2013, No.1255

2013, No.1255

29

LAMPIRAN I Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Struktur Penyelenggara Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik PENGARAH

ATASAN PPID TIM PERTIMBANGAN PELAYANAN INFORMASI

PPID DAERAH

PPID JAKARTA PPID Pelaksana Bidang Kearsipan PPID Pelaksana Bidang Pelayanan dan Pengelololaan Informasi PPID Pelaksana Bidang Penyelesaian Sengketa Publik Pejabat Verifikasi Informasi

PPID PKP2A I LAN

PPID STIA LAN

PPID PKP2A III LAN

PPID Pelaksana Bidang Kearsipan


PPID Pelaksana Bidang Pelayanan dan Pengelololaan Informasi


PPID Pelaksana Bidang Penyelesaian Sengketa Publik


Pejabat Verifikasi Informasi


PPID PKP2A II LAN

PPID PKP2A IV LAN

PPID Pelaksana Bidang Teknis Kearsipan








PPID STIA LAN JAKARTA

PPID STIA LAN BANDUNG









PPID STIA LAN MAKASSAR PPID Pelaksana Bidang Kearsipan PPID Pelaksana Bidang Pelayanan dan Pengelololaan Informasi PPID Pelaksana Bidang Penyelesaian Sengketa Publik Pejabat Verifikasi Informasi

www.djpp.kemenkumham.go.id

2013, No.1255

30

LAMPIRAN II Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Format Tabel Pembuatan, Pemutakhiran, dan Pengumuman Informasi yang Wajib Disediakan dan Diumumkan secara Berkala Lembaga Administrasi Negara Kantor Pusat Jl.Veteran No.10 Jakarta Telp.(021)3868201-5, 3455021 fax.(021)3848792

Tabel Pembuatan, Pemutakhiran, dan Pengumuman Informasi yang Wajib Disediakan dan Diumumkan secara Berkala Nomor

Informasi dan Dokumen

Kode Klasifikasi

Jumlah

Media

Tingkat Kesulitan

Unit Pengelola

Nama dan Jabatan PPID

Akses Lokasi

Tertutup

Berkala

Serta Merta

Setiap Saat

KETERANGAN Nomor : nomor urut dari setiap informasi dan/atau dokumen Informasi dan Dokumen : uraian/ringkasan informasi dan/atau dokumen yang dihasilkan dari setiap pelaksanaan transaksi/rincian kegiatan Kode Klasifikasi : kode klasifikasi arsip yang diberikan untuk setiap kelompok dokumen dan informasi yang dihasilkan (diisi oleh Sub Bagian Arsip dan Ekspedisi) Jumlah : satuan berkas yang tersedia Media : bentuk/wujud dari materi informasi yang tersedia (misal : kertas, compact disc, film, foto, flash disc, kaset, dll) Tingkat Kesulitan : menunjukkan informasi dan dokumentasi yang tersedia asli/foto copy/salinan/hasil scan, dll) Unit Pengelola : merupakan asal muasal informasi dan dokumentasi dibuat/dikeluarkan Nama dan Jabatan PPID : Akses : sifat akses atas informasi dalam daftar ini (memilih salah satu) yang terdiri atas Tertutup : informasi yang dikecualikan, tidak untuk publik 1) rekomendasi hasil telaah dari satuan kerja (unit kerja) pemilik dokumen 2) kajian oleh PPID 3) penetapan oleh Pimpinan LAN Berkala : informasi yang harus diumumkan secara berkala Serta Merta : informasi yang harus diumumkan serta merta/segera yang dapat mengancam hidup orang banyak Setiap Saat : informasi yang harus disediakan setiap saat Lokasi : kota/tempat dokumen tersebut tersedia


2013, No.1255

31

LAMPIRAN III Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Format Daftar Informasi Publik Lembaga Administrasi Negara Kantor Pusat Jl.Veteran No.10 Jakarta Telp.(021)3868201-5, 3455021 fax.(021)3848792

DAFTAR INFORMASI PUBLIK LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA No.

