.

Dermatofytózy vyvolané T. mentagrophytes Dermatofyt Trichophyton mentagrophytes (Robin) Blanchard 1896 byl podle některých dříve provedených studií izolován ve 4 –10 % případů kožních mykóz koní, 2,8,9,22 podle jiných představoval 1,2 %26 až 33 % případů.16 Pier a Zancanella11 prokázali T. mentagrophytes v 8 % vzorků od koní s dermatofytózou v USA a Manoyan a kol.18,30 v 11–18 % vzorků v Rusku. Další autoři 31 izolovali kulturu T. mentagrophytes z klinických změn kopyt koní. Tento dermatofyt byl potvrzen jako původce trichofytózy koní i v jiných sděleních.20,32 Údaje o výskytu T. mentagrophytes u koní v ČR uvádí několik autorů.1,33 Délka inkubačního období je pravděpodobně stejná jako u trichofytózy s původcem T. equinum. Onemocnění koní vyvolané T. mentagrophytes se obvykle vyznačuje vznikem malých mokvajících lézí o průměru 3–4 mm na různých částech těla. Kůže je lesklá a pokrývá se šupinami a krustami. Měkké, hnědé až šedivé krusty mají porézní vzhled a většinou odpadnou po 8–10 dnech. K uzdravení dochází často po 5–7 týdnech, kdy původní mykotické léze zarůstají novou srstí 21. Při trichofytóze s původcem T. mentagrophytes nejsou zánětlivé a exsudativní projevy obvykle tak výrazné jako v případě T. equinum. Zdroje onemocnění a podmínky jejího vzniku jsou podobné jako u výše popsaných dermatofytóz. Významným zdrojem mohou mimoto být myšovití hlodavci, jejichž podíl na přenosu T. mentagrophytes infekcí byl prokázán,22 nebo i seno a podestýlka kontaminované těmito hlodavci.

Interakce s jinými druhy zvířat a s lidmi Kožní mykózy koní jsou závažná onemocnění přenosná na jiná zvířata a na člověka. Případy trichofytózy lidí, vyvolané dermatofytem T. equinum uvádí čeští a slovenští34,35 a další autoři.36,37 Ve všech případech došlo ke kontaktu s koňmi postiženými dermatofytózou a mykotické léze byly lokalizovány hlavně na kůži horních a dolních končetin lidí. Mohou být napadeny i nehty člověka,38 tvář, krk, vlasatá část hlavy nebo i jiné části těla.11 Trichophyton equinum je patogenní pro několik zvířecích druhů. Onemocnění způsobené tímto dermatofytem bylo popsáno např. poníků,15 u skotu,20,39 u psů a koček,12 u ovcí a koz.20 Experimentální T. equinum infekce byla vyvolána u morčat, psů, králíků40 a u skotu.41 Spektrum přirozených hostitelů u M. equinum je velmi úzké, kromě koní byl zaznamenán ojedinělý výskyt u psů26 a u kočky.20 Experimentálně je možné nakazit kočky, morčata a králíky.28 Také případy onemocnění lidí jsou vzácné. 1

132

Obr. 2 – Spodina kultury z obrázku 1 Trichophyton mentagrophytes a jeho variety jsou patogenní vedle koní pro skot, psy, kočky, králíky, činčily, nutrie, morčata, krysy, myšovité hlodavce a pro řadu jiných zvířat.5 Časté jsou i infekce u lidí.42 Přenos z koní na jiné druhy zvířat a na člověka nelze vyloučit, v odborném tisku jsme se ale s ním nesetkali. Běžné jsou však citace o možném šíření T. mentagrophytes infekcí z myšovitých hlodavců na koně.22 Potenciálním rezervoárem méně rozšířených koňských dermatofytóz mohou být některá domácí zvířata. Publikovány byly údaje o nakažení koní dermatofytem T. verrucosum od skotu43 a dermatofytem M. canis, kde byli pravděpodobným zdrojem kočky a psi.1,26

Diagnostické metody Rozhodující roli při diagnostice dermatofytóz koní hrají dvě základní laboratorní metody: mikroskopické a kultivační vyšetření vzorků patologického materiálu. Odběr vzorků šupin, krust či chlupů se provádí z okrajů ložisek pomocí sterilních skalpelů a pinzet. Není vhodné odebírat vzorky z hojících se nebo z lokálně ošetřených mykotických ložisek nebo od zvířat léčených perorálními antimykotiky. V těchto případech je záchytnost původce téměř nulová. Vhodným materiálem pro kultivační vyšetření je obsah pustul, po jeho odběru je však třeba co nejdříve provést inokulaci na povrch živné půdy. Mikroskopické vyšetření preparátů z infekčního materiálu se provádí ve světelném mikroskopu. Nejčastěji se používají louhové preparáty s 40% roztokem hydroxidu draselného nebo preparáty s inkoustem Parker. U lépe vybavených laboratoří s možností vyšetření ve fluorescenčním mikroskopu jsou preparáty barveny Blankophorem nebo Ryluxem. Záchytnost při této metodě je mimořádně vysoká. 42 Pro kultivační vyšetření terénních vzorků je nejvhodnější živnou půdou Sabouraudův glukózopeptonový agar s aktidionem a chloramfenikolem. S úspěchem lze použít komerčně dostupné DTM (dermatophyte test medium), které vedle výše uvedených komponent obsahuje pH indikátor. Pro inkubaci je optimální teplota kolem 27 °C.


Koně

Někteří autoři32,44 navrhují k rychlé a precizní diagnóze dermatofytóz koní molekulární PCR metodu. Tato však vyžaduje zcela speciální zařízení.

Dezinfekce Při tlumení a likvidaci dermatofytóz v chovech koní hraje účinná dezinfekce důležitou roli. Patogenní dermatofyt vzhledem ke schopnostem dlouhodobě přežívat ve stájovém prostředí a na kontaminovaných předmětech musí být zcela eliminován, neboť představuje zdroj další infekce. Spolehlivé inaktivace původce onemocnění lze např. dosáhnout vyvařením pomůcek a oděvů ve vodě (alespoň 1 hodinu při 100 °C). Kde není možné použití vyšších teplot, provádíme aplikaci dezinfekčních prostředků. Účinnost dezinfekce zvyšuje její opakované provedení a střídání efektivních dezinfekcií. V nabídce je několik přípravků, u nás např. Chirox, v zahraničí bleach solution (hypochlorid sodný), enilconazol spray,45 Virkon (monoperoxysulfát draselný), kvarterní chlorid amonný, na podlahy síran vápenatý nebo povidone jodid (Betadine) apod. Nejlepším řešením se však jeví využití zkušeností a vybavení speciálních asanačních firem. K likvidaci elementů dermatofytů v ovzduší chovných zařízení můžeme s úspěchem použít lampy s UV zářením, neboť je obecně známo, že spory a hyfy těchto hub jsou na ultrafialové světlo velmi citlivé. Tuto metodu lze samozřejmě provádět pouze v nepřítomnosti zvířat a lidí v prostředí. Podobně je tomu i při dezinfekci zamořených stájí formalinovými parami. Po ukončení procesu je nezbytné odstranění této dráždivé látky z ovzduší důkladným vyvětráním, příp. i chemickou dekontaminací (např. čpavkem).

Terapie K léčbě koní s dermatofytózou byly navrženy a použity četné terapeutické prostředky. Z lokálních přípravků u nás nyní dostupných jsou to např. Imaverol a Miconazol. Osvědčila se i aplikace jódové tinktury na postižená ostříhaná místa, což můžeme doporučit i na základě vlastní praxe. V zahraničí se běžně používají lokální enilconazol a natamycin a perorální griseofulvin.45

Obr. 3 – Trichofytóza koně, původce T. equinum


U perorálních léčiv založených na bázi griseofulvinu lze očekávat dobrou účinnost,14 je nutné však počítat s jejich teratogením působením a někdy i nepříznivým vlivem na funkci jater. V poslední době jsou doporučovány i preparáty z „přírodní lékárny“. Patří k nim přípravek Ecosin, obsahující „chytrou“ fytopatogenní houbu Pythium oligandrum. Vhodné je zejména použití tohoto preparátu spolu s léčebnou vakcinací. Při terapii trichofytózy koní bylo dosaženo dobrých výsledků rovněž po perorální aplikaci tablet česneku v kombinaci s lokální aplikací gelu Aloe vera.14 U zvířat však došlo ke krátkodobému nechutenství, depresím a letargii. Lokální a perorální terapie může přinést i další negativa. Při použití lokálních přípravků byly v citlivé pokožce koní pozorovány některými autory nežádoucí reakce – vznik otoků, spálenin a dermatitid.29 Antimykotická terapie může mimoto ovlivnit i imunitní stav zvířat. Při léčbě dermatofytóz dochází u koní ke zkrácení doby onemocnění a ke slabé imunitní reakci. Takto uzdravená zvířata nejsou k druhotnému nakažení zcela imunní a po kontaktu s infekčním agens mohou znovu onemocnět dermatofytózou.8

Imunita a vakcinace Otázkami imunologie dermatofytóz koní se zabývali především ruští autoři. Zjistili, že u koní, kteří se uzdravili vlastními obrannými mechanismy z přirozené i experimentální trichofytózy vyvolané T. equinum, vzniká dlouhodobá imunita. Její intenzita je v přímé závislosti na délce a závažnosti primárního onemocnění. Po překonání přirozené infekce je délka imunity nejméně tři až čtyři roky.8 Podobné výsledky byly zjištěny i u koní po uzdravení z infekce M. equinum, délka imunity byla minimálně dva roky.29,46 Zkoumány byly rovněž otázky křížové imunity. Koně imunizovaní živými antigeny T. equinum vytvořili imunitu i proti T. mentagrophytes. Odolnost zvířat však nedosahovala úrovně jako v případě imunizace homologním druhem. U koní, kteří prodělali infekci T. mentagrophytes, nebyla zjištěna dostatečná chráněnost proti infekci M. equinum. Tato závislost platila i v opačném směru, po primární infekci M. equinum nevznikla odolnost proti T. mentagrophytes.22,29 Dále bylo prokázáno, že inaktivované antigeny připravené z kultur

Obr. 4 – Dermatofytóza koně, původce M. equinum

133

Koně

T. equinum nebo T. mentagrophytes zavedené podkožně nebo intramuskulárně nevyvolaly u zvířat vznik vyhovující imunity. Účinné byly pouze antigeny obsahující živé elementy uvedených dermatofytů.9 Těchto poznatků bylo využito při vývoji vakcín. První antimykotická vakcína pro koně byla zavedena do výroby a do veterinární praxe v roce 1981 v SSSR pod názvem S-P-1. Je lyofilizovaná a obsahuje živou virulentní kulturu T. equinum. Česká lyofilizovaná vakcína Trichoequen (výrobce Bioveta a. s. Ivanovice na Hané) je používána v praxi od roku 1986. Základem je živý atenuovaný kmen T. equinum.47 Výhodou těchto vakcín je jejich vysoká profylaktická a terapeutická účinnost a délka imunity deklarovaná minimálně na jeden rok, podle některých zdrojů až na pět let.9 Jsou uváděny i některé nežádoucí postvakcinační reakce, vznik bolestivých otoků v místě aplikace vakcíny, zvýšení teploty o 0,5 až 1,5 °C, letargie a snížený příjem potravy.9 Podle našich zkušeností souvisí většinou s fyzickým zatížením v době vakcinace a revakcinace, tyto změny nicméně po několika dnech samovolně vymizí. Podobné nežádoucí reakce byly zjištěny i po aplikaci německé inaktivované vakcíny Insol Dermatophyton,48 vyráběné od roku 1999 (Boeringer Ingelheim Vetmedica GmbH). Tento přípravek obsahuje sedm vakcinačních kmenů. Byly vyvinuty i další vakcíny proti dermatofytózám koní – americká inaktivovaná T. equinum vaccine11 a ruská živá vakcína Equivac,49 s údaji o jejich zavedení do veterinární praxe jsme se však nesetkali. Vakcinační schéma u uvedených pěti vakcín je podobné, aplikují se dvakrát i. m., interval mezi vakcinacemi je většinou 10–14 dnů. Zkoušky účinnosti a bezpečnosti těchto vakcín se staly námětem řady prací.9,11,13,22,48,49 Testování vakcíny Trichoequen bylo úspěšně provedeno v českých chovech koní,6 u poníků v Alžírsku15 a u koní v Německu,50 kam je vakcína exportována pod obchodním názvem Hippo-Trichon. Dlouhodobé provádění vakcinace většinou vede k výraznému snížení zamořenosti chovů dermatofyty a především T. equinum infekcí. To se pak může projevit i ve složení spektra původců dermatofytóz koní. Ukazují to např. výsledky mykologického vyšetření u jezdeckých koní, prováděného po dobu mnoha let ve stejné oblasti Ruska. Dermatofyt T. equinum zde byl před zavedením vakcinace zcela dominantním druhem a představoval 82 až 90 % všech dermatofytóz koní.8,9 Podle posledních publikovaných údajů se v letech 2003–2007 podílel jen na 5 % těchto onemocnění a nejčastějšími původci zde byly M. gypseum (36 %) a M. canis (32 %).30,51

