2013

BUKU PANDUAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) RSBI–SMP NEGERI 1 KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 KEBUMEN RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI) Jl. Mayjen Sutoyo No. 22 Phone (0287) 381059 Fax. (0287) 383414 Kebumen 54311 Website : http://smpn1kebumen.sch.id E-mail : [email protected]

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa senantiasa kita panjatkan. Karena dengan rahmat-Nya kami Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) RSBI SMP Negeri 1 Kebumen dapat menyelesaikan Buku Pedoman PPDB ini dengan baik.

Buku Panduan ini memuat informasi tentang kegiatan PPDB RSBI SMP Negeri 1 Kebumen Tahun Pelajaran 2012/2013. Kegiatan PPDB ini dilaksanakan berdasarkan Surat Kemendiknas, Dirjend Manajemen Pendidikan Dasar Nomor : 384/C.C3/MN/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberitahuan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).

Diharapkan dengan panduan ini calon Peserta Didik mendapatkan informasi yang komprenhensif tentang kegiatan PPDB ini, khususnya yang berkaitan dengan mekanisme pendaftaran, kelengkapan administrasi serta seleksi yang akan dilaksanakan. Dengan demikian peserta akan lebih siap dan mantap dalam mempersiapkan diri untuk mendaftar di SMP Negeri 1 Kebumen.

Panitia telah berupaya agar buku panduan ini dapat menyediakan akses bagi peserta agar seluruh informasi yang diperlukan terakomodasikan.

Akhirnya semoga kegiatan PPDB ini dapat terlaksana dengan baik sebagaimana yang kita harapkan.

Kebumen, 23 Februari 2012 Panitia PPDB 2012

PANDUAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU RSBI SMP NEGERI 1 KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013 I.

PENDAHULUAN Kebijakan Direktorat Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah mengenai pengembangan kelembagaan pendidikan di SMP. Alasan umum pentingnya rintisan SBI-SMP antara lain: Era globalisasi menuntut kemampuan daya saing yang kuat dalam berbagai bidang, seperti bidang teknologi, manajemen dan sumber daya manusia; memenuhi akan amanat Pasal 50 ayat 3 Undang-Undang nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (UUSPN 20/2003) : pemerintah dan/atau pemerintah daerah menyelenggarakan sekurang-kurangnya satu satuan pendidikan pada semua jenjang pendidikan untuk dikembangkan menjadi satuan pendidikan bertaraf internasional”. penyelenggaraan SBI didasari oleh filosofi eksistensialisme dan esensialisme (fungsionalisme). Pembinaan terhadap 4 kelompok SMP (rintisan, potensial, SSN, SBI). Adanya sekolah koalisi Prestasi siswa tingkat internasional amanat UUSPN dan PP Nomor 19 Th 2005

II.

PENGERTIAN RSBI RINTISAN SBI-SMP adalah sekolah nasional (SMP) yang menyiapkan peserta didiknya berdasarkan standar nasional pendidikan (SNP) Indonesia dan tarafnya internasional sehingga lulusannya memiliki kemampuan daya saing internasional RINTISAN SBI = (SNP + X), dimana SNP meliputi 8 (delapan) standar, yaitu kompetensi lulusan, isi, proses, pendidik dan tenaga kependidikan, sarana dan prasarana, pembiayaan, pengelolaan, dan penilaian; dan X adalah SNP yang diperkaya, dikembangkan, diperluas, diperdalam melalui adaptasi atau adopsi terhadap standar pendidikan yang dianggap reputasi mutunya diakui secara internasional.

III.

LANDASAN HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 ps 50 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Pusat dan Daerah 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004, tentang Kewenangan Pemerintah (Pusat) dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom 4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2000, tentang Program Pembangunan Nasional 5. Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 19 Tahun 2005, tentang Standar Nasional Pendidikan (SNP) ps 61 6. Keputusan Meneteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006, tentang Standar Isi 7. Keputusan Meneteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006, tentang Standar kompetensi Lulusan 8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2006, tentang Implementasi Kepmendiknas Nomor 22 dan 23 Tahun 2006 9. SK Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Direktorat Jenderal Managemen Pendidikan Dasar dan Menengah Depdiknas Nomor : 543/C3/KEP/2007 tanggal 17 November 2006 tentang penunjukan SMP Negeri 1 Kebumen sebagai sekolah RSBI. 10. Surat Kemendiknas, Dirjend Manajemen Pendidikan Dasar Nomor : 384/C.C3/MN/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberitahuan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).

IV.

VISI, MISI DAN TUJUAN ”Terwujudnya insan Indonesia cerdas, beriman dan bertakwa terhadap Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, berjati diri Indonesia, dan kompetitif secara global”. Untuk menghasilkan lulusan SMP yang memiliki kompetensi berkelas nasional dan internasional sekaligus. Tujuan SMP tersebut dirinci dalam bentuk standar kompetensi lulusan (Permendiknas No. 23 Tahun 2006): 1. Mengamalkan ajaran agama yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan remaja 2. Memahami kekurangan dan kelebihan diri sendiri 3. Menunjukkan sikap percaya diri 4. Mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam lingkungan yang lebih luas 5. Menghargai keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup nasional

6. Mencari dan menerapkan informasi dari lingkungan sekitar dan sumber-sumber lain secara logis, kritis, dan kreatif 7. Menunjukkan kemampuan berpikir logis, kritis, kreatif, dan inovatif 8. Menunjukkan kemampuan belajar secara mandiri sesuai dengan potensi yang dimilikinya 9. Menunjukkan kemampuan menganalisis dan memecahkan masalah dalam kehidupan sehari-hari 10. Mendeskripsi gejala alam dan sosial 11. Memanfaatkan lingkungan secara bertanggung jawab 12. Menerapkan nilai-nilai kebersamaan dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara demi terwujudnya persatuan dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia 13. Menghargai karya seni dan budaya nasional 14. Menghargai tugas pekerjaan dan memiliki kemampuan untuk berkarya 15. Menerapkan hidup bersih, sehat, bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang 16. Berkomunikasi dan berinteraksi secara efektif dan santun 17. Memahami hak dan kewajiban diri dan orang lain dalam pergaulan di masyarakat 18. Menghargai adanya perbedaan pendapat 19. Menunjukkan kegemaran membaca dan menulis naskah pendek sederhana 20. Menunjukkan keterampilan menyimak, berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris sederhan 21. Menguasai pengetahuan yang diperlukan untuk mengikuti pendidikan menengah 22. Memahami dan menghayati jiwa kewirausahaan V.

POLA DASAR PENERIMAAN SISWA BARU RSBI Sesuai dengan Standar SBI di SMP yang dituntut untuk memiliki kemampuan-kemampuan seperti dibawah ini, maka perlu output yang mempunyai kemampuan tinggi didalam kemampuan berkomunikasi menggunakan Bahasa Inggris, kemampuan bidang Sain, ICT, Inovatif dan Kreatif dan kemampuan yang lain antara lain : 1. Keberhasilan lulusan yang melanjutkan ke sekolah internasional dalam negeri maupun di luar negeri dengan tetap berkepribadian bangsa Indonesia. 2. Tingkat DO nol % 3. Menguasai dan terampil menggunakan ICT 4. Mampu debat dengan Bahasa Inggris 5. Terdapat juara internasional dalam bidang: olah raga, kesenian, kesehatan, budaya, dll 6. Mampu menyelesaikan tugas-tugas dan mengumpulkan portofolio dengan baik 7. Mampu meyampaikan/mendemonstrasikan tugas-tugas dari guru/sekolah 8. Mampu melaksanakan eksperiman dalam pengembangan pengetahuan dan keterampilan 9. Mampu menemukan/membuktikan pengalaman belajarnya dengan berbagai karya 10. Mampu menulis dan mengarang dengan bahasa asing atau dengan bahasa Indonesia yang baik dan benar 11. Memperoleh kejuaraan olimpiade internasional dalam bidang: matematika, fisika, biologi, kimia, stronomi, dan atau lainnya Iditunjukkan dengan sertifikat internasional) 12. NUN rata-rata tinggi (> 7,5) 13. Memeiliki kemampuan penguasaan teknologi dasar 14. Melakukan kerjasama dengan berbagai pihak, baik secara individual, kelompok/kolektif (lokal, nasional, regional, dan global) dengan bukti ada piagam kerjasama atau MoU yang dilakukan oleh lulusan 15. Memiliki dokumen lulusan tentang karya tulis, persuratan, administrasi sekolah, penelitian, dll dalam bahasa asing atau dengan bahasa Indonesia yang baik dan benar. 16. Memiliki dokumen dan pelaksanaan pengelolaan kegiatan belajar secara baik (ada perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengkoordinasian, dan evaluasi) dari lulusan 17. Menguasai budaya bangsa lain 18. Memiliki dokumen karya tulis, nilai, dll tentang pemahaman budaya bangsa lain dari lulusan 19. Memiliki pemahaman terhadap kepedulian dengan lingkungan sekitar sekolah, baik lingkungan sosial, fisik maupun budaya. 20. Memiliki berbagai karya-karya lain dari lulusan yang bermanfaat bagi dirinya maupun orang lain, bangsa, dll 21. Terdapat usaha-usaha dan atau karya yang mencerminkan jiwa kewirausahaan lulusan

VI.

