“ZO KEN IK JE NIET” Invloed van persoonlijkheidsveranderingen op familierelaties Johan Vancoillie en Luc Van de Ven 24/10/2013
INLEIDING
• Weinig tot geen onderzoek • De mythe van de ‘familiale vervreemding’
I. II. III. IV. V.
De ‘gewone’ veroudering Psycho-organische stoornissen Persoonlijkheidsstoornissen Verslaving Depressie
I. DE ‘GEWONE’ VEROUDERING
• Wat is ‘gewoon’? ‘normaal’?
OUDERE KOPPELS 1. Groter engagement 2. Gunstige levenssituatie o o o o o
beter moreel steun bij gezamenlijke ontwikkelingstaken betere gezondheid betere verwerking van verlies beter sociaal geïntegreerd
3. Wijsheid (Baltes)
DESALNIETTEMIN… • echtscheidingen bij 50+ • oververtegenwoordiging van jong-senioren
“Maar doodslaan deed hij niet, want tussen droom en daad staan wetten in den weg en praktische bezwaren en ook weemoedigheid die niemand kan verklaren en die des avonds komt, wanneer men slapen gaat”.
uit: “Het huwelijk”, Willem Elsschot
DESALNIETTEMIN…
Levensgebeurtenissen die de relatie onder druk kunnen zetten: • kinderen gaan het huis uit • pensionering • chronische (lichamelijke) ziekte met uitgesproken beperkingen en hulpbehoevendheid
NIET EEN PERSOONLIJKHEIDSVERANDERING IS HET PROBLEEM MAAR DE UITGESPROKEN CONFRONTATIE MET PERSOONLIJKHEIDSTREKKEN (die er altijd geweest zijn).
Verliefdheid
liefde relatie verbondenheid engagement gezamenlijk project
“Als de rook om je hoofd is verdwenen” (in)
VALKUIL: de andere willen veranderen.
….
AANDACHTSPUNTEN voor de PSYCHOTHERAPIE
• Leefbaarheid en de ‘Grote Liefde’ • Het stallen van ‘oude koeien’, oud verdriet o openstaande rekeningen o reminisceren en het niet kunnen vergeten o partnerkeuze Wat heb ik in hem gezien? Wat zegt dit over mezelf?
• “Finishing well” (T. Hargrave) o verzoening, ontschuldiging (?) o wijsheid, zichzelf relativeren, mildheid de geschiedenis van de macht (en van de angst)
PRINCIPE VAN MINSTE BELANG (Knipscheer)
• Diegene die het minste belang heeft bij een relatie kan zich het meeste veroorloven zonder die relatie als dusdanig te riskeren… • Diegene die het meeste belang heeft bij een relatie moet voorzichtig zijn en al te grote risico’s vermijden…
II. PSYCHO-ORGANISCHE STOORNISSEN
PERSOONLIJKHEIDSVERANDERING in het kader van een PSYCHO-ORGANISCHE STOORNIS
• meest uitgesproken: FTD • maar: ook bij andere aandoeningen vaak veranderingen in de persoonlijkheid o omkering o verscherping o vervlakking MEESTAL zijn de familieleden de lijdenden. DE VERBORGEN PATIËNT
STRESS BIJ FAMILIELEDEN
1. Zorgstress 2. Relatiestress • • • • •
gebrek aan erkenning conflicten rolomkering de ‘machtsgreep’ ‘verdampend’ partnerschap
3. Netwerkstress
ANTICIPEREND ROUWEN
Componenten: • ontkenning (bv. psycho-relationele ziektetheorieën) • depressiviteit • schuldgevoelens (“staan we effen?”) • agressieve gevoelens • aanvaarding
DIT IS LIJDEN • Medicatiegebruik en doktersbezoek • Ouderenmishandeling (Pot, 1996) Specifiek voor FTD: 1. levenskwaliteit < AD (Riedijk, e.a., 2006) depressie > AD (Mioshi, e.a., 2009) 2.
moeilijkst als stimulerende attitude wordt gevraagd (Mourik, e.a., 2004)
3.
stress thuis groter dan (later) in WZC (Mourik, e.a., 2004)
4.
ervaren minder steun van professionele hulpverleners (Riedijk, e.a., 2006)
GECOMPLICEERD ANTICIPEREND ROUWEN
Eén van de componenten is in extreme mate aanwezig: bv. depressiviteit bv. schuldgevoelens
depressie agressiviteit t.o.v. hulpverleners
BEGELEIDING van de FAMILIE
1.
Diagnosemededeling:
‘weten’ is eerste, noodzakelijke stap… maar nogal eens onvoldoende.