Závěr Dermatofytózy koní představují pro chovatele nemalý problém i v dnešní době. Jsou snadno přenosné a ohrožují další zvířata i lidi. Koně nakažení mykózou mohou rozšiřovat parazitické spory dermatofytů nejen v chovných zařízeních (stáje, ohrady apod.), ale i daleko mimo ně při práci, tréninku, soutěžích a jiných aktivitách. Důležitá je včasná diagnóza s určením původce onemocnění. Eradikace těchto kožních mykóz zahrnuje komplex

134

opatření. Mezi první z nich patří izolace klinicky postižených a podezřelých zvířat. Vhodná je zejména terapeutická vakcinace doplněná aplikací lokálních antimykotik nebo kombinace perorálních a lokálních přípravků. Nezbytným článkem je účinná dezinfekce prostředí a kontaminovaných předmětů. Nejvýznamnějším preventivním opatřením je udržování zvířat v imunním stavu pomocí profylaktické vakcinace. Literatura: 1. Rybnikář, A. Dermatofytózy koní v Československu a v zahraničí a současné prostředky k jejich tlumení. Imunoprofylaxia (Nitra) 1991: 42–50. 2. Mahmoud, A.-L. E. Dermatophytes and other keratinophilic fungi causing ringworm of horses. Folia Microbiol 1995; 40:293 – 296. 3. Otčenášek, M., Dvořák, J., Sova, Z. Das gehäufte Auftreten einer Dermatophytose bei der Grosszucht von Pferden. Mykosen 1962;5:131–135. 4. Štros, K., Křivanec, K., Komárek, J., Malinský, B. Hromadný výskyt dermatofytózy koní vyvolaný houbou Trichophyton equinum. Veter Med (Praha) 1978;23:175–184. 5. Komárek, J. Laboratorní diagnostika dermatofytóz zvířat v letech 1979– 1988. Veterinářství 1989;39:539. 6. Rybnikář, A., Chumela, J., Vrzal, V., Lysák, J., Petráš, J. Vaccination of horses against trichophytosis. Acta Vet Brno 1991;60:165–169. 7. Buchvald, J. První epizootie trichofytózy u koní na Slovensku, vyvolaná T. equinum. Čs epidem mikrobiol immunol 1964;13:286–292. 8. Sarkisov, A. Ch., Petrovič, S. V. Immunitět u lošaděj při estěstvennoj i eksperimentalnoj trichofitii. Veterinarija (Moskva) 1976;(11):39–40. 9. Petrovič, S. V., Sarkisov, A. Ch. Specifičeskaja profilaktika trichofitii lošaděj. Veterinarija (Moskva) 1981;(9):40–42. 10. Sarkisov, A. Ch. Dermatomikozy životnych i sovremennyje sredstva ich profilaktiki. Bjul Vses Nauč Issl Inst Eksp Vet 1981; 42: 3 – 10. 11. Pier, A. C., Zancanella, P. J. Immunization of horses against dermatophytosis caused by Trichophyton equinum. Equine Pract 1993; 15: 23 – 27. 12. Richard, J. L., Debey, M. C., Chermette, R., Pier, A. C., Hasegawa, A., Lund, A., Bratberg, A. M., Padhye, A. A., Connole, M. D. Advances in veterinary mycology. J Med Vet Mycol (Suppl 1) 1994;32:169–187. 13. Böhler, L. Kontrolle von Dermatophytosen bei Pferden durch Insol Dermatophyton – ein Erfahrungsbericht aus der Praxis. Prakt Tierarzt 1998; 79: 426 – 431. 14. Ferdowsi, H., Afshar, S., Rezakhani, A. A comparison between the routine treatment of equine dermatophytosis and treatment with Garlic – Aloe vera gel. Int Res J Appl Basic Sci 2012; 3: 2258 – 2261. 15. Brahimi, M., Bendedouche, B., Rybnikář, A. Cases of trichophytosis in ponies in Algeria. J Mycol Med 1997; 7: 108. 16. Moretti, A., Boncio, L., Pasquali, P., Piergili Fioretti, D. Epidemiological aspects of dermatophyte infections in horses and cattle. J Vet Med B 1998; 45: 205 – 208. 17. Al-Ani, F. K., Younes, F. A., Al-Rawashdeh, O. F. Ringworm infection in cattle and horses in Jordan. Acta Vet Brno 2002; 71: 55 – 60. 18. Manoyan, M. G., Ovchinnikov, R. S., Panin, A. N. Causative agents of dermatomycosis in horses and their diagnostic features. Mycoses 2005;48 (Suppl 2):79–80. 19. Spormann, L., Büsing, K., Schrödl, W., Krüger, M. Untersuchungen zum Vorkommen von Trichophyton spp. bei Hauterkrankungen des Pferdes. Prakt Tierarzt 2008; 89: 1014 – 1018. 20. Nweze, E. I. Dermatophytes in domesticated animals. Rev Indy Med Trop Sao Paulo 2011; 53: 95 – 99. 21. Van Cutsem, J., Rochette, F. Mycoses in domestic animals. Janssen Res Found 1991: 226 s. 22. Petrovič, S. V. Dermatofit 0361 lošaděj. Trudy VNII Eksper Vet 1985; 63: 52 – 61. 23. Rybnikář, A. Přežívání dermatofytů ve vzorcích patologického materiálu odebraného z kožních mykotických změn zvířat. Veterinářství 2010;60:564– 565. 24. Andrjušin, V. V. Eksperimentalnaja mikrosporija lošaděj. Bjul Vses Nauč Osel Indy Eksp Vet 1981; 42:21–22. 25. Aho, R. Mycological studies on Microsporum equinum isolatér in Finland, Sweden and Norway. J Med Vet Mycol 1987; 25: 255 – 260. 26. Stenwig, H. Isolation of dermatophytes from domestic animals in Norway. Nord Vet-Med 1985; 37: 161 – 169. 27. Otčenášek, M., Křivanec, K., Dvořák, J., Komárek, J., Černá, A. Microsporum equinum als Erreger einer Dermatophytose des Pferdes. Zbl Vet Med B 1975;22: 833 – 841. 28. Padhye, A. A., Weitzman, I., Ajello, L. Mating behaviour of Microsporum equinum with Nannizzia otae. Mycopathologia 1979; 69:87–90. 29. Andrjušin, V. V. Mikrosporija lošaděj. Veterinarija (Moskva) 1980; (6). 40 – 42.


Koně

30. Manoyan, M. G., Ovchinnikov, R. S., Panin, A. N. Occurrence and aetilogical pattern of dermatomycoses in horses. Vet Dermatol 2008;19 (Suppl 1):77. 31. Apprich, V., Spergser, J., Rosengarten, R., Stanek, C. In vitro degradation of equine keratin by dermatophytes and other keratinophilic fungi. Vet Microbiol 2006;114:352–358. 32. Chung, T. H., Park, G. B., Lim, C. Y., Park, H. M., Choi, C. C., Youn, H. Y.,Chae, J. S., Hwang, C. Y. A rapid molecular Metod for diagnosis epidemic dermatophytosis in racehorse facility. Equine Vet J 2010; 42:73–78. 33. Dvořák, J., Otčenášek, M. Mycological diagnosis of animal dermatophytoses. Academia Praha 1969:213 s. 34. Otčenášek, M., Dvořák, J., Šabatová, M., Horáková, E. Zwei Befunde des Trichophyton equinum (Matruchot et Dassonville) Gedoelst 1902 in menschlichen Läsionen. Dermatol Wochenschr 1964;149:438–440. 35. Buchvald, J., Polák, I. Výskyt antropozoonóznej trichofýcie (Trichophyton equinum, Matruchot et Dassonville 1898, Gedoelst 1902) na Slovensku. Brat Lek Listy 1979;71:725–730. 36. Schwayder, T., Andreae, M., Babel, D. Trichophyton equinum from riding bareback: first rerported U. S. case. J Am Acad Dermatol 1994;30:785–787. 37. Brasch, J., Folster-Holst, R., Christophers, E. Tinea caused by Trichophyton equinum. Hautarzt 1998;49:397–402. 38. Huovinen, S., Tunnela, E., Huovinen, P., Kuijpers, A. F. A., Suhonen, R. Human onychomycosis caused by Trichophyton equinum transmitted from a racehorse. Brit J Dermatol 1998; 138: 1082 – 1084. 39. Křivanec, K., Dvořák, J., Hanák, F. Gehäuftes Auftreten einer durch Trichophyton equinum (Matruchot et Dassonville) hervorgerufenen Dermatophytose bei Rindern. Zbl Vet Med B 1978; 25:356–362. 40. Kostro, K. Hypersensitivity to trichophytin in small animals experimentally infected with Trichophyton equinum. J Med Vet Mycol 1989;27:353–361. 41. Rybnikář, A., Chumela, J., Vrzal, V. Experimentální trichofytóza telat vyvolaná kulturami Trichophyton verrucosum a Trichophyton equinum. Vet Med (Praha) 1990; 35: 595 – 600.


42. Frágner, P., Hejtmánek, M. Určování dermatofytů. UP Olomouc 1990; 189 s. 43. Weiss, R., Földy, I., Christoph, H. Trichophyton verrucosum – Infection bei Pferden. Tierärztl Prax 1984;12: 49–53. 44. El-Yazeed, H. A., Effat, M., Abdalla, K., Bakry, M., Alarousy, R., Farahat, E. Application of molecular techniques for rapid diagnosis of dermatophytes infections in horses. Global Vet 2013; 10: 310 – 313. 45. Cafarchia, C., Figueredo, L. A., Otranto, D. Fungl diseases of horses. Vet Microbiol 2013; 167: 215 – 234. 46. Petrovič, S. V., Andrjušin, V. V. Immunitět při mikrosporii lošaděj. Veterinarija (Moskva) 1979; (10): 67–68. 47. Rybnikář, A. Vakcíny proti dermatofytózám zvířat používané ve veterinární praxi. Veterinářství 2007;57: 110 – 114. 48. Fenner, A., Karle, J. Therapeutische Impfung gegen Dermatophytosen beim Pferd mit Insol Dermatophyton – Ergebnisse einer Feldstudie in elf Bundesländern. Prakt Tierarzt 2000; 81: 574 – 579. 49. Manoyan, M. G., Ovchinnikov, R. S., Panin, A. N. Therapeutic and prophylactic efficiency of new vaccine Equivac against dermatophytosis in horses. Vet Dermatol 2008;19 (Suppl 1): 77. 50. Felbert, I., Piontkowski, N., Lange, B., Reusch, A., Kanitz, W., Küster, H. Trichophytie beim Pferd – Wirksamkeit und Verträglichkeit des Lebendimpfstoffes HippoTrichon unter Feldbedingunden. Tierärztl Prax Grosstiere 2009;37:164–170. 51. Manoyan, M. G., Ovchinnikov, R. S., Panin, A. N. Etiology of dermatomycoses in racehorses in Moscow region. Med Mycol 2004;11 (Suppl 1): 65 – 66.

Adresa autora: RNDr. Alois Rybnikář Brno e-mail: [email protected]

135

Koně

K historii výskytu vozhřivky za Velké války a v prvních poválečných letech MVDr. Pavel BRAUNER, Ph.D. Brno

P. BRAUNER

SOUHRN Brauner P. K historii výskytu vozhřivky za velké války a v prvních poválečných letech. Veterinářství 2015; 65:136-139. I z pohledu veterinární medicíny proběhlé 100. výročí první světové války nabízí mnoho momentů k zamyšlení a studiu některých skutečností. Sdělení se věnuje vybraným souvislostem majícím vztah k nákaze vozhřivkou a uvádí příklady profesního přístupu k práci s touto zoonózou. Rovněž je představen vývoj názvosloví původce této nákazy v průběhu času a jsou popsány příklady kazuistik z období velké války či v souvislosti s ní.

SUMMARY Brauner P. To the history of glanders occurence in the Great War and the early postwar years. Veterinářství 2015;136-139. Even from the perspective of veterinary medicine, the 100th anniversary of the First World War offers many moments of contemplation and study of certain facts. The following communication is concerned with some contexts that relate to the infection glanders and gives examples of professional approach to work with this zoonosis. The development of causative agent terminology of this disease over time and some examples of case studies from the time of Great War or in connection with it are also introduced.