Ringkasan Isi Informasi

Unit Kerja Yang Menyediakan Informasi

Penanggung Jawab Pembuatan Informasi

Waktu Dan Tempat Pembuatan Informasi

Format Informasi Yang Tersedia

Jangka Waktu Penyimpanan Atau Retensi Arsip

KETERANGAN: Ringkasan Isi Informasi

: Diisi dengan nama dan ringkasan isi informasi. Termasuk keterangan waktu/periode apabila informasi tersebut Disusun berdasarkan periode tertentu. Contoh : Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Tahun 2011 Unit Kerja yang Menyediakan Informasi : Diisi dengan unit kerja yang dipinjam pejabat eselon IV yang menyediakan informasi. Contoh : Kasubbag Arsip dan Ekspedisi Penanggungjawab pembuatan informasi : Diisi dengan jabatan pimpinan unit kerja yang bersangkutan. Contoh: Kasubbag Arsip dan Ekspedisi Waktu dan tempat pembuatan informasi : Diisi dengan waktu dan tempat pembuatan informasi Contoh : 31 Desember 2010 Format informasi yang tersedia : Diisi dengan bentuk informasi yang tersedia. Contoh : Hardcopy atau Softcopy Jangka waktu Penyimpanan/Retensi : Diisi dengan jangka waktu penyimpanan, yang di sesuaikan dengan ketentuan dalam Undang – Undang Arsip Kearsipan dan Peraturan Perundang – Undangan terkait


2013, No.1255

32

LAMPIRAN IV Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Format Tabel Pembuatan Pembuatan, Pemutakhiran, Penyimpanan, Pendokumentasian, dan Pelayanan Informasi yang Wajib Tersedia Setiap Saat Lembaga Administrasi Negara Kantor Pusat Jl.Veteran No.10 Jakarta Telp.(021)3868201-5, 3455021 fax.(021)3848792

Tabel Pembuatan Pembuatan, Pemutakhiran, Penyimpanan, Pendokumentasian, dan Pelayanan Informasi yang Wajib Tersedia Setiap Saat Nom or

Jenis Informasi sesuai dengan UU Nomor 14 Tahun 2008

Uraian Informasi & Dokumen

Pemutakhiran

Keterangan

KET ERANGAN *) Daftar Informasi dan Dokumentasi, dibuat oleh PPID sesuai dengan Daftar Informasi dan Dokumentasi yang dibuat oleh Satuan Kerja dari pelaksanaan kegiatan tiap tahun anggaran Nomor Jenis Informasi sesuai UU No 14 Tahun 2008 dalam UU Nomor 14 Tahun 2008 Uraian Informasi dan Dokumen transaksi/rincian kegiatan (item) Pemutakhiran Keterangan dokumen lain

: nomor urut dari setiap urutan informasi : kesesuaian kegiatan dengan informasi yang tertuang : dokumen yang dihasilkan dari setiap pelaksanaan : : keterangan tentang keterkaitan satu dokumen dengan


2013, No.1255

33

LAMPIRAN V Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Format Formulir Permohonan Informasi Publik

Lembaga Administrasi Negara Kantor Pusat Jl.Veteran No.10 Jakarta Telp.(021)3868201-5, 3455021 fax.(021)3848792

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK* Nomor Pendafaran : ………………………(disisi petugas)** Nama : ………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………. Alamat :………………………………………………………………..... Nomor telepon/e-mail : …………………………………………………………………. Informasi yang dibutuhkan : …………………………………………………………………. Alsan meminta informasi : …………………………………………………………………. Cara memperoleh informasi** Cara mengirimkan informasi**

: 1. 2. : 1. 3. 5.

Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy) diambil langsung 2. kurir pos 4. e-mail faksimili …………., …………………20……

Petugas Pelayanan Informasi

Pemohon Informasi

(……………………………………)

(……………………………………)

Keterangan:


2013, No.1255

34

* Dibuat rangkap dua, lembar satu untu kpermohonan, lembar satu untuk PPI ** Diisi berdasarkan nomor registrasi *** Pilih salah satu dengan memberi tanda checklist


2013, No.1255

35

LAMPIRAN VI Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Format Register Permohonan Lembaga Administrasi Negara Kantor Pusat Jl.Veteran No.10 Jakarta Telp.(021)3868201-5, 3455021 fax.(021)3848792

REGISTER PERMOHONAN No.