KETENTUAN PENERIMAAN SISWA BARU RSBI A.

SELEKSI ADMINISTRASI ( SELEKSI TAHAP I ) 1. 2.

Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter/puskesmas. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah (SD/MI) bahwa peserta didik sedang duduk di kelas 6 SD dan yang sederajat. 3. Surat Kelakuan Baik dari sekolah asal siswa. 4. Foto Copy Nilai Rapor kelas IV s.d. VI semester 1 dengan nilai rata-rata minimal 70 (tujuh puluh) dan dilegalisir oleh Kepala Sekolah (SD/MI). 5. Surat keterangan / sertifikat / piagam Bahasa Inggris, komputer, dll (asli, jika memiliki) 6. Surat keterangan / sertifikat / piagam prestasi kejuaraan akademik / non akademik minimal tingkat kabupaten (asli, jika memiliki). 7. Foto Copy Akta Kelahiran 8. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar (hitam putih atau warna) 9. Surat pernyataan (blangko disediakan oleh panitia) a. Surat Pernyataan bersedia mengikuti seleksi PPDB SMP-RSBI. b. Surat Pernyataan bersedia mengikuti program RSBI. 10. Surat rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten (untuk pendaftar dari luar Kabupaten Kebumen). Catatan : a. Pengumuman seleksi tahap I (administrasi) : Sabtu, 21 April 2012 b. Waktu : Pukul 10.00 WIB c. Pendaftar yang lulus seleksi tahap I, berhak mengikuti seleksi tahap II (tes potensi akademik / TPA). B.

SELEKSI AKADEMIS ( SELEKSI TAHAP II ) Tes Tertulis / Tes Potensi Akademik ( TPA ) meliputi : 1. Matematika, 2. IPA, 3. Bahasa Indonesia, 4. Pengetahuan Umum, Catatan : a. Pelaksanaan : Sabtu, 12 Mei 2012 b. Waktu : Pukul 14.00 WIB - selesai c. Pengumuman : setelah pengumuman UASBN SD/MI (perkiraan 20 Juni 2012)

C.

TES BAKAT, MINAT DAN PSIKOTES SERTA WAWANCARA 1. Tes Bakat, Minat dan Psikotes dilakukan oleh lembaga Psikolog yang ditunjuk panitia. 2. Tes Wawancara wajib didampingi oleh orang tua calon peserta didik. 3. Catatan : - Wawancara : Minggu, 13 Mei 2012 - Waktu : Pk. 08.00 WIB – selesai (sesuai jedwal) - Psikotes : Selasa, 15 Mei 2012 - Waktu : Pk. 14.00 WIB - selesai

D.

TIME SCHEDULE

NO

JADWAL KEGIATAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMP-RSBI SMP NEGERI 1 KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013 TANGGAL NAMA KEGIATAN PETUGAS PELAKSANAAN Kepala Sekolah

Kepala sekolah

Sekretaris

Ketua

Sekretaris

Ketua

Selasa, 6 Maret 2012

Humas

Ketua

13 – 24 Maret 2012

Sie Publikasi

Wa. Ketua

Kamis, 5 April 2012

Semua panitia

Ketua

Petugas pendaftar

Wa. Ketua

Sekretaris

Ketua

Kamis, 19 April 2012

Panitia inti

Wa. Ketua

Sabtu, 21 April 2012 Pukul 14.00 WIB

Sekretaris

Kepala Sekolah

Jum’at-Sabtu, 4 – 5 Mei 2012

Penyusun soal

Ketua

Sabtu, 12 Mei 2012

Semua panitia

Ketua

1.

Pembentukan Panitia.

Selasa, 21 Feb. 2012

2.

Penyusunan program kerja

3.

Pembuatan administrasi

Selasa–Jum’at, 21–24 Feb. 2012 Rabu – Sabtu, 22 – 25 Feb. 2012

4. 8. 9.

Pemberitahuan ke Dinas DIKPORA Penyebaran informasi (spanduk dan radio) Rakor pelaksanaan pendaftaran

10.

Pendaftaran

11.

Seleksi administrasi

12. 13. 14. 15.

Verifikasi berkas pendaftaran Pengumuman hasil seleksi tahap I (administrasi) Penyusunan soal seleksi tahap II Pelaksanaan seleksi tahap II (TPA)

PENJAB

Senin-Sabtu, 9 - 14 April 2012 Pk. 08.00 – 12.00 WIB Selasa – Rabu, 17 – 18 April 2012

16.

