PEDOMAN PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2016/2017 JALUR MANDIRI (D.IV ALIH JENJANG DAN D.III KELAS KARYAWAN)
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2016
KATA PENGANTAR Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas yang telah melimpahkan petunjuk dan karunia sehingga Pedoman Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 Jalur Mandiri telah selesai disusun. Sipenmaru merupakan
upaya untuk memperoleh calon peserta didik baru pada
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang bermutu, sehingga pada akhirnya akan menjadi calon tenaga kesehatan yang siap kerja. Sipenmaru yang diselenggarakan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta ini mengacu pada Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sipensimaru Diknakes Tahun Akademik 2016/2017 yang diterbitkan oleh Pusdiklatnakes Badan PPSDM Kesehatan RI Tahun 2016. Pada pedoman ini disampaikan tentang rangkaian kegiatan Sipenmaru yang meliputi Latar Belakang, Tujuan, Dasar Hukum, Daya Tampung Jalur Mandiri, Persyaratan Sipenmaru Jalur Mandiri, Mekanisme Pendaftaran, Kelengkapan Berkas Pendaftaran, Jadwal Pelaksanaan, Pelaksanaan Ujian Tulis, Penentuan Kelulusan, Penetapan Kelulusan, Pengumuman Calon Mahasiswa Baru Diterima, Pendaftaran Ulang bagi Calon Mahasiswa Baru yang diterima, Biaya Daftar Ulang Calon Mahasiswa Baru dan Pengunduran Diri Kami berharap dengan terbitnya Pedoman Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 Jalur Mandiri dapat memberikan kemudahan bagi pengelola dan calon peserta didik dalam melaksanakan proses Sipenmaru Tahun Akademik 2016/2017. Akhirnya, semoga pedoman ini bermanfaat untuk kita semua. Amin .
1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ........................................................................................................................... 1 Daftar Isi ..................................................................................................................................... 2 A. Latar Belakang ...................................................................................................................... 3 B. Tujuan .................................................................................................................................... 4 C. Dasar Hukum ......................................................................................................................... 4 D. Daya Tampung Jalur Mandiri ................................................................................................ 6 E. Persyaratan Sipenmaru Jalur Mandiri ................................................................................... 6 F. Mekanisme Pendaftaran ........................................................................................................ 9 G. Kelengkapan Berkas Pendaftaran ........................................................................................ 10 H. Jadwal Pelaksanaan ............................................................................................................. 11 I. Pelaksanaan Ujian Tulis ....................................................................................................... 11 J. Penentuan Kelulusan ............................................................................................................. 11 K. Penetapan Kelulusan ............................................................................................................ 12 L. Pengumuman Calon Mahasiswa Baru Diterima .................................................................. 12 M. Pendaftaran Ulang bagi Calon Mahasiswa Baru yang diterima ......................................... 12 N. Biaya Daftar Ulang Calon Mahasiswa Baru ........................................................................ 13 O.Pengunduran Diri .................................................................................................................. 13
2
PEDOMAN PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2016/2017 JALUR MANDIRI A. Latar Belakang Visi Kementerian Kesehatan adalah masyarakat mandiri untuk hidup sehat dan berkeadilan, dalam perwujudannya diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk upaya kesehatan perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat, dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan, sebagaimana yang diamanatkan dalam Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan. Guna mendukung upaya kesehatan tersebut, diperlukan Tenaga Kesehatan yang profesional dan kompeten di bidangnya yang dapat melaksanakan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Untuk membentuk tenaga kesehatan profesional dan kompeten sesuai dengan bidang keahlian dan kewenangannya, diperlukan pendidikan tenaga kesehatan yang mengedepankan sistem penjaminan mutu,salah satunya diawali dengan penjaringan calon mahasiswa yang berkualitas sesuai kriteria yang telah ditetapkan. Seleksi calon mahasiswa dilaksanakan melalui persyaratan dan rangkaian seleksi yang harus dilalui oleh calon mahasiswa. Kegiatan seleksi dilakukan bukan hanya seleksi administrasi, tapi juga mengukur kemampuan kompetensi profesi dan kemampuan potensi akademik yang baik. Poltekkes Kemenkes Yogyakarta pada tahun akademik 2016/2017 menyelenggarakan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) salah satunya melalui Jalur Mandiri yang memiliki kemampuan dan kemauan yang tinggi untuk menempuh pendidikan tinggi tenaga kesehatan alih program, yaitu dari Program Diploma III (sebagai dasar/row input) melanjutkan ke Program Diploma IV sedangkan Program Sekolah Pengatur Rawat Gigi (sebagai dasar row input) melanjutkan ke Program Diploma III Keperawatan Gigi. Pada Tahun Akademik 2016/2017 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta membuka 4 (empat) Program Studi Diploma IV Alih Jenjang yaitu Gizi, Kebidanan, Keperawatan Gigi dan Kesehatan
3
Lingkungan;
serta membuka 1 (satu) Program Studi yaitu Program Studi Diploma III
Keperawatan Gigi Kelas Karyawan
B. Tujuan Pedoman Sipenmaru Jalur Mandiri dibuat untuk digunakan sebagai pedoman dalam penyelenggaraan seleksi penerimaan mahasiswa baru Jalur Mandiri yaitu Program Studi Diploma IV Alih Jenjang dan Program Studi Diploma III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017.