Tanggal

Nama

Alamat

Informasi Yang Diminta

Alasan meminta informasi

Keputusan

Alasan Penolakan

Cara memperoleh salinan informasi

Jenis Permohonan Waktu

Keberatan

Melihat dan Mengetahui

Meminta Salinan

Keterangan : Nomor Tanggal

: :

Diisi nomor pendaftaran permohonan informasi Diisi tanggal permohonan diterima

Nama

:

Diisi nama pemohon

Alamat

:

Diisi alamat lengkap dan jelas dari pemohon untuk memudahkan jika informasi yang diminta akan dikirim

Informasi yang diminta

:

Diisi informasi rinci yang diminta

Alasan meminta informasi

:

Diisi alasan pemohon informasi untuk apa meminta informasi tersebut

Keputusan

:

Diisi dengan keterangan apakah informasi yang diminta dikuasai atau tidak, bila tidak sarankan untuk Badan Public lain/satker lain yang dapat dituju untuk mendapatkan informasi publik yang dibutuhkan permohonan Informasi Publik yang diminta dapat diberikan atau tidak.

Alasan Penolakan Cara Memperoleh salinan Informasi

: :

Diisi alasan penolakan bila permohonan informasi ditolak Diisi sebagai mana cara memperoleh informasi yang diminta, misal: a) melihat/membaca/mendengarkan/mencatat; b) mendapat salinan informasi (softcopy/hardcopy)

Waktu

:

Diisi waktu yang dibutuhkan untuk memberikan pemberitahuan tertulis sebagai di maksud dalam Pasal 12 serta waktu sampai dengan informasi dikirim atau diterima oleh Pemohon Informasi Publik. Waktu dikelompokan menjadi (a) 1-3 hari, (b) 4-10 hari (c)11-17 hari, dan (d) ebihdari 17 hari kerja

Keberatan Jenis Informasi

: :

Diisi informasi tentang keberatan serta nomor registrasi keberatan bila Pemohon Informasi Publik mengajukan keberatan kepada Atasan PPID Diisi tentang jenis permohonan.keinginan pemohon informasi publik, apakah hanya ingin melihat atau meminta salinan informasi publik.


2013, No.1255

36

LAMPIRAN VII Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Format Pemberitahuan Tertulis


PEMBERITAHUAN TERTULIS** …………, ……………20… Berdasarkan Permohonan Informasi Saduara pada Tanggal ....… Bulan .....… Tahun ....… dengan nomor pendaftaran** …... dengan ini kami menyampaikan kepada saudara/i: Nama : ……………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………….......... Nomor telepon/e-mail : ……………………………………………………………...........

A. Pemberitahuan sebagai berikut :


2013, No.1255

37

No

Hal-hal yang terkait informasi Keterangan publik

1.

Penguasaan informasi publik***

LAN Badan Publik Lainnya…………

2.

Informasi yang di butuhkan : a. …………………………….. b. …………………………….. c. ……………………………..

3.

Bentuk Fisik Yang Tersedia***

Softcopy/salinan elektronik Hardcopy/salinan tertulis

4.

Biaya yang dibutuhkan****

Penyalinan Rp……x(jumlah lembaran) Pengiriman Rp…..

5.

Waktu penyediaan*****

…..… hari

B. Informasi tidak dapat diberikan karena : 1. Informasi yang diminta belum dikuasai 2. Informasi yang diterima belum didokumentasikan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)

(……………………………………………………..) Keterangan: *

Dibuat rangkap dua, lembar satu untuk permohonan, lembar satu untuk PPI

**

Sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan informasi

***

Pilih salah satu dengan member tanda cheklist

****

Biaya penyalinan (fotokopi/disket) dan /atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos)sesuai dengan standar biaya yang telah di tetapkan

***** Waktu penyediaan 1 0 hari kerja, dan dapat diperpanjang 7 hari kerja


2013, No.1255

38

LAMPIRAN VIII Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Format Surat Penolakan Permohonan Informasi Publik


SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK* Nama

:……………………………………………………………….

Alamat

:………………………………………………………..........

Pekerjaan

:.……………………………………………………………...

Nomor telepon/e-mail

:…………………………………………………….............

Informasi yang dibutuhkan

:………………………………………………………..........

Informasi publik ini dikecualikan dengan mempertimbangkan bahwa: Alasan

: ……………………………………………………………

(diisi dengan pasal dan undang-undang

………………………………………………….............

Yang mengecualikan)

……………………………………………………………


2013, No.1255

39

Dengan mempertimbangkan berbagai konsukuensi berdasarkan alasan pengecualian di atas, memutuskan bahwa: PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK. Pemberian informasi hanya dapat dilakukan berdasarkan putusan komisi informasi dan /ataupengadilan.