Loňské 100. výročí velké války, resp. První světové války zavdává mnoho pohledů na hodnocení událostí a jejich konsekvencí nejen z dnešního pohledu. Pro veterinární medicínu samozřejmě je možno vytipovat celou řadu událostí a skutečností z tohoto období, které charakterizovaly a někdy i limitovaly děje tohoto válečného konfliktu. Je pravdou, že významná role v tomto válečném konfliktu byla přisuzována mj. tankům, ale nelze zapomínat, že bez zvířat, zejména koní, oslů, mezků a mul by frontové a týlové zabezpečení bylo dosti komplikované.1 Pokud se tedy hovoří o veterinární medicíně a První světové válce, vyvstane na mysli péče o tato zvířata a vzhledem k válečnému konfliktu nabízí se na prvním místě traumatologie, chirurgie, protekce před bojovými otravnými látkami a podobně. Nelze však opomíjet otázku zoonóz, která rovněž byla klíčová pro zdraví zvířat a vojska. Můžeme dovozovat, že vozhřivka patřila rozhodně k těmto nákazám a její dozvuky ještě dlouho po této válce byly znát. Vozhřivka (latinsky malleus) je bakteriální onemocnění způsobované Löfflerem a Schützem v roce 1882 popsanou gramnegativní

136

aerobní bakterií, dnes nesoucí název Burkholderia mallei, které je vysoce nakažlivé pro lichokopytníky a přenosné na člověka a jeho výskyt musí být hlášen OIE (Mezinárodnímu úřadu pro nákazy zvířat, Paříž, Francie).2,3 Inkubační doba je několik týdnů až měsíců, k infekci dochází perorálně, ale

Vozhřivka, Veterinářství 2015 – fotodokumentace


Koně

Polní pitva vozhřivkou stiženého koně (z alba prof. Lenfelda s uvedeným letopočtem 1914–1915) též aerogenní nebo kutánní cestou. Postihuje většinou nejprve plíce, v pozdějším stadiu pak sliznice nosu a kůži. Vyskytuje se jako akutní infekce u osla a muly nebo chronická u koní, u nichž má tři formy – nosní, kožní a plicní. Příznaky onemocnění jsou horečky, krvácení z nosu, vykašlávání krvavého hnisavého sekretu a tvorba hnisavých vředů. Pojmenování původce se v průběhu časů měnilo a je zajímavé sledovat toto u jednotlivých autorů publikací. Zatímco prof. Harnach4 ve své knize tento mikroorganismus nazývá Corynebacterium mallei (Pfeifferella, nesprávně bacillus), další autor, prof. Dražan, v publikaci Nakažlivé choroby hospodářských zvířat (1967) uvádí jako původce Bacterium mallei (Malleomyces mallei, Actinobacillus mallei, Corynebacterium mallei).4,5 Hejlíček a kol. v roce 1982 popisujeí jako původce vozhřivky gramnegativní štíhlou nepohyblivou tyčinku s názvem Pseudomonas mallei.6 Dnes nazývaný původce vozhřivky Burholderia mallei se vyskytuje většinou v tropech a subtropech a do našich zeměpisných šířek může být z těchto oblastí zavlečen, byť na našem území nákaza byla definitivně utlumena v roce 1950. Neubauer a kol. uvádějí, že v posledním desetiletí však počet ohnisek ve světě roste, a proto nabývá na významu sérodiagnostika a snaha vytvořit nové testovací soupravy charakteristické jednotlivými antigeny s respektem k mezinárodně předepsaným zkouškám.3 Pro zdolávání nákazy v čase velké války platily Zákony o nakažlivých nemocech zvířecích a prováděcí nařízení k nim vydaná a v § 34 zákona č. 177 ř. z. daného dne 6. srpna 1909 o zamezení a potlačení nakažlivých nemocí zvířecích je popsán postup při zdolávání nákazy ozhřivky resp., vozhřivky,


kde je striktně uvedeno: „Zvířata ozhřivkou nemocná buďte k úřednímu nařízení ihned zabita.“ V dalších odstavcích je popsán postup izolace podezřelých zvířat a zacházení se zvířaty, která přišla do kontaktu s nemocnými kusy a také je uvedeno zacházení se zvířaty uhynulými.7 Striktní dikce uvedeného zákona jednoznačně svědčí o snaze vypořádat se s nákazou cestou eradikace. V polních podmínkách a na frontě byla situace jiná a nemocná zvířata byla často využívána, což zhoršovalo nákazovou situaci. Skutečnost, že se jednalo a stále jedná o nebezpečnou nákazu, můžeme spatřovat ve snaze použít mikroba jako biologickou zbraň, čehož se

PA nález u koně stiženého vozhřivkou, kromě jiných změn je patrný exsudát v dutině hrudní (z alba prof. Lenfelda, 1919)

137

Koně

Titulní strana zákonů o nákazách zvířat z roku 1909 dopustili Němci během velké války proti rumunskému jezdectvu.8 Jako doklad o potřebě intenzivního studia této nákazy a nezbytnosti následné eradikace zoonózy jsou zde uvedeny příklady z historie veterinární medicíny, které jasně ilustrují situaci v době válečné a krátce poválečné, jež si vyžadovala nalézt potřebné rezultáty. Prof. František Ševčík, zakladatel a první přednosta Ústavu pro bakteriologii, hygienu a nauku o zvířecích nákazách na Vysoké škole zvěrolékařské v Brně, byl veden po celou dobu války (od 28. července 1914 do 28. října 1918) „v poli“ jako aktivní vojenský zvěrolékař, kde musel řešit problematiku vozhřivky. V průběhu roku 1920 doktor Ševčík již zpracovával a předložil habilitační spis K sérodiagnostice vozhřivky.9 Rovněž prof. Jan Lenfeld, zakladatel Ústavu pro hygienu masa, mléka a potravin vůbec na Vysoké škole zvěrolékařské v Brně, na které působil v letech 1921–1939, byl během velké války konfrontován s terénním problémem vozhřivky, kdy ve funkci plukovníka ruských legií, přednosty zvěrolékařské služby československého vojska na Rusi a plukovníka Odbočky čs. národní rady při štábu čs. armádního sboru v Rusku hledal východiska pro boj s touto nákazou i pro možnou prevenci.10 Bohužel vozhřivka si i v řadách veterinárních lékařů vybrala svou daň. Poslední obětí laboratorní infekce vozhřivkou se v naší zemi uvádí MVDr. Josef Pulkrábek, který za války spolu s výše jmenovaným prof. Ševčíkem sloužil v poli u útvarů na italské a ruské frontě. V Marmošské

138

Sihoti vybudoval mobilní laboratoř, kterou v době nemoci Dr. Ševčíka vedl. Dr. Pulkrábek se vozhřivkou nakazil asi v červenci 1923. Byl léčen ve vojenské nemocnici v Brně Zábrdovicích. Stav se zlepšil, ale výsledky sérologického vyšetření provedeného na pracovišti v Ivanovicích na Hané prokázalo, že se jedná o chronický Malleus. Byl přijat 23. prosince 1923 na infekční oddělení I. interní kliniky Zemské nemocnice u svaté Anny v Brně, kde v pátek 4. ledna 1924 v 16.15 umírá. Popis jeho onemocnění vozhřivkou včetně průběhu u kolegy M. Prettnera byl zveřejněn v periodiku Časopis lékařů českých.11,12 Ještě smutnější je případ onemocnění dalšího veterinárního lékaře, MVDr. Miroslava Derbeka, který jako oběť vozhřivky skonal 30. září 1923. Okolnosti tzv. Věrovanského případu již dříve popsala v rámci sympózia Po stopách zdraví a nemoci člověka a zvířat i Mgr. Eva Zatloukalová, která toto heslo rovněž zpracovala v rámci internetové Encyklopedie dějin města Brna.13,14 MVDr. Miroslav Derbek se ještě v době studií stal asistentem v patologicko-anatomickém ústavu prof. MUDr. Jana Lukeše a měl veškeré předpoklady pro vědeckou a pedagogickou práci, ovšem v roce 1923 došlo k onomu případu, který záhy ukončil jeho slibnou kariéru. Vzhledem k závažnosti celé kauzy se sluší tuto blíže připomenout. V obci Věrovany u Přerova měl rolník Metoděj Vlach dva koně – klisnu a valacha. Valach mu byl zapůjčen na revers od vojenské správy v roce 1921. Stáří valacha není uvedeno, ale vzhledem k tomu, že kastrace hřebců se provádí v závislosti na plemenné příslušnosti a chovatelském záměru ve věku 3–4 let, je jasné, že zvíře sloužilo ve vojenské správě v době války. Valach měl na „kobylce“ oděrku srsti, která se však přes pečlivá ošetření nehojila. O koně se staraly nevlastní děti rolníka Vlacha, přičemž nejprve onemocněla dcera Anna Symerská, u níž se projevily příznaky chorobných změn lokalizovaných na obou očích. Byla léčena obvodním lékařem a pak byla odvezena do nemocnice v Olomouci, kde se podrobila oční operaci, avšak bez výsledku. Nemoc u ní probíhala velmi rychle a od prvních příznaků do deseti dní zemřela. Její starší bratr Josef měl delší dobu bolesti kloubů, nejdříve ramenních, ale nemoc se postupně rozšiřovala na ostatní klouby a necelý měsíc po smrti sestry Anny zemřel i on. Po smrti Symerských zjistil MVDr. Obrtel, že se u valacha jednalo zřejmě o vozhřivku a byla nařízena úřední pitva koně. Vysoká škola zvěrolékařská vyslala do Přerova k úředně nařízené pitvě MVDr. Derbeka, který pitvu prováděl a přítomen byl i okresní zvěrolékař v Přerově MVDr. J. Vybíral, který koně na dvorku kafilérie utratil. Patologicko-anatomický nález byl pozitivní na malleus. K nákaze MVDr. Derbeka vozhřivkou došlo, když jeden z pitvajících si zblízka prohlížel ložiska v plících a nešťastnou náhodou mu plíce koně vyklouzla z rukou a dopadla na stůl. Kapky krve se rozstříkly a dostaly se i do úst pitvajícího MVDr. Derbeka. Ten si sice vypláchnul ústa dezinfekcí a zdálo se, že se vše obejde bez komplikací, avšak záhy se začala projevovat nemoc zejména mírně zvýšenými teplotami ve večerních hodinách a únavou. V květnu 1923 nastoupil MVDr.


Koně

Derbek ústavní léčbu v Moravské zemské nemocnici v Brně. O měsíc později se jeho stav zlepšil natolik, že navštěvoval i plovárnu. V červenci 1923 se zdravotní stav opět zdánlivě zlepšil, i když si stěžoval na velkou únavu. Další krize se dostavila v září 1923, kdy byl MVDr. Derbek převezen do Prahy do nemocnice, kde byl přijat a léčen na interní klinice prof. MUDr. J. Thomayera. Přes veškerou poskytovanou odbornou lékařskou péči MVDr. Miroslav Derbek zemřel 30. září 1923. Jako příčina smrti byl uveden zánět plic a otrava krve. V odborném stavovském tisku (Zvěrolékařský Obzor) se jako příčina smrti uvádělo, že zemřel na chronickou vozhřivku. Tato diagnóza byla stanovena bakteriologicky. Pitvu zemřelého MVDr. Derbeka prováděl asistent patologického ústavu MUDr. Jiří Šolc, který nalezl granulomatózní infiltráty v žaludku, které byly prohlášeny za „bacily vozhřivky“. Tragédie ovšem pokračovala dále – pitvající MUDr. J. Šolc z ústavu prof. Hlavy se při práci poranil a následně onemocněl vozhřivkou. Nemoc se u něj projevovala zejména vysokými teplotami a za týden zemřel na akutní horečku – pitva nebyla provedena, neboť panovala oprávněná obava z další oběti a nadřízené úřady si pitvu nepřály.15,16 Během týdne po pohřbu MVDr. Miroslava Derbeka (3. 10. 1923) spáchala sebevraždu jeho manželka Marie Derbeková.17 V úřední matrice zemřelých je jako příčina smrti uvedeno, že zemřela „v náhlém pominutí mysli“. Některé prameny uvádí, že vyskočila z okna, ale tato verze není pravdivá – otrávila se morfiem. Můžeme tedy konstatovat, že tento případ si vyžádal pět obětí na životech lidí. Nejen z tohoto, již poválečného příkladu, je zřejmé, co představovala nákaza vozhřivkou, jakou prioritu měl boj s touto infekcí a jaké byly fatální konce i konsekvence v případě vzplanutí nákazy, a to nejen během válečného konfliktu. Literatura: 1. http://www.dejepis.com/ucebnice/prvni-svetova-valka-treti-a-ctvrta-etapa-valky-1917-1918/. www.dejepis.com [online]. [cit. 2014-11-25]. Dostupné z: http://www.dejepis.com/ucebnice/prvni-svetova-valka-treti-a-ctvrta-etapa-valky-1917-1918/. 2. Löffler, F., Schütz, W. Vorläufige Mittheilungen über die Arbeiten, welche zur Entdeckung des Bazillus der Rotzkrankheit geführt haben. Deut Med Wochenschr 1882.


