2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Možnosti a postupy sonografického fi kéh vyšetření š tř í vertebrobasilárního povodí Dagmar Sváčková Neurologické oddělení Chomutov, KZ a.s.

2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Subklaviálně-- vertebrální systém Subklaviálně 



 





Od p počátku rozvoje j duplexních p UZ vyšetření y krku v pozadí oproti vyšetření karotické oblasti Náročnější vzhledem k anatomickým poměrům a horší přehlednosti při hlubší lokalizaci Složitější interpretace nálezů Vyšší nároky na techniku i zkušenost vyšetřujícího Vyšší pravděpodobnost chybychyby- korelace s jinými metodami (CTA, MRAMRA- také chyby v této oblasti) V lký rozvojj od Velký d 90. 90 let, l t s rozvojem j intervenčních i t č í h možností v této oblasti 2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Okna pro transkraniální vyš vyš.:: 

Transtemporální



Transorbitální



Transforaminální a soa á Na krku:







Vyšetření zepředu od klavikuly pod úhel mandibuly Event. Submastoidálně (V3) Event. vyšetření odstupů ů tepen z aort. oblouku transkraniální sondou


A. Vertebralis -všechnyy segmenty – V0 (odstup) - V1 (před vstupem do obratle) - V2 (intervertebrálně) - V3 (atlasová klička) - V4 (intrakraniálně, (i t k iál ě VB junkce) A. subclavia Tr. brachiocephalicus A. basilaris Aa cerebri posteriores Aa.

V4 V3

V2 V1 V0 AS

Tr.brach.


1. Začínáme vyšetřením V2 segmentu (intervertebrálně C3C3C6, nejlépe zobrazitelný, základní orientace) - longitudinální paramediální poloha sondy ve střední části krku - kódována modře (tok od sondy), sondy) paprsek téměř kolmo k sondě, proto potíže s přesným měřením rychlostí - rychlosti nižší než ve V1 - lze dobře hodnotit šíři tepny normální > 3 mm (2,5 mm) relativně hypoplastická 2 2--2,5 2 5 mm hypoplastická < 2 mm - nutno korelovat s druhou stranou, charakterem průtokové kři k (hypoplastická křivky (h l ti ká ttepna – rezistentnější i t t ější tok) t k) a až ž potom hodnotit individuálně - fyziologicky: tok laminární, kontinuální a kraniopetální

? - paralelně s a. vertebralis i v. vertebralisvertebralis- s obráceným

tokem - vždy stejný směr (v barevném mapování) jako a a. carotis comm. (sondu sklopíme mírně ventrálně) 2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

proc.transversus C6

a. Vertebralis

V2 2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

V.vertebralis

A.vertebralis

V2


2. Segment V1 (před vstupem do obratle C6, C5) - výhodnější (ostřejší) úhel pro měření rychlostí - stejná poloha sondy proximálněji - směr toku k sondě (červená) - PSV 40 40--80 cm/s - laminární tok, bez turbulencí



3. Segment V0 – odstup a. a vertebralis z a. a subclavia - longitudinální až šikmá poloha sondy nad klavikulou - tok k sondě - často opomíjená oblast s relativně častým výskytem patologie - náročnější na techniku - ne vždy je možné zobrazit V0, aspoň se pokusme!

?

záměna s tr tr. thyreocervicalis (rezistentnější tok stejně jako ostatní krční tepny), nutné další sledování průběhu tepny, poklepový test na štítnou žlázu



4. Segment V3 – atlasová klička - submastoidální poloha sondy, otočení hlavy - disekce, např. po manipulacích C páteře - hlavně u mladších pacientů - esovité vinutí tepny a oboustranný průtok (červená červená//modrá modrá))



5. Segment V4 – intrakraniální část a. vertebralis - zobrazujeme při ř transkraniálním á í vyšetření š ř í (TCCS) fázovou sondou (2 (2--2,5 MHz) - transforaminální p přístup p - v hloubce 45 45--80 mm - tok od sondy (modře)

- odstupuje d j PICA llaterálně ál ě (k sondě) dě) Foramen magnum

AV vlevo

AV vpravo



A. A basilaris     

TCCS Transforaminální přístup V hloubi 75 75--110 mm Tok od sondy (kódována modře) Větve (AICA, SCA) nelze zobrazit bez použití kontrastní látky


a. basilaris


Top p a. basilaris a aa. cerebri p post.     

