HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM
Borstkanker Handleiding voor de Fysiotherapeut Achtereekte WN, Kruit M 28/01/2013
Een handleiding voor de startende fysiotherapeut of de fysiotherapeut in opleiding. Deze handleiding is geschreven, als onderdeel van de Beroeps Opdracht vanuit de Hogeschool van Amsterdam, in opdracht van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam.
Borstkanker 2013
Deze handleiding is gemaakt in opdracht van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, vertegenwoordigd door W.E. Terpstra en J.C. Tettero. De opdrachtnemer is een werkgroep bestaande uit twee studenten fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam. De totstandkoming van deze handleiding is begeleid door S.L.B. van de Pol, docent aan de Hogeschool van Amsterdam.
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van bovenstaande.
Chapter: Voorwoord
© 2013 Achtereekte WN, Kruit M
1
Borstkanker 2013 Inhoudsopgave 1.
Voorwoord
4
2.
Inleiding
5
2.1
Doelgroep
5
2.2
Epidemiologische gegevens
5
2.2.1
Incidentie
5
2.2.2
Sterfte
5
2.2.3
Risico
6
Positionering fysiotherapie
7
2.3.1
Eerste lijn
7
2.3.2
Tweede lijn
7
2.4 3.
Verwijzing Medische aspecten
3.1
Soorten borstkanker
7 8 8
3.1.1
Borstkanker in situ
8
3.1.2
Invasieve borstkanker
9
3.1.3
Sarcomen
9
3.2 4.
Fasen van borstkanker Niet- fysiotherapeutische behandelwijzen
4.1
Operaties
10 11 11
4.1.1
Borstsparende operatie
11
4.1.2
Borstverwijdering
11
4.1.3
Borst reconstructie
12
4.1.4
Schilwachtklierprocedure
12
4.1.5
Okselkliertoilet
12
4.1.6
Complicaties na operatie
12
4.2
Radiotherapie
13
4.3
Chemotherapie
14
4.3.1
Neurotoxische effecten van cytostatica
14
4.4
Hormoontherapie
15
4.5
Immunotherapie
15
4.5.1 5.
Monoklonale antilichamen
16
Fysiotherapeutische behandelwijzen
16
5.1
Indicatie fysiotherapie
17
5.1.1
Okselklierdissectie
17
5.1.2
Axillary Web Syndrome
17
5.1.3
Lymfoedeem
18
Chapter: Voorwoord
2.3
2
Borstkanker 2013 5.2
Voorlichting
18
5.3
Oefentherapie
18
5.3.1
Na operatie
18
5.3.2
Herstel en balans
18
5.3.3
Herstel van bewegingsbeperkingen in de schouder
19
5.3.4
Pre- operatief
19
Postoperatief
5.4.1
Oedeemfysiotherapie
19 20
5.5
Massagetherapie
20
5.6
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
21
6.
Emoties, cognities en gedrag
22
6.1
Emotie en borstkanker
22
6.2
Cognitie en borstkanker
23
6.3
Gedrag en borstkanker
24
7.
Meetinstrumenten
25
7.1
Meetinstrumenten fysiotherapiepraktijk eerste lijn
25
7.2
Lymfoedeem
25
7.3
Psychosociale testen
26
7.4
Cognitieve testen
26
7.5
Quality of life
27
7.6
Algemeen
27
8.
Begrippenlijst
28
9.
Bijlage 1 Oefentherapie; Herstel van bewegingsbeperkingen in de schouder
29
10.
Referenties
32
Chapter: Voorwoord
5.4
3
Borstkanker 2013 1.
Voorwoord
In de eindfase van de ‘Opleiding tot Fysiotherapeut’ aan de Hogeschool van Amsterdam wordt door alle studenten een bachelor scriptie geschreven, ook wel Beroeps Opdracht genoemd. Deze bachelor scriptie wordt geschreven in opdracht van een organisatie (opdrachtgever) waarbij ondersteuning wordt gegeven vanuit de opleiding via een coach. Bij deze scriptie zijn vanuit de opdrachtgevers in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis een ‘Handleiding voor de Fysiotherapeut: Borstkanker’ en een review geschreven met betrekking tot het thema: borstkanker. Beide onderdelen omvatten een gelijkwaardig deel binnen de scriptie. Borstkanker is een van de meest voorkomende soorten kanker welke veel impact heeft op de kwaliteit van leven. Het is belangrijk om als fysiotherapeut op correcte wijze met deze patiëntengroep om te kunnen gaan. Voor veel (net) afgestudeerde fysiotherapeuten en de fysiotherapeut in opleiding is dit nog een relatief onbekend onderwerp waardoor een ‘Handleiding voor de fysiotherapeut: Borstkanker’ een grote toegevoegde waarde kan hebben. In dit document zult u zowel algemene basiskennis tegenkomen, als geneeskundige aspecten en fysiotherapeutische aspecten. Graag willen wij van de gelegenheid gebruik maken om onze begeleider, Sjoerd van de Pol, en onze opdrachtgevers, Wim Terpstra en Anja Tettero, te bedanken voor alle steun, hulp, input en medewerking die zij hebben verleend tijdens het schrijven van deze scriptie.
Wies Achtereekte en Marije Kruit
Chapter: Voorwoord
Januari 2013
4
Borstkanker 2013 2.
Inleiding
Bij vrouwen (verder in het document zal veelal gesproken worden over “de patiënt” om de tekst zo duidelijk en leesbaar mogelijk te houden) is borstkanker de belangrijkste doodsoorzaak en de meest voorkomende vorm van kanker.1 Door een toename van overleving na de diagnose zijn gezondheid-gerelateerde lange-termijn onderwerpen erg relevant voor patiënten die nog vele jaren leven na de diagnose.2
2.1
Doelgroep
Deze handleiding is, in beginsel, geschreven voor behandeling van vrouwen met borstkanker met een leeftijd van 18 jaar of ouder. De handleiding is, vanuit de opdrachtgevers, geschreven voor de tweede lijn, echter kan deze ook goed gebruikt worden door de fysiotherapeut in de eerste lijn. Buiten de toegevoegde waarde voor de eerste- en tweedelijns fysiotherapeut is de handleiding een document wat deel uit kan maken van de ‘Opleiding tot Fysiotherapeut’, om de aankomend fysiotherapeut meer inzicht te geven in het onderwerp: Borstkanker.
2.2
Epidemiologische gegevens
2.2.1 Incidentie Kanker is in Nederland al tientallen jaren naast hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak. Borstkanker staat op nummer één van de meest voorkomende soorten kanker bij vrouwen in Nederland. Vooral in Noord-Amerika en Noord-West-Europa komt borstkanker veel voor, in tegenstelling tot Zuid Oost Azië waar je borstkanker weinig voorkomt. Japan heeft de laagste incidentie wanneer het om borstkanker gaat. Het is mogelijk dat de hoge incidentie van borstkanker in Nederland deels verklaard wordt door het krijgen van het eerste kind op een late leeftijd.3 Bij ruim 12.000 nieuwe patiënten per jaar wordt in Nederland borstkanker gediagnosticeerd. Bij mannen komt borstkanker zelden voor, 1 op de 150 patiënten met borstkanker in Nederland is een man.4 In het jaar 2003 waren er 12.801 vrouwen met borstkanker in Nederland; hiervan werd bij 6% voor het 40e levensjaar borstkanker gediagnosticeerd, 18% tussen het 40e-50e levensjaar, 28% tussen het 50e-60e levensjaar en bij 48% na het 60e levensjaar. In 2005 was het aantal vrouwen met borstkanker gesteld op 12.071, wat ging om 30,8% van de bevolking. 5 Eerder in dit hoofdstuk wordt er vermeld dat kanker, naast hart- en vaatziekten, de belangrijkste doodsoorzaak is. In 2007 was borstkanker verantwoordelijk voor 30% van alle sterfgevallen aan kanker, bij harten vaatziekten ging het om 30,7%.3,5 2.2.2 Sterfte
Door ongunstige veranderingen in risicofactoren in de afgelopen eeuw, kan gezegd worden dat dit mogelijk oorzaak is voor de stijging van de incidentie van borstkanker. Deze risicofactoren zijn onder andere; de geboorte van het eerste kind op een steeds hogere leeftijd, de afname van het aantal kinderen, het minder en korter geven van borstvoeding en de lagere menarcheleeftijd. Zie hoofstuk 2.2.3. risico voor meer informatie.
Chapter: Inleiding
Tussen 1950 en 1970 is het sterftepercentage aan borstkanker licht gestegen. In de loop van de daarop volgende tijd zijn de sterftecijfers stabiel gebleven en vanaf ongeveer 1995 kwam een daling in sterfte. De periode waar de laagste sterftecijfers zijn waargenomen was in het jaar 2007. Doordat de incidentie sinds 1989, vooral in de jaren ’90, met een kwart is gestegen, kan echter niet worden gezegd dat er een afname is in het aantal vrouwen met borstkanker.3
5
Borstkanker 2013 De tweede waarschijnlijke oorzaak lijkt te komen door de introductie die in 1990 plaatsvond van de landelijke borstkankerscreening. Door deze screening is een groot aantal borsttumoren eerder ontdekt dan anders het geval zou zijn geweest. 3 Uit de afname van sterfte kan worden afgeleid dat de overleving van borstkanker sterk is verbeterd. Dit komt door het eerder (kunnen) stellen van de diagnose en verbetering van de behandelmogelijkheden. Echter er sterven per jaar nog ongeveer 3.000 vrouwen aan borstkanker met een leeftijd tussen 30-59 jaar. 5 2.2.3 Risico Het risico voor een vrouw om borstkanker gedurende het leven te krijgen is vastgesteld op bijna 13%.6 Wanneer eerdere behandeling plaats heeft gevonden voor borstkanker bestaat een hoger risico voor een borstkanker recidief. Wanneer tijdens een mammabiopsie eerder afwijkingen zijn gevonden die als premaligne zijn beoordeeld bestaat ook een verhoogd risico op een recidief.4 Erfelijkheid Autosomale dominante overerving is een veranderd gen dat een kind van een ouder kan erven. Hierbij zal de persoon die het gen bij zich draagt 70-100% kans hebben om de ziekte te ontwikkelen. Er wordt gesproken over de BRCA1 en BRCA2 genen. BRCA staat voor “breast cancer”. De BRCA1 en BRCA2 zijn erfelijke genen die, bij een mutatie van het gen, betrokken zijn bij het ontstaan van borstkanker. Deze zijn voor 2-4% verantwoordelijk van alle gevallen van borstkanker. 3 7 8 Het risico op borstkanker is hierdoor verhoogd wanneer in de naaste familie borstkanker voorkomt.4 Alcoholgebruik Het gebruik van alcohol verhoogt het risico op borstkanker licht. Gebleken is dat wanneer vrouwen 3 of meer glazen alcoholische drank per dag gebruiken het risico op borstkanker met 40% wordt verhoogd. Bij gebruik van 1-2 glazen alcoholische drank per dag is het risico op borstkanker zeer licht verhoogd.3
Voortplanting Bij het ontstaan van borstkanker spelen de vrouwelijke geslachtshormonen een belangrijke rol. Wanneer vrouwen op een leeftijd van 35+ het eerste kind krijgen, zullen zij ongeveer net zo veel risico lopen op borstkanker als vrouwen die geen kinderen hebben. Het risico zal drie maal zo hoog zijn dan bij vrouwen die voor het 18e jaar een kind krijgen. Een vroege menarche (eerste menstruatie) en een late menopauze zorgen ook voor een hoger risico op borstkanker. Het langdurig blijven geven van borstvoeding verlaagt het risico op borstkanker, hierbij gaat het om een verlaging van zo ongeveer 20-30%.3
Chapter: Inleiding
Medicatie Bepaalde medicatie kan het risico op borstkanker verhogen. Het blijkt dat gebruik van orale anticonceptiva bij vrouwen een licht verhoogd risico (24%) geeft op borstkanker. Bij het gebruik van hormoonsuppletie (het slikken van extra hormonen) bij overgangsklachten, van oestrogenen (vrouwelijk geslachtshormoon) of een combinatie van oestrogenen en progestagenen (zwangerschapshormonen), blijkt het risico ook verhoogt te zijn. Bij vrouwen die vijf jaar of langer hormoonsuppletie gebruiken zal het risico op borstkanker met 35% worden verhoogt. Door het vrij lange gebruik door vrouwen van de hormoonsuppletie in de huidige tijd, stijgt het risico en zullen er jaarlijks 225 extra gevallen van borstkanker ontstaan. Tegenwoordig wordt in Nederland door 12% van de vrouwen hormoonsuppletie gebruikt. Tamoxifen, een middel dat de werking van oestrogeen remt, verlaagt het risico op een recidief van borstkanker.3
6
Borstkanker 2013 Voeding en overgewicht Uit recent onderzoek is gebleken dat er geen verband bestaat tussen vetconsumptie en het risico op borstkanker. Onderzoeken naar borstkanker en het eten van groente en/of fruit geven geen duidelijke aanwijzing dat het een beschermend effect zou hebben op het risico voor borstkanker. Overgewicht (body-mass index <25) verhoogt het risico op postmenopauzale borstkanker wel licht.3,9 De kans op borstkanker is bij vrouwen met overgewicht 30-50% verhoogd in vergelijking tot vrouwen met normaal gewicht.9
2.3
Positionering fysiotherapie
Huisarts
Fysiotherapeut
Medisch maatschappelijk werker
Psycholoog
Oncoloog
Fysiotherapeut
Diëtiste
Psychiater
Ergotherapeut
Verpleegkundige
Psycholoog
Afbeelding 1. Positionering fysiotherapeut
2.3.1
Eerste lijn
Binnen de eerste lijn kunnen patiënten terecht zonder enige verwijzing. Patiënten met een verleden met kanker dragen nog jaren de lichamelijke en/of emotionele beperkingen met zich mee. Deze patiënten kunnen zorg krijgen in de eerste lijn, waar ook de fysiotherapeut bij hoort. Naast de fysiotherapie staan in de eerste lijn ook de huisarts, maatschappelijk werker en de psycholoog.10
2.3.2
Tweede lijn
Er hoort tussen de eerste en tweede lijn een goede samenwerking en communicatie plaats te vinden. Het is van groot belang om over de oncologische revalidatie en nazorg te communiceren om zo de best mogelijke zorg aan de patiënt te kunnen bieden.9
2.4
Verwijzing
Wanneer men spreekt over een verwijzing naar de eerste lijn wordt men vanuit het ziekenhuis of via de huisarts doorverwezen naar de fysiotherapeut. Tegenwoordig kan de patiënt ook zonder
Chapter: Inleiding
Binnen de tweede lijn wordt (in de meeste gevallen) gewerkt in een multidisciplinair team. Specialisten en poliklinieken van een ziekenhuis behoren tot de tweede lijn. Echter zijn er ook specifieke behandelcentra in de tweede lijn aanwezig, zoals een revalidatiecentrum, waar ook de fysiotherapeut aanwezig is.11
7
Borstkanker 2013 verwijzing bij de fysiotherapeut terecht. Er zal, voordat de fysiotherapeut begint met het onderzoek, een screening worden gedaan.12 Aangezien ‘kanker in de voorgeschiedenis’ behoort tot de rode vlaggen (zie de KNGF Evidence Statement: Borstkanker), wordt er naast de rode vlaggen ook gebruik gemaakt van diverse meetinstrumenten.9 Voorheen is gebleken dat verwijzers in die tijd te weinig kennis hadden van de fysiotherapeutische mogelijkheden bij borstkanker. Dit gaf als gevolg dat patiënten te laat of zelfs helemaal niet door werden gestuurd naar de fysiotherapeut. Men dacht vaak ook dat bepaalde problemen, zoals pijn, axillary web syndroom, beperkte schoudermobiliteit en lymfoedeem, vanzelf zouden verdwijnen. 13 Dit maakt dat het van belang is dat de verwijzer op de hoogte is van de fysiotherapeutische mogelijkheden. Let wel goed op! Van belang is dat de fysiotherapeut die patiënten met (een verleden van) borstkanker behandeld, voldoende gekwalificeerd is om dit te doen. De fysiotherapeut dient te beschikken over voldoende kennis met betrekking tot de algemene oncologie en specifieke kennis van borstkanker. Aanbevolen wordt dan ook om de patiënt te verwijzen naar een oncologiefysiotherapeut of een fysiotherapeut lid van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de lymfologie.9
3.
Medische aspecten
3.1
Soorten borstkanker
Bij maligne weefsel kan het gaan om een voorstadium van borstkanker of een vorm van invasieve borstkanker. Wanneer we spreken over maligne weefsel, wordt ‘kwaadaardig’ weefsel bedoeld. Cel woekering kan plaats vinden in de klierkwabben (lobuli) en melkgangen (ducten). Deze woekering kan binnen de begrenzing blijven (in situ) of zich hierbuiten verspreiden (invasief).14
3.1.1
Borstkanker in situ
Wanneer sprake is van een voorstadium spreken we van borstkanker in situ. Bij borstkanker in situ hebben de cellen de vorm van kankercellen, echter hebben deze cellen nog niet de bekwaamheid om in het aangrenzende weefsel door te dringen.14
3.1.1.1 Ductaal carcinoma in situ (DCIS)
Classificatie DCIS Graad 1
Goed gedifferentieerde DCIS, cellen lijken op normale cellen, weinig agressief
Graad 2
Matig gedifferentieerd
Graad 3
Slecht gedifferentieerd, onrustige tumorcellen, veelvuldige en ongecontroleerde deling tumorcellen
Tabel 1. Classificatie DCIS
Chapter: Medische aspecten
Het ductaal carcinoma in situ is een snelle vermenigvuldiging (woekering) van maligne epitheliale cellen die beperkt is tot de ducten en lobuli van het borstklierweefsel. Door de afwezigheid van woekering buiten de begrenzing is er per definitie geen kans op uitzaaiing (metastasering) en daarom zal adequate lokale therapie leiden tot genezing. DCIS verspreidt zich rechtstreekst (per continuitatem) door de klierbuizen van een segment. Pas als de cellen door het basaalmembraan breken, ontstaat een invasieve (binnendringende) component in het omringende steunweefsel (stroma). 15
8
Borstkanker 2013 3.1.1.2 Lobulair carcinoma in situ (LCIS) Het lobulair carcinoma in situ bevindt zich in de lobuli. Wanneer de cellen aan de binnenwand van de lobuli zich vermeerderen (hyperplasie) en vervolgens veranderen, spreken we van LCIS. LCIS geeft zelden voelbare afwijkingen. De kans dat LCIS ontaard in een maligne tumor is veel lager dan bij DCIS. LCIS wordt niet gezien als een premaligne vorm (voorstadium) van borstkanker maar meer als een marker voor een verhoogde kans (ongeveer 25%) op borstkanker. Een jaarlijkse mammografie is bij LCIS voldoende om op tijd het ontstaan van kanker te ontdekken. Vaak wordt deze vorm bij toeval ontdekt.15
3.1.2
Invasieve borstkanker
Bij invasieve borstkanker dringen de borstkankercellen buiten de lobuli en ducten waarna ze zich op deze manier verder verspreiden. De twee meest voorkomende vormen van borstkanker zijn het invasief ductaal carcinoom (90%) en het invasief lobulair carcinoom (10%).15
3.1.2.1 Invasief ductaal carcinoom Het invasief ductaal carcinoom maakt veel bindweefsel aan waardoor deze meestal op een mammografie goed te zien is.16 Subgroepen1 Deze tumoren hebben als groep een andere (meestal betere) prognose dan de ‘standaard’ ductale carcinomen. Deze soort carcinomen worden als subgroepen onderscheiden gezien het tumoren betreft met een vrij specifiek groeipatroon. Deze tumoren zijn veel zeldzamer dan de ductaal en lobulair carcinoom. Medullair carcinoom - Meestal vrij goed begrensd; - Bestaat uit cellen die in elkaar over lijken te vloeien; - Rondom tumor vaak opvallende reactie van witte bloedcellen; - Meestal ‘woest’ uitziende celkernen; - Betere prognose dan bij de ‘standaard’ ductale carcinomen; - Zaaien minder snel uit naar de lymfeklieren. Mucineus of colloid carcinoom - Het tumor produceert grote hoeveelheden slijm (mucus); - Microscopisch: tumornesten omgeven door mucusplassen; - Iets gunstigere prognose dan bij de ‘standaard’ ductale carcinomen.
3.1.2.2 Invasief lobulair carcinoom Het invasief lobulair carcinoom is bindweefselarm waardoor deze minder makkelijk te ontdekken is door gebruik van palpatie of een mammografie.16
3.1.3
Sarcomen
Sarcomen zijn tumoren die zijn ontstaan uit bindweefselcellen. Sarcomen in de borst zijn extreem zeldzaam. De meest voorkomende vorm van een sarcoom in de borst is de cystosarcoma phylloides, ook wel phylloides tumor.1
Chapter: Medische aspecten
Tubulair carcinoom - Het tumor bootst zeer sterk normaal borstweefsel na met vorming van kleine buisvormige afvoergangen (tubuli); - Groeit weinig agressief waardoor vaak gunstige prognose.
9
Borstkanker 2013 3.2
Fasen van borstkanker
Er zijn twee maten waaronder men de verdeling van tumoren in kan delen. De eerste maat is de maligniteitsgraad, deze geeft de agressiviteit van het tumor weer (tabel 2). Daarna kan men het tumor onderverdelen in ‘tumorstadia’ (tabel 3).15
Graad I
Graad II Graad III
Maligniteitsgraat Goed gedifferentieerd carcinoom, nauwelijks of geen mitose per gedefinieerd microscopisch veld. Matig gedifferentieerd carcinoom, enkele mitosen per gedefinieerd microscopisch veld. Slechts gedifferentieerd carcinoom, veel mitosen per gedefinieerd microscopisch veld.