3. Neubauer, H., L. D. Sprague, R. Zacharia, H. Tomaso, S. Al Dahouk, R. Wernery, U. Wernery A H. C. Scholz. Serodiagnosis of Burkholderia mallei Infections in Horses: State-of-the-art and Perspectives. Journal of Veterinary Medicine Series B: Series B. 2005, vol. 52, issue 5, s. 201-205. DOI: 10.1111/j.1439-0450.2005.00855.x. Dostupné z: http://doi.wiley. com/10.1111/j.1439-0450.2005.00855.x 4. Harnach, R. Nakažlivé nemoci hospodářských zvířat. první. Praha: SZN, 1953:358 s. 5. Dražan, J. a kol. Nakažlivé choroby hospodářských zvířat 1: Choroby bakteriální a protozoární. první. Praha: SZN, 1967: 429 s. 6. Hejlíček, K., Vrtkal, O. J. Speciální epizootologie: nemoci bakteriální a protozoární. první. Praha: Státní zemědělské nakladatelství, 1982: 320 s. 7. Zákony o nakažlivých nemocech zvířecích: č. 177. Brno: Knihkupectví A. Píša, 1910. 8. Visinger, L. Biologické zbraně. [online]. [cit. 2014-11-26]. Dostupné z: https:// is.muni.cz/www/60659/1450261/1450264/biologicke_zbrane.pdf 9. Harnach, R., Dedek L., Brauner, P. Prof. MVDr. František Ševčík. Brno: Veterinární a farmaceutická univerzita Brno, 2011, 60 s. Historia medicinae veterinariae. ISBN 978-80-7305-591-2. 10. Pavlas, M. Prof. MVDr. Jan Lenfeld: zakladatel Ústavu hygieny masa, mléka a potravin vůbec na Vysoké škole zvěrolékařské. Brno: Veterinární a farmaceutická univerzita, 2009:87 s. ISBN 978-80-7305-082-5. 11. Dedek, L., Brauner, P. MVDr. Pulkrábek: významný veterinární lékař a poslední oběť laboratorní infekce vozhřivkou. In: Po stopách zdraví a nemoci člověka a zvířat I: k historii a současnosti medicíny, farmacie a veterinárního lékařství: sborník z mezinárodního odborného semináře konaného 21.-22. června 2011 v Technickém muzeu v Brně. Vyd. 1. V Brně: Technické muzeum, 2012:100–101. ISBN 978-80-86413-90-7. 12. Zeman, E. a Tomášek V. Ozhřivka. Časopis lékařů českých. 1925, roč. 64, č. 26, s. 999-1003. 13. Zatloukalová, E. MVDr. Miroslav Derbek – oběť vozhřivky. In: Po stopách zdraví a nemoci člověka a zvířat I: k historii a současnosti medicíny, farmacie a veterinárního lékařství: sborník z mezinárodního odborného semináře konaného 21.-22. června 2011 v Technickém muzeu v Brně. Vyd. 1. V Brně: Technické muzeum, 2012. ISBN 978-80-86413-90-7. 14. Zatloukalová, E. Věrovanská tragédie. In: [online]. [cit. 2014-11-25]. Dostupné z: http://encyklopedie.brna.cz/home-mmb/?acc=profil_udalosti&load=2051 15. Pospíšil, L. Contribution to the history of glanders at the Veterinary University Brno. In: Book of abstracts: 31st International Congress on the History of Veterinary Medicine. Brno: VETEDUCA, 2000:36-37. 16. Kabelík, J. Vzpomínky na vozhřivku. Veterinářství. 1975;(25) 6:278-279. 17. Nejezchleba, J. MVDr. M. Derbek, poslední oběť vozhřivky u nás. In: Věstník Společnosti veterinárních lékařů. Společnost veterinárních lékařů, 1973:60-61.

Adresa autora: MVDr. Pavel BRAUNER, Ph.D. Ústav cizích jazyků a dějin veterinárního lékařství FVL VFU Brno Palackého tř. 1/3, 612 42 Brno [email protected]

139

Reportáž

Veterinární ordinace MVDr. Robert Just a kol. Na východním okraji Brna, uprostƎed sídlištĢ SlaƟna, poskytuje péēi o malá zvíƎata veterinární klinika MVDr. Roberta Justa.

Struktura pracoviště: Procházíme čekárnou pro sedm pacientů a vstupujeme s MVDr. Robertem Justem, majitelem kliniky, do prostorné vyšetřovny. „Naši kliniku jsme vybudovali v roce 2007 jako pracoviště pro komplexní péči o malá zvířata, rozšiřující zavedenou praxi naší ordinace ve Šlapanicích. Zatímco naše původní ordinace má spíše klientelu s velkými psy, typickou pro místní zástavbu převážně rodinných domů, tady na klinice ve Slatině se setkáváme více se zvířaty chovanými v bytech, což jsou interiérové kočky, menší plemena psů, drobní savci a exoti,“ popisuje svoji praxi Dr. Robert Just a doplňuje: „Naše nové pracoviště je také oproti ordinaci ve Šlapanicích určeno ke složitějším chirurgickým operacím díky novému kompletnímu vybavení operačního sálu.“ Prostorná vyšetřovna slouží k běžným veterinárním úkonům, k sonografii a je také vybavena laboratorním koutem pro základní laboratorní vyšetření. Tato ordinace slouží zároveň jako prodejna veterinárních doplňků a krmiv a jako místnost pro jednání s klienty. Přecházíme do rentgenologické vyšetřovny umístěné v prostorách společných s operačním sálem. Rentgenologická vyšetřovna je vybavena polohovacím RTG stolem používaným v humánní medicíně, což umožňuje snadnou manipulaci i s velkými zvířaty. Součástí prostoru je také hospitalizace vybavená mobilními boxy několika velikostí. Ve druhé části místnosti jsou umístěny dva operační stoly pro stomatologii a pro klasickou chirurgii. Sál je vybaven inhalační anestezií a monitory životních funkcí včetně kapnometrie.

Prostorná vyšetřovna

Pohled do čekárny

Pohled na budovu kliniky

140


Operační stůl s inhalační anestezií

RTG megakolon u kočky „Kromě klasických ošetření a preventivní chirurgie, provádíme rozsáhlé spektrum léčebných zákroků chirurgie měkkých tkání i ortopedie,“ vysvětluje Dr. Just a dodává: „Někdy využíváme i možnost referovat některé komplikované případy na specializovaná pracoviště. Jako zázemí pro zaměstnance slouží prostorná denní místnost s navazujícím sociálním zařízením a šatnou.

Tým kliniky: MVDr. Robert Just zaměření: interní a akutní medicína; chirurgie měkkých tkání a ortopedie; zobrazovací a diagnostické metody (RTG, USG, EKG); anesteziologie; stomatologie; porodnictví a gynekologie MVDr. Veronika Heinová zaměření: všeobecná chirurgie, interní medicína, ortopedie, rentgenologie MVDr. Tereza Bednářová zaměření: ultrasonografie, interní a akutní medicína, hospitalizace, chirurgie měkkých tkání MVDr. Lucia Dubovanová zaměření: cytologie, histopatologie, dermatologie, medicína drobných savců, kardiologie


Extrakce řezáků u králíka MVDr. Katarína Kopajová (externí spolupracovnice) zaměření: interní medicína a všeobecná chirurgie, stomatologie, gynekologie a porodnictví MVDr. Eva Justová (v současnosti na mateřské dovolené) zaměření: interní medicína, porodnictví a gynekologie, provozní záležitosti Pacienti: pes, kočka, drobní savci, plazi a exotičtí ptáci.

Management praxe Důležitou součástí naší práce jsou pravidelné vizity, na kterých probíráme jak hospitalizované, tak i ambulantně ošetřené pacienty a veškeré nestandardní odborné problémy, které jsme během týdne řešili. Organizační záležitosti řešíme s kolegy konferenčními hovory nebo pomocí e-mailu. Pro komunikaci s klienty, používáme facebookový profil a webové stránky našeho pracoviště. Poskytujeme také možnost praxe pro studenty VFU a středních veterinárních škol. Studenti zde absolvují nejen praxe povinně předepsané, ale někteří z nich k nám pravidelně docházejí ve svém volném čase, aby získali více zkušeností s klinickou prací. Karel Veselý

141

Anketa

Jaké místo ve vaší praxi zaujímá chirurgie? Mění se nějak s vývojem tohoto oboru četnost různých druhů operací nebo spektrum pacientů vyžadujících chirurgický zákrok? Doc. MVDr. Michal Vlašín, Ph.D. Veterinární klinika JAGGY, Brno Vzhledem k tomu, že se již 25 let věnuji chirurgické specializaci, lze říci, že chirurgie malých zvířat je pro mě ve všech podobách dominantní pracovní náplní. Od roku 1992, kdy jsem s chirurgií začínal, se indikační spektrum a spektrum pacientů podstatně změnily. Stalo se tak jednak na základě kulturních změn, jejichž důsledkem byly i změny významnosti chovu zájmových zvířat, jednak v důsledku technologického pokroku a nárůstu životní úrovně obyvatelstva. Prohlubování lékařských specializací, dostupnost pokročilých diagnostických metod a zvýšení kvality technologického vybavení operačních sálů včetně anesteziologie, to vše přispívá k rozšíření spektra úspěšně prováděných operací. Nesmíme zapomínat ani na vyšší úroveň vzdělání veterinárních lékařů v primárním kontaktu, protože jejich zásluhou mají referenční pracoviště dostatečný přísun pacientů. Dalším aspektem je skutečnost, že dramaticky narostl i počet veterinárních pracovišť, které se chirurgii věnují. Tak se stává, že operace, které jsem prováděl dříve ve vysokém počtu, dělám dnes již jen zřídka (zvládají je lokální pracoviště) a dostávám se spíše k pacientům problematickým nebo k reoperacím po zákrocích ne příliš zdařených. To vyžaduje poměrně vysokou dávku zkušeností a trpělivosti, je to však vždy výzva, díky které mě chirurgický obor nikdy nemůže omrzet. V tomto ohledu nemohu nezmínit, jak mě mrzí, že se do chirurgie pouštějí i veterinární lékaři bez odborné erudice a potřebného minimálního vybavení. Takoví kolegové pak kazí reputaci většině, která se snaží medicínu brát vážně. Vždyť by nikoho nenapadlo, aby mu jeho obvodní lékař operoval slepé střevo přímo v ordinaci, bez chirurgického zázemí spádové nemocnice. MVDr. Jiří Jahoda Veterinární klinika Medipet, Zlín Je to velmi významná část poskytované péče Veterinární klinikou Medipet. Vyplývá to jednak z nonstop provozu kliniky (akutní medicína), jednak z našeho zaměření na chirurgii a ortopedii už od zahájení provozu praxe v roce 1995. Indikační spektrum a spektrum pacientů se mění.

142

Myslím, že na to mají vliv hlavně bleskový rozvoj všech oborů medicíny, dostupnost vzdělávání, ale i houstnoucí konkurenční prostředí. V akutní medicíně se mění četnost operací provedených na jednom pracovišti. Jestliže před 20 lety bylo na okrese jedno pracoviště, které umělo zoperovat torzi žaludku, mělo určitě větší počet těchto zákroků, než když je v okrese takových pracovišť nyní třeba deset. Nemám přesná čísla počtu chovaných zvířat dříve a nyní, to vliv mít může také. Nicméně podstatné je určitě zvyšování počtu poskytovatelů veterinární péče v současnosti a jejich nesrovnatelně vyšší odborná zdatnost a vybavenost moderní diagnostickou i terapeutickou technikou. S vývojem veterinární chirurgie se objevují jak nové chirurgické směry (např. endoskopické techniky), tak procedury, často masivně marketingově podporované výrobci potřebných přístrojů a intrumentárií po celém světě. Možnosti absolvování jakéhokoliv kurzu doma i v zahraničí jsou otevřené pro všechny. MVDr. Robert Just Veterinární ordinace Brno- Slatina Chirurgie je nedílnou součástí naší práce. Je kořením každodenního stereotypu, také je důležitá po finanční stránce. V naší praxi operujeme každý všední den v době od 11 do 14 hodin objednané pacienty, většinou v počtu jeden až čtyři zákroky. Akutní případy řešíme ihned, samozřejmě po stabilizaci, a to v ordinačních hodinách, případně večer po zavírací době, často operujeme také o víkendech. Obecně přibývá složitějších zákroků. Klienti jsou čím dál náročnější, z dříve méně častých výkonů, např. ortopedických, se stává rutinní záležitost. Stoupá požadavek na kvalitu, klienti vyžadují preciznost, neodpouští nedostatky, zvyšuje se standard péče. Stoupá tlak na vybavení pracoviště i odbornost. Co se spektra operovaných pacientů týče, v poslední době přibývá klientů ochotných investovat do nejrůznějších chirurgických zákroků i u těch nejmenších zvířat s nízkou pořizovací hodnotou (morčata, křečci ad.).


