3/28/2015
CURRICULUM VITAE Nama Lahir Alamat
: Dr dr Tjokorda Gde Dalem Pemayun SpPD-KEMD : 19 Nopember 1958, Gianyar, Bali : Perum BPD II no 43, jalan Singa Utara 43, Semarang
Pendidikan Dokter Umum Dokter Wajib Militer Spesialis Penyakit Dalam Diabetic Foot Workshop Obesitas Workshop Endocrine International Fellow Konsultan Endokrinologi Pasca sarjana Undip
: FK Univ Udayana Denpasar 1986 : RSAL Dr Ramelan Surabaya 1986 : FK Univ Diponegoro Semarang 1998 : Amsterdam 2003 : Kuala Lumpur 2003 : Melbourne, 2006 : Jakarta, 2007 : Semarang 2012
Pekerjaan : Dokter TNI AL Dokter Pengungsi Vietnam Bagian Ilmu Penyakit Dalam Spesialis Penyakit Dalam Sub Bagian Endokrin
: : : : :
Surabaya, 1986 RS PMI Pulau Galang, Riau, 1990 RSUP Sanglah Denpasar 1992 RS Dr Sumarno, K Kapuas, Kalteng 2000 FK Undip/ RS Dr Kariadi, 2000 – Sekarang
? Lemak subkutan
Lemak visceral
Gemuk bentuk „apel‟ lebih berbahaya (karena timbunan lemak di rongga perut) = Obesitas Abdominal
1
3/28/2015
Apakah Obesitas Anda pada tingkat “berbahaya” ?
CARA MENENTUKAN OBESITAS
• Indeks Massa Tubuh (IMT)
IMT = BB (kg) : TB2 (m2)
IMT (kg/m2)
KLASIFIKASI IMT
RISIKO PENYAKIT
< 18.5
Berat Badan Kurang
Meningkat
18.5 – 22.9
Normal
Normal
23.0 – 24.9
Kelebihan Berat Badan
Meningkat
25.0 – 29.9
Obesitas I
Tinggi
> 30.0
Obesitas II
Sangat Tinggi
Risiko kardiometabolik Insulin Resistan
Hiperinsulinaemia
Gangguan toleransi glukosa
Gangguan Sel Penurunan sekresi Insulin
Tekanan darah Tinggi
Obesitas
Diabetes melitus
Diabetes awal
Trigliserida tinggi
Obesitas visceral
Resistensi Insulin
Glukosa darah Tinggi
Sel rusak
LDL tinggi
Penyakit jantung koroner
HDL rendah
Penanda inflamasi
Diabetes Lanjut
Normal
9 Adapted from Saltiel AR. J Clin Invest 2000;106:163–164.
Gelfand EV. et al. 2006, Vasudevan AR. et al. 2005, Després 2006
Resistensi Insulin –10
0
Pre diabetes
Resistensi Insulin
Produksi insulin Waktu
Normal
Pre diabetes
DM tipe 2
20
PJK
Komplikasi Mikrovaskular
Kadar Glucosa
fungsi sel beta Pankreas
10
Diabetes melitus
Komplikasi makrovaskular
Resistensi insulin
HDL TG Hipertensi Hiperglikemia Obesitas
Aterosklerosis
Aterosklerosis fase lanjut
Gangguan kardiometabolik berkembang
Pencegahan primer
retinopati nefropati neuropati Hipertension
sekunder
PJK Amputasi Kaki Kebutaan Gagal ginjal kronik
Tersier
2
3/28/2015
Peningkatan trigliserida Bersama peningkatan kolesterol LDL
Trigliserida sebagai faktor risiko PJK Copenhagen Male Study
PROCAM study: CHD risk according to LDL-C and TG Increased TG confers CHD risk at all levels of LDL-C
11.5%
12
300
CHD cases/1,000 in 8 years
Cumulative incidence of CHD and all-cause mortality
14
10 7.7%
8 6
4.6%
4 2 0 39-97mg/dl (n=982)
N=2906; 8years
98-140 (n=973)
TG < 200 mg/dL (2.3 mmol/L) 250
TG ≥ 200 mg/dL (2.3 mmol/L)
200 150 100 50 0
>140 (n=951)
< 130 < 3.4
Triglyceride level (mg/dL)
130-159 3.4-4.1
160-189 4.2-4.8
> 190 > 4.9
LDL-Cholesterol (mg/dL, mmol/L)
Am J Cardiol 1999; 83: 13F-16F
Adapted from Assman G et al Eur Heart J, Vol. 19,suppl A 1998
Rendahnya kadar kolesterol HDL bersama peningkatan kadar kolesterol LDL The Framingham Study
ROGER H. UNGER. Weapons of Lean Body Mass Destruction: The Role of Ectopic Lipids in the Metabolic Syndrome. Endocrinology 2003; 144: 5159–5165
Low HDL-C predicts CHD risk independently when LDL-C is low Castelli WP. Can J Cardiol 1988;4 (Suppl. A):5A-10A
