FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI TAHUN AKADEMIK 2012/2013
POLITEKNIK MANUFAKTUR ASTRA Kampus: Komplek Astra International Gedung B Jl. Gaya Motor Raya No.8 Sunter II, Jakarta Utara 14330 Telp.: 0858 889 44144, 021-6519555 ext. 2876 dan 2886, Fax. 021-6519821 email :
[email protected] Website: www.polman.astra.ac.id
PANDUAN PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Kelengkapan Pelamar (Lembar P1, P2, P3, P4, P5) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pilihan Konsentrasi Di Politeknik Manufaktur Astra (Lembar P1); Biodata Pelamar (Lembar P2); Data Sekolah (Lembar P3); Data Akademik Pelamar (Lembar P4); Surat lamaran (Lembar P5); Fotocopy rapor mulai semester 1 s/d 4 (atau semester 1 s/d 5 untuk kelas akselerasi) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 7. Fotocopy Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir; 8. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir; 9. Surat keterangan penghasilan orangtua atau surat keterangan tidak mampu dari kelurahan; 10. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar, ditempelkan pada Lembar P2.
Catatan : 1. Pengiriman Formulir Beasiswa ke Politeknik Manufaktur Astra harus dalam bentuk dokumen/berkas; 2. Formulir Beasiswa dapat diperbanyak sendiri sesuai kebutuhan.
Pilihan Konsentrasi Di Politeknik Manufaktur Astra Tuliskan kode Konsentrasi (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas pilihan Anda
Prioritas pilihan:
Pertama
Kedua
Kode:
Apabila tidak diterima pada pilihan pertama dan kedua, bersediakah anda disalurkan ke Konsentrasi yang akan ditentukan oleh Politeknik Manufaktur Astra? Bersedia
Tidak Bersedia
(beri tanda “X” pada pilihan Anda)
Daftar kode Konsentrasi Kode P4 TPM MK TPHP MI TO TAB
Konsentrasi Teknik Mesin Manufaktur 1) Teknik Produksi dan Proses Manufaktur Mekatronika Teknik Pengolahan Hasil Perkebunan 2) Manajemen Informatika Teknik Otomotif Teknik Alat Berat
Keterangan : 1) P4 : Pembuatan Peralatan dan Perkakas Produksi 2) TPHP : Teknik Pengolahan Hasil Perkebunan (Kelapa Sawit)
Apabila tidak diterima di Program Beasiswa Penuh, bersediakah Anda disalurkan ke Program Beasiswa Unggulan (Bebas Biaya Sumbangan Pendidikan) sesuai Konsentrasi yang akan ditentukan oleh Politeknik Manufaktur Astra? Bersedia
Tidak Bersedia
(beri tanda “X” pada pilihan Anda)
BIODATA PELAMAR (diisi dengan huruf kapital dan beri tanda “X” pada pilihan yang sesuai)
I.
DATA DIRI Nama Lengkap :
Tempat/Tgl lahir:
/
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Agama
:
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Lainnya, ..............
A
B
AB
Golongan Darah: Tinggi Badan
II.
:
Perempuan
cm
Pas foto 3x4 berwarna
O
Berat Badan:
kg
Anda adalah anak ke
dari
orang bersaudara sekandung
Pernah menderita sakit :
Hepatitis
Jantung
KELUARGA Alamat Orang Tua/Wali
:
Kelurahan / Kecamatan
:
Kota / Kode Pos
:
Nomor telepon rumah
:
Nomor handphone
:
Nama Ayah/Wali
:
Nama Ibu
:
Pendidikan tertinggi (a)Ayah (b) Ibu
: (a)(b) Tidak tamat SD (a)(b) SD
Pekerjaan Orang Tua
Paru-paru
Tipus
Hipertensi
/ /
(a)(b) SLTP (a)(b) SLTA (a)(b) Diploma 3 (a)(b) Diploma 4 (a)(b) S1/Sarjana (a)(b) S2/Master (a)(b) S3/Doktor : (a)(b) Pegawai Negeri (a)(b) Pensiunan Pegawai Negeri (a)(b) TNI/POLRI (a)(b) Purnawirawan (a)(b) Karyawan Swasta (a)(b) BUMN (a)(b) Wiraswasta (a)(b) Buruh (a)(b) Lainnya …………..…….