C. Dasar Hukum
1.
Undang-Undang Negara RI No.: 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4301);
2.
Undang-Undang Negara RI No.: 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4406);
3.
Undang-Undang Negara RI No. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5336);
4.
Undang-Undang Negara RI No.: 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
5.
Undang –undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5612)
6.
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4496) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
4
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 71, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5410) 7.
Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2013 tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5408)
8.
Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5500)
9.
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 119/PMK.05/2007 tentang Persyaratan Administratif Dalam Rangka Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerja Instansi Pemerintah untuk Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
10. Peraturan menteri Keuangan RI Nomor 73/PMK.05/2008 tentang Tata Cara Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggunjawaban 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1988/Menkes/Per/IX/2011 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 890/Menkes/Per/VIII/2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Politeknik Kesehatan 12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.05/I.2/03086/2012 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Organisasi dan Tata Laksana Politeknik Kesehatan 14. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI Nomor 44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi (Berita Negara RI Tahun 2015 Nomor 1952) 15. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 355/E/O/2012 tanggal 10 Oktober 2012 tentang Alih Bina Penyelenggaraan Program Studi Pada Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan dari Kementerian Kesehatan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
5
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.03/I.2/08810/2013 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.05/I.2/03086/2012 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Organisasi dan Tata Laksana Politeknik Kesehatan 17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.03/I/3/2/03478/2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan (Sipenmaru Poltekkes Kemenkes) 18. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 152/PMK.05/2013 tanggal 12 November 2013 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Yogyakarta Pada Kementerian Kesehatan; 19. DIPA Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta Tahun Anggaran 2016 Nomor : SP DIPA-024.12.2.632263/2016 20. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Tahun Akademik 2016/2017 Tahun 2016
D. Daya Tampung Jalur Mandiri Daya tampung penerimaan mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 Jalur Mandiri untuk masing-masing program studi :
No 1 2 3 4 5
Prodi
Daya Tampung Maksimal
D-III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan D-IV Gizi D-IV Kebidanan D-IV Keperawatan Gigi D-IV Kesehatan Lingkungan
40 40 40 30 40
E. Persyaratan Sipenmaru Jalur Mandiri 1. Persyaratan Umum a) Latar belakang pendidikan awal adalah sejalur (in-line) dengan jalur pendidikan yang akan diikuti, sebagai berikut:
Program Studi yang Dituju
Latar Belakang Pendidikan
D-III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan
Sekolah Pengatur Rawat Gigi (SPRG)
D-IV Gizi
Diploma III Gizi
D-IV Kebidanan
Diploma III Kebidanan 6
D-IV Keperawatan Gigi
Diploma III Keperawatan Gigi
D-IV Kesehatan Lingkungan
Diploma III Kesehatan Lingkungan
b) Tinggi badan minimal 155 cm bagi laki-laki, 150 cm bagi perempuan untuk semua Jurusan kecuali Jurusan Kesehatan Lingkungan. c) Sehat jasmani dan rohani (dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah meliputi sehat fisik, tidak buta warna), serta tidak hamil bagi perempuan d) Bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku selama proses pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, termasuk bagi perempuan bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan
e) Mengisi pengakuan SKS, bagi yang belum ada nilai pengakuan SKS bersedia menempuh pada semester berjalan sesuai peraturan yang berlaku f) Bagi
pendaftar
Prodi
D-IV
riwayat
kuliah
D-III
terdaftar
di
laman
http://forlap.dikti.go.id g) Menyerahkan Surat Klarifikasi Lulusan dari Perguruan Tinggi Asal h) Menyerahkan Surat Penyetaraan / Konversi Mata Kuliah Alih Jenjang i) Apabila memiliki pelatihan dan/atau pendidikan lain in-service atau memiliki prestasi setelah menyelesaikan pedidikan baik di tingkat internasional, nasional, propinsi atau kabupaten dapat dilampirkan bukti keikutsertaannya 2. Persyaratan Khusus Program Studi
a) Program Studi D-III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan : 1) Aktif bekerja di pelayanan kesehatan lebih dari 5 tahun. 2) Jarak dari tempat bekerja dengan Poltekkes Kemenkes yang menyelenggarakan program kurang dari 80 km (kecuali ada kesepahaman (MOU) antara institusi pengirim dan penerima). b) Program Studi D-IV Kebidanan Bagi yang memiliki sertifikat BHD dan PPIRS dapat dilampirkan 3. Persyaratan Khusus Peserta DTPK (Daerah Tertinggal, Perbatasan dan Kepulauan) 1) Calon peserta seleksi berasal dari DTPK dibuktikan dengan Surat Rekomendasi dari Pemerintah Kabupaten/Kota Setempat 2) Calon peserta wajib mengikuti seluruh ketentuan dan proses sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 7
3) Selama proses sipenmaru, jika diperlukan wajib untuk datang ke Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 4. Persyaratan Khusus Peserta Warga Negara Asing Bagi calon peserta warga negara asing yang ingin mengikuti seleksi wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1) Calon peserta mendaftar di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 2) Calon peserta wajib mengikuti seluruh ketentuan dan proses sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 3) Apabila calon peserta tersebut dinyatakan lulus dan diterima di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, maka yang bersangkutan harus mengurus Kartu Ijin Tinggal Terbatas (KITAS) di Kanwil Imigrasi Provinsi setempat sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku 5. Persyaratan Khusus Peserta Tugas Belajar PNS Bagi peserta tugas belajar mengikuti ketentuan Badan PPSDMK Kemenkes RI sesuai surat edaran No. DM.01.03/V.3/011005/2015 tentang Ketentuan Pelaksanaan Penerimaan Calon Peserta Tugas Belajar Dalam Negeri Bagi Sumber Daya Manusia Kesehatan Tahun 2016 yaitu : 1) Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Kementerian Kesehatan dan PNS Daerah yang bertugas di bidang kesehatan 2) Mendapatkan ijin tertulis dari atasan langsung dan disetujui oleh pimpinan unit kerja untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik 3) Masa kerja minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS 4) Telah penyesuai ijazah (gelar terakhir tercantum dalam SK Kepangkatan) 5) Usia maksimal pada tanggal 1 September 2016 : a) Program D-III dan D-IV paling tinggi 25 (dua puluh lima) tahun b) Program D-IV bagi daerah terpencil, tertinggal dan terluar atau jabatan yang sangat diperlukan usia paling tinggi 37 (tiga puluh tujuh) tahun 6) Pangkat/Golongan minimal berdasarkan jenjang pendidikan : a) D-III: memilki pangkat/golongan Penagatur Muda, II/a b) D-IV : memiliki pangkat/golongan Pengatur, II/c 7) Latar belakang pendidikan minimal berdasarkan jenjang pendidikan
8
D-III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan : memiliki ijazah SPRG D-IV : memiliki ijazah D-III yang linear dengan bidang ilmu 8) Bagi PNS yang menduduki jabatan struktural diberhentikan dari jabatan strukturalnya dan bagi pejabat fungsional dibebaskan sementara dari jabatan fungsionalnya 9) Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat 10) Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh institusi pendidikan 11) Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya F. Mekanisme Pendaftaran 1. Pendaftar hanya memilih peminatan untuk satu program studi berdasarkan dasar pendidikan in-line. 2. Pendaftaran dilakukan secara online mulai tanggal 25 Mei – 27 Juni 2016 melalui www.poltekkesjogja.ac.id, mengisi form yang telah disediakan, selanjutnya pendaftar akan mendapatkan tagihan pembayaran melalui email pendaftar.