2. Psycho-educatie 3. Respite-care 4. Ruimer opgevatte thuiszorg 5. Steungroep met lotgenoten
6. Individuele psychotherapie 7. Familietherapie
UITDAGINGEN voor de PSYCHOTHERAPIE • doel: verhogen van de leefbaarheid • combineren van lineair denken (er is een ziekte, handicap) en circulair denken bv.: meer greep krijgen op uitlokkende factoren en beperken van negatieve gevolgen
• stimuleren van de zelfzorg (‘gezond egoïsme’) • waarderen van vertrouwenspersoon (hopelijk wordt de therapeut niet té belangrijk) • verhogen van onderlinge steun, samenhang, dialoog: o hoe komt de familie hier samen doorheen? o hoe komen wij hier hechter uit? o hoe kunnen wij hieruit leren?
• ‘luistercoalitie’ tussen patiënt en therapeut
AANDACHT voor de FAMILIALE GESCHIEDENIS
• De patiënt is méér dan alleen maar ‘patiënt’. (“Hij is meer dan zijn handicap”) • Aandacht voor o o o o
specifieke verantwoordelijkheden machtsverhoudingen rol als partner en ouder ‘op verhaal laten komen’ ieder heeft zijn familiaal verhaal het positieve en de knelpunten
BEGELEIDEN van de ‘MACHTSGREEP’ • versterken van partner en kinderen • ‘geven en nemen’ • afspraken (contract?) VOORWAARDEN • patiënt heeft vertrouwen in de therapeut en ervaart steun • familie voelt zich gesteund: o niet alleen door begrip o ook door engagement en ‘autoriteit’
N.B.: kinderen en ‘parentificatie’
AANDACHTSPUNTEN voor het MULTIDISCIPLINAIR TEAM • de patiënt staat centraal (?) • niet veroordelen • de familie is niet de vijand (ook al maakt men het ons vaak niet gemakkelijk; de ‘moeilijke’ familie bestaat niet) • ook de familie moet op verhaal kunnen komen (reminisceren ‘op de gang’)
III. PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
IV. VERSLAVING V. DEPRESSIE
Leef-tijd
Persoonlijkheid (stoornis)
verslaving depressie
familiesysteem
III. PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
Zelden een directe hulpvraag/ indicatie ! Wanneer is hier ‘verouderen’ ook ‘veranderen’ ? Belang van levensomstandigheden, nieuwe ‘life events’, … De stoornis gaat ondergronds: ‘onderhuidse’ inkapseling in syndromale beelden
Nood aan nieuwe modellen !
Modellen van beloop van Phds-stoornis Phd pathologie
? levensloop
DSM- Phd-stoornis
Past Phd-st
!!
? Late-onset
Re-emergent
OUDEREN EN HECHTING: (Cicirelli, Bradley &Cafferty, 2001, Van Assche, e.a. , 2013)
1.
Globaal nemen de hechtingsangsten af
2. Toenemend belang van de gehechtheidsrelatie op oudere leeftijd 3. Er is meer veilige hechting, iets meer vermijdende en veel minder gepreoccupeerde hechting 4. Er is een meer intense investering in weliswaar minder hechtingsfiguren. 5. Belang van de actuele hechtingsrelatie met de siblings 6. Er is (bijna) altijd multipele, gevarieerde hechting, dus ook tegenover de belangrijke verzorgers 7.
8.
Bij ouder worden is er meer ‘symbolische’ hechting: ten aanzien van objecten en van ideeën, van een overleden partner, van een huisdier en bij sommige ouderen tav God >>> ‘ imaginaire intimiteit’ Veilige hechting bevordert het zin-gevend exploratief gedrag en geeft vleugels in de richting van de ont-hechting van bejaarden, net zoals adolescenten makkelijker uitvliegen vanuit veilige gezinshechting
Afweer bij narcistische krenking m.n. lichamelijke aftakeling
Compensatoire mechanismen: 1. “maquille l’ age”: plastische chirurgie, dieten, fitness, .. 2. substitutie: grotere boot, auto, … 3. Andere - jongere ! – partner ! 4. Psycho-somatische aandoeningen
Narcisme > familierelaties ?
Onrijp gebleven of uitgerijpt ? ‘Stamvader’, ‘vermoeide’ of ‘gevallen’ held ? ‘Spiegelende’ of ‘appelerende’ partner ? Collusie verloor zijn glans…. …en zonder kransje is men kaal… Late afrekeningen bij scheve balans in horizontale relatie Verongelijkt, teruggetrokken, geïsoleerd bestaan
Borderline => familierelaties ???? Meestal alleenstaanden/collectieve woonvormen Comorbiditeit met depressie ( en verslaving ) Zware lading destructief recht wordt - in uitgesteld relais - verhaald op derden >> Onbegrip voor ‘vreemde’ reacties (Primitieve afweer: splitsing, idealisering, devaluatie, projectieve identificatie, ….)
