3. szám. 59. évfolyam április oldal

3. szám

59. évfolyam

73-112. oldal

2009. április

CONTENTS 73

MESSAGE OF EDITOR IN CHIEF (Zsuzsanna Szepezdi)

75

PUBLICATIONS Károly Hajnáczky: Hyperandrogenism in women

86

REVIEW ON DRUGS (Judit Eggenhofer) Judit Eggenhofer: Antiandrogens

90

ADVERS REACTIONS (Sándor Elek) About acne and its treatment – Isotretinoine pregnancy prevention program

93 95

BEHIND THE SCENES (Franciska Szabó) Franciska Szabó: Background details of OGYI’s public drug-database Aida Kovács: Current events concerning regulations in force – The Constitutional Court has annuled two provisions regulating the handling of patient data

97

PRESS RELEASE European Medicines Agency recommends suspension of the marketing authorisation of Raptiva (efalizumab)

98 99

WHAT IS NEW AT EMEA? (János Borvendég) János Borvendég: Report on CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) Meeting in February Judit Eggenhofer: Report on COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) Meeting in March

102

ADVERTISING CORNER (Ildikó Abádi-Erdei) Ildikó Abádi-Erdei: Discount actions in pharmacies

ACTUALITIES, RECENT PUBLICATIONS (Mária Terplan-Balogh)

NEWLY MARKETING AUTHORIZED DRUGS (Zsuzsanna Csakurda-Harmathy)

OGYI PUBLICATIONS (Anna Dobson V.)

Főszerkesztő: SZEPEZDI ZSUZSANNA DR. Gazdasági főszerkesztő-helyettes: SOMODY GERTRUD Főszerkesztői tanácsadók: BORVENDÉG JÁNOS DR. EGGENHOFER JUDIT DR. ELEK SÁNDOR DR. GYURASICS ÁGNES DR. PAÁL TAMÁS DR. Felelős szerkesztők: GYÓGYSZEREINK: ABÁDINÉ ERDEI ILDIKÓ DR. OGYI-KÖZLEMÉNYEK: BOZSIK ERZSÉBET DR. Kommunikációs vezető: SZABÓ FRANCISKA Szerkesztők: CSAKURDÁNÉ HARMATHY ZSUZSANNA DR. DOBSON SZABOLCS DR. DOBSON V. ANNA OTTLIK MIKLÓSNÉ SÁNDOR MELINDA TERPLÁNNÉ BALOGH MÁRIA DR.

Szerkesztőség: 1051 Bp., Zrínyi u. 3. Telefon: 06-1/886-9300, Fax: 06-1/886-9466 1972 Budpest 5, Pf.: 450., [email protected] Főszerkesztői telefon: 06-1/886-9320 A kiadásért felel: a Nexus Reklámügynökség Kft. ügyvezetője Főszerkesztő: Szepezdi Zsuzsanna dr. Kiadja a Nexus Reklámügynökség Kft. Cím: 1115 Budapest Bartók Béla u. 105–113. Telefon: 06-1/248-3100 Műszaki szerkesztő: Nexus btl Telefon: 06-1/248-3111 Hirdetésfelvétel: 06-1/248-3100 E-mail: [email protected] Nyomás: Htsart Nyomda Felelős vezető: Halász Iván Terjeszti az Országos Gyógyszerészeti Intézet a Magyar Posta útján Magyar Posta Rt. Hírlap-előfizetési és Elektronikus Posta Igazgatóság (HELP) Budapest, VIII. ker. Orczy tér 1. Levélcím: HELÍR 1900 Budapest, Fax: 06-1/303-3440 Megjelenik 16 400 példányban ISSN 1787-1204

Az országos gyógyszerészeti intézet kiadványa

A Főszerkesztő rovata Szepezdi Zsuzsanna dr.

„Nagyon szerettem ott ülni a váróteremben, és várni valamit, és amikor az orvosi szoba ajtaja kinyílt, és tiszta fehérbe öltözve bejött Katz doktor, és odajött megsimogatni a fejem, akkor jobban éreztem magam, és erre való az orvostudomány.” (Émile Ajar: Előttem az élet) Kedves Kollégáink!

A megújult szerkesztőség nevében is jó olvasást kívánok: A Főszerkesztő

GYÓGYSZEREINK

Végül engedjék meg, hogy köszönetet mondjak Borvendég professzor úrnak, aki nagy szakértelemmel, nemzetközileg is elismert tudásával az elmúlt 18 évben a Gyógyszereink fő irányvonalát meghatározta, és dr. Eggenhofer Juditnak, aki 2005-től felelős szerkesztőként gondosan ügyelt arra, hogy a Gyógyszereink valóban minőségi és hiteles információkat közvetítsen minden érdeklődő szakembernek. Természetesen mindketten továbbra is aktívan részt vesznek a kiadvány szerkesztésében, szaktudásukkal, tapasztalataikkal is hozzájárulva Olvasóink igényes tájékoztatásához.

OGYI KÖZLEMÉNYEK

Őszinte megtiszteltetés számomra, hogy mostantól én köszönthetem Önöket! Kezükben tartva az új számot, valószínűleg Önök is észrevették, hogy kiadványunk újra megváltozott. Legutóbb négy éve történt jelentősebb átalakulás a Gyógyszereink életében. Akkor csatlakozott hozzá az OGYIKözlemények. Így lett havi rendszerességgel megjelenő folyóirat belőle. Most újabb fordulóponthoz érkeztünk. Olvasóink megújult, színesebb formában vehetik kezükbe a lapot, megtartva a hagyományokat, de igazodva az OGYI újabb, nyitottabb arculatához is. Terveink szerint egyelőre évente hét számot jelentetünk meg, figyelembe véve azt is, hogy a honlapunkon mindig naprakészen találhatók meg a fontos információk. A régebbi rovatok mellett újabbak indításával kívánjuk folyóiratunkat még hasznosabbá, érdekessé tenni orvos és gyógyszerész kollégáink számára: ezúttal a Háttér című rovatunkat ajánlom kedves Olvasóink figyelmébe.

73

TARTALOM

GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

74

73

A FŐSZERKESZTŐ ROVATA (Szepezdi Zsuzsanna dr.)

75

TANULMÁNY Hajnáczky Károly dr.: Nőgyógyászati hiperandrogén állapotok

86

Bemutatjuk gyógyszereinket (Eggenhofer Judit dr.) Eggenhofer Judit dr.: Antiandrogének

92

Mellékhatás-figyelő ROVAT (Elek Sándor dr.) Elek Sándor dr.: Az acne és kezelése – Terhességmegelőzési program isotretinoin-kezelés során

93 95

Háttér rovat (Szabó Franciska) Szabó Franciska: Az Országos Gyógyszerészeti Intézet publikus adatbázisáról Kovács Aida dr.: Jogszabályokat érintő aktualitások – Az Alkotmánybíróság megsemmisített két, a betegek adatainak kezelését szabályozó rendelkezést

97

Felhívás Az EMEA a Raptiva (efalizumab) forgalomba hozatali engedélyének felfüggesztését javasolja

98 99 102

Mi újság az EMEA-ban, az Európai Gyógyszerügynökségben? (Borvendég János dr.) Borvendég János dr.: Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) 2009. februári tevékenységéről, javaslatairól, munkájáról, eredményeiről Eggenhofer Judit dr.: Beszámoló a COMP márciusi plenáris üléséről

104 104 105 107 111

Hirdetési sarok (Abádiné Erdei Ildikó dr.) Abádiné Erdei Ildikó dr.: Akciózó patikák Aktualitások, lapszemle (Terplánné Balogh Mária dr.) A Hamisítás Elleni Nemzeti Testület önálló honlapot indított a hamis gyógyszerek veszélyeiről A Magyar Egészségügyi Társaság tudományos konferenciája és közgyűlése Kásler Miklós (szerk.): A komplex onkológiai diagnosztika és az onkoterápia irányelvei Könyvismertetés: Terplánné Balogh Mária dr. Forgalomba hozatali engedélyEK (Csakurdáné Harmathy Zsuzsanna dr.) 2009. január OGYI-KÖZLEMÉNYEK (Dobson V. Anna) Az OGYI hatáskörébe tartozó, törölt allopátiás gyógyszerkészítmények 2009. február

Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ, Szülő-Nőbeteg Osztály

NŐGYÓGYÁSZATI HiPERANDROGÉN ÁLLAPOTOK * Hajnáczky Károly dr.

pigmentált szőrszálakból áll. A terminális szőrzet kialakulásához megfelelő androgénhatás szükséges. A szőrnövekedés anagen fázisának időtartama közvetlen összefüggést mutat a keringő androgének szintjével. A bőrben lévő 5-alfareduktáz enzim aktivitásának ugyancsak közvetlen hatása van a szőrnövekedés ütemére. Összefoglalva: a keringésben lévő androgének tartósan emelkedett szintje és/vagy fokozott 5-alfa-reduktáz-aktivitás következtében nőknél olyan régiókban is terminális szőrzet nőhet, ahol normálisan pihés szőrzet található [1, 2]. Nőknél a fennálló hiperandrogén állapot egyik jellegzetes tünete a fokozott szőrnövekedés. Említést érdemel, hogy még közel azonos androgénszintek esetén is jellegzetes földrajzi különbségek lehetnek a szőrnövekedés intenzitásában. Ugyancsak ismert, hogy a nők egy részénél jelentős szubjektív eltérések mutatkoznak testszőrzetük megítélésében. A mindennapi orvosi gyakorlatban jól használható szabály, hogy rendszeres menstruáció esetén a fokozott szőrnövekedést elsősorban kozmetikai problémának kell tekinteni. A klinikai gyakorlatban több fogalmat használunk a nőknél jelentkező fokozott szőrnövekedés leírására. Hypertrichosisról beszélünk normális helyen (végtagokon) észlelhető fokozott szőrnövekedés eseteiben. Hirsutismus esetén fokozott szőrnövekedés indul meg olyan helyeken, ahol normálisan nincs

Az androgénhormonok fiziológiás plazmakoncentrációi a női szervezetben

1. számú táblázat

SI-mértékegység

Hagyományos mértékegység

Átváltási hányados

DHEA

0,44–2,6 nmol/l

1,27–7,5 ng/ml

0,3467

DHEA-S

2,2–9,2 μmol/l

820–3380 ng/ml

0,002714

Androszténdion

3,5–7,1 nmol/

l1–2 ng/ml

3,492

<3,5 nmol/

<1,0 ng/ml

4, 467

Dihidrotesztoszteron

0,17–1,0 nmol/l

0,05–0,29 ng/ml

3,47

Szabad tesztoszteron

5,0–25,0 pmol/l

1,5–10,0 pg/ml

3,33

Tesztoszteron

GYÓGYSZEREINK

Nőknél hiperandrogén állapotot tartósan és kórosan megnövekedett androgéntermelés és/vagy androgénhatás okozhat. A kóros állapot kialakulásában kóroki tényezőként az androgének fokozott termelődése mellett a megváltozott androgéntranszport, illetve a receptorsejtek fokozott érzékenysége is szerepelhet. A túlzott androgéntermelés adrenalis vagy ovarialis eredetű lehet. Ha a szállítófehérjék (nemihormon-kötő globulin, albumin) plazmaszintje csökken, következetesen nő a keringő szabad tesztoszteron plazmaszintje. Sok esetben a célszervekben (bőr, faggyúmirigyek, szőrtüszők, verejtékmirigyek) fokozott a legaktívabb androgént (dihidro-tesztoszteron) előállító enzim (5-alfa-reduktáz) aktivitása. A kizárólag a perifériás szövetekben keletkező dihidro-tesztoszteronra jellemző, hogy körülbelül 2,5-szer hatásosabb, mint maga a tesztoszteron. A felnőtt nőkre fiziológiásan jellemző androgénkoncentrációkat az 1. táblázatban tüntettük fel. Emberben a szőrnövekedés a bőrben lévő polysebaceus egységben történik, amely faggyú- és szőrtermelő részből áll. A szőr növekedése három szakaszra osztható: növekedési (anagen) fázis, amelyet a catagen fázis követ, majd végül a kihullás (telogen) fázis következik. Növekedésük kezdetén a szőrszálak vékonyak és pigmentmentesek (pihés), majd kialakul a végleges (terminális) szőrzet, amely megvastagodott és

OGYI KÖZLEMÉNYEK

Nőknél a hiperandrogén állapotnak számos oka lehet. A kóros állapot funkcionális, organikus vagy iatrogén eredetű lehet. Kórosan fokozott androgéntermelés a petefészkekben, a mellékvesékben, valamint a periférián (bőr) történhet. A túlzott androgénhatás kozmetikai panaszokat, ovulációhiányt, menstruációs zavarokat, továbbá súlyos esetekben (virilisatio) jellegzetes morfológiai eltéréseket okozhat. A betegségcsoporton belül leggyakrabban előforduló kórkép a polycystás ovarium szindróma. A kóros állapotot jellegzetes hormonális és anyagcsere-eltérések jellemzik. A hyperandrogen állapot gyanújakor a kezelőorvosnak minden esetben törekednie kell a kóreredet pontos felismerésére. Napjainkban már számos gyógyszer áll rendelkezésünkre a hiperandrogén állapotok kezelésére, leggyakrabban az orális fogamzásgátló készítmények használatosak. Egyes esetekben műtéti eljárások (ékkimetszés, laparoszkópos fenestratio), illetve az androgéntermelő tumorok (petefészek, mellékvese) eltávolítása teszik lehetővé a betegek gyógyulását.

* A szerkesztőség felkérésére írt tanulmány.

75

Tanulmány

vagy minimális szőr található. Kóros szőrnövekedés indulhat meg az arcon, a mellbimbók körül, a linea alba mentén, a háton, a keresztcsont felett és a farpofákon. A kórkép rendszerint lassan fejlődik ki, virilisatio jelei nem társulnak hozzá, és a folyamat hátterében csak ritkán áll súlyos enzimdefektus vagy tumor. Ezzel szemben nagyon gyakorinak számít a petefészek eredetű diszfunkció, elsősorban a polycystás ovarium szindróma (PCOS vagy PCO-szindróma). A hirsutismusban szenvedő nők plazmájában mérhető tesztoszteronszint 5,25 nmol/l (1,5 ng/ml) alatti. A női hiperandrogén állapot legsúlyosabb formája a virilisatio, amely tartósan fennálló nagyfokú androgénhatás következtében alakul ki. A kórképre a hirsutismus okozta eltérések mellett férfias típusú kopaszodás, a hang mélyülése, testszerte jelentkező vázizomzat-növekedés, clitoris-hypertrophia, a mellek sorvadása, oligo- és amenorrhoea jellemző. Hirtelen jelentkező és gyorsan progrediálva virilisatióhoz vezető tünetek észlelésekor feltétlenül gondolni kell androgéntermelő daganat (mellékvese, petefészek) jelenlétének lehetőségére. A nőgyógyászati gyakorlat számára még néhány további hiperandrogén kórkép említést érdemel. Kriptogén hyperandrogenismus esetén a keringésbeli emelkedett androgénszint ellenére nem észlelhető hirsutismus, illetve acne. Klinikai jelentőségét az adja, hogy gyakran kíséri anovulatio. Az idiopathiás hirsutismus eseteiben a betegek vérében normális androgénszintek mérhetők. Az eltérés hátterében az androgének kórosan fokozott perifériás metabolizmusa áll, aminek jó jelzője az 5-alfa-androstan-3-alfa-bétadiol-glucuronid emelkedett plazmaszintje. Az idiopathiás hirsutismusban szenvedő nők fertilitása általában megtartott. Hiperandrogén krónikus anovulatio eseteiben a polycystás ovarium szindrómára jellemző hormonális eltérések ellenére az ovariumok makroszkópos és ultrahangos vizsgálatával nem lehet a jellegzetes morfológiai eltéréseket kimutatni.

Nők androgén-anyagcseréje

GYÓGYSZEREINK OGYI-KÖZLEMÉNYEK

76

A női szervezetben az androgének de novo termelődése az ovariumokban és a mellékvesékben történik. A petefészkek elsősorban tesztoszteront, míg a mellékvesék főleg dehidroepiandroszteront (DHEA, amelynek laboratóriumban jól mérhető metabolitja a dehidroepiandroszteron-szulfát [DHEA-S]) termelnek. Az ovariumok theca-sejtjeiben történő tesztoszterontermelés LH-függő folyamat. Élettani körülmények között a ciklus első felében, különösen az ovulatio előtti LH-csúcs idején legintenzívebb a tesztoszteron- és az androszténdion-termelés. Ezzel ellentétben az adrenalis szexuálszteroid-termelés ACTH-dependens folyamat. Következésképpen a DHEA- és a DHEA-S-termelés intenzitása közel azonos a menstruációs ciklus minden szakaszában. Az androgénhormonokat hatáserősségük alapján két csoportra osztjuk: az erős (aktív) androgének (tesztoszteron, dihidro-tesztoszteron) és a gyenge (inaktív) androgének (androszténdion, DHEA, DHEA-S) csoportjára. Az elté-

59. évfolyam

3. szám

rő hatáserősségű androgének extraglandularisan egymásba átalakulhatnak. Ez adja a gyenge androgének egyik klinikai jelentőségét, mivel bizonyos körülmények között aktív androgénekké képesek átalakulni. Normális körülmények között a női szervezet napi tesztoszterontermelése 0,35 mg körüli, amely részben az ovariumokban, részben pedig a gyenge androgének perifériás konverziójával történik. A nők élettani tesztoszterontermelésének mennyiségi viszonyait a 2. táblázatban foglaltuk össze. Egészséges női szervezetben a mellékvesék naponta 6–24 mg DHEA-S-t és körülbelül 1 mg androszténdiont választanak el. A vérben lévő tesztoszteronnak körülbelül 85%-a a nemihormon-kötő globulinhoz (SHBG) kapcsolódva kering. A plazma SHBGkoncentrációját hormonális hatások jelentősen képesek módosítani: az androgének, a hyperinsulinaemia és a fokozott pajzsmirigyhormon-termelődés csökkenti, míg az ösztrogének és a hypothyreosissal járó állapotok növelik. A keringésben lévő tesztoszteron fennmaradó mennyisége albuminhoz kötve (10–15%), illetve szabadon (1–2%) található. A tesztoszteron biológiai hatásait a célsejtekben részben közvetlenül, részben 5-alfa-dihidro-tesztoszteronná (DHT) átalakulva fejti ki. Az 5-alfa-reduktáz enzim hatására keletkező dihidro-tesztoszteron a legaktívabb androgénhormon. Hatáserőssége 2,5-szer nagyobb a tesztoszteronénál. A célsejtekbe került tesztoszteron egy részét a 3-alfa,3-bétaketoreduktáz enzim 3-alfa-, illetve 3-béta-androszténdiollá alakítja át. A klinikai gyakorlatban számos marker használatos a női szervezet androgéntermelésének megítélésére. Az ovariumok vonatkozásában a tesztoszteron, a mellékvesék vonatkozásában a DHEA-S, míg a periférián történő androgéntermelés intenzitásáról az 5-alfa-androsztén-3-alfabéta-diol-glükuronid plazmaszintje ad felvilágosítást. 2. számú táblázat

A női szervezet normális napi tesztoszterontermelése 0,1 mg tesztoszteron/nap

Petefészkek Perifériás átalakulás

Napi teljes tesztoszterontermelés

Androszténdion → tesztoszteron

0,2 mg tesztoszteron/nap

DHEA → tesztoszteron

0,05 mg tesztoszteron/nap 0,35 mg

A nők életében két élettani állapot ismert, amely relatív hyperandrogenismussal jár. Ezek egyike a pubertás kezdetén jelentkezik, mivel a mellékvesék jelentősen megnövekedett DHEA-S-termelését az ovariumok inaktív állapota miatt a szervezet még nem képes ösztrogén-/ progeszteron-termeléssel ellensúlyozni (élettani, ACTHfüggő relatív hiperandrogén állapot). A másik ilyen állapot a perimenopauza időszakára jellemző, amikor is a gonadotrop hormonok fokozott elválasztása növe-

Tanulmány

li a petefészkekbeli androgéntermelést (élettani, LHdependens relatív hiperandrogén állapot). A folyamat következtében jelentkező fokozott androgénhatást az ovariumok hanyatló ösztrogéntermelése nem képes megfelelő módon kompenzálni.

A női hiperandrogén állapotok tünettana és jellegzetességei

A tüneteket illetően utalunk a bevezető részben leírtakra. Általánosságban elmondható, hogy a viszonylag gyakran előforduló hirsutismus hátterében ritkán áll klinikailag jelentős alapbetegség (tumor, súlyos enzimdefektus). Polycystás ovarium szindrómában szenvedő betegeknél gyakran észlelhetők a hirsutismus tünetei. A nagyon ritkán előforduló virilisatio hátterében rendszerint hormontermelő daganat áll, ezért a hirtelen jelentkező és gyorsan progrediáló hirsutismust – különösen virilisatio tüneteivel társulva – minden esetben ki kell vizsgálni tumor (ovarium, mellékvese, paraneoplasticus szindróma) irányában is. A hiperandrogén állapot kezdetének időpontja és esetleges menstruációs zavarral való társulása jelentős anamnesztikus segítséget jelenthet. A congenitalis adrenalis hyperplasia későn manifesztálódó (late-onset) formáira az alacsony testmagasság, a clitoris-hypertrophia, a késői menarche és a családi halmozódás jellemző. A polycystás ovarium szindrómára jellemző, hogy a hirsutismus a pubertás idején kezdődő menstruációs vérzészavarhoz társul. Idiopathiás hirsutismus esetén serdülés alatt kezdődik a seborrhoea és az acnék megjelenése, és nagyon gyakori a családi halmozódás is, menstruációs zavarok társulása azonban nem jellemző. Végül említést érdemel a nemzetközi irodalomban gyakran előforduló HAIRAN-szindróma, amelyet a hyperandrogenismus (hirsutismus), az inzulinrezisztencia és az acanthosis nigricans együttes fennállása jellemez (az acanthosis nigricans a bőrfelszínből kiemelkedő, fo3. számú táblázat A női hiperandrogén állapot hátterében álló leggyakoribb megbetegedések Perifériás

Idiopathiás hirsutismus

Mellékvese eredetű Congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH) Virilizáló mellékvese-daganatok Cushing-szindróma Petefészek eredetű Polycystás ovarium szindróma (PCOS) Hyperthecosis ovarii Androgéntermelő ovarium-tumorok Terhesség

Hyperreactio luteinalis Luteoma ovarii

Iatrogén

Gyógyszerek: danazol, anabolikus szteroidok

kozottan pigmentált elváltozásokat jelent, amelyek főleg a tarkón, a nyakon és a hónaljban fordulnak elő). A HAIRAN-szindróma leggyakrabban PCO-szindrómához és hyperthecosis ovarii kórképéhez társul.

