2013

3/29/2013

Vertebrogenní poruchy

Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

Páteř pohybová osa těla intervertebrální a ukovertebrální skloubení ligamenta meziobratlové ploténky obratle paravertebrální svaly

ochrana nervových struktur kanál páteřní a neuroforamina

- vedoucí příčinou omezení aktivity lidí do 45 let - 5. nejčastější příčina hospitalizace u nás - téměř každý se setká s atakou bolestí v zádech během života - nejčastější jsou obtíže v L obl, méně C obl, nejméně Th ( poměr 4:2:1)

Páteř  funkční celek se svalovým a vazivovým

aparátem  je vystavena řadě vlivů během normální činnosti  podléhá vlivům stárnutí:    

dekalcinace degenerativní změny kloubů a meziobratlových plotének ztráta pružnosti vazivového aparátu přirozený úbytek svalových vláken

Meziobratlová ploténka

Meziobratlová ploténka

stlačitelný univerzální kloub tlumič nárazů

výživa difúzí avaskulární struktura, cévy končí v kostní části krycí destičky

měkká vnitřní tkáň (nucleus pulposus) zevní pevné pouzdro (anulus fibrosus) krycí destičky (end plates)

1

3/29/2013

Inervace páteřních struktur r.meningicus n.spinalis (n.sinuvertebralis) – odstupuje ze spinálního ganglia, ve foramen se větví, zásobuje zadní podélný vaz, anulus fibrosus, zadní část obratlových těl a přilehlou duru r.dorsalis n.spinalis – intervertebrální klouby, oblouky a paravertebrální svaly r.ventralis a r.griseus n.spinalis – obratlová těla

Degenerativní proces degenerace ploténky a její vyklenování vede k snížení meziobratlového prostoru a k výraznější pohyblivosti sousedních obratlů kolem prominujícího anulus fibrosus se tvoří reaktivní osteoprodukce, která zmírňuje hypermobilitu dochází ke stenóze kanálu páteřního a příslušných neuroforamin

Predisponující faktory rozvoje spondylózy  zhoršení výživy plotének (věk,     

kouření) mechanické přetěžování páteře (mikrotraumatizace, vibrace) úrazy páteře genetické vlivy vlivy zevního prostředí interkurentní choroby

Degenerativní onemocnění páteře (stárnutí)  spondylóza  spondylarthróza  diskopatie  u 75% osob nad 50 let rtg

známky spondylózy

Degenerativní změny meziobratlové ploténky  úbytek vody v ploténce  pokles obsahu proteoglykanů  změna struktury kolagenu a elastinu  zvýšení produkce cytokinů a proteáz  změna aktivity fibroblastů a chondroblastů

Diskopatie  vyklenutí ("bulging")  výhřez (herniace) protruze (částečné přerušení anulus fibrosus) extruze (úplné přerušení anulus fibrosus) sekvestrace (přerušení lig. long. posterior)

2

3/29/2013

Degenerativní změny meziobratlové ploténky na MRI dle Modica, 1988:

Páteřní kanál šíře kanálu (v AP projekci dle CT)

změny kostní dřeně sousedních obratlů nad terminální destičkou

krční úsek: 11-13 mm relativní stenoza 10 mm kritická stenoza 7 mm a méně bederní úsek: 5-17mm relativní stenoza 12-13 mm kritická stenoza 10 mm a méně

 Modic I: v T1 hyposignální změna, v T2 hypersignální lem - lokální sterilní zánět a neovaskularizace  Modic II: v T1 i T2 nález hypersignálních změn - tuková infiltrace  Modic III: v T1 a T2 hyposignální změny – sklerotizace

Obecné znaky vertebrogenních poruch  chronicko-intermitentní průběh (i jiné úseky páteře)  závislost na zatížení, držení a pohybu (poloha

"úlevová a provokující")  často trauma v anamnéze  recidivy bolestí - provokované prochladnutím,

infekcí, nadměrné zatížení, vlivy počasí, prudký pohyb,..  psychický faktor  asymetričnost bolestí (kvadrantová, kořenová projekce)

Základní klinické vertebrogenní syndromy

vrozeně úzký kanál páteřní kombinovaná stenóza - kongenitální a degenerativní

Vertebrogenní poruchy  Degenerativní onemocnění („spondylóza“)  Dobře definované organické léze páteře  Infekční a neinfekční záněty  Kostní nádory a metastázy  Vývojové anomálie  Osteoporóza  traumata

Akutní bolesti zad

regionální (segmentové) syndromy (porucha funkce v segmentu, blokáda Lp, lokalizovaná bolest a reflexní změny)

pseudoradikulární syndromy (vyzařování bolesti ne v dermatomu, chybí další neurologické příznaky) – tzv. “referred pain“

kompresivní syndromy radikulopatie sy kaudy



prosté, nespecifické bolesti zad (obvykle bez jasného organického podkladu)



bolesti zad, vyvolané závažným organickým onemocněním páteře (infekce, tumor, trauma)



bolesti kořenové (nejčastější příčinou bývá komprese)