Stadium 0
Stadium I
Stadium IIA
Stadium IIB
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IIIC
Tumorstadia Ductaal carcinoma in situ. Geen lymfekliermetastasering (pTisNo). - Geen aantoonbare hematogene metastasen Een T1-tumor is kleiner dan 21 mm zonder lymfekliermetastasering (pT1No). Onderverdeling: pT1a = < 6 mm pT1b = 6-10 mm pT1c = 11-20 mm - Geen aantoonbare hematogene metastasen pToN1 (occult mammacarcinoom) + pT1N1 + pT2No. Een T2-tumor heeft een afmeting van 21-50 mm. N1 betekend 1-3 mobiele tumorpositieve okselklieren. - Geen aantoonbare hematogene metastasen pT2N1 + pT3No. Een T3-tumor is groter dan 50 mm. - Geen aantoonbare hematogene metastasen - Meestal eerst chemotherapie pToN2 + pT1N2 + pT2N2 + pT3N1 en N2. N2 betekend lymfekliermetastasering waarbij kapseldoorbraak is opgetreden, waardoor de klieren aan elkaar zijn gefixeerd, of 4-9 okselkliermetastasen. - Geen aantoonbare hematogene metastasen T4, N0 of N1 of N2. T4 betekend dat de tumor vast zit aan de huid of thoraxwand, eventueel met peau d’orange, ulceratie of mastitis carcinomatosa. - Geen aantoonbare hematogene metastasen Elke T, N3. N3 betekent meer dan tien axillaire lymfekliermetastasen of supraclaviculaire
Chapter: Medische aspecten
Tabel 2. Maligniteitsgraden
1 0
Borstkanker 2013
Stadium IV
lymfekliermetastasering. - Geen aantoonbare hematogene metastasen Elke T, elke N, M1, - Aantoonbare hematogene metastasering
Tabel 3. Tumorstadia
4.
Niet- fysiotherapeutische behandelwijzen
In dit hoofdstuk worden de behandelwijzen omschreven die vanuit de tweede lijn voorgelegd en verzorgd worden. De behandelwijzen voor borstkanker kunnen zijn; radiotherapie, chemotherapie, hormoontherapie, immunotherapie, operaties of een combinatie tussen verschillende behandelingen. Bij de behandeling van borstkanker kan men twee soorten behandelingen onderscheiden:17 - Curatieve behandeling: deze behandeling is gericht op de genezing. - Palliatieve behandeling: deze behandeling is vooral gericht op het bestrijden van de klachten die de patiënt heeft. Hierdoor heeft de patiënt in de tijd die hij/zij nog over heeft meer kwaliteit van leven. Binnen de curatieve zorg (het genezend behandelen) is het somatische (lichamelijke) deel in Nederland sterk toegenomen. Dit geldt ook voor de fysiotherapie. Niet elke patiënt kan deelnemen in de curatieve zorg. Patiënten waarbij zeker is dat zij niet meer zullen genezen, komen in de palliatieve (verlichtende) zorg.18
4.1
Operaties
Wanneer we spreken over operaties bij borstkanker, zijn er verschillende mogelijkheden: De borstsparende operatie; Borstverwijdering; Borstreconstructie; Schilwachtklierprocedure; En het okselkliertoilet.
In dit onderdeel van het hoofdstuk niet-fysiotherapeutische behandelwijzen worden deze operaties nader toegelicht. Ook worden de borstprothese (onder borstverwijdering) en mogelijke complicaties na de operatie aan het licht gesteld.
4.1.1
Borstsparende operatie
Bij de borstsparende operatie worden de tumor en een deel van het weefsel rondom de tumor uit de borst verwijderd. Na een borstsparende operatie zal (altijd) bestraling plaatsvinden om eventueel achtergebleven tumorcellen onschadelijk te maken.14
4.1.2
Borstverwijdering
Er zijn verschillende soorten borstverwijdering. De ablatio is een verwijdering van de gehele borst zonder een okselklierdissectie.19 Bij een mastectomie spreken we van verwijdering van de borst met een okselklierdissectie.12 Er wordt gekozen voor een borstamputatie wanneer meerdere beginnende tumoren in de borst aanwezig zijn. Het kan ook zijn dat de borst eerder is bestraald, waarbij ook gekozen zal worden voor een borstamputatie. Daarnaast zal gekozen worden voor een borstamputatie als blijkt dat de randen van het eerder weggenomen weefsel nog kankercellen bevatten. Als laatst zal er worden gekozen voor een borstamputatie wanneer het tumor te groot is voor een borstsparende operatie.17
Chapter: Niet- fysiotherapeutische behandelwijzen
-
1 1
Borstkanker 2013 Het litteken heeft enkele weken tot maanden nodig om zich te herstellen. Ook kan een vermindering van sensibiliteit optreden in het aangetaste gebied, dit zal in latere periode (hoogstwaarschijnlijk) gedeeltelijk bijtrekken. Ook kan het zijn dat de patiënt meer gevoeligheid ervaart rondom de wond.14 Na de borstamputatie hoeft niet altijd te worden bestraald. Dit gebeurt slechts bij 1 op de 3 patiënten, bij deze patiënten bestaat de kans dat er nog kankercellen in het gebied aanwezig zijn.14
4.1.2.1 Borst prothesen Er zijn verschillende soorten prothesen die gebruikt kunnen worden na een borstverwijdering. Dat zijn kant en klare prothesen, op de huid te plakken prothesen, op maat gemaakte prothesen en lichtgewicht prothesen. Vlak na de borstverwijdering kan de patiënt een tijdelijke prothese krijgen. Dit is een lichte prothese wat op de wond gedragen kan worden, de wond kan hiermee goed kan genezen. Na ongeveer 2 maanden, als de wond voldoende is genezen, kan een definitieve prothese worden aangeschaft.14
4.1.3
Borst reconstructie
14
Een borst reconstructie kan gedaan worden met eigen huid en weefsel, of door kunstmatig materiaal, bijvoorbeeld siliconen. Bij een operatie met kunstmatig materiaal, moet de huid eerst worden opgerekt door middel van een ‘expander’ die onder de borstspier wordt bevestigd. Het plaatsen van de ‘expander wordt gedaan bij een dagbehandeling. De operatie voor de prothese kan worden voortgezet indien de huid voldoende is opgerekt, dit kan een paar maanden duren. Gedurende deze maanden zal de expander onder de borstspier blijven zitten. Bij de operatie waarbij gebruik gemaakt wordt van eigen huid en weefsel, wordt meestal huid en weefsel vanuit de rug of buik gebruikt. Door gebruik te maken van eigen weefsel zal de borst echter aanvoelen, meer als ‘eigen’. De borst reconstructie is een ingrijpende operatie, bij deze operatie kan de borst groter gemaakt worden dan mogelijk is bij een operatie met kunstmatig materiaal. De nieuwe borst wordt tijdens de operatie afgemaakt met een tepel en tepelhof.
Schilwachtklierprocedure
Bij onderzoek naar metastasen wordt een lymfeklier weggehaald, dit wordt de schildwachtklier genoemd. De kans is heel erg klein dat andere oksellymfeklieren kankercellen bevatten als de schildwachtklier kanker vrij is. Mocht het zo zijn dat de schildwachtklier wel kankercellen bevat, zullen alle andere lymfeklieren worden verwijderd. Is de tumor groter dan dan 5 centimeter of is bekend dat er metastasen in de oksel zitten, dan zullen alle okselklieren worden verwijderd. Dit noemen we een okselkliertoilet.14
4.1.5
Okselkliertoilet
14
Een okselklierdissectie of okselkliertoilet houdt het operatief verwijderen van de okselklieren in wanneer sprake is van uitzaaiingen in de lymfeklieren. Deze ingreep geeft kans op onder andere: - Een doof gevoel in de onderarm; - Aanhoudende (zenuw)pijn; - Bewegingsbeperking en; - Lymfe-oedeem.
4.1.6
Complicaties na operatie
De meest voorkomende vroege complicaties na een borstkankeroperatie zijn: cellulitis (ontsteking van het onderhuidse bindsweefsel), flap necrose (afsterven van het weefsel), abces (met pus gevulde holte) en hematoomvorming (bloeduitstorting). Adequate behandeling voor deze
Chapter: Niet- fysiotherapeutische behandelwijzen
4.1.4
1 2
Borstkanker 2013 complicaties varieert en is afhankelijk van de ernst. Deze gevolgen van de borstoperatie kunnen het risico voor de morbiditeit op lange termijn verhogen, zorgen voor uitstel van bestraling en vertraagt de revalidatie. 20 Ook lymfoedeem, zenuwpijn en vermoeidheid zijn mogelijke gevolgen na de operatie.17 Zenuwpijn kan ontstaan doordat vaak één of meerdere gevoelszenuwen beschadigd worden bij het weghalen van de oksellymfeklieren. Bij is de huid overgevoelig en ervaart de patiënt pijnklachten zoals een brandend, zeurend of een stekend gevoel. Ook het tegenovergestelde kan gebeuren, soms voelt de bovenarm juist gevoelloos aan na de operatie.17
4.2
Radiotherapie
Bij toediening van radiotherapie wordt gebruikt gemaakt van röntgenstraling of straling van radioactieve bronnen. Uitwendige bestraling, zoals bij de radiotherapie, is een straling die van buitenaf via de huid in de tumor dringt. Hierbij wordt soms een afwisseling gemaakt met bestraling in verschillende richtingen. De totale dosis van de bestraling kan bij de uitwendige bestraling niet in één keer, dit in verband met de grote hoeveelheid (mogelijke) bijwerkingen. Bijwerkingen van radiotherapie kunnen zijn: - Vermoeidheid; - Huidverschijnselen; - Haarverlies; - Misselijkheid en; - Diarree.
