2013

Dr Eva Boeykens Pneumoloog-tabakoloog Sint Jozefkliniek Bornem en Willebroek 15/10/2013 17/10/2013

1

6

250

Sigarettenrook bevat meer dan 4000 chemicaliën  Cardiovasculaire ziekten houden verband met teer, CO en andere chemicaliën en, in een mindere mate, met nicotine Ginzel KH. What’s in a cigarette? http://www.acsh.org/healthissues/newsID.832/healthissue_det ail.asp

1,25 miljard rokers in de hele wereld 1

Zweden

IJsland

Canada

Frankrijk

USA

Duitsland

Wit-Rusland

China

Portugal Italië Spanje

Mexico

Iran Egypte

Brazilië

Chili

Rusland

India

Filippijnen

Kenia

Zuid-Afrika

Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society, 2006

Australië

1,25 miljard rokers in de hele wereld 1

IJsland 25 %

Canada 22 %

Zweden 17 % Wit-Rusland Duitsland 53 %

Frankrijk 37 % 30 % Portugal Italië 33 % Spanje 33 % 39 %

USA 24 %

Iran Egypte 22 %

Mexico 13 %

45 %

Brazilië 22 %

Mannen Chili 48 %

Kenia 21 % Zuid-Afrika 23 %

Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society, 2006

Rusland 60 % China 67 %

India 47 %

Filippijnen 41 %

Australië 19 %

1,25 miljard rokers in de hele wereld 1

IJsland 25 % 20 %

Canada 22 % 17 %

Wit-Rusland Duitsland 53 % Frankrijk 37 % 7%

USA 24 % 19 % Mexico 13 % 5%

Mannen Vrouwen

Zweden 17 % 18 %

30 % 28 % Portugal 21 % Italië 33 % Spanje 33 % 10 % 39 % 17 % 25 %

Brazilië 22 % 14 % Chili 48 % 37 %

Iran Egypte 22 % 45 % 2 % India 12 % 47 % 17 % Kenia 21 % 1%

Zuid-Afrika 23 % 8%

Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society, 2006

Rusland 60 % 16 % China 67 % 2% Filippijnen 41 % 8% Australië 19 % 16 %



Algemene populatie ◦ Rookprevalentie: 22% ◦ 6% rookt af en toe ◦ ♂ ( 25%) >♁ (20%)

28 % (België) tot 63 % (UK) van de huisartsen

36 % van de zorgverleners

Stead M et al. Br J Gen Pract 2009;59:682–90

• Melden dat ze patiënten vragen naar hun rookgedrag

• Melden dat ze patiënten altijd aanbevelen om te stoppen met roken (studie in 12 Europese landen)

•Eigen rookstatus

•Te tijdrovend’ (42 %)

•Perceptie v rolmodel

•Terugbetaling

•Eigen rol in rookstop

•Training en educatie

•Bezorgdheid over artspatientrelatie •‘Onaangenaam’ (18 %)

Artskenmerken

Structurele factoren

Patientkenmerken

Kennis en vaardigheden ivm rookstop

•Zwangere vrouwen

• Gebrek aan kennis (16 %)

•Ouders v jonge kinderen

•Weet/bereikbaarheid van rookstopaanbod

•De gesprekken waren ongepast (5 %) •Sterkte vd nictoneafhankelijkheid

Waarom blijven mensen roken?

stresscontrole Angst

Nicotineverslaving

Gewoonte Gewichts Ontspanning controle

S m a a k

b2 b2 a4 b2 a4

a4b2 Nicotinereceptor

Nicotine bindt zich met nicotine acetylcholinereceptoren (nACh) in een deel van de hersenen dat het ventraal tegmentaal gebied (VTA) genoemd wordt1 1. Picciotto MR, Zoli M, Changeux J. Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-125.