A nőgyógyászati hiperandrogén állapotok okai

A nőgyógyászati gyakorlatban hiperandrogén állapotot leggyakrabban a mellékvesék és az ovariumok megbetegedései, valamint a perifériás androgén-anyagcsere zavarai okoznak. A női hyperandrogen kórképek felosztása a 3. táblázatban látható. 1. Idiopathiás hirsutismus Ezt a leggyakrabban előforduló, genetikailag meghatározott, hiperandrogén állapotot az androgén-anyagcsere perifériás zavarának is nevezik. Az utóbbi meghatározás jobban kifejezi a betegség hátterében álló kórélettani történést, mivel ilyen esetekben fokozott a tesztoszteron– dihidrotesztoszteron átalakulás a pilosebaceus egységekben. A hirsutismust panaszoló betegek általában rendszeresen jelentkező menstruációs vérzésről számolnak be. A keringő androgének (tesztoszteron, DHEA) basalis plazmaszintjei a normális referenciatartományban vannak, az 5-alfa-reduktáz enzim fokozott aktivitását közvetett módon jelző 5-alfa-androsztén-3-alfa-béta-diol koncentrációja azonban emelkedett a betegek plazmájában. Normális androgénszintek mellett észlelhető hirsutismus eseteiben nem szükséges a fenti metabolit vérszintjének meghatározására törekedni, mivel ekkor a hirsutismus egyértelműen bizonyítja a fokozott intenzitású androgénmetabolizmust. Célszerű azonban kitérni az SHBG kötőkapacitásának laboratóriumi mérésére (így adatot kapunk a szabadon keringő androgén arányáról [szabadandrogén-index]), hiszen a hiperandrogén tünetek hátterében normális androgénszint mellett az alacsony SHBG-szint is lehet oki tényező. 2. Mellékvese eredetű hiperandrogén állapotok 2.1. Congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH) A congenitalis adrenalis hyperplasia vagy más néven adrenogenitalis szindróma betegségcsoportba a szteroidbioszintézis ötféle veleszületett zavara tartozik. Az autoszomális recesszív öröklődésmenetet mutató betegségcsoport közös jellemzője a kortizolszintézis elégtelensége. A CAH valamennyi formájára jellemző, hogy a fokozott ACTH-termelés következtében a mellékvesék megnagyobbodnak és az enzimblokk előtti szteroidok felszaporodnak. A kialakult kóros állapot következtében a glüko- és a mineralokortikoidok, valamint a szexuálszteroidok szintézisének különböző súlyosságú zavarai jönnek létre. A leány és fiú újszülötteken a génhibára jellemző klinikai eltérések ész-

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

3. szám

GYÓGYSZEREINK

59. évfolyam

77

Tanulmány

lelhetők. A szülészeti és a neonatológiai gyakorlat számára kiemelendő, hogy az ún. átmeneti külső nemi jelleggel világra jött leány újszülöttek esetében feltétlenül gondolni kell a CAH lehetőségére is (átmeneti jellegű külső nemi szervekről clitoris-hypertrophia és labialis fúzió esetén beszélünk), különösen akkor, ha a 2–4. postnatalis héten hányás és perifériás keringési elégtelenséget jelző tünetek is társulnak a genitalis eltérésekhez. Ilyen esetekben feltétlenül indokolt gyermekgyógyász-endokrinológus szakorvos segítségét kérni [3, 4]! A kortizolbioszintézis veleszületett zavarait és a 21-hidroxiláz enzim defektusainak klinikai felosztását a 4. táblázatban tüntettük fel. 4. számú táblázat A congenitalis adrenalis hyperplasia okai A kortizolbioszintézis veleszületett zavarai 21-hidroxiláz-defektus 11-béta-hidroxiláz-defektus 3-béta-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz-defektus 17-alfa-hidroxiláz-defektus Congenitalis lipoid adrenalis hyperplasia A 21-hidroxiláz enzim defektusai Klasszikus formák: • Sóvesztő-virilizáló forma • Egyszerű virilizáló (nem sóvesztő) forma Felnőttkori formák • Későn manifesztálódó (late-onset) forma • Rejtett (kriptogén) variáns


78

A nőgyógyászati gyakorlat számára részletes említést érdemel a 21-hidroxiláz-defektus későn manifesztálódó (late-onset) formája. Az enzimdefektus enyhe formája következtében kialakuló hiperandrogén tünetek a pubertás idején kezdődnek. A betegség előfordulásának gyakorisága 0,1–0,2%. A második életévtizedben vagy a harmadik évtized elején jelentkező menstruációs vérzési rendellenességek és a hirsutismus tüneteinek társulásakor mindenképpen indokolt a kórkép lehetőségére gondolni. A late-onset forma kórélettana nagyon hasonló a PCO-szindrómára jellemző folyamatokhoz. A 21-hidroxilázdefektus late-onset formáinak a PCO-szindrómától történő elkülönítésében az első lépés a reggeli basalis 17-hidroxiprogeszteron-szint mérése (részletesebben információk a belgyógyászati endokrinológia témakörében). Végül röviden említést érdemel a 21-hidroxiláz-defektus rejtett (kriptogén) formája. Családi érintettség esetén, klinikailag panasz- és tünetmentes nőknél stimulációs próbával (ACTH-teszt) mutatható ki: a stimulációs próba fokozott androgénválaszt vált ki. Ez az állapot rendszerint nem igényel kezelést. 2.2. Androgéntermelő mellékvese-daganatok Az androgéntermelő mellékvesekéreg-daganatok becsült incidenciája 2/1 000 000 fő/év. A tumorok közel fele benignus (adenoma). A malignus formák (carcinoma) is hasonló gyakorisággal fordulnak elő. Bármely életkorban je-

59. évfolyam

3. szám

lentkezhetnek, leggyakrabban a 4. és az 5. életévtizedben okoznak klinikai tüneteket. A daganatok nagy mennyiségű C19-szteroidot (DHEA, DHEA-S, androszténdion) termelnek, tesztoszteront rendszerint nem szintetizálnak. Az érintett betegek plazmájában mérhető magasabb tesztoszteronszintek a DHEA-S és az androszténdion perifériás átalakulásából származnak. Az androgén-túltermelés mellett a tumorok közel negyede kortizolt (Cushing-szindróma) és ritkán mineralokortikoid hatású dezoxikortikoszteront termel kóros mennyiségben. Az androgéntermelő mellékvesekéreg-daganatok okozta tünetek rendszerint hirtelen jelentkeznek, gyors progressziót mutatnak, és nagyon gyakran alakulnak ki súlyos virilisatióra jellemző eltérések is. A tumor pubertáskor előtti manifesztációjára az alacsony testmagasság, az emlőnövekedés teljes hiánya és az elsődleges amenorrhoea jellemző. Glükokortikoid-túltermelés esetén Cushing-szindróma tünetei is jelentkeznek. A szülészeti és nőgyógyászati gyakorlat számára kiemelendő, hogy a Cushing-szindróma következtében kialakuló striák szélessége meghaladja az 1 cm-t, alapjuk pedig lividen elszíneződött (ellentétben a terhesség és az elhízás során kialakulóval, amelyek 1 cm-nél keskenyebbek és nincsenek elszíneződve). A ritkán jelentkező mineralokortikoid(főleg dezoxikortikoszteron-) túltermelést jellemzően magas vérnyomás kíséri. Az androgéntermelő mellékvesekéreg-daganatokra 22 μmol/l (8000 ng/ml) feletti DHEA-S-koncentráció és 7 nmol/l-t (2,0 ng/ ml-t) meghaladó basalis plazma-tesztoszteronszint jellemző. Ezekben a hormonálisan aktív daganatokban is hiányzik az élettani feedback. Ez a magyarázata annak, hogy a mellékvesekéreg-szuppressziós (kis és nagy dózisú dexamethason) és -stimulációs (ACTH) próbák lényegesen nem képesek megváltoztatni a kóros basalis hormonszinteket. A mellékvesekéregből kiinduló hormontermelő daganatok kórismézésében, és főként azok lokalizálásában a képalkotó vizsgálatoknak (mellékveseultrahang, -CT, ritkán -MR) meghatározó szerepük van. Ritkán további lokalizációs vizsgálatok is szükségessé válnak (e vonatkozásban is utalunk a megfelelő belgyógyászati endokrinológiai munkákban szereplő leírásokra). Az androgéntermelő petefészek-daganatok szövettani felosztása az 5. táblázatban látható. 5. számú táblázat Az androgéntermelő petefészek-daganatok szövettani felosztása Granulosa-sejtes daganatok Theca-sejtes daganatok Sertoli–Leydig-sejtes daganatok (androblastoma) Leydig-sejtes daganatok (hilus-sejtes daganat) Gynandroblastoma

2.3. Cushing-szindróma Cushing-szindróma a glükokortikoid hatású hormonok tartós túltermelése vagy terápiás célú alkalmazása következtében kialakuló, jellegzetes tünetekkel járó megbetegedés. Ez a nagyon ritkán előforduló kórkép a nőgyógyászati endokrinológiai gyakorlatban kétféle módon merülhet fel. Egyrészt a Cushing-szindróma egyes formáiban kórosan fokozott androgéntermelés jelentkezhet; másrészt a nőgyógyászati androgéntermelő tumorok (bár leggyakrabban az adrenalis formák) glükokortikoid hatású kortizolt is termelhetnek (20–30%). Közleményünk témája szempontjából a szindrómát az alábbiak szerint lehetne röviden összefoglalni. A nem iatrogén eredetű Cushing-szindróma becsült incidenciája 3,5/1 000 000 fő/év. Az endogén Cushingszindróma kóreredete többféle lehet: az esetek 70%-át a Cushing-kór teszi ki, amely az agyalapi mirigyben lévő ACTH-termelő (corticotrop) adenoma következtében jön létre. Az esetek további 30%-a mellékvese eredetű (adenoma, carcinoma), illetve paraneoplasticus szindróma (ectopiás ACTH-termelés) részeként jelentkező folyamat. A Cushing-szindrómában szenvedő nők 80%-ánál rarovagy amenorrhoea alakul ki. Emellett gyakran lehet PCOszindrómára jellemző hormonális és ultrahangos morfológiai eltéréseket kimutatni. A Cushing-szindróma elkülönítő kórismézésekor először ki kell zárni az ún. pseudo-Cushing állapotokat, azaz az alkohol indukálta, a depresszió, illetve gyógyszerek okozta, továbbá a glükokortikoid-rezisztencia következtében kialakuló eltéréseket. A belgyógyászati endokrinológia tárgykörébe tartozó Cushing-szindróma kivizsgálásakor leggyakrabban a plazmakortizolszint napszaki ritmusát és a vizelettel ürített szabad kortizol mennyiségét vizsgálják, valamint a szuppressziós (dexamethason)-teszteket alkalmazzák. A további vizsgálatok (ultrahang, CT, MR, esetleg szelektív katéteres vérvételi eljárások) a folyamat lokalizálásában nyújtanak segítséget. 3. Petefészek eredetű hiperandrogén állapotok 3.1. Polycystás ovarium szindróma és hyperthecosis ovarii A polycystás ovarium szindrómára klinikailag a petefészkek jellegzetes morfológiai elváltozásai mellett hirsutismus, gyakori elhízás és tartós anovulatióval társult raro-, illetve amenorrhoea és következményes sterilitás jellemző. Hormonszintvizsgálatokkal funkcionális androgéntúltermelés, valamint nagyon gyakran inzulinrezisztencia és hyperinsulinaemia okozta eltérések mutathatók ki. A PCOS az egyik leggyakoribb nőgyógyászati endokrinológiai kórkép, becsült incidenciája 3–5% körül mozog. A hyperthecosis ovarii nem túl gyakori, kétoldali petefészek-megnagyobbodással és fokozott androgéntermeléssel járó, jóindulatú kórkép. Ezt a kóros állapotot számos szerző a PCOS végső stádiumának tartja. Elkülönítő kórismé-

Tanulmány

zési jelentősége miatt még két további kórkép is említést érdemel; ezek egyike a hiperandrogén krónikus anovulatio, amelyre a PCO-szindróma jellegzetes klinikai és laboratóriumi eltérései jellemzőek (de ultrahangvizsgálattal nem lehet kóros szerkezeti eltérést kimutatni az ovariumokban). A másik kórkép a petefészkek ún. kiscisztás degenerációja, amely egyoldali, hormonálisan inaktív folyamat. Az elváltozásra számos, gombostűfejnyitől cseresznye nagyságig terjedő, víztiszta folyadékkal telt ciszta kialakulása jellemző, különösen az érintett petefészek kéregállományában. A petefészek kiscisztás degenerációjának kóreredete jelenleg még nem minden részletében ismert. 3.1.1. A PCO-szindróma etiológiája és patogenezise Annak ellenére, hogy közel háromnegyed évszázad telt el azóta, hogy Stein és Leventhal elsőként írta le a tünetegyüttest, még mindig számos nyitott kérdés áll fenn a PCOS kóreredetét illetően, noha ma már könyvtárat megtöltő irodalmi adat áll rendelkezésünkre a szindrómáról. A napjainkban leginkább elfogadott elmélet szerint komplex genetikai eltérés és környezeti tényezők (elhízás) halmozódása együttesen felelősek kialakulásáért. Jelenleg a szakirodalomban kétféle genotípust különböztetnek meg: a klasszikus PCO-szindrómára jellemző genotípust és a hyperandrogenismus ellenére rendszeres vérzésekkel és ovulációval járó változatot. A rendelkezésre álló vizsgálati adatok egyrészt a központi neuroendokrin szabályozás zavarát mutatják, másrészt pedig perifériás eredetű, komplex (petefészek, mellékvese, inzulin-anyagcsere) hormonális eltérésekre utalnak. A PCOS kialakulásában valószínűleg alapvető szerepet játszik a mellékvesekéreg (genetikailag meghatározott) fokozott működése. Létrejöttében az elhízásnak és/vagy a fokozott stimulációnak egyaránt szerepe lehet. Az elhízás lehetséges szerepére utal, hogy testsúlycsökkenés hatására csökken az LH és az androgének plazmakoncentrációja, a vérzések rendszeressé válnak és az esetek többségében ovuláció is jelentkezik. A mellékvesekéreg fokozott működésére az emelkedett kortizolszint utal. Mint ismeretes, a plazmában lévő androgének – elsősorban az androszténdion – a perifériás szövetekben ösztrogénekké – főleg ösztronná – képesek átalakulni. Az átalakulás arányos az egyén súlyfeleslegével. A fokozott konverzió eredményeként a betegek plazmájában nő az ösztron/ösztradiol hányados értéke. A hyperinsulinaemia és az androgén emelkedett szérumszintje következtében csökken az SHBG plazmaszintje, aminek eredményeként pedig nő a szabad tesztoszteron és a szabad ösztradiol vérszintje. A szabad ösztradiol emelkedett koncentrációja miatt csökken az FSH- és fokozódik az LH-elválasztás a hypothalamus–hypophysis-rendszerben. Megjegyzendő ugyanakkor, hogy az LH/FSH arány PCOszindróma esetén megfigyelt jellegzetes emelkedésére más kórélettani magyarázatok is felmerülnek. A nagy LH/FSH arány mindenesetre tény (míg CAH-ban az LH inkább szupprimált). Megemlítjük, hogy PCO-szindrómás betegek-

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

3. szám

GYÓGYSZEREINK

59. évfolyam

79

Tanulmány

nél a GnRH-teszt során rendszerint fokozott LH-válasz jelentkezik. A csökkent FSH-stimulus hatására zavart szenved a tüszők növekedése. A fokozott LH-hatás serkenti a petefészkek androgéntermelését. A folyamat intenzitását tovább növeli az inzulin- és az inzulinszerű növekedési faktor (IGF I) emelkedett szérumszintjének LH-érzékenységet növelő hatása. A lokálisan emelkedő androgénkoncentrációk pedig folliculus-atresiát okozhatnak. A PCO-szindrómában szenvedők ACTH-szintje normális, fokozott azonban a zona reticularis ACTH-érzékenysége (ACTH-teszt). A betegek plazmájában körülbelül 20%-ban emelkedett prolaktinszint (20–30 mg/l) mérhető. A PCO-szindrómás betegeknél laboratóriumi vizsgálatokkal normális vagy csökkent FSH-szint mutatható ki. Az LH-szint emelkedett, szinte mindig 8 IU/l feletti. Az LH/ FSH arány általában 2 feletti. A tesztoszteron plazmakoncentrációja 2,0–3,5 nmol/l, az androszténdion-koncentráció pedig 10,1–18,0 nmol/l körüli. Hozzávetőlegesen az esetek felében mutatható ki emelkedett DHEA-S-szint, amely az esetek egyharmadában meghaladja a 9,0 mmol/l értéket. Az SHBG-szint csökkent. A PCO-szindróma jellegzetes ovarialis morfológiai eltéréseinek hormonális hátterét így lehetne röviden összefoglalni: fokozott LH-stimulus hatására theca-, stroma- és hilussejt-hypertrophia alakul ki; a szisztémásan és lokálisan megnövekedett androgénkoncentráció következtében a tunica albuginea megvastagszik; a csökkent FSH-stimulus és a fokozott androgénhatás következtében a tüszők érése zavart szenved, és folliculus-atresia alakul ki.


80

3.1.2. Tünettan és klinikai jellemzők A PCOS klinikai tünettanára a nagyfokú változatosság jellemző. A jellegzetes menstruációs zavar és a hirsutismus rendszerint röviddel a menarchét követően jelentkezik. A tünetek állandóak vagy csak lassú progressziót mutatnak. Az esetek egyharmadában raro-, míg kétharmadában amenorrhoea áll fenn. Ezekben az esetekben a szövettani vizsgálat proliferációs szerkezetű endometriumot (40%), illetve hyperplasia simplex endometriit (60%) mutat. A funkcionális hiperandrogén állapot következtében a tünetek széles skálája alakulhat ki, amely az enyhe acnétól a súlyos hirsutismusig terjedhet. A kórosan fokozott szőrnövekedés jelentkezése és súlyossága nagymértékben függ a bőrben lévő 5-alfa-reduktáz enzim aktivitásától. Hirsutismus az esetek több mint kétharmadában jelentkezik. Az elhízás becsült gyakorisága PCO-szindrómában 50% körüli. Az acanthosis nigricans az elhízott PCO-szindrómás betegek felét érinti. PCO-szindrómában fizikális és ultrahangvizsgálattal megnagyobbodott petefészkeket lehet kimutatni, amelyek volumene 10 ml feletti. Termékeny korú nők esetében az ép ovariumok átlagos térfogata 4,7–5,2 ml közötti [6, 7, 8]. A petefészkek stroma-állományát érintő hyperthecosis ovarii esetén a PCO-szindrómára jellegzetes tünetek rö-

59. évfolyam

3. szám

viddel a menarche után jelentkeznek. Folyamatos progressziót mutatva, 40 éves kor körül rendszerint már súlyos hirsutismus vagy akár enyhe virilisatio alakulhat ki az érintett betegeknél. Ekkorra a plazmában mérhető tesztoszteronszint – hasonlóan a petefészek és a mellékvese tesztoszterontermelő tumoraihoz – 7,0 nmol/l (2,0 ng/ml) feletti. A kórkép biztos diagnózisa szövettani vizsgálattól kap megerősítést! A megnagyobbodott petefészkek mikroszkópos vizsgálatával a luteinizált theca-sejtek szokatlanul nagy száma látható, szigetszerű elrendezésben. A thecasejt-szigetek a folliculusoktól távol helyezkednek el. Jelenleg a kutatók többsége az ovarium-stroma hyperthecosist a PCO-szindróma legsúlyosabb formájának tekinti. 3.1.3. Diagnózis és elkülönítő kórismézés A PCO-szindróma diagnózisának felállítása komplex folyamat. A jellegzetes klinikai kép és az idült anovulatio bizonyítása mellett egyéb vizsgálatok elvégzése is indokolt. A laboratóriumi vizsgálatok (kóros gonadotropinelválasztás és fokozott androgénszekréció), és főleg az ultrahangvizsgálat elvégzése elengedhetetlen feltételei a kórisme felállításának. A PCO-szindróma kórisméjének felállításához szükséges ismérveket a 6. táblázatban foglaltuk össze. A Rotterdamban 2003 májusában elfogadott ajánlás szerint legalább két ismérv jelenléte szükséges a kórisme felállításához [9]. 6. számú táblázat A PCO-szindróma diagnosztikus ismérvei A. Az alábbi 3 kritériumból legalább 2 jelen van – Oligoamenorrhoea és/vagy anovulatio – Hiperandrogén állapot biokémiai (gonadotropinok és androgének) és klinikai jelei – Jellegzetes ultrahang-morfológiai kép B. Egyéb endokrin betegség fennállása kizárható

A PCO-szindróma jellegzetes klinikai tüneteit és a jellemző hormonszinteket fentebb már ismertettük. A PCO-szindróma endokrinológiai kórismézése során két elvre feltétlenül tekintettel kell lenni: 1) mindenképpen ki kell zárni az androgéntermelő (ovarium, mellékvese) tumor jelenlétét és 2) törekedni kell a funkcionális androgén-hiperszekréció eredetének a felkutatására, mivel ezekben az esetekben a hiperandrogén állapot egyaránt lehet petefészek vagy kevert (ovarium, mellékvese) eredetű, továbbá a kizárólag mellékvese eredetű hiperandrogén állapotok is gyakran okoznak menstruációs és ovulációs zavarokat. Végül, de nem utolsósorban, hatásos kezelés csak az androgén-hiperszekréció eredetének ismeretében alkalmazható. A PCOszindrómáéhoz a megtévesztésig hasonló tünetekkel jellemezhető betegségeket a 7. táblázatban foglaltuk össze. Itt röviden szeretnénk szólni a kortizolrezisztencia kórképéről. Ezt a nagyon ritkán előforduló öröklődő betegséget a glükokortikoid-receptor genetikai hibája okozza.

A hypothalamus–hypophysis-rendszeren érvényesülő negatív visszacsatolás (feedback) hiánya miatt fokozódik az ACTH-termelés, aminek következtében a kortizol túlprodukciója mellett androgén- és mineralokortikoidtúltermelés is kialakul. A betegségre akkor indokolt gondolni, ha hyperandrogenismusban szenvedő nőnél Cushing-szindróma tünetei nélkül magas és/vagy dexamethasonnal nem szupprimálható kortizolszint mérhető. A funkcionális hyperandrogenismust okozó állapotok kimutatására és elkülönítő kórismézésére számos eljárás ismert. Ezek a módszerek a mellékvese eredetű androgénhiperszekréció mennyiségi megítélésére is alkalmasak. A szerző saját gyakorlatában a következő eljárást alkalmazza: a spontán vagy gesztagén adása után jelentkező vérzés 3–7. napja között vett vérmintából tesztoszteron- és DHEA-S-meghatározás történik. Vérvétel után a betegek öt napig napi 2 mg (4×0,5 mg) dexamethasont kapnak, amit ismételt vérvétel követ és a vérmintából DHEA-S-, tesztoszteron- és kortizolszintmérést végzünk. (Ha lehet, indokolt az androgén-anyagcsere egészét jól jellemző szabad tesztoszteron plazmaszintjének meghatározását előnyben részesíteni.) A teszt felvilágosítással szolgál a mellékvesekéreg szupprimálhatóságának mértékéről. Egyebek között a megtartott feedback a tumor lehetősége ellen szól, a kortizol plazmaszintjének vizsgálata pedig a glükokortikoidanyagcseréről tájékoztat. A szupprimálható kortizolszint alapján kizárhatók a pseudo-Cushing-állapotot okozó betegségek, valamint a Cushing-szindróma egyes formái. A jelenleg elfogadott álláspont szerint az ultrahangvizsgálat elengedhetetlen feltétele a PCOS kórismézésének. Az Adams által leírt (1985) PCO-szindróma jellegzetes ismérvei a következők: a megnagyobbodott petefészkek megvastagodott tokja alatt legalább nyolc, 10 mm-nél kisebb átmérőjű ciszta látható; felszaporodott, hiperechogén stroma, amely a petefészek térfogatának több mint 25%-át teszi ki. Ismételten szeretnénk hangsúlyozni, hogy a 7. táblázatban feltüntetett kórképekben nagyon gyakori a fenti morfológiai kép! (Megjegyzés: az ultrahangvizsgálatot megelőzheti a hormonszinteltérések laboratóriumi vizsgálata.) A PCOS kezelése gyógyszeres és műtéti úton lehetséges. A kezelési módot meghatározza, hogy a beteg szabályos menstruációs vérzést és/vagy terhességet szeretne-e. A testsúly csökkentése és a fokozott fizikai aktivitás min7. számú táblázat PCO-szindrómához hasonló eltéréseket mutató kórképek Congenitalis adrenalis hyperplasia: 21-hidroxiláz-defektus – 11-béta-hidroxiláz-defektus – 3-béta-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz-defektus Cushing-szindróma Androgéntermelő mellékvese-daganatok Kortizolrezisztencia

Tanulmány

den esetben indokolt. A cikluszavarok és a hyperandrogen tünetek kezelése a következő gyógyszerekkel lehetséges: orális fogamzásgátlók, androgénantagonisták (cyproteronacetát, flutamid), 5-alfa-reduktáz-gátlók (finaszterid), egyéb antiandrogén hatású készítmények (spironolacton) és az inzulinérzékenységet fokozó szerek (metformin). Meddőség kezelése gyógyszeres és/vagy műtéti eljárásokkal történhet. A farmakoterápiára alkalmazható szerek körébe tartoznak a clomifen-citrát, az FSH-készítmények (esetleg LHlökésterápiával kiegészítve), a metformin; a sebészeti eljárások köre az ékkimetszést és a laparoszkópos fenestratiót öleli fel [10, 11]. 3.2. Androgéntermelő ovarium-daganatok A petefészekben előállított androgének (androszténdion, tesztoszteron) élettani körülmények között az aromatáz enzim közreműködésével alakulnak ösztrogénekké (ösztron, ösztradiol). Az androgének egyrészt a női szervezet ösztrogénszintézisének nélkülözhetetlen előanyagai, másrészt viszont a petefészkekbeli kórosan magas androgénszint a tüszők atresiáját okozza. A petefészektumorok többféle mechanizmussal képesek nagy mennyiségű aktív androgént előállítani. A daganatot alkotó sejtek keletkezhetnek androgénszintetizáló képességgel rendelkező sejtekből, de kiindulhatnak olyan sejtekből is, amelyek elvesztették aromatázaktivitásukat; emellett származhatnak a petefészekben lévő mellékvesekéreg-maradványokból is. Az embrionális fejlődés idején az ivarlécből granulosaés Sertoli-sejtek, a gonadostromából pedig a theca- és Leydig-sejtek, illetve fibroblastok keletkeznek. Ez a magyarázata annak, hogy a petefészkek ivarléc és stroma eredetű daganatai igen változatos szerkezeti képet és hormonális aktivitást mutathatnak. A petefészek eredetű, hormonálisan aktív daganatok ösztrogéneket, androgéneket, humán choriongonadotropint, tiroxint és szerotonint termelhetnek. Felosztásuk szövettani alapon történik, amelyet az 5. táblázatban foglaltunk össze. A granulosa-sejtes daganatok döntő többsége ösztrogéneket termel, ritkán (2-3%) jellemző rájuk a fokozott androgéntermelés. Leggyakrabban 50-60 éves korban jelentkeznek. A theca-sejtes daganatok szinte mindig ösztrogéneket, elvétve pedig androgéneket termelnek. A Sertoli–Leydig-sejtes daganatok általában 20-30 év körüli nők szervezetében manifesztálódnak, androszténdiont és tesztoszteront termelnek. Az ilyen típusú tumorok szulfatázaktivitásuk révén képesek a keringő DHEA-S-t felvenni és azt aktív androgénekké átalakítani. Ezek a tumorok az esetek háromnegyed részében okoznak virilisatiót. A Leydig-sejtes tumorokra rendszerint menopausát követően kialakuló, súlyos hiperandrogén tünetek jellemzőek. A gynandroblastomák, szerkezeti felépítésüktől függően, változó mértékben termelhetnek androgéneket és ösztrogéneket.