Er bestaat ook een mogelijkheid tot inwendige bestraling. De inwendige behandeling wordt gedaan met isotopen en wordt brachytherapie genoemd. Hierbij wordt het weefsel van de tumor met een kleine radioactieve bron, in of dicht bij het weefsel, behandeld.21 Het voordeel van de brachytherapie is dat de intensiteit van de straling door de afgenomen afstand, tussen de stralingsbron en het te bestralen gebied, verminderd kan worden. Dit betekent dat het toedienen van een hoge bestralingsdosis, wat nodig is wanneer het weefsel op enige afstand van de bestralingsbron ligt, gespaard kan blijven. Het nadeel van de brachytherapie is dat de dosis van de bestraling, in vergelijking met de uitwendige bestraling, minder gelijkmatig over het tumor gebied wordt verdeeld.19 Palliatieve bestraling is gericht op het verlichten van de klachten bij de patiënt. Dit is vooral bij pijn, maar soms ook bij bloedingen, kortademigheid of dreigende verlamming. Wanneer de patiënt een ernstige huidaandoening heeft, zoals sclerodermie, of een ernstige longaandoening, is bestraling niet mogelijk. Bij zwangerschap kan bestraling het ongeboren kind in gevaar brengen.17
Chapter: Niet- fysiotherapeutische behandelwijzen
De behandeling met bestraling varieert van 15-30 bestralingen. De duur van de behandeling is enkele minuten. Radiotherapie wordt vaak toegepast na een operatie. Dit wordt vooral gedaan als er een grote kans bestaat op een lokaal recidief. Bij borstsparende operaties is de standaard om hierna bestraling toe te passen. Het geopereerde gebied wordt hierbij na bestraald. Soms wordt de oksel ook bestraald, voornamelijk wanneer meer dan 4 klieren aangedaan zijn. Hierbij wordt het bestralingsveld groter en wordt het gebied rondom het sleutelbeen meegenomen. Het doel van de radiotherapie is de kans op lokaal recidief te verkleinen en de kans op totale genezing te vergroten.17
1 3
Borstkanker 2013 4.3
Chemotherapie
Wanneer we spreken over chemotherapie zijn er twee soorten die we van elkaar kunnen onderscheiden. De adjuvante en neo-adjuvante chemotherapie. Bij adjuvante chemotherapie richt men zich vooral op het bestrijden van micrometastasen. De gedachte hierbij is dat er na de operatie losse kankercellen kunnen achterblijven die later metastasen kunnen veroorzaken. Door chemotherapie worden deze losse cellen vernietigd. Deze vorm van chemotherapie wordt gegeven met de intentie om een ‘genezende behandeling’ met chirurgie of radiotherapie te ondersteunen, op deze manier wordt de kans op recidieven geminimaliseerd.22 Een nadeel van chemotherapie is dat deze de kankercellen vernietigd, maar ook gezonde cellen.17 Neo adjuvante chemotherapie is een chemotherapie welke toegediend wordt vóór de operatie. Het doel van deze therapie is om de tumor te verkleinen. Meestal wordt dit gedaan om een borstsparende operatie mogelijk te maken, als de tumor te groot is, of de borst juist klein. Deze vorm wordt ook toegepast bij mastitis carcinomatosa, waarbij in de borst een snel uitbreidende tumor zit en de huid rood is en warm en gezwollen aanvoelt, of bij ruime metastasen naar de okselklieren.17 Medicatie bij chemotherapie17 Hieronder een overzicht van mogelijke medicatie bij chemotherapie. De medicijnen staan op stofnaam, de werkzame stof in het medicijn. Tussen haakjes staat de fabrieks- of merknaam. - Cyclofosfamide (Endoxan); - Docetaxel (Taxotere); - Doxorubicine (Caelyx, Doxorubin, Doxorubicine, Myocet) – ook wel adriamycine genoemd; - Epirubicine (Epirubicine, Farmorubicine); - Fluorouracil (Fluorouracil, Fluracedyl); - Methotrexaat (Emthexate, Methotrexaat); - Paclitaxel (Paclitaxel, Paclitaxin, Paxene, Taxol).
Een chemokuur remt de aanmaak van bloedcellen waardoor de patiënt meer vatbaar is voor infecties en koorts en meer kans heeft op rillingen, bloedingen, duizeligheid en een bleek uitziende huid. Het slijmvlies kan beschadigen, de smaak kan veranderen en de reuk kan verminderen. Vrouwelijke patiënten kunnen vervroegd in de overgang raken als gevolg van chemotherapie. 17 Vaak gaat chemotherapie voor borstkanker, naast alopecia en overgeven, samen met vermoeidheid, neuropathieën, gewrichts- en spierpijn.2
4.3.1
Neurotoxische effecten van cytostatica
De belangrijkste factoren die een neuropathie beïnvloeden, zowel de kans als de ernst ervan, zijn het type medicijn dat bij de chemotherapie wordt gebruikt, de dosering per chemo, duur van de therapie en een toenemende dosering. Een veelvoorkomende bijwerking van cytostatica, een medicijn dat wordt gebruikt bij een behandeling van kanker, is perifere neurotoxiciteit. Bij patiënten met borstkanker heeft dit een belangrijk effect op de kwaliteit van leven. 23 Het kan zo zijn, wat vaak gezien wordt bij de behandeling met Cisplatina, dat symptomen van de neuropathie na het stoppen van de chemo verergeren. Dit wordt ook wel ‘coasting’ genoemd. Tegenwoordig worden veel taxanen (chemotherapiemedicatie) gebruikt, zoals docetaxel en paclitaxel, die vaak ook polyneuropathie veroorzaken. Uit onderzoek is gebleken dat tussen de groep patiënten zonder chemotherapie en patiënten met minimaal 3 chemokuren een significant
Chapter: Niet- fysiotherapeutische behandelwijzen
Bijna alle patiënten krijgen gedurende het behandel proces met chemotherapie last van bijwerkingen. Dit kan echter per patiënt en medicijn verschillen. Bijwerkingen kunnen zijn dat de patiënt misselijk wordt en last krijgt van (meervoudig) overgeven. Ook kan het voorkomen dat haaruitval (alopecia) optreedt omdat de haarcellen gevoelig zijn voor de chemokuur.
1 4
Borstkanker 2013 verschil aanwezig is in de mate van klachten van paresthesieën en dysesthesieën. De paresthesieën kwamen vooral voor in de bovenste- en onderste extremiteiten en de dysesthesieën vooral in de onderste extremiteiten. Ook is gebleken dat patiënten tijdens de chemokuur last kunnen krijgen van de fijne motoriek. Hierbij kan gedacht worden aan het dichtknopen van een blouse, schrijven en het oprapen van kleine voorwerpen.23 Polyneuropathie is te onderscheiden in een milde vorm (16%), matige vorm (56%) en een ernstige vorm (28%). In onderzoek van de Kleine-Bolt et al. komt naar voren dat polyneuropathie veel voorkomt tijdens chemotherapie. Voor het voorkomen van neurotoxiciteit zijn nog geen preventieve maatregelen ontwikkeld.23
4.4
Hormoontherapie
Hormoontherapie wordt uitgevoerd met medicatie die het effect van oestrogenen op de tumor tegenwerken. Normale borstkliercellen zijn oestrogeen gevoelig en bij borstkankercellen is dit vaak nog steeds zo. Behandeling met medicijnen die de oestrogenen tegenwerken helpt om metastasen te voorkomen en kan een gemetastaseerde vorm van kanker soms jaren onder controle houden. Een groot tumor waarbij meerdere lymfeklieren in de oksel zijn aangetast en waarbij is gebleken dat het tumor hormoongevoelig is, kan behandeld worden met hormoontherapie. Wanneer de tumor hormoongevoelig is, wordt de therapie bij jonge patiënten ook na een chemokuur gegeven. Gedacht wordt dat een groot deel van de toename van de overlevingskans bij borstkanker hier aan toe te schrijven is.17 Uit onderzoek is gebleken dat aromatase remmers of tamoxifen behandelingen een positieve werking heeft op voor hormoon receptor positieve borstkanker. Dit komt bij ongeveer 75% van de gevallen voor. Hormoontherapie kan leiden tot opvliegers, slaapstoornissen, verlies van bot mineraal dichtheid (BMD) en spier- en gewrichtspijn.2
Mogelijk aanwezige bijwerkingen bij hormoontherapie:17 - Misselijkheid; - Duizeligheid; - Stemmingswisselingen; - Vasthouden van vocht; - Vaginale jeuk; - Vermoeidheid; - Bloedstolsel in een beenader; - Botontkalking; - Spierklachten en gewrichtsklachten; - Verhoogde kans op baarmoederkanker.
4.5
Immunotherapie
Bij immunotherapie, ook wel biologische targeted-therapie genoemd, bindt een medicijn zich aan de kankercel en schakelt deze uit. Het medicijn herkent de kankercel waardoor andere cellen onaangetast blijven.17
Chapter: Niet- fysiotherapeutische behandelwijzen
Medicatie hormoontherapie:17 - Anastrozol (Arimidex); - Exemestaan (Aromasin); - Letrozol (Femara); - Goselerine (Zoladex); - Tamoxifen (Nolvadex, Tamoxifen).
1 5
Borstkanker 2013 4.5.1
Monoklonale antilichamen
Monoklonale antilichamen zijn medicijnen die er voor zorgen dat de tumor niet meer kan groeien. Wanneer geen metastasen aanwezig zijn, wordt het middel Trastuzumab (Herceptin) gebruikt. Trastuzumab (Herceptin) is een antilichaam dat de kankercellen kan herkennen en zich aan de cellen verbind. Trastuzumab wordt per infuus toegediend. Dit middel kan worden gebruikt bij patiënten met en zonder metastasen en heeft een vrij groot effect op de genezingskans. 17 Bij sprake van een metastase wordt meestal gebruik gemaakt van een ander middel, Bevacizumab. De antilichamen van Bevacizumab reageren op een ander eiwit dan bij gebruik van Trastuzumab.17 Chemotherapie versterkt de werking van Trastuzumab waardoor deze combinatie vaak samen wordt gegeven. 17 Patiënten komen alleen in aanmerking wanneer de kanker een HER2-overexpressie (meer voorkomend in een kankercel dan normaal) heeft. Een HER2 of HER2neu is een bepaald eiwit dat in kankercellen aanwezig is.17 De bijwerking van een behandeling met monoklonale antilichamen kan na het infuus voor koorts, rillingen en griepachtige verschijnselen zorgen. Het medicijn Trastuzumab, dat wordt gebruikt bij de niet-uitgezaaide borstkanker, kan hiernaast hartproblemen veroorzaken.17 Chemotherapie en hormoontherapie worden soms in combinatie gegeven met behandeling met monoklonale antilichamen.17
5.
Fysiotherapeutische behandelwijzen
Behandeling gerelateerde bijwerkingen en de eisen die aan het lichaam worden gesteld tijdens het ondergaan van meerdere behandelingen van kanker, waarbij de normale activiteiten van het dagelijks leven worden behouden, kunnen leiden tot lichamelijke deconditionering. Steeds meer bewijs toont aan dat interventies met betrekking tot lichamelijke activiteit een positief effect hebben op de lichamelijke en psychologische bijwerkingen, als gevolg van de behandeling, bij borstkanker.24
Fysieke voordelen zijn van lichamelijke activiteit:24 - Afname van vermoeidheid; - Afname van misselijkheid; - Verbetering van de cardiovasculaire conditie; - Toename van de botdichtheid; - Toename van kwaliteit van slaap en; - Betere gewichtsbeheersing. Meerdere studies hebben aangetoond dat een toename van de lichamelijke activiteit geassocieerd kan worden met toename van de kans van het overleven van kanker.24 Zowel mono- als multidisciplinair kan een revalidatieprogramma ingericht worden. Groepstrainingen hebben de voorkeur bij behandeling, deze stimuleert de sociale interactie en is kosten en tijd besparend.25
Chapter: Fysiotherapeutische behandelwijzen
Psychologische voordelen van lichamelijke activiteit zijn:24 - Verhoging van het welbevinden; - Verbetering van de spierkracht; - Daling van depressie en; - Afname van angst.