Představujeme

Energy Group, a. s. V našem dnešním rozhovoru jsme oslovili MVDr. Lubomíra ChmelaƎe, Ph.D., Ǝeditele veterinární divize Energy Group, a. s. při působení na zdravotní stav nejrůznějších druhů zvířat. Úspěšnost byla u zvířat dokonce vyšší než u člověka. Tato vyšší úspěšnost byla pravděpodobně způsobena menší zdravotní zátěží zvířat a spolu s ní menšími iatrogenními účinky používaných léčiv. Z tohoto důvodu byla v roce 2010 založena Veterinární divize Energy Group, a. s. První dva roky byly přípravou, vytvářely se podmínky pro oslovení chovatelů a odborné veřejnosti.

MVDr. Lubomír Chmelař, Ph.D., ředitel veterinární divize Energy Group, a. s. Pane řediteli, mohla bych vás požádat o představení společnosti Energy Group, a. s. našim Čtenářům? Naše společnost působí na českém i zahraničním trhu již od roku 1995. Je ryze českou společností. Orientuje se na vývoj, výrobu a používání přírodních převážně bylinných preparátů pro zdraví člověka i zvířat ve formě potravinových doplňků. Vychází ze zákonitostí a poznatků tradiční čínské medicíny i medicíny západního typu. Základní filozofií používání preparátů je nepřímé působení na postiženou funkci v organismu. Vytváří podmínky pro odpočinek postižené tkáně či orgánu a znovuobnovení jejich funkce. Preparáty působí na principu regenerace. Tento mechanismus účinku, který zasahuje do biochemických pochodů i do řídicích procesů, postrádá, při zachování zákonitostí výběru optimálního preparátu, jakékoli vedlejší negativní účinky. Jak dlouho má společnost zastoupení na našem trhu a jak je to s organizací veterinární divize u nás? Již od počátku fungování firmy na trhu byly preparáty široce využívány


Jaké je zaměření společnosti v oblasti péče o zdraví zvířat, především v oblasti diagnostiky? Systém regenerace nevyžaduje příliš složitou a náročnou diagnostiku. Pro správný výběr preparátů je nutné zjistit, který orgán či tkáň je postižena a také zda je postižení doprovázeno hyperaktivitou anebo naopak sníženou aktivitou cílové tkáně. Nezbytnou pomůckou pro tuto diagnostiku je Pentagram Energyvet, který objasňuje vzájemné vztahy systémů, jednotlivých orgánů a tkání. Pomůcka Pentagram Energyvet napomáhá diagnostikovat skutečnou příčinu zdravotního postižení a napomáhá upřesnit prognózu vývoje postižení. Ve většině případů pak stačí běžné klinické vyšetření. Systém pracuje s viditelnými anebo relativně snadno zjistitelnými symptomy. Regenerace preparáty Energyvet pokrývá prakticky celou škálu zdravotního postižení zvířat všech druhů. Nejlepší výsledky poskytuje u chronických těžko léčitelných postižení (renální a kardiální insuficience, kožní onemocnění, onemocnění nervového systému apod.), ale velmi dobře působí i při prvních příznacích akutních infekčních onemocnění. Interakce s klasickou léčbou jsou výjimečné. A to jen ve smyslu, že některá léčiva snižují

účinnost regeneračních preparátů. Tento systém rozšiřuje terapeutické možnosti veterinárního lékaře. Které produkty patří na našem trhu k vašim nejúspěšnějším? Vzhledem ke skutečnosti, že každý z preparátů pokrývá určité spektrum zdravotních problémů, dá se říci, že úspěch lze najít u každého. Nejprodávanějším produktem je ale Regavet využitelný pro úpravu celkového metabolismu a také při zažívacích obtížích. Probiovet pak pro svůj vliv na obnovu mikroflóry střeva a také posílení imunitního systému. Ještě prosím ve zkratce z vašeho výzkumu... Preparáty jsou vytvořeny v souladu s Pentagramem Energyvet, proto jsou veškeré funkce organismu pomocí této pomůcky předpověditelné a výzkum je omezen na sledování shody předpovědi s klinickým sledováním. Předmětem výzkumu a sledování jsou regenerační postupy, kdy je potřeba sledovat posloupnost indikovaných produktů a také změnu jejich regeneračního potenciálu při souběžné klasické léčbě. Připravujete v letošním roce nějaké novinky pro kolegy v praxi? Především převádíme některé preparáty z formy měkkých želatinových tobolek do snáze aplikovatelné kapkové formy. Prvním preparátem, který dozná tuto změnu, je Omegavet. Rozšiřujeme také systém vzdělávání. Systém je relativně jednoduchý, ale má své zákonitosti, a proto je vzdělávání nezbytnou součástí naší činnosti. Děkuji za rozhovor Eva Lokajová

143

Informační servis

VZDĚLÁVACÍ A SPOLEČENSKÉ AKCE 2015 Datum

Název akce

Kontaktní adresa

Místo

Webinář KVL ČR – Přerůstání zubů u hlodavců

http://penezenka.vetkom.cz/ info.php

On-line

20. 2. – 21. 2. 2015

Porus TTA miniinvazívne osteosyntézy

Pořádá LS promotion

Žilina

21. 2. – 11. 4. 2015

Oftalmologie – praktický kurz pro veterinární lékaře

www.vetkom.cz

Pavilon prof. Klobouka, areál VFU Brno

22. 2. 2015

Oftalmologie – praktický kurz pro veterinární lékaře (2. výukový den)

www.vetkom.cz


3. 3. 2015

Neurológia a syndróm vyhorenia

Pořádá Cymedica

Senec

4. 3. 2015

Webinář KVL ČR – Magistraliter příprava ve veterinární medicíně II.

http://penezenka.vetkom.cz/ info.php

On-line

14. 3. 2015

Oftalmologie – praktický kurz pro veterinární lékaře (3. výukový den)

www.vetkom.cz


27. 3. 2015

Artroskopie psa (advanced) praktický kurz Odborný garant: prof. DVM Peter Böttcher

www.medipet.cz

Veterinární klinika Medipet, Zlín

28. 3. 2015

Osteoarthritis Odborný garant: prof. DVM Peter Böttcher

www.medipet.cz

Veterinární klinika Medipet, Zlín

18. 2. 2015

Onkologický kongres Členové Onkologické společnosti ČAVLMZ uspořádali první onkologický kongres na Veterinární a farmaceutické univerzitě v Brně dne 6. prosince 2014 pod názvem Lymfom psů: Není lymfom jako lymfom. Kongresu se zúčastnilo téměř 200 posluchačů se zájmem o veterinární onkologii. Kongres zahájil MVDr. Ondřej Škor, který přivítal přítomné posluchače a definoval základní myšlenky kongresu a Onkologické společnosti ČAVLMZ. Cílem společnosti je zvýšit dostupnost informací o možnostech onkologické diagnostiky, terapie a poskytnutí ucelených postupů, které umožní zvýšit úroveň péče o onkologické pacienty v České republice. Jako speakeři kongresu byli vybráni přednášející z univerzit, laboratoří i terénní praxe, kteří prezentovali nejnovější poznatky oboru. Členové onkologické společnosti zvolili téma lymfom, protože tvoří až čtvrtinu všech

144

maligních neoplazií u psů. Chtěli poukázat na skutečnost, že není jeden univerzální typ lymfomu, ani žádná univerzální prognóza či terapie, a upozornit na to, že častým omylem v praxi je nepřesné nebo opožděné rozpoznání recidivy či naopak zbytečně intenzivní terapie. Úvodem odborného semináře zdůraznil MVDr. Jiří Beránek hlavní cíl onkologické společnosti – sjednotit veterinární lékaře zabývající se onkologickou problematikou, podpořit jejich vzdělávání ve zmíněné oblasti a standardizovat postupy v řešení jednotlivých nádorových onemocnění. MVDr. Oto Huml prezentoval téma minimální reziduální choroby a onkologických biomarkerů s příznačným názvem: Poznám recidivu lymfomu z krve? Nezbytnou součástí každého vyšetření pacienta s lymfomem je co nejkompletnější hematologické vyšetření, především

manuální vyšetření krevního nátěru. Mezi biochemické abnormality asociované s lymfomem např. patří: hyperkalcemie (až u 40 % psů s postižením mediastina), zvýšená hladina jaterních enzymů při infiltraci jaterního parenchymu, hypoproteinemie u lymfomu trávicího aparátu atd. Lymfom jako nádor vycházející ze zánětlivých buněk způsobuje systémový inflamatorní proces. Proto stanovení hladiny CRP a haptoglobinu jako ukazatele možné zánětlivé reakce může sloužit k monitoringu remise lymfomu. Molekulárně-genetické vyšetření, jako je PARR klonalita, může být kromě potvrzení diagnózy lymfomu nejspolehlivější a současně nejcitlivější metodou pro potvrzení časné recidivy lymfomu z krve, kdy jsou ostatní klinické a laboratorní nálezy normální či nespecifické. Alternativou k PARR klonalitě pro stanovení časné recidivy může být


Informační servis

posouzení aktivity thymidinkinázy jako nádorového markeru lymfomu psů. V další přednášce se MVDr. Ondřej Škor zabýval diagnostikou subtypů lymfomu: K čemu mi je vyšetření průtokovou cytometrií a PARR? Pomocí současných laboratorních metod lze určit rozdílné subtypy lymfomu, které se často liší prognózou, odpovědí na terapii a v některých případech i rozdílnou terapií. Subtypizace lymfomu psů se opírá o histopatologii s imunohistochemií, průtokovou cytometrii (FCM) a v indikovaných případech také o PARR klonalitu (PCR for Antigen Receptor Rearrangement).

Kongres zahájil MVDr. Ondřej Škor Za zlatý standard diagnostiky lymfomu je považována kombinace histopatologie a imunohistochemie s možností subtypizace lymfomu podle WHO klasifikace. Pokud není histopatologické vyšetření možné (obtížná lokalizace, nesouhlas klienta aj.), lze jako alternativu využít cytologické vyšetření v kombinaci s průtokovou cytometrií pro zjištění imunofenotypu buněk. Průtoková cytometrie je užitečné doplňující vyšetření právě k histopatologické WHO klasifikaci z důvodu potvrzení prognosticky významné míry exprese jednotlivých buněčných markerů. PARR klonalita je metoda PCR indikovaná u pacientů, kdy není histopatologické vyšetření a FCM technicky proveditelné (vyšetření mozkomíšního moku, komorové tekutiny) nebo kdy není možné pomocí jiných diagnostických


metod odlišit low-grade formy lymfomu od reaktivních či zánětlivých procesů. MVDr. Ludmila Bicanová zmínila souhrn diagnostiky lymfomu psů se zaměřením na staging s příznačným názvem – Kdy je sůl nad zlato? Prognóza je ovlivněna lokalizací nádoru, histologickým subtypem podle WHO, stadiem onemocnění a expresí prognostických markerů. Za diagnostické minimum je považována tenkojehelná biopsie zvětšených mízních uzlin nebo podezřelých orgánů na cytologické vyšetření doplněné PARR klonalitou. Nejčastější anatomickou formou je multicentrický lymfom, který se projevuje generalizovanou lymfadenopatií a postižením viscerálních orgánů. Po stanovení diagnózy se pomocí dalších diagnostických kroků provádí staging: určení stadia pokročilosti nádorového onemocnění. Většina pacientů je předvedena s klinickými potížemi již ve vyšším klinickém stadiu III-IV. V rámci stagingu jsou nejčastěji využívány zobrazovací metody (rentgen hrudníku a abdominální sonografické vyšetření) a vyšetření kostní dřeně. Endoskopie se uplatňuje v diagnostice luminálních forem lymfomu (alimentární nebo nazální). U některých typů lymfomů může být při optimální diagnostice a správné terapii odpovídající danému subtypu doba remise i několik let. U většiny pacientů s odpovídající léčbou je

typická velmi dobrá kvalita života v době remise. Z prognostického a terapeutického hlediska je tak klíčové detailní provedení stagingu a histopatologické klasifikace podle WHO. MVDr. Kristína Řeháková, Ph.D., přednesla téma cytologie mízních uzlin s názvem: Co můžu čekat od klinického patologa? Cytologické vyšetření mízních uzlin je nejjednodušší a nejrychlejší metoda, která může poskytnout předběžnou diagnózu lymfomu psů. Hlavní předností je minimální invazivita a potenciál k odhalení jiné diagnózy, než je lymfom (metastatické mízní uzliny, reaktivní mízní uzliny), které řadí cytologické vyšetření k základním diagnostickým krokům u všech pacientů s lymfadenopatií. Limity cytologické diagnostiky vyplývají ze složité histologické struktury mízní uzliny a fyziologické role lymfatické tkáně (imunosurveillance) a cytologická podobnost reaktivní mízní uzliny s některými častými subtypy lymfomu psů. Závažnost diagnózy lymfomu je zásadním argumentem pro to, aby u všech pacientů s podezřením na lymfom byl výsledek cytologického vyšetření potvrzen další více specifickou diagnostickou metodou (histopatologie s imunohistochemií, průtoková cytometrie či PARR klonalita). MVDr. Petr Fictum, Ph.D., seznámil přítomné posluchače s klasifikací