3. Pendaftar melakukan pembayaran di Bank BNI 46 menggunakan menu SPC dengan membawa nomor tagihan yang masuk dalam email pendaftar. Biaya pendaftaran Prodi D-III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) sedangkan Diploma IV sebesar Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah). Pembayaran dapat dilakukan melalui: a. ATM BNI Pilih Menu Lain
Pembayaran Menu berikutnya Universitas SPC
Masukkan kode 9150 diikuti nomor tagihan yang tertulis pada email pendaftar sebanyak 10 digit Contoh: 201612xxxx. b. Melalui Teller di Bank BNI. Menyampaikan ke teller pembayaran SPC dengan kode institusi 9150 diikuti nomor tagihan yang tertulis pada email pendaftar sebanyak 10 digit. Contoh: 201612xxxx Setelah melakukan pembayaran, pendaftar akan memperoleh nomor PIN dari Bank BNI. 4. Pendaftar melakukan login kembali di Web, mengisi nomor tagihan dan nomor PIN yang diberikan Bank BNI 46, kemudian mengisi isian data secara on line, mencetak formulir dan surat pernyataan. 5. Pendaftar menyerahkan berkas ke Kampus I Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jl Tatabumi No. 3 Banyuraden Gamping Yogyakarta paling lambat tanggal 30 Juni 2016.
9
G. Kelengkapan Berkas 1. Asli bukti pembayaran di Bank 2. Print Out Formulir pendaftaran yang telah diisi. 3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai, yang sudah dilegalisir masing-masing sebanyak 1 lembar: a) SPRG bagi pendaftar Diploma III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan b) D III bagi pendaftar Diploma IV c) Khusus bagi pendaftar D-IV Kebidanan menyertakan fotokopi ijazah dan transkrip nilai pendidikan SPK, D1, D-III 4. Fotocopy piagam akreditasi institusi pendidikan sebanyak 1 lembar. 5. Surat Keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari pimpinan unit kerja bagi yang sudah bekerja. 6. Surat Keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari suami/istri bagi yang sudah menikah. 7. Surat keterangan tugas belajar bagi peserta tugas belajar. 8. Surat pernyataan sanggup menanggung biaya pendidikan dan mentaati peraturan pendidikan (surat pernyataan terlampir). 9. Bagi utusan pemerintah daerah/kerjasama/DTPK dapat melampirkan surat rekomendasi. 10. Fotocopy piagam pelatihan dan/atau pendidikan lain in-service yang dilegalisir pimpinan institusi pada tingkat kabupaten, propinsi, nasional, atau internasional jika memiliki.
11. Surat Keterangan kesehatan dari dokter pemerintah (rumah sakit pemerintah, puskesmas) meliputi Tinggi Badan (TB), tidak buta warna, serta tidak hamil bagi perempuan. 12. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm berwarna 3 lembar.
D-III background biru.
D-IV background merah
13. Surat Klarifikasi Lulusan dari Perguruan Tinggi Asal (form terlampir) 14. Surat Penyetaraan / Konversi Mata Kuliah Alih Jenjang (form terlampir) 15. Berkas persyaratan pendaftaran disusun sesuai urutan dan dimasukan dalam stop map
Warna Hijau
: Jurusan Gizi
Warna Kuning
: Jurusan Kebidanan 10
Warna Biru
: Jurusan Keperawatan Gigi
Warna Coklat
: Jurusan Kesehatan Lingkungan
Setiap pendaftar harus memiliki fotokopi berkas pendaftaran yang dikirim kepada Panitia Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
H. Jadwal Pelaksanaan
NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
KEGIATAN Waktu pendaftaran Berkas diterima Panitia Sipenmaru terakhir Pengumuman Tahap I
WAKTU 25 Mei – 27 Juni 2016. 30 Juni 2016
Diumumkan via website sesuai berkas masuk perserta Uji tulis (Uji Tahap II) 14 Juli 2016 Pengumuman Tahap II 19 Juli 2016 Pendaftaran Uji Kesehatan (Uji Tahap III) 19 - 22 Juli 2016 Uji Kesehatan (fisik, psikotes, bebas 25 – 28 Juli 2016 narkoba) Pengumuman Tahap III 1 Agustus 2016 Daftar ulang 1 - 3 Agustus 2016 Pengumuman pemanggilan cadangan 5 Agustus 2016 Daftar ulang cadangan 5 – 9 Agustus 2016 Tahun Akademik 2015/2016 5 September 2015. tentative
I. Pelaksanaan Ujian Tulis Ujian Tulis Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 Jalur Mandiri akan dilaksanakan pada hari Kamis, 14 Juli 2016 di Kampus Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dengan materi keprofesian J. Penentuan Kelulusan Ketentuan kelulusan Seleksi Sipenmaru Jalur Mandiri : Tahap I
:
Kelulusan berdasarkan pada kelengkapan data, berkas, dan dokumen
Tahap II
:
Kelulusan berdasarkan hasil ujian tulis berdasarkan urutan ranking nilai yang diperoleh pada nilai sesuai kompetensi profesi dan Jenjangnya
Tahap III
:
Kelulusan berdasarkan pada tes kesehatan yang dilakukan oleh tim yang ditunjuk Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang 11
meliputi sehat fisik, psikologi, tidak menggunakan narkoba, dan tidak hamil bagi perempuan (biaya uji kesehatan Rp 200.000,-) K. Penetapan Kelulusan 1. Penetapan kelulusan dinyatakan setelah peserta lulus semua tahap 2. Penetapan calon mahasiswa baru Poltekkes yang diterima tersebut dibuat dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua Panitia Poltekkes dan diketahui oleh Direktur. 3. Dalam penetapan ditentukan peserta lulus utama dan peserta lulus cadangan
L. Pengumuman Calon Mahasiswa Baru yang Diterima Calon mahasiswa baru yang diterima (utama dan cadangan) diumumkan oleh Ketua Panitia Poltekkes Kemenkes Yogyakarta diketahui Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. M. Pendaftaran Ulang bagi Calon Mahasiswa Baru yang Diterima 1. Bagi peserta yang telah dinyatakan sebagai calon mahasiswa baru (lulus utama) wajib melakukan registrasi dengan membayar biaya daftar ulang sesuai program studinya dan melengkapi berkas mahasiswa baru yang meliputi : a.
Biodata Mahasiswa Baru
: 2 lembar
b.
Fotokopi Ijazah (legalisir)
: 2 lembar
c.
Fotokopi transkrip nilai (legalisir)
: 2 lembar
d.
f.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian : 1 lembar Asli : 1 lembar Fotokopi legalisi Surat pernyataan sebagai calon mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta : 1 lembar Asli : 1 lembar Fotokopi Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) (legalisir) : 2 lembar
g.
Fotokopi Kartu Keluarga (KK) (legalisir)
h.
SK Tugas Belajar (bagi mahasiswa peserta tugas : 2 lembar belajar) Kartu Ijin Tinggal Terbatas (KITAS) dari Kantor : 2 lembar
e.
i.
: 2 lembar
12
j.
Wilayah Imigrasi Provinsi setempat bagi Warga Negara Asing Bukti pembayaran daftar ulang
: 2 lembar
Foto ukuran 3x4 cm terbaru Prodi D IV background : 2 lembar merah 2. Bagi peserta cadangan, pendaftaran ulang akan dilakukan setelah ada pemberitahuan lebih k.
lanjut.
N. Biaya Daftar Ulang bagi Calon Mahasiswa Baru Biaya daftar ulang mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 sebagaimana terlampir.
O. Pengunduran Diri Calon mahasiswa baru yang telah mendaftar ulang dan menyelesaikan proses administratif, kemudian mengundurkan diri maka wajib membuat surat pernyataan pengunduran diri bermaterai Rp 6.000,-. Semua biaya yang telah dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali.
13
Lampiran 1 (KOP PERGURUAN TINGGI ASAL) SURAT KLARIFIKASI LULUSAN NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : NIP / NRP / .... : Jabatan : Instansi : Menyatakan atau mengklarifikasi, bahwa : Nama : (beserta gelar akademik) NIM : Tempat/Tanggal Lahir : adalah BENAR-BENAR LULUSAN dari: Perguruan Tinggi : Program Studi : Akreditasi : Tahun Lulus : Nomor Ijasah : Fotocopy Ijazah dan Transkrip akademik (terlampir) Keterangan : 1. Pendidikan yang dilakukan BUKAN merupakan Pendidikan Jarah Jauh (PJJ), Pendidikan Paruh Waktu atau Pendidikan Hari Sabtu dan Minggu; 2. Untuk Institusi Politeknik Kesehatan Kemenkes, berdasarkan SK Kemendikbud RI No. 355/E/O/2012, tanggal 10 Oktober 2012 tentang Alih Bina Penyelenggaraan Program Studi pada Politeknik Kesehatan Kemenkes RI dari Kemenkes RI kepada Kemendikbud RI, Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta mengikuti Sistem PDPT atau PDDIKTI mulai tahun 2012/2013. Dengan demikian Register dan Riwayat Perkuliahan mahasiswa sebelum tahun 2012/2013 berada di Pusdiklatnakes Badan PPSDM Kes Kemenkes RI dan di Politeknik Kesehatan Kemenkes .... ......................., .............2016 Pimpinan Perguruan Tinggi
Nama Terang NIP / NRP / ...