1 6
Borstkanker 2013 5.1
Indicatie fysiotherapie
De patiënt kan worden doorverwezen naar de fysiotherapeut of via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) bij de fysiotherapeut terecht komen. Mocht de patiënt via DTF komen, dan zal er eerst een screening plaatsvinden. Normaal gesproken is ‘kanker in de voorgeschiedenis’ een rode vlag binnen de fysiotherapie, waarbij de patiënt wordt doorverwezen naar de huisarts. Bij patiënten met een verleden van borstkanker wordt het screeningsproces afgenomen met de lastmeter (emotionele problemen, vermoeidheid, lichamelijke/functionele problemen), de Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D), Visueel Analoge Schaal-Vermoeidheids en de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK).25 Wanneer bij de lastmeter problemen worden aangegeven, de CES-D een score van >16 heeft, de VAS-V een score van >4 en de PSK een score van >4 op minimaal 1 item, zal de patiënt worden doorverwezen naar een beweegprogramma om te revalideren. 25 Voordat de patiënt doorverwezen wordt naar het beweegprogramma, wordt eerst gekeken onder welke ‘problematiek’ groep de patiënt valt. Bij ‘enkelvoudige problematiek’, zoals een beperkte schouderfunctie, kan de patiënt terecht bij de fysiotherapeut.2625 Men spreekt van ‘meervoudige problematiek’ wanneer zowel fysieke als psychosociale problemen naar voren komen in de hulpvraag van de patiënt. Bij deze meervoudige problematiek zal een multidisciplinaire aanpak nodig zijn, wat zowel in de eerste- als tweede lijn mogelijk is. Bij ‘complexe problematiek’ is sprake van zeer uitgebreide functiestoornissen in combinatie met problemen psychosociaal gebied. Deze complexe problematiek kan bijvoorbeeld voorkomen na een amputatie. Bij dit soort problematiek is een interdisciplinaire aanpak nodig, welke bij voorkeur binnen een revalidatiecentrum plaats zal vinden.25 Mocht de fysiotherapeut besluiten verder te willen gaan met onderzoek en behandeling, dan zal na instemming van de patiënt contact worden opgenomen met de arts. Dit wordt gedaan om de zorg goed mogelijk op de patiënt af te stemmen.25
Okselklierdissectie
Patiënten zullen ook worden verwezen naar de fysiotherapeut na een okselklierdissectie. Dit gebeurd om de kans op (mogelijke) beperkingen van de armfunctie en het risico op het ontwikkelen van lymfoedeem te verminderen. 26 Mochten er functionele beperkingen van de arm zijn waardoor de patiënt niet in staat is goed te functioneren, dient de patiënt direct te worden doorverwezen naar de fysiotherapeut. 26 Radiotherapie wordt meestal ook nog na de okselklierdissectie ingezet, waardoor deze patiënten eerder doorverwezen zullen worden naar een fysiotherapeut voor het consult wat eerder in deze handleiding beschreven is.26 De patiënt zal binnen 5-7 dagen na een okselklierdissectie verwezen worden naar een fysiotherapeut. Mochten er bij de patiënt geen comorbiditeiten of risicofactoren aanwezig zijn, dan zullen 9-12 behandeling voldoende zijn voor mobiliteit en ADL.26
5.1.2
Axillary Web Syndrome
Na een okselklierdissectie kan het Axillary Web Syndrome (AWS) ontstaan. Bij het Axillary Web Syndrome is er sprake van strengvorming in de oksel wat gepaard kan gaan met pijnklachten in de oksel, soms tot aan de elleboog, en mobiliteitsbeperking van de schouder. AWS heeft verschillende benamingen gekregen zoals: okselstreng, lymfetrombose, cording, bindweefselstreng en fibrosestreng.27 Voor adviezen, instructies en behandeling is het zinvol om, vooral wanneer de patiënt onder behandeling is van radiotherapie, de patiënt door te verwijzen naar een fysiotherapeut.
Chapter: Fysiotherapeutische behandelwijzen
5.1.1
1 7
Borstkanker 2013 5.1.3
Lymfoedeem
Indien de patiënt beperkingen van de ADL ervaart bij lymfoedeem, zal worden aanbevolen de patiënt te verwijzen naar de oedeemfysiotherapeut. 26 Zie verder hoofdstuk 5.4.1 Oedeemfysiotherapie. Wanneer er geen beperkingen zijn met betrekking tot het bewegen, kan de patiënt ook doorverwezen worden naar een huidtherapeut voor de behandeling van lymfoedeem.9
5.2
Voorlichting
Wanneer een patiënt doorverwezen wordt naar de fysiotherapeut, krijgt deze een eenmalig consult met voorlichting. Tijdens dit consult wordt voorlichting gegeven over de gevolgen van radiotherapie/chemotherapie, wat de invloed is op het gezonde weefsel en wat de gevolgen zijn van een eventuele lymfklier dissectie.28
5.3
Oefentherapie
5.3.1
Na operatie
Voorkomen moet worden dat de patiënt enige vorm van bewegingsangst ontwikkeld. In de eerste week na een eventuele operatie mag de arm niet hoger boven 90 graden bewogen worden, in zowel de richtingen anteflexie als abductie. Aanbevolen wordt om 1 week na de operatie de normale beweegactiviteiten uit te voeren en op te pakken. Door de fysiotherapeut moet ook gelet worden op het wondgenezingsproces, eventuele ontstekingen, littekenherstel etc. Let op dat er niet door de pijn heen bewogen wordt door de patiënt. Er mag een licht rekkend gevoel rondom het litteken aanwezig zijn bij het oefenen, maar mocht er pijn optreden bij de betreffende beweging dan dient te worden gestopt met de oefening. Gewone dagelijkse bezigheden mogen op een licht niveau worden opgepakt. Gedurende de tijd kan het niveau, op een op de patiënt afgestemd tempo, worden opgebouwd. Indien de wond goed is genezen, en er geen contra-indicaties aanwezig zijn, mag het niveau van de normale beweegactiviteiten naar boven bijgesteld worden.17
Nadat de patiënt met borstanker is uitbehandeld binnen het ziekenhuis, is het van belang om te starten met oefentherapie. Deze therapie kan plaatsvinden in een revalidatie centrum of bij de fysiotherapeut. De door de patiënt gestelde doelen worden door de fysiotherapeut in acht genomen, aan de hand van deze doelen zal een behandelprogramma worden opgesteld.25
5.3.2
Herstel en balans
Herstel en balans is een revalidatieprogramma wat zich richt op een fysieke revalidatie (door fysiotherapeuten) en psycho-educatie (door psycholoog of maatschappelijk werker). Bij psycho-educatie wordt gewerkt aan de omgang met vermoeidheid, angst en onzekerheid. In de fysieke revalidatie worden trainingscomponenten gebruikt waaronder sport- en spelactiviteiten.25 Revalidatieprogramma’s zullen in de meeste gevallen in groepsverband worden uitgevoerd. Mocht een patiënt te zwak zijn om deel te nemen in een groep, zal deze patiënt aanbevolen worden om individuele begeleiding door de fysiotherapeut aan te vragen, om zich zo voor te bereiden op een revalidatieprogramma.25
Chapter: Fysiotherapeutische behandelwijzen
Uit onderzoek is gebleken dat men een gemiddeld langere levensduur heeft wanneer deel is genomen aan een matig intensief postoperatieve beweegprogramma. Weinig beweging, minder beweging dan 1 uur per week of extreem veel beweging heeft geen positieve invloed op de levensduur.26
1 8
Borstkanker 2013 Krachttraining
Aerobe training
2x 12 herhalingen 60 min. 3x per week 8 weeks interventie programma
75% van de max. inspanningscapaciteit 30 min. 3x per week 8 weeks interventie programma
Tabel 4. Krachttraining en aerobe training In tabel 4 staat een voorbeeld van krachttraining in combinatie van aerobe training. Coördinatie en hypertrofie veroorzaken de toename van de spierkracht. De aerobe training bestaat uit duurtraining op een matige intensiteit, bijvoorbeeld lopen of fietsen. 25 Uit onderzoek wordt geconcludeerd dat deze training (zoals aangegeven in tabel 4) een verbetering geeft op de 6 Minute Walk Test (6MWT).25 De 6MWT is een submaximale inspanningstest welke een uitspraak doet over de functionele inspanningscapaciteit. Tijdens de interventies wordt ook gebruikt gemaakt worden van de Borgschaal. Hierbij geeft de patiënt aan in welke mate de activiteit als inspannend ervaren wordt. 25 Een toename van de VO2max is te behalen bij een gecombineerd interventie programma, zoals bij een hoog intensieve krachttraining (65-80% 1RM) in combinatie met hoog intensieve intervaltraining.25 Het 1 repetitie maximum (1RM) is een standaard waarbij het maximale gewicht in één keer kan worden getild zonder enige compensatie.25
5.3.3
Herstel van bewegingsbeperkingen in de schouder
In bijlage 1 staan een aantal oefening die kunnen helpen bij het herstel van bewegingsbeperkingen in de schouder.
5.3.4
Pre- operatief
Patiënten die een okselklierdissectie krijgen, worden hoogrisicopatiënten genoemd. Bij de mammacare poli zal er preoperatief voorlichting gegeven worden over het ontstaan van lymfoedeem. Er wordt uitleg gegeven over dat er bij normaal gebruik van de arm geen risico is voor het ontstaan van lymfoedeem.26
5.4
Postoperatief
Tijdens de acute postoperatieve fase ontstaan er vaak bij de patiënten seroom en pijn en bewegingsbeperking van de schouder en de arm.26 Het kan ook wel eens gebeuren dat er een zenuw wordt geraakt tijdens de operatie waarbij en een sensibiliteitsstoornis kan ontstaan. 26 De bewegingsbeperking en/of functiestoornis van de schouder en de arm en ook lymfoedeem kunnen ook in een later stadium pas ontstaan. Als er na de operatie nog is behandeld met regionale radiotherapie is het risico groter op het ontstaan.26
Chapter: Fysiotherapeutische behandelwijzen
Borstkanker patiënten komen pre-operatief normaal gesproken niet bij de fysiotherapeut.26 Om vast te stellen of er preoperatief eventueel bestaande schouderklachten aanwezig zijn en om de armomtrek van de patiënt te meten, wordt er aanbevolen toch langs te gaan bij de fysiotherapeut. Mocht het zo zijn dat de patiënt wel last heeft van preoperatieve schouderklachten, worden ze vaak wel gezien door de fysiotherapeut. De range of motion (ROM) van de schouder wordt door middel van een goniometer in kaart gebracht en de schouderfunctie wordt in kaart gebracht door middel van de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) vragenlijst. 26
1 9
Borstkanker 2013 Bij de intake voor fysiotherapie wordt er aanbevolen om te beginnen met metingen. De volgende metingen zullen worden verricht: 26 Meting:
Meetinstrument:
ROM schouder Spierkracht schouder/arm Arm omvang Pijn Arm-Schouderfunctie Activiteiten niveau Sensibiliteit
Goniometer Hand-held dynamometer, handknijpkrachtmeter Meetlint VAS Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. PSK
Tabel 5. Aanbevolen meetinstrumenten postoperatief Als een patiënt is uitbehandeld voor borstkanker, zal de patiënt deelnemen aan een beweegprogramma. Een van de doelen van het programma is dat de patiënt aan het einde van het programma in staat is om zelfstandig een actieve leefstijl op te pakken.25
5.4.1
Oedeemfysiotherapie
Oedeemfysiotherapie is een specialisatie binnen de fysiotherapie. Hierbij is men gespecialiseerd in de behandeling van oedeem en lymfoedeem.29 Lymfoedeem is een van de gevolgen die er kan ontstaan bij een operatie.26 Bij het eerste fysiotherapeutische consult (postoperatief), geeft de therapeut uitleg over het belang bij vroege opsporing van lymfoedeem, hoe het lymfstelsel werkt en welke subjectieve symptomen kunnen duiden op lymfoedeem, zodat de patiënten hier op kan letten. Uiteindelijk wordt besproken wat de behandelingsmogelijkheden zijn binnen de fysiotherapie.26
-
Geen zware belasting van de arm; Vermijding van warmte; Arm normaal blijven bewegen; Bij voorkeur geen bloeddrukmeting; Geen knellende kleding tijdens training; Bij ontstekingen, arts raadplegen.