Dopamine ◦ Nicotinebinding : ↑ in DA-afgifte1-3 ◦ DA : plezier en rust1 ◦ DA ↓: ontwenningsverschijnselen zoals prikkelbaarheid en stress1

Nicotine

◦ Hunkering naar nicotine: meer DA -> herstel van plezier en rust ◦ Als nicotineniveaus ↓, keren receptoren terug naar een open toestand, wat leidt tot overdreven prikkelbaarheid en hunkering1,3

DA=dopamine; nACh=nicotinische acetylcholinereceptoren 1. Jarvis MJ. BMJ 2004;328:277–9; 2. Zaniewska M et al. Pharmacol Rep 2009;61:957–65; 3. Picciotto MR et al. Nicotine and Tob Res 1999:Suppl 2:S121–5

hoog

laag

Niet-roker

Perry DC et al. J Pharmacol Exp Ther 1999;289:1545–52

Roker

Tot een toename van ~300-400 % qua dichtheid (aantal) van de nicotinereceptoren

Het

nicotineontwenningssyndroom bestaat uit zowel somatische als affectieve symptomen Ontwenningssyndroom Prikkelbaarheid, frustratie of woede

Angst

(kan toenemen of afnemen na het stoppen)

Rusteloosheid of ongeduldigheid

Slapeloosheid/Slaap verstoring Verhoogde eetlust of gewichtstoename

Dysforische of gedeprimeerde stemming

Concentratieproblemen American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000

◦ Steeds meer erkend als een chronische aandoening1 ◦ Echte drugverslaving1 – nicotinewithdrawal ◦ ‘historisch…een van de moeilijkste verslavingen om te bestrijden’2 ◦ Vereist meer dan één interventie, net als bij andere verslavingen ◦ Herval komt vaak voor1,3

1. Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline 2. American Heart Association. Nicotine addiction. In te kijken op: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4753 3. Jarvis MJ. BMJ 2004;328:277–9

Long-, bronchus- & tracheacarcinoom

33%

COPD 29%

Miljoenen doden als gevolg van roken

Ischemisch hartlijden 29 %

6% 3%

Neoplasie

Respiratoire aandoeningen

Cardiovasculaire Digestieve aandoeningen aandoenin gen

Andere



Rokers sterven gemiddeld 10 jaar eerder dan niet rokers

Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors

Doll et all; BMJ 2004;328:1519



IARC Vol 83 (2004) Long Urinaire tractus ( blaas, ureter, nier) Mond Neus en sinussen Nasofarynx, orofarynx, hypofarynx, larynx Gastro-intestinaal: oesofagus, maag, pancreas, lever ◦ Cervix uteri ◦ Myeloide leukemie ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Uit Belgian Cancer Registry

permanente rokers bedraagt deze 35,5% en voor mensen die nooit hebben gerookt 7,8 %a

Cumulatieve incidentie

Voor

40

Ernstige COPDb

35

Gematigde COPD

30

Milde COPD

25 20

15 10 5 0 Nooit gerookt

Ex-rokers

Vroeg

Tussentijds Stoppersc

Laat

Permanente rokers

a. Berekende incidentiepercentages voor COPD, voor mannen en vrouwen samen b. De indeling is uitgevoerd in overeenstemming met de criteria van de American Thoracic Society en de European Respiratory Society c. De deelnemers aan het onderzoek werden 4 keer geëvalueerd in een periode van 30 jaar. “Vroeger, tussentijdse en late stopper” zijn personen die respectievelijk gestopt zijn met roken tussen de eerste en de tweede, de tweede en de derde of de derde en de vierde evaluaties. Mild=Fase 1, Gematigd=Fase 2, en Ernstig=Fases 3 en 4. Løkke et al. Thorax 2006;61:935–9; GOLD Initiative 2006. http://www.goldcopd.com. Geopend in juli 2007.

FEV1a (percentage van de waarden op de leeftijd van 25)

Bij

vatbare rokers gaat de ESW aanzienlijk achteruit Nog nooit gerookt of niet vatbaar voor rook

100 75

GOLD 0+1b GOLD 2

50

Gestopt op 50 Regelmatig gerookt

GOLD 3 en vatbaar voor de

gevolgen van roken

25 0

GOLD 4

Gestopt op 65

Handicap Overlijden

25

50

Leeftijd (jaren)

75

100

a. FEV1=luchtvolume dat in 1 seconde kan worden uitgeademd b. GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) classificatie van de ernst van COPD Bewerkt naar Fletcher et al. BMJ 1977;1:1645–8; The GOLD Workshop Panel. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2001. NIH publication 2701

Verbetering in het FEV1 82

840

673 146

Voorspelde FEV1 (%)

80

208 78

599

541

54 152

2682

37

2335

76

507

23

134 2059

74

1818

Duurzame stoppers

1652

Permanente rokers

72 Baseline

JB 1

124

JB 2

JB 3

Jaarlijkse bezoeken (JB) Scanlon PD et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:381–90