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

3. szám

GYÓGYSZEREINK

59. évfolyam

81

Tanulmány

Az androgéntermelő petefészek-daganatok tüneteit jelentkezésük időpontja és hormonális aktivitásuk határozza meg. Rendszerint hirtelen kezdődő, gyorsan progrediáló, súlyos virilisatióhoz vezető tüneteket okoznak. A basalis hormonvizsgálatok többnyire alacsony LH-szintet és jelentősen megemelkedett – 7,0 nmol/l (2,0 ng/ml) feletti – tesztoszteronértékeket mutatnak. A stimulációs, illetve a szuppressziós próbák nagyon gyakran kétes eredményt mutatnak. Általában képalkotó eljárásokkal, ritkábban szelektív vérvételi módszerekkel lehet a tumort lokalizálni. A daganatok jellemzően kis mérete miatt a laparoszkópia alkalmazása ritkán jelent diagnosztikus segítséget.


82

3.3. Hyperreactio luteinalis és luteoma Terhesség alatti androgéntúltermelést leggyakrabban theca-lutein ciszta (hyperreactio luteinalis), illetve luteoma okozhat. A megbetegedést a humán choriongonadotropin (hCG) fokozott termelődése vagy az arra fennálló fokozott érzékenység okozza. A hCG LH-szerű hatása következtében a theca- és a stroma-sejtekben jellegzetes morfológiai és funkcionális eltérések jöhetnek létre. A petefészkek mérete jelentősen növekedhet, és fokozott mértékben termelhetnek androgéneket (androszténdion, tesztoszteron). A granulosa-sejtekben morfológiai eltérések nem mutathatók ki. A szülést követően rendszerint spontán megszűnnek a jellegzetes hormonális és morfológiai eltérések. A hyperreactio luteinalis kórképét a hCG-re fokozott érzékenységet mutató theca- és stroma-sejtekben jelentkező reakció okozza. A kialakuló petefészek-megnagyobbodás rendszerint kétoldali. A petefészkek tokja alatt számos follikuláris jellegű ciszta alakul ki. A kórkép gyakran társul ovulációindukciós kezeléshez is. Mola hydatidosa esetén körülbelül 50%-os, míg choriocarcinomában szenvedők körében 10%-os gyakorisággal lehet a kórképet észlelni. Anyai hirsutismus vagy virilisatio az esetek negyedében alakul ki. A magzati virilisatio kialakulása nem jellemző. A luteomák terhesség alatt jelentkező jóindulatú, hCG-függő solid tumorok. Anyai hiperandrogén állapotra jellemző tünetek az esetek 25–40%-ában jelentkeznek. A kórisme felállítására rendszerint a gyors anyai virilisatiót okozó tünetek miatt kerül sor. Viszonylag gyakran okozzák a leánymagzatok virilisatióját is, amelynek súlyossága szoros korrelációt mutat a köldökzsinórvérben mérhető androgénkoncentrációval [12, 13]. 4. Iatrogén hyperandrogenismus Gyógyszer okozta hiperandrogén állapotot leggyakrabban danazol tartós alkalmazásakor, illetve anabolikus hatású szteroidok szedésekor lehet észlelni. Az utóbbiakat a sportteljesítmény növelése, a libidó fokozása és a kedélyállapot javítása céljából szokták szedni.

59. évfolyam

A hiperandrogén állapotok elkülönítő kórismézése

3. szám

A nőgyógyászati hiperandrogén állapotok elkülönítő diagnózisa során több alapelvre mindenképpen indokolt tekintettel lenni. Csak ily módon lehet a súlyos diagnosztikus tévedéseket elkerülni, illetve a helyes kezelési módot megválasztani. 1) A kóros állapot metabolikus szindróma (elhízás, hyperinsulinaemia, kóros lipidanyagcsere, hypertonia) része is lehet. A hyperinsulinaemia fennállására az alacsony SHBG-szint is utal. 2) A fennálló hiperandrogén állapot kóreredete lehet adrenalis (ACTH-dependens), ovarialis (LH-dependens) vagy idiopathiás (perifériás) folyamat. A kórelőzmény körültekintő felvétele és az alapos fizikális vizsgálat elvégzése ezekben az esetekben is nélkülözhetetlen. Mindenképpen indokolt rákérdezni a betegség családi előfordulására, a tünetek kezdetekor betöltött életkorra, a kezdeti tünetek súlyosságára és progressziójuk gyorsaságára. A iatrogén eredetű és a terhesség alatt jelentkező ovarialis tumor okozta hiperandrogén állapot kórismézése az anamnézisen és a fizikális vizsgálati leleten alapul. A női hiperandrogén állapotok többsége a PCO-szindróma körébe tartozó, LH-függő folyamat. A nőgyógyászati endokrinológiai gyakorlatban leggyakrabban az idiopathiás hirsutismus, a PCO-szindróma és a congenitalis adrenalis hyperplasia late-onset formái fordulnak elő. Az androgéntermelő tumorok előfordulása nagyon ritka. Az idiopathiás hirsutismusban szenvedő nők menstruációja általában rendszeres, a plazma tesztoszteronszintje 5,25 nmol/l (1,5 mg/ml) alatti. A CAH late-onset formái a 2. életévtizedben vagy a 3. életévtized első éveiben manifesztálódnak. Jellemző a családi halmozódás, az alacsony termet, a clitoris-hypertrophia és a menstruációs rendellenességek társulása. A pubertáskorban kezdődő menstruációs zavarok és a hirsutismus jelentkezése PCOszindrómára tereli a gyanút. A virilisatióra a hirtelen kezdet és a gyors progresszió a jellemző. Adrenalis eredet esetén a DHEA-S plazmaszintje meghaladja a 22 μmol/l-t (8000 ng/ml), ovarialis folyamat esetén pedig a tesztoszteronszint 7,0 nmol/l (2,0 ng/ml) feletti. Hirsutismus és virilisatio tüneteinek jelentkezésekor Cushing-szindrómára jellemző fizikális eltéréseket (holdvilágarc, livid striák, jellegzetes szomatikus zsíreloszlás) is indokolt keresni. Klinikai gyanú esetén előbb a pseudoCushing-állapotot okozó betegségeket kell kizárni, majd a Cushing-szindrómát okozó alapbetegség felismerésére kell törekedni. A női hiperandrogén állapotok kórismézésének következő lépését a basalis hormonszint-meghatározások jelentik. A hirsutismusban szenvedő betegek plazmájában mérhető normális tesztoszteron- és DHEA-S-szint a folyamat idiopathiás jellege mellett szól. A magas LH/FSH hányadoshoz társuló, kismértékben emelkedett tesztoszteron- és DHEA-S-szint a PCO-szindróma jellegzetessége. Az emel-

Tanulmány

3. szám

Az idiopathiás hirsutismus kezelése Az idiopathiás hirsutismus hatásos kezelésekor minimálisan három hónap elteltével észlelhető a klinikai tünetek javulása. Napjainkban számos gyógyszeres lehetőség ismert a kórkép kezelésére. A leggyakrabban alkalmazott kétkomponensű orális fogamzásgátló készítmények többféle mechanizmussal fejtik ki terápiás hatásukat. A szintetikus ösztrogénkomponens az LH-termelés visszaszorításával mérsékli a petefészkekben az androgének szintézisét, a beteg plazmájában pedig növeli az SHBG-koncentrációt, amelynek következtében csökken a biológiailag aktív szabad tesztoszteron vérszintje. A gesztagén összetevő gátolja a bőrben lévő 5-alfa-reduktáz enzim aktivitását. Az erős gesztagén hatású cyproteron-acetátnak további előnyös hatása is ismert: a vegyület kompetitív antagonizmus útján képes a tesztoszteron kötődését gátolni az

androgénreceptorokon. Ezen a téren további ígéretes kezelési lehetőséget jelent a szintén a progeszteronszármazékok csoportjába tartozó chlormadinon-acetátot tartalmazó kombinációk alkalmazása. Az említett gyógyszerformák kiváló hipoandrogén hatásuk mellett jó cikluskontrollt biztosítanak, nemkívánatos hatásaik gyakorisága pedig elenyésző. A nagyon költséges GnRH-agonista-kezelés kizárólag hirsutismus fennállásakor nem jön szóba; csak súlyos, ovarialis eredetű hiperandrogén folyamatokban jelenthet kivételes kezelési alternatívát. Az elterjedten használt gombaellenes szer, a ketokonazol az ovarialis és az adrenalis eredetű androgéntermelést egyaránt gátolja. Napi 200 mg-os adagban, két részre elosztva, a PCO-szindróma és az idiopathiás hirsutismus kezelésére használatos. Hátránya, hogy májkárosodást okozhat (vigyázat, halálos kimenetelű májtoxicitást is leírtak!). Az aldoszteronantagonista hatású spironolacton több támadási ponton fejti ki hatását a hiperandrogén kórképek kezelése során. A petefészek eredetű androgéntermelés csökkentésén túl az androgénreceptorokat és az 5-alfareduktáz enzim működését is gátolja. Napi adagja 50–200 mg közötti. A kezelés alatt a vérnyomást (hipotenzió), a plazma Na- és K-szintjét (hyperkalaemia) és gyakran a májműködést is indokolt rendszeresen ellenőrizni. Sajnos tartós alkalmazása során meglehetősen gyakran lép fel menstruációs zavar [14, 15]. További terápiás lehetőséget jelenthet az 5-alfa-reduktáz enzimet gátló finaszterid, illetve a kompetitív androgénreceptor-antagonista flutamid alkalmazása Az utóbbi gyógyszer a hazánkban jelenleg érvényben lévő előírások alapján csak előrehaladott prosztata-carcinoma kezelésére rendelhető. A finaszterid pedig a benignus prostata-hyperplasia kezdeti és fenntartó kezelésére javallt. A nőgyógyászati hiperandrogén állapotok gyógyszeres kezelésének néhány lehetőségét a 8. táblázatban foglaltuk össze. Az androgéntermelő daganatok kezelése A petefészkek hormontermelő daganatai általában enyhén malignusak vagy benignus természetűek. Kezelésük rendszerint a méh- és a kétoldali függelék eltávolításából áll, kivéve, ha a beteg fiatal és még szülni szeretne. Ekkor a tumort tartalmazó adnexum eltávolítása és a beteg szoros követése a választandó eljárás. A mellékvesékben lévő, hormonálisan aktív tumor esetén adrenalectomia végzése jön szóba.

Nőgyógyászati hiperandrogén állapotok gyógyszeres kezelése

8. számú táblázat Hormonális eltérés

Választandó kezelés

Tesztoszteron ↑

orális antikoncipiens (OAC)

DHEA-S [< 13,8 μmol/l (5,0 ng/ml)]

OAC

DHEA-S [< 13,8 μmol/l (5,0 ng/ml]

dexamethason (DXT)

Tesztoszteron ↑, DHEA-S [< 13,8 μmol/l (5,0 ng/ml)]

OAC és DXT

Tesztoszteron és DHEA-S normális

spironolacton

Rövidítések: OAC – orális fogamzásgátlók; DXT – dexamethason

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

kedett 17-hidroxi-progeszteron-szint CAH-ra utal. A jelentősen emelkedett basalis tesztoszteronszint normális vagy csak enyhén emelkedett DHAE-S-szinttel kísérve ovarialis eredetű tumorok eseteiben fordul elő. Izolált DHEA-Sszint-emelkedés adrenalis hyperplasia vagy tumor (alacsony ACTH-szint), illetve az agyalapi mirigy adenomája (magas ACTH-szint) esetén fordul elő. Szükség esetén funkcionális teszteket végzünk. CAH gyanújakor intravénás ACTH-tesztet kell végezni, amikor is CAH fennállásakor a 17-hidroxi-progeszteron-szint jelentős emelkedése következik be (>1000 µg/dl). A hos�szan tartó, kis dózisú dexamethason-teszt (napi 4×0,5 mg dexamethason 5–7 napon át) hatására csökkenő DHEA-Sszint adrenalis hyperplasia mellett szól. Adrenalis tumor és az agyalapi mirigy ACTH-termelő adenomája esetén – az élettani feedback hiánya miatt – nem változik a DHEA-Sszint. A dexamethason hatására nem, de ösztrogéntartalmú antikoncipiens adására csökkenő tesztoszteronszint LHfüggő ovarialis folyamatot jelez. Az ösztrogéntartalmú fogamzásgátlóra nem csökkenő magas tesztoszteronszint a petefészkek hormontermelő tumoraira jellemző. Androgéntermelő tumor hormonális kimutatása után képalkotó vizsgálatokkal törekszünk annak lokalizálására. Az esetek többségében ultrahang-, CT- vagy MR-vizsgálat elvégzése elegendő. Ritkán szelektív vénás vérvétellel (véna suprarenalis) nyert mintákból történő hormonszint-meghatározások is szükségessé válhatnak.

GYÓGYSZEREINK

59. évfolyam

83

Tanulmány

59. évfolyam

Irodalom 1. Wilson JD, Griffin JE, Russel DW. Steroid 5-reductase 2 deficiency. Endocr. Rev. 1993;14:577. 2. Russel DW, Wilson JD. Steroid 5-alfa-reductase: Two genes/two enzymes. Ann. Rev. Biochem. 1994;63:25. 3. Niederland T, Sólyom J, Sasvári Sz.M, Nagy S. Sikeres prenatalis diagnosztika és terápia congenitalis adrenalis hyperplasiában. Gyermekgyógyászat 1997;4:37. 4. New MI, Carlson A, Obeid J. et al. Prenatal diagnosis for congenital adrenal hyperplasia in 532 pregnancies. J. Clin. Endoc. Metab. 2001;86(12):5651. 5. Pang S. Congenital adrenal hyperplasia. Endoc. Metab. Clin. N. Am. 1997;26:853. 6. Szilágyi A, Szabó I. A polycystás ovarium syndroma etiológiája, diagnosztikája és kezelése. Magyar Nőorvosok Lapja 2005;68:235. 7. Balen AH, Laven JS, Tan SL et al. Ultrasound assessment of the polycystic ovary: International consensus definitions. Hum. Reprod. Update 2003;9:505. 8. Franks S. Polycystic ovary syndrome: A changing perspective. Clin. Endocrinol. (Oxf) 1989;31:87. 9. The Rotterdam ESHRE/ASMR-sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003. consensus on diagnostic criteria and long term heath risks related polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2004;81:19. 10. Szőczei B, Fenyőházi J. PCO-syndromás betegek kezelése recombináns FSH készítménnyel. Magyar Nőorvosok Lapja 2000 63:305. 11. Kovács P. Metformin alkalmazása inzulinrezisztens PCOS betegek kezelésében. Magyar Nőorvosok Lapja 2004;67:149. 12. Whitecar MP, Turner S, Higby MK. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999;181:7.


84

3. szám

13. McClamrock HD, Adashi EZ. Gestational hyperandrogenism. Fertil Steril 1992;57:257. 14. Cumming D, Yang JC, Rebar RW et al: Treatment of hirsutism with spironolactone. JAMA 1982;247:1295. 15. Venturoli S, Fabbri R, Dal Prato L et al. Ketoconazole therapy for women with acne and/or hirsutism. J. Clin. Endoc. Metab. 1990;71:335. K á r o l y H a j n á c z k y : Hyperandrogenism in women Several causes can result in hyperandrogenism in women. The causes of this pathological condition may be functional, organic and iatrogenic. The origin of the excessive androgen production can be in the adrenal glands, the ovaries or can be peripheral (skin). The excessive androgenic effect can cause cosmetic complaints, anovulation, bleeding disorders, and furthermore typical body symptoms (virilisation) in the most serious cases. The most frequently occurring syndrome within this group of diseases is the polycystic ovary syndrome. This syndrome results in typical hormonal and metabolic changes. Physicians have to concentrate on establishing the exact diagnosis in case of a high suspicion of hyperandrogenic conditions. Nowadays, several types of medicines are available for the treatment of hyperandrogenism, of which oral contraceptives are the most frequently utilized. Surgical procedures (wedge resection, laparoscopic ovarian drilling) and removal of the androgen-producing tumors (adrenal glands, ovary) are performed in special cases as a therapeutic option. Köszönetnyilvánítás: Ezúton is szeretnék köszönetet mondani dr. Tóth Miklós adjunktus úrnak a kézirat alapos átolvasásáért és a tőle kapott hasznos tanácsokért.

Közlésre érkezett: 2008. december 15. Levelezési cím: dr. Hajnáczky Károly 1113 Budapest, XI. Bartók B. u. 66.

Bemutatjuk gyógyszereinket Rovatvezető: Eggenhofer Judit dr. Tisztelt Olvasó!

Védett név és gyógyszerforma

Forgalmazó cég

ciproteron-acetát

Androcur 50 mg, 100 mg tabletta*

Bayer Schering Pharma AG

ciproteron acetát + etinil-ösztradiol

Diane 35 drazsé*


Cypromix bevont tabletta*


Minerva drazsé*


Flutamide Abbott 250 mg tabletta*

Abbott Laboratories Kft.

Flutam 250 mg tabletta*

ratiopharm Hungária Kft.

Fluprost 250 mg tabletta*

Lisapharm S.p.A

Fugerel tabletta*

Schering-Plough Europe Ltd.

Flutasin 250 mg tabletta*

Actavis Group PTC ehf.

Prosztika 250 mg tabletta*

TAD Pharma GmbH

Proscar 5 mg filmtabletta

MSD Magyarország Kft.

Andofin 5 mg filmtabletta*

Gerot Pharmazeutika GmbH

Finasterid Sandoz 5 mg filmtabletta*

Sandoz Hungária Kft.

Finpros 5 mg filmtabletta*

KRKA d.d.

Prosterid filmtabletta*

Richter Gedeon Nyrt.

Sterakfin 5 mg filmtabletta*

Pharmaceutical Jelfa Company GmbH

Hyplafin 5 mg filmtabletta*

Actavis Group PTC ehf.

Finasterid-Teva 5 mg filmtabletta*

Teva Gyógyszergyár Zrt.

Finasterid-Sanofi 5 mg filmtabletta*

sanofi-aventis Zrt.

Finasterid Orion 5 mg filmtabletta*

Orion Corporation

Finasterid Pliva 5 mg filmtaletta*

Pliva Hungária Kft.

Finasteride Aurobindo 5 mg filmtabletta*

Aurobindo Pharma Ltd.

Finasteride Pharmacenter 5 mg filmtabletta*

Pharmacenter Hungária Kft.

flutamid

finaszterid

Megjegyzés: a *-gal jelölt készítmények segédanyagként laktózt tartalmaznak!

GYÓGYSZEREINK

Hatóanyag

OGYI KÖZLEMÉNYEK

Rovatunkban ezúttal a különböző hatásmechanizmusú – így a receptorgátló, illetve az enzimgátló – antiandrogén hatóanyagokról olvashatnak. Számos más esethez hasonlóan így most is az egyes hatóanyagok esetében az originális készítmények mellett több generikum is forgalomban van. Ez utóbbiak alkalmazási előírásai bizonyos mértékben eltérhetnek az originális készítményhez tartozó szövegétől. Rovatunkban az ismertetés elsősorban az originális készítményekre épül. A Rovatvezető

85

Bemutatjuk gyógyszereinket

59. évfolyam

3. szám

Antiandrogének Eggenhofer Judit dr. Az androgén hormon aktivitását csökkentő hatóanyagok két fontos csoportja a kompetitív androgénreceptorantagonisták és az 5-alfa-reduktáz-gátlók. Kompetitív androgénreceptor-antagonisták Az ide sorolható hatóanyagok közül a két leggyakrabban alkalmazott vegyület a ciproteron-acetát és a flutamid.

Ciproteron-acetát

A ciproteron-acetát a kompetitív androgénreceptorgátló tulajdonságából eredő antiandrogén hatása mellett erős gesztagén hatással is rendelkezik, továbbá csökkenti az FSH és az LH elválasztását. Nők esetében az androgéndependens állapotokat – így a kóros szőrnövekedést hirsutismusban, az androgén alopeciát és a fokozott faggyúmirigy-működést acne és seborrhoea esetén – kedvezően befolyásolja azáltal, hogy megakadályozza az androgén célszervhez való kötődését. Az androgénkoncentráció csökkenésének, amelyet a ciproteron-acetát antigonadotrop tulajdonsága eredményez, járulékos terápiás hatása van. Az elváltozások a kezelés befejezése után reverzibilisek.