Voor het krijgen van lymfoedeem zijn er ook een aantal extra risico’s. Zoals een hogere leeftijd, postoperatieve wondinfecties en obesitas.26 14
5.5
Massagetherapie
Vrouwen met borstkanker hebben een groter risico op verhoogde spanning en angst dan mensen zonder kanker.30 Patiënten met borstkanker kunnen last krijgen van psychosociale bijwerkingen, zoals gewichtstoename, depressieve, vermoeidheid, laag zelfbeeld en controle verlies. Deze factoren kunnen negatief werken op de kwaliteit van leven. Ook verminderde slaap kan resulteren op deze aspecten.30 Massage bij borstkanker patiënten is een geheel aanvullende therapie welke gunstig kan zijn en de bijwerkingen van de borstkanker behandeling kunnen verminderen. Het heeft invloed op stress,
Chapter: Fysiotherapeutische behandelwijzen
Bij lymfoedeem is het belangrijk dat de arm niet te zwaar belast wordt. Wel mag de patiënt de arm zo normaal mogelijk bewegen en is het van belang dat zij dit ook doet. Het bewegen zorgt er voor dat het lymfevocht blijft stromen en beter af wordt gevoerd. Hier onder een overzicht met punten waar de fysiotherapeut op moet letten bij lymfoedeem:14
2 0
Borstkanker 2013 angst, pijn, vermoeidheid en misselijkheid, dat ontstaat door de kanker gerelateerde behandeling zoals chemotherapie. Ook vermindert massage de spierspanning en verbetert de kwaliteit van leven.30 Patiënten die deel hebben genomen aan de studie ervaren als gevolg van de massage therapie verbeteringen in angst, pijn en emotionele stress. Ook de functionaliteit van bewegen is verbetert. Op kwaliteit van slaap heeft massage therapie maar een matig effect. Dit effect ervaren de meeste patiënten al bij therapie van 1x per week gedurende 3 weken tijdens de borstkanker behandeling.30 Onderzoek wijst uit dat coping strategieën zoals massage comfort, slaap en ontspanning kan veroorzaken en een verlaging van pijn, symptomen van stress en gebruik van pijnmedicatie. Voor kanker patiënten is massage therapie een toevoegde therapie dat stress, angst, pijn, vermoeidheid, misselijkheid en spiertonus verlaagt en de kwaliteit van leven verbeterd. 30
5.6
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
TENS is één van de meest uitgevoerde fysiotherapeutische behandelingen bij patiënten met chronische pijn.31 Wanneer gebruik wordt gemaakt van TENS, dan wordt de gevoelszenuw geprikkeld door elektrische zenuwprikkelingen. Deze behandel methode wordt gebruikt om de pijn te verlichten.32 Bij het gebruik van TENS zijn ook contra-indicaties aanwezig. Bijvoorbeeld is bij het hebben van een pacemaker, oppervlakkige metalen in het gebied waar de elektroden gebruikt zullen worden, huidaandoeningen en sensibiliteitstoornis, niet toegestaan om TENS te gebruiken.32
Er mag worden geconcludeerd dat TENS veilig gebruikt kan worden om de hoeveelheid huid flapnecrose te verminderen na een borstamputatie bij een borstkankerpatiënt, zonder dat er enige extra complicaties optreden.32
Chapter: Fysiotherapeutische behandelwijzen
TENS te gebruiken bij oncologische pijn geeft in onderzoeken tegenstrijdige resultaten. Er is te weinig onderzocht om met zekerheid aan te geven dat dit gebruikt kan worden om daadwerkelijk de oncologische pijn te verminderen.33 In onderzoek is aangetoond dat, bij patiënten met gemodificeerde radicale mastectomie, de plaatselijke doorbloeding de flap necrose verminderd door het activeren van neurale vezels en door de gewijzigde vaatweerstand. Er werd gebruik gemaakt van hoogfrequentie 70Hz en een lage intensiteit van 2mA met een puls duur van 200Ls. Dit gedurende één uur per dag, vijf opeenvolgende dagen vanaf de eerste postoperatieve dag.32
2 1
Borstkanker 2013 6.
Emoties, cognities en gedrag
Psychologen hebben lang gediscussieerd over de relatie tussen emotie, cognitie en gedrag. Een inzicht in emotie is noodzakelijk voor het vinden van effectieve behandeling voor bepaalde emotionele problemen. Met behulp van recente ontwikkelingen in de neurowetenschappen hebben psychologen enkele lang betwijfelde problemen kunnen oplossen rond de interactie van biologie, cognitie en gedrag bij emotie.34 Specialisten in de cognitieve psychotherapie menen dat cognitie en emotie nauw met elkaar samenhangen.34 Naast de fysieke symptomen die samenhangen met behandelingen, kunnen psychische klachten, zoals depressie en angst in verband gebracht worden met de diagnose van een ernstige ziekte. 24 De emoties en cognities bepalen het gedrag van de patiënt met borstkanker waarbij het cognitieve proces en het emotionele proces elkaar beïnvloeden. Het kan zo zijn dat de cognities en emoties van de patiënt het beloop van de ziekte langdurig beïnvloed.35 Emoties zijn een belangrijke factor bij de mens. Als een persoon zich ongerust maakt over een klacht (emotie) zal deze persoon sneller overwegen hier iets aan te gaan doen, zoals bijvoorbeeld naar de huisarts (cognitie), wat kan leiden naar dat de patiënt zijn leefstijl gaat aanpassen (ziektegedrag) . Om deze context te verduidelijken, wordt deze in tabel 6 weergeven. 35 Emoties Ongerustheid Onzekerheid
Cognities Waarneming van klachten
Gedrag. Aanpassen aan medisch probleem
Tabel 6. Ziekte-gedrag
6.1
Emotie en borstkanker
Bijna alle patiënten met een verleden van borstkanker hebben psychologische symptomen ervaren. Angsten en een slecht lichaamsbeeld zijn ervaringen die kunnen bijdragen aan symptomen van depressie.36 Om met de gevolgen van kanker om te leren gaan is het belangrijk dat de patiënt een goede manier van omgaan met de bijkomende problemen en stress ontwikkeld. Psychosociale ondersteuning of begeleiding kan hierbij helpen.37 Belangrijk is dat men met het toepassen van interventies, zowel individueel als in een groep, probeert in te spelen op de behoeften en problemen van de patiënt. Voornamelijk angst en depressie kunnen er voor zorgen dat het emotionele evenwicht wordt verstoord. Wanneer men dit evenwicht niet terugvindt kunnen ernstige problemen ontstaan. Het is daarom van belang dat zorgverleners (zoals de fysiotherapeut) op tijd problemen inschatten en detecteren zodat eventuele escalatie voorkomen kan worden. Uit studies is gebleken dat problemen die na een jaar nog niet opgelost zijn, twee en drie jaar later nog voor complicaties kunnen zorgen.37 Uit onderzoek is gebleken dat lichaamsbeweging van twee keer per week, een training met gymnastiek, beweeg spelletjes, ontspanningsoefeningen, wandelen en joggen, het psychosociale welzijn aanzienlijk lijkt te verbeteren.38 Er komen steeds meer aanwijzingen over psychosociale interventies, welke een gunstige aanvulling hebben voor borstkankerpatiënten. Patiënten die gebruik maken van een actief gedrag ervaren een afname van angst en depressie, hogere
Chapter: Emoties, cognities en gedrag
Emoties zijn verbonden met de gezondheid en ziekte van de patiënt. Bijna alle patiënten met borstkanker zullen te maken krijgen met de mogelijke negatieve emoties. Bij negatieve emoties kun je denken aan angst en depressie.35
2 2
Borstkanker 2013 positieve zelfbeeld en minder lichamelijke klachten. Patiënten die het actieve gedrag vermijden ervaren grotere mate van depressie en angst en verminderde kwaliteit van leven.35 Er blijkt een samenhang te zijn met depressie en gevoelens van hulpeloosheid op de kans van terugval en overlijden bij patiënten met borstkanker. Onderzoek wijst uit dat psychologische factoren het beloop van borstkanker kunnen beïnvloeden. Een ongunstig beloop zou bevorderd kunnen worden door hulpeloosheid en het onderdrukken van negatieve emoties bij een patiënt met borstkanker. Patiënten die de ziekte ontkennen of onderdrukken lijken een gunstig beloop op de ziekte te hebben.35 De fysiotherapeut moet alert zijn op tekenen van depressie bij de patiënt. Mocht het toch het geval zijn dat het voorkomt, dient de fysiotherapeut de patiënt door te verwijzen naar de huisarts of psychosociale hulpverlener.25
6.2
Cognitie en borstkanker
Gedachten, verwachtingen en ideeën behoren onder de context cognities.35 De waarnemingen en interpretaties welke de patiënt heeft over gezondheid en ziekte noemen we ziektecognities. De patiënt heeft verwachtingen van symptomen die behoren bij de ziekte en bepaalde gedachtes over de oorzaken, gevolgen en preventie van de ziekte. In welke mate de patiënt omgaat met zijn of haar gezondheidsproblemen wordt bepaald door deze cognitie. Het bepaald ook wat de patiënt aan zijn klacht(en) doet, zoals bijvoorbeeld; veel rust, gezond eten, voldoende slaap etc. 35 Talrijke studies, zowel prospectief als cross-sectionele, hebben aangetoond dat borstkanker patiënten die blootgesteld zijn aan chemotherapie meer kans hebben op tekenen of symptomen van cognitieve stoornis dan gezonde of zieke controles.39 Veel borstkanker patiënten krijgen te maken met ontregeling binnen cognitieve functies als gevolg van de gestelde diagnose. 39 Patiënten met borstkanker kunnen pijn en vermoeidheid ervaren. Om de ongeschikte cognities van een patiënt bij deze lichamelijke aandoeningen te veranderen is het geven van cognitieve gedragstherapie de meest effectieve psychologische behandelmethode. Bij cognitieve gedragstherapie wordt er gericht op de cognities en het gedrag van de patiënten. Hoe de patiënt omgaat met lichamelijke en/of emotionele klachten wordt hierbij veranderd. 35 Manieren waarmee de patiënt met negatieve emoties om gaat wordt “coping” genoemd. Door een goede coping stijl te hebben, wat gericht is op de aandoening van de patiënt, zal de patiënt beter om kunnen gaan met de klachten. De patiënt zal hierbij in de loop van de tijd te weten komen hoe met de aandoening om kan worden gegaan. Cognities spelen dus een belangrijke rol bij patiënten.
