JEZDCOVO FOTO 2014
2014 CITROËN RACING TROPHY CZ Tato přihláška musí být zaslána poštou nebo emailem na:
2014 CITROËN RACING TROPHY ČESKÁ REPUBLIKA GEKON RACING s.r.o. Tomáš Pletka 5.května 100/67 Milovice, 289 23 Tel: +420 777 853 681 / Fax:+420 325 577 049 E-mail:
[email protected]
2014 PŘIHLÁŠKA – JEZDEC SOUTĚŽÍCÍ / JEZDEC JMÉNO PŘÍJMENÍ DATUM A MÍSTO NAROZENÍ ADRESA
Telefoní číslo Mobilní telefon Fax E-mail (povinný údaj)
2014 LICENCE JEZDCE Číslo licence jezdce Název národní federace
Země: automobilové
Typ:
Výhry budou vypláceny v EURech přímo jezdci pouze ve formě bankovního převodu. Uveďte tedy prosím své bankovní údaje, na které si přejete finanční výhry obdržet. Pozor! Musí se jednat o účet vedený v EUR. Vlastník účtu: Banka: Číslo účtu: IBAN SWIFT
Informace o závodním voze pro rok 2014 Tým Adresa Telefon E-mail
DS3R3T
!
DS3R1B
!
Číslo karoserie: SPZ: Číslo rámu : Přiložený technický list musí být zaslán GEKON RACINGu a CITROËN RACINGu
2014 CITROËN oblečení:
RACING
TROPHY
CZ
–
Jezdcova
kombinéza
Tato informace je potřebná pro obdržení kombinéz po zaslání registračního poplatku. Kombinéza
Velikost 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66
Obvod HRUDNÍK (CM) 85-88 89-92 93-96 97-100 101-104 105-108 109-112 113-116 117-120 121-124 125-128
Obvod PAS (CM) 77-80 81-84 85-88 89-92 93-96 97-100 101-104 105-108 109-112 113-115 116-119
Obvod BOKY (CM) 89-92 93-96 97-100 101-104 105-108 109-112 113-116 117-120 121-124 125-128 129-132
VÁHA (KG) 48-54 54-60 60-66 66-72 72-78 78-84 84-90 90-96 96-102 102-108 108-114
VÝŠKA (CM) 165-166 167-169 170-172 173-175 176-179 180-184 185-187 188-190 191-193 194-196 197-199
XL
XXL
VELIKOST KOMBINÉZY:
S FIA homologované spodní prádlo Zimní bunda Triko Košile
VELIKOST OBLEČENÍ : M L
a
2014 CITROËN RACING TROPHY ČESKÁ REPUBLIKA • Vstupní poplatek pro posádky vozů Citroen DS3R3T 1,254€ + 21% DPH. Jezdec a spolujezdec na oplátku dostane závodní kombinézu, FIA homologované ohnivzdorné spodní prádlo, zimní bundu, tašku, zimní čepici, košili , 2x triko a sadu povinných reklam (samolepek). • Vstupní poplatek pro dámské posádky je zdarma. Platba na účet GEKON RACING s.r.o: Číslo účtu v EUR: 235967398/0300 IBAN: CZ6103000000000235967398 SWIFT (BIC) CEKOCZPP Banka: ČSOB, PRAHA 9 Datum: ……………………………………………………… Pro identifikaci platby prosím uveďte jako symbol: CRT + jméno jezdce
Já, níže podepsaný, (jezdcovo jméno a příjmení):
…………………………………………………………………………………………………………………….. Tímto žádám o zaregistrování do 2014 CITROËN RACING TROPHY CZ. Souhlasím s dodržováním pravidel a nařízení dle propozic CITROËN RACING TROPHY CZ. Dále souhlasím s dodržováním specifických pravidel jednotlivých soutěží. Tímto prohlašuji, že veškeré uvedené informace jsou správné a že jsem si vědom, že jakékoliv chybné údaje obsažené v této přihlášce mohou vést k okamžitému vyloučení z CITROËN RACING TROPHY CZ. V tomto případě GEKON RACING s.r.o. nebude vracet žádné finanční vklady, které obdržel. Datum: ………………………………… Podpis jezdce: Za účelem zajištění, že se tato soutěž bude konat v zamýšleném sportovním duchu, GEKON RACING s.r.o. si vyhrazuje právo odmítnout přihlášku jakéhokoliv jezdce přihlašující se ho do 2014 CITROËN RACING TROPHY CZ, nebo vyloučit jezdce z Trophy během sezóny bez ospravedlnění svého rozhodnutí.
Pro zpracování přihlášky je nutné take poslat: 1) Čitelnou kopi jezdecké licence / licence soutěžícího 2) Čitelnou kopi řidičského průkazu jezdce a spolujezdce 3) 2 současné fotografie jezdce 4) Kompletně vyplněnou přihlášku spolujezdce 5) Podklady pro DS3 R3T nebo DS3R1B technický list
SPOLUJEZDEC FOTO 2014
2014 CITROËN RACING TROPHY CZ 2014 PŘIHLÁŠKA – SPOLUJEZDEC SOUTĚŽÍCÍ / SPOLUJEZDEC JMÉNO PŘÍJMENÍ DATUM A MÍSTO NAROZENÍ ADRESA
Telefoní číslo Mobilní telefon Fax E-mail (povinný údaj)
2014 LICENCE SPOLUJEZDCE Číslo licence spolujezdce Název národní automobilové federace
2014 CITROËN RACING TROPHY CZ – Spolujezdcova kombinéza a oblečení: Tato informace je potřebná pro obdržení kombinéz po zaslání registračního poplatku. Kombinéza Obvod HRUDNÍK (CM) 85-88 89-92 93-96 97-100 101-104 105-108 109-112 113-116 117-120 121-124 125-128
Velikost 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66
Obvod PAS (CM) 77-80 81-84 85-88 89-92 93-96 97-100 101-104 105-108 109-112 113-115 116-119
Obvod BOKY (CM) 89-92 93-96 97-100 101-104 105-108 109-112 113-116 117-120 121-124 125-128 129-132
VÁHA (KG) 48-54 54-60 60-66 66-72 72-78 78-84 84-90 90-96 96-102 102-108 108-114
VÝŠKA (CM) 165-166 167-169 170-172 173-175 176-179 180-184 185-187 188-190 191-193 194-196 197-199
XL
XXL
VELIKOST KOMBINÉZY:
S
VELIKOST OBLEČENÍ : M L
FIA homologované spodní prádlo Zimní bunda Triko Košile
Tímto žádám o zaregistrování do 2014 CITROËN RACING TROPHY CZ. Souhlasím s dodržováním pravidel a nařízení dle stanov CITROËN RACING TROPHY CZ. Dále souhlasím s dodržováním specifických pravidel jednotlivých soutěží. Tímto prohlašuji že veškeré uvedené informace jsou správné a že jsem si vědom, že jakékoliv chybné údaje obsažené v této přihlášce mohou vest k okamžitému vyloučení z CITROËN RACING TROPHY CZ. V tomto případě GEKON RACING s.r.o. nebude vracet žádné finanční vklady, které obdržel.
Datum: …………………………………
Podpis spolujezdce:
