~~!2.1 dag4

..,

,1\ %;A 'I

~ ..oJ

.#7

"""" -BADAN

:i

KEPEGAWAIAN

NEGARA

Ha/~~!2.1 dag4

FORMULIR PENDATAAN

Keterangan

!

ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2003

: Tulis dengan huruf balok. Kotak dan titik-titik

Pas photo 11embar 2x3 ~m

warna merah jangan di is;

Pas photo I. 11embar 't 2x3 cm ,, I

I. DATA UTAMA 1. NIP:

r

I.

j

I

111_l._lJ

2. No Sari Kar

J. Nama:

4. TempatITgl.Lahir:

Prop. """""""""""""""'~~'~'~gal

EB

K~

5. Jenis Kelamin

:

1. Laki-laki

2. Perempuan

n. Agama

:

1. Islam 4. Hindu

2. Protestan 5. Budha

3. Katollk 6. Konghucu

7. Lainnya

1. Belum Kawin

2. Kawin

3. Janda/Duda

1Ii;

7. Status Perkawinan

:

.';.;0 "...$8--;:::t-_~l !I, :1i.f-"--1 "cc::

8. Alamat Tempat Tinggal :

1

i

."-,,,) i

Prop. 9. Instansi 10. Instansi

OJ

;

Induk

...""""'.'"

Tempat BekE:rja

:

""""""

I

'."'."".""

Kab/Kota. ...'

r"-""

""""

.cc_-; I

""'"

J

""'.""""".""""""'"

12. 11. Lokasi Nama Unit Kantor KerjaTempat Be~erja: :

Kab/Kota Propinsi ::

13. Kantur Tempat Bekerja :

Kecamatan :

,...

-J

rn

"."""'"

:

[~:J=J

1. Karltor Instansi l~d'Jk. 2. Kantor Unit Kerja Vertikal/UPT Instansi Induk di Oaerah. .,[-J 14. Status Kepegawalan: 1. CPNS TMT: U-T---n.=T~I~IJ 2. PNS TMT: 15.,Jenis Kepegawaian : '01. PNS Pusat yang bekerja pada Oep./Lemb. 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain. 02. PNS Pusat DPB pada Instansi lain. 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain. 03. PNS Pusat DPK pada Instansi lain. 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMD/Badan lain. 04. PNS Pusat DPB pada Pemda Propinsi. 14. PNS Daerah Propinsi DPKpada BUMD/Badan lain. 05. PNS Pusat DPK pada Pemda Propinsi. 15. PNS Daerah Kab/Kota yang bekerja pada Kab/Kota. 06. PNS Pusat DPB padu Pemda Kab/Kota. 16. PNS Daerah Kab/Kota DPB pada Instansi lain. 07. PNS Pusat DPK rada Pemda Kab/Kota. 17. PNS Daerah Kab/Kota DPK pada Instansi lain. 08. PNS Pusat DPB pads BUMN/Badan lain. 18. PNS Daerah Kab/Kota DPB pada BUMD/Badan lain. 09. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain. 19. PNS Daerah Kab/Kota DPK pada BUMD/Badan lain 10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi. ~ 16. Kedudukan Hukum sebagai PNS sakarang ini adalah : ('Jt) Aktif, 02. CLTN, 03. Tugas Belajar, 04. Pemberhentian Sementara, '"05. Penerima Uang Tunggu, 06. Prajurit Wajib 07. Pejabat Negara, 08. Kepala Desa, ;09. Sedang dalam proses banding ke BAPEK, 10. Masa Persiapan Pensiun n~ 17. Tingkat Pendidikan Sekolah sebagai dasar Pengangkatan CPNS/PNS : \:~-j 01. SD, 02. SLTP, 03. SLTA, 04. D-I, 05. D-I', 06. Q-II!/Sarmud/Akademi, 07. D-IV, 08. S-1, 09. S-2, 10. S-3, -rn 18. Pangkat/Goi.

Ruang Terakhir

,

TMT: f' I I I I ,I Masa Kerja Golonga" sesuai SK PangkatfGoI.Ruang Terakhir : 19. Pend;dikan Terakhir yang dimiliki 20.

..' ~"""".'."':":'.."."""""""""'..' Jab~.an saat Inl .

r

rr-1 It

11

114

OJ I

I

Tahun I

I

1

rn

la~~~

Bulan [I~=I_~]

-r1":"Strui
TMT '."'"

"""'"

,.

r

I

II

IJ

r '1111

I

D -

Eselon 'I

II

I

D~

1"

Halaman 2 dan' 4 22. Jabatan

Fungslonal Tertentu Nama JabAtan

yang dl dudukl

saat Inl :

;. r :

I 23.

Volume

Beban

Kerjarrugas

Saudara

1. Banyak dan selalu Jembur,

dl Unit

Kerja

sekarang

' 2. Cukup banyak,.

I

"3.