86

A Diane 35 drazséval – amely ciproteron-acetát és etinil-ösztradiol kombinációja – történő kezelés alatt az ovarialis funkciók gátoltak. Férfiak esetében a ciproteron-acetát-kezelés csökkenti a nemi ösztönt és a potenciát, valamint gátolja a gonádok működését. Ezek az elváltozások is a kezelés befejezése után reverzibilisek. A ciproteron-acetát kompetitív gátló hatása révén az androgéndependens célszervekben megvédi a prosztatát a gonád és/vagy a mellékvesekéreg eredetű androgének hatásától. A ciproteron-acetátnak centrális gátló hatása van. Az antigonadotrop hatás a herékben a tesztoszteronszintézis, és következetesen a tesztoszteron szérumkoncentrációjának csökkenéséhez vezet. A ciproteron-acetát antigonadotrop hatása akkor is érvényesül, ha a hatóanyagot GnRH-agonistával kombinálják – ilyenkor csökkenti az utóbbi hatóanyagcsoporttal kiváltott kezdeti tesztoszteronszint-növekedést. Nagy dózisú ciproteron-acetát-kezelés hatására a prolaktinszint enyhe emelkedését figyelték meg. A ciproteron-acetát orális alkalmazást követően – széles dózistartományban – teljesen felszívódik. A maximális szérumszint kb. 3 óra elteltével alakul ki. Ezután a hatóanyag szérumszintje 43,9 ± 12,8 órás terminális felezési idővel 24–120 óra alatt lecsökken. A ciproteron-

acetát hidroxilezéssel és konjugációval metabolizálódik. A humán plazmában fő metabolitja a 15-béta-hidroxiszármazék. A ciproteron-acetát 1. fázisú metabolizmusát főként a CYP3A4 citokróm P450 enzim katalizálja. A beadott dózis kisebb része változatlan formában az epével ürül, nagyobb része azonban metabolitok formájában a vizelettel és az epével választódik ki, 3:7 arányban. A renális és a biliáris kiválasztódás felezési ideje 1,9 nap. A plazmából a metabolitok hasonló felezési idővel (1,7 nap) eliminálódnak. A ciproteron-acetát a plazmában szinte kizárólag kötött formában – albuminoz kötődve – van jelen. Mivel proteinkötődése nem specifikus, az SHBG- (sex hormone binding globulin) szint változásai nem befolyásolják a ciproteron-acetát farmakokinetikáját. Ismételt napi adagolás során a plazmából (szérum) a terminális diszpozíció hosszú felezési idejének, valamint a napi gyógyszerbevételnek megfelelően a szérumban kb. 3-szoros ciproteron-acetát akkumuláció várható. A ciproteron-acetát abszolút biohasznosulása 88%-os. Terápiás javallata Javallatok nők esetében Nők súlyos androgenizációs jelenségei: nagyfokú hirsutismus, súlyos, androgén eredetű alopecia, ami gyakran acne és/vagy seborrhoea súlyos formáival társul. Ivarérett korban ösztrogéntartalmú készítménnyel (Diane 35 drazsé) kell kombinálni. Javallatok férfiak esetében Férfiak kórosan megváltozott nemi ösztönének (szexuális deviációk) csökkentése. Inoperábilis prosztata-carcinoma antiandrogén kezelése. A 100 mg hatóanyagot tartalmazó tabletta terápiás javallata csak ez utóbbi javaslatra korlátozódik. Nők esetében, ha a gyógyszermentes időszakban a vérzés elmarad, a kezelést fel kell függeszteni, és gyógyszerszedés folytatása előtt a terhesség fennállását ki kell zárni. A ciklikus kombinált kezelésben részesülő nőknek mindig a nap adott időszakában kell bevenniük a tablettát. Ha több mint 12 óra telt el a Diane 35 drazsé szedésének szokott időpontja óta, a fogamzásgátló hatás az adott ciklusban csökkenhet. Figyelembe kell venni azokat a speciális előírásokat is, amelyeket a Diane 35 drazsé kísérőiratai tartalmaznak az ilyen esetekre vonatkozóan (különös tekintettel a fogamzásgátlás megbízhatóságára és a kimaradt adagokra vonatkozó ajánlásokat). Ha e ciklus után a vérzés elmarad, a gyógyszer-

szedés folytatása előtt ki kell zárni a terhesség fennállását. A ciproteron-acetát szedésének kimaradása csökkentheti a kezelés hatékonyságát, és áttöréses vérzést okozhat. A kimaradt tablettát figyelmen kívül kell hagyni (nem szabad dupla adagot bevenni az elfelejtett tabletta pótlására), és a gyógyszerszedést a szokott időben kell folytatni a Diane 35 drazséval együtt. Méheltávolítást vagy menopausát követően, ha sem a ciklusszabályozás, sem a fogamzásgátlás nem szükséges, a ciproteron-acetát önmagában is szedhető. Férfi betegek kezelése esetén a terápiás hatás stabilizálódásához a ciproteron-acetátot hosszabb időn át – amennyiben lehetséges, egyidejűleg pszichoterápiával kiegészítve – kell alkalmazni. Nem alkalmazható a pubertás befejeződése előtt, mivel a növekedésre kifejtett kedvezőtlen hatás és a még instabil endokrin működés hátrányos befolyásolása nem zárható ki. A kezelés során a máj- és mellékvesekéregfunkciót, valamint a vérképet (vörösvértestszámot) rendszeresen ellenőrizni kell. Terhesség és szoptatás idején alkalmazása ellenjavallt. Figyelmeztetni kell azokat a betegeket, akiknek a munkája nagyfokú koncentrálóképességet igényel (pl.: járművezetés vagy baleseti veszéllyel járó munka végzése), hogy a ciproteron-acetát fáradtságot idézhet elő és a kezdeményezőkészség csökkenését okozhatja, valamint károsan befolyásolhatja a koncentrálóképességet.

Ciproteron acetát + etinil-ösztradiol

A szőrtüszőmirigy – amely faggyúmirigyből és hajfolliculusból áll – a bőr androgénérzékeny komponense. Az acne, a seborrhoea, a hirsutismus és az androgén alopecia a célszervek rendellenes működéséből adódó klinikai állapotok, amit a fokozott érzékenység vagy az androgén hormonok magas plazmaszintje okozhat. A két összetevő előnyösen befolyásolja a hiperandrogén állapotot: a ciproteron-acetát az androgénreceptoron kompetitív antagonista, a célsejtekben gátolja az androgénszintézist, és antigonadotrop hatása révén az androgén-plazmakoncentráció csökkenését hozza létre. Ezt az antigonadotrop hatást erősíti az etinil-ösztradiol, amely a nemihormon-kötő fehérje (SHBG) plazmaszintjét is szabályozza. Ezáltal csökken a keringésben a szabad, biológiailag elérhető androgénkoncentráció. A kezelés – általában 3–4 hónapos időtartam után – az acnés bőrelváltozás gyógyulásához vezet. A haj és a bőr túlzsírosodása általában ennél hamarabb megszűnik, éppúgy, mint a seborrhoeát gyakran kísérő hajhullás. A hirsutismus enyhe formájában szenvedő nők esetében – különösen, ha az arcszőrzetük növekszik meg kismértékben – az eredmény csak hónapokig tartó kezelés után jelentkezik.


A gyógyszerkombináció fogamzásgátló hatása különböző tényezők kölcsönhatásából következik. Legfontosabb ezek közül az ovuláció gátlása és a cervixnyák tulajdonságainak megváltozása. Alkalmazása esetén szabályosabbá válnak a menstruációs ciklusok, enyhébb lefolyású a menstruáció, és csökken a havi vérzés intenzitása. Az utóbbi változás csökkentheti a vashiányos anémia kialakulásának veszélyét. Az orálisan alkalmazott etinil-ösztradiol gyorsan és tökéletesen felszívódik. A Diane 35 bevételét követően a legmagasabb szérumkoncentráció 1,6 óra alatt alakul ki. A felszívódás és a first-pass hatás során az etinil-ösztradiol nagymértékben metabolizálódik, ezért az átlagos orális biohasznosulása kb. 45%, amely 20–65% között jelentős individuális eltéréseket mutat. Az etinil-ösztradiol nagymértékben, de nem specifikusan kötődik a szérum-albuminhoz (kb. 98%), és emeli a nemi hormon-kötő fehérje (SHBG) szérumszintjét. Az etinil-ösztradiol mind a vékonybél mucosájában, mind pedig a májban konjugálódik. Az etinil-ösztradiol elsősorban aromás hidroxilációval metabolizálódik, de az alifásan hidroxilált és a metilált származékoknak is széles skálája képződik, amelyek szabad, illetve glükuronidált és szulfatált metabolitok formájában vannak jelen. Az etinil-ösztradiol szérumszintje két fázisban csökken, kb. 1 órás, illetve 10–20 órás felezési idővel. Változatlan formában nem ürül. A metabolitok a vizelettel, illetve az epével 4:6 arányban ürülnek. A metabolitok exkréciójának felezési ideje kb. 1 nap. Az egyensúlyi plazmaszint (steady-state állapot) a kezelési ciklus második felére alakul ki, amikor a szérumszint már kb. 60%-kal meghaladja az egyszeri dózisra jellemző értéket. Terápiás javallata A 0,035 mg etinil-ösztradiolt és 2 mg ciproteronacetátot tartalmazó készίtményeink terápiás javallatai a következők: Diane 35 drazsé Nők androgénfüggő kórképeinek kezelése. Ide tartoznak az acne súlyosabb formái, amelyeket seborrhoea, gyulladás, illetve nodusok kísérnek (acne papulopustulosa, acne nodulocystica), valamint az androgen-alopecia és a hirsutismus enyhébb formái. Cypromix bevont tabletta A Cypromix kizárólag a nők alábbi betegségeinek kezelésére javasolt: Orális antibiotikumok tartós adására sem reagáló súlyos acne, seborrhoeával vagy anélkül. Enyhe hirsutismus. Bár a Cypromix orális fogamzásgátló hatással is rendelkezik, csak a fenti kórképekben szenvedő, hormonkezelésre szoruló nők ellátására alkalmazható. Kizárólag fogamzásgátlásra ez a készítmény nem ajánlott.

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

3. szám

GYÓGYSZEREINK

59. évfolyam

87


A kezelést 3–4 hónappal azután ajánlott abbahagyni, hogy az alkalmazást indokló tünetek teljes mértékben megszűntek. A Cypromix-kezelést nem szabad orális fogamzásgátlás céljából folytatni. Ha az androgéndependens tünetek újból jelentkeznek, a Cypromix-kezelés ismét alkalmazható. Minerva drazsé Nők androgénfüggő kórképeinek kezelésére. Ide tartoznak az acne súlyosabb formái, amelyeket seborrhoea, gyulladás, illetve nodusok kísérnek (acne papulopustulosa, acne nodulocystica), valamint az androgen-alopecia és a hirsutismus enyhébb formái. A fenti készίtmények férfiaknál nem alkalmazhatók. Terhesség és szoptatás időszakában ellenjavalltak.

Flutamid


88

A flutamid nem-szteroid antiandrogén hatóanyag. Az androgénreceptorokon közvetlen gátló hatást fejt ki. Állatkísérletes vizsgálatok szerint erős antiandrogén hatásának alapja az androgén felvételének és/vagy a sejtmaghoz történő kötődésének gátlása a célszervben. Amennyiben a flutamidot műtéti vagy gyógyszeres kasztrációval kombinálva alkalmazzák, egyidejűleg elérhető mind a testicularis, mind az adrenalis eredetű androgénaktivitás szuppressziója. A flutamid orálisan adva jól felszívódik. Jelzett flutamiddal végzett vizsgálatokban kimutatták, hogy a hatóanyag gyorsan és nagymértékben metabolizálódik, a metabolitok 8 órával a beadás után a plazmában még kimutathatók. A beadás utáni első két napon az alkalmazott adagnak mintegy 46%-a a vizelettel, 2%-a a széklettel ürül. A radioaktív marker a metabolizmus során leválik a flutamidról, és a jelzőként használt trícium triciált víz formájában retenciót mutat, ezért a kiürülés látszólag lassul. Valójában a metabolizmus és a kiválasztás két napon belül csaknem teljes mértékben lezajlik. A maximális plazmakoncentráció (tmax) 2,21 ± 0,54 óra alatt alakul ki. Az átlagos relatív biohasznosulás a referenciakészítményhez viszonyítva 101,9% (a farmakológiailag aktív metabolitra, a hidroxiflutamidra vonatkoztatva). Terápiás javallata Előrehaladott stádiumban lévő, olyan prosztatacarcinomás betegek kezelése, akiknél a tesztoszteronhatás szuppressziója indikált. Bevezető terápiaként LHRHanalóggal együtt vagy orchiectomiával összekapcsolva (komplett androgénblokád), valamint olyan betegeknek, akik már LHRH-analóg szereket kaptak, vagy már megtörtént a herék sebészeti eltávolítása. Egyéb endokrin kezelésre nem reagáló vagy azt nem toleráló betegek számára is javasolt, ha az endokrin terápia szükségessége fennáll.

59. évfolyam

3. szám

Beszűkült veseműködés esetén óvatosan adandó. A májfunkció időszakonkénti (havonta legalább egy alkalommal történő) ellenőrzése szükséges, különösen akkor, ha a májkárosodás első klinikai jelei mutatkoznak (pl. viszketés, sötét színű vizelet, tartós étvágycsökkenés, sárgaság, fájdalom a has jobb felső részén, nem specifikus grippeszerű panaszok). A beteget a kezelés megkezdése előtt tájékoztatni kell a gyógyszer májműködést befolyásoló lehetséges hatásáról. Az ilyen tünetek jelentkezéséről a kezelőorvost tájékoztatni kell, és a gyógyszer szedését abba kell hagyni. Alkalmazása csak férfi betegeknek indokolt. Arra az esetre, ha mégis nőknél kerülne sor alkalmazására, meg kell jegyezni, hogy terhes vagy szoptató nők körében végzett vizsgálat nem történt. Adott esetben a lehetséges következményeket figyelembe kell venni (magzatkárosodás, kiválasztódás az anyatejjel). A kezelés alatt fogamzásgátló módszer bevezetése és annak szoros ellenőrzése javasolt. A lehetséges mellékhatások, úgy mint a szédülés és a zavartság, befolyásolhatják a gépjármű-vezetési képességet és a gépek üzemeltetéséhez szükséges éberséget. 5-alfa-reduktáz-gátlók Az 5-alfa-reduktáz enzim gátlói a természetes eredetű 3-keto-4-en szerkezetű szteroidoknak (progeszteron, 4-andoszten-3,17-dion, 17-hidroxi-progeszteron) az úgynevezett preandrogen karaktere antiandrogénként történő alkalmazhatóságukat megkérdőjelezi. Az 5-alfa-reduktáz enzim gátlók közül gyógyszerhatóanyagként a finaszterid került bevezetésre.

Finaszterid

A finaszterid a humán, II-es típusú 5-alfa-reduktáz enzim kompetitív gátlója, amely intracelluláris enzim a tesztoszteront az erősebb androgén hatású dihidrotesztoszteronná (DHT) alakítja. Benignus prosztatahyperplasiában (BPH) a prosztata megnagyobbodása összefüggést mutat a prosztatában végbemenő tesztoszteron–DHT-átalakulással. A finaszterid igen hatékonyan csökkenti a keringő és a prosztatabeli DHT men�nyiségét. A finaszterid az androgénreceptorokhoz nem kötődik. Férfiak esetében orális 14C-finaszterid beadását követően a vizeletben a beadott mennyiség 39%-a jelent meg metabolitok formájában (a vizeletben a gyógyszer változatlan formában jóformán nem is volt kimutatható), és a beadott mennyiség 57%-a a széklettel választódott ki. Ez idáig két metabolitot azonosítottak, amelyek a finaszterid 5-alfa-reduktáz-gátló aktivitásának csak töredékével rendelkeznek. A finaszterid orális biohasznosulása az intravénás referenciaértékhez képest körülbelül 80%-os, amit az étkezés nem

befolyásol. A plazmabeli csúcskoncentráció a gyógyszerbevétel után mintegy két órával alakul ki, a teljes felszívódás 6–8 órát vesz igénybe. A keringésben a gyógyszer körülbelül 93%-ban kötődik fehérjéhez. Időseknél a finaszterid eliminációja kissé lelassul. A 18–60 éves korosztályra átlagosan jellemző, körülbelül 6 órás eliminációs felezési idő a 70 év feletti korosztályban hosszabb, átlagosan 8 óra. Ennek klinikai jelentősége nincs, és nem indokolja az adag csökkentését. Az egyszer alkalmazott 14C-finaszterid kiürülésében nem volt különbség az egészségesek és a krónikus vesebetegségben szenvedők (akiknek kreatinin-clearance értéke 9–55 perc/ml közötti volt) között. A vesebetegek és az egészségesek között a fehérjekötődés sem különbözött. A normális esetben a vese által kiválasztott metabolitok egy része azonban a székletben jelent meg. Úgy tűnik tehát, hogy a metabolitok csökkent húgyúti kiválasztásához a fekális exkréció arányos növekedése társul. Dialízisre nem szoruló vesebetegek esetében az adag módosítására nincs szükség. Májelégtelenségben szenvedő betegekkel kapcsolatban nem áll rendelkezésre adat. A finaszterid a vér–agy-gáton átjut. A kezelésben részesülő betegek ondóváladékában kis mennyiségű finaszterid kimutatható. Terápiás javallata A benignus prosztata-hyperplasia (BHP) kezdeti és fenntartó kezelésére javasolt, továbbá: – a heveny vizeletretenció kockázatának csökkentésére, – a műtét kockázatának csökkentésére, például transurethralis prosztatareszekció (TURP) és prostatectomia vonatkozásában. Csökkenti a megnagyobbodott prosztata méretét, fokozza a vizeletáramlást, enyhíti a BPH okozta urológiai panaszokat. A kezelés a prosztatamegnagyobbodásban szenvedő betegek esetében hatásos. Az adagolás módosítása nem szükséges különböző súlyosságú veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében sem (még alacsony, 9 ml/perces kreatinin-clearance esetén sem), mivel a farmakokinetikai vizsgálatok nem mutattak különbséget a hatóanyag kiürülésében. Az adag módosítására idős betegek esetében nincs szükség, bár a finaszterid eliminációja a farmakokinetikai vizsgálatok szerint 70 éves kor felett kissé csökken.


Nők és gyermekek nem szedhetik. Terhes és gesztációs korban levő nők nem szedhetik. Mivel a II-es típusú 5-alfa-reduktáz-gátlók a tesztoszteron–dihidro-tesztoszteron átalakulást gátolják, az e gyógyszercsoportba tartozó szerek – így a finaszterid is – terhes nő szervezetébe jutva a hímnemű magzat külső genitáliáinak abnormalitását okozhatják. Állatfejlődési kísérletekben, a vemhes patkányon alkalmazott finaszterid dózisa, és a hím utódokban megjelenő hypospadiasis gyakorisága között összefüggés mutatkozott; napi 100 μg/kg/nap dózis esetén 3,6%-ban, 100 mg/kg/nap dózis esetén 100%-ban fordult elő az utódok körében ez a rendellenesség. Ezen túlmenően vemhes patkánynak finaszteridet adva – a szokásos humán dózisnál kisebb adagban is – a hím utódokban a prosztata és az ondóhólyag csökkent súllyal fejlődik ki, valamint késői preputium-fejlődés, átmeneti emlőbimbófejlődés és csökkent anogenitális távolság figyelhető meg. Patkányoknál a kritikus időszak a gesztáció 16–17. napja, a fenti elváltozások ekkor idézhetők elő. A fenti elváltozások a II-es típusú 5-alfa-reduktázgátlók ismert farmakológiai hatásának tulajdoníthatók. Az in utero finaszteridexpozíciónak kitett hím patkányok esetében megfigyelhető eltérések közül több – például a hypospadiasis – is hasonlóságot mutat a II-es típusú 5-alfa-reduktáz-gátló enzim genetikai defektusával született fiúcsecsemőknél megfigyelt rendellenességekkel. Mindezek miatt terhes, illetve gesztációs korban levő nők számára ellenjavallt. Törött vagy töredezett tablettával való érintkezést a terhes, illetve gesztációs korban levő nők kerüljék, mert a finaszterid a szervezetükben felszívódhat, és a hímnemű magzatot veszélyeztetheti. Normál alkalmazás során a Proscar tabletta filmbevonata megakadályozza az aktív hatóanyaggal való érintkezést, amennyiben a tabletta nem törik el és nem zúzódik össze. Nem ismeretes, hogy a finaszterid az emberi anyatejbe kiválasztódik-e. A gépjárművezetéshez és a gépek üzemeltetéséhez szükséges hatások befolyásolására vonatkozóan nincs adat. Felhasznált források: Vizi E. Szilveszter (szerk.) Humán farmakológia. Medicina Könyvkiadó Zrt. 2002. Az ismertetett készítmények alkalmazási előírásai.

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

3. szám

GYÓGYSZEREINK

59. évfolyam

89

Mellékhatás-figyelő ROVAT Rovatvezető: Elek Sándor dr. Az acne és kezelése

Terhességmegelőzési program isotretinoin-kezelés során

Elek Sándor dr. Az androgéntúlsúly a fogamzóképes korban levő nők leggyakoribb endokrin megbetegedése. Az androgének fokozott termelődése vagy a szövetek fokozott androgénérzékenysége egy sor kórképet eredményez, kezdve az acnétól a hirsutismuson át akár a teljes virilismusig. Az acne kezelésében fontos szerepe van az isotretinoinnek, amelyre új alkalmazási előírás keretében az EMEA a közelmúltban terhességmegelőzési programot írt elő.


90

Az acne a pilosebaceus folliculusok gyulladásos betegsége. Kiváltó okai között szerepelnek az androgének, amelyek hatására a szőrtüszőmirigyek fokozott mértékben termelnek faggyút, fokozódik a follicularis elszarusodás, a levált hiperkeratinizált laphámsejtek eltömítik a fag�gyúmirigy kivezető csatornáit, a pangó faggyúban pedig gyulladás alakul ki. Az enyhe és a középsúlyos formákban a bőrbetegség általános tünetekkel nem jár, a súlyosabb nodosus, fistulosus formák azonban már helyi kellemetlenséget, fájdalmat okozhatnak. Szövődményes esetekben vagy acne inversa esetén láz, arthropathia és myopathia, ritkán belső szervi szövődmény, carditis, meningitis és szepszis is kialakulhat. Az acne már az enyhébb esetekben is, de még inkább a súlyosabb formákban befolyásolja az életminőséget, nemcsak fizikailag, hanem pszichésen és szociálisan is. Nemcsak a florid betegség, hanem annak késői következményei (hegek) is szociális izolációt és depressziót okozhatnak. A bőrelváltozások elemi jelenségei az erythema, a nyitott és a zárt comedók, pustulák, csomók, cysták, fistulák, és később a hegek, amelyek nem különállóan, hanem jóllehet különböző arányban, de rendszerint egymás mellett fordulnak elő. A terápia a faggyútermelés csökkentésére, a laphám-keratinizáció normalizálására, a comedók kiürítésére, a gyulladás és az infekciók megelőzésére, kezelésére irányult. A helyileg alkalmazható szerek egy része anticomedonalis hatású (helyi retinoidok, azelainsav), mások gyulladáscsökkentő tulajdonságúak (antibiotikumok, benzoil-peroxid, azelainsav). Belsőleges kezelésként antibiotikumok, orális retinoidok, antiandrogének, fogamzásgátlók alkalmazhatók. A retinoidok közül az acne kezelésében elsősorban az isotretinoint alkalmazzuk, amely szerkezetileg az A-vitaminhoz hasonlít, annak származéka. Az A-vitamin (retinol) szabályozó szerepet tölt be az epithelialis sejtproliferáció és -differenciálódás folyamataiban. Mivel ezek zavara számos bőrbetegség velejárója, az A-vitamin mindmáig reményteljes gyógyszer a dermatológiában. Alkalmazását korlátozzák a mellékhatások és a mérsékelt terápiás hatás.