Bij patiënten die onwerkelijke en ongeschikte cognities hebben met betrekking tot de aandoening, kan er voorlichting gegeven worden over bijvoorbeeld de leefstijl (overgewicht of beweging) en de omgang met de aandoening. Deze aspecten hebben binnen de medische en paramedische behandelingen, zoals fysiotherapie en oefentherapie veel aandacht gekregen. Kennis en controle met betrekking tot de aandoening van de patiënt is een belangrijk punt. Door voorlichting te geven kan dit vergroot worden. Uit onderzoek blijkt dat het geven van voorlichting op lange termijn niet effectief genoeg is.35 Patiënten die alleen maar met hun aandacht bij de negatieve aspecten en gevolgen zitten van de aandoening, kunnen het beloop ongunstig beïnvloeden.35 Gezien het feit dat de symptomen meestal optreden tijdens de chemotherapie, refereren patiënten hier naar als ‘chemo mist’ of ‘chemobrain’ in de veronderstelling dat de symptomen te wijten zijn aan neurotoxische effecten van cytostatica.39
Chapter: Emoties, cognities en gedrag
35
2 3
Borstkanker 2013 In de afgelopen paar decennia hebben een groeiend aantal rapporten gesuggereerd dat chemotherapie leidt tot cognitieve stoornissen, dit wordt in de niet van of uit het beroep geschreven literatuur ook wel aangeduid als ‘chemo-hersenen’ of ‘chemo-fog’. 40 Volgens diverse studies die het cognitief functioneren bij vrouwen onder behandeling met borstkanker evalueren waren cognitieve stoornissen meer uitgesproken bij patiënten onder behandeling met chemotherapie dan bij diegenen die een andere therapie ontvingen of bij gezonde vrouwen, beide zowel tijdens de chemotherapie als meer dan tien jaar na afronding met de chemotherapie.40 Het cognitief leren heeft een grote rol bij het teweeg brengen van gedragsveranderingen bij de patiënt.35
6.3
Gedrag en borstkanker
Chapter:
De cognities en emoties bepalen het gedrag van de borstkanker patiënt. Onder gedrag kunnen we verstaan; gedrag in gezondheid en gedrag in ziekte. Gedrag in gezondheid wordt gekenmerkt als gezondheidsgedrag. Hierbij kun je denken aan bijvoorbeeld gezond eten. Wanneer men spreekt van gedrag bij ziekte wordt het gedrag gekenmerkt als ‘ziektegedrag’. De manier van aanpakken van een medisch probleem kan onderdeel uit maken van het ziekte gedrag. 35
2 4
Borstkanker 2013 7.
Meetinstrumenten
7.1
Meetinstrumenten fysiotherapiepraktijk eerste lijn
De meest ‘standaard’ gebruikte meetinstrumenten binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk bij borstkanker vindt u hier onder. De meetinstrumenten die u hier onder vindt zullen toe te passen zijn op al uw borstkanker patiënten.
7.1.1
Goniometer De goniometer is een meetinstrument dat gewrichtsuitslagen meet. Met gebruik van de goniometer kan men de Range Of Motion (ROM) meten. Wanneer men deze toepast op een specifieke extremiteit kan men hierna zeggen ‘de bewegingsuitslag van … (vul extremiteit in) omvat … (vul # graden in) graden’. 41
7.1.2
Hand held dynamometer De hand held dynamometer is een meetinstrument dat de isometrische spierkracht van verschillende spiergroepen kan meten. 26
7.1.3
DASH DLV De DASH DLV; Disbilities of the Arm, Shoulder and Hand- Dutch Language Version, is een vragenlijst die de functionele beperking en symptomen van de arm, schouder en hand in kaart brengt. Er worden 30 onderwerpen voorgelegd met betrekking tot de functionele beperking en symptomen in activiteiten. Hoe hoger de score, hoe groter de beperking. 26
7.1.4
PSK PSK staat voor Patiënt Specifieke Klachten. Dit meetinstrument wordt gebruikt om de functionele activiteit van de patiënt te bepalen. De patiënt geeft 3 activiteiten aan waar hij/zij het meest beperkt in is. Hierbij geeft de patiënt van 0-10 aan hoe erg de beperking is. (0=geen beperking en 10=ernstig beperkt) 26
7.1.5
Meetlint Voordat er een okselklierdissectie plaatsvindt en/of na ongeveer een week na de operatie, bij de eerste intake bij de fysiotherapeut, wordt er door middel van een meetlint de armomvang gemeten. 26
7.2
Lymfoedeem
Bij lymfoedeem kan het vocht uit de armen niet goed afgevoerd worden waarbij de patiënt klachten ondervind. Deze klachten kunnen tintelingen in de hand of arm zijn. De arm kan strak, gespannen, zwaar en moe aanvoelen. Het kan pijn doen en er is kans op bewegingsbeperkingen en de arm kan dik zijn.
7.2.1
Upper Limb Lymphedema 27 (ULL27) De Upper Limb Lymphedema 27, is een vragenlijst met 27 onderwerpen die gericht zijn op de drie dimensies; fysiek, psychologisch en sociaal. Deze test wordt gebruikt voor de kwaliteit van leven. 26
Chapter: Meetinstrumenten
Lymfoedeem is een complicatie dat kan optreden na het verwijderen van okselklieren. De kans op lymfoedeem is groter bij een okselkliertoilet dan bij schildwachtklierprocedure. Mocht er nog een bestraling zijn na de operatie wordt het risico op lymfoedeem ook groter.
2 5
Borstkanker 2013 7.3
Psychosociale testen
7.3.1
Lastmeter De lastmeter is een vragenlijst die naast de fysieke factoren ook nog vragen stelt op gebied van emoties, stress, psychosociale factoren, intimiteit en relaties. 26
7.3.2
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) De HADS wordt gebruikt om angst en depressie stoornissen op te sporen.42
7.3.3
Beck Depression Inventory-II De Beck Depression Inventory-II is een multiple choice format, met 21 onderwerpen, dat de aanwezigheid en de mate van depressie meet.43 Psychosociale maatregelen zijn genomen om bij aanvang van het consult depressieve symptomen te meten met de BDI-II en vervolgens bij elke afspraak de veranderingen van stemming in tijd te meten.39
7.3.4
Distress Thermometer (DT) De Distress Thermometer is een lastmeter waar bij wordt gevraagd naar de klachten, problemen en zorgen van de patiënt.44
7.3.5
Probleem Lijst (PL) Items die worden besproken in de probleemlijst gaan over praktische problemen, gezinsen sociale problemen, emotionele problemen, religieuze problemen en lichamelijke problemen, waaronder vermoeidheid en seksualiteit.26
7.3.6
Positive And Negative Affect Scale (PANAS) De PANAS is een meting van zelfreflectie waarbij er met 20 items word gemeten wat de positieve en negatieve invloed ontwikkeling.45
7.4
Cognitieve testen
7.4.1
Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) De WMS-R is international één van de meest gebruikte geheugentesten.46
7.4.2
Verbal Fluency Test (VFT)
7.4.3
Central Nervous System Vital Signs (CNS-VS) De CNS-VS is een neurocognitieve test batterij waarbij de neuropsychologische functies van de patiënt geëvalueerd worden. De test bestaat uit zeven proeven: verbaal en visueel geheugen, vingers tikken, symbolen, stroop test, verschuiven van de aandacht en prestatie test.48
7.4.4
Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R) De WAIS-R is een algemene intelligentie test. Dit wordt omschreven als de globale capaciteit van de patiënt om doelgericht te handelen, rationeel te denken en effectief om
Chapter: Meetinstrumenten
De VFT test is een korte screening welke de cognitieve functies evalueert. Er wordt aan de patiënt gevraagd om binnen 60 sec. zoveel mogelijk van bijv. het onderwerp “beroepen”, zoveel mogelijk soorten beroepen op te noemen.47
2 6
Borstkanker 2013 te gaan met zijn/haar omgeving. De test bestaat uit 11 sub testen die verdeeld zijn in verbaal en prestaties. Er zijn zes verbale sub testen en vijf prestaties sub testen. De verbale testen zijn voorlichting, begrip, rekenen, cijferreeksen, overeenkomsten en woordenschat.49
7.4.5
Keio version Wisconsin Card Sorting Test (KWCST) De KWCST is een nuttige test om de frontale kwab functies te evalueren.50
7.4.6
Estimated Intelligence Quotient (EIQ) De EIQ is een test waarbij het algemene vermogen en intelligentie word gemeten. 51
7.5
Quality of life
Er zijn verschillende studies waaruit naar voren is gekomen dat de diagnose en behandeling van borstkanker impact heeft op de kwaliteit van leven.52
7.5.1
European Organization for Research and Treatment of cancer and Quality of Life C30 (EORTCQoL C30) De EORTC-QoL C30 is een schaal met 30 onderwerpen die de kwaliteit van leven van de kanker patiënt meet. Hierin zijn een functionele schaal, symptoom schaal en globale gezondheid schaal opgenomen. Hoge scores op de functionele en globale gezondheidsschaal wijzen op een goede kwaliteit van leven, terwijl hoge scores op de symptoom schaal aanduiding geven voor problemen.43
7.6
Algemeen
7.6.1
Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Cancer (FACT-B) Een algemene vragenlijst met betrekking tot fysieke gezondheid, sociale factoren, emoties, eventuele functionele beperkingen en overige vragen. De lijst wordt ingevuld naar de omstandigheden van de afgelopen 7 dagen. De FBSI is een aparte vragenlijst bestaande uit 8 vragen welke onderdeel is van de FACT-B.
Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemie (FACT-An) De FACT-An is een vragenlijst die vermoeidheid en bloedarmoede gerelateerde problemen bij mensen met kanker beoordeelt. Het zijn 49 vragen waarbij er gescoord wordt op een vijfpuntsschaal.53
Chapter: Meetinstrumenten
7.6.2
2 7
Borstkanker 2013 8.