I

III

Inl adalah

:

Sedang,

III

I TT= j',LJ_J

-! c h ,:;:;, ,. , ".. ;,: , ; ";" !",J.'.. 1,..",~,\ c ,- 'I", i!f'l' ! ~~~:*':hf..i~t"'M,i;O",~~:;,J,

! '.,,:C "'lL1'!?'.I~,Q~rLg:J4ffi "",II.~:,i;(', 4. Kurang, 5. Sangat kurang. '- ;," ",,-"'~~~i """"c .,'". 24. Blla jawaban Saudara pada pertanyaan nomor 23 adalah Kurang atau Sangat Kurang, f &i~~~f!ji;:;$tTi j1.;,t:~ menurut Saudara dlsebabkan : ' "1 r,\;:~;ii.\~r'1\",~q !" ,";.,.,c

, ',;

r:

""'!J.\""""."f"'~"

1. Tugas pokok dan fungsi unit ke~a terlalu sedikit, 2. Jumlah pegawal dl unit kerja yang tAiialu banyak, 3. Pembaglan tugas dl unitkerja 25.

Pelatlhan

.~ 5. lalnnya ,,'"

:

(sebutkan);: c,

';'

:

0

,-' !".'"

,

5. SEPATI/DIKLAT 26

Penghargaan

iQ[

pernah

..\~~i:l"~~F;vf,f1

dlterlma

"[IO!"""

'I;;

.7'

""';'ll':"'"

';"l~!Bdr:

cy,"'"

;""

f

Tahun, i Tahun

,f .11 Tahun I

,r;~;D'.',Tahun '

".':'7;'1:c"

0

"

I " t ""'" !j.,!~

I

::;: ,"

I

I~ I 11 I' I

II

II

,I

Tahun

' 1

II

1111'

i.

~ r

Tahun

II

i61t;,!.j~\J.:1(~'\ :i, 'f; !:Jr~~I'i r~f.jitj,:::.f 27. Data Tu gas I Peker j aan Khusus Guru I Dosen '1i.'1j~ .. (Hanya untuk PNS yang bertugas sebagai Guru atau Dosen) : ::!""~T.:!.?"ri-";!r,;'" )(\:rr~:~'!'t'J(r;6ncr';f.;t\.!t;;';~: r 'c, f"";",' cr'Jf:..I~;;;'" , Selain Jabatan tersebut pada nomor 22, Saudara bertugas sebagal :: ,.j'!~fi ':;!~"'~ '::;:;\1 1 Guru K ~ las ~ .,i.e.'" '~'"..,4~ ~"""" I I I I I

I

:'.

c

:'0

\

' !

""I

II

~.:'...:1r:f' 0=0

.~

,\ (?

2. Guru Mata Pelajaran

,

II

~ EEm II

,

..1'-"5. ...:::~~:::'?..~~;:..::..:...::~ :~..: :.:

::::

II

II

i,;'"

:::

6. Pembantu Rektor/Pembantu

Sekolah

Dekan/Wakil Direktur/Wakil

I

II

4. Dosen Mata Kuliah

Ketua/Wakil Kepala Sekolah

I

II

1.1 ~.II

I

, 3. Guru Pembimbing/Konseling

5. Rektor/Dekan/Direktur/Ketua/Kepala

II I

1

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

II

I

III 11

I

28.NamalstrI/Suaml:L-1-111111111111111111111111 (LihatPenje/asan) rillllll!IIII!III!I!111111 29. Apakah Pekerjaan 1. Ya 30. Blla Pekerjaan

Istrl/Suaml Saudara sebagal PNS : 2. Tidak (apabila tidak langsung ke nomor 31)

Istrl/Suaml

.11. Anak yang menjadl

1. 0

I

I

I

j

adalah PNS dengan NIP:

I

tanggungan dalam daftar gajl : Nama Anak

I

Tgl.lahlr

I

I

1 I

I

1 1 I

I

I

I

I

II

1 I

I

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

2.,111111111'11111111111

3. I

1 I

I

I

I

OJ

I

I

I

1

Bulan

1

0 I

I

32. Bahasa Asing yang dlkuasal se(;ara aktlf adalah bahasa : 1. Inggris, 2. Prancis, 4. Jepang, 8. Gina, 16. Arab, 32. Jerman, 33. Apakah Saudara telah memlllki kartu ASKES ? 1. Sudah" 2. Belum (bila belum !angsung ke nomor 35)

Tahun

OJ

1 IIII

I

I

CD

OJ

lIt..

II

64. Belanda,

,.

" ' [I]=J \ :\' ~ rt ;i~~:n:!"

D

128.

34. Kartu ASKES Nomor: r- I 1 I I 111.1 Kode I I I I II I ,: 35. Selaln program Tabungan Hari Tua (THT) dan Penslun yang dlkelola oleh PT. TASPEN, ASABRI, x!,," Tabungan Perumah~n dan ASKES, Program Assuransl apa yang Saudara butuhkan ? ,:::I;:~ ' 1. Asuransi Pendidikan,

II

OJOJlllll

I

2. Asuransi Jiwa,

" °i"'~i}dL

I

I J

III

I

j

;"

,

,.., : '""';'1" t'['~!:i!"'l!~fn~!~\!i: " "CCt"-'C'

Nama Penghargaan

;!1'f..~~~~t1;::,;D

"("'\'

i;" ';r':'l'l ",,",

D

," 9" J, ",0;,1, ",:'.)"...,{"-'£ ~t'i,;jr' """'~" J ~ c' /"""'(" .", 1~"P ;,1.'", 1""""\""\..1;'(';,,,,, ,:. i "i'"

PI~A TK. I

yang

;.~: 4

TK."

,...;

"'~"'(.'""'C'~"""'1""""'f'

~,':,

" "; 1. SEPADA .. 1",kl"cJ;"' I".,Ir;",!"..~ .,,;;:;f"("! ;' l o l"~;'~'~{, ,. !.."";."'L,"j"""""""""",'"!"",;,',,,,,~,,;,, ,Ij-)SEPAlAiADUM/DIKLAT PIM TK IV l7' ";!It:;'~~tf~i;'l 3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TK. III .,; "Co';;,~~l)iif:~;"A':!~i(rji~l.i1!j)~(;.,~ D.,: : ;'i " '\j!;fI., 4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLATPIM

;

ti(, 4. Penempatan PNS yang dialihkan status'.1ya..\:;:';i menjadi PNS Daerah belum selesai. .~'(!rj;'i~J!,i!£1"4

yang tidak merata.

Penjenjangan/Struktural

D

-

Ha/aman 3 dari 1

II. DATA SUPLEMEN1'

1. NIP

r~Tnlll.1l

2. Nama 3. Riwayat Jabatan yang p~rnah di duduki . Nama Jabatan ,

1.

I

i

I

.II!

TMT I I

1.l1!

2:':::::::::.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'...'.'.'.'.'.'.'.'.:'.:::::::: rn:IIJ

[1

r'.l11

!

Instansi 1 I """""'."""'"

If

I

cC[I~rJ

,

O:O=J ..

3:'::::::::.':.'.',':.'.'.'.'.'.'.'.'...'.'.'.'.'.'.:'.::::::: IIJt,11111111111 ,..., , 4. , ' [" II, 1: 1:: I ~:':::::::.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.:'.::::::::: [':1:1[:[

, ct~~:]:J ", ff

,',I

r: II

I

Tilt!

III

"""""""""'"

III

OI~

I."

[1'.'11...,..1

"""""""""""""""""""'"

6.

rr , ,

7. 8.

"

TI:=O

[I

I

II

1111

'.""""""""'"

CIIIJ

,. I~ IJI I ft tt

,

9.

I I

III III

[I_IJ~J~

III 1 II

[[II

I

III I II

,

II!

, 1ft: , []:IIJ

1

1,1

r'l,l

II

""""""""'.""'."""."""".'

10. """"""""""."""""""" [_1_0::1] """"""""", "..",.,..,.,.,. 4. Riwayat Pendidikan Sekolah . 1.

,

,

,

111

,.,

"

1.11

III.."

,

n~~r=-rJ

D=~D_1J~J

Tahun 11f'!]

2. '.'...""""""".""'.'..'."."""."."".""

r- f'f.

Tahun [I:IJ~

3. ",.".",.,.""""""""""",.".""""""" Bidang I Jurusan , 4. "."""""""""'.".'.""""""""""""' Bidang I Jurusan """""""""""""""".."".""""""", S

I

I

fJ---JIJ III

1

11

Tahun CII=n .

fl

t

r.. l..l__U '~~!

Tahun .11 ~Iiahun

,

6 Bidang I Jurusan ""'."""".""."""""""""""""'"

r'll ;Ci'

Iii' I 11

Ta hun ! 'll

r-' -L_1 ! .I

Bidang I Jurusan ."""""."'."""""'.""""""""""".".'.,. 7. .,

,

8. Bidang I Jurusan ""'"

,

,...,., ,

LIT~r.'.l~TIJ

Tahun [=r=O-J

,.,

Bidang / Jurusan 9. , 10.Bidang / Jurusan '."""""".""""""'.""'.""'."'.".""" ,

Tahun ll'li! ,

. ,

CO=t f 11

I

1;1.11 11..:f_'

Tahun L'.l.',ll'l Tahun Ilt'l)

5. Pendidikan Bidang i Jurusan Profesi """'.'.""'."'.""""'.."""'."""""'.'" yang dimiliki :

1.

~:

::

,. """"""

Nama Pendidikan """" ..,... """ ,. ""

,.,

tLJ_..l_--L:.J \ .I '1

Tahun CU:=I.J

rrJ~~IJ

1'1/

t:II1J

d5Jj

EEm ~

-.