Toenemende afhankelijkheid (> intimiteit !)…. in een gesloten systeem
PHDsSTOORNIS > FAMILIERELATIES 1. Opname (s) als homeostatisch manoeuvre 2. “terugkeer van het kind in ons” ( Herfray) > >> trauma ! ? 3. Inkrimpende wereld + jarenlang ‘gedoogbeleid’ >> uitputting van gezinssysteem 4. Schrijnende parentificaties ….. die botsen met de opdracht van ‘filiale maturiteit’ 5. Veeleisend gedrag >>> escalatie van onmacht
IV. VERSLAVING
Leef-tijd
Persoonlijkheid (stoornis)
verslaving
familiesysteem
secundaire, klinische, ‘alcoholische’ PERSOONLIJKHEID ? Schaap,1990 (early onset)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
compulsieve zuchtigheid onmiddellijke en totale behoeftebevrediging impulsiviteit egocentrisme vervlakking gevoelsleven mentale rigiditeit primitieve afweer chaotisch bestaan starre relationele interactieposities dubbele ego-toestand: nuchter/verslaafd
Pype,1985
Dynamiek alcohol > gezin Jackson
1. Ontkenning 2. Onderhandelen, controleren, afschermen, … 3. Chaos en Reorganisatie 4. Ontsnappen Herstel
LATE ONSET
EARLY ONSET
Verslaving > familiesysteem ?
1. Verlies van vertrouwen/ terugkerende ontgoocheling 2. Verstarring relationele veld
Communicatie-stop en gedaalde intimiteit Stukgelopen - gedeelte(!) van – relaties
3. Co-dependentie 4. Triangulerende werking van het middel (afstand/ nabijheid) 5. Onverwachte (nieuwe) hulpbronnen
Belang van kleinkinderen ! “ “ brussen Peergroup/nazorggroep
V. DEPRESSIE
Leef-tijd
1
2
Persoonlijkheid (-stoornis)
depressie 3
4
familiesysteem
PERSOONLIJKHEIDSVERANDERING en DEPRESSIE bij ouderen ? Persoonlijkheid ? : accentueringen anaclitisch angstig – afhankelijk introjectief -zelfkritisch
“Cycle acceleration” / ‘kindling’ hypothese Litteken-hypothese Bipolaire stoornis !
Invloed van depressie op systeem ? (1) 1. Relatief vaker blijvend begrip en ondersteuning 2. Gedaalde communicatie 3. Beperktere emotionele betrokkenheid /affectie/ geremde seksualiteit 4. Parentificatie-processen 5. Rolomkering & territoriumwissels
Vicieuze interactiecirkel: depressief symptoom
ERGERNIS !
AANDACHT
ambivalentie
verbaal ≠ non-verbaal
NEGATIEF ZELFBEELD
AFWIJZING
OVERNAME Feldman
Invloed van depressie op systeem ? (2) 6. Meer gesloten systeem met:
stagnatie ( uitstel beslissingen, …) sociaal isolement ( minder uit, minder bezoek, waakzaamheid, meer uren samen als koppel …) verlies aan ontspanningsmogelijkheden
7. Balans-depressie: bij hoogbejaarde koppels 8. Herkansing rouw ( ind) > co-ïncidancing ( systeem ) 9. Dadendrang volwassen kinderen
verwachting ( ouder) bereidheid ( kind)
hulpbehoevendheid Knipscheer
Algemeen besluit: ‘Hoge drukpan’ – fenomeen “ The task of aging is not only for the family
to survive the process, but to become stronger through the process”
T. Hargrave
[5] HECHTING
& filiale ZORGSTIJL SARA MAHIEU
GEHECHTHEIDsrepresentatie
Filiale ZORGSTIJL
VEILIG-AUTONOOM
RIJPE ZORGSTIJL - persoonlijke zorg, met mate - wederzijdse inzetserkenning
ONVEILIG-GERESERVEERD
ZAKELIJKE - eerder taakgericht dan emotioneel - nadruk op zelfstandigheid - idealiseren ouderlijke inbreng - stressvermijdend
ONVEILIG-GEPREOCCUPEERD
GRENS-OVERSCHRIJDEND - overmatig-inefficiënt + emotioneel overbetrokken - parentale insensitiviteit - zorgstress !!!
Veeleisend gedrag > escalatie onmacht Patiënt: afwijzing
vraag onvervulde nood
eis
Veeleisend gedrag > escalatie onmacht Familie/hulpverlener
vaardigheden ↓↓ Signalen: • meer medicatie
machteloosheid
• overplaatsing • specialist
uitputting
demotivatie
Fam./hulpverl.
patiënt
verlies vaardigheden
afwijzing vraag
onvervulde nood
machteloos
demotivatie
uitputting
meer van dit
meer van dat
escalatie veeleisend gedrag