Rata-rata Penghasilan (P) Orangtua /Wali (Ayah dan Ibu) per bulan (Rp.): 1) P < 250.000 500.000 < P < 1.000.000 2.500.000 < P < 5.000.000
Daya listrik di rumah Orang tua/Wali : 2)
450 Watt
250.000 < P < 500.000 1.000.000 < P < 2.500.000 5.000.000 < P < 7.500.000
900 Watt
1300 Watt
Uang pangkal saat masuk SMA/SMK sederajat sebesar Rp. Dan saat ini uang sekolah per bulan sebesar Rp. Keterangan: 1) Lampirkan slip gaji/surat keterangan penghasilan atau surat keterangan tidak mampu dari RT/RW setempat 2) Lampirkan fotocopy rekening listrik bulan terakhir
Lainnya,…………
DATA SEKOLAH (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda “X” pada pilihan yang sesuai)
1. Jenis Sekolah
:
2. Nama Sekolah
:
3. Alamat Sekolah
:
4. Kota / Kode Pos
:
5. Propinsi
:
6. Nomor Telepon
:
7. Jurusan
:
IPA
IPS
Lainnya : ……………………..
8. Akreditasi Sekolah
:
Ya
Tidak
Predikat Akreditasi : ......................
SMA
SMK
MA
/
Kepala Sekolah
( Keterangan: 1) Tanda tangan Kepala Sekolah dilengkapi dengan Stempel Sekolah
) 1)
DATA AKADEMIK PELAMAR (diisi dengan huruf kapital)
I. DATA PELAMAR a. Nomor Induk Siswa/i : b. Pendidikan Formal Sekolah
Nama Sekolah
Tahun Mulai
Lulus
SD SMP/MTs SMA/SMK/MA
c. Pendidikan Non Formal No
Jenis Training
Sertifikat 1)
Lamanya
(Ya/Tidak)
1 2 3
d. Kemampuan Bahasa Jenis Bahasa
Kemampuan berbahasa Aktif Pasif
Cukup
Tingkat Kemahiran Baik Excellent
II. NILAI RAPOR (dalam skala 1-100) DAN PERINGKAT DI SEKOLAH Mata Pelajaran Dan Peringkat
Kelas I Smt. 1 Smt. 2
Kelas II Smt. 1 Smt. 2
Matematika Físika Bahasa Inggris Ranking/Peringkat di Kelas Jumlah Siswa di Kelas
III. PRESTASI EKSTRA KULIKULER 1) Tingkat
Olahraga
Seni Rupa/ Lukis
Seni Tari
Sekolah Kab/Kodya Propinsi Nasional Internasional
Drama/ Sastra
Seni Suara / Musi k
Pramuka/ Organisasi Ekstra
Penelitian (KIR)
Olimpiade Ma/Da/Bi/Ki/ Informatika
Kepala Sekolah
( Keterangan: 1) Lampirkan berkas/dokumen ijazah atau piagam yang dimiliki 2) Tanda tangan Kepala Sekolah dilengkapi dengan Stempel Sekolah
) 2)
SURAT LAMARAN (diisi dengan huruf kapital dan menggunakan dengan tinta hitam) Kepada Yth, Direktur Politeknik Manufaktur Astra JL. Gaya Motor Raya No.8 Sunter II Jakarta 14330 Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Alamat lengkap : Kelurahan : Kota : Nomor telpon rumah : Nomor Handphone : Email : Facebook/Twitter ID : Asal Sekolah : Alamat Sekolah : Kelurahan : Kota : Nomor telpon sekolah :
Kecamatan : Kode pos :
Kecamatan : Kode pos : Nomor fax sekolah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa/i Politeknik Manufaktur Astra melalui jalur Beasiswa Prestasi. Seluruh isian data dan berkas-berkas yang dilampirkan pada formulir ini adalah benar adanya, dan bila terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan data dan berkas yang sebenarnya, maka saya bersedia digugurkan dari proses pengajuan Program Beasiswa Prestasi Politeknik Manufaktur Astra. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesempatan yang diberikan saya ucapkan terima kasih. …………… , …………………… Mengetahui, Orang Tua Pelamar Materai 6000
(……………………)
(……………………) Menyetujui, Kepala Sekolah
(……………………)