I J

-~

Halaman 4 dari 4 6. Pelatihan Fungsion~l, Teknis dan Kursus yang pernah di ikuti : Nama DIKLAT Lama Pelatihan

1.

"""

I

2. 3. ."

,

4.

,..

5. ""

,..""""""""""

7.

""."""""'."."".."."""""""'..'

8.

,

II

tll

IIIJI

111

r' rill

5. 3. 4. 2. 6.

I

1.1

I

J

I

I

I

II

III

III

1..1

I

1111

IIII

I

I

I

I

I

II

I

I

I

II

.1 rl I

I

II

IIII

I

I

I

,111

[[1

Ill

IIIII

1111

r-T"I==O

I

I

I

I

II

.1

,

II

1.1

NamaJabatan

"'.'."""'.."""'."."'.""""""'..""..'" ~ """.""""'."""""'.""'."""."" "".""""""."""'.'.""""""""""""" "

7.

I

I

II

,

II

I

10. '.."""""""""""".'.'.""'.."""."".'"... r- [r II III 7. Uraian Ringkas Pekerjaan/Tugas (di isi o/eh seluruh PNS) .

1.

I

III

1I1I1

9. ".".""""",.",.,.""..,.",."""."".,..,.,

II

II

[11

6.

[~i=j~]:J

I I I I

",.""""".",""

I I II

Penyelenggara

.';,;-;

,

:;...,:; ~'1

"..""""""'."""'"

10. 8. """",.""",.."""""""""""."".,."", 9. ,

[=O=I..J

-

Blok Catatan

Keterangan yang saya tulis :Jalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari teroukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui danMenyetujui

,

Kepala : .,.""...""""""""",.""""",.", ---~ Nama. NIP """."""""."."""'.'.'.""".'.""""""

2003

PNS yang mengisi

,...

E.°12/2,q ~Lal-

Nama NIP

Tanda Bukti Peserta PUPNS 2003

Mengetahui dan Menystujui Kepala : ."".,.,.,.".""".,.",.."""".""".

Nama. NIP ;

~-

,

,

PNS yang mengisi """""

Nama. NIP

"'"

~--

'ij

~"iii:w;;ifjf)!~:'~;!";;'"

P E T U N J U K

""i"" "i'C;';"c,,;~'~

:i~~:f:'.~1~;"~1:;;'i;;~\'f..~!

.PENUUSAN DENGAN HURUF BALOK, A'. .KOTAK WARNA MERAH JANGAN DIISI, :;. : .;~'., ",:;(;, .." .:';. I.

DATAUTAMA

1)

;: ;\;f~(1q

NIP

,\

I

Tulislah 2)

""f' ..J!"il~1

If'''

.' .J~,,~.I"I. NIP

"'31;)

Apabila

Saudara

BALLPOINT WARNA PAS Pti°TO SAUDARA , '. ' , ,. '.', '

),i\'.:"oI,~;,.:'J'

U11".11

".f". co",

NIP.h~ru$te.r,q,i.rid~ri.~,angka, Karpeg nomorseri

MEN9GUNAKAN TEMPELKAN c., ,:;

j i

Saudara.'secarajelas

Tulislah

Karpeg

dan~l)arke

dala~k~!~kyang

':.:~.::~;:,.~~~:::::::";

""1:\\,\,,~,..;;I'.,,

Saudara

belum

.

PENGISIAN FORMULIR PUPNS 2003

ke dalam

memiliki

Karpeg

masih

TEMPAT

berstatus

TERSEDIA

i ~R;':t,,¥.iJ,~,;...,.', !

.,

,

tersedia.

..;~,

sesuai

YANG

,

" ~{!':;,:'\!~'(c,,;

,;'c

',;,

:~t'~!',Q"~\\)r\;"...,j.\i,..,t~

kotak yang tersedia atau

HITAM PADA

dengan

CPNS,

nomorseri

tidak

perlu

)~~;"~\i

1;.;'

'"'

il~~1,n~1\f~'Ii',\~)) ,.J J

yang tercantum

mengisi

nomor

yang

tercantum

'(

pada Karpeg

Saudara.

ini.

3) Nama Tulislah

namaSaudara

Pengangkatan menjadi 4)

5~

PNS,

Selanjutnya

tulislah dalam

Agama Lingkarilah

7)

Status

nomor

Alamat

Tempat

Tulislah

alamat

Kab/Kota 9)

Instansi

Induk nama

yang

dan

tulisan

caret

Saudara

tentang

agama

yang

jawaban

tentang

status

nama

SK

PNS

bagi

Saudara Kab/Kota

yang kotak

setelah

yang

Instansi

Tempat nama

dan

Saudara

tullskan

anut dan

nama

jenis

bekerja

nyata yang

instansi

yang

nomor

ters~but

ke

tersebut

dengan

data

lahir

dan tuliskan

nomor

terse

dalam

kotak

yang

tersedla.

ke ualam

kotak

yang

tersedia.

but ke dalam

kotak

yang

tersedia.

dengan tidak

kode

pos,

kemudian

tulislah

nama

?ropinsi,

perlu.'

