BUPATI KULON PROGO PENGUMUMAN Nomor : 810/3670 TENTANG
PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI (IPDN) TAHUN AJARAN 2013/2014 Menindaklanjuti : 1. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 892.1/3212/SJ tanggal 20 Juni 2013 tentang Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2013/2014. 2. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 892.1/3223/SJ tanggal 21 Juni 2013 tentang Petunjuk Teknis Seleksi Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2013/2014. dengan ini Pemerintah Kabupaten Kulon Progo membuka kesempatan bagi Warga Negara Republik Indonesia untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan mengikuti Pendidikan Tinggi Kepamongprajaan (Diploma IV) pada Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) dengan ketentuan sebagai berikut : A. PERSYARATAN PENDAFTARAN
1. Warga Negara Republik Indonesia. 2. Usia pelamar/peserta seleksi minimal 16 (enam belas) tahun dan maksimal berusia 21 (dua puluh satu) tahun per tanggal 1 Desember 2013. 3. Lulusan Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) tahun kelulusan 2011, 2012 dan 2013 yang dibuktikan dengan fotokopi ijazah/STTB yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 4. Syarat usia sebagaimana dimaksud pada angka 2 dan syarat kelulusan tahun Ijazah/STTB sebagaimana disebut pada angka 3 harus terpenuhi seluruhnya. 5. Nilai rata-rata Ijazah/STTB SMA/MA minimal 7,00 (tujuh koma nol nol). 6. Tinggi badan minimal 160 cm untuk pria dan 155 cm untuk wanita. 7. Tidak bertato atau bekas tato dan bagi pelamar pria tidak ditindik atau bekas ditindik telinganya atau anggota badan lainnya kecuali karena ketentuan agama/adat. 8. Tidak menggunakan kacamata/lensa kontak minus sesuai dengan unsur pemeriksaan kesehatan. 9. Mengisi Biodata Peserta Seleksi CPNS Calon Praja IPDN Tahun 2013 ditempel photo dengan format sebagaimana Lampiran I. 10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Tingkat Kabupaten setempat yang masih berlaku. -1-
11. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) atau Puskesmas setempat. 12. Surat Pernyataan belum pernah menikah/kawin, hamil/melahirkan dan sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 yang diketahui oleh orang tua/wali dan disahkan Kepala Desa/Lurah setempat dengan format sebagaimana Lampiran II. 13. Surat Pernyataan bersedia menaati Peraturan Kehidupan Praja dan bersedia mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dan/atau melanggar peraturan pendidikan, diketahui oleh orang tua/wali yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,00 dengan format sebagaimana Lampiran III. 14. Surat Pernyataan siap diberhentikan tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN jika melakukan tindakan kriminal, mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba, melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan, dan melakukan tindakan asusila, berdampak hukum atau tidak, yang dinyatakan tertulis dan ditandatangani diatas materai Rp. 6000,00 dengan format sebagaimana Lampiran IV. 15. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Kulon Progo atau Kartu Keluarga (KK) bagi yang belum memiliki KTP, dilegalisir oleh Kepala atau pejabat lain yang berwenang pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo. 16. Pas photo berwarna menghadap ke depan dan tidak memakai kacamata, ukuran 3 x 4 cm, dan 4 x 6 cm, latar belakang merah. 17. Foto berwarna ukuran post card (4R) yang menampilkan postur seluruh tubuh, dari ujung kepala sampai ujung kaki, sikap sempurna, dengan pakaian putih lengan pendek dan celana panjang hitam bagi peserta pria, wanita menyesuaikan, dengan latar belakang merah. B. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Peserta yang berminat dan memenuhi kualifikasi persyaratan dapat mendaftarkan secara langsung dengan melampirkan dokumen yang disusun sesuai urutan persyaratan pendaftaran sebagaimana berikut ini : No
Bendel A
Bendel B dan Bendel C
1.
Fotokopi Ijazah/STTB SMA/MA yang disahkan/dilegalisir oleh Kepala Sekolah lulusan Tahun 2011, 2012 dan 2013 (1 lembar)
Fotokopi Ijazah/STTB SMA/MA yang disahkan/dilegalisir oleh Kepala Sekolah lulusan Tahun 2011, 2012 dan 2013 (2 lembar)
2.
Asli Biodata Peserta Seleksi Calon Praja IPDN Tahun 2013 ditempel photo 3 x 4 dengan format sebagaimana lampiran I (1 lembar)
Fotokopi Biodata Peserta Seleksi Calon Praja IPDN Tahun 2013 ditempel photo 3 x 4 dengan format sebagaimana lampiran I (2 lembar)
-2-
3.
Asli Surat Keterangan Catatan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Catatan Kepolisian (SKCK) dari Tingkat
Kabupaten
/
Kota Kepolisian Tingkat Kabupaten /
(POLRES) sebanyak 1 lembar 4.
Kota (POLRES) sebanyak 2 lembar
Asli Surat Keterangan Berbadan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Umum Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Daerah (RSUD) atau Puskesmas Umum setempat (1 lembar)
5.