3

3/29/2013

Bolest u vertebrogenních poruch  charakter bolesti (lokalizovaná x difúzní, vázaná na

polohu)

Vertebrogenní poruchy  Akutní krční ústřel - (akutní blok C páteře, akutní

VAS krční páteře)  po prudkém pohybu, po delší době v nefyziol. poloze

("přeleželý krk")

 predilekční vyzařování bolesti (do DK)

 viditelná změna v postavení krční páteře

 frekvence a intenzita

 výrazně bolestivý svalový spasmus

 reakce na farmakoterapii nebo fyzikální léčbu

 i vegetativní doprovod (nausea, zvracení) - pozor na

 vliv stresu, pracovního prostředí, apod.  radikulární x přenesená

Vertebrogenní poruchy  Chronický algický vertebrální syndrom C páteře  trvá déle než 3 měsíce  při vadném držení hlavy (např. předsunuté držení,

anteflexe hlavy při práci,..)  tupější bolest vyzařující do týla, ramen, lopatek  projev degenerativních změn spondylogenních

SUBARACHOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ!!!  vyloučit metastatický proces do obratle (rtg, základní

laboratoř)

Vertebrogenní poruchy  Cervikovestibulární syndrom (syndrom zadního

krčního sympatiku, CV sy)  blok krční páteře, bolest hlavy a závrať (často polohová a

krátkodobá)  vztah vertebrálních arterií ke krční páteři (zásobují

centrální i periferní část vestibulárního systému)  podráždění sympatických pletení a zhoršení prokrvení

vestibulárního systému

Klinické vyšetření  Páteř

statika, dynamika, poklepová bolestivost, tonus a palpační bolestivost, paravertebrální spasmy chůze svalová síla reflexy čití 

   

Kořenová léze - intenzivní bolesti v příslušném dermatomu - přítomnost pozitivních napínacích manévrů - snížená citlivost (dermatom) - svalové oslabení a hypotonie - hyporeflexie (areflexie)

4

3/29/2013

Doplňující otázky  břišní lis

Pomocná vyšetření  rtg+dynamické snímky  CT

 sfinktery !!! retence moči

 PMG a CT-myelo  MRI  elektrofyziologie (EMG, EP)  běžná biochemie

inkontinence

 likvor

polakisurie a imperativní mikce

Diferenciální diagnostika - spondylitida a spondylodiscitida - arachnoiditida - spinální epidruální absces - nádory (osteom, hemangiom, myelom, lymfom, chondrosarkom) - metastázy - RA, M.Bechtěrev, M.Scheuermann - whiplash sy

Farmakoterapie  antirevmatika (salicyláty a nesteroidní antirevmatika)  myorelaxancia

Léčba bolestí páteře  klid ! (na lůžku maximálně 3 dny)  medikamentózní

- celková - lokální  rehabilitace  obstřiky (lokální, PRT)  chirurgická

Farmakoterapie  obstřiky anestetikem (1% Mesocain) v kombinaci s

kortikoidem (Diprophos)

 analgetika a anodyna (paracetamol, tramadol)

 epidurální obtřik

 antiedematika

 sakrální blok

 psychofarmaka

 cílený obstřik kořene pod CT - PRT  masti a gely (antirevmatika, antiflogistika,

analgetika, antiedematika,..)

5

3/29/2013

Rehabilitace

Indikace operační léčby  syndrom kaudy (operovat do 24h!)  neztišitelná bolest (kořenová)

 manipulace

 výrazný nebo progredující kořenový deficit

 mobilizace  trakce  léčebný tělocvik  elektroléčba (ultrazvuk, diadynamické proudy,..)  psychoterapie, redukce hmotnosti, vhodné pracovní podmínky

Operace: dekompresivní techniky perkutánní – odstranění ncl.pulposus chemicky, endoskopicky, laserem otevřené – mikrochirurgicky (výhřezy) fúze kovové implantáty (šrouby, tyče –fixátory) dynamické stabilizace

Operační přístupy přední přístup výhřez disku, přední a zadní osteofyty kostní štěpy, kovové dlahy zadní přístup multietážové stenózy laminektomie, laminoplastika

Systémy dynamické stabilizace přední systémy: endoprotézy (náhrady) pro provedení totální diskoplastiky náhrady hlenového jádra – nukleoplastiky zadní systémy: pružné implantovatelné systémy (polyuretan, lehké kovy) - interspinozní (mezi trnové výběžky páteře) - transpedikulární (do sousedních obratlů)

6