Departemen,

Kantor

induk

Menteri

Negara, sebagai

Saudara

Kejaksaan Negara,

Kepolisian

Pemerintah PNS

adalah

tetapi

Lembaga

Lembaga

Pemerintah

Saudara, Negara

melaksanakan jenis

yaitu

tempat

Departemen,

Kantor

Menteri

Tertinggi/Tinggi

tempat

otonomi Saudara

daerah

telah

dialihkan

bek"erja.

Kejaksaan

Negara,

Negara,

Agung,

Kepolisian

Pemerintah

Kesekretariatan

Negara,

Daerah

Lembaga

Lembaga

Pemerintah

Propinsi/Kabupaten/Kota,

Non dimana

tugas.

bekerja

maka

nama

Koordinator,

kepegawaiannya

sebagai

PNS

Pusat

sarna,

tetapi

bagi

harus

nama

instansi

induk

dan

atau

sebagai

Saudara

instansi

PNS

yang

tempat

Daerah,

jenis

bekerja

maka

:lama

kepegawaiannya

l1urus

instansi

induk

sAbagai

PNS

herbeda. ,f;,-

lengkap

Misalnya Lokasi Bidang

Kantor : PNS Tempat yang

nama

Non

Propinsi/Kabupaten/Kota.

setelah

Kab/Kota

i<esekretariatan

Negara,

Daerah

Pus at,

Propinsi,

Agung,

nama

Unit Kerja

bekerja Bekerja

Propinsi,

tempat

sebagai Dinas

Kab/Kota

Saudara

Stat ,., '...' pada

dan

bekerja

sa at ini.

Seksi ,

Kecamatan

lokasi

Kantor

"

, maka

, ""."

Saudara

penulisannya

adalah

bekerja,

coret

dan

Seksi ;

tulisan

,

,

Kab/Kota

yang

perlu.

Kantor

Tempat

Bekerja

nomor

jawaban

tentang

Kantor

Tempat

Bekerja

Saudara,

dan

tuliskan

nomor

tersebut

tersedia. Apabila

Saudara

bekerja

di unit kerja

bekerja

Saudara

Propinsi bera~a

sebagai

lingkarilah

Apablla

Saudara

Status

Kepegawalan

lain,

Tulislah

TMT

pengisian

DPB

Kedudukan

Tlngkat Lingkarilah CPNS/PNS

yang

Pendidikan

berada

dan

Saudara 2.

induk

maka

di Daerah,

lingkarilah

lingkarilah

bekerja

di lingkungan

bekerja

di Kantor

Kab/Kot.a

Ilngkarllah

nomor

Tanggal

(TMT)

, pengangkatan

1'1,

Kantor

kotak

yang

t1;; idft.,;

1 tetapi

apabila

Saudara

langsung

berstatus

jawaban

CPNS, telah

tentang

adalah sebagai jawaban

menjadi

PNS

Saudara

melalui

jenis

sebagai PNS masa

Pegawai

Saudara hanya CPNS,

kepegawaian

diperbantukan,

Saudara

Gubernur

yang

berada

Gubernur/UPT

,

,.c,

i,

c,;,~,

mengisi maka

Saudara dan

PNS

Saudara

dan tuliskan DPK

Galan Sipil

mengisi TMT

adalah

TMT

CPNS,

':c~\.:i\1;,;:..+~

Pegawai

nomor

Negeri~

,

ke

dalam

PNS, tetapi

dan bagi

tersebut

kotak bagi TMT

ke dalam

,

Qt\"

yang

!

da~am

tersedia. yang

sampai

saat

ini telah

dan

kotak

.j

ke

yang

CPNS

i

,-

§ipil '-' -

Saudara

Saudara

Kota yang

,,'

",;t~it~,~'ti;J'I8Ji¥

harus menuliskan , "

PNS

di Ibu Propinsi

"

sebagai :" Negeri

hanya

Saudara

2.

Vertikal

.

Ji

nomor

nomor

Instansi

..-c';,

Daerah

sebelumnya

Hukum nomor

kotak

Mulai

diangkat

maksudnya

Lingkarilah

nomor

instansi

yang

Propinsi

apabila

I}nykarilah

ini masih

nomor

Daerah

pengangkatan

yang

berstatus PNS dan Jenis Kepegawaian' Lingkarilah

di lingkungan induk

,;

(2)

saat

kerja

instansi

1 tetapi

se.bagal.PNS

Tulislah Terhitung kotak yang tersedia.