MVDr. Oto Huml prezentoval téma minimální reziduální choroby a onkologických biomarkerů

145

Informační servis

lymfomů, především pak aktuálně používanou WHO klasifikací. První veterinární klasifikace lymfomů vycházela z humánní klasifikace v roce 1945. Následovala imunologicky orientovaná klasifikace Lukese a Collinse v sedmdesátých letech (s odlišením T- a B- lymfomů). Na tuto klasifikaci navázala v sedmdesátých letech kielská klasifikace. Ta byla modernizována v roce 1990 a později v roce 1997, bylo jí možné aplikovat na animální druhy. Zjistila poměrně vysokou incidenci T- lymfomů a následné studie prokázaly, že u psů jsou většinou prognosticky nepříznivé. Inovovaná kielská klasifikace je založena na morfologii nádorových buněk a rozlišení lymfomů podle stupně malignity (členění na lymfomy nízkého a vysokého stupně malignity). Zavedením imunohistochemických kritérií odlišuje nové subtypy, zejména ve skupině T-lymfomů, které mohou mít výrazně indolentnější průběh onemocnění. V roce 2002 byla publikována aktualizovaná WHO klasifikace, která umožňuje nejdetailnější rozdělení histopatologických subtypů lymfomu, které se mohou vzájemně dramaticky lišit prognózou a odpovědí na terapii. WHO klasifikace je prakticky proveditelná

a měla by být vyžadována od histopatologických laboratoří. MVDr. Jakub Pfeifr popsal alimentární lymfom psů. Oproti kočkám je alimentární lymfom psů diagnostikován méně často, což může aktuálně korelovat s obtížnou diagnostikou a podhodnocením prevalence indolentních forem alimentárního lymfomu. Zhruba u tří čtvrtin pacientů se vyskytuje jako primární tumor v gastrointestinálním traktu, u zbývajících pacientů souvisí s multicentrickým onemocněním. Alimentární lymfom je charakterizován infiltrací stěny jednoho nebo více úseků zažívacího traktu neoplastickou populací lymfocytů. Prezentována byla histopatologická klasifikace alimentárního lymfomu (malobuněčný, LGAL, low-grade versus lymfoblastický lymfom, HGAL, high-grade, largecell aj.), predispoziční faktory (chronický zánět, krmivo), stanovení diagnózy (histopatologie, imunohistochemie, PARR klonalita, FCM), klinické příznaky (hubnutí, inapetence až úplná anorexie, apatie), prognóza a terapie jednotlivých subtypů. Cílem odborných přednášek bylo poukázat na skutečnost, že některá zjednodušená, v knihách publikovaná dogmata o lymfomu již univerzál-

ně neplatí. Cestou ke správné diagnóze, přesné prognóze a vhodné terapii je optimálně a detailně provedená diagnostika spojená s principy medicíny založené na důkazech (evidence based-medicine). Při řešení všech složitějších onkologických případů můžete problém diskutovat s členy Onkologické společnosti ČAVLMZ na aktivních stránkách facebook.com/groups/veterinarni. onkologie nebo na platformě Google+. Zde je rovněž pro členy Onkologické společnosti volně ke stažení kompletní sborník z 1. onkologického kongresu věnovaného lymfomu psů. Na kongresu se sponzorsky podílela společnost Royal Canin, generální partner ČAVLMZ a společnost MSD Animal Health, hlavní partner ČAVLMZ. K dalším společnostem, které průběh akce podpořily, patří AB Science, Cymedica, Laboklin, LABtechnik, Mevet, Phramed, Vedilab, Virbac, Vlab a Zoetis. Odborným garantem byla Onkologická společnost ČAVLMZ a Komora veterinárních lékařů. Mediálním sponzorem konference byla firma Profi Press, časopisy Veterinářství a Veterinární klinika. Irena Sekaninová

Stáž na veterinární klinice v Andalusii Praxe je nezbytnou součástí nejen veterinárních lékařů, ale kdejakého povolání. Vezměte si, že vylezete přehlceni informacemi ze školních lavic a následně je musíte nějakým způsobem usměrnit, aby se využily ve správný čas a na správném místě. Pro jejich lepší usměrnění pár let pozorujete u starších a zkušenějších a možná potom jste schopni postavit se na vlastní nohy a sami vykonávat to, co jste studovali celou řadu let, v lepších případech, něco, co vás dokonce baví. Pokud si však nechcete prodlužovat vaše „stání na sucho“, naskýtají se tu určité možnosti, jak si zpestřovat svůj školní rozvrh právě

146

onou nepostradatelnou praxí. Možná více než zde v Česku je praxe ceněna, když si ji dovezete ze zahraničí. Čirou náhodou se mi tato možnost naskytla. Bohužel, nyní nevyužiji tuto informaci na plno, a proto bych se s vámi o ni ráda podělila. Španělsko, Andalusie, ochranáři zvířat budou už jen při pouhém vyslovení těchto slov krčit nosy. Normální člověk by na tomto místě očekával bojové podmínky, stejně tak i já. Proto jsem byla velmi potěšena, když se má očekávání nenaplnila. Měla jsem tu čest poznat jednu z nejmodernějších klinik v celé Seville a jejím okolí.

Čekárna kliniky


Informační servis

Pohled do vyšetřovny Veterinární klinika – CANITAS – zahrnuje pět ošetřoven, místnost pro RTG a USG s nastavitelnou intenzitou světelného záření, plně vybavenou laboratoř, velkokapacitní hospitalizaci a na ní navazující sál se dvěma operačními sektory. Na klinice nechybí ani dostatečný prostor pro klienty a jejich majitele, dokonce zde naleznou doplňující servis v podobě psího salonu a petshopu. V tomto prostoru se pohybuje pět doktorů, tři pracovníci psího salonu, tři recepční – tedy celkem 11 stálých zaměstnanců a jeden externí lékař. Asistenty lékařů byste tu však hledali marně. Na klinice si zákazníci platí každý měsíc částku v přepočtu na naše přibližně 430 Kč. A v ní jsou zahrnuty výhody, například: analýza, biochemie, hematologie, slevy na krmení, mikročip a pas, ostříhání a umytí, odčervení, zastřižení drápů, RTG a echokardiografie. Jako příklad na srovnání cen zde uvedu kastraci. Za vykastrování samce dáme v přepočtu 2759 Kč a za samici 6897,5 Kč. Otevírací doba je 10–19 hod s pauzou od 14 do 16 (siesta), a to od úterý až do soboty. Operační zákroky si většinou plánují na ráno od devíti hodin. Kolikrát se stane, že ani svou polední pauzu nevyužijí, a to díky vysoké klientele. Stejný případ nastává i při zavírací době, kdy doktoři jsou nuceni zde zůstávat o několik hodin déle. Asi si dokážete představit, jak vypadá jejich soukromý život. V podstatě žádný nemají, jsou však na sebe jako pra-


Operační sál covní kolegy úzce vázáni, a tudíž vytváří skvělý tým. Klasické ošetření probíhá následovně: přijde pacient na recepci, kde sedí dva velmi milí a pohlední páni, dostane pořadové číslo a čeká, dokud si ho k sobě určitý doktor nezavolá (to už známe). Z recepce se přes počítač posílá lékaři jméno klienta, důvod návštěvy a pořadí. Na ošetřovně probíhá klasické vyšetření, zkontrolují se triasové hodnoty a určí se anamnéza. Pokud jde o očkování či odčervení, provádí se na ošetřovně, avšak veškeré ostatní úkony, především úkony s krví se provádí na hospitalizaci. Velmi důležitý je tu vysoušecí proces, který se dělá na základě jakéhokoliv, byť sebemenšího namočení psa. Díky velkému teplu na jihu a vodou potříštěné srsti pacienta hrozí až dehydratace, tudíž vysoušení, nejčastěji fénem, je prevencí přehřátí organismu. Stejně tak, jako se nenaplnila očekávání o bojových podmínkách, tak se vytratily i mé představy o bezproblémové komunikaci. Doufala jsem, že člověk s nesnadno nabytým titulem MVDr. bude o něco zdatnější v oblasti mezinárodní konverzace. Jejich krkolomné „hejou“ mě zarazilo ve chvíli, kdy jsem poprvé vešla. Nikdo si z toho však nedělal vrásky a dál na mě vesele mluvili už jen plynulou španělštinou. Po půl hodině pochopili, že tudy cesta nevede, a shodli jsme se, že pantomima bude o něco pochopitelnější, a když ani to ne, tak zábavnější určitě. Postupně jsme začali i s tím, že mi ukazují prstem na věci, které pojme-

nují, a já to zopakuji. Chvíli na to se objevila i přezdívka Danza con lobos – Ten, co tančí s vlky. Náplň mé práce byla prostá, dělala jsem to, co se po mě chtělo. Bohužel, většinou bez zdlouhavého vysvětlování a bezpečnosti práce. Vzpomínám si, že první den mi ukázali, čím, kolik a kam podat injekčně anestezii, a tím končíme. Když mi druhý den ráno přivedli psa na kastraci, ať ho uspím, že jdou na snídani, začala jsem panikařit. Ona to sic není žádná věda, odměřit dávku a zavést ji, ale dát nezkušenému člověku do rukou moc, která by mohla zvíře stát i život, to si každý jednou či dvakrát, někdy i třikrát promyslí. Proto jsem si vynutila svým beznadějným pohledem další ukázku a tuto zkušenost jsem mohla uplatnit po následujících dvou hodinách. Naštěstí jsem takto odlehčovala doktorům břemeno pouze na přípravně. Při zákrocích jsem podávala nástroje, které potřebovali, a tím pyšně dokazovala, že se ve slovíčkách zlepšuji. Na klinice jsem strávila tři týdny a byla to pro mě opravdu škola života. Stále jsem s nimi v kontaktu. Na závěr mohu jen doporučit: Pokud se naskytne příležitost, jděte do toho. Určitě se není čeho obávat, chce to jen odvahu zkusit něco nového! Děkuji Střední škole zahradnické a zemědělské Antonína Emanuela Komerse, Děčín – Libverda, příspěvkové organizaci, která mi stáž zprostředkovala. Kristýna Matušová

147

Informační servis

Vysoká škola veterinární v Alfortu 1765–2015 Na jaře letošního roku se naplní výročí 250 let od založení Vysoké školy veterinární ve francouzském Alfortu. Ta byla založena jako druhá ve Francii, čtyři roky po vzniku Vysoké školy veterinární v Lyonu. Závažným důvodem pro zakládání škol s veterinární činností byla zřejmě epidemie moru skotu, která v 18. století prošla Evropou a zapříčinila úhyn více než tří milionů kusů skotu. Administrativním podkladem pro vznik první školy v Lyonu bylo vydání dekretu „Arrét du Conceil dÉtat du roi Louis XV“ v říjnu 1761, obdobným dekretem z roku 1765 byla zřízena École Royale vétérinaire v Alfortu u Paříže. Výuka studentů zde byla zahájena v říjnu 1766. Základním posláním zakládaných vysokých veterinárních škol (v současnosti čtyř škol) bylo zajištění ochrany chovů skotu a koní ve Francii a zvyšování odbornosti jejich odchovu. Prvním ředitelem Vysoké školy veterinární v Alfortu byl v roce 1765 jmenován Claude Bourgelat, právník a hipolog, spolu s ním jsou jako zakladatelé uváděni anatom Honoré Fragonard a maršál Philibert Chabert. Do výuky byly zařazeny disciplíny anatomie, podkovářství, terapie a chirurgie. Ve škole byl zaveden pečlivý akademický režim, vzdělávání bylo zdarma, ale studenti nebyli stravování. Jejich ubytování v počátku neslo prvky církevní výchovy. První absolventi školy byli na základě královského dekretu označováni jako „veterinární umělci“. V současnosti pracuje v École nationale vétérinaire dÁlfort (ENVA) 140 učitelů, 80 stálých specialistů ve výzkumu, 45 přidružených vědeckých pracovníků a 270 ostatních technických pracovníků. Studuje zde 700 studentů. Komplexní veterinární studium obnáší sedm let, z toho dva roky po maturitě navštěvuje budoucí stu-