Asli
Surat
Daerah
(RSUD)
atau
Puskesmas setempat (2 lembar)
Pernyataan
dengan Fotokopi Surat Pernyataan dengan
format sebagaimana Lampiran II (1 format sebagaimana Lampiran II (2 lembar) 6.
Asli
Surat
lembar) Pernyataan
dengan Fotokopi Surat Pernyataan dengan
format sebagaimana Lampiran III format sebagaimana Lampiran III (1 lembar) 7.
Asli
Surat
(2 lembar) Pernyataan
dengan Fotokopi Surat Pernyataan dengan
format sebagaimana Lampiran IV format sebagaimana Lampiran IV (1 lembar) 8.
(2 lembar)
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Kulon Progo (KTP) Kabupaten Kulon Progo atau atau Kartu Keluarga (KK) bagi Kartu Keluarga (KK) bagi yang yang belum memiliki KTP, yang belum
memiliki
KTP,
yang
dilegalisir oleh Kepala atau Pejabat dilegalisir oleh Kepala atau Pejabat lain yang berwenang pada Dinas lain yang berwenang pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo (1 lembar) 9.
Kabupaten Kulon Progo (2 lembar)
Pas photo berwarna menghadap Pas photo berwarna menghadap ke depan dan tidak memakai ke kacamata, ukuran
depan
dan
3 x 4 cm kacamata, ukuran
tidak
memakai
3 x 4 cm
sebanyak 4 lembar, dan 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar, dan 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar, latar belakang sebanyak 2 lembar, latar belakang merah 10
merah
Foto berwarna ukuran post card Foto berwarna ukuran post card (4R) yang menampilkan postur (4R) yang menampilkan postur seluruh tubuh, dari ujung kepala seluruh tubuh, dari ujung kepala sampai
ujung
kaki,
sikap sampai
ujung
kaki,
sikap
sempurna, dengan pakaian putih sempurna, dengan pakaian putih lengan pendek dan celana panjang lengan pendek dan celana panjang hitam bagi peserta pria, wanita hitam bagi peserta pria, wanita menyesuaikan, sebanyak 1 (satu) menyesuaikan, sebanyak 2 (dua) lembar, latar belakang merah
lembar, latar belakang merah -3-
11
Susun berkas diatas secara urut Susun berkas diatas secara urut dan masukkan ke dalam stofmap dan masukkan ke dalam 2 (dua) warna biru bagi pelamar pria dan buah stofmap
warna
merah
pelamar
wanita
serta
halaman
muka
(masing-masing
bagi stofmap 1 lembar berkas) : pada
1. Stofmap
Bendel
B,
tulis
”Bendel B” di pojok kanan
ditulis
NAMA,
TAHUN
LULUS,
stofmap.
LENGKAP
DAN
2. Stofmap
PENDIDIKAN, ALAMAT
stofmap
Bendel
C,
tulis
NOMOR TELEPON yang dapat
”Bendel C” di pojok kanan
dihubungi, serta tulis ”Bendel A”
stofmap.
di pojok kanan stofmap.
Warna stofmap biru bagi pelamar pria dan stofmap warna merah bagi pelamar
wanita
halaman
muka
pada
ditulis
NAMA,
TAHUN
LULUS,
LENGKAP
DAN
PENDIDIKAN, ALAMAT
serta
NOMOR TELEPON 2. Jadwal pelaksanaan pendaftaran & seleksi administrasi sebagai berikut : No
Hari dan Tanggal
Waktu
1.
Senin s.d. Jum’at , 1 s.d. 5 Juli 2013
08:00 s.d 14:00
2.
Senin s.d. Jum’at, 8 s.d. 12 Juli 2013
08:00 s.d 14:00
3. Tempat pelaksanaan pendaftaran & seleksi administrasi di Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten Kulon Progo Jalan Perwakilan 1 Wates Kulon Progo. C. SISTEM, TAHAPAN, MATERI, WAKTU DAN TEMPAT SELEKSI 1. Seleksi dilaksanakan dengan sistem gugur, artinya peserta dapat mengikuti tahapan seleksi berikutnya setelah dinyatakan lulus/memenuhi syarat pada tahapan seleksi sebelumnya; 2. Tahapan, materi, waktu dan tempat seleksi sebagai berikut : No.
Tahapan
1
Pelayanan Informasi Pendaftaran Penerimaan Berkas Pendaftaran & Seleksi Administrasi Tes Kompetensi Dasar
2
3
Materi
Waktu
Tempat
Syarat dan tata cara pendaftaran serta mekanisme seleksi Fisik dan dokumen persyaratan pendaftaran
1 s.d 3 Juli 2013
BKD Kulon Progo
4 s.d 12 Juli 2013
BKD Kulon Progo
Tes Karakteristik Pribadi (TKP); Tes Intelegensi Umum (TIU); Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)
31 Agustus BKD 2013 Propinsi DIY
-4-
4.