Saudara

unit

PNS

nom or

(1)

Bagi

pada

Vertikal/UPT

di Kab/Kota

dalam

ke dalam

-"

Apabila

17)

sesuai

Kerja

Lingkarilah

16)

: !

tursedia

nomor

yang

nama

Tertinggimnggi

Lembaga

DPK/DPB,

Unit

yaitu

kepegawaiannya

Instansi

Menteri

secara

PNS

langsung

CPNS/PNS.

tidal< ~)erlu.

tuliska~

disertai

Kab/Kota

I<;oordinator,

Lembaga

maka

T~lislah

tidak

15)

menjadi

Bekerja

secara

dan

Saudara

lengkap

tulisan

Saudara.

Kesekretariatan

Saudara

secara

caret

Negara

semula

Kantor

Bagi

Tulislah

Induk

tempat

Pusat/Daerah

:',

CPNS/SK

PNS.

Saudara

perkawinan

Saudara dan

Menteri

Daerah.

Tulislah

Nama

tinggal

Kesekretariatan

PNS

Saudara

!

SK

diangkat

.

tersebut.

Kantor

Departemen,

'. I' ~,

yang

! ,

Kepresidenan,

14)

dalam

Saudara

peroleh

ke dalam

Pertama/SK

jawaban

dengan

dalam

sekolah

kelahiran

kelamln

Instansi

Saudara

menjadi

13)

tahun

P~ngangkatan jerns

alamat

Tulislah

Bagi

12)

Saudara,

tentang

tempat

dari

Departemen,

11)

bulan,

sesuai

tercantum

Tinggal

Kepresidenan.

10)

lahir

."'. jawaban

nomor

ter~edia

yailg

Perkawinan

Lingkarilah 8)

tempat

tanggal,

yang

nama pendidikan

SK CPNS/SK

J~nis ~elamln Llngkarllah nomor

kalak

sesuai

gelar

Kab/Kota

yang

tertulis

dalam

atau

termasuk

Tempat/Tgl.Lahir Tulislah Propinsi,

6)

ke

Pertama

TMT

yang

PNS.

tersedia.

dipekerjakan.

PNS tentang

kedudukan

hukum

Saudara

sebagai

tersedia.

saat

ini,

dan

tuliskan

nomor

tersebut

ke

')~,

Sekolah

nom9r jawaban tentang tingkat pendidikan dan tuliskan nomor tersebut ke dalam kotak

PNS ,I

sekolah Saudara yang tersedia.

yang

, dipakai

sebagai

dasar

pengangkatan I

.,..,

"""~.

...~",-~J

~~

. " 18)

19)

20)

21)

22)

23) 24)

25)

26)

27)

28)

29)

30)

31)

32)

33)

34) 35) 36) 37) 38)

PangkatlGol.Ruang Terakhir Tulislah Pangkat/Golongan Ruang Saudara sesuai dengan Surat Kt:putusan Pengangkatan Saudara atau sesuai dengan S Jrat Keputusan Kenaikan Pangkat/Gol.Ruang yang terakhir. Kemudian tL;lislah TMT Pangkat/Gol.Ruang . tersebut pad a kalak yang tersedia. Selanjutnya tulislah masa kerja Saudara sesuai dengan masa kerja yang tercantum pada SK Pengangkatan atau Kenaikan Pangkat/Gol.Ruang terakhir pada kotak tersedia. Bagi Saudara yang sampai sa at ini masih berstatlJS CPNS cukup hany~ menuliskar. golongan rueng, TMT CPNS dan masa kerja yang tercantum pad a SK CPNS. Pendidikan Terakhir yang dimiliki Tulislah pendidikan terakhir Saudara lengkap dengan bidang/jurusan pendidikan tersebut, kemudian tuliskan tahun kelulusan Saudara dari pendidikan tersebut ke dalam kalak yang tersedia.