A tretionin (all-transz-retinoinsav) az A-vitamin természetes metabolitja, a ’70-es években került forgalomba mint orális dermatologicum, kiderült azonban, hogy mérsékelt terápiás hatása és potenciális mellékhatásai miatt előny– kockázat aránya nem kielégítő. Ezt követően jelentek meg a szintetikus retinoidok, először az etretinát, később az isotretinoin és az acitretin. A retinoidokat, elsősorban az isotretinoint világszerte használják az acne kezelésére, hazánkban a Roaccutan kapszula, a Sotret tabletta, illetve az Isotrex gél hatóanyagaként, az acitretin Neotigason tabletta formájában van forgalomban. A szintetikus orális retinoidok jó eredménnyel alkalmazhatók olyan bőrbetegségekben, amelyek az epithelialis sejtproliferáció és -differenciálódás zavarán alapulnak (acne, psoriasis, ichthyosisok, Darier-szindróma, lichen planus, pityriasis rubra pilaris). Az isotretinoin különösen jól hat enyhe–súlyos acnés folyamatokban (vulgaris, cysticus, conglobalt formák), előnye a relatíve jó tolerálhatóság, még hosszas alkalmazás esetén is. Az acitretin főleg súlyos elszarusodási zavarokban használatos, jellegzetessége a mintegy 50 órás felezési idő, amely lényegesen rövidebb, mint az etretináté. A nemkívánatos hatások között meg kell említeni a 70%os gyakorisággal előforduló, igen változatos formájú és súlyosságú bőrtüneteket, a szemirritációt, a conjunctivitist (50%), a hyperlipidaemiát, a ritkábban előforduló májműködési, központi idegrendszeri, gyomor-bélrendszeri, vérképző rendszeri és érzékelési zavarokat, valamint a gyógyszeres és egyéb interakciókat. Ez utóbbiak között említjük, hogy az isotretinoint (Roaccutan) tetraciklinnel együtt adva intracranialis nyomásfokozódás lép fel, az acitretin-kezelés (Neotigason) melletti alkoholfogyasztás esetén pedig a rövidebb felezési idejű acitretin átalakul hosszabb felezési idejű etrenitáttá (aminek veszélye miatt szülőképes korú nők nem fogyaszthatnak alkoholt Neotigason-kezelés során). Az isotretinoin alkalmazásának legfőbb veszélye a mind állatkísérletekben kimutatható, mind embereken megnyilvánuló súlyos teratogenitás. A teratogenitási kockázat csökkentése céljából a készítmények alkalmazási

előírásai eddig is szigorúan szabályozták a felhasználást: többek között negatív terhességi próbához kötötték, terhességben megtiltották az alkalmazást, fogamzóképes korban levő nőknél fogamzásgátlást írtak elő a kezelés előtt, közben és után, felhívták a figyelmet a megfelelő orvosi tájékoztatásra, a betegek oldaláról a teratogenitási veszély megértésére és a veszély elhárításának fontosságára. Egy generikus isotretinoin-készítmény közelmúltban történt európai törzskönyvezési eljárása során azonban az EU gyógyszerügyi hatósága, az EMEA úgy ítélte meg, hogy az eddigi előírások nem kielégítők, és az alkalmazási előírások különböző fejezeteit kiegészíteni, módosítani kell. Az alábbiakban röviden ismertetjük az EMEA legfontosabb megállapításait, kiegészítéseit, amelyeket beépített egy korszerűsített, az EU-tagállamokban minden isotretinoin-készítményre kötelező alkalmazási előírásba. A készítmény hatékonyságával kapcsolatban nem merül fel kétség, az eddigi alkalmazási előírásokban szereplő indikáció azonban nem formális klinikai vizsgálatokon, hanem különböző eseti publikációkon alapul. Mivel azonban az indikációnak a kezelendő populációra vonatkozó előny–kockázatot kell tükröznie, tekintettel a teratogenitásra és az isotretinoin egyéb, alkalmasint súlyos mellékhatásaira, az EMEA az új indikációt a következőképpen határozta meg: Antibakteriális szerekkel és helyi kezeléssel történő kúrákra rezisztens acne súlyos formái (mint a noduláris vagy csomóshalmozott [conglobált], vagy a hegesedés veszélyével járó acne). Felnőttek esetében az isotretinoin-kezelést napi 0,5 mg/kg adaggal kell kezdeni. A terápiás válasz és a nemkívánatos események dózisfüggőek, de egyénenként különbözőek lehetnek. Ez szükségessé teszi az adagok kezelés közbeni egyéni módosítását. A legtöbb beteg számára a dózistartomány napi 0,5–1,0 mg/kg. A hos�szú távú remisszió és a relapszus gyakorisága inkább az alkalmazott teljes (kumulatív) dózis, semmint a napi adag vagy a kezelés időtartamának függvénye. A tapasztalatok arra utalnak, hogy 120–150 mg/kg kumulatív dózis fölött nincs számottevő javulás. A kezelés időtartama az individuális napi dózistól függ. Naponkénti, 16–24 hétig tartó kezeléssel általában remisszió érhető el. A legfontosabb változtatások arra irányulnak, hogy a terhességi prevenciós programnak megfelelően a fogamzóképes korú nők az isotretinoin-kezelés megkezdésekor ne legyenek terhesek, illetve ne essenek teherbe a kezelés közben és legalább egy hónappal azután. Ebből a szempontból az EMEA a következőket vette figyelembe: • Orális isotretinoin-kezelés fogamzóképes korú nőknél csak a forgalombahozatali engedély jogosultja (Mar-

Mellékhatás-figyelő rovat

keting Authorization Holder, MAH) által kidolgozott terhességmegelőzési program előírásainak megfelelően alkalmazható. Ez az adott időben szexuálisan inaktív nőkre is vonatkozik, kivéve azon eseteket, amikor a kezelőorvos szerint a terhesség kockázatát kizáró egyértelmű állapot van jelen. • Az isotretinoin ellenjavallt fogamzóképes nők esetében, kivéve, ha az összes alábbi feltétel teljesül: – Antibakteriális szerekkel és helyi kezeléssel végzett kúrákra rezisztens acne súlyos formái (mint a nodularis vagy csomós-halmozott [conglobált], vagy a hegesedés veszélyével járó acne). – A beteg tisztában van a teratogén kockázattal, megérti a kezelés során alkalmazandó szigorú, havonkénti ellenőrzés szükségességét. – A beteg megérti és elfogadja a hatékony, a kezelést megelőző 1 hónapban, a kezelés során és a kezelés befejezését követő 1 hónapban végrehajtandó, megszakítás nélküli fogamzásgátlás szükségességét. A fogamzásgátlás legalább egy, de lehetőleg két egymást kiegészítő, egy barriereljárást magába foglaló módszerrel történik. – A fentiek amenorrhea esetén is érvényesek. – A beteg képes a hatékony fogamzásgátlásra. – A beteg megfelelő felvilágosításban részesül a terhesség potenciális következményeiről, megérti azokat és annak fontosságát, hogy terhesség kockázata esetén azonnal orvoshoz fordul. – Megérti és elfogadja annak szükségességét, hogy terhességi próba történjék nála a kezelés megkezdése előtt, közben és 5 héttel a kezelés befejezése után. – Tudomásul veszi, hogy meg kell értenie az isotretinoin-kezeléssel kapcsolatos veszélyeket és a szükséges elővigyázatossági rendszabályokat. • Isotretinoin-kezelés csak a szisztémás retinoidterápiában járatos, a kezelés kockázataival és monitorozási követelményeivel tisztában levő orvos elrendelése alapján, illetve ellenőrzése mellett végezhető súlyos acne esetén. • Mind a férfi, mind a nő betegeknek át kell adni egy, a teratogén kockázatot és a szigorú terhességmegelőzési eljárásokat ismertető részletes tájékoztatót. • Az isotretinoin magzati expozíciójának elkerülése céljából a MAH a kezelést előíró orvosok, a közreműködő gyógyszerészek és a betegek részére írásos tájékoztatót készít, amelyben figyelmeztet a készítmény teratogén hatására, megfelelő tanácsot, illetve iránymutatást ad a kezelést megelőző fogamzásgátlásra, valamint a terhességi tesztekre vonatkozóan. • A fogamzásgátlás, a terhességi próbák, az ellenőrző vizitek alkalmával be kell tartani az alkalmazási előírás ide vonatkozó előírásait. • Fogamzóképes nőknek maximum 30 napra elegendő

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

3. szám

GYÓGYSZEREINK

59. évfolyam

91

Mellékhatás-figyelő rovat

59. évfolyam

isotretinoin írható fel, további kezelésre csak újabb felírás alapján kerülhet sor. Ideális esetben a terhességi próba, a gyógyszer felírása és kiadása ugyanazon a napon történik. Felírását követően az isotretinoin kiadására maximum 7 napon belül kerülhet sor. • A beteget fel kell világosítani arról, hogy soha ne adja át a gyógyszert másoknak, és a kezelés végén a fel nem használt kapszulákat adja vissza gyógyszerészének. • A kezelés során és az azt követő 1 hónapban a beteg nem vehet részt véradáson, mivel a transzfundált vérrel isotretinoin kerülhet a terhes betegek szervezetébe. • A MAH nem adhat ki úgynevezett szabad (kereskedelmi) mintát. Az EMEA állásfoglalása szerint a terhességmegelőzési programot be kell építeni az alkalmazási előírásba, de a forgalmazás feltétele, hogy a részleteket a készítmények forgalombahozatali engedélyének jogosultjai az illetékes gyógyszerügyi hatóságokkal egyeztetve implementálják. További feltétel, hogy az isotretinoin-tartalmú készítményekről minden MAH a döntést követő első két évben hathavonta, a következő 3 évben évenként, majd 5 évente készít időszakos biztonságossági jelentést (Periodic Safety Update Report, PSUR), amelyet eljuttat az EMEA-hoz, a forgalmazást engedélyező nemzeti hatósághoz és mindazon országok gyógyszerügyi hatóságához, ahol a készítmény forgalomban van. A jelentésben be kell számolni az

3. szám

isotretinoin-kezeléshez kapcsolódó terhességmegelőzési programról, a kezeléshez csatlakozó terhességekről, azok kimeneteléről, valamint a biztonságosabb kezelést célzó kockázatkezelési programról (Risk Management Plan). Ez utóbbiról a MAH az ötéves PSUR-ciklusok során is köteles évente jelentést tenni.

Irodalom Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: Az acne ellátása (Készítette: A Bőr- és Nemi Kórtani Szakmai Kollégium, 2008) Maghetti P, Toscano V: Treatment of hirsutism and acne in hyperandrogenism. Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2006;20(2):221–234. (Medline) Thielitz A, Kraulheim A, Gollnick H: Update in retinoid therapy of acne. Dermatol Ther. 2006;19(5):272–279. Scientific conclusions and grounds for amendment of the summary(ies) of product characteristics presented by the EMEA, 2008.

Szakmai továbbképzés gyógyszerészeknek OGYI Gyógyszerismertető Nap Az akkreditált, havi rendszerességű, egész napos térítésidíj-mentes tanfolyam, az OGYI Gyógyszerismertető Nap elsősorban az új gyógyszerekkel kapcsolatos információkat közvetíti, de témáját képezi a betegnek szóló tanácsadás is a gyógyszeres terápiákkal kapcsolatban. GYÓGYSZEREINK OGYI-KÖZLEMÉNYEK

92

A helyszín az Országos Gyógyszerészeti Intézet V. emeleti előadóterme (Budapest, 1051 Zrínyi utca 3. V. 505.) A teremben egyidejűleg mintegy 120 fő elhelyezésére van lehetőség, így a részvétel a beérkező jelentkezések sorrendjében történik. Jelentkezés az OGYI honlapjáról letölthető „Jelentkezési lap”-on, írásban, postán vagy faxon (06-1/886-9466) történik. A jelentkezőknek programot és meghívót küldünk a rendezvény előtt kb. 10 nappal. A tavaszi félévben még két Gyógyszerismertető Nap kerül megrendezésre: • április 21. • május 19. Kérjük, hogy a jelentkezési lapon feltétlenül tüntessék fel a diploma megszerzésének évét és a működési nyilvántartási számot, mert azok nélkül nem áll módunkban a jelentkezést regisztrálni! Kérjük az elérhetőség feltüntetését is mobil- vagy vezetékes szám formájában.

Háttér rovat Rovatvezető: Szabó Franciska Új rovatunk elsősorban azoknak a témáknak biztosít fórumot, amelyek szűkebb vagy tágabb körben kapcsolódnak az OGYI fő tevékenységéhez, és amelyekkel kapcsolatban gyakran keresik meg intézetünket. A háttértémák tárgyalása során szeretnénk tisztázni az esetleges félreértéseket, megvilágítani a jogalkalmazásból adódó, néha talán bürokratikusnak tűnő problémás eseteket, illetve beszélni a közvéleményt foglalkoztató, OGYI-t érintő ügyekről. A Rovatvezető

Az Országos Gyógyszerészeti Intézet publikus adatbázisáról Szabó Franciska Folyóiratunk 2008. szeptemberi számában beszámoltunk az OGYI honlapjának megújulásáról. A megváltozott arculati elemek, a tematikus menüelosztás mellett az egyik legfőbb újdonság a „Gyógyszeradatbázis” (http://www.ogyi.hu/gyogyszeradatbazis/), amit minden célcsoportunk – betegek és orvosok, gyógyszerészek és az ipar képviselői is – napi rendszerességgel használnak. Az elmúlt fél évben a nyilvánosság számára készített adatbázisunk átesett a csecsemőkori betegségeken. A jelzett hibákat igyekeztünk, igyekszünk rövid idő alatt kijavítani, és a kritikus észrevételeket átgondolva több mindent alakítottunk is rajta. Az alábbiakban feltárjuk a gyógyszeradatbázis működésének sajátosságait, a statikus listáinkkal való összefüggéseit, és bemutatunk néhány új, a felhasználhatóságot segítő elemet. A „Gyógytermék-adatbázisra” e cikkben külön nem térünk ki, hiszen ennek a működési elve ugyanaz, mint a gyógyszeradatbázisé. A speciális termékkör sajátos adatai kívánták meg, hogy ezek a készítmények külön adatbázisban legyenek kereshetők. Az Európai Unió 27 tagállamának (továbbá Izland, Norvégia és European Medicines Agency– EMEA) gyógyszerhatóságai közül összesen 16 szolgáltat honlapján saját gyógyszeradatbázist. A többi tagállamban elektronikus úton általában külső szolgáltató révén

érhetők el a gyógyszerekkel kapcsolatos legfontosabb adatok, de az újonnan csatlakozott, illetve a kisebb tagállamokban egyáltalán nincs ilyen. Természetesen a leginkább naprakész, leghitelesebb információk a hatóságoktól származnak, ám a rendelkezésre bocsátott adatok változóak, a tagállamok különböző kulturális és jogi hátterének megfelelően. Összehasonlítva az unió egyéb hasonló jellegű oldalaival, az OGYI adatbázisa kínálja a legtöbb lehetőséget, garantálva, hogy a keresés találatot hozzon még akkor is, ha csak minimális információval rendelkezünk a készítményről. Az orvosok kérésének megfelelően külön létrehoztunk egy „kísérőiratokban való keresés” funkciót, hogy a javallatra való keresést megkönnyítsük. Ha ezt „bepipáljuk”, a letöltés több időt vesz igénybe, hiszen hatalmas mennyiségű adatot kell a programnak végigböngésznie. Ha nincs megfelelő sávszélességünk, előfordulhat, hogy a „Nincs találat!” felirat jelenik meg, ezért érdemes más keresési feltételeket is beírni vagy újra próbálkozni. Hasonló jellegű keresési lehetőség egyébként csak néhány tagállamban létezik (pl. Dániában, Franciaországban). Többen azzal a kritikával illették az új adatbázist, hogy a „régi jobb volt, mert ott rögtön megjelentek a kísérőiratok”.

1. ábra A nyilvánosság számára hozzáférhető gyógyszeradatbázisok megoszlása tagállamok szerint 18

12 10 8 6 4 2 0

Szlovákia Románia Olaszország Németország Lettország Lengyelország Egyesült Királyság

Málta Luxemburg Görögország Ciprus Belgium Bulgária

Hatósági gyógyszeradatbázis

Külső szolgáltató gyógyszeradatbázis

Nem elérhető

OGYI KÖZLEMÉNYEK

14

EMA Szlovákia Svédország Spanyolország Portugália Norvégia Magyarország Litvánia Írország Izland Hollandia Észtország Franciaország Finnország Dánia Csehország Ausztria

GYÓGYSZEREINK

16

93

Háttér rovat

A 2007. január–2008. június közötti időszakban elérhető adatbázis a gyógyszeripari szakembereknek kedvezett. Az új kialakításánál azonban ezt nem engedhettük meg magunknak, hiszen a praktizáló orvosok, a patikusok és a betegek nem feltétlenül csak az adott készítmény kísérőirataira kíváncsiak. Az összetett felhasználói kör különböző szempontok szerint rendezheti sorba a találatokat: gyógyszer neve, hatóanyag, ATC-kód, forgalomba hozatali engedély jogosultja, kiadhatóság, státusz alapján. Úgy gondoljuk, hogy senkinek nem okozhat gondot, hogy a kísérőiratok elérése még egy klikkeléssel több időt és energiát jelent. A státuszlap megjelenése után letölthetők a kísérőiratok. Az ikonokon az angol elnevezés nemzetközileg használt rövidítéseit használjuk – mivel az angol honlapon is ugyanez az adatbázis jelenik meg –, de a magyar elnevezés is megjelenik, ha odavisszük a kurzort, az adatbázis nyitófelületén pedig az alkalmazási tudnivalókban szómagyarázattal segítünk.


94

2. ábra: Az OGYI publikus gyógyszeradatbázisa (www.ogyi.hu/gyogyszeradatbazis)

Az adatbázis egésze havonta frissül, amelynek dátuma az oldal alján szerepel – összhangban a statikus listákkal (www.ogyi.hu/listak). Az alkalmazási előírások, a betegtájékoztatók és a címkeszövegek módosításai azonban folyamatosan, hatályosítás után elérhetők a honlapon; az új kísérőiratok pedig csak a havi frissítés alkalmával. Az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek forgalomba hozataláról szóló 52/2005. (XI. 18.) EüM-rendelet 33. § (1)-(2) bekezdésében meghatározottak szerint az OGYI havonta aktualizálja a frissítés dátumának megjelölésével a forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszerek teljes körét, nyilvántartási számának, nevének, valamint a jogosult nevének, a hatóanyag nevének

59. évfolyam

3. szám

és ATC-kódjának, továbbá a 18. § szerinti osztályozásának feltüntetésével. Ugyanezen paragrafus, ugyanezen pontjának (3) bekezdése szerint, az OGYI a honlapján megjelenteti a gyógyszer-alkalmazási előírások gyűjteményét, amelyet folyamatosan aktualizál. Amellett, hogy jogszabályi kötelezettségeinknek megfelelünk, a felhasználói kör igényeit is szem előtt kell tartanunk. Ezért a betegtájékoztató és a címkeszöveg is letölthető „doc” formátumban, amely kifejezetten a cégek munkáját hivatott megkönnyíteni. Az intézet a jövő évben új ügymenetkövető rendszert vezet majd be, ez után már annak sem lesz akadálya, hogy a publikus adatbázisunk naprakészen frissüljön. A Gyógyszeradatbázis bővítéseként rövid távú céljaink között szerepel a készítmények státuszlapján az ár megjelenítése is. 2009. február 26-tól ugyanis az Or-

szágos Gyógyszerészeti Intézet feladata a közfinanszírozásban nem részesülő gyógyszerek maximális kiskereskedelmi áráról rendelkező nyilatkozatok tartalmának közzététele. Ennek érdekében hoztuk létre az „Ügyfélkapu”-t, amelynek az ügyintézés megkönnyítése a célja. Így a gyógyszerforgalmazó cégek maguk tölthetik fel elektronikusan nyilatkozataikat, természetesen az OGYI folyamatos ellenőrzése mellett. A „Gyógyszeradatbázis” célja, hogy minden érintett – szakember és laikus – időtől és tértől viszonylag függetlenül, első kézből kapjon hiteles információt az engedélyezett gyógyszerekkel kapcsolatban. Alapvető fontosságú tehát, hogy ismerjük a felhasználók igényeit. Ezért a dicséretet nagyon megköszönjük, a kritikát pedig kifejezetten kérjük.

93

59. évfolyam

3. szám

Háttér rovat

Jogszabályokat érintő változások Az Alkotmánybíróság megsemmisített két, a betegek adatainak kezelését szabályozó rendelkezést Kovács Aida dr. Az adatvédelem fontosságát szem előtt tartva az Alkotmánybíróság 2009. március 20-án tette közzé 1067/B/2006. számú határozatát, amelyben az egészségügyi ellátás során a betegek személyes adatainak gyógyszertárak által történő kezeléséről szóló jogszabályi rendelkezések alkotmányellenessége vonatkozásában hozott döntést.

EszCsM rendelet 7. § (3) c) pont: A vényen az orvosnak fel kell tüntetni: c) a beteg nevét, lakcímét, születési idejét és a TAJ számát, valamint betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját (BNO kód), közgyógyellátott beteg esetén a közgyógyellátási igazolvány számát EüM rendelet 13. § (3) bekezdés: A vényen az orvosnak fel kell tüntetnie: e) a beteg kórisméjének BNO kódját Az említett rendelkezéseknek mind formai, mind tartalmi alkotmányellenessége megállapítható: A formai alkotmányellenességet az alapozza meg, hogy az Alkotmány 8. § (2) bekezdése szerint a Magyar Köztársaságban az alapvető jogokra vonatkozó szabályokat törvény állapítja meg – nem pedig rendelet, mint jelen esetben –, alapvető jog lényeges tartalmát azonban nem korlátozhatja; mindemellett a megjelölt rendeletekben nincs szabályozva a kezelendő adatok megismerhetősége, illetve az adatkezelés időtartama sem, holott az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény (a továbbiakban: Eüak.) 6. §-ának értelmében az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelése és feldolgozása során biztosítani kell az adatok biztonságát véletlen vagy szándékos megsemmisítéssel, megsemmisüléssel, megváltoztatással, károsodással, nyilvánosságra kerüléssel szemben, továbbá, hogy azokhoz illetéktelen személy ne férjen hozzá.

Továbbá a szabályozás nem tesz különbséget a feltüntetendő adatok tekintetében a közfinanszírozott és a nem közfinanszírozott gyógyszerek között. A finanszírozónak csak az általa finanszírozott ellátásokról kellene tudomást szereznie, ellenkező esetben a vényköteles, de társadalombiztosítási támogatással nem rendelkező gyógyszerek esetében a betegek különleges adatai jogviszony hiányában kerülnek a társadalombiztosítási szervek nyilvántartásába. A vonatkozó jogszabályok a következők: 1997. évi XLVII. törvény az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről (Eüak.) • Az adatkezelés céljáról és feltételeiről 4. § (1) Az egészségügyi és személyazonosító adat kezelésének célja: a) az egészség megőrzésének, javításának, fenntartásának előmozdítása,

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

A hivatkozott rendelkezések szerint:

A megsemmisített rendelkezések tartalmi alkotmányellenességét az alapozza meg, hogy azok nem felelnek meg a célhoz kötöttség elvének, ugyanis kötelező adatkezelés esetén az adatkezelés célját [Eüak. 4. § (1)–(2) és (4)] és feltételeit, a kezelendő adatok körét [Eüak. 4. § (4) és 3. § a)–b)] és megismerhetőségét, az adatkezelés időtartamát, valamint az adatkezelő személyét [Eüak. 3. § i)] az adatkezelést elrendelő törvénynek vagy önkormányzati rendeletnek kell meghatároznia. Mindezek mellett az említett rendelkezések az adatbiztonság elvét sem elégítik ki, mert az alapvető személyi azonosító adatok és a BNO-kód összekapcsolásából adódó egészségi állapotra vonatkozó adat különleges személyes adatnak (a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény – Avtv. – 2. § 2. pont) minősül. A vényen feltüntetett adatok kezelésére vonatkozó szabályok sértik a személyes adatok védelméhez való jogot, ami ellentétben áll az Alkotmány 59. § (1) bekezdésével, miszerint a Magyar Köztársaságban mindenkit megillet a személyes adatok védelméhez való jog.

GYÓGYSZEREINK

Az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet (a továbbiakban: ESzCsM rendelet) 7. § (3) c) pontjának, illetve a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet (a továbbiakban: EüM rendelet) 13. § (3) e) pontjának alkotmányellenességét megállapítva, az Alkotmánybíróság pro futuro – 2009. december 31. napjával – megsemmisítette azokat.