JB 4

JB 5

Gemelde symptomen op baseline (%)a

Interventie 64,7

70

60,6

60 50

43,6

Gebruikelijke zorg p  0,00001b 64,9 55,4

58,7 51,6

42,2

40 30 20 10 0

Hoesten ≥3 maand/jaar

Flegma Piepende ≥3 maand/jaar ademhaling Baselinesymptoom

Dyspneu

a. Aangepast op basis van geslacht, leeftijd, kliniek, body mass index, sigaretten/dag op baseline, niet-blanke origine, blootstelling aan stof/damp, aantal opleidingsjaren, longproblemen vóór het 16e levensjaar, voorspelde FEV1 %, reactie-% op bronchodilator, Mchreactiviteit en baselinesymptomen. Gemiddelde prevalentie van het eerste tot en met het vijfde jaarlijkse bezoek b. Voor alle geëvalueerde variabelen Kanner et al. Am J Med 1999;106:410–6

71,3

% van de patiënten

70 60 49,0

50 40 29,3

30

23,3

21,7

20 10

Overlijdens / 1000 patiëntjaren

• Uit de resultaten van 14,5 jaar uit de Lung Health Study mortality bleek een aanzienlijke daling van de mortaliteit na een rookstopinterventie, hoewel slechts 21,7% van de patiënten in deze groep gestopt bleven met roken nadat ze hun deelname startten 10,5 80 Rookstopinterventie Gebruikelijke zorg 10

9,5

9

*

8,5

5,4

8

0 Duurzame stoppers

Afwisselende stoppers

Rookgedrag

Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005;142:233–9

Permanente roker

Overlijdenspercentage

* p = 0,03 ten opzichte van gebruikelijke zorg

◦ De meeste patiënten met respiratoire aandoeningen die stoppen met roken hebben veel kans om te hervallen1  Wanneer de symptomen erger worden, zullen ze terug proberen te stoppen met roken1

◦ Patiënten met respiratoire aandoeningen kunnen een 'tolerantie' ontwikkelen voor het advies van hun huisarts1 ◦ Hoe ernstiger de longziekte, des te moeilijker het kan worden om te stoppen met roken1  Bij chronisch obstructieve longziekte (COPD) in een gevorderd stadium, wordt roken als één van de weinige gewoonten gezien die de levenskwaliteit verhoogt1  Depressie en angst komen vaak voor bij patiënten met chronische longaandoeningen, in het bijzonder bij patiënten die een verleden als roker hebben2,3  Een gedeprimeerde stemming voorspelt een herval in het rookgedrag1 1. Tonnesen P et al. Eur Respir J 2007;29:390–417; 2. Ryu YJ et al. Korean J Intern Med 2010:25:51–7; 3. van Manen JG et al. Thorax 2002;57:412–6



  

Meer verkoudheden en ernstiger verloop Meer kans op influenza Hoger risico op bacteriële pneumonie Belangrijkste onafhankelijke risicofactor vr ontwikkelen van invasieve Pneumokokkenziekte



 



Rokers: 3-4 voudig verhoogd risico op maculaire degeneratie Rokers globaal 10 jaar eerder aangetast ¼ vd gevallen van maculadegeneratie toegeschreven aan roken in verleden Bij rookstop vermindert het risico en vertraagt de progressie





Nicotine vermindert tonus van LOS Nicotine verhoogt maagzuursecretie+ kans op H Pylori infectie ◦ Dus: meer GERD, meer gastritis, ulcera



Rokers meer kans op ontwikkelen M Crohn(x2), meer opstoten, meer noodzaak tot operatie, meer kans op post-operatief recidief





CO Verhoogd risico op ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦



Placentaloslating Placenta praevia PROM Premature arbeid IUGR Laag geboortegewicht

Post-nataal

◦ SIDS ◦ Meningokokkeninfecties ◦ Resp ziekten in kinderjaren, otitis media

◦ Overlijdens door roken zijn hoofdzakelijk te wijten aan cardiovasculaire ziektes1 ◦ 4,2–4,7-voudig risico op nietfataal myocardinfarct (MI)2 ◦  percentage restenose na een percutane coronaire interventie2

◦  risico op perifere vaataandoeningen, herseninfarcten, abdominaal aorta-aneurysma en hypertensieve complicaties2 1. Tonstad S. Heart 2009;95:1635–40; 2. CDC. Surgeon General Report 2004 . The Health Consequences of Smoking. In te kijken op: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/index.htm . Geopend in juli 2010; 3. Materson B J et al. Arch Intern Med 1988;148:2116–9