…………………,…………………20……… Pejabat PengelolaInformasi dan Dokumentasi Utama (PPID Utama)

(…………………………………………….) Keterangan: * Dibuat rangkap dua, lembar satu untuk permohonan, lembar dua untuk PPID


2013, No.1255

40

LAMPIRAN IX Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Format Formulir Keberatan


FORMULIR KEBERATAN ATAS PEMBERIAN INFORMASI* A. FORMULIR PENGAJU KEBERATAN Nama Registrasi Keberatan : ………………………………………………………….. Nama Pemohon Informasi : …………………………………………………............ Tujuan Penggunaan Informasi : …………………………………………………............ Identitas Pemohon Nama Alamat (sesuai KTP) Nomor Telepon Pekerjaan

: : : :

………………………………………………………….. ………………………………………………………..... …………………………………………………........... …………………………………………………………..

Identitas Kuasa Pemohonan Nama Alamat (sesuai KTP) Nomor Telepon Pekerjaan

: : : :

………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………............ ……………………………………………………….....

B. ALASAN KEBERATAN 1. Permohonan informasi ditolak 2. Informasi berkala tidak disediakan 3. Permintaan informasi tidak ditanggapi 4. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta 5. Permintaan informasi tidak dipenuhi 6. Biaya yang dikenakan tidak wajar 7. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan 8.


2013, No.1255

41

C. KASUS POSISI …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………............. D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih

Jakarta, …./ …./ 2013

Mengetahui: Petugas Pelayanan Informasi (penerima keberatan)

Pengaju Keberatan

(…………………………………………)

(…………………………………………)


2013, No.1255

42

LAMPIRAN X Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Format Register Keberatan Lembaga Administrasi Negara Kantor Pusat Jl.Veteran No.10 Jakarta Telp.(021)3868201-5, 3455021 fax.(021)3848792

Register Keberatan Nomor Keberatan Registrasi

Tanggal Permohonan Keberatan Diterima

Nomor Permohonan dan Tanggal Permohonan Diterima

Nama

Alamat

Kontak yang Dapat Dihubungi

Alasan keberangkatan

Waktu Pemberian Tanggapan atas Keberatan

Nama dan Jabatan PPID

Biaya

Cara Pembayaran

Nama Petugas

Tanda Tangan Pemohon

Tanda Tangan Petugas

Keterangan : Nomor Keberatan Registrasi Tanggal Permohonan Keberatan Diterima Nomor Permohonan dan Tanggal Permohonan Diterima Nama

: : :

Diisi nomor urut registrasi keberatan Diisi tanggal permohonan keberatan diterima Diisi nomor urut permohonan informasi dan tanggal permohonan informasi diterima

:

Diisi nama Pemohon

Alamat

:

Diisi alamat lengkap dan jelas dari pemohon untuk memudahkan jika informasi yang diminta kan dikirim

Kontak yang Dapat Dihubungi

:

Diisi nomor telepon/HP dan/atau e-mail

Alasan keberangkatan

:

Diisi alasan yang digunakan untuk mengajukan keberatan sebagaimana Pasal 35 ayat (1) UU Nomor 14 Tahun 2008

Waktu Pemberian Tanggapan atas Keberatan Nama dan Jabatan PPID Biaya Cara Pembayaran Nama Petugas Tanda Tangan Pemohon Tanda Tangan Petugas

: : : : : : :

Diisi kapan batas waktu keberatan harus di jawab oleh pejabat yang berwenang Diisi siapa pejabat yang akan memberikan tanggapan sesuai kewenangan Diisi biaya yang dikenakan terhadapperolehan informasi (diisi setelah pemohon membayar biaya yang dikenakan) Diisi nama petugas yang menerima permohonan keberatan Diisi nama petugas yang menerima permohonan keberatan Diisi tanda tangan pemohon Diisi tanda tangan petugas


2013, No.1255

43

LAMPIRAN XI Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor 19 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Lembaga Administrasi Negara

Format Formulir Banding atas Penolakan Pemberian Informasi


FORMULIR BANDING ATAS PENOLAKAN PEMBERIAN INFORMASI No. Pendafaran : ………………………(disisi petugas)** Nama : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Nomor telepon/e-mail : ………………………………………………………………… Informasi yang dibutuhkan : ………………………………………………………………… Alasan Banding : ………………………………………………………………... …………., …………………20…… Petugas Pelayanan Informasi

Pemohon Informasi

(……………………………………………)

(……………………………………………)


2013, No.1255

Recommend Documents