95

Háttér rovat


96

b) a betegellátó eredményes gyógykezelési tevékenységének elősegítése, ideértve a szakfelügyeleti tevékenységet is, c) az érintett egészségi állapotának nyomon követése, d) a népegészségügyi [16. §], közegészségügyi és járványügyi érdekből szükségessé váló intézkedések megtétele, e) a betegjogok érvényesítése. 4. § (2) Egészségügyi és személyazonosító adatot az (1) bekezdésben meghatározottakon túl - törvényben meghatározott esetekben - az alábbi célból lehet kezelni: a) egészségügyi szakember-képzés, b) orvosszakmai és epidemiológiai vizsgálat, elemzés, az egészségügyi ellátás tervezése, szervezése, költségek tervezése, c) statisztikai vizsgálat, d) hatásvizsgálati célú anonimizálás és tudományos kutatás, e) az egészségügyi adatot kezelő szerv vagy személy hatósági vagy törvényességi ellenőrzését, szakmai vagy törvényességi felügyeletét végző szervezetek munkájának elősegítése, ha az ellenőrzés célja más módon nem érhető el, valamint az egészségügyi ellátásokat finanszírozó szervezetek feladatainak ellátása, f) a társadalombiztosítási, illetve szociális ellátások megállapítása, amennyiben az az egészségi állapot alapján történik, g) az egészségügyi ellátásokra jogosultak részére a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vehető szolgáltatások rendelésének és nyújtásának, valamint a gazdaságos gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátás rendelési szabályai betartásának a vizsgálata, továbbá a külön jogszabály szerinti szerződés alapján a jogosultak részére nyújtott ellátások finanszírozása, illetve az ártámogatás elszámolása, h) bűnüldözés, továbbá a rendőrségről szóló 1994. évi XXXIV. törvényben meghatározott feladatok ellátására kapott felhatalmazás körében bűnmegelőzés, i) a nemzetbiztonsági szolgálatokról szóló 1995. évi CXXV. törvényben meghatározott feladatok ellátása, az abban kapott felhatalmazás körében, j) közigazgatási eljárás, k) szabálysértési eljárás, l) ügyészségi eljárás, m) bírósági eljárás, n) az érintettnek nem egészségügyi intézményben történő elhelyezése, gondozása, o) a munkavégzésre való alkalmasság megállapítása függetlenül attól, hogy ezen tevékenység munkaviszony, közalkalmazotti és közszolgálati jogviszony, hivatásos szolgálati viszony vagy egyéb jogviszony keretében történik, p) közoktatás, felsőoktatás és szakképzés céljából az oktatásra, illetve képzésre való alkalmasság megállapítása, q) a katonai szolgálatra, illetve a személyes honvédelmi kötelezettség teljesítésére való alkalmasság megállapítása,

59. évfolyam

3. szám

r) munkanélküli ellátás, foglalkoztatás elősegítése, valamint az ezzel összefüggő ellenőrzés, • A kezelendő adatok köre 4. § (4) Az (1)-(2) bekezdések szerinti adatkezelési célokra csak annyi és olyan egészségügyi, illetve személyazonosító adat kezelhető, amely az adatkezelési cél megvalósításához elengedhetetlenül szükséges. 3. § a) egészségügyi adat: az érintett testi, értelmi és lelki állapotára, kóros szenvedélyére, valamint a megbetegedés, illetve az elhalálozás körülményeire, a halál okára vonatkozó, általa vagy róla más személy által közölt, illetve az egészségügyi ellátóhálózat által észlelt, vizsgált, mért, leképzett vagy származtatott adat; továbbá az előzőekkel kapcsolatba hozható, az azokat befolyásoló mindennemű adat (pl. magatartás, környezet, foglalkozás); b) személyazonosító adat: a családi és utónév, leánykori név, a nem, a születési hely és idő, az anya leánykori családi és utóneve, a lakóhely, a tartózkodási hely, a társadalombiztosítási azonosító jel (a továbbiakban: TAJ szám) együttesen vagy ezek közül bármelyik, amennyiben alkalmas vagy alkalmas lehet az érintett azonosítására; • Az adatkezelő személye 3. § i) adatkezelő: a betegellátó, az intézményvezető, az adatvédelmi felelős, az Egészségbiztosítási Felügyelet, továbbá közegészségügyi-járványügyi közérdekből az 5. § (3) bekezdése szerinti tisztiorvos, illetve közegészségügyi felügyelő, valamint az o) pont szerinti ellátásszervező, továbbá a 22. § szerinti esetekben az ott meghatározottak szerint az egészségbiztosítási szerv, a 22/E. §-ban meghatározottak szerint az orvosszakértői, rehabilitációs, illetve szociális szakértői szerv, a Nyugdíjbiztosítási Alap kezeléséért felelős nyugdíjbiztosítási szerv és a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv, továbbá az egészségügyi adatok nélkül, a 3. § b) pontjában meghatározott személyazonosító adat tekintetében – a lakossági célzott szűrővizsgálatok érdekében – az egészségügyi államigazgatási szerv; A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény (Avtv.) • Különleges adat 2. § 2. pont b) az egészségi állapotra, a kóros szenvedélyre, a szexuális életre vonatkozó adat, valamint a bűnügyi személyes adat.

Felhívás Az EMEA a Raptiva (efalizumab) forgalomba hozatali engedélyének felfüggesztését javasolja Az Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) a Raptiva (efalizumab, SERONO) forgalomba hozatali engedélyének felfüggesztését javasolta. Az EMEA Emberi Felhasználásra Kerülő Gyógyszereket Értékelő Bizottsága (CHMP) megállapította, hogy a Raptiva alkalmazásából származó előnyök többé nem haladják meg a lehetséges kockázatokat, beleértve a progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML) kialakulását. A Raptiva alkalmazását 2004 szeptembere óta engedélyezték az Európai Unió területén, olyan középsúlyos és súlyos krónikus plakkos psoriasisban szenvedő felnőtt betegek kezelésére, akik nem reagálnak a többi szisztémás kezelési módra (beleértve a ciklosporin-, a metotrexát- és a PUVA [psoralen + UVA] kezeléseket), illetve akik számára azok kontraindikáltak vagy nem tolerálhatók. A CHMP a készítményt az Európai Bizottság kérésére értékelte azt követően, hogy súlyos mellékhatások léptek fel – köztük három esetben megerősített PML, ami több mint hároméves Raptiva-kezelés után alakult ki. A PML ritka agyi fertőzés, amely általában súlyos rokkantsághoz vagy halálhoz vezet. A fenti három esetből kettő halálos kimenetelű volt. Ezeken kívül egy nem megerősített PML-esetet is jelentettek. A meglévő adatok birtokában a CHMP a következő véleményt alakította ki a Raptiva biztonságosságáról és hatékonyságáról: • A Raptiva alkalmazásából származó előnyök mérsékeltek, • A PML mellett a Raptivának egyéb súlyos mellékhatásai is lehetnek, úgy mint Guillain–Barré-szindróma, Miller–Fisherszindróma, encephalitis, encephalopathia, meningitis, szepszis, opportunista fertőzések (immunszuppresszált állapotú betegeknél kialakuló infekciók), • Nincs elegendő adat olyan betegcsoport meghatározására, amelynél a Raptiva előnyei meghaladják a lehetséges kockázatokat. Különösképp nincs elegendő biztonságossági és hatásossági adat olyan betegekre vonatkozóan, akik számára nincs más terápiás lehetőség, illetve előzetes kezelések következtében legyengült az immunrendszerük.

A forgalomba hozatali engedély felfüggesztése ideiglenes intézkedés addig, ameddig a forgalomba hozatali engedély jogosultja bizonyos betegcsoportokban alá nem tudja támasztani, hogy a haszon–kockázat arány megfelelő.

További információ: http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/raptiva/raptiva.htm

GYÓGYSZEREINK

A CHMP javaslatát az Európai Bizottság elé terjesztik; ez utóbbi döntése kötelező érvényű lesz az európai uniós tagállamokra nézve.

OGYI KÖZLEMÉNYEK

A CHMP tehát megállapította, hogy a Raptiva alkalmazásából származó előnyök többé nem haladják meg a lehetséges kockázatokat, így a szer forgalomba hozatali engedélyének felfüggesztését javasolta. A gyógyszert felíró orvosokat felszólítják, hogy Raptivát ezentúl ne írjanak fel, illetve vizsgálják felül a már kezelésben részesülő betegek terápiáját a legmegfelelőbb alternatív kezelésre történő átállás céljából. A Raptivával kezelt betegeket szorosan monitorozni kell neurológiai és fertőzésre utaló tünetek irányában. A már Raptivát szedő betegek kezelését nem szabad hirtelen abbahagyni, szükséges azonban, hogy a betegek konzultáljanak kezelőorvosukkal a legmegfelelőbb alternatív terápiára történő átállás céljából.

97

Mi újság az EMEA-ban, az Európai Gyógyszerügynökségben? Rovatvezető: Borvendég János dr. Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) 2009. februári tevékenységéről, javaslatairól, munkájáról, eredményeiről Borvendég János dr. Centrális értékelési eljárások A CHMP 10 készítmény törzskönyvezhetőségéről alkotott pozitív véleményt közös megegyezés alapján: Új készítmények: • Conbriza (bazedoxifen) A forgalomba hozatali engedély tulajdonosa: Wyeth Europa Ltd. Javallat: Csonttörés szempontjából fokozott rizikójú nők posztmenopauzális osteoporosisának kezelése. • Exalief/Zebinix (eslicarbazepin acetat) A forgalomba hozatali engedély tulajdonosa: BIAL-Protela & C. S. A. Javallat: felnőttek parciális vagy szekunder epilepsziás rohamainak adjuváns kezelése • Pantozol Control (pantoprazol) A forgalomba hozatali engedély tulajdonosa: Nycomed GmbH Javallat: a reflux tüneteinek rövid időtartamú kezelése (pl. fájdalom, savregurgitáció) Controloc Control, Somac Control, Pantecta Control, és Pantoloc Control A forgalomba hozatali engedély tulajdonosa: Nycomed GmbH Javallat: megegyezik a Pantozol Control javallatával


98

• Removab (catumaxomab) A forgalomba hozatali engedély tulajdonosa: Fresenius Biotech GmbH Javallat: malignus ascites intraperitonealis kezelése olyan betegek esetében, akik Ep-CAM-pozitív carcinomában szenvednek, és akik számára a standard terápia alkalmazása nem lehetséges. Generikus termékek: • Rivastigmine Teva (rivastigmin) A forgalomba hozatali engedély tulajdonosa: Teva Pharma B.V. Javallat: közepesen súlyos Alzheimer-kór és idiopathiás Parkinson-kór okozta dementiák tüneti kezelése Referens készítmény: Exelon (törzskönyvezési év: 1998)

Negatív vélemény A CHMP negatív véleményt alakított ki a Biferonex nevű készítmény (interferon-beta-1a) törzskönyvezéséről. Kérelmező: BioPartners GmbH A kérelmező által javasolt indikáció: relapszáló, remittáló sclerosis multiplexben szenvedő felnőtt betegek kezelése, akiknél a kezelést megelőző évben legalább két exacerbáció jelentkezett. Előzőleg elutasított készítmény törzskönyvezési kérelmének újravizsgálása (Article 9(2) of Regulation (EC) No. 726/2004) • Vedrop (tocofersolan) Kérelmező: Orphan Europe S.A.R.L. Javallat: Cysticus fibrosisban, congenitalis vagy herediter krónikus cholestasisban szenvedő gyermekek E-vitamin-hiányának pótlása • Lanuvia (eszopiclon) Kérelmező: Sepracor Pharmaceutical Ltd. Javallat: felnőttkori insomnia, elalvási és átalvási nehézség rövid időtartamú kezelésére A CHMP úgy ítélte meg, hogy nincs jelentős különbség az eszopiclon és a zopiclon között sem a hatás, sem a mellékhatások tekintetében, és így az eszopiclon nem tekinthető új hatóanyagnak. Törzskönyvi kérelem visszavonása Az MSD hivatalosan értesítette az EMEA-t, hogy Vorinostat (vorinostat 100 mg kapszula) nevű készítményének törzskönyvezési kérelmét visszavonja. A termék javasolt indikációja előrehaladott stádiumban lévő cutan T-sejtes lymphoma volt. A termék előzőleg „orphan” besorolást nyert. Törzskönyvezés utáni eljárások Ellenjavallat törlése: • Telzir (Glaxo Group Ltd) Javallat: HIV-1-fertőzés A CHMP javasolja, hogy súlyos májkárosodás fennállása ne képezze a készítmény alkalmazásának ellenjavallatát. • Avastin (Roche Ltd) Javallat: metasztatizáló colon-, rectum- vagy emlőcarcinoma, nem kissejtes tüdőrák, továbbá vesesejtes carcinoma.

59. évfolyam

Mi újság az EMEA-ban?

3. szám

A CHMP javasolja, hogy a központi idegrendszeri metasztázis jelenléte ne képezze a készítmény alkalmazásának ellenjavallatát. Ellenjavallat bővítése: • Rasilez (aliskiren) Novartis Alkalmazása ellenjavallt olyan betegek esetében, akiknél előzőleg angiooedema jelentkezett a Rasilez alkalmazása során. Megjegyzés: akiknél a Rasilez adása után angiooedema lép fel, azoknál a készítmény alkalmazását azonnal fel kell függeszteni, és a beteget megfelelő orvosi ellátásban kell részesíteni. Forgalomba hozatali engedély felfüggesztése Raptiva (efalizumab) Serono Europe Ltd. Alkalmazása során több betegnél súlyos, ma még nem kezelhető betegség: progresszív, multifokális leukoencephalopathia (PML) jelentkezett. Mérlegelve azt a körülményt is, hogy a készítmény hatása meglehetősen szerény, a CHMP úgy ha-

tározott, hogy javasolja a készítmény forgalmazásának felfüggesztését. Referral eljárás (A 2001/83/EC Directive 29. sz. cikkelye szerint) Budesonide Sandoz (budesonid 32 μg és 64 μg szuszpenzió) Sandoz Pharmaceuticals GmbH Javallat: szezonális és perenniális allergiás rhinoconjunctivitis tüneteinek megelőzése és kezelése, valamint nasalis polyp kezelése. A „referral” eljárást azért kellett lefolytatni, mert az egyes tagországok értékelésében eltérés volt a tekintetben, hogy a terápiás egyenértékűség, illetőleg a készítmény biztonsága igazolt-e az originális készítményhez viszonyítva vagy sem. A CHMP úgy ítélte meg, hogy a terápiás egyenértékűség a két készítmény között igazolt, és javasolta a forgalomba hozatali engedély megadását.

Beszámoló a COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) márciusi plenáris üléséről • London, 2009. március 3-4. Eggenhofer Judit dr.

Terápiás javallat

Adeno-associated viral vector containing porphobilinogen deaminase gene

Akut intermittáló porphyria kezelése

Autologous haematopoietic stem cells transduced with lentiviral vector encoding the human beta-globin gene

Beta-thalassaemia intermedia és beta-thalassaemia major kezelése

Autologous tumour-derived gp96 heat shock protein-peptide complex

Glioma kezelése

Guanabenz

Traumás gerincvelő-sérülés kezelése

Lintuzumab

Myelodysplasiás szindróma kezelése

Lintuzumab

Akut myeloid leukaemia kezelése

Mercaptopurine (oral suspension)

Akut lymphoblastos leukaemia kezelése

Nanobody directed towards the human A1 domain of von Willebrand factor

Thrombocytás thrombocytopeniás purpura kezelése

Skin equivalent graft genetically corrected with a COL7A1-encoding SIN retroviral vector

Dystrophiás epidermolysis bullosa kezelése

Talampanel

Glioma kezelése

GYÓGYSZEREINK

Gyógyszernév

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

Pozitív véleményekre tett javaslatok az Európai Bizottság (European Commission) felé a ritka betegségek gyógyszerei besorolási (Orphan medicinal products designation) kérelmekre vonatkozóan. Az ülésen a bizottság 10 kérelemre adott pozitív véleményt. Ezek a következők:

99


59. évfolyam

3. szám

Az ülést megelőzően, 2009. február 9-én a bizottság a szponzor írásos válaszai alapján három kérelemre adott pozitív véleményt. Ezek a következők: Gyógyszernév

Terápiás javallat

(R)-3-(4-(7H-pyrrolo[2,3-d]pyrimidin-4-yl)-1H-pyrazol-1-yl)3-cyclopentylpropanenitrile phosphate

Post-polycythemia vera és post-essentialis thrombocythemia myelofibrosis kezelése

2,2-dimethylbutyric acid, sodium salt

Sarlósejtes anaemia kezelése

N-(5-tert-Butylisoxazol-3-yl)-N'-{4-[7-(2-(morpholin-4-yl)ethoxy)imidazo[2,1-b] [1,3]benzothiazol-2-yl]phenyl}urea di-hydrochloride salt

Akut myeloid leukaemia kezelése

Kérdések listája (Lists of Questions) A COMP 5 beadványra vonatkozóan állított össze kérdéseket a szponzorok felé. A beadványok az áprilisi ülésen kerülnek ismét tárgyalásra.

Személyes meghallgatás (Oral hearing) Egy személyes meghallgatásra került sor. Visszavonás (Withdrawal) Az ülés folyamán 3 kérelem visszavonására került sor.

Orphan készítmények áttekintése 2000-től Év

Benyújtott kérelmek

Pozitív COMP-vélemény

Visszavonások

Végleges negatív COMP-vélemény

EC által elfogadott készítmények

2009

14

20

4

-

16

2008

116

86

31

-

57

2007

125

97

19

1

98

2006

104

81

20

2

80

2005

118

88

30

0

88

2004

108

75

22

4

72

2003

87

54

41

1

55

2002

80

43

30

3

49

2001

83

64

27

1

64

2000

72

26

6

0

14

A COMP utolsó plenáris ülése (2009. február) óta az EC által elfogadott orphan készítmények


100

Hatóanyag Sponzor Orphan indikáció

2,3,4,5 tetrahydro-2,8-dimethyl-5-[2-(6-methyl-3-pyridinyl)ethyl]-1H-pyrido [4,3-b]indole dihydrochloride Innovative Drug European Associates Limited Huntington-kór kezelése


Adeno-associated viral vector serotype 5 containing the human ABCA4 gene Fondazione telethon Stargardt-betegség kezelése


Cyclopropane-1,1-dicarboxylic acid [4-(6,7-dimethoxy-quinolin-4-yloxy)-phenyl]amide (4-fluoro-phenyl)-amide, (L)-malate salt PPD Global Ltd Medulláris pajzsmirigy-carcinoma


Human anti-intercellular adhesion molecule-1 monoclonal antibody BioInvent International AB Myeloma multiplex kezelése


Milatuzumab Immunomedics GmbH Krónikus lymphocytás leukaemia kezelése


Milatuzumab Immunomedics GmbH Myeloma multiplex kezelése


Monoclonal antibody against CD30 covalently linked to the cytoxin monomethylauristatin E Seattle Genetics UK Limited Anaplasticus nagysejtes lymphoma kezelése


3. szám


Monoclonal antibody against CD30 covalently linked to the cytoxin monomethylauristatin E Seattle Genetics UK Limited Hodgkin-lymphoma kezelése


Pralatrexate European Medical Advisory Services Nem papilláris átmeneti sejtes hólyag-carcinoma


Recombinant human minibody against complement component C5 fused with RGD-motif Adienne S.r.l. Szervtranszplantációt követő ischaemiás/reperfúziós károsodás prevenciója


Recombinant human hepatocarcinoma-intestine-pancreas/pancreatic associated protein Alfact Innovation SAS Akut májelégtelenség kezelése


Recombinant human monoclonal antibody to human Nogo-A protein of the IgG4/kappa class Novartis Europharm Limited Gerincvelői sérülés kezelése


Recombinant human residue 41 glutamic acid to glutamine variant of Interferon-alfa-2b Creabilis Therapeutics S.p.A. Behçet-kór kezelése


Recombinant human proinsulin ProRetina Therapeutics S.L. Retinitis pigmentosa kezelése

Hatóanyag Sponzor Orphan indikáció Hatóanyag Sponzor Orphan indikáció

Type I native bovine skin collagen arGentis Autoimmune Europe limited Szisztémás sclerosis kezelése

Az alábbi orphan készítmények kerültek centrális törzskönyvi eljárással bevezetésre Hatóanyag

Védett név

Sponzor

Elfogadott orphan indikáció

Treprostinil sodium (inhalation use)

Tyvaso

United Therapeutics Europe Ltd.

Pulmonalis artériás hypertonia és krónikus thromboemboliás pulmonalis hypertonia kezelése

Ofatumumab

Arzerra

Glaxo Group Limited

Krónikus lymphocytás leukaemia kezelése

Szervezeti témák • COMP Work Programme 2006–2009. • 9th Workshop of the Eurordis Round Table of Companies • Informal COMP Meeting, Prága (2009. március 9–10.) programja • „Protocol Assistance” levél

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

Yttrium (90Y)-DOTA-radiolabelled humanized monoclonal antibody againts mucin 1 Immunomedics GmbH Hasnyálmirigyrák kezelése

GYÓGYSZEREINK

59. évfolyam

101

Hirdetési sarok Rovatvezető: Abádiné Erdei Ildikó dr. Akciózó patikák Abádiné Erdei Ildikó dr. Nap nap után találkozhatunk a gyógyszertárakban különféle, a patikában korábban ismeretlen, szokatlan kereskedelmi akciókkal: tavaszi ajándékeső fogadja a gyógyszertárba betérőt, esernyőt (nem haszontalan ajándékhullás idején!), vagy neszesszert ígérnek, ha egy bizonyos összeg felett vásárol a fogyasztó. Pontszerző akcióban a beteg egy katalógus termékeinek ellenérték nélküli megszerzésére válik jogosulttá, ha egy meghatározott értékben vásárol. Például pontgyűjtő hűségakciókban való részvétel esetén, ha 15 hűségpont összegyűlt, a következő vásárlás összegéből 15%-os kedvezmény kapható vagy nyereménysorsoláson is részt vehet a kedves vásárló. Egy másik lánchoz tartozó gyógyszertárakban családi vitamincsomagot és homeopátiás csomagot állítanak össze, amelyekhez pluszajándék jár. A következő megfontolandó ajánlat: „Töltse fel házi patikáját kedvezményesen! 8–16% árengedmény, több tucat termék akciós áron!” Egyes patikákban lehetőség volt kedvező hitel (!) felvételére is gyógyszervásárláshoz. Egyes nagykereskedőkhöz kapcsolódó patikaláncok komolyabb ajándékokat ígérnek: nem ritka az autó vagy a mosógép mint főnyeremény az orvosi receptek beváltása fejében. Sok kicsi sokra megy – tartja a közmondás, ne vessük meg ezért a kisebb ajándékot sem! „Váltsa be nálunk receptjeit, most receptenként 100 Ft-ot visszatérítünk Önnek!” – ajánlja egy másik hálózat. A gyógyszertárakban elterjedőben lévő különféle, forgalmat ösztönző kereskedelmi gyakorlatok megítélése igen eltérő. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

102

A sajtóban megjelenő írások alapján a szakmai szervezetek, szakemberek egy része értetlenül szemléli ezeket az akciókat, és nem tartja összeegyeztethetőnek a gyógyszertár mint egészségügyi intézmény tevékenységével. Ugyanakkor a Gyftv. (a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény) a gyógyszertárat egészségügyi szolgáltató és kiskereskedelmi tevékenységet végző egészségügyi intézményként definiálja. Ha csak ezt a definíciót vesszük alapul, említett esetekben a jogsértés ténye nem áll fenn, mégis a gyógyszertár szakmaiságát féltők szerint etikátlan az idézett vevőcsalogató, forgalomnövekedést ösztönző gyakorlat.