148

dent přípravné třídy biologie, chemie, fyziky a nauky o půdě. Následují čtyři roky odborné veterinární výuky, poslední sedmý rok je věnován prohlubování získaných odborných vědomostí. Před koncem studia předkládá student odbornou práci a po jejím obhájení získá titul Docteur vétérinaire. Škola nabízí řadu programů dalšího vzdělávání, uděluje tři formy certifikátů prohloubených studií (CEAV), poskytuje dva typy studia pro specifikované veterináře (DOSV) a další výzkumné stáže. Organizačně je škola řízena ministerstvem zemědělství. Současným ředitelem je profesor Marc Gogny. Centrum vědeckého výzkumu řídí řadu výzkumů v oblasti zdraví zvířat, zdraví člověka a ochrany životního prostředí. Škola vydává řadu speciálních odborných časopisů a periodik. Nejstarším veterinárním odborným časopisem na světě byl Recueil de médecine vétérinaire vydávaný v letech 1825 až 1942. Koncem minulého století přistoupila škola k výraznému rozšíření výzkumu s cílem zkvalitnění a dosažení nejvyšší odborné úrovně činnosti. Vznikla odloučená pracoviště – v Champignelle pro moderní odchov skotu, ovcí a jelení zvěře a speciální pracoviště v Dozulé zabývající se zejména výzkumem pohybových afekcí koní. Za partnerskou zahraniční veterinární školu považují v Alfortu i Veterinární a farmaceutickou univerzitu i Brno. Přátelské kolegiální styky obou škol mají dlouhodobou historii. Již v roce 1923, pět let po vzniku brněnské školy, navštívili pedagogové a studenti několik vysokých veterinárních škol v západní Evropě. Hlavním smyslem této cesty bylo navázání spolupráce a poznání metod činnosti škol, které v té době měly významnou tradici (Berlín, Hannover, Curych). Vyvrcholením cesty byla návštěva

Budova Alfortu 1927 Vysoké školy veterinární v Alfortu. Hostitelé ocenili zejména úspěšnou snahu o založení české vysoké školy veterinární a ujistili hosty v tom, že všechny návštěvy z Československa budou vždy přijaty ve Francii s otevřenou náručí. Rektor naší školy profesor Hrůza tehdy prohlásil, že „my veterináři přicházíme do Francie k vám jako ke svým učitelům“ a poděkoval hostitelům za stálou pomoc a podporu naší mladé alma mater, zejména proti tehdy sílícímu německému vlivu. V období první republiky byly časté styky, návštěvy a dlouhodobé stáže odborníků z brněnské školy na odborných pracovištích v Alfortu. Studenti a pedagogové z Alfortu navštívili brněnskou Vysokou školu veterinární koncem 30. let. V současné době nebyly styky obou škol přerušeny, přestože není uzavřena žádná oficiální dohoda o vzájemné spolupráci. Do dalších let přejeme Vysoké škole veterinární v Alfortu mnoho úspěchů na poli odborném i společenském. MVDr. Richard Harnach, CSc., Klub dějin veterinární medicíny a farmacie, VFU Brno


Informační servis

Nedožité devadesáté narozeniny profesora MVDr. Rudolfa Böhma, CSc. Tuto významnou osobnost veterinárního stavu českých a slovenských veterinářů si dovolujeme při této příležitosti životního jubilea připomenout. Je třeba připomínat především jeho zásluhy o propagaci naší alma mater a veterinárního stavu ať již v oblasti odbornosti, či historie a kulturních tradic. V tomto směru vykonal obrovský kus záslužné práce a dokázal nás reprezentovat i v zahraničí, kde je uznáván jako renomovaný veterinární historik světového významu. Narodil se 20. 2. 1925 v Brně. Na studia na Vysokou školu veterinární v Brně nastoupil v roce 1946. V období 1946– 1949 byl volontérem a demonstrátorem na histologicko-embryologickém ústavu u prof. Vrtiše a prof. Koldy. Jeho disertační práce se zabývala strukturou kůže králíka. Práci obhájil v roce 1950. V letech 1949 až 1953 působil jako výzkumný pracovník u docenta Hökla ve Výzkumném ústavu pro maso a ryby. Zde byl zaměřený na histologii potravin a užitou morfologii. Po smrti doc. Hökla se stal vedoucím tohoto ústavu v letech 1951 až 1953. Od r. 1954 byl vědeckým aspirantem a asistentem ústavu histologie a embryologie. Již během studia i později byl velice ovlivněn ve svém odborném zaměření anatomem prof. Janem Koldou a vynikajícím odborníkem v hygieně potravin doc. Höklem. V roce 1956 vyšla ve spolupráci s MVDr. Vladimírem Plevou kniha Mikroskopie masa a surovin živočišného původu, její druhé vydání v roce 1962 a ruský překlad v Moskvě v r. 1964. V roce 1958 kniha získala Cenu města Brna. Několik publikací vydal z oboru anatomie děleného masa a k popularizaci metod zpracovávání masa v potravinářství vydal několik publikací jako například Tělověda jatečných zvířat, Kupujeme a upravujeme maso, Kupujeme maso. Jeho kandidátská disertace o pankreatu jako jatečné surovině ukázala m. j. na pankreas ovce jako možný vydatný zdroj inzulinu. Titul kandidáta věd získal v roce 1958. Habilitační práce o his-


tologii škáry kura domácího je morfologickým podkladem pro studium změn na kůži průmyslově chované drůbeže při infekčních nemocech (Markova choroba a další). Docenturu získal v roce 1964. Vzhledem ke složitým společenským poměrům a vztahům na pracovišti a s ohledem na potřeby tehdejší fakulty, usilující o navrácení samostatnosti, se společně s prof. Novotným stále víc věnoval veřejné činnosti a studiu historie a budování tohoto oboru veterinární medicíny. To vedlo k několika velkým akcím, např. zřízení Klubu přátel školy a Kabinetu dějin, obojí v roce 1964. Zorganizoval též velkolepou vzpomínkovou akci u příležitosti 200letého výročí narození prof. Vojenské školy zvěrolékařské ve Vídni (K. und k. Militair Tierarzneyschule) Ignáce Josefa Pešiny. Zasloužil se též o prosazení medailérské aktivity na Vysoké škole veterinární v Brně. Byl iniciátorem realizace celé řady medailí slavných osobností I. J. Pešina, A. Klobouk a samozřejmě i J. Kolda a další). Pamětní desku a dokonce poštovní známku a název ulice hned vedle školy to prosadil na počest Pešiny též. Ve spolupráci s prof. Evženem Novotným vydali v roce 1968 publikaci „50 let vysokého veterinárního učení v Brně“. Tato doslova „bible“ nebo chcete-li podrobná kronika zvěrolékařství u nás je pro historiky i čtenáře základním literárním pramenem navždy. Byly to další velmi početné publikace, které dosahují součtu kolem několika stovek. Převažují samozřejmě náměty z veterinární historie, které byly uveřejněny u nás i v zahraničí. Na počátku normalizace za práci ve škole a ve sportovním působení ve funkci předsedy Československé ústřední sekce cyklistiky ČSTV (Československé tělesné výchovy) byl exemplárně potrestán a až do odchodu do důchodu do roku 1989 byl umístěn ve Státním veterinárním ústavu jako patolog. Tam se věnoval také užité a forenzní mikroskopii a dějinám oboru. Na morfologické pracoviště se už nevrátil. Po pádu režimu v roce 1989

Profesor H. E. Lochmann z Hannoveru, prezident Světové společnosti pro dějiny veterinární medicíny, při návštěvě v Brně v rozhovoru s profesorem Böhmem v příruční knihovně bývalého muzea historie veterinární medicíny a kabinetu dějin Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně. Profesor Böhm hovoří a profesor Lochmann naslouchá (archiv J. Šindlář) se ujal funkce šéfredaktora časopisu Veterinářství. Zde působil v letech 1990 až 1993. V tomto období přerodu veterinární služby většinou do formy soukromé to nebylo jednoduché. Profesor. Böhm však úspěšně obstál. Byl rehabilitován a jmenován profesorem což dříve z politických důvodů nebylo možné, i když předpoklady tu byly. Věnoval se především studiu dějin veterinární medicíny a je právem považován za zakladatele tohoto oboru u nás. Ve světě je uznávaným historikem a to také vedlo k uspořádání Světového kongresu o historii veterinární medicíny na naší univerzitě v Brně v roce 2000. Jak patrno, věnoval se s plným vypětím veterinární historii a budování stavovských reprezentačních akcí nejen v rámci naší alma mater, ale i veterinární medicíny u nás i ve světě. Jeho činnost v oblasti historie a oblasti společenské propagace a reprezentace veterinárního stavu u nás i v zahraničí je nezastupitelná. Zemřel dne 21. března 2008 ve věku 83 let. Zařadil se tak vedle zakladatelů naší alma mater prof. Ševčíka a prof. Vacka a později prof. Novotného mezi přední zakladatele studia historie zvěrolékařství u nás. Proto ho rádi připomínáme naší veterinární veřejnosti s mementem hrdosti na svého slavného kolegu. Čest jeho památce! Čeněk Červený

149

Informační servis Informační servis

REGISTROVANÉ VETERINÁRNÍ LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY A SCHVÁLENÉ VETERINÁRNÍ PŘÍPRAVKY Nově registrované veterinární léčivé přípravky Název a RČ Frontline Tri-Act roztok pro nakapání na kůži - spot-on pro psy 2-5 kg 96/095/14-C Frontline Tri-Act roztok pro nakapání na kůži - spot-on pro psy 5-10 kg 96/096/14-C Frontline Tri-Act roztok pro nakapání na kůži - spot-on pro psy 10-20 kg 96/097/14-C Frontline Tri-Act roztok pro nakapání na kůži - spot-on pro psy 20-40 kg 96/098/14-C Frontline Tri-Act roztok pro nakapání na kůži - spot-on pro psy 40-60 kg 96/099/14-C

Marboqin 5 mg žvýkací tablety pro psy a kočky 96/100/14-C Marboqin 20 mg žvýkací tablety pro psy 96/101/14-C

Základní informace DR: MERIAL, 29 avenue Tony Garnier, 69007 Lyon, Francie V: MERIAL 4, Chemin du Calquet, 31300 Toulouse, Francie S: Roztok pro nakapání na kůži – spot-on Léčivé látky/Pomocné látky: Frontline Tri-Act roztok pro nakapání na kůži - spot-on pro psy Velmi malí psi 2-5kg Malí psi 5-10kg Střední psi 10-20kg Velcí psi 20-40kg Extra velcí psi 40-60kg Psi > 60kg

Objem jednotlivé dávky (ml) 0,5 1,0 2,0 4,0 6,0

Léčivé látky Fipronilum Permethrinum (mg) (mg)

Pomocné látky Butylhydroxytoluen (E321) (mg)

33,8 252,4 67,6 504,8 135,2 1009,6 270,4 2019,2 405,6 3028,8 Použijte vhodnou kombinaci pipet

0,563 1,125 2,250 4,500 6,750

I: K léčbě a prevenci napadení blechami nebo klíšťaty, kde je nezbytný repelentní účinek (bránící sání) proti flebotomům, krevsajícím mouchám nebo komárům. K léčbě a prevenci napadení blechami druhu Ctenocephalides felis a k prevenci napadení blechami druhu Ctenocephalides canis. Přípravek usmrcuje blechy C. felis během 24 hodin. Jedno ošetření brání dalšímu napadení po dobu 4 týdnů. Přípravek může být použit jako součást strategie léčby alergie na bleší kousnutí, která byla předem diagnostikována veterinárním lékařem. Přípravek má repelentní účinek proti klíšťatům (Dermacentor reticulatus) od 7 dnů až do 4 týdnů po ošetření. Může však dojít k přichycení jednotlivých klíšťat, která odpadnou během prvních 24 hodin po napadení. Přípravek má okamžitý akaricidní účinek proti Rhipicephalus sanguineus a Ixodes ricinus, ale pokud jsou již klíšťata přítomna v době aplikace přípravku, nemusí být všechna klíšťata usmrcena během 48 hodin po ošetření. Přípravek má akaricidní účinek proti klíšťatům (Ixodes ricinus, Dermacentor reticulatus, Rhipicephalus sanguineus) přetrvávající po dobu 4 týdnů. CD: Psi OL: Není určeno pro potravinová zvířata. DR: Lavet Pharmaceuticals Ltd., 1161 Budapešť, Ottó u. 14., Maďarsko V: Lavet Pharmaceuticals Ltd., Kistarcsa, 2143 Batthyány u. 6., Maďarsko S: 1 mg obsahuje: Léčivá látka:

Léčivá látka Marbofloxacinum

Marboqin 5 mg mg/tableta 5,0



Marboqin 80 mg žvýkací tablety pro psy I: Psi: Marbofloxacin je indikován k léčbě: 96/102/14-C infekcí kůže a měkkých tkání (pyodermie kožních záhybů, impetigo, folikulitida, furunkulóza, celulitida) vyvolaných kmeny mikroorganizmů citlivými na marbofloxacin; Marbofloxacinum infekcí močových cest (UTI) souvisejících či nesouvisejících se zánětem prostaty nebo Přípravek s indikačním omenadvarlete, vyvolaných kmeny mikroorganizmů citlivými na marbofloxacin (Proteus zením mirabilis a Escherichia coli); infekce dýchacích cest vyvolaných kmeny mikroorganizmů citlivými na marbofloxacin. Kočky: Marbofloxacin je indikován k léčbě infekcí kůže a měkkých tkání (rány, abscesy, flegmony) a infekcí horních cest dýchacích vyvolaných kmeny mikroorganizmů citlivými na marbofloxacin. CD: Psi (5 mg, 20 mg a 80 mg žvýkací tablety), kočky (5 mg žvýkací tablety). OL: Není určeno pro potravinová zvířata. Porcilis PCV M Hyo injekční DR + V: Intervet International BV, Wim de Körverstraat 35, 5831 AN Boxmeer, emulze pro prasata Nizozemsko S: Každá dávka 2 ml obsahuje: Léčivé látky: Prasečí cirkovirus typ 2 (PCV2), ORF2 podjednotkový antigen ≥ 2828 AU1 Centralizovaná registrace Mycoplasma hyopneumoniae, kmen J, inaktivovaný ≥ 2,69 RPU2 Adjuvans: Lehký tekutý parafin 0,268 ml EU/2/14/175/001-010 Hliník (jako hydroxid) 2,0 mg

150


Informační servis Porcilis PCV M Hyo injekční emulze pro prasata Centralizovaná registrace EU/2/14/175/001-010

Scalibor Protectorband 4% w/w 48 cm obojek pro malé a střední psy Deltamethrinum 96/089/14-C Scalibor Protectorband 4% w/w 65 cm obojek pro velké psy Deltamethrinum 96/090/14-C

TOP SPOT ON DOG S, roztok pro nakapání na kůži – spot-on pro psy Permethrinum 96/092/14-C TOP SPOT ON DOG M, roztok pro nakapání na kůži – spot-on pro psy Permethrinum 96/093/14-C TOP SPOT ON DOG L, roztok pro nakapání na kůži – spot-on pro psy Permethrinum 96/094/14-C

1

Antigenní jednotky určeny podle in vitro potenčního testu (ELISA). Jednotky relativní potence definovány proti referenční vakcíně. I: K aktivní imunizaci prasat ke snížení virémie, virového zatížení v plících a lymfoidní tkáni, vylučování viru způsobeného infekcí prasečím cirkovirem typ 2 (PCV2) a ke snížení závažnosti plicních lézí způsobených infekcí Mycoplasma hyopneumoniae. K redukci snížení denního přírůstku ve fázi výkrmu spjatého s infekcí Mycoplasma hyopneumoniae a /nebo PCV2 (jak bylo sledováno v terénních studiích). PCV2: Nástup imunity: 2 týdny po vakcinaci Trvání imunity: 22 týdnů po vakcinaci M. hyopneumoniae: Nástup imunity: 4 týdny po vakcinaci Trvání imunity: 21 týdnů po vakcinaci CD: Prasata ve výkrmu. OL: Bez ochranných lhůt. DR Intervet International B.V., Wim de Körverstraat 35, 5831 AN Boxmeer, Nizozemsko V: Intervet International B.V., Wim de Körverstraat 35, 5831 AN Boxmeer, Nizozemsko nebo Intervet Productions S. A., Rue de Lyons, 27460 Igoville, Francie S: Jeden bílý obojek o délce 48/65 cm obsahuje: Léčivá látka: Deltamethrinum 0,760/1000 g Pomocné látky: Oxid titaničitý (E171) 0,285/0,375 g I: Prevence infestace klíšťaty (Ixodes ricinus; Rhipicephalus sanguineus) po dobu 5 - 6 měsíců. Prevence sání krve pakomárem rodu Phlebotomus (Phlebotomus perniciosus) po dobu 5 – 6 měsíců. Repelentní účinek na dospělé komáry druhu Culex pipiens pipiens po dobu 6 měsíců. CD: Psi. OL: Není určeno pro potravinová zvířata.

2

DR + V: Bioveta, a. s., Komenského 212/12, 683 23 Ivanovice na Hané, Česká republika S: 1 aplikátor (1 ml/ 2 ml/ 3ml) roztoku obsahuje: Léčivá látka: Permethrinum 650/ 1300/ 1950mg Pomocné látky: Butylhydroxyanisol (E320) 0,2/ 0,4/ 0,6 mg I: Léčebné a preventivní použití u psů proti ektoparazitům – blechám a klíšťatům. CD: Psi (do 15 kg/ od 15 do 30 kg/ nad 30 kg). OL: Není určeno pro potravinová zvířata.

Prodloužení platnosti rozhodnutí o registraci veterinárních léčivých přípravků Název BETAMOX LA 150 mg/ml injekční suspenze Clavaseptin 50 mg ochucené tablety pro psy a kočky Clavaseptin 250 mg ochucené tablety pro psy Clavaseptin 500 mg ochucené tablety pro psy Engemycin Spray, 25 mg/ml kožní sprej, suspenze pro skot, ovce a prasata Rafendazol 10 mg/g + 8 mg/g premix pro medikaci krmiva THERIOS 300 mg OCHUCENÉ TABLETY PRO PSY THERIOS 750 mg OCHUCENÉ TABLETY PRO PSY TILMI-kel 300 mg/ml injekční roztok pro skot a ovce XEDEN 15 mg tablety pro kočky XEDEN 50 mg tablety pro psy XEDEN 150 mg tablety pro psy


Držitel prodloužení platnosti rozhodnutí o registraci Norbrook Laboratories Limited, Severní Irsko Vétoquinol s.r.o., Česká republika

Intervet International B.V., Nizozemsko BIOPHARM – VÚBVL a.s., Česká republika SOGEVAL, Francie

RČ

Prodlouženo do

96/517/94-C na dobu neomezenou 96/047/11-C na dobu neomezenou 96/048/11-C 96/049/11-C 96/059/10-C na dobu neomezenou 99/184/85-C na dobu neomezenou 96/021/10-C na dobu neomezenou 96/022/10-C

KELA N.V., Belgie

96/023/10-C na dobu neomezenou

SOGEVAL, Francie

96/099/09-C na dobu neomezenou 96/100/09-C 96/101/09-C

151

Informační servis

English for Vets od Radka Kašpara Clinic, hospital or one man show? The place where animals are treated can be called a veterinary clinic, a vet clinic or an animal clinic. In case it is a larger facility (zařízení), it could be named a veterinary hospital. If you want to underline the fact that you run a one man show (celé to stojí na vás) you can speak about a one man vet clinic (malá ordinace jednoho veterináře). Dear colleagues, vítám vás v druhém dílu veterinárních anglických radovánek, tentokrát s kapkou chirurgie - surgery. V Británii jsou chirurgové dokonce tak populární, že i veterinárni ordinaci lze nazvat veterinary surgery a veterinary surgeon nemusí byt jen chirurg, ale je to i všeobecné označeni pro veterináře. Chirurgové nepatří k těm, kteří let sleeping dogs lie (nehasi, co je nepálí – idiom, ustálené rčení). Rádi operate on animals (operují zvířata), sometimes they are addicted to it (jsou na tom závislí). Skvělým příkladem (an excellent example) rozvážneho chirurga je Gareth Arthurs, Recognised Specialist in Small Animal Orthopaedics (specialista na ortopedii malých zvířat). Gareth, nedávno přednášející v Mikulově, má za jménem devět titulů a certifikátů! Je to jack-of-all-trades, neboli všeuměl. K dnešní lekci použiji jeho přednášky.

English Grammar (is it where the shoe pinches? Tam vás tlačí bota) Gareth currently runs a referral clinic - Gareth nyní řídí specializovanou kliniku“ ALE“ Sloveso to be + for, since = předpřítomný čas prostý He has been a recognised specialist since 2007 - je specialistou od roku 2007 He has been specialised in orthopaedics (BE) for 8 years - je specialistou na ortopedii už 8 let Sloveso to work (a většina jiných) + for, since = předpřítomný čas průběhový He has been working as an orthopaedic surgeon since 2000 - pracuje jako ortoped od roku 2000. Příklady: I have had a small animal clinic for two years. I have been running a small animal clinic with my wife since 2005.


English in Veterinary Surgery Orthopaedics (British English, BE)=Orthopedics (American English, AE) Americká angličtina je jednodušší, (Britové ji označuji za primitivnější:-) A routine spaying operation – běžná kastrace state-of-the-art equipment – nejmodernější vybaveni Postoperative follow-up care – pooperační péče Gareth graduated from Cambridge University – absolvoval Cambridgeskou univerzitu He was in mixed practice – pracoval na smíšené praxi He currently runs a referral orthopaedic clinic - nyní má specializovanou kliniku zaměřenou na ortopedii re-op assessment – předoperační vyšetření atient stabilisation – stabilizace pacienta Trauma patient – traumaticky pacient Additional injuries – další poranění Concurrent injuries – souběžná poranění Rib fractures – faktury žeber Viscus (množné číslo viscera) rupture – ruptura orgánu Bloodwork – vyšetření krve Thorough orthopaedic exam – pečlivé ortopedicke vyšetření Pre-op radiographs – předoperační rentgenové snímky To confirm diagnosis – potvrdit diagnózu To exclude differential diagnoses – vyloučit diferenciální diagnózy One diagnosis x several diagnoses To size implants – vybrat vhodnou velikost implantátů Fracture classification – rozděleni zlomenin Transverse fracture – příčná zlomenina Oblique fracture – šikmá zlomenina Comminuted fracture – komplikovaná zlomenina state-of-the-art equipment – nejmodernější vybaveni Postoperative follow-up care – pooperační péče Radek Kašpar (Radek Kašpar, kvalitní odborné překlady, tlumočení a výuka angličtiny na [email protected])

152

Výhradní zastoupení a distribuce pro ČR a SR

ÚLEVA OD KAŽDÉ BOLESTI

VE DNE I V NOCI TN Í

NI

A

KU

CK

É

TI

ÚL

A OD BOLES EV

& C HR

O

Equip

®

Equip® EHV 1, 4 Účinná vakcinace koní proti infekcím herpesviru typu 1 a 4

Americká asociace veterinárních lékaĥĵ pro konü (AAEP) doporuìuje používat k imunizaci koní inaktivované vakcíny obsahující oba antigeny EHV-1 a EHV-4.1

AAEP nedoporuìuje imunizaci inaktivovanou vakcínou obsahující pouze EHV-1 antigen.1

Carbomerní adjuvans obsažené ve vakcínü Equip® EHV zvyšuje tvorbu protilátek v porovnání s büžnými adjuvans.3

Rozdílnost Rozdílnos antigenĵ EHV-1 a EHV-4 je 55 % – 84 %, proto je zkĥížená imunita pouze ìásteìná a nezaruìuje tak optimální chránünost pĥi použití vakcíny s jedním antigenem.2

Equip® EHV je inaktivovaná virová vakcína k aktivní imunizaci koní ke snížení výskytu respiraìní infekce zpĵsobené herpesvirem koní typu 1 a typu 4 (EHV1 a EHV4) a ke snížení vyluìování viru v terénu. Dále je vakcína urìena ke snížení rizika abortĵ gravidních klisen vyvolaného infekcí herpesvirem koní (EHV1).

Reference: 1. AAEP Equine Herpesvirus vaccination guidelines 2012 http://www.aaep.org/ehv.htm accessed 27 June 2012. 2. Allen,GP., Respiratory Infections by Equine Herpesvirus Type 1 and 4, In Equine Respiratory Diseases, 2002. P. Lekeux (Ed) Publisher: International Veterinary Information Service (www.ivis.org). Ithaca, New York, USA. 3. Heldens .J.G.M. et al. Vaccine 2001. 19. 4307-4317. Zoetis êeská republika, s.r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, tel.: 257 101 111, e-mail: [email protected], web: www.zoetis.cz. Pro kompletní informace o pĥípravku ìtüte aktuální souhrn údajĵ o pĥípravku (SPC) a pĥíbalovou informaci. V pĥípadü dotazĵ k pĥípravku kontaktujte regionálního zástupce spoleìnosti Zoetis.

3,80 ODBORNÝ A STAVOVSKÝ MĚSÍČNÍK PRO VETERINÁRNÍ LÉKAŘE

Recommend Documents