Keluhan Klinis Diabetes
Keluhan Klasik (+) GDP atau GD2J
>126
<126
>200
<200
Keluhan Klasik (--) GDP atau GD2J
>126
<126
>200
<200
110-199 TTGO GD 2 jam
>200 ROGER H. UNGER. Weapons of Lean Body Mass Destruction: The Role of Ectopic Lipids in the Metabolic Syndrome. Endocrinology 2003; 144: 5159–5165
DIABETES
MELLITUS
<110
>200
Ulang GDS atau GDP GDP atau GD2J
110 -- <126
>126
140 - 199
TGT
GDPT
<140
NORMAL
3
3/28/2015
KELOMPOK RISIKO TINGGI Diabetes melitus
Criteria for the Diagnosis of Diabetes A1C ≥6.5%
Umur > 40 tahun kegemukan Hipertensi Keluarga DM (+) kehamilan dng berat bayi > 4 kg Kehamilan dengan hiperglikemia Dislipidemia Gangguan toleransi glukosa /prediabetes
OR
Fasting plasma glucose (FPG) ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) OR
2-h plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT OR
A random plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; Table 2
KLASIFIKASI • DM TIPE 1 Sel beta Pankreas mendadak rusak akibat autoimun atau idiopatik • DM TIPE 2 Sebagian besar disebabkan resistensi insulin sampai dengan defisiensi insulin
DiabetesTipe melitus 1 tipe 1 Diabetes melitus tipe 1 Umumnya dimulai masa anak-anak atau remaja Penyebab : otoimun Perlu insulin se umur hidup
• DM TIPE LAIN • DM GESTASIONAL
Diabetes Melitus tipe 2 Diabetes melitus tipe 2
Umumnya dimulai setelah dewasa Insulin pankreas tidak cukup Tubuh tidak mampu menggunakan insulin
Ada riwayat keluarga Perubahan pola hidup Diobati dengan diet, olahraga, dan OHO
DM tipe lain • Kekurangan kalori dan protein jangka panjang • Berkaitan dengan penyakit lain (tumor, obat-obatan steroid dll) • Insulin dibutuhkan absolut • Tidak ada faktor keturunan
4
3/28/2015
DM gestasional • • • • • •
Muncul saat hamil muda Normal setelah persalinan Risiko ibu : fatal Risiko janin : cacat bawaan / mati Perlu insulin (sementara) Monitor perjalanan penyakit
PILAR UTAMA 1. PENYULUHAN 2.PERENCANAAN MAKAN 3.LATIHAN JASMANI 4.OBAT
5
3/28/2015
Goals of MNT
Prinsip Olahraga pada diabetisi
1 Attain and maintain optimal metabolic outcomes, including a. Bloods glucose levels as near normal as possible to safely prevent or reduce the risk for complication of diabetes b. Optimal serum lipid profile to reduce the risk for macrovascular disease c. Blood pressure levels that decrease the risk for macrovascular disease
• • • •
2 Prevent and treat chronic complications diabetes by a. Modification of nutrition intake and lifestyle for prevention and treatment of obesity, dyslipidemia, cardiovascular disease, hypertension, and nephropathy 3 Improve health through healthy food choices and physical activity 4 Address individual needs, such as Personal and cultural preferences and lifestyle while respecting the individual’s wishes and willingness to change 3/28/2015
TERATUR 3- 4 KALI SEMINGGU 15-30 MENIT Bersifat : – CONTINUOUS, RITMIK, INTERVAL, PROGRESIF, ENDURANCE
31
Komplikasi kronik diabetes
Klasifikasi kaki diabetik Grade 1 Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Grade 6
Normal Tidak terdapat kelainan
Kaki ulkus Ulkus pada plantar Neuropati Kalus Ulkus dasar nya otot
Kaki infeksi Edema Kulit merah Infeksi Osteomielitis Gejala sistemik
Kaki nekrosis/ gangren melibatkan kulit sub kutis fasia , sendi, tulang.