Begrippenlijst
Chapter: Begrippenlijst
Abces – Een met pus gevulde holte. BRCA1 gen – Gen dat erfelijke borstkanker veroorzaakt. BRCA2 gen – Gen dat erfelijke borstkanker veroorzaakt. Carcinoom – Kwaadaardige woekering van epitheelcellen. Cellulitis – Ontsteking van onderhuids bindweefsel. Cognitie – Gedachte, verwachtingen en ideeën van de patiënt. Dehiscentie – ‘openspringen’ van de wond. Ductaal – Gelegen in de ductus (kanaal). Dysesthesieën – Verminderde of verhoogde gevoeligheid. Eerstelijns zorg – Zorg zonder nodige verwijzing. Als Fysiotherapie. Hematoom – Bloeduitstorting. HER2 – Eiwit dat het tumor agressiever maakt. Hormoonsuppletie – Het slikken van extra hormonen. Incidentie – Aantal nieuwe gevallen van een ziekte in tijd. Maligne – Kwaadaardig. Metastase – Uitzaaiing. Mitosen – Celdeling. Necrose – Eindstadium van celdood. Neuropathie – Niet goed functioneren van zenuw(en). Neurotoxiciteit – Middelen die giftig zijn voor zenuwcellen. Oedeem – Overmatige ophoping van extracellulair vocht in weefsel. Oestrogeen – Vrouwelijk hormoon. Paresthesieën – Stoornis in gevoel. Postmenopauzaal – Na de overgang. Post-operatief – Na een operatie. Pre-operatief – Voor een operatie. Preventie – Het voorkómen van problemen. Progestagenen – Een hormoon. Recidief – Het terugvallen/opnieuw optreden van een ziekte. Segment – Onderdeel waaruit de mens is opgebouwd. Seroom – Afgesloten ruimte gevuld met vocht dat kan ontstaan bij een litteken in het lichaam na een operatie. Tumor – Gezwel. Tweedelijns zorg – Specialisten en poliklinieken in een ziekenhuis en Revalidatiecentra.
2 8
Borstkanker 2013 Bijlage 1 Oefentherapie; Herstel van bewegingsbeperkingen in de schouder17
Oefening 1.1:
Oefening 1.2: Lateroflexie
Oefening 1.3: Rotatie
Oefentherapie; Herstel van bewegingsbeperkingen in de schouder17
Extensie/Flexie
Chapter: Bijlage 1
9.
2 9
Borstkanker 2013
Oefening 2:
Met de vingers omhoog kruipen, totdat de armen zijn gestrekt.
Oefening 4: Beweeg de geopereerde hand zo ver als mogelijk omhoog. Met de andere hand pakt u de geopereerde hand vast.
Chapter: Bijlage 1
Oefening 3:
Oefentherapie; Herstel van bewegingsbeperkingen in de schouder17
Depressie/Elevatie
3 0
Borstkanker 2013
Oefening 5:
Beweeg de armen naar achter en omhoog. Niet veren.
Chapter: Bijlage 1
Oefening 6:
Oefentherapie; Herstel van bewegingsbeperkingen in de schouder17
Beweeg de elle bogen naar buiten toe.
3 1
Borstkanker 2013 10. Referenties
1
R Crombez, K Paridaens. Zorgen in de praktijk: borstkanker. Mechelen: Kluwer. 2006. KK Swenson, MJ Nissen, SJ Henly. Physical Activity in Women Receiving chemotherapy for Breast Cancer: Adherance to a Walking Intervention. DOI: 10.1188/10.ONF.321-330. 2010. 3 H de Haes, L Gualthérie van Weezel, R Sanderman. Psychologische patiëntenzorg in de oncologie, Handboek voor de professional. Assen: Van Gorcum. 2009. 4 J de Vries, WTA van der Graaf, H Hollema, BG Szabó et al. Oncologie voor de algemene praktijk. Assen: Van Gorcum. 2009. 5 TJ Wiersma, FS Boukes, RMM Geijer, AN Goudswaard. NHG-standaarden voor de huisarts. 2009. 6 LALM Kiemeney, FAMO Lemmers, RH. Verhoeven, KKH Aben et al. De kans op kanker voor Nederlanders. 2008. 7 M Brouns- van Engelen. Erfocentrum. 2010. 8 UMC St. Radboud. Update; 2013. URL: www.umcn.nl 9 MM Stuiver, HM Wittink, MJ Velthuis, N Kool, WAM Jongert. KNGF-Standaard Beweeginterventie Oncologie. 2011. 10 JJXR Geraets, A Nieuwboer, J Nijs, C Veenhof, CP van Wilgen. Jaarboek fysiotherapie Kinesitherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2009. 11 L Pulleman. Handboek secretaresse assistent medisch. [Uitgever]; Kluwer. 2009. 12 CHG Beurskens, JT Hidding, MWG Nijhuis-van der Sanden. KNGF Evidence Statement Borstkanker. 2011. 13 AL Cheville, J Tchou. Barriers to Rehabilitation Following Surgery for Primary Breast Cancer. 2007. DOI: 10.1002/jso.20782. 14 H Oldenburg, MJ Vrancken, J van Bohemen. Het borst kanker boek. Amsterdam: Thoeris; 2007. 15 JA Schulkes-van de Pol, R Kaas. Borstkanker, behandeling en zorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2006. 16 Th Wobbes, C Boetes. Mammacarcinoom en goedaardige mammapathologie. Houten: Springer Media; 2010. 17 EH Coene. Zorgboek borstkanker (in een vroeg stadium). Stichting September. 2008. 18 J de Jonge. Gezondheidskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 1997 19 JM Tabak. Bewust van borstkanker. Houten: Bohn Staflau van Loghum. 2006. 20 ML McNeely, JM Binkley, AL Pusic et al. A Prospective Model of Care for Breast Cancer Rehabilitation: Postoperative and Postreconstructive Issues. 2012. DOI: 10.1002/cncr.27468. 21 DJTh Wagener. De geschiedenis van de oncologie. Houten: Bohn Staflau van Loghum. 2010. 22 CHN Veenhof, PA Voûte. Behandeling van kanker. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000. 23 KME de Kleine-Bolt, M Bax, S Houterman, AJJM Vingerhoets, G Vreugdenhil. Het effect van neurotoxiteit als bijwerking van cytostatica op de kwaliteit van leven. 2007 24 Karen K. Swenson, Mary Jo Nissen, Susan J. Henly. Physical Activity in women Receiving Chemotherapy for Breast Cancer: Adherance to a Walking Intervention. 2010. DOI: 10.1188/10.ONF.321-330. 25 M.M. Stuiver, H.M. Wittink, M.J. Velthuis, N. Kool, W.A.M. Jongert. KNGF-Standaard Beweeginterventie Oncologie. 2011. 26 C.H.G. Beurskens, J.T. Hidding, M.W.G. Nijhuis-van der Sanden. KNGF Evidence Statement Borstkanker. 2011. 27 Moskovitz, Alexander H., Anderson, Benjamin O., Yeung, Raymond S., Byrd, David et al. Axillary web syndrome after axillary dissection. The American Journal of Surgery. 2001. 28 IOF Oncologie. Richtlijn voor verwijzing fysiotherapie bij oncologische aandoeningen. 2004. 29 A. Harrewijn,P. Haspels,A. van Beek. Omgaan met lymfoedeem. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2009. 30 Michele Sturgeon, M.P.H., N.C.T.M.B., Ruth Wetta-Hall, R.N. et al. Effects of Therapeutic Massage on the Quality of Life Among Patients with Breast Cancer During Treatment. 2009. 31 C. Paul van Wilgen, Stèphanie L. Werkman, Albère J.A. Köke. De behandeling van chronische pijn in de fysiotherapie; wat is er veranderd?. 2006 32 Can Atalay, Kerim Bora Yilmaz. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on postmastectomy skin flap necrose. 2008. 33 Hurlow A, Bennett M.I., Robb K.A., Johnson M.I. et al. Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) for cancer pain in adults. 2012. 34 Philip G. Zimbardo, Robert L. Johnson, Vivian McCann. Psychologie een inleiding. Tweede druk. Amsterdam: Pearson Education Benelux bv; 2009.
Chapter: Referenties
2
3 2
Borstkanker 2013 35
Chapter: Referenties
Prof. Dr. A.A. Kaptein, dr. R.A.M. Erdman, dr. J.B. Prins, prof. Dr. H.B.M. van de Wiel. Medische psychologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2006. 36 Justin C. Brown, Tania B. Huedo-Medina, Linda S. Pescatello, Stacey M. Ryan et al. The Efficacy of Exercise in Reducing Depressive symptoms among Cancer Survivors: A Meta-Analysis. 2012. 37 Dr. Roger Crombez, Kristien Paridaens. Zorgen in de praktijk: borstkanker. Mechelen: Kluwer; 2006. 38 Anja Mehnert, Silke Veers, Dirk Howaldt, Klaus-Michael Braumann et al. Effects of a Physical Exercise Rehabilitation Group program on Anxiety, Depression, Body Image, and Health-Related Quality of Life among Breast Cancer Patients. 2011. 39 Barbara Collins, Joyce MacKenzie, Giorgio A. Tasca, Carole Scherling, Andra Smith. Cognitive effects of chemotherapy in breast cancer patients: a dose-response study. 2012. DOI: 10.1002/pon.3163. 40 Noriko Ando-Tanabe, Yumi Iwamitsu, Masaru Kuranami et al. Cognitive function in women with breast cancer receiving adjuvant chemotherapy and healthy controls. 2012. DOI: 10.1007/s12282-012-0405-7. 41 J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik. Orthopedie. Tweede herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. 42 Zigmond A.S., Snaith RP. Hospital Anxiety and Depression Scale. 1983. 43 S. Eyigor, H. Karapolat, H. Yesil, R. Uslu, B. Durmaz. Effects of pilates exercises on functional capacity, flexibility, fatigue, depression and Quality of Life in female breast cancer patients: A randomized controlled study. 2010. 44 IKNL; integraal kankercentrum Nederland. Oncologische revalidatie richtlijn. 2011. 45 John R. Crawford, Julie D. Henry. The Positive And Negative Affect Schedule(PANAS): construct validity, measurement properties and normative data in a large non-clinical sample. 2004. 46 Zita Bouman, Marc P.H. Hendriks, Roy P.C. Kessels, Albert P. Aldenkamp. Bewerking en normering van de Wechsler Adult Intelligence Scale-IV voor het gebruik in Nederland. 2012. 47 Esther Heerema. What is the verbal Fluency test and how does it screen for dementia?. 2012. 48 C. Thomas Gualtieri, Lynda G. Johnson. Reliability and validity of a computerized neurocognitive test battery, CNS Vital Signs. 2006. 49 Michael D. Franzen. Reliability and Validity in Neuropsychological Assesment. 2000. 50 Abe M, Suzuki K, Okada K, Miura R, Funji T et al. Normative data ons tests for frontal lobe functions: Trail Making Test, verbal fluency, wisconsin card sorting test (Keio version). 2004. 51 Carolina Lopez, Daniel Stahl, Kate Tchanturia. Estimated Itelligence quotient in anorexia nervosa: A systematic review and meta-analysis of the literature. 2010. 52 H.S. Vadiraja, M. Raghavendra Rao, Raghuram Nagarathna, H.R. Nagendra et al. Effects of yoga program on quality of life and affect in early breast cancer patients undergoing adjuvant radiotherapy: A randomized controlled trial. 2009. 53 Suzanne B. Yellen, David F. Cella, Kimberly Webster, Carol Blendowski, Edward Kaplan. Measuring fatigue and other anemie-related symptoms with the functional assessment of cancer therapy (FACT) measurement system. 1997.
3 3