Tes Kesehatan dan Kesamaptaan
Kesehatan dan Kesamaptaan
23 s.d 28 September 2013
Yogyakarta
5
Tes Psikologi dan Tes Integritas dan Kejujuran
Psikologi, Integritas dan Kejujuran
7 s.d 12 Oktober 2013
BKD Propinsi DIY
6
Penentuan Akhir (Pantukhir)
Cek final administrasi, kesehatan, kesamaptaan dan wawancara
30 s.d 31 Oktober 2013
Kampus IPDN Jatinangor Sumedang Jawa Barat
D. LAIN-LAIN
1. Seluruh proses penerimaan CPNS Calon Praja IPDN mulai dari proses pendaftaran, pelaksanaan seleksi sampai dengan penentuan kelulusan bebas dari praktik korupsi, kolusi dan nepotisme. 2. Biaya setiap tahapan seleksi dibebankan kepada peserta. 3. Tahapan Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN akan diumumkan melalui papan pengumuman di Badan Kepegawaian Daerah dan pada situs resmi BKD Kabupaten Kulon Progo (www.bkd.kulonprogokab.go.id). 4. Calon Praja IPDN yang mengikuti pantukhir belum merupakan jaminan bahwa yang bersangkutan dinyatakan lulus dan diterima sebagai CPNS Praja IPDN Tahun Ajaran 2013/2014. 5. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2013/2014, berhak mengikuti Pendidikan Tinggi Kepamongprajaan dan siap ditempatkan di Kampus IPDN Pusat atau kampus IPDN Daerah. 6. Bagi pelamar yang terbukti melakukan pemalsuan dokumen lamaran dan atau memberikan keterangan PALSU dinyatakan GUGUR. 7. Keputusan Panitia Penerimaan Calon Praja IPDN adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 8. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Call Center BKD Kabupaten Kulon Progo (0274) 7010649 ; (0274) 773010 pesawat 1212 atau (0274) 773017. Wates, 27 Juni 2013 BUPATI KULON PROGO CAP & TTD
dr. H. HASTO WARDOYO, Sp.OG (K)
-5-
Lampiran I Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/3670 Tanggal : 27 Juni 2013
Pas photo Berwarna 3X4
BIODATA PESERTA SELEKSI CPNS CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2013/2014 No Tes : ………………...
I. ASAL DAERAH a. Propinsi b. Kabupaten/Kota
: ……………………..……………………………… : ……………………..……………………..............
II. IDENTITAS PESERTA a. b. c. d. e. f. g.
Nama Lengkap Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Tinggi Badan Berat Badan Alamat Domisili
: ……………………..……………………………… : ……………………..……………………………… : ……………………..……………………………… : ……………………..……………………………… : ……........ cm ** : ................. kg ** : ……… ……………..………………………………
III. PENDIDIKAN a. Jenis sekolah b. Nama Sekolah - Tahun Lulus - Ranking - Nilai rata-rata STTB/Ijazah
: : : : :
( SMA / MA)* ......................................................................... 2011/2012/2013* ……………………..……………………………… ……………………..…………………..................
c. Jurusan
: ……………………..………………………………
IV. ORANG TUA a. Nama Ayah Pekerjaan b. Nama Ibu Pekerjaan c. Alamat Orang Tua
: : : : :
……………………..……………………………… ......................................................................... ……………………..……………………………… .......................................................................... ........................................................................
……… , …………………….. 2013 CPNS Calon Praja IPDN
*) Coret yang tidak perlu **) Diisi oleh panitia seleksi
……………………………….
-6-
Lampiran II Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/3670 Tanggal : 27 Juni 2013
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
Tempat/ Tgl lahir
:
No KTP
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
No Telepon
:
Menyatakan bahwa : 1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil melahirkan 2. Saya
sanggup
tidak
menikah/kawin
selama
mengikuti
pendidikan
tinggi
kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
…………. , …………2013
Orang Tua/Wali,
Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,00
…………………………………..
…………………………………..
Mengetahui, Kepala Desa/Lurah...............
(........................................) NIP. ....................................
-7-
Lampiran III Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/3670 Tanggal : 27 Juni 2013
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ……………………..…………………………………………….....
Tempat/ Tgl Lahir
: ……………………..…………………………………………….....
No. KTP
: ........................................................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................................................
Agama
: ……………………..…………………………………………….....
Alamat
: ……………………..…………………………………………….....
No Telepon
: .................................................................................................
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia : 1. Mengikuti proses pendidikan dan menaati kehidupan Praja di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah. 2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
…………. , …………2013
Orang tua/Wali,
Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-
…………………………………..
…………………………………..
-8-
Lampiran IV Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/3670 Tanggal : 27 Juni 2013
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………..…………………………………………….....
Tempat/ Tgl Lahir
: ……………………..…………………………………………….....
No. KTP
: ........................................................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................................................
Agama
: ……………………..…………………………………………….....
Alamat
: ……………………..…………………………………………….....
No Telepon
: .................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain : 1. Melakukan Tindakan Kriminal; 2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba; 3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan 4. Melakukan Tindakan Asusila Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka pengadilan maupun melalui PTUN. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun. ..................., .................2013 Yang membuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000,00
(.........................................) Mengetahui, Ketua RT...............,
Orang Tua/Wali,
Materai Rp. 6.000,00
Materai Rp. 6.000,00
(...................................)
(................................)
-9-