Kaki yg tidak dapat di selamatkan Nekrosis luas harus amputasi
Kaki resiko tinggi Deformitas Kelainan kuku Kulit kering Otot hipotrofi
Klasifikasi Wagner
Problematik Kaki Diabetik Keterlambatan penanganan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Tidak tahu Ketakutan Kelalaian Keterbatasan Finansial Kepercayaan Mis-managemen
Kategori risiko ulkus diabetika Klas
Faktor risiko
Rekomendasi terapi
Odd ratio risiko menjadi ulkus kaki (95% CI)
0
Tidak ada neuropati sensoris
Evaluasi setiap tahun
1
Neuropati sensoris
Evaluasi setiap 6 bulan
Nol
2
Neuropati senssoris atau penyakit vascular perifer dan atau deformitas kaki
Evaluasi setiap 2-3 bulan Terapi sepatu khusus Edukasi berkala ke penderita dan keluarga
12,1 (5,2 –28,3)
3
Bekas ulkus atau bekas amputasi
Evaluasi setiap 1-2 bulan Terapi sepatu khusus Edukasi berkala ke penderita dan keluarga
36,4 (16,1 – 82,3)
1,7 (0,7 – 4,3)
International Concensus on The Diabetic Foot, 2007
6
3/28/2015
Diabetes Retinopathy
Diabetes pada kehamilan
NonDiabetic Retina
Fetal hyperglycemia
Glucose Sulphonylurea
Stimulates fetal pancreas
Proliferative Diabetic Retinopathy
Diabetic Maculopathy
Insulin IgG-antibody-bound Insulin
Fetal hyperinsulinemia
FETUS
PLACENTA
MOTHER 38
Slide 37
Diabetes melitus : keterkaitan dengan MDG
Congenital anomalies (seen in infants of diabetic mothers ) Central nervous system
Anencephaly Encephalocele Meningomyelocele Spina bifida Holoprosencephaly
Cardiac
Transposition of great vessels Ventricular septal defect Situs inversus Single ventricle Hypoplastic left heart
Renal
Agenesis Multicystic dysplasia
Skeletal
Caudal regression
Gastrointestinal
Anal/rectal atresia Small left colon
Pulmonary
Hypoplasia
Faktor risiko dan uji saring
Neonatal complications
Kelompok risiko
of maternal diabetes System
40
Pemeriksaan glukosa
Complication
Metabolic
Hypoglycaemia Hypocalcaerma Hypomagnesaemia
Lung
Respiratory distress syndrome Transient tachypnoea of the newborn
Cardiovascular
Cardiomyopathy Cardiac septal hypertrophy
Liver
Kernicterus
Renal
Renal vein thrombosis
Haematological
Polycythaemia
Risiko sedang •
Tidak termasuk kelompok risiko rendah maupun tinggi
Risiko tinggi, memenuhi > 1 kriteria :
41
•
Obesitas
• • •
Riwayat DM pada first degree relatives (+) Riwayat gangguan toleransi glukosa (+) Riwayat melahirkan bayi makrosomia (+)
•
Glukosuria
Pada usia kehamilan 2428 mggu
Dilakukan pada pertemuan pertama atau secepat mungkin setelahnya. Bila hasilnya normal diulang pd usia kehamilan 24-28 minggu. 42
Kjos, SL et al. N Engl J Med 1999
7
3/28/2015
Pencegahan dan penanganan Risiko kardiometabolik
Kriteria Pengendalian Diabetes Melitus
Intervensi
Penyakit Jantung Koroner
Terkendali Baik
Terkendali Sedang
Tidak Terkendali
Glukosa puasa (mg/dl)
80 – 109
110 – 125
126
Glukosa 2 jam pp (mg/dl)
80 – 144
145 – 179
180
HbA1c (%)
< 6,5%
6,5 – 8,0
>8
Kolesterol total (mg/dl)
< 200
200 – 239
240
Kolesterol LDL (mg/dl)
< 100
100 – 129
130
Kolesterol HDL (mg/dl)
> 45
< 45
< 45
< 150
150 – 199
200
Trigliserid (mg/dl)
Status pembekuan darah
IMT (kg/m2) PAI-1,Faktor VII, Fibrinogen
Tekanan darah (mmHg)
Strategi pencegahan dan penanganan diabetes melitus
18,5 – 22,9
23 – 25
> 25
< 130/80
130-140/80-90
> 140/90
Ringkasan • Resistensi insulin adalah faktor utama kelainan metabolik • Obesitas sentral perlu kendalikan sejak usia dini • Risiko kardiometabolik menyebabkan timbulnya Diabetes melitus tipe 2 dan progresifitas penyakit jantung koroner • Pencegahan dan pengendalian Diabetes melitus menurunkan risiko kematian ibu dan anak
Terimakasih
H. Australopithecus
H. erectus
Millions of years
H. sapiens
H. McDonald’s
50 years
Terimakasih Kehadapan Prof DR dr Soeharyo Hadisaputro SpPD-KPTI Dari Perkeni Cabang Semarang
8