250

Invloed van de aanwezigheid van meerdere risicofactoren op het risico op een nieuw cardiaal event over een periode van 10 jaar1

Cijfers per 1 000*

200

150

100

50

0 Geen risicofactore n

Roken, een verhoogde cholesterol of enkel hypertensie

Roken plus verhoogde cholesterol of hypertensie

Verhoogde cholesterol plus hypertensie

De drie risicofactoren zijn aanwezig

Status van de risicofactor bij de opname in het onderzoek

*Alle cijfers werden aangepast per leeftijd met leeftijdsgroepen per 10 jaar voor de mannelijke blanke bevolking in de VS in 1980 Hypercholesterolemie wordt gedefinieerd als cholesterol ≥ 250 mg/dl. Hypertensie wordt gedefinieerd als een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg 1. Burns DM. Prog Cardiovasc Dis 2003;46:11–29; Source: Pooling Project Research Group, 1978

Rokers met hypertensie hebben een hoger cardiovasculair risico ondanks een behandeling voor hun bloeddruk Journath G et al. Blood Pressure 2005;14:144–50

Interventie

Reductie in mortaliteit

Stoppen met roken

36 %

Behandeling met statines

29 %

Bètablokkers

23 %

ACE-remmers

23 %

Aspirine

15 %

Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86–97

4/07/13 - 11u00 Bron: Hurriyet

Niet-farmacologische methoden

Farmacologische methoden

Counseling

NRT Bupropion SR Varenicline

Combinatie van beide methoden NRT = nicotinevervangende therapie; SR = gereguleerde afgifte

Meta-analyse van 43 onderzoeken

Contactniveau

Aantal groepen

Geschatte odds ratio (95 % BI)

Geschat percentage rookonthouding (95 % BI)

Geen contact

30

1.0

10.9

19

1,3 (1,01–1,6)

13,4 (10,9–16,1)

16

1,6 (1,2–2,0)

16,0 (12,8–19,2)

55

2,3 (2,0–2,7)

22,1 (19,4–24,7)

Minimale counseling (< 3 minuten) Counseling van lage intensiteit (3–10 minuten) Counseling van hogere intensiteit (> 10 minuten)

1. Fiore MC et al.. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; May 2008. In te kijken op: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

n onderzoeken

n deelnemers

Gepoolde OR* (95% CI)

Advies door arts1 Kort vs. geen advies (gewone zorg) Intensief vs. minimaal advies

17 15

13,724 9775

1,66 (1,42–1,94) 1,37 (1,20–1,56)

Individueel advies2 vs. minimale gedragsinterventie

22

9587

1,39 (1,24–1,57)

Groepsadvies3 vs. zelfhulp vs. geen interventie

13 8

4375 1040

1,98 (1,60–2,46) 2,71 (1,84–3,97)

Proactief advies per telefoon4 vs. minder intensieve interventies

9

24,904

1,37 (1,26–1,50)

Zelfhulp5 vs. geen interventie

19

22,337

1,24 (1,11–1,39)

Vergelijking

*Rookstop ten minste 6 maanden na de interventie gemeten; OR=odds ratio 1. Stead LF et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD000165 2. Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001292 3. Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2): CD001007 4. Stead LF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD002850 5. Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD001118

◦ Nicotinevervangende therapie (NRT)    

Pleister Gom Inhalator Sublinguale tabletten/zuigtabletten

◦ Bupropion SR (Zyban) ◦ Varenicline ( Champix)

1. Fiore MC et al.. Clinical Practice Guideline. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. USDHHS. PHS. Rockville, MD. 2008

Doeltreffendheid van nicotinevervangers voor het stoppen met roken (ten minste 6 maanden na de opvolging) n onderzoeken

Opvolging studie (maanden)

n deelnemers

Gepoolde RR (95 % CI)

Kauwgom

53

6–13

19,090

1,43 (1,33–1,53)

Pleister

41

6–16

18,237

1,66 (1,53–1,81)

Neusspray

4

12

887

2,02 (1,49–2,73)

Inhaleertoestel

4

12

976

1,90 (1,36–2,67)

(Zuig)tabletten voor onder de tong

6

6.5/12

3109

2,00 (1,63–2,45)

110

6–16

43,040

1,58 (1,50–1,66)