TCCS Transtemporální přístup Pontinní řez Top a. basilaris v hloubi kolem 72 mm A. cerebri posterior – P1 prekomunikantní, P1 postkomunikantní (obě k sonděsondě- červené), P2 (od sondy sondy-modré))

ACM

P1

ACA

P2

mozkový k ý kkmen P1

top a. basilaris

ACM 2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

A. cerebri post.



A. subclavia 



    

 

Patologické procesy a. subclavia se týkají mozkové cirkulace Vyšetřujeme paušálně v rámci základního neurosonologického vyšetření Lineární 7,5 7 5 MHz sonda Supraklavikulární šikmá poloha sondy Potíže s měřením p průtokových ý rychlostí y při p šikmé poloze p Vysokorezistentní průtok (končetinová tepna) k sondě Fantomový obraz a. subclavia (pleura) Těžká stenosastenosa- PSV >250 cm/s, cm/s, turbulence, šelesty Okluze – distálně tok zachován z kolaterál – bližší toku v a. a vertebralis


Normální a. subclavia


Nízkorezistentní tok na a. subclavia b l i při ři A-V shuntu LHK


Truncus brachiocephalicus p 



Společný odstup z aortálního oblouku pro a. carotis communis a a. subclavia vpravo Typické rysy obou odstupujících tepen, smíšený tok, rezistenční křivka s krátkou retrográdní fází v prediastole a vyšší EDV


Patologické nálezy 





    

Hypoplazie a. vertebralisvertebralis- spíše varianta normy, nutné porovnání á ísd druhou h stranou t (šíře (šíř >4 4 mm), ) charakter h kt průtoku (nižší PSV, ale EDV>0, vyšší PI a RI), častěji vpravo Relativní hypoplazie – šíře tepny 2 2--3 mm, patologická průtoková křivka Aplazie a. a vertebralisvertebralis- vzácně (1%) Proximální okluze Proximální stenosa Distální obstrukce (stenosa, okluze) Disekce Steal syndrom


Proximální okluze a. vertebralis   

Proximální - týkající se segmentu V0 a V1 Často u hypoplastické a. vertebralis Proximální okluze – akutní – zřetelné tmavé lumen, signál chybí nebo jen systolický „klik“ - chronická – formace kolaterál z krčních spojek, nízký ortográdní tok ve vyšších segmentech

Akutní proximální okluze a. vert.


Chronická okluze a a. vertebralis vertebralisKolaterály


Proximální stenosa a. vertebralis 

 

  

V0 -nejčastější lokalizace stenos způsobených aterosklerosou, ostatní segmenty méně často (spíše disekce, disekce fibromuskulární dysplazie atd atd.)) Někdy lze zobrazit stenosu v BB-obraze Zásadní jje měření rychlostí, y , zejména j POMĚRU rychlostí y ve stenose/za stenosou Turbulence, nízkofrekvenční šelesty Hemodynamicky H d i k významná ý á stenosa t – poměr ě >2,5 25 Orientační rychlost při významné stenose> 170 cm/s



Stenosa V0

PSV 180 cm/s- stenosa cca 70%

63% dl dle NASCET


Distální obstrukce a. vertebralis 

 



Patologické změny segmentu V3 (disekce, trauma) a V4 (nejčastěji aterosklerotického původu) Častěji Častěj v do dominantní a t tepně tep ě UZ nález vychází zejména z nepřímých známek: toky y proximálně p p před okluzí Snížení PSV, ale zejména EDV 0 cm/s, cm/s, vyšší PI (>2)


Distální okluze a. vertebralis


Distální okluze a. vert.


Disekce a. vertebralis   

Poddiagnostikovaná Je třeba na ni myslet hlavně u mladších jedinců Stenosa hypoechogenní masou, anamnéza traumatu ale i spontánní traumatu,


Subclaviální steal syndrom 

 



 

Hemodynamické změny na a. vertebralis v důsledku ů stenosy prevertebrální části a. subclavia nebo tr. brachiocephalicus Postupné P t é změny ě průtoku: ůt k pokles kl a následně á l d ě až ž obrácení b á í toku v a. vertebralis UZ je suverénní metodou Stupně steal syndromu: - presteal (latentní steal) – ortográdní tok, propad systolické é části čá průtokové ů é křivky ř - kyvadlový (nekompletní) stealsteal- ortográdní tok v systole, y , retrográdní g v diastole - rozvinutý (kompletní) steal – retrográdní tok, rezistentní Zátěžový test HK Vertebrální steal syndrom (vertebro (vertebro--vertebral crossover) Basilární steal syndrom (carotido (carotido--basilární crossover) 2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Těsná stenosa a. subclavia


Kyvadlový steal syndrom – V2


Steal syndrom


Kompletní steal. V4


Kyvadlový steal 2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Basilární trombosa 



Jeden ze základních úkolů UZ diagnostiky, paradoxně velmi složitý Rů é nálezy Různé ál podle dl lokalizace l k li uzávěru á ě - okluze jen proximální části a. basilaris známky distální obstrukce aa aa. vert vert., průchodné po PICA obrácení toku v prekomunik.P1 a top a. basilaris

- okluze jen středního úseku a. basilaris známky distální obstrukce v aa. vert. a v prox. AB obrácení toku v prekomunik. P1 a top a. basilaris

- okluze jen top a a. basilaris normální aa. vert., může být i normální AB! nezobrazí se p prekomunikantní P1

- okluze celé a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert. nezobrazena b AB AB, prekomunik. k ik P1 P1, ACP, ACP top AB 2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Obrácení toku v P1 ACP Trombosa střední části AB 2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Trombosa top a. basilaris Laminární tok na AB, mírně vyšší rezistence


Děkuji za pozornost


2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Recommend Documents