Ezzel a témával kapcsolatban az Országos Gyógyszerészeti Intézetet többen is megkeresték, megengedhetők-e az ilyenfajta kereskedelmi akciók. Le kell szögezni, hogy a vény nélkül kiadható gyógyszereknél és a nem támogatott, nem maximált áras vény szerekes szereknél az árak megállapításáról szóló 1990. évi LXXXVII. törvény rendelkezései alapján sem a termelői ár, sem a nagykereskedelmi árrés, sem pedig a kiskereskedelmi árrés nem szabályozott az árképzés során, tehát végső soron a fogyasztói ár sem az. Így a gyógyszertár saját belátása szerint állapítja meg a gyógyszer kiskereskedelmi árrését, illetve szabad döntése alapján növelheti vagy akár el is engedheti azt. Ez a vevőcsalogató gyakorlat fogyasztóvédelmi szempontból nem tartozik a fentebb idézett Gyftv. hatálya alá, mert nem egy bizonyos gyógyszert érintő kereskedelmi gyakorlatot, vagyis nem gyógyszerreklámot valósít meg. Mivel praktikusan egy adott patika által nyújtott szolgáltatások igénybevételére ösztönöz, ezért a fogyasztókkal szembeni tisztességtelen kereskedelmi gyakorlat tilalmáról szóló 2008. évi XLVII. törvény (Fttv.) szerinti, szolgáltatásra vonatkozó kereskedelmi gyakorlatként határozható meg. Az Fttv. szerint kereskedelmi gyakorlat „a vállalkozásnak, illetve a vállalkozás érdekében vagy javára eljáró személynek az áru fogyasztók részére történő értékesítésével, szolgáltatásával vagy eladásösztönzésével közvetlen kapcsolatban álló magatartása, tevékenysége, mulasztása, reklámja, marketingtevékenysége vagy egyéb kereskedelmi kommunikációja”. A kereskedelmi gyakorlat abban az esetben tilos, ha az tisztességtelen. Tisztességtelen az a kereskedelmi gyakorlat, „a) amelynek alkalmazása során a kereskedelmi gyakorlat megvalósítója nem az ésszerűen elvárható szintű szakismerettel, illetve nem a jóhiszeműség és tisztesség alapelvének megfelelően elvárható gondossággal jár el, és b) amely érzékelhetően rontja azon fogyasztó lehetőségét az áruval kapcsolatos, a szükséges információk birtokában meghozott tájékozott döntésre, akivel kapcsolatban alkalmazzák, illetve akihez eljut, vagy aki a címzettje, és ezáltal a fogyasztót olyan ügyleti döntés meghozatalára készteti, amelyet egyébként nem hozott volna meg, vagy erre alkalmas.”

59. évfolyam

Hirdetési sarok

3. szám

A fentiek értelmében, álláspontunk szerint a gyógyszertárak által alkalmazott ilyen módszerek nem ütköznek az Fttv. rendelkezéseibe. Meg kell vizsgálni azt az esetet, amikor az ösztönzés, pl. pénzvisszafizetés olyan vény kiváltására vonatkozik, amelyen rendelt gyógyszer társadalombiztosítási támogatással rendelkezik. Eladásösztönzés szempontjából az ilyen akció nem szabálytalan, ám a beteg számára nehéz annak elkülönítése, hogy a visszatérített 100 Ft-tal a gyógyszerkiváltás tényét honorálták-e vagy az adott gyógyszert kapta 100 Ft-tal olcsóbban (amely utóbbi alapjaiban megingatná a tb árképzési rendszerét).

Az akció célja egyértelmű: minél több vevőt csalogatni a gyógyszertárba. A jelenlegi árréseket figyelembe véve az adott engedmény meglehetősen nagy, így nyilvánvaló, hogy ezzel az akcióval a vényforgalom növelésén túl a beteg nagyvonalúbb költekezésére számítanak az érintett patikák (vény nélküli szerek, kozmetikumok, gyógytermékek). A versenytársak aggodalma részben megalapozott: az árérzékeny kisnyugdíjasok, kispénzűek biztosan nem tudnak ellenállni. Hosszú távon azonban a kedvezmény nem helyettesíti a színvonalas, személyre szóló szolgáltatást, egészségügyi ellátást – ezt pedig nem szívesen adják fel a betegek.

A vényköteles (többnyire támogatott) gyógyszerek árának részbeni visszatérítése nem ösztönzi a beteget fokozott gyógyszerfogyasztásra, hiszen legjobban akkor járna, legtöbbet akkor takarítana meg, ha egyáltalán nem kényszerülne kiváltani a gyógyszereit.

Úgy látszik, jogellenesség hiányában a jogszabályi háttér nem teszi lehetővé a szankcionálást, az eset csupán etikailag elítélhető, de ahogyan a korábbi gyakorlat mutatta, idővel megszokottá válnak az akciók is, helyreáll az egyensúly és ismét a valós értékek érvényesülnek az egészségügyi piacon.

Pályázati felhívás A „Dr. Rácz István Alapítvány” pályázatot hirdet PhD-hallgatók, illetve PhD-fokozatukat legfeljebb három éve elnyert gyógyszerész szakemberek számára Dr. Rácz István professzor mindig szívén viselte a fiatal szakemberek képzését, tudományos ismereteik elmélyítését, bővítését. Az emlékére létrehozott magánalapítvány ezen elvek alapján pénzjutalmat ajánl fel elsősorban a gyógyszerész PhD-hallgatók munkájának segítésére, amelyet pályázati úton lehet elnyerni.

A díj évente egy alkalommal, a Semmelweis-napon, ünnepélyes keretek között kerül átadásra. A pályázható díj összege: 100 000 forint, mely adómentesen áll rendelkezésre. A pályázatok beadási határideje: 2009. május 15. A pályázatokat a Semmelweis Egyetem Gyógyszerészeti Intézetébe (1192 Budapest, Hőgyes Endre utca 7.) Prof. dr. Marton Sylvia kuratóriumi elnök nevére kell eljuttatni (e-mail: [email protected]). A nyertes pályázót postán értesítjük. Budapest, 2009. március 10.

a „Dr. Rácz István Alapítvány” Kuratóriuma

GYÓGYSZEREINK

A pályázathoz 1 példányban csatolni kell: 1. Az eddigi munkásság rövid összefoglalását, további tervek ismertetését (max. 5 oldal) 2. Szakmai önéletrajzot 3. Közlemények, előadások, pályamunkák felsorolását (kérjük mellékelni a legjobbnak ítélt publikációk különlenyomatát) 4. Célszerű támogató javaslatot mellékelni.

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

A pályázat feltétele: PhD fokozat megszerzésére irányuló tevékenység, vagy 3 éven belül elnyert fokozat

103

Aktualitások, lapszemle Rovatvezető: Terplánné Balogh Mária dr. A Hamisítás Elleni Nemzeti Testület önálló honlapot indított a hamis gyógyszerek veszélyeiről A Hamisítás Elleni Nemzeti Testület közleménye

Elindult a Hamisítás Elleni Nemzeti Testület új honlapja, a www.hamisgyogyszer.hu, amelynek célja, hogy felhívja a figyelmet a hamis, kétes eredetű gyógyszerek fogyasztásának veszélyeire. Az oldal a Pfizer gyógyszergyár támogatásával jött létre, amely nemzetközileg is élen jár a hamis gyógyszerek elleni harcban. A honlapon az érdeklődők minden fontos információt megtalálhatnak a gyógyszerhamisításról, a hamis gyógyszerek veszélyeiről, illetve segítséget kapnak a veszélyes készítmények azonosításához. Becslések szerint a világon forgalomba kerülő orvosságok 6-10 százaléka hamisítvány. A gyűjtőnéven „hamis”nak nevezett szerek sokfélék lehetnek, de közös bennük, hogy hazudnak eredetükről és hatásaikról. A probléma elsősorban a fejlődő országokat érinti, de sajnos Európában is egyre több országot „fertőznek meg” a hamis gyógyszerek. Havonta körülbelül 10-15 millió hamis tablettát foglalnak le az Európai Unió határőrei. Fájdalomcsillapítók, antibiotikumok, potencianövelő szerek, koleszterinszint-csökkentők, malária elleni készítmények és rákgyógyszerek szerepelnek a listán. Nagy-Britanniában pedig már az államilag fenntartott egészségügyi intézményekbe is eljutottak a veszélyes készítmények. Ráadásul az

Interpol egy, a közelmúltban közzétett jelentése szerint a hamis gyógyszerek eladásából származó bevételek olyan terrorista szervezetekhez folynak be, mint az Al-Kaida. Magyarországon a legális kereskedelmi lánc zártságának köszönhetően nem található legális árusítóhelyen hamis gyógyszer, de a különböző internetes hirdetéseken, piacokon hozzáférhetők hamis gyógyszerek. Naponta lehet találkozni kéretlen internetes hirdetésekkel, gyógyszereket ajánló reklám e-mailekkel. Piacokon, vásárokban pedig könnyen belebotolhatunk pokrócról vagy pult alól árult készítményekbe. A gyógyszerként feltüntetett készítmények illegális előállítása mellett gyakori, hogy a kukákból gyűjtik össze a kidobott orvosságot vagy elhunyt személyek megmaradt gyógyszereit kínálják eladásra. A hamis vagy bizonytalan eredetű gyógyszerek potenciálisan életveszélyesek, hiszen minőségük erősen megkérdőjelezhető, gyakran nem tartalmazzák a megfelelő hatóanyagot vagy egészségkárosító mennyiségben tartalmaznak szennyező anyagokat, és az ígérttől eltérő a hatóanyag-összetételük. A Hamisítás Elleni Nemzeti testület a honlap elindítása mellett orvosi rendelőkben elhelyezett szórólapokon, újsághirdetésekben és egészségügyi portálokon hívja fel a figyelmet a Magyarországon is egyre nagyobb problémát okozó hamis gyógyszerek fogyasztásának veszélyeire.

A Magyar Egészségügyi Társaság tudományos konferenciája és közgyűlése Budapest, 2009. március 6–7.


104

A rendezvény a Magyar Egészségügyi Társaság (MET) tudományos ülésével kezdődött, amelynek keretében prof. dr. Süveges Ildikó elnök megnyitó és köszöntő szavai után Szarka Miklós misszióvezető és Jókai Anna író tartott előadást. Hallhattunk a család kis és nagy közösségeket összetartó erejéről, a nevelésben betöltött szerepéről, társadalmi jelentőségéről. Közismert és népszerű írónőnk a test-lélek-szellem egységéről és összefüggéseiről, értékeink megőrzésének és megtartásának szükségességéről beszélt. Hangsúlyozta, hogy a gyógyítással foglalkozó emberek feladata a fizikális gyógyítás mellett a lelki erők felszabadítása. A testileg beteg ember a jelenlegi válságos helyzetben lelki traumáktól is szenved, így fontos, hogy ne csak kezelést és gyógyszert, hanem reményt és szeretetet is kapjon az egészségügyi dolgozóktól!

A MET közgyűlésén az elnöki beszámoló kiegészült a Gyógyszerész Szakcsoport munkájának ismertetésével, majd az erdélyi, a felvidéki, a kárpátaljai, a délvidéki és a nyugati tagozat vezetőjének beszámolója után számunkra, METtagsággal rendelkező gyógyszerészek számára, jelentős és örömteli döntés született: a MET jelenlegi elnöksége a jövőben kibővül a MET Gyógyszerészi Szakmai Szervezete által megválasztott taggal. A választásra az ebédszünetben került sor, amikor is a küldöttség a szervezetben eddig is aktívan közreműködő és irányító tevékenységet végző dr. Lipták József professzor urat jelölte és kérte fel e tisztségre. A MET a tudományos konferenciát – a szakma kiváló külföldi és hazai képviselőinek meghívásával – a mozgásszervi betegségek témakörében rendezte, tekintettel arra, hogy e

59. évfolyam

Aktualitások, lapszemle

3. szám

betegségcsoport igen sok embert érint; a mozgásában korlátozott egyén életminősége jelentősen romlik, a krónikus betegség következményei pedig az egész életre kihatnak.

A konferenciát a résztvevők által egyhangúlag elfogadott (az alábbiakban ismertetésre kerülő) állásfoglalás megfogalmazása és elfogadása zárta.

A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYI TÁRSASÁG állásfoglalása a „Mozgásszervi betegségek” címmel tartott konferencia záróülésén A Magyar Egészségügyi Társaság mint civil szervezet legfőbb törekvésének a Kárpát-medencei magyarság népbetegségeinek orvoslásában való segítségnyújtást tekinti. Budapesten tartott márciusi tudományos kongresszusának kiemelt témáját a mozgásrendszert érintő betegségek problémaköre képezte. Az előadók rámutattak, hogy a lakosság mintegy egyharmada szenved mozgásszervi betegségekben. Élesen rávilágítottak a sok milliárd forintot igénylő terápia és a megelőzés lehetőségeire, annak népegészségügyi fontosságára. A konferencia résztvevői egyhangúlag foglaltak állást abban a kérdésben, hogy sürgősen növelni kell a betegellátás biztosítását célzó erőfeszítéseket, a komplex betegellátás pedig szélesebb társadalmi összefogást és áldozatvállalást igényel. Dr. Korzenszkyné dr. Váry Márta MET Gyógyszerészi Szervezet titkára

Kásler Miklós (szerk.) A komplex onkológiai diagnosztika és az onkoterápia irányelvei Könyvismertetés: Terplánné Balogh Mária A Semmelweis Kiadó egyik legkeresettebb kiadványa a 2008-ban napvilágot látott onkológiai szakkönyv. A több társszakma szakmai kollégiumainak szakértői tevékenységét is felhasználó, 752 oldalas kötet szervenként tárgyalja a rosszindulatú daganatok diagnosztikáját és terápiáját. Az egyes fejezetek részletezik a különböző szervek daganatainak morfológiáját, az adott betegség előfordulásának gyakoriságát, a betegségekkel járó vezető tüneteket, a diagnózis felállításának menetét, az alkalmazható vizsgáló eljárásokat, valamint a műtéti és a gyógyszeres, illetve sugárterápiás kezelési lehetőségeket. A 38 fejezetből álló, fejezetenként több táblázatot is tartalmazó, igényes szerkesztésű anyag kitér a rehabilitáció, illetve az utógondozás kérdéseire is. Az említett táblázatok mind a betegségek differenciáldiagnosztikájához, mind a stádiumbeosztáshoz, továbbá a gyógyszeres kezeléshez is nélkülözhetetlen, aprólékosan kidolgozott segédletet nyújtanak.

ISBN: 9789639879119. Kötés: karton, fényes fólia. Oldalszám: 772 Kiadó: Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió, Legendus-ár: 4480 Ft, fogyasztói ár: 5600 Ft

Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió Kft. 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4. Legendus Könyvesbolt, a Semmelweis Kiadó mintaboltja 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4. földszint, AULA, telefon: 210-4408. Nyitvatartási idő: 9–15 óra

Vásárolhat személyesen, de megrendelheti könyvét telefonon, faxon, interneten és e-mailben is. Fizetés: készpénzzel, bankkártyával. Intézetek nagy tételű megrendelésénél banki átutalást is elfogadnak.

A Semmelweis Kiadó honlapjának címe: www.semmelweiskiado.hu

GYÓGYSZEREINK

A kötet nélkülözhetetlen szakkönyv a gyógyításban, ezért a klinikai szakágakon kívül ajánlható a háziorvosoknak és az onkológiai gyógyszerelésben mélyebb ismeretekre szert tenni kívánó gyógyszerészeknek is.

OGYI-KÖZLEMÉNYEK

Az egyes fejezetek végén irodalomjegyzék támasztja alá a javasolt terápiás eljárások hiteles szakmaiságát, és lehetővé teszik a témában való további elmélyedést. Kiemelten hasznos, hogy a betegségek ismertetése után helyet kap a szóba jöhető képalkotó eljárások tárgyalása, részletezve az alkalmazási területeket, ezzel segítve a gyakorló orvosokat a megfelelő diagnosztikai eszközök helyes kiválasztásában.

105

Aktualitások, lapszemle

59. évfolyam

Tisztelt Főgyógyszerész Nő/Úr! Kedves Kolléganő/-úr/! A Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság Kórházi Gyógyszerészeti Szervezete a kollégák kérésére rendhagyó módon, 2009. május 14–16. között, Egerben a Hotel Eger Parkban, együtt rendezi meg a XLIV. Rozsnyay Mátyás-emlékversenyt és a Kórházi Gyógyszerészek Szimpóziumát. Tisztelettel kérem, hogy intézetében tájékoztassa a kórházi gyógyszertárban dolgozó gyógyszerészeket erről a fontos eseményről. A 35 év alatti fiatalok számára alapított emlékverseny igen értékes esemény a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság életében, mivel ifjú kollégáink évről évre bebizonyíthatják, hogy a szakmai igényesség és elhivatottság a fiataloknak is sajátja. Ennek hangsúlyos kiemelése napjainkban különösen fontos. Bízom benne, hogy a kórházi gyógyszertárakból az Önök aktív közreműködésével sikerül minél több fiatalt versenyzőként is felkészíteni. Az idén is több szakterületen mérettethetik meg magukat az előadók, ennek megfelelően lehetőség van gyógyszerészi gondozás, gyógyszerhatástan, gyógynövény- és drogismeret, kórházi és klinikai gyógyszerészet, gyógyszerügyi szervezés, gyógyszer-technológia, gyógyszerészettörténet, gyógyszer-analitika és gyógyszerészi kommunikáció témában előadás bejelentésére. A komoly szakmai munka mellett természetesen lehetőség lesz kötetlen eszmecserékre, közös kikapcsolódásra is, amelyhez méltó hátteret biztosít Eger történelmi városa és annak környéke. A Kórházi Gyógyszerészeti Szervezet vezetősége ugyan elsődlegesen a fiatalok rendezvényére fókuszál, azonban szeretnénk a 35 év feletti kórházi kollégák figyelmét is megnyerni. Ennek érdekében igen fontos és aktuális témákban szervezünk előadásokat, szakmai fórumokat. A gyógyszerhamisításról az Emlékverseny előtti csütörtökön délelőtt tartunk szakmai pontszerző továbbképzést. A fórumokat a Rozsnyay-emlékversennyel párhuzamosan szervezzük, és reméljük, hogy ezekkel a tudományos programokkal a szokásos éves szimpóziumunkat is kellő tartalommal tudjuk megtölteni. Kiemelt témák: • Egészségpolitikai Fórum • Indikáción túli kezelések • Tételes elszámolás alá eső gyógyszerek problematikája • Céges szakmai szimpóziumok


106

Tisztelettel kérem Önöket, felelős vezetőket, főgyógyszerészeket, hogy tegyenek meg mindent annak érdekében, hogy a kórházi gyógyszerészet területén dolgozó kollégák közül fiataljainkat versenyzőként és/vagy résztvevőként, a 35 év feletti kollégákat pedig lelkes hallgatókként üdvözölhessük az emlékversenyen és a Kórházi Szimpóziumon. A részvétellel kapcsolatban mellékelem a Rozsnyay Mátyás Emlékverseny és a Kórházi Szimpózium jelentkezési lapját. Honlapjainkon (www.mgyt.hu és www.mgyt-kgysz.hu) folyamatosan frissítjük a rendezvény szakmai és társasági programjaival kapcsolatos információkat. Bízva abban, hogy szakmai hagyományainkat sikerül közös erővel megőriznünk, várom jelentkezésüket e fontos eseményre. Szívélyes üdvözlettel: Dr. Higyisán Ilona sk. MGYT-KGYSZ elnöke

3. szám

forgalomba hozatali engedélyEK Rovatvezető: Csakurdáné Harmathy Zsuzsanna dr.

Hatóanyag-tartalom

Javallatok

Kiadhatóság/Osztályozás**

ACUVER 8 mg/adag belsőleges oldat pumpás adagolóval CYATHUS Exquirere Pharmaforschungs GmbH

8 mg betahisztin-dihidroklorid 0,8 ml-enként (=1 kipumpált adag).

A vertigo kezelésére, amely a Menièreszindróma tünetegyüttesével kapcsolatosan, a vestibularis rendszer működési rendellenességeivel társul.

II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).

15 mg aceklofenák 1 g krémben.

Ín-, ínszalag-, izom és ízületi gyulladás csökkentésére, például rándulás, túlerőltetés vagy zúzódás esetén, valamint derékfájdalomra (lumbago), illetve torticollis és periarthritis tüneti kezelésére.

I. csoport Orvosi rendelvény nélkül is kiadható gyógyszer (VN).

ARCOXIA 30 mg filmtabletta Merck Sharp & Dohme Magyarország Kft.

30 mg etorikoxib filmtablettánként.

Szelektív COX-2 gátló az osteoarthritis (OA), a rheumatoid arthritis (RA) és a spondylitis ankylopoetica tüneteinek, illetve az akut köszvényes arthritisszel járó fájdalom és a gyulladásos tünetek csökkentésére.


ARKETIS 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg tabletta Medochemie Ltd.

10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg paroxetin (vízmentes paroxetinhidroklorid formájában) tablettánként.

Major depressziós epizódok, kényszerbetegségek, pánikbetegség agorafóbiával vagy anélkül, szociális fóbia/szociális szorongásos zavar, generalizált szorongásos zavar, poszttraumás stressz kezelésére.


BISOTENS 5 mg, 10 mg filmtabletta Akadimpex Kft.

5 mg, 10 mg bizoprolol-fumarát (megfelel 4,24 mg, 8,48 mg bizoprololnak) filmtablettánként.

Coronaria-betegség (angina pectoris) és hypertonia kezelésére.


82,5 NE urofollitropin injekciós üvegenként, azaz vizeletből származó, nagy tisztítottsági fokú follikulusstimuláló hormon (FSH) por formájában. A port a mellékelt oldószerben feloldva minden injekciós üveg tartalma 75 NE FSH lesz.

A női terméketlenség kezelésére alkalmazható a következő klinikai esetekben: anovulácó kezelésére, beleértve a polycystás ovarium szindrómát (PCOS) is, azon nők esetében, akik klomifen-citrát kezelésre nem reagálnak. Ellenőrzött ovarium-hiperstimulációhoz multiplex tüszőérés indukálására asszisztált reprodukciós eljárásokban (ART) (pl. in vitro fertilizáció/embriótranszfer (IVT/ ET), gaméta intrafallopian transzfer (GIFT) és intracitoplazmatikus spermiuminjekció (ICSI).

II/2. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz).

750 mg paracetamol, 10 mg fenilefrin-hidroklorid és 60 mg aszkorbinsav tasakonként.

Az influenza és a megfázás főbb tüneteinek enyhítésére, mint pl.: láz, hidegrázás, fejfájás, végtagfájdalom, orrdugulás, torokfájás, sinusitis és a vele járó fájdalom, valamint orrfolyás.


COLDY filmtabletta GSK Consumer Healthcare GSK Export Ltd.

500 mg paracetamol, 25 mg koffein és 5 mg fenilefrin-hidroklorid filmtablettánként.

A megfázás és az influenza tüneteinek, valamint a sinusitis, illetve a hozzá kapcsolódó fájdalom enyhítésére javasolt.


CRINONE 80 mg/g hüvelygél Serono Europe Ltd.

1,125 g hüvelygél (azaz egy applikátornyi adag) 90 mg progeszteront tartalmaz.

Asszisztált reprodukció (ART – assisted reproductive technology) részeként alkalmazott progeszteronpótló kezelés a sárgatest fázisban.


C-VITAMIN-PROPHARMA 500 mg pezsgőtabletta PRO-PHARMA Gyógyszeripari Tanácsadó Kft

500 mg aszkorbinsav pezsgőtablettánként.

C-vitamin-hiány kezelésére.


AFLAMIN krém Richter Gedeon nyrt.

BRAVELLE 75 NE por és oldószer oldatos injekcióhoz Ferring Magyarország Kft.

COLDREX méz és citrom ízű por belsőleges oldathoz GSK Consumer Healthcare GSK Export Ltd.

* A szerkesztőség megjegyzése: Intézetünk, mint a Gyógyszereink lap gazdája, Olvasóink korrekt informálásának elősegítésére közli a forgalomba hozatali engedélyt kapott gyógyszerek listáját és főbb adatait. A forgalomba hozatali engedély akkor lép hatályba, ha az adott készítmény kihirdetésre kerül az Egészségügyi Közlönyben. Kérjük, hogy a készítmények rendelése előtt győződjön meg a közelben lévő gyógyszertárban a készítmény beszerezhetőségéről. ** Az 52/2005 (XI. 18.) EüM rendelet 18. §-ában megfogalmazott, gyógyszerek osztályozására vonatkozó, új szövegezés.

GYÓGYSZEREINK

Készítmény megnevezése, előállítója

OGYI KÖZLEMÉNYEK

2009. január hónapban a következő készítmények forgalomba hozatali engedélyét adta ki az OGYI*

107

Forgalomba hozatali engedélyek

3. szám

A száj és a garat gyulladásának tüneti kezelésére, fájdalmának csillapítására (pl. gingivitis, stomatitis, pharyngitis), valamint a hagyományos fogászati kezelések után vagy foghúzás után a fájdalom enyhítésére.