Jabatansaatini Lingkarilah nomor jawaban pilihan tentang jabatan Saudara saat ini, dan tuliskan ncmor tersebut ke dalam kotak yang tersedia. Apabila pilihan jawaban Saudara adalah nomor 1, maka Saudara tidak perlu mengisi pertanyaan nomor 22, apabila pilihan jawaban Saudara adalah nomor 2, maka Saudara tidak perlu mengisi pertanyaan nomor 21. Apabila pilihan jawaban Saudara adalah nomor 3, maka Saudara harus mengisi pertanyaan nomor 21 dan 22. Dan apabila piliha,l jawaban Saudara adalah nomor 4 (staf) maka Saudara tidak perlu mengisi pertanyaan nomor 21, dan 22, tetapi )angsung ke pertanyaan nomor 23. Jabatan Fungsional Tertentu adalah Jabatan Fungsional yang telah ditetapkan angka kreditnya. Jabatan Struktural yang di duduki saat ini Tulislah nama jabatan struktural yang Saudara duduki pada saat ini secara jelas darllengkap. Kemudian tulislah TMT dan Eselon jabatan tersebut pada kalak dan tempat yang t~rRe.d:a. Jabatan Fungsional Tertentu yang di duduki saat ini Tulislah nama jabatan fungsional tertentu yang Saudara duduki sa at ini secara jelas dan lengkap, ke:mudian tuliskan TMT jabatan tersebut pad a kalak yang tersedia. Lingkarilah nomor jawaban tentang keadaan beban kerja/tugas Saudara di unit kerja sekarang ini, dan tuliskan nomor tersebut ke dalam kotak yang tersedia. Lingkarilah nomor jawaban Saudara, tetapi apabila jawabar: Saudara tld8k add dalam pilihan tersebut maka tuliskanlah pada pilihan nomor 5 dan tuliskan nomor jawaban tersebut ke dalam kotak yang tersedia. Pelatihan Penjenjangan/Struktural Lingkarilah nomor-nomor pelatihan penjenjangan / struktural yang telah Sauddra ikuti dan lulus, serta tuliskan nomornomor tersebut ke dalam kotak yang tersedia, kemudian tuliskan tahun kelulusan masing-masing pelatihan penjenjangan / struktural tersebut pada kotak yang tersedia. Penghargaan yang pernah diterima Tulislah nama-nama penghargaan yang pernah Saudara terima dan tanun perolehan panghargaan tersebut pad a Kotak yang te!sedia. Penghargaan yang harus Saudara tuliskan terbatas hanya penghargaan yang berkaitan dengan pekerjaan Pegawai Negeri Sipil. Data Tugas/Pekerjaan Khusus Guru/Dosen (Hanya di isi PNS yang bertugas sebagai Guru atau Dosen) Lingkarilah nomor jawaban tentang tugas/pekerjaan Saudara sebagai Guru/Dosen dan apabila Saudara rnelingkari nomor 2 atau4, tulislah nama mata pelajaran/mata kuliah yangSaudara ajarkan (dapat melingkari lebih dari satu jawaban). Apabila Saudara mengajar lebih dari satu mata pelajaran/mata kuliah, tuliskanlah yang jam mengajar Saudara paling banyak, dan apabila Saudara melingkari nomor 5 atau 6, coretlah yang tidak perlu. Nama Istri/Suami Tu!islah nama Istri/Suami Saudara pada kotak yang tersedia. Apabila Saudara mempunyai Istri lebih dari satu, maka nama Istri ke 2, 3, dan seterL;5nya tuliskan pad a blok catatan. Pekerjaan Istri/Suami lingkarilah nomor jawaban tentang pekerjaan Istri/Suami Saudara, dan tuliskan n:)mor tersebut ke dalam kotak yang tersedia. Apablla pekerjaal1 Istri/Suami Saudara bukan PNS, Saudara tidak perlu menjawab pertanyaan nom or 3D, tetapi langsung ke pertanyaan nomor 31. NIP Istri/Suami yang bekerja sebagai PNS Apabila pekerj~an Istri/Suami Saudara sebagai PNS, tulislah NIP Istri/Suami Saudara tersebut secara jelas dan benar pada kotak yang tersedia. Nama Anak yang menjadi tanggungan Tulislah nama anak-anak yang ma~lh menjadi tanggungan dalam daftar gaji Saudara pada kalak yang tersedia, dan kemudian tuliskan tanggal, bulan, tahun lahir masing-masing anak-anaktersebut pada kotak yang tersedia. Bahasa Asing yang dikuasai secara aktif Llngkarilah nomor jawaban tentang bahasa asing yang Saudara kuasai secara aktif (dapat memilih lebih dari satu). Apabifa ada bahasa aging diluar pilihan tersebut yang Saudara kuasai secara aktif, tuliskanlah nama bahasa asing tersebut pada pilihan nomor 128, kemudian lingkari nomor 128 tersebut Lingkarilah nomor jawaban tentang kepemilikkan kartu ASKES, dan tuliskan nomor tersebut ke dalam kotak yang tersedia. Apabila Saudara melingkari nomor 2, r~aka Saudara tidak perlu mengisi pertanyaan nomor 34, tetapi langsung ke pertanyaan nomor 35. Tulislah nomor kartu ASKES Saudara beserta kodenya pada kotak yang tersedia. Lingkarilah Ilomor jawaban tentang Asuransi yang Saudara butuhkan (dapat memilih lebih dari satu). Lingkarilah nomor jawaban Saudara dan tulislah nomor tersebut ke dalam kotak yang tersedia. Lingkarilah nomor jawaban Saudara dan tulislah nomor tersebut ke dalam kotak yang tersedia. Apabila Saudara sudah memanfaatkan fasilitas bantuan BAPERTARUM lingkarilah nom or jawaban Saudara dan tulislah nomor tersebut ke dalam kotak yang tersedia, tetapi apabila Saudara belum memanfaatkan fasilitas BAPERTARUM, Saudara tidak perlu menjawab pertanyaan ini.

.--

.,.i;k~~

. "'c"'

II.