Koreksi hasil tes tertulis

Senin, 14 Mei 2012

Korektor

Ketua

17.

Wawancara

Minggu, 13 Mei 2012

Petugas wawancara

Wa. Ketua

18.

Perhitungan nilai / skor

Selasa, 15 Mei 2012

Sekretaris

Ketua

19.

Verifikasi hasil seleksi tahap II

Rabu, 16 Mei 2012

Panitia inti

Wa. Ketua

20.

Psikotes

Selasa, 15 Mei 2012

Lembaga yang ditunjuk

Wa. Ketua

Verifikasi hasil psikotes dan wawancara Perhitungan nilai / skor akhir Rapat penentuan penerimaan

Rabu - Kamis, 23 - 24 Mei 2012

Panitia inti

Wa. Ketua

Jum’at, 25 Mei 2012

Sekretaris

Ketua

Senin, 18 Juni 2012

Panitia terkait

Ketua

Sekretaris

Kepala Sekolah

Petugas daftar ulang

Wa. Ketua

21. 22. 23.

Setelah pengumuman UN SD/MI Senin-Kamis, 25 – 28 Juni 2012

24.

Pengumuman

25.

Daftar Ulang

26.

Bridging Course

29 Juni – 12 Juli 2012

Sekretaris 2

Ketua

27.

Hari I masuk sekolah

Senin, 16 Juli 2012

Warga sekolah

Kepala Sekolah

28.

MOS

16 – 18 Juli 2012

Panitia MOS

Pan. MOS

29.

Laporan hasil PPDB ke Dikpora

13 Juli 2012

Sekretaris

Kepala Sekolah

30.

K B M Efektif

19 Juli 2012

Warga sekolah

Kasek

E.

DAYA TAMPUNG SMP Negeri 1 Kebumen pada Tahun Pelajaran 2012/2013 menerima 7 kelas @ 25 peserta didik ( total 175 peserta didik ).

F.

BIAYA PENDAFTARAN Biaya pendaftaran calon peserta didik untuk Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional dibebankan pada anggaran sekolah.

G.

CARA PENDAFTARAN 1. Mengisi dan manyerahkan Formulir pendaftaran 2. Formulir dimasukkan ke dalam stofmap warna merah (putri) dan warna biru (putra) beserta persyaratan tersebut pada poin A di atas. Berkas diserahkan langsung kepada panitia PPDB SMP Negeri 1 Kebumen sesuai jadwal yang ditetapkan. 3. Pendaftaran dapat dilakukan perorangan maupun kolektif melalui SD/MI.

VII.

KETENTUAN NILAI PIAGAM

No.

Tingkat Prestasi

Juara I

II

III

1

Internasional

langsung diterima

langsung diterima

langsung diterima

2

Nasional

langsung diterima

langsung diterima

langsung diterima

3

Provinsi

langsung diterima

langsung diterima

langsung diterima

4

Kabupaten

1,00

0,75

0,5

Catatan : 1. Piagam / sertifikat kejuaraan minimal tingkat kabupaten. 2. Piagam dapat berupa prestasi Akademik maupun Non-Akademik (Olah Raga, Kesenian dan Ketrampilan). 3. Piagam hanya diperhitungkan salah satu dari prestasi tertinggi, bukan jumlah dari keseluruhan prestasi. 4. Piagam yang diperhitungkan hanya yang bersifat perorangan. 5. Piagam prestasi tersebut dapat diakui apabila diperoleh pada kurun waktu dua tahun (Tahun 2010 s.d. 2012) 6. Piagam / sertifikat yang diserahkan adalah piagam / sertifikat yang asli dan syah. 7. Penyelenggara kejuaraan adalah instansi atau organisasi yang berkompeten sesuai ketentuan panitia. VIII. KETENTUAN SKOR AKHIR (SA) Perhitungan Nilai Akhir (NA) adalah sebagai berikut :

TPA = (3A + 2B + C + D) Keterangan : TPA = A = B = C = D =

Tes Potensi Akademik Skor tes tertulis Matematika Skor tertulsi IPA Skor tertulis Bahasa Indonesia Skor tertulis Pengetahuan Umum

RUMUS PERHITUNGAN SKOR AKHIR (SA)

SA = TPA + E + F Keterangan : SA = TPA = E = F = IX.

Skor Akhir Tes Potensi Akademik Piagam / sertifikat kejuaraan Nilai rata-rata Ujian Nasional SD / MI.