Vergelijking

Een nicotinevervanger vs. controlegroep RR=risicoratio

1. Silagy C et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD000146

↑ Prevalentie : 7% vd burgers hebben e-sigaret beproefd

“Stoppen zonder te stoppen”

Rookstop-rate: gr1: 7,3%, gr 2:5,8%, gr3:4,1%

Doeltreffendheid van bupropion SR (Zyban) voor het stoppen met roken op lange termijn (ten minste 6 maanden na de opvolging) n onderzoeken

Opvolging studie (maanden)

n deelnemers

Gepoolde OR (95 % CI)

Alleen bupropion SR vs. placebo

36

6/12

11140

1,69 (1,53–1,85)

Bupropion SR plus nicotinevervangers vs. alleen nicotinevervangers

6

6 /12

1106

1,23 (0,67–2,26)

Bupropion SR vs. varenicline

3

12

1622

0,66 (0,53–0,82)

Vergelijking

OR=odds ratio

1. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD000031

Doeltreffendheid van varenicline ( Champix) voor het stoppen met roken op lange termijn (ten minste 6 maanden na de opvolging) n onderzoeken

Opvolging studie (maanden)

n deelnemers

Gepoolde OR/RR (95 % CI)

Alleen varenicline vs. placebo1

6

6

2582

2,33 (1,95–2,80)

Varenicline vs. bupropion SR1

3

12

1622

1,52 (1,22–1,88)

Varenicline vs. nicotinevervangers (NiQuitin CQ Clear-pleister, openlabel studie)2*

1

12

757

1,29 (0,94–1,77)

1

12

499

4,04 (2,13–7,67)

Vergelijking Algemene populatie

COPD Alleen varenicline vs. placebo3†

OR=odds ratio, RR=risicoratio CAR=percentage continue rookonthouding * Varenicline CAR weken 9–24; nicotinevervangers CAR weken 8–24; † Varenicline CAR weken 9–52 1. Cahill K et al. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD006103 2. Aubin HJ et al. Thorax 2008;63:717–24 3. Tashkin D et al. Chest 2009. Beschikbaar op: http://meeting.chestpubs.org/cgi/content/abstract/136/4/151S-b. Geopend in augustus 2010

Doeltreffendheid

en rookstoppercentages voor verschillende monotherapieën in vergelijking met een placebo, zes maanden na het stoppen voor gezonde rokers zonder respiratoire aandoening Geschatte odds ratio (95 % CI)

Geschat rookstoppercentage (95 % CI)

1,0

13,8

Varenicline (2 mg/dag)

3,1 (2,5–3,8)

33,2 (28,9–37,8)

Nicotineneusspray

2,3 (1,7–3,0)

26,7 (21,5–32,7)

Nicotinepleister met hoge dosis (>25 mg)

2,3 (1,7–3,0)

26,5 (21,3–32,5)

Langdurig gebruik van nicotinekauwgum (>14 weken)

2,2 (1,5–3,2)

26,1 (19,7–33,6)

Varenicline (1 mg/dag)

2,1 (1,5–3,0)

25,4 (19,6–32,2)

Inhaleertoestel voor nicotine

2,1 (1,5–2,9)

24,8 (19,1–31,6)

Bupropion SR

2,0 (1,8–2,2)

24,2 (22,2–26,4)

Nicotinepleister (6–14 weken)

1,9 (1,7–2,2)

23,4 (21,3–25,8)

Langdurig gebruik van nicotinepleisters (>14 weken)

1,9 (1,7–2,3)

23,7 (21,0–26,6)

Nicotinekauwgom (6–14 weken)

1,5 (1,2–1,7)

19,0 (16,5–21,9)

Medicatie

Placebo

1. Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; mei 2008. Beschikbaar op: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm









Nicotineverslaving: medische aandoening met chronisch herval 1/5 rookt in België Gekende negatieve effecten op long en hart, maar ook op gastro- intestinaal gebied, oncologisch vlak en bij zwangerschap foetale afwijkingen Psychosociale en farmacologische interventies zijn doeltreffend bij het stoppen met roken

 De farmacotherapieën voor het stoppen met roken zijn onder andere nicotinevervangers, bupropion SR en varenicline  Alle farmacotherapieën zijn 6 maanden na het stoppen doeltreffender dan een placebo voor het stoppen met roken, maar de doeltreffendheid van de behandelingen varieert