II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V)

5 mg, 10 mg donepezil-hidroklorid (ami megfelel 4,56 mg, illetve 9,12 mg donepezilnek) filmtablettánként.

Az enyhe vagy középsúlyos Alzheimer-dementia tüneti kezelésére.


EPISINDAN 2 mg/ml oldatos injekció Actavis Group PTC ehf.

2 mg epirubicin-hidroklorid milliliterenként az oldatos injekcióban.

Emlő-carcinoma, előrehaladott stádiumú ovarium-carcinoma, gyomor-carcinoma, kissejtes tüdőrák. Intravesicalisan alkalmazva hatékonynak bizonyult a papilláris átmeneti sejtes hólyagcarcinoma, illetve az in situ hólyagcarcinoma kezelésére, transurethralis reszekciót követően a superficialis hólyagcarcinoma kiújulásának megelőzése.

II/3. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának f) pontja szerinti, rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

FENTANIL CITRÁT PROSTAKAN 50, 100, 200, 300, 400, 600, 800 mikrogramm nyelvalatti tabletta ProStrakan Ltd.

50, 100, 200, 300, 400, 600, 800 mikrogramm fentanyl (citrátsó formájában) nyelv alatti tablettánként.

Áttöréses fájdalom kezelése krónikus daganatos fájdalom miatt opioidkezelésben részesülő, felnőtt betegek esetében. Az áttöréses fájdalom a máskülönben kontrollált, a háttérben meglévő idült fájdalom átmeneti felerősödése.

II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Különleges rendelvényhez kötött, a külön jogszabály szerint kábítószerként és pszichotrop anyagként minősített gyógyszer (KP).

DICLOFENAC-CYATHUS 0,74 mg/ml oldat toroköblítőhöz/ szájöblítőhöz CYATHUS Exquirere Pharmaforschungs GmbH

0,74 mg diklofenác 1 ml oldatban.

DONEPEZIL-TEVA 5 mg, 10 mg filmtabletta Biogal-TEVA Pharma zrt.

FINASTERID-TEVA 5 mg filmtabletta TEVA Gyógyszergyár zrt.


108

59. évfolyam

5 mg finaszterid filmtablettánként.

Jóindulatú prosztata-hyperplasia (BPH) kezelésére a megnagyobbodott prosztata II/1. csoport visszafejlődésének előidézése, a vizelet Korlátozott érvényű orvosi áramlásának javítása, és a BPH-val rendelvényhez kötött, szakorvosi járó tünetek enyhítése, továbbá az akut korházi diagnózist követően járóvizeletretenció gyakoriságának és a beteg-ellátásban alkalmazható sebészeti beavatkozás szükségességének gyógyszer (J). csökkentése céljából.

GABAPENTIN-STICHTING REGISTRATIEBEHEER 100 mg, 300 mg, 400 mg kemény kapszula Stichting Registratiebeheer

100 mg, 300 mg, 400 mg gabapentin kemény kapszulánként.

Epilepszia: felnőttek, valamint 6 éves kort betöltött gyermekek szekunder generalizációval, illetve anélkül fellépő parciális rohamainak kiegészítő kezelésére. Monoterápiában felnőttek, valamint 12 éves kort betöltött serdülők szekunder generalizációval, illetve anélkül fellépő parciális rohamainak kezelésére. Perifériás neuropátiás fájdalom, így a fájdalmas diabéteszes neuropátia és a posztherpeszes neuralgia kezelésére felnőttek esetében.

GLIMEGAMMA 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 6 mg tabletta Wörwag Pharma GmbH&Co.KG

1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 6 mg glimepirid tablettánként.

A 2-es típusú diabetes mellitus kezelésére, ha a diéta, a testmozgás és a testtömegcsökkentés önmagában nem elegendő.


HOLOXAN 40 mg/ml koncentrátum oldatos infúzióhoz Baxter Oncology GmbH

1 ml koncentrátum oldatos infúzióhoz 40 mg ifosfamidot tartalmaz.

Előrehaladott heretumorok, ovariumcarcinoma, méhnyakrák, emlőrák kezelésére. Nem kissejtes tüdőrák, kissejtes hörgőrák, lágyrész-sarcomák (osteosarcomát és rhabdomyosarcomát is beleértve), Ewing-sarcoma, pancreas-carcinoma, Non-Hodgkin-lymphomák, Hodgkin-kór kezelésére.

II/3. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának f) pontja szerinti, rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

JODECORP tabletta Magyar Honvédség Egészségügyi Parancsnoksága

100 mg jodid (130 mg káliumjodid formájában) tablettánként.

Sugárprofilaxis; a jódizotópok (elsősorban 131I, továbbá 132I, 133I, 135I) szervezetbe történő beépülésének megelőzésére.




MAGNEGITA 500 mikromol/ml injekciós oldat CURAGITA AG

MINIMECTIL 10 mg, 15 mg kemény kapszula TEVA Magyarország Zrt.

Kontrasztanyag a koponya és a gerinc mágnesesrezonancia(MR-) vizsgálatához. Alkalmazható intravénásan teljestestMR-vizsgálathoz is, beleértve a feji-nyaki és a thoracalis 1 ml injekciós oldat 469 mg régiót, a szívet, a női emlőt, a hasnyálmirigyet és a májat, a gadopentetát-dimeglumint retroperitonealis (vese), a medencét (prosztata, hólyag tartalmaz (500 mikromol/ és méh), valamint teret a vázizomrendszert. MR-angiográfia esetén ml-nek felel meg, illetve ugyancsak alkalmazható (kivéve: koronáriák) a stenosisok, 78,63 mg gadoliniumnak okklúziók és kollaterálisok vizsgálatára. A szívben történő felel meg). különleges alkalmazásokhoz tartozik a myocardialis perfúzió mérése farmakológiai stresszhelyzetben és az életképességre vonatkozó diagnosztika („késleltetett növekedés”).

10 mg szibutraminhidroklorid-monohidrát (8,37 mg szibutraminnak felel meg) kapszulánként.

OLANZAPIN SANDOZ 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmtabletta SANDOZ Hungária Kft.

5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg olanzapin filmtablettánként.

OXIGÉN BUS-OXY mélyhűtött orvosi gáz BUS-OXY Egészségügyi Gázforgalmazó Kft.

100% mélyhűtött orvosi gáz (oxigén), amely az Európai Gyógyszerkönyvnek megfelelő minőségű.

OXIGÉN BUS-OXY túlnyomásos orvosi gáz BUS-OXY Egészségügyi Gázforgalmazó Kft.

100% túlnyomásos orvosi gáz (oxigén), amely az Európai Gyógyszerkönyvnek megfelelő minőségű 150 bar illetve 200 bar nyomáson.

OXIGÉN MESSER mélyhűtött orvosi gáz Messer Hungarogáz Kft.

100%, az Európai Gyógyszerkönyvnek megfelelő minőségű mélyhűtött orvosi gáz.

OXIGÉN MESSER mélyhűtött orvosi gáz Messer Hungarogáz Kft.

100%, az Európai Gyógyszerkönyvnek megfelelő minőségű oxigén, 125 bar, 150 bar, 200 bar nyomáson (15°C-on).

OXIGÉN SIAD mélyhűtött orvosi gáz SIAD Hungary Kft.

100% mélyhűtött orvosi gáz (oxigén), amely az Európai Gyógyszerkönyvnek megfelelő minőségű.

OXIGÉN SIAD túlnyomásos orvosi gáz SIAD Hungary Kft.

100% oxigén, amely az Európai Gyógyszerkönyvnek megfelelő minőségű, 150 bar, illetve 200 bar nyomáson (15 °C-on).

II/3. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának f) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

Kiegészítő kezelésként javasolt testsúlycsökkentő és -fenntartó program részeként: a szervezet energiaegyensúlyának megbomlása következtében elhízott, 30 kg/m² vagy e feletti testtömegindexű (BMI) betegeknek. A szervezet energia-egyensúlyának megbomlása következtében túlsúlyos és 27 kg/m² vagy e feletti testtömegindexű (BMI) betegeknek, ha a túlsúlyossággal kapcsolatos rizikófaktorok, pl. 2-es típusú diabetes vagy dyslipidaemia is fennállnak.


Szkizofrénia kezelésére. Közepesen súlyos, illetve súlyos mániás epizód kezelésére, a bipoláris zavar kiújulásának megelőzésére.

II/2. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/ kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz).

Normál és magas nyomású oxigénterápia.


Normál és magas nyomású oxigénterápia.


Normál és magas nyomású oxigénterápia





II/2. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/ kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz).



OGYI-KÖZLEMÉNYEK

3. szám

GYÓGYSZEREINK

59. évfolyam

109


PAFENON 20 mg, 40 mg gyomornedvellenálló tabletta Richter Gedeon Nyrt.

PAROXETIN AUROBINDO 20 mg, 30 mg filmtabletta Aurobindo Pharma Ltd.


110

59. évfolyam

3. szám

20 mg: Enyhe refluxbetegség és társuló tünetei. Reflux-oesophagitis hosszú távú kezelése és a relapszusok megelőzése. Nem szelektív nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) által okozott gyomor/nyombélfekély megelőzése, tartós NSAID-kezelésre szoruló és ezért kockázatnak kitett betegek esetében. 40 mg: A gyomorsavtermelés gátlását igénylő gyomor-bélrendszeri betegségek tüneti kezelése, valamint gyógyítása: nyombélfekély, gyomorfekély, középsúlyos és súlyos reflux-oesophagitis, Zollinger–Ellisonszindróma stb., Helicobacter pylori eradikációja antibiotikummal kombinálva.


20 mg, illetve 30 mg paroxetin (paroxetin hidroklorid hemihidrát Major depressziós epizód, kényszerbetegség, pánikbetegség agorafóbiával vagy anélkül, formájában, ami megfelel 22,20 mg, illetve 33,30 mg víz- szociális szorongás/szociális fóbia, generalizált mentes paroxetin-hidrokloridnak) szorongásos zavar és poszttraumás stressz. filmtablettánként.


20 mg, illetve 40 mg pantoprazol gyomornedvellenálló tablettánként (22,58 mg, illetve 45,16 mg pantoprazol-nátriumszeszkvihidrát formájában).

1 mg, illetve 2 mg riszperidon szájban oldódó tablettánként.

Szkizofrénia kezelése. A kezdeti kezelésre reagáló, krónikus szkizofréniában szenvedő betegeknél fenntartó kezelésre alkalmazandó a relapszus megelőzése érdekében.

II/2. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz).

13,5 mg pentetasav adagonként. 0,54 g pentetasav tartályonként (10 ml)

A légutakon keresztül a szervezetbe bekerült 241 Am, 239Pu, 238Pu, 247Cm transzurán elemek kiürülését elősegítő dekorporáló készítmény


RISPERIDON ORION 1 mg/ml belsőleges oldat Orion Corporation

1 ml oldat 1 mg riszperidont tartalmaz.

Akut és krónikus szkizofrénia, beleértve a primer pszichózist, a szkizofrénia akut súlyosbodását és más pszichózisokat is. Krónikus szkizofréniában szenvedőknél a relapszusok megelőzésére tartós kezelés formájában. Közepesen súlyos, illetve súlyos bipoláris mániás epizódok kezelésére.


SUMATRIPTAN ORION 50 mg, 100 mg filmtabletta Orion Corporation

50 mg, 100 mg szumatriptán (szumatriptán-szukcinát formájában) filmtablettánként

Aurával vagy anélkül jelentkező migrénes rohamok akut kezelésére.

II/1. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követő járóbeteg-ellátásban alkalmazható gyógyszer (J).

SUMATRIPTAN POLPHARMA 50 mg, 100 mg filmtabletta Polpharma S.A.

50 mg, illetve 100 mg szumatriptán (egyenértékű 70 mg, illetve 140 mg szumatriptán-szukcináttal) filmtablettánként.

Akut, aurával vagy aura nélkül jelentkező migrénes roham enyhítésére.

II/1. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követő járóbeteg-ellátásban alkalmazható gyógyszer (J).

SUPRADYN VITAL 50+ filmtabletta Bayer Hungária Kft.

Vitaminokat, ásványi anyagokat és nyomelemeket, valamint ginzenggyökérből nyert, standardizált (5% ginzenoid) ginzengkivonatot tartalmazó filmtabletta.

Kimerültségi állapotokban (pl. stressz hatására), fáradtság, gyengeségérzés, valamint a koncentrálóképesség csökkenése esetén. Vitaminhiány megelőzésére és kezelésére 50 év felettieknek.


1, 2, illetve 4 mikrogramm parikalcitol lágy kapszulánként.

Krónikus veseelégtelenséghez (3. és 4. stádium) társuló, valamint krónikus veseelégtelenség (5. stádium) miatt hemo- vagy peritonealis dialízisben részesülő betegeknél kialakuló szekunder hyperparathyreosis megelőzésére és kezelésére.

II/2. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz).

PERIGEN 1 mg, 2 mg szájban diszpergálódó tabletta Generics (UK) Ltd. RADECORP inhalációs aeroszol Magyar Honvédség Egészségügyi Parancsnoksága.

ZEMPLAR 1, 2, 4 mikrogramm lágy kapszula Abbott Laboratories Kft.

Aktuális törzskönyvezési listák Rovatvezető: Dobson V. Anna

Hatóanyagtartalom

Gyógyszerforma

TK-szám

Kiszerelés

Hatóanyag

ATC kód

Törlés dátuma

TT ikt. szám

Törlés indoka

Megjegyzés

ANTEOVIN tabletta

ethinylestradiol 0,05 mg levonorgestrel 0,05 mg

tabletta

OGYI-T3640/ 01

3×21

levonor-gestrel, ethinyl-estradiol

G03AB03

2009. 02. 02.

2728/53/09

A forgalomba hozatali engedély jogosultja kérte.

*

CO-AMOXI-ratiopharm FORTE por szuszpenzióhoz

250 mg/5 ml

por szuszpenzióhoz

OGYI-T8789/01

12,5 g 100 ml-hez

amoxicillin, clavulanic acid

J01CR02

2009. 02. 19.

4738/53/09


**

CO-AMOXI-ratiopharm por szuszpenzióhoz

125 mg/5 ml

por szuszpenzióhoz

OGYI-T8788/01

9 g 100 ml-hez

amoxicillin, clavulanic acid

J01CR02

2009. 02. 19.

4737/53/09


**

DIGESTIF RENNIE tabletta

papain 2,8 mg; pancreas 25,2 mg

tabletta

OGYI-T1664/01

75×

pancreatin, papainum

A09AA02

2009. 02. 25.

7350/53/09


***

DUELLIN 10 mg/100 mg tabletta

10 mg/100 mg

tabletta

OGYI-T3864/01

50×

carbidopa, levodopa

N04BA02

2009. 02. 20.

6717/53/09


*


25 mg/100 mg

tabletta

OGYI-T3863/01

50×

carbidopa, levodopa

N04BA02

2009. 02. 20.

6718/53/09


*


25 mg/250 mg

tabletta

OGYI-T3865/01

50×

carbidopa, levodopa

N04BA02

2009. 02. 20.

6719/53/09


*

10× (átlátszó buborékfóliában); 10× (átlátszatlan buborékfóliában)

granisetron

A04AA02

2009. 02. 02.

2082/53/09


**

GRANI-TEVA 1 mg filmtabletta

1 mg

filmtabletta

OGYI-T20407/01-02

GRANI-TEVA 2 mg filmtabletta

2 mg

filmtabletta

OGYI-T20407/03-04

10× (átlátszó buborékfóliában); 10× (átlátszatlan buborékfóliában)

granisetron

A04AA02

2009. 02. 02.

2083/53/09


**

IMMUNINE 600 NE (Human) IX. faktor koncentrátum injekcióhoz

600 NE

koncentrátum injekcióhoz

OGYI-T4687/01

1×

factor IX

B02BD04

2009. 02. 20.

5674/53/09


****

IMMUNINE 1200 NE (Human) IX. faktor koncentrátum injekcióhoz

1200 NE

koncentrátum injekcióhoz

OGYI-T4688/01

1×

factor IX

B02BD04

2009. 02. 20.

5675/53/09


****

LACTECON belsőleges oldat

3,335 g/5 ml

belsőleges oldat

OGYI-T20046/01-04

200 ml, 300 ml, 500 ml, 1000 ml

lactulose

A06AD11

2009. 02. 20.

6226/53/09


**

LAMOTRIGIN SANDOZ 25 mg diszpergálódó tabletta

25 mg

diszpergálódó tabletta

OGYI-T10394/01-03

30×, 60×, 100×

lamotrigine

N03AX09

2009. 02. 03.

3566/53/09


**


50 mg


OGYI-T10395/01-03

30×, 60×, 100×

lamotrigine

N03AX09

2009. 02. 03.

3567/53/09


**


100 mg


OGYI-T10396/01-03

30×, 60×, 100×

lamotrigine

N03AX09

2009. 02. 03.

3568/53/09


**


200 mg


OGYI-T10397/01-03

30×, 60×, 100×

lamotrigine

N03AX09

2009. 02. 03.

3569/53/09


**

* A hatóanyag-kombináció más mennyiségű összetétellel marad a nyilvántartásban. *** A hatóanyag-kombináció eltűnik a nyilvántartásból.

** Azonos hatóanyagú, hatáserősségű és gyógyszerformájú készítmény marad a nyilvántartásban. **** Hasonló hatóanyagú, hatáserősségű és gyógyszerformájú készítmény marad a nyilvántartásban.

GYÓGYSZEREINK

Név

OGYI KÖZLEMÉNYEK

Az OGYI hatáskörébe tartozó, törölt allopátiás gyógyszerkészítmények • 2009. február

111

OGYI-közlemények


112

59. évfolyam

3. szám

Név

Hatóanyagtartalom

Gyógyszerforma

TK-szám

Kiszerelés

Hatóanyag

ATC kód

Törlés dátuma

TT ikt. szám

Törlés indoka

Megjegyzés

LANSOPRAZOL-TEVA 15 mg gyomornedvellenálló kemény kapszula

15 mg

gyomornedv-ellenálló kemény kapszula

OGYI-T20539/01-03

14×, 28×, 56×

lansoprazol

A02BC03

2009. 02. 02.

2080/53/09


**

LANSOPRAZOL-TEVA 30 mg gyomornedvellenálló kemény kapszula

30 mg

gyomornedv-ellenálló kemény kapszula

OGYI-T20539/04-06

14×, 28×, 56×

lansoprazol

A02BC03

2009. 02. 02.

2081/53/09


*

MYCOSPOR krém

0,01 g/g

krém

OGYI-T6802/01

1×20 g

bifonazol

D01AC10

2009. 02. 19.

5417/53/09


**

MYCOSPOR oldat

0,01 g/ml

oldat

OGYI-T6803/01

1×20 ml

bifonazol

D01AC10

2009. 02. 19.

5415/53/09


**

OSTEO D 0,25 mikrogramm kapszula

0,25 mcg

kapszula

OGYI-T8946/01-02

30×, 100×

calcitriol

A11CC04

2009. 02. 02.

2084/53/09


**

OSTEO D 0,5 mikrogramm kapszula

0,5 mcg

kapszula

OGYI-T8946/03-04

30×, 100×

calcitriol

A11CC04

2009. 02. 02.

2085/53/09


**

OVIDON tabletta

ethinylestradiol 0,05 mg levonorgestrel 0,25 mg

tabletta

OGYI-T3529/01

21×

levonorgestrel, ethinylestradiol

G03AA07

2009. 02. 02.

2725/53/09


*

PULMAX 100 mikrogramm belégzőpor

100 mikrogramm/dózis

belégzőpor

OGYI-T9772/01

200 adag

budesonid

R03BA02

2009. 02. 20.

5621/53/09


**



belégzőpor

OGYI-T9773/01-02

1×200 adag, 1×100 adag

budesonid

R03BA02

2009. 02. 20.

5622/53/09


**



belégzőpor

OGYI-T9774/01-03

1×200 adag, 1×50 adag, 1×100 adag

budesonid

R03BA02

2009. 02. 20.

5623/53/09


**

RONKAL 1 mg filmtabletta

1 mg

filmtabletta

OGYI-T10253/01-03

20×, 30×, 50×

risperidon

N05AX08

2009. 02. 02.

3227/53/09


**


2 mg

filmtabletta

OGYI-T10254/01-03

20×, 30×, 50×

risperidon

N05AX08

2009. 02. 02.

3228/53/09


**


3 mg

filmtabletta

OGYI-T10255/01-03

20×, 30×, 50×

risperidon

N05AX08

2009. 02. 02.

3229/53/09


**


4 mg

filmtabletta

OGYI-T10256/01-03

20×, 30×, 50×

risperidon

N05AX08

2009. 02. 02.

3230/53/09


**

SIMVA TAD 5 mg filmtabletta

5 mg

filmtabletta

OGYI-T10530/01-03

30×, 50×, 100×

simvastatin

C10AA01

2009. 02. 19.

4154/53/09


**


10 mg

filmtabletta

OGYI-T10531/01-03

30×, 50×, 100×

simvastatin

C10AA01

2009. 02. 19.

4155/53/09


**


20 mg

filmtabletta

OGYI-T10532/01-03

30×, 50×, 100×

simvastatin

C10AA01

2009. 02. 19.

4156/53/09


**


40 mg

filmtabletta

OGYI-T10533/01-03

30×, 50×, 100×

simvastatin

C10AA01

2009. 02. 19.

4157/53/09


**

TALCID szuszpenzió

1000 mg/tasak

szuszpenzió

OGYI-T4074/01

20×10 ml

hydrotalcit

A02AD04

2009. 02. 25.

7351/53/09


**

TAZOCIN 2,25 g injekció

0,25 g tazobactam 2,0 g piperacillin

injekció

OGYI-T5403/01-02

1×, 12×

tazobactam, piperacillin

J01CR05

2009. 02. 19.

4747/53/09


**

TYZINE 0,05% orrcsepp gyermekeknek

0,5 mg/ml

orrcsepp

OGYI-T5665/01

1×10 ml

tetryzolin

R01AA06

2009. 02. 25.

7143/53/09


**

TYZINE 0,1% orrcsepp

1 mg/ml

orrcsepp

OGYI-T5664/01

1×10 ml

tetryzolin

R01AA06

2009. 02. 25.

7144/53/09


**

* A hatóanyag-kombináció más mennyiségű összetétellel marad a nyilvántartásban. *** A hatóanyag-kombináció eltűnik a nyilvántartásból.

** Azonos hatóanyagú, hatáserősségű és gyógyszerformájú készítmény marad a nyilvántartásban. **** Hasonló hatóanyagú, hatáserősségű és gyógyszerformájú készítmény marad a nyilvántartásban.

Az élmények hullámokban közelítenek Önhöz Hajóbérlés és oktatás

www.furedyacht.hu

Tisztelt Olvasóink! Felhívjuk figyelmüket, hogy a Gyógyszereink-OGYI-Közlemények címlistája a következő hónapokban teljes megújításra kerül. Új adatbázist állítunk össze, hogy minden Olvasóinkhoz pontosan eljusson a kiadvány, és aki nem tart igényt rá, lekerülhessen a listáról. Adminisztrációs okokból előfordulhat, hogy néhány Olvasóinkhoz nem jut el a megújított kiadvány, ezért javasoljuk, ha továbbra is szeretné megkapni a Gyógyszereink-OGYI-Közleményeket, kérjük, hogy az OGYI honlapján (www.ogyi.hu/gyogyszereink) az erre a célra létrehozott, regisztrációs felületen adja meg adatait! Ha nincs módja az elektronikus regisztrációra, faxon (faxszám: 06-1/886-9481) vagy postán (OGYI, 1051 Budapest, Zrínyi u. 3.), az alábbi adatlapon is elküldheti jelentkezését! A Gyógyszereink-OGYI-Közlemények továbbra is ingyenesen igényelhető gyógyszerészek és orvosok számára.

Feliratkozás a Gyógyszereink címlistára

Családnév: Utónév: Titulus: Végzettség: Lakcím/ahová a kiadványt kéri:

3. szám. 59. évfolyam április oldal

Recommend Documents