PENDAFTARAN BAGI
MAHASISWA PROGRAM SINERGI S1-S2 (FAST TRACK) TAHUN AKADEMIK 2012/2013 Program untuk mengintegrasikan S1 dan S2 agar dapat meluluskan Magister dalam waktu 5 tahun dengan tetap mengedepankan kualitas.
SEKOLAH PASCASARJANA Institut Pertanian Bogor 2013
________________________________________________
FORMULIR PENDAFTARAN SINERGI S1-S2 (FAST TRACK ) SEKOLAH PASCASARJANA IPB
Persyaratan Pendaftaran Magister Sains Program Sinergi S1-S2 (fast track)
Bagi mahasiswa IPB program Sinergi S1-S2 tahun akademik 2012/2013 yang telah selesai studi S1-nya dapat melakukan pendaftaran secara offline mulai dari tanggal 01 Juli-16 Agustus 2013 dengan melengkapi syarat-syarat pendaftaran sebagai berikut: 1. Mengisi formulir PMB SPs IPB (terlampir) 2. Melampirkan Surat Keterangan Lulus (SKL) 3. Melampirkan transkrip sementara dari program studi dengan isi Mata Kuliah yang diambil pada tahun pertama. Transkip ini bersifat sementara dan hanya berlaku di IPB, apabila mahasiswa tidak ingin melanjutkan ke program S2 maka yang bersangkutan akan diberikan
sertifikat
yang
ditandatangani
oleh
Wakil
Rektor
Administrasi Akademik 4. Melampirkan bukti lunas pembayaran BPMK tahun pertama dari Direktorat Keuangan IPB 5. Melampirkan bukti pembayaran pendaftaran PMB SPs IPB sebesar Rp. 500.00,00 ke Rekening Bank Mandiri cq. Rektor IPB Biaya Pendidikan S2 S3 dengan no.Rekening 1330000072009
Formulir Pendaftaran SPs-IPB
i
________________________________________________ Formulir A
PERMOHONAN MENDAFTAR PADA SEKOLAH PASCASARJANA (Harap diisi dengan huruf cetak)
1. Nama : .. ............................................................................................................................................... Tempat lahir : ………………..…….…............................... Tanggal lahir : Kewarganegaraan : Indonesia Asing Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda/duda Nama Gadis Ibu Kandung : .. ............................................................................................................................................... Alamat Tetap (untuk surat menyurat/komunikasi dalam proses seleksi) : Jalan : .................................................................................................................................................. Kelurahan/Desa : ...................................................... .. Kecamatan: ................................................................... Kabupaten/Kodya : ...................................................... .. Propinsi: ........................................................................ Nomor KTP : Telepon : Fax. HP : Kode Pos E-mail : ................................................................................................... 2. Status pekerjaan: Dosen PTN Dosen PTS Pegawai Pemda/Departemen Perusahaan Swasta Belum Bekerja Lain-lain, sebutkan .............................. NIP/NIK Nama Instansi Alamat Jalan Kelurahan/Desa Kabupaten/Kodya Telepon Kode Pos E-mail
: : : : : : : : :
………………………………………………………………………………………………(wajib diisi) .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. . .......................................................... Kecamatan: ............................................................. ...... ..................................................... Propinsi: .................................................................. Fax.
...................................................................................................
3. Riwayat Pendidikan: a. Strata Sarjana (S1) : Tanggal Lulus S1 : Nama Perguruan Tinggi : ..................................................................................................................(ditulis lengkap) Fakultas : .......................................................................................................................................... Program Studi : .......................................................................................................................................... Alamat perguruan Tinggi : .......................................................................................................................................... Jalan : …………………………………………………………………….Kota :……………………….. Status Akreditasi : U A B C D T IPK : , Jumlah SKS : Gelar S1 : ………………………………………………………………………………………………….. Apakah pendidikan S1 Sdr. diperoleh melalui alih jenjang dari diploma ? (Ya/tidak) b. Strata Magister (S2) Nama Perguruan Tinggi Fakultas Program Studi Alamat perguruan Tinggi Jalan Status Akreditasi IPK Jumlah SKS Gelar S2 Formulir Pendaftaran SPs-IPB
: Tanggal Lulus S2 : : ..................................................................................................................(ditulis lengkap) : ......................................................................................................................................... : .......................................................................................................................................... : .......................................................................................................................................... : …………………………………………………………………….Kota :……………………….. : U A B C D T : , : : ………………………………………………………………………………………………….. ii
________________________________________________
4. a. Strata pendidikan yang ingin diikuti : Magister
Magister Profesional
Doktor Jalur Perkuliahan (by Course) Doktor Jalur Penelitian (by Research)
b. Pilihan Mayor (tuliskan Nomor Sandi Mayor, lihat Lampiran 1) : 1. …………………………….......................................................................................... (pilihan pertama) 2. ..........................................……………………………................................................ (pilihan kedua) c. Pilihan Program Profesional (bagi pelamar Program Profesional) :
................................................................................................................................................ 5. a. Pernah mendaftarkan diri di Sekolah Pascasarjana IPB? ya, tahun ................. tidak 6. a. Akan melamar untuk memperoleh beasiswa dari instansi tertentu: ya tidak Jika ya, sebutkan: Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Beasiswa Depdiknas selain BPPS, sebutkan : ........................................................................................................... Beasiswa Departemen selain Depdiknas, sebutkan : ................................................................................................. Beasiswa Yayasan, PTS, instansi swasta : ................................................................................................................. b. Surat pernyataan biaya pendidikan (sendiri/perorangan/yayasan, tercantum dalam Formulir D dan lampiran surat keterangan penghasilan, akte pendirian perusahaan/yayasan, atau dokumen lain yang relevan) saya sertakan pada form pendaftaran : ya tidak 7. Jika pernah mengikuti test international/institutional TOEFL dan TPA, sebutkan jenis test dan skor yang anda peroleh: a. TOEFL, skor …………………… Tanggal : Jenis dan Penyelenggara Test : .......................................................................................... b. TPA, skor ................................ Tanggal : (wajib melampirkan bagi calon mahasiswa dengan IPK dibawah standar) Jenis dan Penyelenggara Test : ........................................................................................... 8. a. Publikasi karya ilmiah di salah satu jurnal yang telah terakreditasi ? ya, terperinci di form B tidak
Lampirkan hasil bukti test!
Lampirkan bukti hasil test!
b. Jika ya, sebutkan judul, jurnal & akreditasi. Lampirkan foto kopi publikasi ilmiah bagi pelamar Program Doktor. 9. Surat rekomendasi dari tiga orang yang mengetahui kemampuan akademik saya (tertuang dalam Formulir C) saya lampirkan : ya tidak 10. Sinopsis Rencana Penelitian saya (Uraian tentang latar belakang, kerangka pemikiran, hipotesis, pendekatan dan metodologi, maksimal 5 halaman) saya lampirkan : ya tidak Judul skripsi S1 (bagi calon mahasiswa S2) serta judul skripsi S1 dan judul tesis S2 (calon mahasiswa S3) sewaktu di Perguruan Tinggi asal : Judul Skripsi : ......................................................................................................................................................................... ..... .................................................................................................................................................................... Judul Tesis : ......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Dengan ini saya mohon agar didaftarkan sebagai calon mahasiswa Sekolah Pascasarjana Tahun Akademik.........../........... Saya pun menyatakan bahwa semua keterangan tersebut adalah benar dan lengkap. Saya setuju bahwa berkas-berkas lamaran tersebut menjadi milik Sekolah Pascasarjana IPB. ..........................................., ........................... ........... Yang bersangkutan,
( ................................................... ) Formulir Pendaftaran SPs-IPB
iii
________________________________________________ Formulir C
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR SEKOLAH PASCASARJANA Gedung Andi Hakim Nasoetion lt. 5, Kampus IPB Darmaga Bogor Telp. 0251-8622640/8423855 Fax. 8622986 Email:
[email protected]
Yang memberi Rekomendasi
Yang diberi Rekomendasi
Nama
: ………………………………………………….
Nama
: ……………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………………
Instansi
: ………………………………………………….
Instansi
: ……………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………
Hubungan dengan yang diberi rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kurang kesempatan untuk memperhatikan
Cemerlang
Baik
KRITERIA
Rata-rata
PENILAIAN*)
Kurang
RAHASIA (Mohon dikirimkan langsung secara tertutup)
Kemampuan akademik Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Daya cipta Kemandirian Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi *) Diisi dengan tanda () sesuai dengan kolom penilaian Komentar (Wajib diisi dengan tulisan tangan)
………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Saran : [ ] Sangat Merekomendasi
[ ] Merekomendasi
Alamat Pemberi Rekomendasi
[ ] Kurang Merekomendasi Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi
…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ……………………………….
Tanggal : …………………………………………………...
Formulir Pendaftaran SPs-IPB
iv
________________________________________________ Formulir C
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR SEKOLAH PASCASARJANA Gedung Andi Hakim Nasoetion lt. 5, Kampus IPB Darmaga Bogor Telp. 0251-8622640/8423855 Fax. 8622986 Email:
[email protected]
Yang memberi Rekomendasi
Yang diberi Rekomendasi
Nama
: ………………………………………………….
Nama
: ……………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………………
Instansi
: ………………………………………………….
Instansi
: ……………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………
Hubungan dengan yang diberi rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kurang kesempatan untuk memperhatikan
Cemerlang
Baik
KRITERIA
Rata-rata
PENILAIAN*)
Kurang
RAHASIA (Mohon dikirimkan langsung secara tertutup)
Kemampuan akademik Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Daya cipta Kemandirian Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi *) Diisi dengan tanda () sesuai dengan kolom penilaian Komentar (Wajib diisi dengan tulisan tangan)
………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Saran : [ ] Sangat Merekomendasi
[ ] Merekomendasi
Alamat Pemberi Rekomendasi
[ ] Kurang Merekomendasi Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi
…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ……………………………….
Tanggal : …………………………………………………...
Formulir Pendaftaran SPs-IPB
v
________________________________________________ Formulir C
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR SEKOLAH PASCASARJANA Gedung Andi Hakim Nasoetion lt. 5, Kampus IPB Darmaga Bogor Telp. 0251-8622640/8423855 Fax. 8622986 Email:
[email protected]
Yang memberi Rekomendasi
Yang diberi Rekomendasi
Nama
: ………………………………………………….
Nama
: ……………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………………
Instansi
: ………………………………………………….
Instansi
: ……………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………
Hubungan dengan yang diberi rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kurang kesempatan untuk memperhatikan
Cemerlang
Baik
KRITERIA
Rata-rata
PENILAIAN*)
Kurang
RAHASIA (Mohon dikirimkan langsung secara tertutup)
Kemampuan akademik Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Daya cipta Kemandirian Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi *) Diisi dengan tanda () sesuai dengan kolom penilaian Komentar (Wajib diisi dengan tulisan tangan)
………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Saran : [ ] Sangat Merekomendasi
[ ] Merekomendasi
Alamat Pemberi Rekomendasi
[ ] Kurang Merekomendasi Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi
…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ……………………………….
Tanggal : …………………………………………………...
Formulir Pendaftaran SPs-IPB
vi
________________________________________________ Formulir D
SURAT JAMINAN BIAYA*)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ....................................................................................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................................................................................
Hubungan dengan Pelamar : .................................................................................................................................................... Alamat: Jalan
: ...................................................................................................................................................
Kelurahan/Desa
: ........................................................
Kecamatan: ................................................................
Kabupaten/Kodya
: ........................................................
Propinsi: ....................................................................
Telepon HP
Fax. : Kode Pos
E-mail
: ............................................................................................................
:
Menyatakan sanggup menanggung semua biaya untuk : Saudara
: ...................................................................................................................................................
selama mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana IPB.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila ada kelalaian saya dikemudian hari, pihak Sekolah Pascasarjana IPB dapat mengambil tindakan sesuai peraturan yang berlaku.
......................, ...................................... ........... Pihak Penjamin Materai Rp. 6.000,-
( ………………………………………….. )
Catatan: *) - Jika penjamin adalah perorangan maka wajib melampirkan keterangan penghasilan dari pihak yang berwenang. - Jika penjamin adalah instansi swasta maka wajib melampirkan akte pendirian perusahaan.
Formulir Pendaftaran SPs-IPB
vii