.,

')

DATA SUPLEMENT

1)

NIP Tulislah NIP Saudara nomor urut 1.

2)

3)

sesuai

Nama Tulislah Nama Saudara nomor urut 2.

dengan

NIP yang telah

sesuai dengan

SalJdara

Nama yang telah Saudara

tuliskan

di halaman

tuliskan

di halaman

1 pada data utama

1 pad a data utama

Riwayat Jabatan yang pernah di duduki Tulislah secara lengkap nama-nama Jabatan Struktural maupun Fungsional yang pernah Saudara duduki, dan tuliskan TMT masing-masing jabatan tersebut pada kalak yang tersedia, serta nama instansi tempat jabatan itu berada pada tempat yang tersedia. Apabila terakhir

4)

jabatan yang pernah Saudara di duduki.

Riwayat Pendidikan Tulislah

nama-nama

Pendidikan

maka tuliskanlah

10 jabatan

yang

Sekolah pendidikan

studi/jurusannya, kemudian kotak yangtersedia.

5)

duduki telah lebih dari 10 jabatan,

sekolah

tuliskan

Saudara

tahun

secara

kelulusan ~

lengkap

dan berjenjang

masing-masing

jenjang

disertai

pendidikan

dengan

bldang

tersebut

pad a

Profesi yang di miliki

Tulislah nama-nama pendidikan profesi yang pernah Saudara iklJti dan lulus, dan kemudian kelulusan masing-masing pendidikan tersebut pada kalak yang tersedia.

tuliskan

Yang dimaksud pendidikan dan III, dan lain-lain.

Spesialis

profesi

antara

lain Akta I, II, III, IV, dan V, pendidikan

Notaris,

tahun I, II,

J .t

:;:

I

[,

t

~

i

'"

I

"._~.- '-~'-_'O"".--,~_J

-:

.. ..

6)

Pelatihan Fungsional,

Teknis dan Kursus

Tulislah nama-nama pelatihan fungsional/teknis serta kemudian tuliskan lamanya pelatihan tersebut pada kalak

kursus yang yang tersedia

pernah Saudara ikuti dan lulus, dalam hitungan jam, serta tuliskan

..nama lembaga penyelenggara masing-masing pelatihan/kursus tersebut. Pelatihan yang harus Saudara tuliskan adalah pelatihan yang penyelenggaraannya

minimal

1 minggu

atau

30 jam serta bersertifikat. Apabila pelatihan atau kursus sebagaimana dimaksud di alas yang Saudara ikuti lebih dari 10 (sepuluh), Saudara cukup hanya menuliskan 10 pelatihan/kursus yang terakhir Saudara ikuti dan lulus.

7)

Uraian Ringkas Pekerjaan/Tugas Tulislah secara struktural/fungsional

singkat jenis-jenis tugas/pekerjaan tertentu maupun sebagai stat.

sehari-hari

Saudara,

baik

sebagai

pejabat

Blok Catatan : l-ulislah jawaban Saudara pada blok catatan apabila tersedia pad a pertanyaan-pertanyaan tersebut di alas. Misalnya Penutup : Apabila ada nama Istri ke 2, 3 dan seterusnya.

ada

hal~hal

yang

tidak

muat

di kolom

jawaban

yang

a.

Baca dan teliti kembali formulir yang telah tempat Saudara mengisi formulir, kemudian dan selanjutnya bubuhkan tanda tangan Nama/NIP baik dalam formulir maupun pad a

b.

Tempelkan pas photo Saudara pada 2x3 cm. (boleh hitam putih maupun tuliskan nama dan NIP.

c.

Sampaikan formulir yang telah Saudara isi dan tandatangani tersebut kepada atasan Saudara atau pejabat yang berwenang mengetahui/menyetujui formulir yang telah Saudara isi untlJk aiteliti dan di tandatangani baik pada halaman akhir formulir maupun pada lembar tanda bukti peserta PUPNS 2003 lengkap dengan Nama/NIP sebagai bukti bahwa atasan tersebut teiah mengetahui/menyetujui data yang tertulis

d.

didalam

formulir

Saudara isi, apabila telah benar tulislah nama Kab/Kota tuliskan tanggal, bulan Saudara mengisi formulir tersebut, Saudara pad a tempat yang tersedia lengkap dengan lembar tanda bukti peserta PUPNS 2003.

kotak yang berwarna),

tersedia setslah

dihalaman dibelakang

1 sebanyak pas photo

2 lembar ukuran tersebut Saudara

tersebut.

Setelah formulir atas nama Saudara tersebut mendapat tanJatangan dari atasan, atau pejabat yang berwe: lang, gunting/potonglah tanda bukti peserta PUPNS tahun 2003 untuk Saudara simpan, kemudian formulir PUPNS tersebut serahkan kembali kepada atasan Saudara/pejabat yang

berwenang.

.

,

-Selamat

Mengisi -

-;