Keterangan : 1) “Surat Klarifikasi” ini dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi Asal peserta didik, dan formatnya dapat menyesuaikan dengan format yang 2) 3) 4)
dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi Asal (format diatas hanya merupakan contoh) Peserta didik mengajukan permohonan “Surat Klarifikasi” kepada Perguruan Tinggi Asal, secara individu atau kolektif melalui Jurusan/Program Studi/Direktorat Poltekkes Kemenkes “Surat Klarifikasi” yang telah diperoleh dari Perguruan Tinggi Asal, SEGERA disampaikan pada pengelola Program Studi dilampiri Fotocopy Ijazah dan Transkrip Akademik yang telah dilegalisir dengan stempel basah Program Studi melakukan scanning (pdf) “Surat Klarifikasi”, Ijazah dan Transkrip Akademik yang telah dilegalisir untuk disiapkan dan di up load dalam proses pengisian up date data PDDIKTI pada menu “Pindahan”
14
Lampiran 2
PENYETARAAN / KONVERSI MATA KULIAH PROGRAM ALIH JENJANG DIPLOMA III ke DIPLOMA IV OLEH POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2016 PROGRAM STUDI : Diploma IV ...
No (1)
Nilai dari Perguruan Tinggi Asal (Nama PT ....................... ) Kode MK Nama MK sks (2) (3) (4)
HM (5)
Konversi Nilai yang diakui oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta No Kode MK Nama MK sks HM AM (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1,2, 3, 4, 5 DIISI PENDAFTAR
6, 7, 8, 9, 10, 11 DIISI POLTEKKES
Jumlah Jumlah Keterangan : - HM = Huruf Mutu (A, A/B, B, B/C, C); AM = Angka Mutu (A=4; A/B=3,5; B=3; B/C=2,5; C=2) - Kolom (1), (2), (3), (4), (5) diisi oleh Peserta, bersumber dari Transkrip Akademik Perguruan Tinggi Asal (jumlah barus menyesuaikan). Kolom ini ditulis untuk semua Mata Kuliah yang tercantum pada Transkrip Akademik peserta dari Perguruan Tinggi Asal. - Kolom (6), (7), (8), (9) (10), (11) diisi oleh Program Studi Diploma IV ... Poltekkes Kemenkes Yogyakarta berdasarkan Penyetaraan / Konversi (diakui) dan di-input-kan pada PDDIKTI untuk tiaptiap peserta didik jika telah diterima. Yogyakarta, ... Mengetahui Ketua Jurusan ...
Ketua Program Studi Diploma IV ...
---------------------------------NIP
------------------------------------NIP Menyetujui Direktur
Abidillah Mursyid, SKM., MS. NIP. 19560606 198111 1 001
15
Lampiran 3
KOP SURAT UNIT KERJA SURAT REKOMENDASI No : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Kepala Unit Kerja NIP Pangkat/Golongan Jabatan Provinsi
: : : :
Dengan ini memberikan izin kepada : Nama Tempat, tanggal lahir NIP Pangkat/Golongan Jabatan Provinsi /Unit Utama Asal Alamat
: Nama calon peserta : : : : : :
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 Demikian surat rekomedasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
......................., .............2016 Kepala Unit Kerja
Tanda tangan dan cap
Nama Terang NIP / NRP / ...
16
Lampiran 4
SURAT IZIN SUAMI/ISTRI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama suami/istri Tempat, tanggal lahir : Pekerjaan Alamat
: :
Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya: Nama Tempat, tanggal lahir NIP Pangkat/Golongan Jabatan Provinsi /Unit Utama Asal Alamat
: Nama calon peserta : : : : : :
Untuk mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta pada Program Studi ........................... Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.
......................., .............2016 Yang Membuat
Tanda tangan
..............................
17
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN (Khusus Pendaftar Perempuan) Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
...............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir
:
...............................................................................................
Agama
:
...............................................................................................
Alamat
:
...............................................................................................
Latar belakang pendidikan
:
...............................................................................................
Nomor handphone
:
...............................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saat saya mendaftar Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 tidak sedang hamil dan saya bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR dalam proses Sipenmaru Tahun Akademik 2016/2017. ……....…, ……………….2016 Mengetahui: Orangtua/Wali/Suami/Istri
Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000
...............................................................
………………………………
18
