Příloha č. 2 Dotačního programu
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Dotační program Podpora aktivit v oblasti prevence rizikových projevů chování u dětí a mládeže na školní rok 2016/2017
Kód programu: Název dotační priority1):
Název projektu:
ŠMS/P
OBECNÁ ČÁST Dotace pro 2016/2017 školní rok:
Evidenč ní číslo:
Zástupce žadatele: Jméno, příjmení a titul: Funkce, důvod zastoupení2): Telefon: E-mail:
Mobil:
Obchodní podíly žadatele: Osoby s podílem v žadateli3): Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl4): Bankovní spojení: Číslo účtu žadatele: Název banky: Název zřizovatele5): Číslo účtu zřizovatele5):
Kód banky: Specifický symbol: IČ zřizovatele5): Kód banky zřizovatele5):
Zástupce žadatele stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze Moravskoslezského kraje: Zástupce žadatele (je-li žadatelem příspěvková organizace města/obce) stvrzuje, že zřizovatel - město/obec souhlasí s přijetím účelové neinvestiční dotace a jejím vypořádáním prostřednictvím svého rozpočtu v souladu s § 28 odst. 12 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Místo a datum:
Jméno a podpis statutárního zástupce žadatele, razítko:
Souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele a zveřejněním názvu nebo obchodní firmy, sídla, dotačního titulu, účelového určení dotace, názvu projektu a výše poskytnuté dotace. Místo a datum:
Jméno a podpis zástupce žadatele, razítko:
Poznámky: 1) specifikujte dle vyhlášeného dotačního programu (viz Podmínky dotačního programu, III. Priority programu a cíl programu) 2) uveďte vedle funkce i důvod zastoupení, např. člen statutárního orgánu, na základě plné moci apod. 3) uveďte identifikační údaje osoby, která má majetkový (obchodní) podíl v žadateli (např. pan XY 100% podíl); vyplňte „NE“, pokud takové osoby není 4) uveďte identifikační údaje osoby, ve které má žadatel majetkový (obchodní) podíl a jeho výši (např. ve společnosti XY, IČO:xxxxxxxx 20% podíl); vyplňte „NE“, pokud takové osoby není 5) vyplňte pouze v případě, že je žadatel příspěvkovou organizací města nebo obce
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Podpora aktivit v oblasti prevence rizikových projevů chování u dětí a mládeže na školní rok 2016/2017 PROJEKTOVÁ ČÁST
Projektová část – popis projektu Možné využít jako 1. územní působnost projektu, místo realizace projektu samostatnou přílohu 2. odůvodnění žádosti (potřebnost dotace) – Popis projektu. 3. účel dotace, obsah a cíle projektu Pokud takto 4. vymezení cílové populace (konkrétně definovat a kvantifikovat) využijete, 5. popis realizace projektu dle aktivit (metody a formy realizace) včetně nezapomeňte ji jejich návaznosti na rozpočet projektu a harmonogramu, zároveň zaslat i prostřednictvím projektového rámce (příloha 2a), u DPP nastiňte elektronicky. náplň Rozsah: max. 6 stran, vel. písma 6. způsob hodnocení efektivity – dosažení stanoveného cíle max. 12 spolupracující subjekty, pokračování projektu 7. forma a rozsah propagace a prezentace projektu a poskytovatele Doba, v níž má být dosaženo účelu dotace: Termín zahájení projektu Termín ukončení 6) : projektu 7):
Počet měsíců realizace:
Termín konání akce: Celková plánovaná výše uznatelných nákladů /výdajů na projekt (100%) v Kč: Procentuální spoluúčast žadatele na uznatelných nákladech: (zaokrouhlit na 2
Požadovaná výše dotace:
desetinná místa)
Poskytovatel, kdo konkrétně
Částka
Předpokládané zdroje spolufinancování:
Osoba odpovědná za realizaci projektu (realizátor - kontaktní osoba): Jméno, příjmení a titul: Pracovní zařazení, funkce: Telefon:
Mobil.:
E-mail: Supervize projektu Jméno, příjmení a titul:
Pracovní zařazení, funkce:
Kvalifikace supervizora Seznam příloh žádosti 6) první den, od kdy může příjemce začít vykonávat činnosti spojené s realizací projektu, od kdy mohou vznikat uznatelné náklady, mohou být hrazeny výdaje na úhradu uznatelných nákladů (např. u adaptačních pobytů je to první den, kdy zaplatíte zálohu na ubytování, dopravu… apod.) 7) poslední den, kdy příjemce musí v plném rozsahu dosáhnout stanoveného účelu, které definoval v projektu - v obou případech dbejte na dostatečný časový prostor k úhradě uznatelných nákladů a
plnění harmonogramu projektu