KETENTUAN CALON PESERTA MENJADI PESERTA SISWA BARU RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL SMP NEGERI 1 KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013. 1. Peserta masuk peringkat 1 – 175 sesuai dengan kebutuhan. 2. Memperoleh rata-rata Nilai Ujian Nasional SD/MI minimal 7,0 (tujuh koma nol). 3. Mengikuti semua ketentuan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) RSBI SNP Negeri 1 Kebumen. 4. Menyatakan kesanggupan menjadi Calon Siswa Baru pada Rintisan Skolah Bertaraf Internasional yang disertai surat pernyataan dan daftar ulang.

X.

BIAYA PENYELENGGARAAN Biaya penyelenggaraan penerimaan peserta didik baru dibebankan pada anggaran sekolah.

Ketua Panitia

Kebumen, 21 Februari 2012 Sekretaris

Dwi Takariyanto I, S.Pd. NIP. 19651012 199512 1 002

Kiryono, S.Pd. NIP. 19740307 199903 1 009 Mengetahui, Kepala SMP N 1 Kebumen

Ari Sulistiyowati, S.Pd. M.Pd. NIP. 19720923 199802 2 002

TATA TERTIB PESERTA TES POTENSI AKADEMIK (TPA) PPDB RSBI SMP NEGERI 1 KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013

1.

Peserta memasuki ruangan, setelah tanda masuk dibunyikan, yakni lima belas menit sebelum TPA dimulai.

2.

Peserta dilarang membawa catatan dalam bentuk apapun ke dalamruangan TPA

3.

Peserta harus menyediakan alat tulis menulis yang diperlukan.

4.

Peserta harus mengisi daftar hadir.

5.

Peserta boleh mulai mengerjakan soal setelah tanda waktu mulai dibunyikan.

6.

Peserta yang memerlukan penjelasan dapat bertanya kepada pengawas dengan cara mengacungkan tangan lebih dahulu.

7.

Peserta yang datang terlambat hanya diperbolehkan mengikuti TPA setelah mendapat izin dari Panitia penyelenggara atau Kepala Sekolah, dan kepadanya tidakdiberikan perpanjangan waktu

8.

Selama TPA berlangsung, peserta hanya dapat meninggalkan ruangan dengan izin dan pengawasan pengawas.

9.

Peserta yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi sampai tanda selesai dibunyikan dinyatakan telah menempuh TPA.

10. Peserta berhenti mengerjakan soal setelah tanda batas waktu selesai dibunyikan. 11. Selama TPA berlangsung, peserta dilarang: a. Menanyakan jawaban soal kepada siapapun, b. Bekerjasama dengan peserta lain, c. Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal, d. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain. 12. Semua peserta meninggalkan ruangan dengan tertib dan tenang, setelah tanda batas waktu dibunyikan. Lembar jawaban yang disatukan dengan tembar soal ditinggalkan di atas meja masing-masing, dalam keadaan terbalik. 13. Peserta yang melanggar tata tertib dikeluarkan dari ruangan dan diberi nilai 0 (nol).

PANITIA PPDB

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK RSBI SMP NEGERI KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1.

Nama Lengkap

: ................................................................................

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

: ................................................................................

3.

Jenis Kelamin

: ................................................................................

4.

A g a in a

: ................................................................................

5.

Nomor Pendaftaran

: ................................................................................

6.

Diterima di kelas

: ................................................................................

7.

Nama Orangtua

: ................................................................................

8.

Pekerjaan Orangtua

: ................................................................................

9.

Agama Orang tua

: ................................................................................

10. Nama Wali*)

: ................................................................................

11. Pekerjaan Wali

: ................................................................................

12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ................................................................................ 13. Alamat Orangtua/Wali

: ................................................................................

14. Nomor Telepon

: ................................................................................

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran : MENYATAKAN Bahwa selama menjadi siswa SMP- RSBI SMP Negeri 1 Kebumen saya : 1. 2. 3. 4.

5. 6.

7.

Sanggup mengikuti seluruh program rintisan Sekolah Bertaraf Intemasional (SBI) dengan sungguh-sungguh, Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat, Sanggup menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah, Sanggup menaati dan mematuhi Kegiatan Masa Orientasi Siswa (MOS), pelaksanaan Wawasan Wiyatamandala, OSIS dan Tata Tertib Sekolah serta tidak menikah selama mengikuti pendidikan di sekolah, Sanggup mengikuti agama ................................. (sesuai dengan agama yang dianut siswa), Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu: a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, b. Dikembalikan ke orangtua/wali saya. Sanggup mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dengan penuh tanggung jawab serta diketahui orangtua/wali saya. Kebumen, ..........................2012 Mengetahui, Orang Tua /Wali Siswa

Yang menyatakan

(.................................)

(....................................)